NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP BẰNG PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp bằng phẫu thuật cắt túi mật nội soi” nhằm hai mục tiêu: 1.. Đối

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

***

LÊ QUANG MINH

NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP BẰNG PHẪU THUẬT

CẮT TÚI MẬT NỘI SOI

Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa

Mã số: 62720125

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2013

Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108

Vào hồi: giờ ngày tháng năm

Có thể tìm luận án tại:

1 Thư viện quốc gia

2 Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm túi mật cấp (VTMC) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính củatúi mật do sự xâm nhập của vi khuẩn Đây là một trong những cấp cứu

ngoại tiêu hóa thường gặp Nguyên nhân gây VTMC chủ yếu do sỏi

TM (trên 90%), số còn lại có thể do chấn thương, bỏng, sau phẫu thuật,suy đa tạng…

Theo Fabio (2012), khoảng 10-15% dân số trưởng thành ở các

nước phương Tây có sỏi TM Thống kê tại Ý (2009), có 102.000 ca cắt

TM, trong đó cắt túi mật nội soi (CTMNS) chiếm 70-90% và 10-30%trong số này là VTMC

Cắt túi mật mở được Karl Lagenbuch (Đức) thực hiện lần đầu tiênnăm 1882 tại Berlin, trong một thời gian dài đây là phương pháp điềutrị chuẩn đối với VTMC Trước đây, hầu hết các tác giả chủ trương đốivới VTMC, sẽ điều trị kháng sinh, truyền dịch, theo dõi để “nguội”, sau

đó mới mổ cắt bỏ TM, chỉ mổ cấp cứu các trường hợp có biến chứng:thủng, thấm mật phúc mạc

Cắt túi mật nội soi (CTMNS) được Philip Mouret (Pháp) thực hiệnthành công lần đầu tiên năm 1987 Lúc đầu, VTMC được coi là chốngchỉ định của CTMNS do: kỹ thuật khó, tỷ lệ biến chứng, chuyển mổ mởcao Sau này, kinh nghiệm của các phẫu thuật viên tăng lên, kỹ thuậtthành thạo, trang thiết bị tốt, các nhà ngoại khoa đã tiến hành CTMNSđiều trị VTMC

Trên thế giới cũng như tại Việt Nam, đã có những báo cáo kết quảứng dụng phẫu thuật CTMNS điều trị VTMC Tuy nhiên, vẫn cònnhững ý kiến khác nhau về chỉ định phẫu thuật, lựa chọn phương phápphẫu thuật, phòng tránh và xử trí các biến chứng, cũng như kết quả củaCTMNS điều trị VTMC

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp bằng phẫu thuật cắt túi mật nội soi” nhằm hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp

2 Đánh giá kết quả cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp

và một số yếu tố liên quan.

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Ý nghĩa của đề tài

Đề tài có tính thời sự vì VTMC là một cấp cứu ngoại khoa thườnggặp và có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây Đối với VTMC,cắt bỏ TM là phương pháp điều trị tốt nhất và triệt để nhất, và phẫuthuật nội soi là phương pháp được các phẫu thuật viên ưu tiên lựa chọn.Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắt túi mật trong tình trạng viêm cấp

thường khó khăn, phức tạp hơn về kỹ thuật, việc lựa chọn thời điểmphẫu thuật và các thay đổi kỹ thuật cũng như xử lý các tình huống xảy

ra trong mổ vẫn còn nhiều tranh luận

Luận án đã làm rõ thêm những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàngthường gặp của VTMC, nghiên cứu về chỉ định, thời điểm chỉ địnhCTMNS dựa vào mức độ viêm của TM theo Hướng dẫn của Hội nghịTokyo (2007), qua đó cho thấy 100% VTMC mức độ nhẹ và 56,9%VTMC mức độ vừa được chỉ định CTMNS cấp cứu, 71,5% BN mổtrước 72 giờ và 28,5% BN mổ sau 72 giờ

Luận án cho biết kết quả sớm của CTMNS điều trị VTMC của 2nhóm BN mổ trước và sau 72 giờ: Phẫu thuật thành công 87,3%,

chuyển mổ mở 12,7% (trước 72g:10,6%, sau 72g:17,8%),Thời gian mổ trung bình: 56,81 ± 19,35 phút (sau 72 giờ: 69,46 ± 13p, sau 72 giờ

52,17 ± 11p), tai biến trong mổ 9,5%, biến chứng sớm sau mổ 7,2%,

Thời gian nằm viện trung bình: 7,1 ± 2,3 ngày (trước 72g: 6,2 ± 2,2,

sau 72g: 8,3 ± 2,3) Kết quả chung của phẫu thuật: Tốt: 86,3%, trung

bình: 13%, xấu: 0,7%, không có tử vong.

Luận án đã tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tổn thương hoại

tử của túi mật, thời gian mổ kéo dài và tỷ lệ chuyển mổ mở

2 Cấu trúc luận án

Luận án có 129 trang: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (33 trang),đối tượng và phương pháp nghiên cứu (20 trang), kết quả nghiên cứu(32 trang), bàn luận (39 trang), kết luận (2 trang), khuyến cáo (1 trang).Ngoài ra còn có: 4 công trình nghiên cứu, 122 tài liệu tham khảo, 35bảng, 16 biểu đồ, 32 hình

Chương 1 - TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu túi mật, tam giác gan mật

1.1.1 Hình thể và cấu trúc mô học của túi mật: Túi mật hình quả lê

nằm ép sát vào mặt dưới gan trong hố TM, dài 6 - 8 cm, rộng 4 cm,thành dày 0,3 cm

1.1.2 Những biến đổi giải phẫu liên quan đến phẫu thuật CTMNS

- Túi mật:TM có thể những biến đổi về số lượng (có 2, 3 TM hoặc

không có), hình dáng (hai thùy, túi thừa ), vị trí TM (nằm bên trái, lạcchỗ )

- Ống TM và các ống gan:Bất thường về vị trí đổ vào đường mật

chính, rất ngắn hay không có, hoặc quá dài, hoặc có ống gan phụ đổ vào.

- Động mạch túi mật: ĐM túi mật ở vị trí bình thường chỉ chiếm

khoảng 60%

1.1.3.Tam giác gan mật, tam giác Calot: Tam giác gan-mật: tạo bởi

TM, ống TM (bờ phải), ống gan chung (trái) và bờ dưới gan Tam giác

Calot: có các thành phần tương tự nhưng bờ trên là ĐM túi mật Tamgiác gan mật thường ít biến đổi, tam giác Calot hay biến đổi do bất

thường của ĐM túi mật

1.2 Viêm túi mật cấp

1.2.1 Định nghĩa

VTMC là tình trạng nhiễm cấp tính của TM do sự xâm nhập của vikhuẩn Triệu chứng điển hình: đau hạ sườn phải, sốt, bạch cầu tăng,siêu âm hoặc chụp CT thấy thành TM dày và thường có sỏi

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh viêm túi mật cấp

Quan điểm kinh điển:VTMC là hậu quả của bít tắc ống cổ TM (sỏi,

viêm ) Nhưng thắt ống cổ TM đơn thuần không gây VTMC.Song, cóthể gây VTMC thực nghiệm bằng phong tỏa ống cổ TM kết hợp kíchthích niêm mạc bằng cơ học hoặc truyền chất kích thích như Lecithin.Phải chăng, cơ chế bệnh sinh của VTMC gồm cả 2 yếu tố là sự tắc nghẽn

của ống cổ TM và sự kích thích liên tục của các tác nhân (cơ học, hóa

học) lên niêm mạc TM Khi TM bị viêm, các hóa chất trung gian được

giải phóng vào máu làm TM phù nề, thiểu dưỡng, vi khuẩn và bạch cầu

đa nhân xâm nhập dẫn đến hoại tử niêm mạc và thành TM

1.2.3 Chẩn đoán viêm túi mật cấp

- Theo Hội PTNS Châu Âu 2006 (European Association of

Endoscopic Surgery- EAES) chẩn đoán VTMC nếu thỏa mãn một trong

hai điều kiện sau :

a Đau hạ sườn phải > 6 h và siêu âm có bằng chứng của VTMC (có sỏi mật, thành TM dày, phù nề, Murphy (+) trên siêu âm, dịch quanh túi mật).

b Đau hạ sườn phải > 6 h, siêu âm có sỏi mật, và một hoặc những triệu chứng : Sốt > 38 0 c, bạch cầu > 10G/l, CRP > 3mg/dl.

- Theo Hội nghị Tokyo 2007:

Chẩn đoán VTMC dựa vào các tiêu chuẩn sau:

a Viêm tại chỗ: Murphy(+), hạ sườn phải có mass/ đau/ sờ thấy túi mật

b Dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân: Sốt, CRP > 3mg/dl, bạch cầu tăng

c Chẩn đoán hình ảnh: Hình ảnh đặc trưng của VTMC

Chẩn đoán xác định VTMC khi:

1 Có 1 tiêu chuẩn trong mục a và 1 trong mục b

2 Mục c khẳng định chẩn đoán khi nghi ngờ trên lâm sàng, sau khi loại trừ viêm gan cấp, các bệnh lý cấp tính trong ổ bụng và viêm túi mật mãn.

Chẩn đoán hình ảnh VTMC

a Siêu âm: Dấu hiệu Sono- Murphy (+);Thành TM dày ≥ 4mm (không có cổ trướng, suy tim);Túi mật to (dài > 8cm, rộng > 4cm);Sỏi túi mật, dịch quanh túi mật;Khoảng trống âm trong thành túi mật, có mạch tân tạo trên doppler

b MRI,CT scanner:Thành túi mật dày, túi mật to; Có dịch quanh túi mật

- Việt Nam

- Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh: Lâm sàng: đau hạ sườn

phải, sốt, sờ thấy TM to Cận lâm sàng: Siêu âm TM to, thành dày >

3mm, Sono-Murphy (+), bạch cầu tăng 10-20G/l, soi ổ bụng thấy TMcăng to, phù nề, xung huyết.

- Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải: Hội chứng nhiễm khuẩn:

Sốt, bạch cầu tăng cao; Hội chứng tổn thương TM: Hạ sườn phải đau,

ấn bụng có phản ứng, sờ thấy TM to; Siêu âm: TM to, thành dày >

3mm, dịch quanh TM

- Nguyễn Dương Quang, Đoàn Thanh Tùng cũng đưa ra các tiêu

chuẩn tương tự

1.3 Điều trị viêm túi mật cấp

1.3.1 Nội khoa: Nhịn ăn, đặt xông dạ dày, truyền dịch, kháng sinh,

chống co thắt Điều trị các bệnh kết hợp nếu cần thiết

1.3.2 Ngoại khoa: Dẫn lưu TM, mổ cắt TM mở (do Karl Langenbuch

thực hiện thành công năm 1882).

1.3.3 Phẫu thuật CTMNS điều trị VTMC: Philip Mouret (Pháp) thực

hiện thành công trường hợp CTMNS đầu tiên năm 1987, đến nay đãđược áp dụng rộng rãi nhờ những ưu việt so với cắt TM mở: đau sau

mổ giảm nhiều, tính thẩm mỹ cao, người bệnh phục hồi nhanh…Lúc đầu, VTMC được coi là chống chỉ định của CTMNS với lý do đượcđưa ra: Khó khăn về kỹ thuật, nhiều biến chứng, tăng tỷ lệ chuyển mổ…Sau này, với kinh nghiệm nhiều lên, kỹ thuật thành thạo, trangthiết bị tốt, các nhà ngoại khoa đã tiến hành CTMNS điều trị VTMC.Đến nay, CTMNS đã được chấp nhận là an toàn để điều trị VTMCkhi được thực hiện bởi các chuyên gia về PTNS, và được cho là tốt hơncắt TM mở vì tỉ lệ biến chứng thấp, thời gian nằm viện ngắn, sức khoẻsớm phục hồi

1.3.4 Chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp

1.3.4.1 Hướng dẫn của Hội nghị Tokyo (2007):

Dựa vào mức độ viêm của TM:

+ VTMC mức độ nhẹ (độ 1): CTMNS sớm được ưu tiên lựa chọn + VTMC mức độ trung bình (độ 2): CTMNS sớm khi BN đến

<72g từ khi khởi phát Trường hợp tình trạng viêm tại chỗ của TM

nặng hơn (đánh giá theo các yếu tố: khởi phát > 72 giờ, thành túi mật

dày > 8mm, số lượng bạch cầu > 18 G/l): điều trị nội khoa và dẫn lưu

TM sớm được ưu tiên lựa chọn, CTMNS trì hoãn được chỉ định sau khitình trạng viêm túi mật tạm ổn định

+ VTMC mức độ nặng (độ 3): có rối loạn chức năng các cơ quan:

kháng sinh, chọc hút, dẫn lưu TM Cắt túi mật sau 1 - 2 tháng, khi bệnhnhân ổn định

* Theo Hướng dẫn Tokyo, CTMNS chỉ định đối với VTMC mức độ

1 và 2.

1.3.4.2 Chỉ định theo Salam Zakko (sơ đồ trang 5)

1.3.4.3 Chuyển mổ mở: Do khó khăn về kỹ thuật và tai biến  thời

điểm tối ưu chuyển mổ mở: khi khó khăn không kiểm soát được qua

nội soi (kinh nghiệm PTV và cơ sở phẫu thuật là một trong những điều

kiện quyết định)

1.3.4.4 Thời điểm chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp

Nhiều tác giả trong và ngoài nước so sánh CTMNS trước và sau

72 giờ (từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên) đã khuyến cáo: nên cắt

TM viêm cấp trong vòng 72 giờ đầu vì viêm dính ít, lỏng lẻo, "giường"

TM bóc tách còn tương đối dễ, kết quả phẫu thuật nhóm sớm tốt hơnnhóm mổ trì hoãn: tỷ lệ chuyển mổ mở thấp hơn và thời gian nằm việnngắn hơn, BN phục hồi nhanh, giảm chi phí đáng kể Tuy nhiên, vẫncòn ý kiến khác nhau về thời điểm chỉ định CTMNS Kết quả bỏ phiếu

của các PTV tại Tại Hội nghị Tokyo (2007) cho thấy:

Bảng 1.1.Biểu quyết về CTMNS điều trị VTMC

Sơ đồ chỉ định theo Salam Zakko

1.3.5 Kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp

Kết quả thảo luận tại Hội nghị Tokyo (2007) cũng như nhiều

nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy CTMNS tốt hơn so với mổ

mở trong điều trị VTMC vì tỉ lệ biến chứng thấp, thời gian nằm viện

Viêm túi mật cấp  Vào viện : kháng sinh,truyền dịch, Tìm các yếu tố nguy cơ phẫu thuật

Nguy cơ thấp (ASA I,II) Nguy cơ cao (ASAIII,V)

Lâm sàng cải thiện Lâm sàng không cải thiện Cắt túi mật theo kế hoạch Cắt túi mật cấp cứu Cho ra viện Dẫn lưu mật qua da

Chọn các phương pháp điều trị không mổ Lâm sàng cải thiện Lâm sàng không cải thiện

ngắn và các PTV có kinh nghiệm có thể thực hiện CTMNS trongVTMC một cách an toàn Atul (2002) thống kê 173 BN VTMC cho kếtquả: có 71(41%) BN CTMNS ngay từ đầu, 102 BN điều trị kháng sinh

(59%) sau đó CTMNS (19 BN phải dẫn lưu TM trước khi CTMNS) cho thấy: Thời gian nằm viện ngắn hơn đáng kể trong nhóm CTMNS sớm

so với nhóm CTMNS muộn (P <.001) tỷ lệ chuyển mổ mở ở nhóm mổsớm 5,6%, thấp hơn nhóm mổ muộn 11,5% Trần Thiện Trung, Võ Văn

Sở (2010), qua 369 BN VTMC được CTMNS nhận xét: tỷ lệ CTMNSthành công 94,4%, thời gian mổ trung bình 93,3 phút, ngày nằm viện

trung bình 4,2, tỷ lệ chuyển mổ mở 5,6% (giảm dần theo thời gian), tai

biến chung 17,1%, biến chứng sau mổ 12.3%,không có tử vong

1.3.6 Một số yếu tố liên quan đến chỉ định và kết quả phẫu thuật

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc chuyển từ CTMNS sang mổ

mở được thông báo trên các y văn, bao gồm tuổi cao, béo phì, độ dàythành TM, mức độ viêm của TM, bệnh kết hợp, sẹo mổ cũ, sự trì hoãnmổ Paolo (2006) nghiên cứu, đánh giá liên quan giữa một số triệuchứng và mức độ viêm của TM qua 218 BN cho thấy: 71,4% VTMC độ

3 có sốt và phản ứng hạ sườn phải, 64,3% có số lượng bạch cầu tăngcao Low Shiong-Wen (2009) nghiên cứu 122 BN VTMC nhận xét:tuổi tác, độ dày thành TM là những yếu tố rủi ro chính để chuyển sang

mổ mở (thành dày > 5mm: 45,5% chuyển sang mổ mở, thành dày <

5mm là 15,3%, p=0,0028) Condilis, Sikalias (2008) xem xét kỹ về thời

gian phẫu thuật đã kết luận rằng: sự chậm trễ quyết định mổ từ khi xuấthiện các triệu chứng lâm sàng làm tăng mức độ chuyển sang mổ mở.Constantinos (2009) theo dõi 315 bệnh nhân VTMC mủ được mổCTMNS nhận thấy: T0 > 3705c, GOT, GPT > 60 U/l liên quan nhiềuđến việc phải chuyển sang mổ mở Nguyễn Cường Thịnh (2009) theodõi 104 bệnh nhân VTMC được CTMNS nhận thấy: thành TM dày gâykhó khăn trong việc cầm nắm, BN béo, nhiều mỡ bao quanh các tạnglàm cho phẫu tích khó khăn, nguy cơ tai biến và chuyển mổ mở cao,thời gian mổ thường kéo dài

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng:

Các bệnh nhân viêm túi mật cấp, được tiến hành cắt túi mật nội soitại Khoa Phẫu thuật Tiêu hóa BVTWQĐ 108, từ 1/2009 đến 12/2011,

có chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh sau mổ

2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Chẩn đoán xác định VTMC khi vào viện, được cắt túi mật bằngnội soi, chẩn đoán GPB sau mổ là VTMC

2.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

VTMC không mổ, mổ mở từ đầu, có sỏi ống mật chủ, sỏi gan, uđường mật, u tuỵ, u dạ dày kèm theo, kết quả GPB không có VTMC

2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp

Trong nghiên cứu, áp dụng Hướng dẫn của Hội nghị Tokyo năm

2007 (mục 1.3.1 trang 2) và kết quả GPB sau mổ để chẩn đoán xác định

VTMC

2.5 Phương pháp nghiên cứu

2.5.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang can thiệp, có so sánh đối chứng

2.5.2.Phương pháp chọn mẫu

- Thu nhận thông tin của bệnh nhân vào mẫu bệnh án thống nhất

- Kết quả phẫu thuật chia thành hai nhóm:

+ Nhóm 1: Bệnh nhân CTMNS trước 72g từ khi xuất hiện triệu

Z : trị số từ phân phối chuẩn,

α : xác suất sai lầm loại1,

P: tỷ lệ chuyển mổ mở của CTMNS điều trị VTMC,

d: độ chính xác (hay sai số cho phép), giá trị của d nằm trong

khoảng từ 0 - 1 và có thể ước tính giá trị này

Trong nghiên cứu lấy mức ý nghĩa 95%, giá trị các tham số là: α =0,05 ; Z0,975 = 1,96 ; P = 0,11 ; d = 0,05 ; N = 156 (nghiên cứu có 158 BN)

2.5.4 Sơ đồ nghiên cứu

LS + CLS

Kết quả PT Kết quả PTLS + CLS

2.6 Phương tiện nghiên cứu

Hệ thống máy phẫu thuật nội soi của hãng Karl - Storz: Camera,nguồn sáng, màn hình, máy bơm khí tự động, dao đốt điện, bộ dụng cụphẫu thuật nội soi, mổ mở cắt túi mật Hệ thống máy gây mê, máy thở,máy hút

2.7 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Các dữ liệu trước, trong và sau phẫu thuật được ghi chép đầy đủ,cẩn thận vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.7.1 Dịch tễ học: Tuổi, giới, tiền sử mổ cũ, bệnh kết hợp

2.7.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng: Đau bụng hạ sườn phải, thượng vị , đau

âm ỉ hay đau thành cơn, thời gian và tần xuất xuất hiện cơn đau, buồnnôn, nôn

- Triệu chứng thực thể: Túi mật to, điểm túi mật đau, phản ứng

thành bụng vùng hạ sườn phải, bụng có dịch

- Toàn thân: Sốt, mạch nhanh, huyết áp

- Xét nghiệm máu: Số lượng bạch cầu, hồng cầu, huyết sắc tố,Ure,

Creatinin, đường máu, Bilirubin, SGOT và SGPT, các chỉ số về đôngmáu

- Điện tim, X quang phổi, bụng

- Siêu âm ổ bụng:

+ Kích thước, hình dạng, tình trạng đường mật, túi mật

+ Độ dày thành túi mật: được chia thành 3 độ

- Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện.

- Phân loại bệnh nhân: theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Gây mê Hoa

chỗ, không có rối loạn chức năng các cơ quan

+ Mức độ trung bình (mức độ 2): VTMC có một hoặc nhiều tiêu

chuẩn sau: Bạch cầu > 18 G/l, sờ thấy mass ở hạ sườn phải, thời gian

mắc bệnh > 72 giờ, xuất hiện các tổn thương: viêm phúc mạc mật, áp

xe túi mật, áp xe gan, túi mật hoại tử, hoại thư túi mật

+ Mức độ nặng (mức độ 3): Túi mật viêm phối hợp một hoặc nhiều dấu hiệu sau: Rối loạn chức năng tim mạch (tụt huyết áp phải

điều trị bằng Dopamine), rối loạn chức năng thần kinh chức năng hô

hấp, chức năng gan, thận, rối loạn huyết học (tiểu cầu giảm dưới

100.000/ ml)

- Chỉ định CTMNS theo Hướng dẫn Tokyo (2007): Mục 1.5.1,

trang 3

2.7.3.2 Một số yếu tố liên quan đến chỉ định

- Thời điểm phẫu thuật

Thời điểm phẫu thuật được tính từ lúc xuất hiện triệu chứng đầutiên đến khi được phẫu thuật CTMNS và chia thành hai nhóm:

+ Nhóm 1: Các bệnh nhân được mổ CTMNS trong vòng 72 giờ + Nhóm 2: Các bệnh nhân được mổ CTMNS sau 72 giờ

- Lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương túi mật

+ Sẹo mổ bụng cũ: vị trí trên hay dưới rốn, sẹo mổ mở hay mổ nội

soi

+ Lâm sàng: sốt, hội chứng nhiễm khuẩn, mức độ, vị trí cơn đau

bụng (đau khu trú hạ sườn phải hay lan tỏa, cơn đau dữ dội hay âm ỉ),

phản ứng thành bụng hạ sườn phải, mass hạ sườn phải

+ Cận lâm sàng: Số lượng bạch cầu, đường máu > 7mmol/l,

bilirubin > 17 mmol/l, men gan GOT,GPT > 40 U/l

+ Hình ảnh siêu âm TM: kích thước, độ dày của thành, dịch quanh

- Nhiễm khuẩn huyết, viêm phúc mạc toàn thể rối loạn đông máu,

xơ gan nặng, Phụ nữ có thai, Suy tim nặng, Tăng nhãn áp Ung thư túimật

- Các bệnh nhân VTMC mức độ nặng, có điểm ASA 4 và 5

2.7.3.4 Các phương pháp cắt túi mật và kỹ thuật kết hợp: xuôi dòng,

ngược dòng, cắt gần toàn bộ , chọc hút TM, đặt Kehr, Spongel chuyển mổ mở

2.7.4 Kết quả phẫu thuật

2.7.4.1 Tình trạng chung: Diễn biến sau mổ (mạch, huyết áp, nhiệt độ, đau ), thời gian trung tiện, hậu phẫu, dẫn lưu

2.7.4.2 Biến chứng sau mổ và xử trí

2.7.4.3 Tổn thương giải phẫu bệnh (chia thành 3 giai đoạn): Túi mật

viêm phù nề xung, xuất huyết, túi mật viêm mủ, viêm túi mật hoại tử

2.7.4.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật (theo tiêu chuẩn của Văn Tần).

- Kết quả tốt: BN trung tiện từ 24- 48 giờ, ít đau; không có biến

chứng, ra viện trong vòng 6 ngày

- Kết quả trung bình: BN trung tiện sau 48 giờ, đau nhiều, phải

dùng giảm đau trong 3 ngày, có biến chứng nhưng điều trị bảo tồn khỏi;

ra viện bình thường sau 6 -10 ngày

- Kết quả xấu: BN trung tiện sau 48 giờ, đau nhiều và phải dùng

giảm đau 3 - 5 ngày; có biến chứng phải mổ lại, ra viện sau 10 ngày

2.7.5 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan

- Một số yếu tố liên quan đến thời gian mổ và chuyển mổ mở

- Tổn thương túi mật và các kỹ thuật hỗ trợ, tỉ lệ chuyển mổ mở

- Tổn thương túi mật và các tai biến trong mổ

2.8 Xử lý số liệu

- Dữ liệu nghiên cứu được thu thập vào một mẫu bệnh án thống nhất

- Xử lý số liệu bằng các thuật toán thống kê y học, tính tỷ lệ phầntrăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, kiểm định khi bình phương

3.1.2 Địa dư và tình trạng công việc:

Không có sự khác biệt về tần xuất mắc bệnh ở 2 nhóm BN mổtrước và sau 72 giờ về địa dư và tình trạng công việc

3.1.3 Tiền sử và các bệnh kèm theo:

Trung bình 1 BN mắc 1,02 bệnh, tăng huyết áp gặp nhiều nhất:22,1%, tiền sử mổ bụng có 5 BN (3,5%)

3.1.4 Thời điểm nhập viện sau khi có triệu chứng đầu tiên:

Phần lớn BN nhập viện vào ngày thứ 2 của bệnh (79,1%), 20,9%

BN nhập viện khi bệnh đã sang ngày thứ 3

3.2 Lâm sàng

3.2.1 Các triệu chứng cơ năng:

Đau bụng HSP âm ỉ: 97,5%, đau cả HSP và thượng vị, đau dữ dộithành cơn ở nhóm mổ sau 72g (77,8%, 95,6%) cao hơn hẳn nhóm mổtrước 72g (52,2%,32,7%), khác biệt có ý nghĩa (p=0,035)

3.2.2 Các triệu chứng thực thể:

Các dấu hiệu thực thể nặng, xuất hiện ở nhóm BN mổ sau 72giờnhiều hơn nhóm mổ trước 72giờ: điểm TM đau 100%, sờ thấy TM73,3%, phản ứng thành bụng hạ sườn phải 73,3%: sốt> 380c 77,8%, hộichứng nhiễm khuẩn 95,6% so với 93,8%, 61,9%, 56,6%, 31,9%,59,1%, khác biệt có ý nghĩa với p=0,035.

3.3.2 Các xét nghiệm:

40% BN BC > 15G/l, 100% BC trung tính > 80% thuộc nhóm mổsau 72 giờ Bilirubin và men gan cao gặp ở > 55% BN mổ sau 72 giờ

3.4 Chẩn đoán

3.4.1 Chẩn đoán nguyên nhân:

VTMC do sỏi: 88%, VTMC không do sỏi: 12% (2 BN có polip túi mật)

3.4.2 Phân loại bệnh nhân theo ASA và mức độ viêm của túi mật

Bảng 3.8 Phân loại bệnh nhân theo ASA và mức độ viêm của túi mật

Điểm ASA và mức độ viêm của túi mật

ASA ASA 2 (n = 63; 39,8%) ASA 1 (n= 93; 58,8%) 76 (67,3%)36 (31,9%) 17 (37,8%)27 (60,0%)

- Nhận xét:VTMC mức độ nhẹ chiếm 58,8%, 98,6% điểm ASA 1 và 2

3.5 Tổn thương quan sát trong mổ

3.5.1 Tổn thương quan sát trong mổ

Bảng 3.9 Tổn thương quan sát trong mổ

+ 48,9% BN mổ sau 72g có mức độ viêm dính nhiều

3.5.2 Tình trạng tam giác Calot và ống túi mật

B ng 3.10 Tình tr ng tam giác Calot và ng túi m t ảng 3.10 Tình trạng tam giác Calot và ống túi mật ạng tam giác Calot và ống túi mật ống túi mật ật

Mức độ viêm

dính n= 158 mổ < 72g(n=113) mổ ≥ 72g(n= 45) PTam giác Calot

+ 100% BN có viêm dính ở vùng tam giác Calot và ống TM

+ Mức độ viêm dính nhiều gặp ở nhóm mổ sau 72 giờ cao hơnnhóm mổ trước 72 giờ

3 5.3 Phân loại mức độ khó theo P Schrenck

Biểu đồ 3.6 Độ khó của phẫu thuật theo P.Schrenck

- Nhận xét :

+ Phẫu thuật ở mức độ rất khó gặp 29/45 BN (64,4%) ở nhóm mổsau 72 giờ, nhóm mổ trước 72 giờ gặp 18/113 BN (15,9%), khác biệt có

- Nhận xét: 113 (71,5%) bệnh nhân được mổ trước 72 giờ

3.6.2 Theo mức độ viêm của túi mật

- Nhận xét: 93 BN VTMC nhẹ và 65 BN VTMC trung bình được

CTMNS

3.7 Các phương pháp và kỹ thuật hỗ trợ cắt túi mật nội soi

3.7.1 Các phương pháp cắt túi mật nội soi

Biểu đồ 3.9 Các phương pháp cắt túi mật nội soi

- Nhận xét:

+ Cắt túi mật ngược dòng chiếm 79,1% tổng số bệnh nhân

+ Cắt túi mật xuôi dòng và cắt gần toàn bộ túi mật phần lớnthực hiện ở nhóm mổ sau 72 giờ (28,9% và 17,8%), tỷ lệ này ở nhóm

mổ trước 72 giờ là 6,2% và 4,4%, khác biệt có ý nghĩa (p = 0,03)

3.7.2 Các kỹ thuật kết hợp trong phẫu thuật

B ng 3.11 Các kỹ thu t k t h p ảng 3.10 Tình trạng tam giác Calot và ống túi mật ật ết hợp ợp

Các kỹ thuật n=158 mổ<72g(n=113) mổ≥72g(n=45) p Chọc hút dịch túi mật 57(36,1%) 31(27,4%) 26(57,8%) 0,03

Đặt Spongel giường túi

- Nhận xét:

+ 57,8% BN mổ sau 72 giờ phải chọc hút làm xẹp TM trước mổ+ 2/158 (1,3%) phải đặt Kehr, khâu phục hồi đường mật do bị tổnthương

3 (1,9%)12(7,6%)

5(4,4%)1(0,9%)4(3,5%)

10(22,2%)

+ Phần lớn BN (82,6%) có thời gian mổ ≤ 60 phút

+ Thời gian mổ trung bình: 56,81± 19,35phút

3.8.2 Tai biến trong phẫu thuật

Bảng 3.14 Các tai biến trong phẫu thuật

3.8.3 Diễn biến sau mổ

B ng 3.15 Di n bi n sau m ảng 3.10 Tình trạng tam giác Calot và ống túi mật ễn biến sau mổ ết hợp ổ mở

Tỷ lệ dẫn lưu ở nhóm mổ sau 72 giờ cao hơn mổ trước 72 giờ

(67,6% và 32,4% so với 36,6% và 7%), khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05).

3.8.5 Biến chứng sớm sau mổ

Bảng 3.17 Biến chứng sớm sau mổ Biến chứng

+Biến chứng chung sau mổ gặp 7,2%, 1 BN rò mật sau mổ (0,7%)

3.8.6 Các phương pháp xử trí biến chứng sau mổ

Hầu hết biến chứng sau mổ được điều trị bảo tồn, 1 BN rò mậtphải mổ lại

3.8.7 Thời gian nằm viện

Bảng 3.19 Thời gian nằm viện Ngày

+ 94% BN mổ trước 72g có ngày nằm viện từ 3- 5ngày, 13,5% BN

mổ sau 72g nằm viện trên 10 ngày

+ Ngày nằm viện trung bình của 2 nhóm là 7,1± 2,3: nhóm mổ

trước 72g: 6,2 ± 2,2; nhóm mổ sau 72 giờ: 8,3± 2,3; khác biệt có ý

nghĩa (p=0,03)

3.8.8 Tổn thương Giải phẫu bệnh

Biểu đồ 3.12 Tổn thương giải phẫu bệnh

- Nhận xét:

+ Tổn thương phù nề và viêm mủ gặp nhiều ở nhóm mổ trước 72g:58,4% và 19,5% so với 6,7% và 11,1% theo thứ tự, khác biệt có ý nghĩavới p = 0,046

+ Tổn thương hoại tử gặp ở 82,2% BN mổ sau 72g

3.8.9 Đánh giá kết quả phẫu thuật

B ng 3.20 K t qu ph u thu t ảng 3.10 Tình trạng tam giác Calot và ống túi mật ết hợp ảng 3.10 Tình trạng tam giác Calot và ống túi mật ẫu thuật ật

Kết quả phẫu thuật n=138 mổ < 72g

(n=101)

mổ ≥ 72g

Xấu 1 (0,7%) 0 (0%) 1 (2,7%)

- Nhận xét:

+ Phần lớn bệnh nhân đạt kết quả tốt (86,3%)

+ 1 bệnh nhân (0,7%) kết quả xấu do phải mổ lại vì rò mật

3.9 Liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng với mức độ tổn thương túi mật và kết quả phẫu thuật

3.9.1 Liên quan giữa lâm sàng và mức độ tổn thương túi mật:

Bảng 3.21 Liên quan sốt, số lượng BC, HCNK và tổn thương TM

P/ ứ bụng HSP (n=52)

HSP + TV (n=94)

Cơn dữ dội (n=13)

+ Phản ứng bụng HSP: 59,6%, mass HSP: 52,6% trong VTM hoại tử

3.9.2 Liên quan giữa chỉ số sinh hóa với mức độ tổn thương túi mật: Bảng 3.23 Chỉ số sinh hóa và tổn thương túi mậtTổn thương túi mật

Chỉ số sinh hóa phù nề VTM

(n=69)

VTM mủ (n=27)

VTM hoại tử

Đường > 7mmol/l (n =

42; 26,6%)

10 (14,5%

) 8 (29,6%) 24 (38,7%) 0,006

Bilirubin > 17 umol/l (n

= 55; 34,8%)

13 (18,8%

)

10(37,0%

) 35 (56,5%) <0,001

- Nhận xét: Các chỉ số Đường máu cao, bilirubin máu và men gan

tăng gặp trong VTM hoại tử nhiều hơn các tổn thương VTM phù nề vàVTM mủ

3.9.3 Liên quan giữa siêu âm và mức độ tổn thương túi mật

Biểu đồ 3.13 Liên quan độ dày thành túi mật và mức độ tổn thương

3.10 Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật

3.10.1 Một số yếu tố liên quan đến thời gian mổ và chuyển mổ mở Bảng 3.24 M t s y u t liên quan đ n th i gian m vàột số yếu tố liên quan đến thời gian mổ và ống túi mật ết hợp ống túi mật ết hợp ời gian mổ ổ mở

TM dày > 8mm và dịch quanh TM có liên quan đến chuyển mổ mở

3.10.2 Liên quan giữa tổn thương túi mật và tai biến trong mổ Bảng 3.25 Liên quan giữa tổn thương túi mật và tai biến trong mổ

Tổn thương

(n=69)

VTM mủ (n=27)

VTM hoại tử

- Nhận xét:

+ Tỷ lệ thủng TM và chảy máu trong mổ gặp ở BN VTM hoại tử

nhiều hơn VTM phù nề và viêm mủ , khác biệt có ý nghĩa, p=0,04

3.10.3 Liên quan giữa tổn thương túi mật và các phương pháp cắt túi mật Tỉ lệ cắt TM xuôi dòng và cắt gần toàn bộ TM ở nhóm VTM

hoại tử cao hơn nhóm VTM phù nề và VTM mủ, khác biệt có ý nghĩavới p < 0,05

3.10.4 Liên quan giữa tổn thương túi mật và các kỹ thuật kết hợp Tỉ

lệ chọc hút TM và dẫn lưu ở nhóm VTM hoại tử nhiều hơn hẳn nhóm VTM phù nề và VTM mủ, khác biệt có ý nghĩa (p< 0,05).

3.10.5 Liên quan giữa mức độ tổn thương và chuyển mổ mở

B ng 3.26 Liên quan gi a m c đ t n th ảng 3.10 Tình trạng tam giác Calot và ống túi mật ữa mức độ tổn thương và chuyển mổ ức độ tổn thương và chuyển mổ ột số yếu tố liên quan đến thời gian mổ và ổ mở ương và chuyển mổ ng và chuy n m ển mổ mở ổ mở

mở

Phẫu thuật nội soi ( n = 138)

Chuyển mổ mở

+ Với VTMC nhẹ có 5,4% BN phải chuyển mổ mở

+ Với VTMC trung bình có 23,1% BN phải chuyển mổ mở

Chương 4 - BÀN LUẬN 4.1 Dịch tễ học

4.1.1 Tuổi, giới, địa dư, tình trạng công việc: Kết quả về tuổi và giới

trong nghiên cứu không có sự khác biệt với các tác giả trong và ngoàinước Tuổi trung niên gặp nhiều hơn tuổi trẻ Nghiên cứu này khôngthấy sự khác biệt về tần suất mắc VTMC giữa các nhóm BN ở các vùngmiền cũng như làm các công việc khác nhau

4.1.2 Tiền sử và các bệnh kết hợp: Tăng huyết áp gặp nhiều nhất:

22,1% Mổ bụng cũ gặp 5 BN chiếm 3,5% (2 cắt dạ dày, 1 mổ đẻ, 2 cắtruột thừa) 2 BN cắt dạ dày phải chuyển sang mổ mở

4.1.3 Thời điểm nhập viện: Có 125 BN (79,1%) nhập viện trước 72g

sau khi có triệu chứng đầu tiên, 33 BN (20,9%) nhập viện sau 72g.Tuy

nhiên chỉ có 113 BN được mổ trước 72 giờ, các BN còn lại mổ sau 72g

vì có bệnh kết hợp cần điều trị ổn định, 2 BN bệnh diễn biến khôngđiển hình phải theo dõi và làm lại siêu âm, chụp cắt lớp ổ bụng trướckhi tiến hành phẫu thuật 3 BN do dự không muốn mổ sớm và chỉ đồng

ý khi bệnh có những biểu hiện nặng lên

4.2 Lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng thường gặp:

Đau bụng:100% Trong 62 VTM hoại tử: 56,4% đau HSP + thượng

vị, 61,5% đau dữ dội, 59,6% HSP có phản ứng Sốt:77,8% BN mổ sau 72g

và 60,6% hoại tử TM sốt> 380c Túi mật to:65,2%, Điểm TM đau: 95,6%.

dày > 8mm, 139(88%) có sỏi , 19(12%) không do sỏi, 77,8% BN mổ

sau 72g có hình ảnh bùn túi mật

Thành TM dày và dịch quanh TM liên quan đến tổn thương của TM:32/43 BN VTM hoại tử thành dày > 8mm và 48,4% có dịch quanh TM

Ghi nhận: thành TM rất dày (> 8mm) và có dịch quanh TM, có thể là một

dấu hiệu dự báo từ một TM viêm cấp đã chuyển sang tình trạng hoại tử

4.3.2 Xét nghiệm cận lâm sàng khác:

40% BN mổ sau 72 giờ và 78,4% VTM hoại tử có BC > 15G/l, 62

BN VTM hoại tử có 51,6% Bilirubin > 17 umol/l, 56,5% SGOT,SGPT

> 40UI/l và 38,7% đường máu > 7mmol/l Constantinos (2009) nhậnthấy BC >12G/l, men GOT,GPT tăng ảnh hưởng đáng kể đến TM viêm

mủ hoặc hoại tử, tỷ lệ phải để lại một phần TM hoặc chuyển mổ mởcao hơn đáng kể và nằm viện dài hơn

4.4 Phân loại bệnh nhân trước mổ

Phân loại trước mổ theo tiêu chuẩn ASA cho thấy: ASA1:93BN,ASA 2:63BN, ASA3:2BN Phân loại mức độ viêm của TM theo hướngdẫn của Hội nghị Tokyo năm 2007 như sau: Có 58,9% BN VTMC mức

độ nhẹ, 41,1% BN VTMC mức độ vừa, các BN VTMC mức độ nhẹ,ASA 1 và 2 được chỉ định CTMNS sớm Đây cũng là yếu tố thuận lợi

- Túi mật to: gặp 100% các trường hợp, đây là một trong những

yếu tố gây nhiều khó khăn, ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

- Thành túi mật dày: Toàn bộ BN có thành TM dày ≥ 4mm, độ dày

thành TM tỷ lệ thuận với thời gian chờ mổ(bảng 3.1), và có liên quan đến tổn thương TM (biểu đồ 3.5): 55,6% BN mổ sau 72g thành TM dày

> 8mm, 74,4% trường hợp TM hoại tử thành dày > 8mm

- Tình trạng viêm dính: liên quan đến thời điểm chỉ định mổ (nhóm

mổ < 72g:23%, nhóm mổ ≥ 72g:48,9%), đây là một minh chứng cho

vai trò của mổ sớm trong VTMC

- Hình thái tổn thương: Tổn thương viêm phù nề phần lớn gặp ở nhóm mổ trước 72g(58,4%), viêm hoại tử gặp 82,2% ở nhóm mổ sau 72g.

4.5.2 Tình trạng tam giác Calot và ống túi mật trong mổ

- Tam giác Calot và ống TM: Mức độ viêm dính của hai thành phần này có liên quan với thời gian chờ mổ: viêm dính ít phần lớn thuộc nhóm mổ trước 72g (tam giác Calot:57,5%, ống TM: 52,2%), viêm dính nhiều gặp phần lớn ỏ nhóm mổ sau 72g (Tam giác Calot:

75,6%, ống TM: 77,8%).

4.5.3 Mức độ khó của phẫu thuật

- Kết quả nghiên cứu cho thấy: CTMNS trước 72 giờ trong VTMC

mang lại nhiều lợi ích hơn so với sau 72 giờ

4.6.2 Phương pháp cắt túi mật nội soi và các kỹ thuật kết hợp

- Cắt TM ngược dòng được thực hiện ở 125/158(79,1%) BN, trước

72g: 101 (89,4%) và 24 (53,3%) BN mổ sau 72g, Cắt TM xuôi dòng và

cắt gần toàn bộ TM (LSC) đa số áp dụng ở nhóm mổ sau 72g (28,9%

và 17,8%) 57,8% BN mổ sau 72g phải áp dụng chọc hút giảm áp TM,nhiều hơn nhóm mổ trước 72g: 27,4% Có 2/158BN (1,3%) phải đặtKehr, khâu phục hồi đường mật

4.6.3 Chuyển mổ mở

Đối với CTMNS chuyển từ nội soi sang mổ mở không phải là mộtthất bại mà để đảm bảo an toàn cho người bệnh và sự thành công củaphẫu thuật

- Tỷ lệ chuyển mổ mở chung: 12,7%, nhóm mổ sau 72g gặp cao

hơn mổ trước 72g (28,9% so với 6,2%) Do khó về kỹ thuật: 7,6%, do

4.7.2 Tai biến trong phẫu thuật

- Nghiên cứu gặp 3 tai biến trong phẫu thuật: Thủng TM (5,8%),

chảy máu (2,2%), tổn thương đường mật (1,3%)

- Tai biến chung gặp 9,5%: nhóm mổ sau 72g (21,6%) gặp nhiềuhơn nhóm mổ trước trước 72g (5,0%)

4.7.3 Diễn biến sau mổ

Có 13 trường hợp sốt sau mổ, chiếm 9,4%, phần lớn T0 ≤ 380c,

thường tự hết sau 1-2 ngày Phần lớn BN chỉ đau ít và vừa sau mổ (126

BN: 91,3%), có 12 BN (8,7%) đau nhiều: nhóm mổ trước 72g: 7%, sau

72 giờ:13,5%, khác biệt có ý nghĩa (p= 0.035)

95 BN (68,8%) trung tiện sau 24g, 8 BN(5,8%) sau 72g 12 BN phải

nằm theo dõi ở hậu phẫu trên 72g do trong mổ có tai biến hoặc bệnh kếthợp tăng lên Thời gian trung tiện và hậu phẫu ở nhóm mổ trước 72 giờngắn hơn nhóm mổ sau 72 giờ, khác biệt có ý nghĩa (p=0,035)

Đa số BN sau mổ (86,2%) chỉ cần dùng 2 kháng sinh BN mổ sau

72g, tổn thương TM hoại tử hoặc chuyển mổ mở thường phải dùng 3kháng sinh

4.7.4 Biến chứng sớm sau mổ

- Tỷ lệ biến chứng chung sau mổ gặp 7,2%, không gặp các biếnchứng nặng sau mổ, không có trường hợp nào phải mổ lại để xử trí biếnchứng

4.7.5 Thời gian nằm viện

- Ngày nằm viện trung bình của BN trong nghiên cứu là 7,1± 2,3,nhóm mổ trước 72g có ngày nằm viện trung bình ngắn hơn nhóm mổ

sau 72g (6,2 ± 2,2 so với 8,3± 2,3, khác biệt có ý nghĩa, p=0,03).

- 94% BN mổ trước 72g có ngày nằm viện từ 3 - 5ngày, 13,5% BN

mổ sau 72g có ngày nằm viện trên 10 ngày, khác biệt có ý nghĩa (p = 0,03)

KẾT LUẬN

Qua 158 trường hợp viêm túi mật cấp được điều trị bằng cắt túimật nội soi tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, từ tháng 1/2009đến tháng 12/2011, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp

- Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thường gặp: Đau hạ sườn

phải 97,5%; sốt 83,6%; điểm túi mật đau 95,6%; phản ứng hạ sườn phải61,4%; bạch cầu tăng 61,4%; siêu âm túi mật to, thành dày ≥ 4mm:

158(100%) trường hợp; dịch quanh túi mật: 66(41,8%) trường hợp Túi

mật có sỏi: 139(88%) trường hợp Kết quả giải phẫu bệnh: Túi mật

viêm phù nề: 69(43,7%), túi mật viêm mủ: 27(17,1%) , túi mật hoại tử:

62 (39,2%).

- Chỉ định cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp

+ Chỉ định cắt túi mật nội soi cấp cứu: Tất cả BN VTMC mức độ nhẹ: 93 (100%) trường hợp, VTMC mức độ vừa: 37(56,9%) trường hợp

+ Thời điểm chỉ định cắt túi mật nội soi: Trước 72 giờ 113(71,5%)

trường hợp, sau 72 giờ: 45(28,5%) trường hợp

+ Phương pháp cắt túi mật nội soi: Ngược dòng: 125(79,1%)

trường hợp, xuôi dòng: 20(12,7%) trường hợp (trước 72g:6,2%, sau

72g:28,9%) Cắt gần toàn bộ: 13(8,2%) trường hợp (trước 72g: 4,4%, sau 72g:17,8%).

2 Kết quả cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp và yếu tố liên quan

- Kết quả cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp

+ Tỷ lệ cắt túi mật nội soi thành công: 138(87,3%) trường hợp

(trước 72g:89,4%, sau 72g:82,2%) Chuyển mổ mở: 20(12,7%) trường

hợp (trước 72g:10,6%, sau 72g:17,8%).

+ Thời gian mổ trung bình 56,81 ± 19,35 phút Thời gian mổ ở nhóm

sau 72 giờ dài hơn nhóm mổ trước 72 giờ (69,46 ± 13p và 52,17 ± 11p).

+ Tai biến trong mổ: 13(9,5%) trường hợp, trong đó: thủng túi mật

8(5,8%) trường hợp, chảy máu: 3(2,2%) trường hợp, tổn thương đường mật 2(1,3%) trường hợp.

+ Biến chứng sớm sau mổ: 10(7,2%) trường hợp: Nhiễm khuẩn vết

mổ: 4(2,9%) trường hợp, đọng dịch: 3(2,2 %) trường hợp, chảy máu lỗ trocar: 2(1,4%) trường hợp, rò mật: 1(0,7%) trường hợp.

+ Thời gian nằm viện trung bình: 7,1 ± 2,3 ngày (trước 72g: 6,2 ±

2,2, sau 72g: 8,3 ± 2,3).

+ Kết quả chung của phẫu thuật: Tốt: 86,3%, trung bình: 13%,

xấu: 0,7%, không có tử vong.

- Yếu tố liên quan:

+ Sốt > 380c, bạch cầu ngoại vi ≥ 15G/l, phản ứng hạ sườn phải,thành túi mật dày > 8 mm, dịch quanh túi mật nhiều liên quan đến tỷ lệhoại tử túi mật tăng có ý nghĩa ( P = 0,043).

+ Phản ứng thành bụng hạ sườn phải, bạch cầu > 15G/l, thành túimật > 8mm và có nhiều dịch quanh túi mật liên quan có ý nghĩa đếnthời gian mổ kéo dài trên 60 phút ( P = 0,04)

+ Thành túi mật > 8mm, bạch cầu > 15G/l, túi mật viêm mức độ trung

bình: 23,1% liên quan có ý nghĩa đến tỷ lệ chuyển mổ mở ( P = 0,03).

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1 Lê Quang Minh, Nguyễn Cường Thịnh (2011), “Lựa chọn thời

gian cắt túi mật nội soi điều tri viêm túi mật cấp”, Y học thực

hành, 8, 775+776, tr.292-295.

2 Lê Quang Minh, Nguyễn Cường Thịnh, Diêm Đăng Bình,(2012), “Kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi cấp cứu điều trịviêm túi mật cấp tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”,

Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam, Tập 2, số 2, số đặc biệt,

2012, tr.47-50

3 Lê Quang Minh, Nguyễn Cường Thịnh (2012), “Kết quả cắt túi

mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp”, Tạp chí y dược lâm sàng

MINISTRY OF EDUCATION AND TRAINING - MINISTRY OF DEFENSE

SCIENTIFIC RESEARCH INSTITUTE FOR CLINICAL MEDICINE

AND PHARMACY 108

***

-LE QUANG MINH

RESEARCH ON INDICATIONS AND RESULT ASSESSMENT

OF ACUTE CHOLECYSTITIS TREATMENT

BY LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY

Major subject : Digestive surgery

Code : 62 72 01 25

MD-PhD THESIS SUMMARY

Hanoi - 2013

The thesis is completed at :

Scientific Research Institute for Clinical Medicine and Pharmacy 108

Scientific instructors :

1 Ass.Prof.Dr Nguyen Cuong Thinh

2 Prof.Dr Le Trung Hai

Oral examination 1 : Ass.Prof.Dr Hoang Manh An

Oral examination 2 : Ass.Prof.Dr Trinh Hong Son

Oral examination 3 : Ass.Prof.Dr Nguyen Ngoc Bich

The thesis will be upheld before University Grade ThesisExamination Board at Scientific Research Institute for ClinicalMedicine and Pharmacy 108