nghiên cứu hiệu quả của phương pháp tạo hình đốt sống qua da trong điều trị xẹp đốt sống mới do loãng xương

Cộng hưởng từ cột sống có vai trò quan trọng trong chẩn đoán các giaiđoạn của tổn thương xẹp đốt sống, trong đó giai đoạn cấp và bán cấp đượcbiểu hiện bởi hình ảnh phù t

RMDQ Roland-Morris Disability Questionnaire (bộ câu hỏi về mức

độ hạn chế hoạt động của Roland-Morris)

SD Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)

THĐSQD Tạo hình đốt sống qua da

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

MỤC LỤC 2

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1Đại cương về loãng xương 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Thưc trạng 4

1.2Đại cương về xẹp đốt sống do loãng xương 5

1.2.1 Định nghĩa 5

1.2.2 Dịch tê 5

1.2.3 Biểu hiện lâm sàng 6

1.2.4 Hậu quả 8

1.3 Giải phẫu cột sống và ứng dụng 10

1.3.1 Giải phẫu chung 10

1.3.2 Mạch máu 14

1.4 Giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá tình trạng đốt sống bị xẹp 15

1.4.1 X quang cột sống 15

1.4.2 Cộng hưởng từ cột sống 17

1.4.3 Cắt lớp vi tính cột sống 19

1.4.4 Xạ hình xương 19

1.5 Các phương pháp điều trị xẹp đốt sống do loãng xương 20

1.5.1 Điều trị nội khoa 20

1.5.2 Tạo hình đốt sống qua da 21

1.5.3 Phẫu thuật 29

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 30

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2 Chọn mẫu 31

2.2.3 Phương tiện, dụng cụ và kĩ thuật can thiệp tạo hình đốt sống qua da 31 2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 34

2.3.1 Lập bệnh án 34

2.3.2 Thăm khám hình ảnh 34

2.3.3 Chuẩn bị trước can thiệp 34

2.3.4 Các bước tiến hành kỹ thuật 35

2.3.5 Theo dõi 38

2.4 Các biến số nghiên cứu 39

2.4.1 Thông tin chung về bệnh nhân 39

2.4.2 Đặc điểm lâm sàng trước tạo hình đốt sống qua da 39

2.4.3 Đặc điểm xẹp đốt sống 40

2.4.4 Đặc điểm kỹ thuật tạo hình đốt sống qua da 40

2.4.5 Đặc điểm lâm sàng ngay sau can thiệp và sau theo dõi 40

2.5 Phương pháp thống kê và xử lí kết quả 41

2.6 Đạo đức nghiên cứu 41

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 42

3.1.1 Các thông số chung của đối tượng nghiên cứu 42

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng trước tạo hình đốt sống 43

3.2.1 Một số thông số chung 50

3.2.2 Bơm xi măng vào thân đốt sống 50

3.2.3 Các biến chứng và tai biến trong quá trình tạo hình đốt sống 52

3.3 Kết quả theo dõi sau can thiệp 53

3.3.1 Thời gian theo dõi 53

3.3.2 Mức độ đau theo thang điểm VAS 54

3.3.3 Mức độ hạn chế vận động theo bộ câu hỏi Roland-Morris 54

3.3.4 Tương quan giữa mức độ đau và mức độ hạn chế hoạt động 56

CHƯƠNG 4 57

BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 58

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu 58

4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng trước tạo hình đốt sống qua da 59

4.1.3 Đặc điểm xẹp đốt sống của đối tượng nghiên cứu 62

4.2 Đặc điểm về kỹ thuật tạo hình đốt sống qua da 64

4.2.1 Một số đặc điểm kỹ thuật 64

4.2.2 Biến chứng và tai biến sau tạo hình đốt sống 66

4.3 Đặc điểm kết quả sau tạo hình đốt sống qua da 68

KẾT LUẬN 73

TÀI LIỆU THAM KHẢO 74

Bảng 3.1 Phân bố tiền sử bệnh ly 43

Bảng 3.2 Một số yếu tố khởi phát cơn đau 44

Bảng 3.3 Phân bố mức độ đau theo thang điểm VAS 45

Bảng 3.4 Phân bố theo chỉ số T-score 46

Bảng 3.5 Một số phương pháp điều trị đã được áp dụng 46

Bảng 3.6 Phân bố theo số lượng đốt sống xẹp 48

Bảng 3.7 Phân bố theo vị trí đốt sống xẹp 49

Bảng 3.8 Phân bố mức độ xẹp đốt sống 49

Bảng 3.9 Phân bố tỷ lệ ngấm xi măng trong thân đốt sống 51

Bảng 3.10 Tương quan giữa thời gian bơm xi măng, thời gian thủ thuật, tỷ lệ ngấm xi măng với lượng xi măng và số lượng đốt sống 51 Bảng 3.11 Phân bố biến chứng khi bơm xi măng 53

Bảng 3.12 Tương quan giữa mức độ đau theo thang điểm VAS và mức độ hạn chế hoạt động theo bộ câu hỏi Roland-Morris 56

Bảng 4.2 Thang điểm VAS đánh giá mức độ đau của các nghiên cứu 70

Bảng 4.3 RMDQ trong các nghiên cứu 71

Biểu đồ 1.1 Dự tính chi phí điều trị gãy xương do loãng xương 9

Biểu đồ 3.1 Phân bố số lượng bệnh nhân theo nhóm tuổi 42

Biều đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 43

Biểu đồ 3.3 Phân bố số lượng và vị trí các đốt sống bị xẹp 48

Biểu đồ 3.4 Thang điểm đau VAS trước can thiệp, theo dõi sau 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng 54

Biểu đồ 3.5 Tổng số điểm bộ câu hỏi Roland Morris trước can thiệp, sau can thiệp 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng 55

Hình 1.1 Định nghĩa loãng xương theo WHO 4

Hình 1.2 Hình minh họa cột sống nhìn phía trước, bên và sau 10

Hình 1.3 Hình dạng đốt sống điển hình [26] 11

Hình 1.4 Hình minh họa đường vào trước bên 12

Hình 1.5 Hình minh họa đường sườn – cột sống 13

Hình 1.6 Hình minh họa đường đi qua cuống sống 14

Hình 1.7 Hình minh họa hệ thống động mạch và tĩnh mạch đốt sống 15

Hình 1.8 Hình ảnh xẹp đốt sống trên X quang thường quy 16

Hình 1.9 Mức độ xẹp đốt sống theo Genant và cs , 17

Hình 1.10 Tổn thương xẹp đốt sống L2 và L3 do loãng xương 18

Hình 1.11 Các biến chứng khi bơm xi măng 26

Hình 2.1 Máy DSA Allura Xper FD20 của hãng Philips 32

Hình 2.2 Bộ dụng cụ tạo hình đốt sống 33

Hình 2.3 Thành phần bột và thành phần dịch 34

Hình 2.4 Định vị đốt sống cần tạo hình, vị trí gây tê và rạch da 36

Hình 2.5 Đường chọc qua cuống sống 37

Hình 2.6 Thang điểm VAS 39

Hình 4.1 Hình ảnh xẹp đốt sống tăng tín hiệu trên chuỗi xung STIR 64

Hình 4.2 Đường chọc Trocar qua cuống sống hai bên vào thân đốt sống65 Hình 4.3 Biến chứng tràn xi măng trong tạo hình đốt sống qua da 67

Hình 4.4 Liên quan giữa đường vỡ thân đốt sống với biến chứng tràn xi măng vào đĩa đệm 68

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loãng xương là một rối loạn của hệ thống xương được đặc trưng bởi sưsuy giảm sức bền của xương, dẫn tới làm tăng nguy cơ gãy xương Năm 2000trên thế giới có khoảng 9 triệu trường hợp gãy xương do loãng xương, trongđó các quốc gia Châu Âu và Mỹ chiếm 51%, các nước Đông Nam Á chiếm18%

Gãy xương do loãng xương, trong đó xẹp đốt sống chiếm khoảng 50%,làm tăng tỷ lệ tàn tật và tỷ lệ tử vong đồng thời làm giảm chất lượng cuộcsống của người bệnh , Loãng xương và gãy xương do loãng xương còn kéotheo gánh nặng kinh tế khổng lồ từ các chi phí chăm sóc sức khỏe trưc tiếp vàgián tiếp Chi phí trưc tiếp để điều trị loãng xương hàng năm tại Mỹ khoảng

18 tỷ USD, trong đó chi phí điều trị xẹp đốt sống khoảng 1.1 tỷ USD và con

số này sẽ có thể tăng lên gấp đôi vào năm 2025 Như vậy, xẹp đốt sống doloãng xương đang thưc sư trở thành một vấn đề sức khỏe toàn cầu khi mà tuổithọ của dân số thế giới ngày càng tăng lên

Xẹp đốt sống là một trong những biến chứng “thầm lặng” ở nhữngbệnh nhân bị loãng xương Tỷ lệ xẹp đốt sống do loãng xương thường bị đánhgiá thấp hơn so với thưc tế do chỉ có khoảng một phần tư các trường hợp xẹpđốt sống biểu hiện trên lâm sàng , Xẹp đốt sống gây ra đau lưng, biến dạngcột sống, hạn chế vận động và làm ảnh hưởng tới các hoạt động thường ngày,

do đó làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh Xquang cột sống làphương pháp thăm khám hình ảnh đầu tiên để phát hiện và đánh giá xẹp đốtsống Cộng hưởng từ cột sống có vai trò quan trọng trong chẩn đoán các giaiđoạn của tổn thương xẹp đốt sống, trong đó giai đoạn cấp và bán cấp đượcbiểu hiện bởi hình ảnh phù tủy xương trên chuỗi xung STIR Điều trị xẹp đốt

sống ở giai đoạn này mang lại hiệu quả đáng kể, trong đó triệu chứng đauđược cải thiện rõ rệt

Hiện nay các phương pháp điều trị nội khoa vẫn đang được sử dụng đểđiều trị xẹp đốt sống do loãng xương, bao gồm các biện pháp như nghỉ ngơitại chỗ, dùng thuốc giảm đau, vật lý trị liệu Tuy nhiên đối với một số nhómbệnh nhân bị xẹp đốt sống không đáp ứng tốt với các phương pháp điều trị nộikhoa hoặc những tổn thương xẹp đốt sống không liền được thì phương pháptạo hình đốt sống qua da là một biện pháp thay thế hữu hiệu Trong khoảng 15năm gần đây, THĐSQD được áp dụng ngày càng nhiều trong việc điều trịgiảm đau cho những bệnh nhân bị xẹp đốt sống bệnh lý, trong đó có nguyênnhân do loãng xương Đã có nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới cho thấyđây là một phương pháp an toàn và hiệu quả trong việc điều trị xẹp đốt sống doloãng xương giai đoạn cấp và bán cấp vì giảm đau nhanh và lâu dài đồng thời cảithiện chất lượng sống và sinh hoạt của bệnh nhân , , ,

Ở nước ta, Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai là trung tâmđầu tiên áp dụng phương pháp THĐSQD để điều trị một số trường hợp xẹpđốt sống bệnh lí với hiệu quả bước đầu rất khả quan Tuy nhiên hiện naychưa có công trình nào đánh giá về kĩ thuật và hiệu quả của phương pháp điềutrị này đối với những bệnh nhân bị xẹp đốt sống giai đoạn cấp và bán cấp do

loãng xương Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp tạo hình đốt sống qua da trong điều trị xẹp đốt sống mới do loãng xương” nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và đặc điểm kĩ thuật tạo hình đốt sống qua da

ở những bệnh nhân xẹp đốt sống mới do loãng xương.

2 Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp tạo hình đốt sống qua da.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Đại cương về loãng xương

1.1.1 Định nghĩa

Loãng xương được định nghĩa là một bệnh rối loạn chuyển hóa củaxương trong đó mật độ khoáng của xương sụt giảm, cấu trúc vi thể của xươngsuy yếu, dẫn tới làm tăng nguy cơ gãy xương

Loãng xương xảy ra khi tốc độ hủy xương diên ra nhanh hơn tốc độ táitạo xương, gây giảm mật độ xương hay mất xương (bone loss) Giảm mật độxương thường xảy ra khi cơ thể già đi Tuy nhiên loãng xương có thể gặp ởnhững người mà mật độ xương của họ không đạt được đỉnh (peak bonedensity) trong giai đoạn thanh thiếu niên

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1994, loãngxương được xác định dưa trên chỉ số T-score T-score thể hiện sư khác biệtgiữa mật độ xương đo được và mật độ xương tham chiếu (mật độ xương củangười cùng giới, chủng tộc và lứa tuổi) Khi T-score ≤ 2.5 độ lệch chuẩn (SD)thì được coi là loãng xương

Hình 1.1 Định nghĩa loãng xương theo WHO 1.1.2 Thực trạng

Loãng xương được coi là một vấn đề sức khỏe toàn cầu do tỷ lệ mắccăn bệnh này đang gia tăng trên toàn thế giới, con số người bị loãng xươnghiện nay ước tính khoảng 200 triệu người Các quốc gia như Mỹ, Châu Âu vàNhật Bản có khoảng 75 triệu người bị loãng xương Cùng với sư già đi củadân số thế giới thì tỷ lệ mắc bệnh loãng xương cũng như tỷ lệ gãy xương doloãng xương cũng sẽ tăng lên theo độ tuổi

Loãng xương tác động lên tất cả các xương của cơ thể tuy nhiên gãyxương thường xảy ra ở vị trí cổ xương đùi, cột sống và xương cổ tay Hàngnăm có khoảng 9 triệu người bị gãy xương do loãng xương Tại các nước pháttriển, người ta ước tính nguy cơ trọn đời (lifetime risk) bị gãy cổ xương đùi,xẹp đốt sống và gãy cổ tay vào khoảng 30-40% Con số này gần như tươngđương với nguy cơ của các bệnh mạch vành

Tuy nhiên trong vòng 10 năm trở lại đây, tỷ lệ loãng xương và gãyxương do loãng xương đã thay đổi ở một số quốc gia Tây Âu do vấn đề chămsóc sức khỏe được cải thiện hơn và tác dụng hiệu quả của các biện pháp điềutrị loãng xương Trong tương lai, người ta cho rằng tỷ lệ loãng xương và gãy

Tuổi

xương do loãng xương sẽ có xu hướng tăng cao ở các nước Trung Đông,Châu Á, Mỹ La Tinh do tuổi thọ của dân số các nước này cũng tăng lên Chotới năm 2050, khoảng 75% dân số thế giới sẽ chủ yếu tập trung tại các quốcgia này và tỷ lệ gãy cổ xương đùi có thể tăng gấp hơn 5 lần

1.2 Đại cương về xẹp đốt sống do loãng xương

1.2.1 Định nghĩa

Mặc dù xẹp đốt sống là biến chứng hay gặp ở bệnh nhân loãng xươngnhưng việc xác định tỷ lệ bị xẹp đốt sống thường không chính xác do chưa cómột định nghĩa chuẩn nào về xẹp đốt sống được chấp thuận rộng rãi và cómột tỷ lệ không nhỏ xẹp đốt sống không có biểu hiện lâm sàng

Xẹp đốt sống được định nghĩa khi có sư thay đổi hình dạng của thânđốt sống (vertebral deformity) Tuy nhiên các thân đốt sống tạo nên cột sốngcó hình dạng biến đổi theo từng đoạn và giữa các cá thể khác nhau cũngkhông giống nhau Trước đây người ta phân loại xẹp đốt sống dưa vào sư thayđổi hình dạng thân đốt sống trên phim Xquang, bao gồm đốt sống xẹp hìnhchêm (wedge deformity), xẹp hình xương cá (biconcavity deformity) và xẹpphẳng (compression/crush deformity) Cách phân loại này không mang tínhkhách quan và khả năng tái sử dụng thấp Do đó người ta đưa ra phương phápđịnh lượng và bán định lượng để đo đạc chiều cao của thân đốt sống Hiệnnay hệ thống phân loại được sử dụng tương đối rộng rãi trên lâm sàng là dưatheo phương pháp bán định lượng của Genant Phương pháp này chia làm 3mức độ xẹp đốt sống: xẹp nhẹ (chiều cao thân đốt sống giảm 20-25%), xẹpvừa (chiều cao giảm 25-40%) và xẹp nặng (chiều cao giảm >40%)

1.2.2 Dịch tê

Xẹp đốt sống được biết đến như một biểu hiện sớm của loãng xương,có thể xảy ra sau một chấn thương nhẹ thí dụ như cúi, vặn mình, nâng đồ

vật Đã có nhiều nghiên cứu đưa ra các tỷ lệ xẹp đốt sống do loãng xươngkhác nhau dưa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau Theo nghiên cứu củaMelton tại Rochester, Minesota, Mỹ thì tỷ lệ xẹp đốt sống vào khoảng 25% vàtỷ lệ này tăng dần theo độ tuổi ở phụ nữ sau 50 tuổi Tại Châu Âu, theonghiên cứu EVOS tỷ lệ xẹp đốt sống ở cả nam và nữ trên 50 tuổi là tươngđương nhau (12%) Theo nghiên cứu EPOS thì tỷ lệ xẹp đốt sống mới ở nữgiới cao gấp hai lần ở nam giới cùng độ tuổi

Trên thế giới, người ta ước tính cứ 22 giây lại xuất hiện 1 trường hợpmới bị xẹp đốt sống do loãng xương Vào năm 2000, có khoảng 9 triệu trườnghợp bị gãy xương do loãng xương, trong đó 1.4 triệu trường hợp bị xẹp đốtsống có biểu hiện lâm sàng Đơn cử tại Mỹ hàng năm có khoảng 700000trường hợp bị xẹp đốt sống do loãng xương

Xẹp đốt sống do loãng xương làm tăng nguy cơ gãy xương về sau caohơn nhiều lần so với những người không bị gãy xương trước đó Xẹp đốt sống

do loãng xương không chỉ làm tăng nguy cơ bị xẹp đốt sống lần sau mà cònlàm tăng nguy cơ gãy xương ở các vị trí khác, trong đó có gãy cổ xương đùi.Một phụ nữ xẹp đốt sống do loãng xương lần đầu có 20% nguy cơ bị gãyxương khác trong vòng 1 năm và nguy cơ bị gãy cổ xương đùi cao gấp 2 lần

1.2.3 Biểu hiện lâm sàng

Phần lớn xẹp đốt sống do loãng xương không có biểu hiện trên lâmsàng Biểu hiện thường gặp nhất là đau lưng Tuy nhiên không phải cơn đaulưng nào cũng khiến bệnh nhân tìm đến các cơ sở y tế Theo nghiên cứu củaLindsay và cs, chỉ có khoảng 23% trường hợp xẹp đốt sống có biểu hiện trênlâm sàng

Cơ chế đau lưng trong xẹp đốt sống bao gồm cơ chế trưc tiếp (cấu trúcxương trong thân đốt sống bị phá hủy, lưc đè ép từ các cơ quan khác) và cơ chếgián tiếp (giải phóng các chất trung gian hóa học, các cytokine sau gãy)

Cơn đau thường khởi phát sau một số động tác như cúi, xoay người,mang vác đồ vật Cơn đau kéo dài khoảng vài tuần sau khi xẹp đốt sống,thường có mức độ nặng nề và không thể chịu đưng được Đau tăng lên khi hohoặc làm nghiệm pháp gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi Cơn đau có thể lan sanghai bên và ra phía trước, hiếm khi thấy đau lan xuống hai chân Cơn đau cóthể giảm dần sau 3 tháng và kéo dài trong vòng 1 năm tiếp theo Khi bị đaukéo dài có thể gây suy nhược cơ thể

Bên cạnh cơn đau do bản thân đốt sống xẹp, đau lưng còn do cột sốngbị biến dạng Thay đổi hình dáng của cột sống (gù vẹo) sẽ dẫn tới làm thayđổi lưc tác động lên cơ, dây chằng xung quanh – được coi là nguyên nhân gây

ra đau lưng kéo dài, đau lưng mạn tính

Xẹp đốt sống còn được biểu hiện bởi sư giảm chiều cao của cơ thể hoặcbiến dạng cột sống Giảm chiều cao thường diên ra từ từ nên ít được chú ý.Một nghiên cứu tại Mỹ ở 3124 phụ nữ trên 65 tuổi cho thấy nếu chiều cao cộtsống giảm >5cm thì nguy cơ gãy xương ở vị trí khác và tỷ lệ tử vong sẽkhoảng 50% Biến dạng gù của cột sống là hậu quả do xẹp nhiều đốt sống,thường là xẹp hình chêm Những bệnh nhân bị gù thường thấy rằng mình béolên, bụng to ra nhưng cân nặng không đổi Gù nặng thường gây đau cổ do các

cơ ở cổ phải căng ra hơn để giúp nhìn thẳng Gù nặng còn chèn ép các xươngsườn gây hạn chế hô hấp

Xẹp đốt sống thường gặp ở các vị trí trung tâm của cột sống lưng (đốtsống D8, D9) hoặc chỗ nối tiếp giữa cột sống lưng và thắt lưng (đốt sống D12và L1)

Xẹp đốt sống do loãng xương ảnh hưởng nặng nề đến tâm lý ngườibệnh Đau đớn kéo dài, không còn khả năng lao động và gù vẹo cột sốngthường dẫn tới trầm cảm, sợ bị ngã, mất sư tư chủ và cô lập với xã hội

Xẹp đốt sống do loãng xương làm tăng nguy cơ tử vong và làm giảm tỉlệ sống sau 5 năm Tỉ lệ tử vong do xẹp đốt sống do loãng xương tươngđương với tỉ lệ tử vong do gãy cổ xương đùi Tỉ lệ tử vong ở nam giới caohơn nữ giới

Những người bị xẹp đốt sống phát hiện được trên hình ảnh Xquang cóchất lượng cuộc sống giảm hơn so với những người không bị xẹp đốt sống,đặc biệt là những người trước đó đã có tiền sử xẹp đốt sống Việc đánh giáchất lượng cuộc sống đối với nhóm loãng xương cột sống là rất quan trọngtrong việc xác định những ảnh hưởng nói chung đối với xã hội Radiographicand QoL 2005

Do chỉ có một phần nhỏ xẹp đốt sống được chẩn đoán và điều trị nênrất khó có thể xác định được chính xác gánh nặng về kinh tế của bệnh lý này.Tại Mỹ, con số bệnh nhân trên 45 tuổi phải đến bệnh viện do xẹp đốt sống là

52000, trong khi tại Anh là 2188 trường hợp

Gánh nặng kinh tế bao gồm các chi phí trưc tiếp (bao gồm viện phí, chiphí chăm sóc trong bệnh viện, sau khi ra viện), và chi phí gián tiếp (bao gồm

mất khả năng lao động và số ngày công lao động) Một số chi phí rất khóđánh giá như chất lượng cuộc sống hoặc công sức cũng như thời gian ngườinhà chăm sóc bệnh nhân Chi phí dành cho xẹp đốt sống chiếm khoảng 6%tổng chi phí trưc tiếp cho các trường hợp gãy xương do loãng xương, tức làkhoảng 1 triệu USD ở thời điểm năm 2005

Chi phí dành cho gãy xương do loãng xương được dư đoán sẽ gia tăngrõ rệt trong vòng 40 năm tới Tại Châu Âu, tổng chi phí trưc tiếp hàng nămvào khoảng 36 triệu euro, con số này sẽ tăng khoảng 54 triệu vào năm 2025và 77 triệu năm 2050 Tại Trung Quốc, tổng chi phí trưc tiếp vào khoảng 1.5triệu USD năm 2006 và con số này sẽ tăng lên khoảng 265 triệu năm 2050

Biểu đồ 1.1 Dự tính chi phí điều trị gãy xương do loãng xương

Châu Âu (EUR) Mỹ (USD) Trung Quốc (USD)

1.3 Giải phẫu cột sống và ứng dụng

1.3.1 Giải phẫu chung

Cột sống gồm khoảng 33 đốt sống xếp chồng lên nhau, được chia làm 5đoạn, mỗi đoạn có số lượng và đặc điểm đốt sống khác nhau Có 7 đốt sống

cổ, 12 đốt sống ngưc, 5 đốt sống thắt lưng và 5 đốt sống cùng hợp lại vớinhau tạo thành xương cùng và 3 hoặc 4 đốt cuối cùng rất nhỏ dính với nhautạo thành xương cụt

Nhìn nghiêng, cột sống có hai đoạn cong ra trước và hai đoạn cong rasau Đoạn cổ và đoạn thắt lưng cong ra phía trước, còn đoạn cong ra sau làđoạn ngưc và đoạn cùng-cụt Độ cong của cột sống giúp phân bố đều trọnglượng của cơ thể và giúp cơ thể đứng thẳng bằng hai chân

Hình 1.2 Hình minh họa cột sống nhìn phía trước, bên và sau

Nhìn trước Nhìn bên Nhìn sau Đoạn cổ

Đoạn ngưc

Đoạn thắt lưng

Đoạn cùng

Đoạn cụt

Cấu tạo chung của một đốt sống bao gồm các thành phần: thân đốtsống, cung sau đốt sống và các mỏm sống Thân đốt sống nằm ở phía trước, làthành phần chính chịu lưc tác động, hình trụ có 2 mặt, mặt trên và dưới, hơilõm ở giữa và có vỏ xương đặc bao quanh Nối giữa các thân đốt sống vớinhau là các đĩa đệm với thành phần chủ yếu là chất sụn và xơ Cung đốt sốngnằm ở phía sau, gồm 2 mảnh sống, nối với thân đốt sống qua 2 cuống sốnghai bên Hai bờ trên và bờ dưới mỗi cuống sống có các khuyết sống trên vàkhuyết sống dưới Khi 2 đốt sống kế cận khớp nhau thì các khuyết đó tạothành lỗ gian đốt sống để dây thần kinh sống đi qua

Kích thước của thân đốt sống tăng dần từ đoạn cổ cho tới đoạn thắtlưng – dẫn đến sư thay đổi thể tích của các thân đốt sống Sư biến đổi thể tíchgiữa các thân đốt sống có ảnh hưởng đến lượng xi măng được bơm vào trongthân đốt sống Để tránh biến chứng rò xi măng sau khi tạo hình đốt sống qua

da thì việc đánh giá thể tích thân đốt sống trước và sau khi xẹp tương đốiquan trọng Biến chứng này xảy ra khi xi măng tràn qua các đường gãy vơhoặc do bơm quá đầy xi măng vào trong thân đốt sống

Hình 1.3 Hình dạng đốt sống điển hình [26]

Kích thước của thân đốt và cuống sống tăng dần từ đoạn cổ cho đếnđoạn thắt lưng Do vậy, khi chọc đốt sống người ta thường dùng Trocar 11G

Cuống sống

Mỏm ngang

Thân đốt sống

Cung sau Mảnh sống

Gai sau

Mỏm khớp trên

Mỏm khớp dưới

Khuyết sống dưới Khuyết sống trên

đối với các đốt sống thắt lưng và ngưc thấp, dùng Trocar 13G cho các đốtsống ngưc cao.

Các rê thần kinh và mạch máu nằm ở góc trên của lỗ gian đốt, vì vậynếu chọc qua cuống thì đường đi của Trocar phải ở nửa trên của cuống sống,tránh gây tổn thương rê thần kinh và mạch máu

Đốt sống cô

Cột sống cổ bao gồm 7 đốt sống có hình dạng thay đổi từ trên xuốngdưới Tổn thương xẹp đốt sống cổ đa phần do di căn, ít có nguyên nhân doloãng xương Phương pháp tạo hình đốt sống qua da áp dụng cho các đốt sống

cổ (trừ đốt sống cổ 1 do không có thân đốt sống) thường có đường vào làđường trước bên, ưu tiên bên phải để tránh gây tổn thương thưc quản Ngoài

ra cần phải dùng tay ép bó mạch cảnh sang một bên trong khi tiến hành đưakim vào thân đốt sống (Hình 1.4) Đường vào này có nguy cơ gây tổn thươngđộng mạch đốt sống nằm trong lỗ mỏm ngang hai bên Đốt sống C2 do vướngxương hàm dưới nên khó tiếp cận, có thể sử dụng đường vào qua khoangmiệng Tuy nhiên cách tiếp cận này có thể gây nhiêm khuẩn cho vùng hầuhọng

Hình 1.4 Hình minh họa đường vào trước bên

Đốt sống ngực

Cột sống ngưc bao gồm 12 đốt sống, mỗi bên thân đốt sống ngưc có 2

hố khớp là hố sườn trên và hố sườn dưới để khớp vởi đầu xương sườn ngangmức và đầu xương sườn ngay dưới Thân đốt sống ngưc và cuống sống cókích thước tăng dần từ trên xuống dưới Cuống sống D12 có hướng đi thẳng

từ trước ra sau, càng lên cao các cuống sống ngưc càng có xu hướng chếch rangoài

Có thể đưa Trocar vào thân đốt sống (từ D3-D12) bằng cách đi quacuống sống hoặc đường sau bên – đi qua chỗ tiếp xúc giữa xương sườn vàmỏm ngang Đường qua cuống sống là đường thông dụng và an toàn nhất.Nếu cuống sống quá nhỏ hoặc không nhìn rõ thì có thể sử dụng đường saubên thay thế Khi áp dụng đường chọc sau bên, điểm chọc của Trocar phảiluôn luôn nằm phía trong đường gấp của màng phổi, tránh gây tràn khí màngphổi Các đốt sống D1 và D2 có đặc điểm trung gian giữa đốt sống cổ và đốtsống ngưc nên có thể sử dụng đường vào trước bên

Hình 1.5 Hình minh họa đường sườn – cột sống

Đốt sống thắt lưng

Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống, tăng nhẹ kích thước từ trên xuốngdưới Cuống sống của L1 có hướng tương đối thẳng từ trước ra sau, các cuốngsống còn lại có xu hướng chếch dần sang hai bên

Đường vào thân đốt sống thắt lưng được sử dụng thông thường là quacuống sống Cuống sống các đốt sống thắt lưng thường to nên có thể sử dụngkim 10-11G mà không gặp phải khó khăn nào

Do đường đi của Trocar xuyên qua cơ thắt lưng chậu, cần theo dõi tụmáu trong cơ thắt lưng chậu

Hình 1.6 Hình minh họa đường đi qua cuống sống 1.3.2 Mạch máu

Các nhánh động mạch tách từ động mạch chủ và chạy dọc theo bờngoài của thân đốt sống cấp máu cho thân đốt sống, khoang ngoài màng cứngvà các rê thần kinh Các nhánh mạch này nối với nhau và tạo thành vòng nốiquanh thân đốt sống và giữa các đốt sống với nhau

Hệ thống tĩnh mạch đốt sống được tạo nên từ ba hệ thống tĩnh mạchkhông có van, bao gồm các tĩnh mạch trong thân đốt sống, tĩnh mạch khoangngoài màng cứng và tĩnh mạch cạnh sống Sư thông thương giữa các hệ thốngtĩnh mạch này sẽ có thể tạo ra tình trạng tràn xi măng ra trước, ra sau hoặccạnh thân đốt sống Các tĩnh mạch trong thân đốt sống dẫn lưu ra sau qua tĩnh

mạch nền đốt sống Các tĩnh mạch nền nối trưc tiếp với hệ thống tĩnh mạchngoài màng cứng Các tĩnh mạch trong thân đốt sống dẫn lưu ra phía bên, đổvề các tĩnh mạch cạnh sống Các tĩnh mạch cạnh sống tạo thành hệ thống điphía bên thân đốt sống, nối với hệ thống tĩnh mạch ngoài màng cứng rồi đổ vềhệ thống tĩnh mạch trung tâm nằm trước cột sống (bao gồm tĩnh mạch đơn vàtĩnh mạch chủ dưới)

Hình 1.7 Hình minh họa hệ thống động mạch và tĩnh mạch đốt sống

1.4 Giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá tình trạng đốt sống bị xẹp

1.4.1 X quang cột sống

Phim X quang thường quy cột sống ở hai tư thế thẳng và nghiêng chophép đánh giá: đặc điểm biến dạng của cột sống, mức độ xẹp đốt sống, tổnthương ở thân đốt và các thành phần của cung sau, cho phép chẩn đoán sơ bộnguyên nhân gây xẹp đốt sống Cần phải chụp cột sống đúng tư thế thẳng vànghiêng, đặc biệt ở những bệnh nhân bị gù vẹo để đánh giá mức độ xẹp đốtsống được chính xác

Hình 1.8 Hình ảnh xẹp đốt sống trên X quang thường quy.

Bờ trên thân đốt sống bị lõm xuống (mũi tên đen)

Xẹp tường trước thân đốt sống hoặc xẹp lõm 2 mặt thường có nguyênnhân do loãng xương Xẹp tường sau thân đốt sống kèm theo đẩy lồi tườngsau thường gợi ý nguyên nhân do khối u Tuy nhiên có khoảng 20% trườnghợp đẩy lồi tường sau là do loãng xương

Hiện nay phân loại xẹp đốt sống được sử dụng rộng rãi nhất dưa trênphương pháp bán định lượng của Genant và cs Theo phương pháp này, xẹpđốt sống được chia làm 4 độ:

- Độ 0: không thấy giảm chiều cao thân đốt sống

- Độ 1: chiều cao tường trước, tường sau và đoạn giữa thân đốt sốnggiảm 20-25% so với đốt sống liền kề

- Độ 2: chiều cao thân đốt sống giảm 25-40%

- Độ 3: chiều cao thân đốt sống giảm >40%

Những trường hợp xẹp rất nặng, chiều cao thân đốt sống giảm >70%,bờ trên và bờ dưới thân đốt nằm sát nhau thì việc tiến hành bơm xi măng vàothân đốt sống sẽ gặp nhiều khó khăn, đây cũng là hạn chế của phương pháp

tạo hình đốt sống qua da Khi đó những trường hợp xẹp nặng có thể được tiếnhành bằng phương pháp tạo hình qua da có bóng (kyphoplasty)

Hình 1.9 Mức độ xẹp đốt sống theo Genant và cs ,

X quang cột sống thường quy có nhược điểm là khó xác định được độtuổi của xẹp đốt sống Khi đó cần phải dưa vào cộng hưởng từ hoặc sử dụngnghiệm pháp động để đánh giá giai đoạn xẹp đốt sống

1.4.2 Cộng hưởng từ cột sống

Chụp CHT là một phương pháp thăm khám rất hữu ích trong việc đánhgiá các giai đoạn xẹp đốt sống do loãng xương (giai đoạn cấp tính, bán cấp vàmạn tính) Việc đánh giá này dưa vào sư thay đổi về tín hiệu của tủy xươngtrên các chuỗi xung

Sư xuất hiện và mức độ phù tủy xương có thể giúp đánh giá sư cấp tínhcũng như độ nặng nhẹ của tổn thương xẹp đốt sống Tổn thương xẹp đốt sốnggiai đoạn cấp hay bán cấp là giai đoạn có phù tủy xương, giảm tín hiệu trênchuỗi xung T1W, tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W và STIR Đôi khi có thể

thấy dải giảm tín hiệu nằm trong vùng phù tủy xương tương ứng với đường

vơ xương trong thân đốt sống Tổn thương xẹp đốt sống giai đoạn muộnthường đồng tín hiệu với tủy xương bình thường trên các chuỗi xung Một sốtrường hợp xơ hóa nhiều sau xẹp đốt sống trên CHT thường giảm tín hiệu hơn

so với các tủy xương bình thường khác

Việc tìm kiếm dấu hiệu phù tủy xương trên CHT giúp ích rất nhiều choviệc lưa chọn bệnh nhân ban đầu trước khi điều trị THĐSQD, từ đó làm tăngtỉ lệ thành công của phương pháp này

CHT còn giúp chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân khác gây đau lưng(nguyên nhân từ đĩa đệm, khối u cột sống, tủy sống ) Tổn thương gợi ý áctính trên CHT có thể bao gồm tủy xương bị thay thế hoàn toàn, giảm tín hiệutrên chuỗi xung T1W, phồng tường sau, phá vơ vỏ xương, xâm lấn phần mềmxung quanh và ống sống Một dấu hiệu trên CHT khá đặc hiệu cho tổnthương xẹp đốt sống lành tính là tín hiệu dịch trong thân đốt sống (fluidsign) Hình ảnh điển hình là dải tín hiệu tương đương với tín hiệu dịch nãotủy nằm sát đường vơ trong thân đốt sống Dấu hiệu này tương ứng với dấuhiệu khe rỗng trong thân đốt sống trên phim X quang hoặc CLVT

Hình 1.10 Tổn thương xẹp đốt sống L2 và L3 do loãng xương

(A) Chuỗi xung T1W với hình ảnh đường vỡ xương giảm tín hiệu nằm ngang (mũi tên trắng) (B) Chuỗi xung STIR với hình ảnh phù tủy xương, đường giảm tín hiệu trong vùng phù (hình tròn đứt đoạn) và dấu hiệu “fluid sign” sát bờ dưới đốt sống L2 (mũi tên trắng)

1.4.3 Cắt lớp vi tính cột sống

CLVT có độ nhạy cao hơn X quang thường quy, có tác dụng khẳngđịnh những tổn thương phát hiện được trên phim X quang, phát hiện nhữngtổn thương nhỏ mà X quang thường quy không phát hiện được

CLVT là phương pháp tốt nhất để đánh giá các tổn thương xương ởthân đốt và ở cung sau, cho phép đánh giá mức độ phồng của tường sau thânđốt sống, mức độ vơ, phá huỷ tường sau thân đốt, tình trạng tổn thương củacuống sống, trên phim CLVT có tiêm thuốc cản quang cho phép đánh giá sưlan tràn của tổn thương ra phần mềm xung quanh đốt sống, mức độ xâm lấnvào ống sống

1.4.4 Xạ hình xương

Xạ hình cột sống bằng 99mTc-MDP cũng có vai trò giúp phân biệt tổnthương xẹp đốt sống cấp hay mạn tính trong những trường hợp bệnh nhânkhông thể tiến hành chụp CHT

Xạ hình xương rất nhạy với sư thay đổi chuyển hóa của xương tuynhiên không xác định được nguồn gốc của tổn thương Theo một nghiên cứu

so sánh giữa CHT và xạ hình xương, trường hợp xẹp một thân đốt sống đơnthuần giai đoạn cấp, xạ hình xương có thể phát hiện với độ chính xác 96%.Tuy nhiên nếu tổn thương xẹp cấp trên 2 thân đốt sống thì khả năng phát hiệntrên xạ hình xương giảm dần

Ngoài ra, xạ hình cột sống còn có thể giúp phát hiện tổn thương di căn

ở vị trí khác với độ nhạy cao, nhưng độ đặc hiệu thấp do không thể phân biệt

được vùng tăng hấp thụ phóng xạ là tổn thương di căn hay chỉ là tổn thươngviêm nhiêm

1.5 Các phương pháp điều trị xẹp đốt sống do loãng xương

Những năm gần đây trên thế giới đã có nhiều tiến bộ trong phươngpháp đo mật độ xương, đánh giá các yếu tố nguy cơ gãy xương, sư phát triểncác kỹ thuật can thiệp và các hướng dẫn thưc hành trong điều trị loãng xươngnói chung cũng như gãy xương do loãng xương nói riêng

Các phương pháp điều trị xẹp đốt sống do loãng xương bao gồm điềutrị nội khoa nhằm làm giảm nguy cơ gãy xương tiếp theo, các phương phápđiều trị triệu chứng và các biện pháp hỗ trợ khác

1.5.1 Điều trị nội khoa

Các thuốc điều trị loãng xương bao gồm thuốc chống hủy xương vàthuốc tăng tạo xương Khi sử dụng các thuốc này cần phối hợp với việc bổsung canxi và vitamin D Các loại thuốc này đã được chứng minh làm giảmnguy cơ gãy xương từ 50-70% ở phụ nữ sau mãn kinh và hiệu quả tương tưcũng được nhận thấy ở nam giới

Một số loại thuốc đã được chứng nhận sử dụng trong điều trị loãngxương bao gồm biphosphonate, strontium ranelate, raloxifene, denosumab vàcác hormon cận giáp Nhiều nghiên cứu cho thấy các thuốc như alendronate,risedronate, zoledronic acid, denosumab, strontium ranelate có hiệu quả làmgiảm nguy cơ bị xẹp đốt sống, gãy cổ xương đùi và các gãy xương do loãngxương khác , , , Điều này rất quan trọng trong vấn đề điều trị vì khi bị gãyxương thì nguy cơ bị gãy xương các vị trí khác sẽ tăng lên, nguy cơ này độclập với yếu tố mật độ xương

Ngoài các thuốc điều trị loãng xương được sử dụng nêu trên, cần phảiphối hợp với các biện pháp điều trị triệu chứng khi xẹp đốt sống như bất động

trong một khoảng thời gian ngắn, dùng thuốc giảm đau, cố định ngoài, vật lýtrị liệu và biện pháp can thiệp tối thiểu tạo hình đốt sống qua da

1.5.2 Tạo hình đốt sống qua da

1.5.2.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu tạo hình đốt sống qua da

Năm 1960, Sir John Charnley, một bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình ngườiAnh, lần đầu tiên đã dùng vật liệu xi măng hoá học (acrylic ciment) để cốđịnh chỏm xương đùi nhân tạo vào thân xương Sau đó, vào những năm 70, ximăng hoá học được dùng nhiều trong phẫu thuật để làm đầy các hốc xươngtrong khi mổ và làm cột sống giả

Bơm xi măng hoá học vào thân đốt sống trong khi mổ được thưc hiệnlần đầu tiên tại Pháp năm 1984 bởi Pierre Galibert, một nhà phẫu thuật thầnkinh

Năm 1985 Hervé Deramond, một nhà điện quang thần kinh Pháp, cùngvới Pierre Galibert, lần đầu tiên sử dụng kĩ thuật THĐSQD để bơm xi măngvào thân đốt sống C2 bị phá huỷ một phần do u máu thân đốt sống tiến triển,giúp giảm đau lâu dài

Vào đầu thập niên 90, kĩ thuật THĐSQD đã được tiến hành bởi các nhàđiện quang tại đại học Virginia, Mĩ để điều trị những trường hợp xẹp đốt sống

do loãng xương Ở châu âu, THĐSQD được áp dụng nhiều hơn đối vớinhững trường hợp xẹp đốt sống bệnh lí do di căn hoặc bệnh đa u tủy sống ,

Năm 1999, với sư giúp đơ và hợp tác của tác giả - giáo sư HervéDeramond, nhóm các bác sỹ Điện quang can thiệp - Khoa Chẩn đoán hìnhảnh Bệnh viện Bạch Mai, đứng đầu là Giáo sư Phạm Minh Thông, đã áp dụngkỹ thuật THĐSQD để điều trị thành công một số trường hợp lún xẹp đốt sống

do u máu tiến triển có biến chứng thần kinh

Hiện nay, các nhà điện quang đang áp dụng phương pháp THĐSQD đểđiều trị xẹp đốt sống giai đoạn cấp do loãng xương và tập trung vào việc lưachọn bệnh nhân ban đầu nhằm mục đích mang lại hiệu quả và sư an toàn tối

đa cho bệnh nhân

Tạo hình đốt sống qua da không dùng bóng (vertebroplasty) hay đổ ximăng đốt sống là kĩ thuật bơm vào thân đốt sống bị xẹp hỗn dịch xi măngsinh học qua ống thông (Trocar) được chọc qua da dưới hướng dẫn của tăngsáng truyền hình Tạo hình đốt sống qua da có dùng bóng (kyphoplasty) là kỹthuật đưa bóng vào trong thân đốt sống xẹp, nong bóng giúp nâng chiều caocủa thân đốt sống và tạo khoảng không trong thân đốt sống để sau đó tiếnhành đổ xi măng Cả hai phương pháp này đều được ghi nhận có tác dụnggiảm đau và cải thiện khả năng lao động của người bệnh khi so sánh với cácphương pháp điều trị bảo tồn khác trong trường hợp xẹp đốt sống giai đoạncấp do loãng xương , , ,

1.5.2.2 Cơ chế tác dụng

Kỹ thuật tạo hình đốt sống qua da có hai cơ chế tác dụng chính, baogồm tác dụng làm bền vững thân đốt sống và tác dụng giảm đau

Cơ chế giảm đau

Mục đích ban đầu của kỹ thuật đổ xi măng cho đốt sống C2 bị phá huỷmột phần do u máu thân đốt sống tiến triển là tránh làm đốt sống bị xẹp hơn.Tuy nhiên tác giả còn ghi nhận thêm tác dụng giảm đau rõ rệt sau khi tiếnhành kỹ thuật này cho bệnh nhân ,

Cơ chế giảm đau chính xác vẫn chưa được hiểu biết rõ ràng, tuy nhiêncác nhà khoa học vẫn đưa ra một số cơ chế giải thích về các yếu tố nhiệt học,hóa học và cơ học Các nghiên cứu mô bệnh học ở một số bệnh nhân đã được

đổ xi măng cho thấy có hoại tử xương xung quanh lớp xi măng Vùng hoại tử

này có thể xuất hiện do bị đốt nóng hoặc bị độc tế bào từ thành phầnmethylmethacrylate của xi măng ,

Sư hoại tử xương xung quanh vị trí đổ xi măng được giải thích do nhiệtsinh ra trong quá trình trùng hợp các đơn phân MMA Bản thân đơn phânMMA có tính độc tế bào nhưng người ta không chắc chắn liệu nồng độ trênthưc tế có đủ cao để gây ra độc cho thụ cảm thần kinh hay không Xẹp đốtsống tạo ra những gãy xương siêu nhỏ nội tại trong thân đốt sống, nguyên gâyđau là do sư trượt lên nhau của các bè xương tác động vào các thụ cảm thầnkinh Bơm xi măng hoá học có tác dụng hàn gắn lại các gãy xương siêu nhỏkể trên, cố định thân đốt sống và giảm đau

Cơ chế làm vững chắc cột sống

Xẹp thân đốt sống bệnh lí là do sư giảm mật độ xương hay quá trìnhtiêu xương tạo thành các hốc huỷ xương trong thân đốt sống Phản ứng trùnghợp của Methylmethacrylate monomer tạo ra một vật liệu vững chắc nằmtrong các hốc hủy xương sẽ làm cho thân đốt sống cứng và vững chắc hơn,tạo thuận lợi cho quá trình hàn gắn tư thân

Theo nghiên cứu của Stephen M Belkoff, John M Mathis, Louis E.Jasper và H Deramond trên 144 đốt sống từ T6 đến L5 lấy từ 12 xác chết củanhững phụ nữ bị bệnh loãng xương Các đốt sống được xác định mức độ cứng(stiffness) và sức bền (strength) trước khi tiến hành thử nghiệm, sau đó cácđốt sống được chia thành nhiều nhóm, mỗi nhóm tương ứng được bơm 2, 4, 6và 8ml xi măng hoá học Xác định lại độ cứng và sức bền sau khi tiến hànhthí nghiệm Kết quả cho thấy đối với tất cả đốt sống sức bền được phục hồivới chỉ 2ml xi măng Để phục hồi độ cứng đối với đốt sống ngưc cần phảibơm 4ml còn vùng thắt lưng cần tới 6ml

Theo nghiên cứu của Antoine G Tohmeh và cộng sư cho thấy độ cứng(stiffness) của đốt sống là như nhau cho dù chỉ chọc một cuống sống (bơm6ml xi măng) hay chọc cuống sống cả hai bên (mỗi bên bơm 5ml xi măng).

Theo nghiên cứu của H Deramond, N T Wright và S M Belkoff đốivới 12 đốt sống lấy từ ba phụ nữ cao tuổi, được gắn các thiết bị đo nhiệt độ ở

ba vị trí: tường trước thân đốt, trung tâm đốt và trong ống sống, nhiệt độ môitrường 370C, mỗi đốt sống được bơm 10 ml xi măng hoá học một trong hailoại Simplex P hay Orthocomp, nhiệt độ các vị trí được đo sau 15 phút Nhiệt

độ cao ở trung tâm thân đốt sống và thời gian duy trì nhiệt độ tương ứng vớitừng loại xi măng là: Simplex P (61,8±12,70C; 3,6±2,1 phút), Orthocomp(51,2±6,20C; 1,3±1,4 phút), trong khi đó nhiệt độ trong ống tuỷ không bao giờvượt quá 410C

1.5.2.3 Đánh giá và lựa chọn bệnh nhân

Chỉ định ,

Việc chọn lưa phương pháp điều trị cần sư thảo luận và kết hợp chặtchẽ giữa các bác sĩ lâm sàng, bác sĩ điện quang, bác sĩ xạ trị và bác sĩ phẫuthuật nhằm đưa ra chỉ định chính xác, phòng tránh và xử lí các biến chứng cóthể xảy ra Các chỉ định cho phương pháp tạo hình đốt sống qua da bao gồm:xẹp đốt sống do loãng xương ở các đốt sống cổ, ngưc và thắt lưng gây đaumức độ từ trung bình tới trầm trọng không đáp ứng với điều trị nội khoa, trêncộng hưởng từ có phù tủy xương kèm theo

3) Xẹp lớn hơn 40% chiều cao thân đốt (xẹp đốt sống độ 3).

- Tuyệt đối

1) Xẹp đốt sống do chấn thương không do loãng xương

2) Bệnh nhân bị rối loạn đông máu, bị suy hô hấp nặng

3) Bệnh nhân đang trong bệnh cảnh nhiêm khuẩn huyết, viêm đĩa đệmhay viêm xương tuỷ tại đốt sống cần đổ xi măng

4) Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với các thành phần của xi măng

1.5.2.4 Tai biến và cách phòng tránh

Tai biến do chọc dò

Chọc qua cuống sống: tai biến chủ yếu là do tổn thương vỏ xương phíabên trong của cuống sống, tai biến này có thể tránh được bằng cách chọn kimđúng kích cơ và kiểm soát đường đi của đầu kim cẩn thận dưới màn tăngsáng

Chọc theo đường sau bên: ở vùng ngưc nguy cơ quan trọng nhất làchọc vào màng phổi gây tràn khí màng phổi, ở vùng thắt lưng nguy cơ chọcvào thận, gây tụ máu trong cơ thắt lưng chậu

Tai biến trong quá trình bơm xi măng

Tràn xi măng ra phần mềm xung quanh: ngoài nguy cơ tràn xi măngqua lỗ chọc Troca, xi măng cũng có thể tràn ra phần mềm xung quanh quađường vơ thân đốt sống Thông thường tai biến này không gây biểu hiện gìtrừ ở vùng cổ có thể gây khó nuốt tạm thời Có thể tránh tai biến này bằngcách: nếu chọc hỏng thì phải lưu kim, chọc bằng kim khác, sau khi kết thúcquá trình bơm mới được rút kim, kiểm soát chặt chẽ sư di chuyển của xi măngdưới màn tăng sáng

Tràn xi măng vào hệ thống thần kinh: xi măng có thể tràn vào khoangngoài màng cứng gây chèn ép tuỷ, để tránh biến chứng này phải kiểm soát

chặt chẽ sư di chuyển của xi măng trong quá trình bơm, khi xi măng tiếp cậntường sau đốt sống thì phải dừng lại ngay, nếu xi măng tràn vào khoang ngoàimàng cứng gây triệu chứng lâm sàng rõ ràng cần phải mở cung sau giải ép; ximăng có thể tràn vào lỗ gian đốt gây chèn ép rê thần kinh: thông thường dấuhiệu chèn ép tư biến mất sau vài ngày, có thể giảm đau bằng thuốc giảm đaukhông Steroid, trong trường hợp chèn ép nặng, kéo dài cần phải phẫu thuậtlấy bỏ.

Tràn xi măng vào đĩa đệm: biến chứng này xảy ra do có đường thôngtrưc tiếp từ thân đốt sống với đĩa đệm

Tràn xi măng vào các tĩnh mạch quanh đốt sống gây biến chứng khi ximăng theo hệ thống tĩnh mạch về phổi gây tắc mạch phổi Do vậy, trong cáctrường hợp tổn thương giàu mạch (u máu thân đốt sống) cần phải chụp tĩnhmạch sống trước khi bơm xi măng

1-Tràn xi măng vào tĩnhmạch quanh đốt sống

2-Tràn xi măng vào đĩa đệm.3-Tràn xi măng vào khoangngoài màng cứng

4-Tràn xi măng vào lỗ gianđốt

Hình 1.11 Các biến chứng khi bơm xi măng

1.5.2.5 Biến chứng

Biến chứng chung

Tính độc hại của xi măng đã được nhận thấy, gây tăng huyết áp trongmột trường hợp bơm xi măng vào xương đùi Tuy nhiên trong THĐSQD sốlượng xi măng dùng rất ít (2-10 ml), chưa có biến chứng gây tăng huyết ápnào được thông báo

Rất ít các trường hợp tử vong sau khi làm thủ thuật đổ xi măng đốtsống, một vài trường hợp được thông báo, nguyên nhân do nhồi máu phổihoặc không rõ nguyên nhân

Nói chung đây là một thủ thuật ít tai biến, biến chứng có thể xảy ra đốivới các bệnh nhân quá yếu: nguy cơ tắc mạch do nằm lâu, rối loạn chức năngthông khí phổi do bệnh nhân phải nằm sấp

Biến chứng tại chỗ

Đau tăng lên: rất hiếm gặp ở bệnh nhân tạo hình đốt sống, nguyên nhâncó thể do hiện tượng viêm tại chỗ thứ phát sau bơm xi măng, đau sẽ giảm đisau vài ngày điều trị bằng thuốc giảm đau

Các biến chứng rê thần kinh: Có thể đau rê thần kinh thoáng qua trong0,6 % các trường hợp, đau liên tục nhưng không cần điều trị 0,7%, khoảng3% có đau rê nhiều và cần phải điều trị trong đó 1/3 (1%) cần phải phẫu thuậtđể lấy bỏ phần xi măng gây chèn ép rê

Biến chứng nhiêm khuẩn: hiếm gặp trong nhóm nghiên cứu 400 bệnhnhân chỉ có 2 trường hợp có biến chứng nhiêm khuẩn

Giảm bền vững cột sống: việc đổ xi măng làm cho đốt sống đó vữngchắc hơn nhưng các đốt sống lân cận quá yếu bị tăng nguy cơ bị xẹp Trongthưc tế biến chứng này rất hiếm gặp (1,3% các trường hợp)

Tỉ lệ biến chứng nói chung là khác nhau tuỳ theo nguyên nhân gây xẹpđốt sống: tổn thương do loãng xương và u máu cột sống có biến chứng vàokhoảng 1-3%, tổn thương do u tuỷ và di căn cột sống có tỉ lệ biến chứng caohơn (10%).

1.5.2.6 Ưu điểm, nhược điểm của phương pháp điều trị.

Ưu điểm

- Là phương pháp điều trị can thiệp tối thiểu

- Thời gian điều trị và hồi phục ngắn

- Hiệu quả điều trị bền vững

- Có thể phối hợp hiệu quả với các phương pháp điều trị khác

Nhược điểm

- Không phải là phương pháp điều trị triệt căn trong các trường hợp xẹpđốt sống do nguyên nhân ác tính

- Chi phí điều trị cao

1.5.2.7 Hướng nghiên cứu mới.

Hiện nay các nhà nghiên cứu đang tìm kiếm vật liệu xi măng mới cókhả năng biến đổi thành tổ chức xương và kích thích quá trình tạo xương

Phát triển kĩ thuật nắn cột sống (Kyphoplasty) là kĩ thuật luồn một bóngnhỏ vào vị trí đốt sống bị xẹp, sau đó bóng được bơm căng lên làm phồng đốtsống, sau khi bóng được lấy ra khoảng trống còn lại được lấp đầy bởi ximăng, kĩ thuật này hi vọng sẽ giúp bệnh nhân bị gù do xẹp đốt sống lấy lạichiều cao và tư thế ban đầu

Trong tương lai tạo hình đốt sống qua da có thể được dùng để điều trịphòng ngừa trong các trường hợp loãng xương nặng trước khi xuất hiện xẹpđốt sống

1.5.3 Phẫu thuật

Xẹp đốt sống do loãng xương hiếm khi có chỉ định can thiệp phẫuthuật Theo quan điểm của các nhà ngoại khoa, cần phải loại trừ các nguyênnhân xẹp đốt sống do u hoặc viêm nhiêm trước khi tiến hành quyết định canthiệp Những trường hợp xẹp đốt sống mất vững hoặc có dấu hiệu thần kinhkhu trú có thể cần đến can thiệp ngoại khoa

Chỉ định tuyệt đối bao gồm những trường hợp có chèn ép tủy sống hoặcchèn ép đuôi ngưa với dấu hiệu thần kinh khu trú, gù vẹo tiến triển gây ra hạnchế hô hấp và mất vững cột sống

Chỉ định tương đối bao gồm những bệnh nhân tiến hành tạo hình đốtsống qua da thất bại và những trường hợp tạo hình thẩm mỹ cột sống bị biếndạng Tuy nhiên cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi tiến hành phẫu thuậtcho những bệnh nhân này

Đường tiếp cận đốt sống có thể là đi từ phía trước, phía sau hoặc phốihợp cả hai Tuỳ theo tính chất tổn thương có thể tiến hành các mức độ phẫuthuật khác nhau: lấy bỏ đốt sống bị tổn thương, lấy bỏ tổn thương ngoài màngcứng, mở lam sống giải ép tuỷ, ghép xương và sử dụng vật liệu kim loại thaythế (protheses)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Giới: cả nam và nữ

- Xẹp đốt sống lưng hoặc thắt lưng do loãng xương

- Xẹp có triệu chứng lâm sàng (triệu chứng đau)

- Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống biểu hiện tình trạng xẹp đốt sống giaiđoạn cấp, đốt sống bị xẹp tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W và STIR,giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân có các chống chỉ định điều trị tuyệt đối với can thiệp nóichung: rối loạn đông máu, suy hô hấp, nhiêm khuẩn huyết, viêm nhiêmtại vị trí cần can thiệp, dị ứng với các thành phần trong hợp chất ximăng

- Bệnh nhân bị xẹp đốt sống mức độ 3 theo Genant, xẹp đốt sống dochấn thương đơn thuần, không kèm theo các bệnh lí gây giảm mật độxương

- Bệnh nhân trong tình trạng chèn ép tuỷ cấp tính có chỉ định mổ giảiphóng tuỷ cấp cứu

- Bệnh nhân hay người đại diện của bệnh nhân không đồng ý tiến hànhthủ thuật

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ, bệnh nhân không được theo dõi sau điềutrị

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: 4/2012 – 10/2013

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu mô tả cắt ngang vàcan thiệp không đối chứng

2.2.2 Chọn mẫu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lưa chọn tất cả cáctrường hợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu bắt đầu từtháng 4/2012

2.2.3 Phương tiện, dụng cụ và kĩ thuật can thiệp tạo hình đốt sống qua da

2.2.3.1 Phương tiện nghiên cứu

- Máy chụp X quang kỹ thuật số tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh việnBạch Mai

- Máy cộng hưởng từ MAGNETOM® Avanto 1.5T (hãng Siemens, Đức),Achieva 1.5T và Ingenia 1.5T (hãng Philips, Hà Lan) tại khoa Chẩnđoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền một bình diện Allura Xper FD20 (hãngPhilips, Hà Lan) tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai

- Máy đo mật độ xương

- Máy theo dõi nhịp tim, huyết áp và hệ thống ôxy

Hình 2.1 Máy DSA Allura Xper FD20 của hãng Philips

- Những dụng cụ được sử dụng trong kỹ thuật tạo hình đốt sống:

• Hiện nay khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh Viện Bạch Mai đang sử dụng

bộ dụng cụ tạo hình đốt sống của hãng Arthrocare® Spine

• Phương tiện chọc: Trocar 11G đầu vát dùng cho các đốt sống ngưc thấpvà các đốt sống thắt lưng Trocar 13G đầu thuôn hay vát dùng cho cácđốt sống ngưc cao

• Bơm kim tiêm (bơm 10ml để gây tê), gạc vô trùng, kẹp phẫu thuật, daophẫu thuật

• Thuốc gây tê tại chỗ (Lidocain 2% ống 10ml), thuốc giảm đau, thuốcsát khuẩn, nước muối sinh lí, hộp chống choáng