Chúng tôi theo dõi các đối tượng nghiên cứu theo các mốc thời gian là 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau khi tạo hình đốt sống. Thời gian theo dõi trung bình 10 đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là 6,3 tháng (0,3 – 9,8). Do thời điểm tiến hành thủ thuật khác nhau nên chỉ có 6 đối tượng được theo dõi sau 6 tháng chiếm khoảng 60%, có 9 đối tượng được theo dõi
sau 1 tháng và 3 tháng, tất cả 10 đối tượng nghiên cứu đều được theo dõi sau khoảng thời gian là 1 ngày và 1 tuần.
3.3.2 Mức độ đau theo thang điểm VAS
Chúng tôi đã tiến hành theo dõi qua điện thoại để phỏng vấn đánh giá tình trạng của cả 10 đối tượng này. Dưới đây là biểu đồ minh họa thang điểm đau VAS của các đối tượng nghiên cứu được theo dõi theo thời gian.
Biểu đồ 3.4 Thang điểm đau VAS trước can thiệp, theo dõi sau 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng
Nhận xét: Mức độ đau trung bình trước can thiệp (9,1điểm) giảm nhanh sau 1 ngày (4,8 điểm) với p<0,005; giảm còn 3,5 điểm sau 1 tuần với p<0,005; và giảm dần sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng với số điểm tương ứng là 3,1; 2,2 và 1,8 điểm với giá trị p<0,05; p<0,005 và p<0,05 tương ứng.
3.3.3 Mức độ hạn chế vận động theo bộ câu hỏi Roland-Morris
Ngoài đánh giá thang điểm đau VAS chúng tôi cũng phỏng vấn đối tượng nghiên cứu bộ câu hỏi Roland-Morris và tính số điểm trung bình sau
mỗi khoảng thời gian theo dõi. Sư thay đổi theo thời gian về số điểm của bộ câu hỏi được trình bày trong biểu đồ dưới đây.
Biểu đồ 3.5 Tổng số điểm bộ câu hỏi Roland Morris trước can thiệp, sau can thiệp 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng
Nhận xét: Tổng số điểm tính theo bộ câu hỏi Roland-Morris giảm rõ rệt sau 1 ngày can thiệp (20,3 và 11,0 điểm với p<0,005) và có xu hướng giảm dần theo thời gian (p<0,05).
3.3.4 Tương quan giữa mức độ đau và mức độ hạn chế hoạt động
Bảng 3.12 Tương quan giữa mức độ đau theo thang điểm VAS và mức độ hạn chế hoạt động theo bộ câu hỏi Roland-Morris
Mức độ hạn chế hoạt động theo bộ câu hỏi Roland-Morris
Trước can thiệp (n = 10) 1 ngày (n = 10) 1 tuần (n = 10) 1 tháng (n = 9) 3 tháng (n = 9) 6 tháng (n = 6) Mức độ đau 0,812** 0,683* 0,709* 0,626 0,621 0,761 *p < 0,05. **p < 0,01.
Nhận xét: Có sư tương quan giữa mức độ đau theo thang điểm VAS với mức độ hạn chế hoạt động theo bộ câu hỏi Roland-Morris. Ở thời điểm trước can thiệp, sau can thiệp 1 ngày và 1 tuần mức độ đau và mức độ hạn chế hoạt động có sư tương quan có ý nghĩa thống kê (p<0,01, p<0,05) với hệ số tương quan (r = 0,8; r = 0,6; r = 0,7). Thời điểm sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng có sư tương quan nhưng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
Loãng xương được coi là một vấn đề sức khỏe lớn hiện nay vì nó ảnh hưởng đến một tỷ lệ không nhỏ dân số trên 50 tuổi. Tỷ lệ loãng xương ở các nước trên thế giới vào khoảng 20-25% trong khi đó con số này ở Việt Nam là 30% ở nữ giới và 10% ở nam giới . Trong số các biến chứng gãy xương do loãng xương (gãy cổ xương đùi, gãy cổ tay, xẹp đốt sống) thì xẹp đốt sống thường gặp nhất. Tuy nhiên tỷ lệ xẹp đốt sống do loãng xương không xác định được chính xác do chỉ có một phần tư trường hợp xẹp đốt sống có triệu chứng trên lâm sàng . Tại Việt Nam, tỷ lệ xẹp đốt sống ở phụ nữ sau mãn kinh cũng tương tư như ở phụ nữ da trắng .
Xẹp đốt sống do loãng xương gây ra sư đau đớn, tác động nặng nề tới hoạt động sinh hoạt hàng ngày cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Sau khi bị xẹp đốt sống, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân bị suy giảm và tình trạng này kéo dài ít nhất 1 năm .
Hiện tại có nhiều phương pháp điều trị xẹp đốt sống do loãng xương, bao gồm điều trị nội khoa, ngoại khoa và điều trị can thiệp tối thiểu (tạo hình đốt sống qua da). Điều trị nội khoa bao gồm nằm bất động tại chỗ, dùng thuốc giảm đau, đeo nẹp.... Tuy nhiên nằm bất động lâu ngày sẽ khiến bệnh nhân có nguy cơ bị viêm phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu dẫn tới nhồi máu phổi, teo cơ và mất xương nhiều hơn, do đó làm tăng nguy cơ gãy xương về sau , . Điều trị ngoại khoa thường hạn chế do xương yếu khó liền và mật độ xương không đủ để giữ vật liệu nẹp vít. Trong khi đó, tạo hình đốt sống qua da với hiệu quả giảm đau nhanh và ít biến chứng đang là phương pháp được lưa chọn để điều trị cho bệnh nhân xẹp đốt sống giai đoạn cấp do loãng xương. Đây là phương pháp can thiệp tối thiểu sử dụng đường vào qua da, gây tê tại chỗ và có thể áp dụng được cho các bệnh nhân lớn tuổi.
Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá hiệu quả bước đầu cho các bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương được điều trị bằng phương pháp tạo hình đốt sống qua da.
4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 15 bệnh nhân, tất cả các đối tượng đều được chẩn đoán xẹp đốt sống giai đoạn cấp do loãng xương. Độ tuổi trung bình của các đối tượng trong nghiên cứu là 75,87 ± 9,11 tuổi, bệnh nhân thấp tuổi nhất là 58 tuổi, bệnh nhân cao tuổi nhất là 90 tuổi. Bảng dưới đây so sánh độ tuổi trung bình cũng như tỷ lệ nữ/nam của các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi với một số nghiên cứu khác về tạo hình đốt sống cho bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương.
Bảng 4.1 Số lượng, tuổi và giới của đối tượng trong các nghiên cứu
Tác giả Số BN (nư
̃/nam) Tuổi trung bình Thấp tuổi nhất Cao tuổi nhất Trout và cs, 2005 113 (90/23) 74 28 96 Fournol và cs, 2007 50 (37/13) 74 45 93 Brodaro và cs, 2011 59 (47/12) 73 53 90
Nguyên Ngọc Quyền và cs, 2011
19 (12/7) 69 62 86
Hirakawa và cs, 2012 156 (142/14) 76,4 54 96
Chúng tôi, 2013 15 (14/1) 75,8 58 90
Chúng tôi thấy rằng có sư phù hợp về độ tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu trên, đa số bệnh nhân là người cao tuổi bị xẹp đốt sống do loãng xương.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nữ giới chiếm tỷ lệ chủ yếu 14/15 bệnh nhân, nam giới chỉ có 1 bệnh nhân. Tỷ lệ giữa nam và nữ bệnh nhân của chúng tôi khác với một số nghiên cứu trong và ngoài nước về xẹp đốt sống giai đoạn cấp do loãng xương.
Theo Nguyên Ngọc Quyền và cs tỷ lệ nữ/nam = 12/7 trong tổng số 19 bệnh nhân. Nghiên cứu của Hirakawa và cs có tỷ lệ nữ/nam là 142/14 trong tổng số 156 bệnh nhân.
Tỷ lệ nữ/nam trong nghiên cứu của chúng tôi khác với một số nghiên cứu khác có thể do sư khác biệt về số lượng đối tượng trong các nghiên cứu, trong khi đó số lượng đối tượng trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi còn ít nên chưa đại diện được. Tuy nhiên có thể nhận thấy rằng xẹp đốt sống do loãng xương chủ yếu xảy ra ở nữ giới trên 50 tuổi, chỉ một phần nhỏ xảy ra ở nam giới, điều này phù hợp với thưc tế lâm sàng bệnh lý loãng xương xảy ra chủ yếu ở phụ nữ sau mãn kinh.
4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng trước tạo hình đốt sống qua da
4.1.2.1 Tiền sử bệnh ly, yếu tố khởi phát và mật độ xương của đối tượng nghiên cứu
Theo bảng 3.1, hơn một nửa số đối tượng (8/15) có tiền sử khỏe mạnh, chỉ có 1 người có tiền sử bị xẹp đốt sống trước đó và số còn lại có mắc các bệnh lý nội khoa khác như cao huyết áp, đái tháo đường,... Tuy nhiên không có đối tượng nào mắc các bệnh lý cần phải sử dụng corticoid kéo dài gây loãng xương thứ phát và các đối tượng này cũng chưa được chẩn đoán loãng xương trước đó.
Từ bảng 3.2 chúng tôi nhận thấy, 9/15 đối tượng không rõ yếu tố khởi phát đau lưng, có 1 trường hợp xuất hiện đau lưng sau nâng vật nặng và 5/15 trường hợp bị đau lưng sau ngã. Xẹp đốt sống do loãng xương thường diên ra
thầm lặng, chỉ có một phần ba số người bị xẹp đốt sống được chẩn đoán trên X quang có biểu hiện lâm sàng, cụ thể ở đây là đau lưng. Trong số những người đau lưng chỉ có 10% là tìm đến các cơ sở y tế để khám bệnh. Đối với những bệnh nhân bị loãng xương, xẹp đốt sống nhiều khi xuất hiện ngẫu nhiên hoặc sau những hoạt động thường ngày như cúi, xoay người, nâng vật nặng... .
Tất cả các đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đều được đo mật độ xương để đánh giá tình trạng thiếu xương hoặc loãng xương theo định nghĩa của WHO. Các đối tượng này đều có mật độ xương thấp. Những người có mật độ xương thấp là một yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ bị xẹp đốt sống . Tiền sử gãy xương trước đó cũng là một yếu tố nguy cơ, độc lập với mật độ xương, làm tăng tỷ lệ bị gãy xương lên 5 lần . Do đó nếu một người có mật độ xương thấp bị xẹp đốt sống thì nguy cơ gãy xương lần sau sẽ cao hơn gấp nhiều lần. Như vậy việc đo mật độ xương là cần thiết vì sau khi tạo hình đốt sống qua da, bệnh nhân sẽ được tư vấn điều trị loãng xương để phòng tránh nguy cơ gãy xương về sau.
4.1.2.2 Mức độ đau, thời gian đau và mức độ hạn chế vận động
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 15 đối tượng bị xẹp đốt sống giai đoạn cấp có thời gian đau lưng trung bình từ lúc khởi phát cơn đau đến khi tiến hành can thiệp khoảng 19 ngày (từ 5 đến 43 ngày). Trong nghiên cứu của Rousing và cs, 25 đối tượng THĐSQD có khoảng thời gian từ khi đau lưng cho đến khi can thiệp là 8,4 ngày (từ 3,7 đến 13 ngày) . Nghiên cứu của Klazen và cs, thời gian đau lưng của 101 đối tượng THĐSQD trung bình khoảng 29,3 ngày .
Về mức độ đau, chúng tôi đánh giá dưa vào thang điểm VAS. Đây là thang điểm được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng và đã được nhiều nghiên cứu sử dụng , , , , , . Mức độ đau trung bình trước can thiệp của 10 đối tượng
nghiên cứu là 9,1; trong đó 4 người có mức độ đau 10 điểm (đau không thể chịu đưng được). Theo nghiên cứu của Farrokhi và cs, điểm VAS trung bình của 40 đối tượng được tạo hình đốt sống qua da là 8,4 , trong nghiên cứu của Brodano và cs , điểm VAS trung bình là 7,6. Như vậy, thang điểm đau trước khi điều trị tạo hình đốt sống thường ở mức độ nặng, từ 7-10 điểm.
Mức độ đau và thời gian đau lưng do xẹp đốt sống khá biến đổi, theo Lyritis và cs có thể được phân làm 2 loại: loại 1 lâm sàng biểu hiện là cơn đau cấp tính, mức độ nặng và kéo dài từ 4 – 8 tuần; loại 2 có nhiều cơn đau với mức độ nhẹ hơn, kéo dài trong khoảng thời gian từ 45 – 60 tuần .
Về mức độ hạn chế hoạt động của đối tượng chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi Roland-Morris (phụ lục C). Mỗi người được phỏng vấn và chọn những câu phù hợp với hoàn cảnh của mình tại thời điểm được hỏi. Điểm càng cao đồng nghĩa với việc mức độ hạn chế hoạt động càng nhiều. Trong nghiên cứu của chúng tôi số điểm trung bình sau khi phỏng vấn là 20,3 ± 1,8 điểm.
Theo Trout và cs nghiên cứu 113 đối tượng với 164 lần tạo hình đốt sống, điểm trung bình của các đối tượng nghiên cứu theo bộ câu hỏi RMDQ là 18,2 điểm . Theo nghiên cứu của Kallmes và cs với 68 lần tạo hình đốt sống, điểm RMDQ trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 16,6 ± 3,8 điểm . Layton và cs tiến hành 673 lần tạo hình đốt sống, điểm RMDQ trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 18,4 điểm .
Bảng 3.12 cho thấy có sư liên quan chặt chẽ giữa mức độ đau và mức độ hạn chế hoạt động của các đối tượng nghiên cứu, hệ số tương quan r=0,812 với p<0,005. Sư tương quan này cũng được nhận thấy ở nghiên cứu của Trout và cs, với p<0,001 .
Như vậy số điểm trung bình của bộ câu hỏi RMDQ trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tư như các nghiên cứu trên thế giới. Đau lưng do
xẹp đốt sống đều gây ảnh hưởng đến hoạt động sinh hoạt của bệnh nhân, cụ thể ở đây là hạn chế vận động. Các bệnh nhân đều ngồi và nằm thường xuyên hơn, chỉ đi lại một quãng ngắn, từ bỏ các công việc trước đây vẫn hay làm, phải cần đến sư trợ giúp của người thân mới có thể thưc hiện được...
4.1.3 Đặc điểm xẹp đốt sống của đối tượng nghiên cứu
4.1.3.1 Đặc điểm về vị trí xẹp đốt sống
Về số lượng đốt sống xẹp, 15 đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có tổng cộng 28 đốt sống bị xẹp, trong đó hơn một nửa (8/15) đối tượng bị xẹp một thân đốt sống đơn thuần, có 3/15 người bị xẹp trên 2 đốt sống. Trong 28 đốt sống xẹp có 18 đốt sống xẹp với biểu hiện phù tủy xương trên CHT.
Về vị trí xẹp đốt sống, trường hợp xẹp cả đốt sống lưng-thắt lưng và trường hợp chỉ xẹp đốt sống thắt lưng đều là 7/15 đối tượng, chỉ có 1 trường hợp bị xẹp một đốt sống lưng đơn thuần (xẹp đốt sống D10).
Trong 18 đốt sống có phù tủy xương trên CHT, vị trí xẹp từ D11 – L2 có 12/18 đốt sống chiếm 66,67%, vị trí từ L3 – L5 chiếm 22,22%. Theo nghiên cứu của Brodano và cs, có 94 đốt sống xẹp, vị trí xẹp từ D11-L2 chiếm 70%, vị trí L3 – L5 chiếm 22% . Theo nghiên cứu của Klazen và cs, vị trí xẹp D11 – L2 chiếm 65%, vị trí L3 – L5 là 21% . Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của các nghiên cứu kể trên. Như vậy, xẹp đốt sống thường xảy ra ở các vị trí chuyển tiếp giữa cột sống lưng và thắt lưng vì đây là điểm chịu lưc nhiều nhất của cơ thể.
4.1.3.2 Đặc điểm phù tủy xương trên CHT
Tất cả đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đều được chụp Xquang cột sống và chụp CHT cột sống trước khi tiến hành can thiệp với mục đích xác định chính xác đốt sống bị tổn thương.
Chụp X quang có thể xác định vị trí các đốt sống bị xẹp, tình trạng gù vẹo cột sống, nhưng khó đánh giá được đốt sống nào mới xẹp và đốt sống nào xẹp cũ, đặc biệt trên những bệnh nhân bị loãng xương (các thứa xương thưa, mật độ xương giảm, xương tăng thấu quang). Trong khi đó, trên CHT các đốt sống bị xẹp cấp thường giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W, tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W và chuỗi xung STIR biểu hiện tình trạng phù tủy xương, do xuất hiện các vi gãy bên trong thân đốt sống, đôi khi có thể nhìn thấy đường gãy xương là những dải giảm tín hiệu trong vùng phù tủy xương. Người ta cho rằng những đốt sống xẹp cấp này là nguồn gốc gây đau lưng cho bệnh nhân. Khi lưa chọn và điều trị can thiệp cho các đốt sống bị xẹp cấp này thì hiệu quả điều trị được cải thiện đáng kể, trong đó có triệu chứng đau trên lâm sàng .
Theo một nghiên cứu hồi cứu của Alvarez và cs cho thấy đối với những bệnh nhân có dấu hiệu phù tủy xương trên CHT thì 68,3% giảm đau hoàn toàn trong khi các bệnh nhân không có dấu hiệu như vậy thì 78,6% không đạt được hiệu quả giảm đau sau can thiệp . Do đó chúng tôi chỉ lưa chọn những bệnh nhân xẹp đốt sống có tăng tín hiệu trên chuỗi xung STIR nhằm mang lại hiệu quả điều trị tối ưu. Các nghiên cứu trong những năm gần đây đều sử dụng CHT trong việc lưa chọn bệnh nhân và đốt sống cần