Nghiên cứu đặc điểm gãy xương đốt sống ngực và thắt lưng trên x quang ở bệnh nhân nữ loãng xương nguyên phát

BMD Bone mineral Density mật độ xương BMI Body Mas Index Chỉ số khối cơ thể CSTL Cột sống thắt lưng CXĐ Cổ xương đùi DEXA Dual Energy Xray Absortiometry phương pháp đo hấp thụ tia X năn

Tôi xin được gửi lời cám ơn chân thành đến Đảng ủy- Ban giámhiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, bộ môn Nội tổng hợp trường đại học Y

Hà Nội Đảng ủy - Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Cơ –Xương - Khớp, khoa Chẩn đoán hình ảnh - bệnh viện Bạch Mai đã tạo điềukiện cho tôi trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin trân trọng cám ơn

PGS.TS Nguyễn Mai Hồng, người thầy luôn động viên dìu dắt, giành nhiều

thời gian quý báu, trực tiếp dạy bảo tôi về kiến thức chuyên môn cũng nhưhướng dẫn, giúp đỡ tôi từng bước trưởng thành trên con đường nghiên cứukhoa học và hoạt động chuyên môn

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng thông qua đềcương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, các thầy cô đã đóng góp cho tôinhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, lãnh đạo các khoa phòngBệnh viện Châm cứu Trung Ương, cùng các đồng nghiệp đã hết lòng ủng hộgiúp đỡ động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng cho tôi gửi lời cám ơn gia đình, người thân và bạn bè.Những người đã luôn ở bên tôi, động viện chia sẻ, giành cho tôi những điềukiện tốt nhất giúp tôi yên tâm học tập và nghiên cứu

Mạc Thùy Chi

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Mạc Thùy Chi, học viên cao học khóa 23 - Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS TS Nguyễn Mai Hồng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 15 tháng 12 năm 2016

Mạc Thùy Chi

BMD Bone mineral Density ( mật độ xương)

BMI Body Mas Index (Chỉ số khối cơ thể)

CSTL Cột sống thắt lưng

CXĐ Cổ xương đùi

DEXA Dual Energy Xray Absortiometry

(phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép) GXĐS Gãy xương đốt sống

IOF International Osteoporosis Foundation

(Hiệp hội loãng xương Quốc tế) MĐX Mật độ xương

OB Osteoblast (tế bào tạo xương)

OC Osteoclast (tế bào hủy xương)

PTH Parathyroid Hormone (hormone cận giáp)

T-score Độ lệch so với MĐX trung bình của người trẻ, trưởng

thành, cùng giới WHO World Health Organization

(Tổ chức y tế thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu cột sống 3

1.1.1 Giải phẫu về cột sống 3

1.2 Đại cương về cấu trúc, chức năng, chuyển hóa của xương 4

1.2.1 Cấu trúc xương 4

1.2.2 Chức năng của xương 5

1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hóa xương 6

1.3 Tổng quan về bệnh loãng xương 7

1.3.1 Định nghĩa 7

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh của loãng xương 8

1.3.3 Phân loại loãng xương 11

1.3.4 Các yếu tố nguy cơ gây loãng xương 12

1.4 Chẩn đoán loãng xương 13

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 13

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 15

1.4.3 Tiêu chuẩnchẩn đoán loãng xương 16

1.4.4 Chẩn đoán gãy xương đốt sống do loãng xương 16

1.5 Tình hình nghiên cứu loãng xương và gãy xương đôt sống do loãng xương hiện nay 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.3.2 Chọn mẫu nghiên cứu 23

2.3.3 Công cụ nghiên cứu 24

2.3.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 24

2.3.5 Chỉ số và biến số nghiên cứu 24

2.4 Xử lý số liệu 30

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 30

2.6 Sơ đồ nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung 32

3.1.1 Tuổi 32

3.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp 33

3.1.3 Đặc điểm chỉ số nhân trắc, tỷ số T-score, tuổi mãn kinh, số con trong nhóm nghiên cứu 33

3.1.4 Hoàn cảnh xuất hiện bệnh 34

3.1.5 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 35

3.1.6 Đặc điểm các yếu tố về tiền sử 36

3.2 Đặc điểm gãy xương đốt sống 36

3.2.1 Tỷ lệ gãy xương đốt sống 36

3.2.2.Vị trí gãy xương đốt sống 37

3.2.3 Số đốt sống bị gãy 37

3.2.4 Phân bố đốt sống gãy 38

3.2.5 Mức độ gãy xương cột sống ngực 38

3.2.6 Mức độ gãy xương cột sống thắt lưng 39

3.2.7 Hình dạng đốt sống gãy 40

3.2.8 Mức độ gãy xương đốt sống 41

3.3 Đánh giá một số yếu tố liên quan đến gãy xương do loãng xương nguyên phát 42

3.3.3 Mối liên quan giữa tiền sử gãy xương với gãy xương đốt sống 43

3.3.4 Mối liên quan giữa số năm mãn kinh với gãy xương đốt sống 44

3.3.5 Mối liên quan giữa số người sinh trên 4 con với gãy xương đốt sống 45

3.3.6 Mối liên quan giữa BMI với gãy xương đốt sống 45

3.3.7 Mối liên quan giữa T score và có gãy xương đốt sống 46

3.4 Phân tích hồi qui Logistic một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến tình trạng gãy xương ĐS 47

3.5 Phân tích hồi quy Linear một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến số đốt gãy 48

3.6 Phân tích hồi quy Linear một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến mức độ gãy xương ĐS 49

CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 51

4.1.1 Tuổi 51

4.1.2 Chỉ số khối của cơ thể 52

4.1.3 Tuổi mãn kinh 53

4.1.4 Tỷ lệ giảm mật độ xương tại các vị trí đo 53

4.1.5 Đặc điểm, triệu chứng lâm sàng 55

4.2 Những đặc điểm về gãy xương đốt sống 55

4.2.1 Tỷ lệ gãy xương đốt sống 55

4.2.2 Một số đặc điểm về tần suất gãy, hình dạng và vị trí gãy xương đốt sống .58 4.3 Những ảnh hưởng của các YTNC đến giảm mật độ xương và biến dạng đốt sống 62

4.3.1 Mối liên quan giữa tuổi, đặc thù nghề nghiệp với gãy xương đốt sống 62

4.3.2 Mối liên quan giữa tiền sử gãy xương với gãy xương đốt sống 63

4.4 Chỉ số BMI 63

4.7 Số con 67

KẾT LUẬN 69 KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của WHO dựa vào mật độ

xương tính theo T-score 16

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán gãy đốt sống theo phương pháp bán định lượng 18

Bảng 3.1 Đặc điểm nghề nghiệp 33

Bảng 3.2 Đặc điểm chỉ số nhân trắc, tỷ số T-score, tuổi mãn kinh, số con trong nhóm nghiên cứu 33

Bảng 3.3 Đặc điểm về hoàn cảnh xuất hiện bệnh 34

Bảng 3.4 Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng 35

Bảng 3.5 Mức độ gãy xương cột sống ngực 38

Bảng 3.6 Mức độ gãy xương cột sống thắt lưng 39

Bảng 3.7 Hình dạng đốt sống gãy 40

Bảng 3.8 Mức độ gãy xương đốt sống 41

Bảng 3.9 So sánh tuổi trung bình ở 2 nhóm có gãy xương và không gãy xương đốt sống 42

Bảng 3.10 Tỷ lệ GXĐS ở nhóm < 60 tuổi và ≥ 60 tuổi 42

Bảng 3.11 Tỷ lệ GXĐS ở nhóm lao động nặng và lao động nhẹ 43

Bảng 3.12 Tỷ lệ GXĐS ở nhóm có và không có tiền sử gãy xương 43

Bảng 3.13 So sánh tuổi mãn kinh trung bình giữa 2 nhóm có và không GXĐS 44

Bảng 3.14 Tỷ lệ GXĐS ở nhóm có số năm mãn kinh < 15 năm và ≥ 15 năm 44

Bảng 3.15 Tỷ lệ GXĐS ở nhóm có số con ≤ 4 con và >4con 45

Bảng 3.16 Tỷ lệ GXĐS ở nhóm có BMI < 18,5 và ≥ 18,5 45 Bảng 3.17 So sánh T- score trung bình ở 2 nhóm có gãy xương và không

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với

tỷ lệ gãy xương ĐS 47Bảng 3.20 Phân tích hồi quy linear một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

liên quan đến số đốt gãy 48Bảng 3.21 Phân tích hồi quy linear một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

liên quan đến mức độ gãy xương ĐS 49Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ gãy xương đốt sống giữa các nghiên cứu 57

Hình 1.1 Giải phẫu xương cột sống 4

Hình 1.2 Xương bình thường và loãng xương 8

Hình 1.3 Các dạng gãy xương cột sống qua đánh giá bằng X quang 19

Hình 2.1 Xác định 6 điểm 28

Hình 2.2 Đo chiều cao các thân đốt sống 28

Hình 2.3 Các loại gãy xương đốt sống 28

Biểu đồ 3.1 Phân bố các nhóm tuổi 32

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm yếu tố về tiền sử, lối sống 36

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ gãy xương đốt sống 36

Biểu đồ 3.4 Vị trí gãy xương đốt sống 37

Biểu đồ 3.5 Số đốt sống gãy trên một bệnh nhân 37

Biểu đồ 3.6 Số lượt đốt sống gãy 38

Biểu đồ 3.7 Mức độ gãy xương cột sống ngực 39

Biểu đồ 3.8 Mức độ gãy xương cột sống thắt lưng 40

Biểu đồ 3.9 Mức độ gãy xương đốt sống 41

Biểu đồ 3.10 Mối tương quan giữa chỉ số Tscore và số đốt gãy 48

Biểu đồ 3.11 Mối tương quan giữa chỉ số T- score và mức độ gãy 49

Biểu đồ 3.12 Mối tương quan giữa số năm mãn kinh và mức độ gãy 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loãng xương là một bệnh lý của xương, đặc trưng bởi sự giảm khối lượngxương kèm theo hư biến cấu trúc của xương làm cho xương giòn và trở nên dễgẫy Đây là một vấn đề đang được thế giới rất quan tâm vì quy mô và hệ quảnghiêm trọng của nó trong cộng đồng Với tuổi thọ ngày càng cao, tỷ lệ mắcbệnh loãng xương cũng gia tăng ở mức báo động Nhiều nghiên cứu trong vòng

30 năm qua cho thấy ở những phụ nữ tuổi từ 60 trở lên, có khoảng 20% ngườimắc chứng loãng xương Hiện nay ước tính loãng xương ảnh hưởng đến 200triệu người trên toàn thế giới Ở Việt Nam, một nghiên cứu trên phụ nữ ăn chaysau mãn kinh, cho thấy tần suất gãy xương đốt sống khoảng 23%, và yếu tố nguy

cơ bao gồm mật độ xương thấp ở vị trí cột sống thắt lưng và độ tuổi

Hệ quả nghiêm trọng nhất của loãng xương là gãy xương Đây là haivấn đề liên quan rất phổ biến ở những người lớn tuổi Có khoảng 15% bệnhnhân loãng xương là có gãy xương, trong đó gãy xương đốt sống chiếmkhoảng 33% Ở những trường hợp loãng xương có gãy xương cột sống bệnhnhân thường bị mất chức năng nhiều, chất lượng cuộc sống giảm, tăng chi phícho điều trị và đặc biệt là có tỷ lệ tử vong cao Tuy nhiên nhiều nghiên cứu đãchỉ ra rằng bệnh diễn biến một cách âm thầm, phần lớn các bệnh nhân gãyxương cột sống do loãng xương không được phát hiện Chỉ có khoảng 30%bệnh nhân gãy xương đốt sống do loãng xương là có biểu hiện triệu chứnglâm sàng Gãy xương đốt sống không triệu chứng là một yếu tố nguy cơchính cho các gãy xương kế tiếp, kể cả gãy cổ xương đùi , , Những bệnhnhân này họ thường phải chịu một mức chi phí chữa bệnh cao hơn và nguy cơ

tử vong lớn hơn ,

Vì những tác động nghiêm trọng của gãy xương đốt sống đối với cả cá thể

và cộng đồng, một bệnh nhân sống xót sau gãy xương họ cũng mắc nhiều

biến chứng và chất lượng cuộc sống giảm đáng kể Vì vậy bệnh cần đượcchẩn đoán sớm nhằm có những biện pháp can thiệp kịp thời, hạn chế nhữngbiến chứng không mong muốn, giảm chi phí cho việc điều trị

Bởi tầm quan trọng của nó, loãng xương đã được nhiều nước trên thế giớităng cường công tác dự phòng bằng các chương trình sàng lọc phát hiện bệnhsớm trong cộng đồng Ở Việt Nam những năm gần đây, vấn đề này cũng đãđược quan tâm hơn tuy nhiên những kiến thức về loãng xương và hậu quả củabệnh vẫn chưa được nhận thức đúng mức

Để góp phần nâng cao nhận thức về bệnh loãng xương cũng như những hậuquả của nó, đặc biệt là vấn đề gãy xương đốt sống, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm gãy xương đốt sống ngực và thắt lưng

trên X quang ở bệnh nhân nữ loãng xương nguyên phát” với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét tỷ lệ, mô tả đặc điểm gãy xương đốt sống ngực và thắt lưng trên phim chụp X quang ở bệnh nhân nữ loãng xương nguyên phát

2 Đánh giá một số yếu tố liên quan với đặc điểm gãy xương đốt sống ở những đối tượng trên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu cột sống

1.1.1 Giải phẫu về cột sống

- Cột sống là một cột xương gồm nhiều đốt sống chồng lên nhau, chúngđược sắp xếp tuần tự, được các hệ thống dây chằng và hệ thống cơ vững chắcgiúp tạo thành cột trụ nâng đỡ toàn bộ cơ thể

- Số lượng đốt sống: Mỗi người thường có từ 33 đến 35 đốt sống, phân

bố như sau: 24 đốt sống trên rời nhau: gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt ngực và 5đốt thắt lưng Xương cùng gồm 5 đốt sống cùng dính nhau Xương cụt do 4 -

6 đốt sống cằn cỗi cuối cùng dính nhau tạo thành

- Các đoạn cong của cột sống: Nhìn trước sau cột sống trông thẳng đứng,nhưng nhìn nghiêng, cột sống có 4 đoạn cong lồi lõm xen kẽ nhau: đoạn cổ vàđoạn thắt lưng cong lồi ra trước, đoạn ngực và đoạn cùng cụt cong lồi ra sau

Hình 1.1 Giải phẫu xương cột sống 1.2 Đại cương về cấu trúc, chức năng, chuyển hóa của xương

1.2.1 Cấu trúc xương

* Cấu trúc đại thể:

- Phần ngoài (vỏ xương, xương đặc): Chiếm 80% khung xương, 20%diện tích xương, khoảng 3% xương đặc được làm mới hàng năm Chức năngchính là bảo vệ

- Phần trong (xương bè, xương xốp): Chiếm 20% khối lượng, 80% diệntích xương và khoảng 25% được tạo mới hằng năm Chức năng chính là thamgia vào quá trình chuyển hóa

* Cấu trúc vi thể: Gồm các tế bào và chất cơ bản (Bone matrix).

- Chất cơ bản của xương:

+ Khung Protein: 95% là sợi collagen typ I là những sợi protein dàixoắn chuỗi, đan chéo giúp xương đàn hồi, các sợi này và protein khôngcollagen tạo thành chất khuôn xương có khả năng hút các anion mạnh nên rấtquan trọng trong quá trình calci hóa và cố định các phân tử Hydroxyapatitevào các sợi collagen

+ Muối khoáng: chủ yếu là calci và phospho dạng tinh thể Hydroxyapatitgắn song song vào các sợi collagen của khung protein

- Các loại tế bào tạo xương :

+ Tiền tạo cốt bào (Pre-osteoblast): Có mặt ở bề mặt xương đang hình thành,

nó có khả năng tự làm mới và có thể chuyển thành tạo cốt bào trên bề mặt xương

+ Tế bào tạo xương (Osteoblast - Tạo cốt bào): Biệt hóa từ các tiền tạocốt bào, tập trung từng đám dọc theo bề mặt xương ở những nơi xương đanghình thành, có vai trò chính trong điều chỉnh chu chuyển xương, sinh tổnghợp chất nền và quá trình khoáng hóa

+ Tế bào xương (Osteocyte) là các nguyên bào xương đã ngừng tổnghợp khuôn và gắn chặt vào khuôn xương đã calci hóa, chúng nằm trong ổkhuyết xương và hoạt động như những bộ phận nhân cảm để cảm nhận vàkhởi động quá trình tái tạo xương

+ Tế bào hủy xương (Osteoclasts - Hủy cốt bào): Chức năng là hủyxương và giải phóng các sản phẩm chuyển hóa vào dịch ngoại bào

1.2.2 Chức năng của xương

* Chức năng cơ học: Tạo thành bộ khung nâng đỡ cơ thể và là nơi bámcho các cơ, gân để tạo thành hệ vận động

* Chức năng bảo vệ: Các cơ quan trong hộp sọ, lồng ngực, các tạngtrong ổ bụng, tủy sống và các thành phần tạo máu của tủy xương

* Chức năng chuyển hóa: Là nơi dự trữ duy trì cân bằng ion trong cơ thể

1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hóa xương

* Estrogen và testosteron ,

- Estrogen: Hormone sinh dục nữ tăng hoạt động của tạo cốt bào(vì cóthụ thể với estrogen), tăng vận chuyển calci vào xương, tăng phát triển sụnliên hợp và tăng chuyển sụn thành xương , kích thích sản sinh calcitonin,calcitriol, ức chế bài tiết PTH ảnh hưởng đến các yếu tố tăng trưởng tại chỗcủa xương interleukin-1, interleukin-6, prostaglandin E2 Nó làm giảm lượng

tế bào và hoạt động của tế bào hủy xương

- Testosteron kích thích tăng trưởng cơ và tác động tích cực đến quátrình tạo xương, nó còn kích thích sản sinh ra estrogen trong quá trình tácđộng đến xương và cơ ,

* Các Polypeptid hormon:

- Parathyroid hormon (PTH): tăng giải phóng calci từ xương vào máu dotác dụng lên sự biệt hóa và hoạt động của các loại tế bào xương, không tácdụng trực tiếp lên tế bào hủy xương mà thông qua các tín hiệu được chuyểnvào từ tế bào xương và tế bào tạo xương PTH vừa kích thích vừa ức chế tổnghợp các sợi collagen và khuôn xương

- Calcitonin: do tế bào cạnh nang tuyến của tuyến giáp tiết ra có tác dụng

ức chế hủy cốt bào làm giảm vận chuyển calci vào máu

- Insulin: của tuyến tụy kích thích tổng hợp chất nền xương do tác dụng lêntạo cốt bào, rất cần thiết cho sự calci hóa và sự phát triển bình thường của xương

- Hormon tăng trưởng (Growth hormone - GH) của tuyến yên có tác dụngkích thích mô sụn và xương phát triển, kích thích tạo xương

* Các hormone khác:

- Calcitriol (1,25 Dihydroxy vitamin D3) có tác dụng tăng quá trình hấpthu Ca2+ ở ruột và xương, cần thiết cho sự trưởng thành của xương Ngoài racòn tác dụng kích thích hủy xương và ức chế tổng hợp collagen xương

- Glucocorticoid: của vỏ thượng thận, có tác dụng với chuyển hóa và chấtkhoáng của xương làm giảm khối lượng xương và gây loãng xương.

- Các Thyroid hormon: Hormon tuyến giáp có vai trò chuyển mô sụnthành mô xương, kích thích hủy xương

* Các yếu tố điều chỉnh tại chỗ:

- Yếu tố tăng trưởng giống insulin duy trì khuôn xương và khối lượngxương Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β (TGF-β) tăng số lượng tạo cốt bào,giảm hủy xương Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi làm lành tổ chức xương

và yếu tố tăng trưởng bắt nguồn từ tiểu cầu (FDGF) làm lành tổ chức xương

- Các Cytokin: các interleukin, các yếu tố hoại tử u, prostaglandin E2kích thích sự tiêu xương và tái tạo tế bào xương

* Các yếu tố khác: men phosphatase acid kháng Tartrate (TRAP), yếu tố

nhân Kappa B (RANK), Interferon vừa kích thích vừa ức chế hoạt động tếbào xương

1.3 Tổng quan về bệnh loãng xương

1.3.1 Định nghĩa

Theo WHO (1991) thì loãng xương là một bệnh lý của xương, đặc trưngbởi sự giảm khối lượng xương kèm theo hư biến cấu trúc của xương làm choxương giòn và trở nên dễ gẫy

Năm 2001, Viện Y tế Hoa Kỳ đã định nghĩa: Loãng xương được đặctrưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương Sức mạnh này được đặc trưng bởimật độ xương và chất lượng của xương

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh của loãng xương

Hình 1.2 Xương bình thường và loãng xương

Khi các tế bào hủy xương tạo ra những lỗ phân hủy sâu, hoặc khi các tếbào tạo xương không có khả năng lấp vào những lỗ hổng do các tế bào hủyxương để lại Quá trình được lặp đi lặp lại trong nhiều năm, lâu dần làmxương yếu và dễ gẫy, đặc biệt ở những người cao tuổi Với bề mặt rộng vànằm sát với những tế bào tủy có tham gia vào chu chuyển xương nên sự mấtxương ở xương xốp thường xảy ra sớm và trên diện rộng hơn xương vỏ vìvậy rối loạn tái tạo biểu hiện ở xương xốp sớm hơn Sau thời kì mãn kinhvài năm ở nữ các tế bào hủy xương năng động hơn các tế bào tạo xương, dẫntới tình trạng suy giảm mật độ xương, loãng xương và gia tăng nguy cơ gãyxương ở người cao tuổi

Xương cần chất dinh dưỡng như calci, vitamin D, phospho để xây dựng

mô xương, những chất này thường được hấp thu qua thực phẩm, khi mộtngười không cung cấp đầy đủ các khoáng chất đó cho nhu cầu cơ thể, cáchormon điều tiết cơ thể phản ứng bằng cách lấy các chất khoáng này khỏixương để dùng cho các chức năng khác trong cơ thể Khi quá trình này cứ xảy

ra liên tiếp sẽ dẫn đến giảm mật độ xương, loãng xương và gãy xương

Như vậy, loãng xương là hệ quả của sự mất cân đối giữa hai quá trình tạoxương và hủy xương: trong đó mức độ hủy xương tăng hơn mức độ tạoxương Sự mất cân đối dẫn đến việc cơ thể mất xương tăng dần, khiến lực củaxương suy giảm và làm tăng nguy cơ gãy xương

* Cơ chế mất xương ở nữ giới sau mãn kinh

Trung bình phụ nữ mất khoảng 50% xương xốp và 35% xương đặctrong quãng đời, có ước tính cho rằng trong đó có 25% xương xốp và 15%xương đặc mất đi là do giảm hay thiếu estrogen Estrogen tác động đến các tếbào tạo xương và hủy xương để ức chế sự phân hủy xương trong mọi giaiđoạn của quá trình tái tạo xương Điều đó giải thích rằng ngay những năm đầumãn kinh, lượng estrogen bị suy giảm đột ngột hệ quả là mật độ xương cũngsuy giảm nhanh chóng Ảnh hưởng của Estrogen lên sự tái tạo xương là vấn

đề cơ bản của loãng xương sau mãn kinh

Mất xương nhanh ngừng sau 5-10 năm, ngay sau đó người phụ nữ tiếptục giai đoạn mất xương chậm do thiếu estrogen, đồng thời lại vừa chịu mấtxương do tuổi già

Sơ đồ 1.1 Giai đoạn mất xương chậm do thiếu estrogen sau mãn kinh

Nguồn: Nguyễn Thy Khuê (2011)

Thiếu

estrogen

Giảm chứcnăng OB

Mất calcikhỏi cơthể

Tăng nhu cầu calcitrong khẩu phần ăn

Cường PTH thứphát

Mất xương chậm (xương vỏ

> xương bè)

Giảm tái hấp thucalci

Giảm hấp thu calci ở ống thận

- Yếu tố dinh dưỡng: Chế độ ăn không đầy đủ calci và vitamin D làmtăng nguy cơ gãy xương do loãng xương ở người cao tuổi Một chế độ ănkiêng quá mức dẫn tới việc các cơ bị yếu đi không đủ sức chống đỡ khi cónguy cơ ngã, và cơ cũng không đủ dày để đệm cho xương, không đủ căng đểgiúp xương chịu lực ở những nơi xương bị loãng do đó càng làm tăng nguy cơgãy xương khi bị ngã

- Cân nặng: người nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn, tần xuất gẫy

cổ xương đùi và xẹp đốt sống cao hơn

- Chiều cao: tầm vóc nhỏ dễ bị loãng xương hơn do có khối lượng xươngthấp hơn Vũ Thị Thanh Thủy (1996), Trần Thị Tô Châu (2002) thấy rằngchiều cao dưới 145cm là yếu tố nguy cơ gây giảm mật độ xương ,

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): có ảnh hưởng đến mật độ xương, BMI ≥ 25như là yếu tố bảo vệ với mật độ xương, BMI < 22, đặc biệt ở những ngườithiếu cân ( BMI < 18,5) lại tăng nguy cơ loãng xương

- Vận động: tập thể dục thường xuyên làm giảm bớt nguy cơ loãng xương

và làm chậm quá trình mất xương ở người có tuổi, đồng thời làm cho cơ chắckhỏe và giảm nguy cơ ngã, vận động của các cơ kích thích sự tạo xương vàtăng khối lượng xương, giảm vận động sẽ gây mất xương nhanh

- Hút thuốc lá, thói quen uống rượu và cà phê: Làm tăng mất xương, cácđộc chất sinh ra trong quá trình chuyển hóa làm ngăn cản sự hoạt động củatạo cốt bào

- Loãng xương do thuốc: sử dụng corticoid kéo dài làm tăng nguy cơloãng xương và gãy xương

- Yếu tố cơ học: nằm bất động lâu trên 6 tháng…

- Các bệnh lý ảnh hưởng tới loãng xương: cường giáp, cường cận giáp,Cushing, đái tháo đường, sau cắt dạ dày, ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, suythận, xơ gan, suy giáp, viêm khớp mạn tính

Sơ đồ 1.2 Các yếu tố quyết định khối lượng xương đỉnh

(Nguồn Manolagas S.C 1995)

1.3.3 Phân loại loãng xương

Loãng xương chia 2 loại: loãng xương nguyên phát và loãng xươngthứ phát

 Loãng xương nguyên phát: (chiếm khoảng 80%) là loại loãng xương

xuất hiện một cách tự nhiên mà không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoàituổi và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ Nguyên nhân do quá trình lão hóacủa tạo cốt bào dẫn đến tình trạng mất cân bằng giữa tạo xương và hủyxương Loãng xương nguyên phát được chia thành 2 typ:

+ Loãng xương sau mãn kinh - Typ 1: nguyên nhân chủ yếu do thiếu hụtEstrogen, ngoài ra có sự giảm tiết PTH, tăng thải calci qua nước tiểu Thườnggặp ở phụ nữ 50-60 tuổi đã mãn kinh hoặc cắt bỏ buồng trứng khoảng 5-15năm Tổn thương chủ yếu là sự mất chất khoáng ở xương xốp, biểu hiện bằng

sự gẫy lún các đốt sống hoặc gẫy đầu dưới xương quay

+ Loãng xương tuổi già - Typ 2: xuất hiện ở cả nam và nữ trên 70 tuổi,đây là hậu quả của sự mất xương trong nhiều năm, liên quan đến hai tếu tố:giảm hấp thu calci ở ruột và giảm chức năng tạo cốt bào gây cường cận giápthứ phát làm tăng bài tiết calci qua nước tiểu Tổn thương cả ở phần xươngxốp và xương vỏ, thường biểu hiện bằng gẫy cổ xương đùi

Loãng xương thứ phát: là loãng xương tìm thấy nguyên nhân do 1 số bệnh

hoặc thuốc gây nên:

+ Bệnh nội tiết: tăng tiết hormon vỏ thượng thận, giảm chức năng tuyếnsinh dục, cường giáp, cường cận giáp, đái tháo đường, cắt bỏ buồng trứng.+ Bệnh tiêu hóa: cắt dạ dày, cắt đoạn ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, bệnhgan mạn, kém hấp thu

+ Bệnh khớp: viêm khớp dạng thấp, bệnh lý cột sống,

+ Bệnh ung thư: Kahler, ung thư di căn

+ Bệnh di truyền: nhiễm sắc tố sắt, bệnh Marfan

+ Sử dụng corticoid kéo dài, heparin, thuốc chống động kinh, hay nằmbất động lâu ngày

1.3.4 Các yếu tố nguy cơ gây loãng xương

Tình trạng loãng xương phụ thuộc vào một hoặc cả hai yếu tố: khốilượng xương đỉnh và sự mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh

* Khối lượng xương đỉnh: là khối lượng xương đạt được tại thời điểmtrưởng thành 20-30 tuổi, đây chính là ngân hàng dự trữ xương của cơ thể khi

về già Khối lượng xương đỉnh càng cao thì nguy cơ loãng xương khi có tuổicàng thấp

* Những yếu tố nguy cơ khác gây loãng xương sau khi cơ thể đạt khốilượng xương đỉnh:

- Yếu tố chủng tộc: người da đen ít bị loãng xương hơn người da trắng

và người Châu Á

- Yếu tố di truyền và gia đình: tiền sử gia đình là yếu tố nguy cơ gâyloãng xương, những người có mẹ đẻ bị gẫy xương thường có nguy cơ gẫy lúnđốt sống do loãng xương hơn những người có mẹ đẻ không bị gẫy xương doloãng xương [10]

- Giới: phụ nữ có nguy cơ loãng xương cao hơn nam giới vì khối lượngxương của họ thấp hơn và có một quá trình mất xương nhanh do sự suy giảmchức năng buồng trứng sau mãn kinh

- Tuổi già: tuổi càng cao mật độ xương càng giảm do chức năng của tạocốt bào suy giảm làm mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương Thêm vào

đó là sự giảm hấp thu calci ở ruột, và giảm tái hấp thu calci ở ống thận

- Tuổi mãn kinh: những phụ nữ mãn kinh sớm một cách tự nhiên hay docắt bỏ buồng trứng có nguy cơ loãng xương sớm hơn do thiếu hụt hormonEstrogen [14]

- Yếu tố hormon: giảm estrogen trong thời gian tăng trưởng và sau mãnkinh đóng vai trò quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của loãng xương, tỷ

lệ mất xương trong giai đoạn mất xương nhanh có liên quan đến nguy cơ gãyxương do loãng xương

Một cá thể hội tụ nhiều các yếu tố nguy cơ thì nguy cơ loãng xương caohơn những cá thể không có hay có ít yếu tố nguy cơ

1.4 Chẩn đoán loãng xương

chứng lâm sàng Trong trường hợp điển hình, gãy xương đốt sống lâm sàng(clinnical fracture) có thể có một hay nhiều triệu chứng sau:

1 Đau lưng xảy ra đột ngột

2 Đứng hay đi lại đều làm cho bệnh nhân đau nhiều lên

3 Khi nằm nghỉ thi cường độ đau giảm

4 Hạn chế vận động của cột sống

5 Giảm chiều cao của cơ thể

6 Biến dạng hoặc tàn tật

Hoặc các triệu chứng của gãy nhiều đốt sống có thể gặp

1 Giảm chiều cao cơ thể đến 15-20%

2 Vẹo cột sống vùng ngực: do biến dạng xẹp lún đốt sống khiến cho cộtsống cong gập về phía trước gây tình trạng biến dạng gù

3 Bụng phệ: do bị giảm chiều cao dẫn đến khoang bụng bị thu hẹp Dovậy bụng to ra nhưng không tăng cân

4 Đau hông: do cột sống lún xẹp ngắn lại khiến cho phần dưới của xươngsườn cọ sát vào phần mào chậu của xương hông Có thể có hội chứng kíchthích rễ thần kinh do ép rễ, không bao giờ có dấu hiệu chèn ép tủy

5 Rối loạn tiêu hóa: do cột sống ngắn lại, thu hẹp khoảng không cho dạdày, gây rối loạn tiêu hóa…

6 Đau cổ: đặc biệt bệnh nhân bị tổn thương cột sống đoạn ngực, làm chođầu ngả về trước, lâu ngày sẽ gây mỏi cổ

Do vậy, cần phải nghi ngờ có tình trạng gãy lún đốt sống với bất kỳ bệnhnhân nào tuổi 50 trở lên có đau lưng xuất hiện đột ngột Ngay khi không cóbiểu hiện đau lưng, đối với một người có tuổi, khi có các dấu hiệu như giảmchiều cao cơ thể hay hạn chế vận động của cột sống trong các động tác xoay -vặn- cúi - gấp đều cần phải nghi ngờ có gãy đốt sống và nên chụp phim đểxác định chẩn đoán

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Xét nghiệm sinh hóa:

+ Bilan phospho-calci âm tính, CRP bình thường

+ Tạo xương: xét nghiệm nồng độ Osteocalcin, phosphatse kiềm tronghuyết thanh

+ Hủy xương: xét nghiệm phosphatase acid, kháng Tartrate (TRAP)trong máu

- Nước tiểu: piridinolin (Pyr), Desoxypyridinolin (D-Pyr)

- X quang quy ước: Khi có dấu hiệu trên X quang thì thường đã mất đi30% mật độ xương Giai đoạn sớm sẽ thấy bất thường về đậm độ xương, hìnhảnh tăng thấu quang, biến dạng thân đốt sống, hình ảnh đốt sống răng lược,hình ảnh viền tang Giai đoạn muộn thì sẽ thấy hình ảnh lún xẹp đốt sống.Các xương dài thì thường giảm độ dày thân xương (khiến ống tủy rộng ra) Triệu chứng âm tính quan trọng trên X quang là không có tổn thươnghủy xương ở đốt sống, khe liên đốt sống không bị hẹp, các cung sau gần nhưbình thường

Có nhiều tiêu chuẩn đánh giá mật độ xương bằng phương pháp Xquang,tính theo các chỉ số: Genant, Barnett-Nordin, Meunier, Buchanan J.R, Singh …

- Các phương pháp đo mật độ xương: có nhiều phương pháp nhưng hiệntại phương pháp phổ biến được sử dụng là đo mật độ xương (BMD) bằngphương pháp đo độ hấp thụ tia X năng lượng kép - DEXA (Dual-energy X-ray Absorptionmetry): nguyên lý giống như đo độ hấp phụ photon kép nhưng

sử dụng tia X thay vì chất đồng vị phóng xạ Kết quả chính xác, đo được ởcác vị trí trung tâm Ưu điểm: độ chính xác cao thời gian thăm dò ngắn, liềutia xạ thấp Ngoài cột sống và cổ xương đùi còn đo được các xương ngoại vitoàn cơ thể

- Siêu âm định lượng: khi xương xốp do loãng xương thì khả năng dẫntruyền tia siêu âm của xương giảm và khả năng hấp thụ tia siêu âm của xươngcũng giảm.

- Chụp cắt lớp điện toán định lượng: cung cấp hình ảnh 3 chiều, BMD vàkhối lượng thật của xương Thành phần xương đặc và xương xốp được đánhgiá 1 cách biệt lập

1.4.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương

Từ năm 2002 các hội nghị quốc tế về loãng xương đã thống nhất quanđiểm chỉ có máy sử dụng tia X năng lượng kép được gọi là DEXA (Dual-energy X-ray Absorptionmetry) mới có giá trị chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩnđoán loãng xương của WHO dựa vào BMD (Bone Mineral Density) theo T-score (độ lệch chuẩn): là chỉ số mật độ xương của cá thể đó so với mật độxương của nhóm người trẻ tuổi làm chuẩn

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của WHO dựa vào mật độ

xương tính theo T-score

T-score >(-1) Bình Thường

(-2,5)< T-score ≤ (-1) Thiểu xương

T-score ≤ (-2,5) Loãng xương

T-score ≤ (-2,5) và có gãy xương Loãng xương nặng

1.4.4 Chẩn đoán gãy xương đốt sống do loãng xương

Gãy xương đốt sống (Vetebral Fracture) do loãng xương có những đặcđiểm không giống với những gãy xương khác Đó là trạng thái vi gãy đốtsống do lún ép các thân đốt sống gây nên bởi tình trạng mất chất xương từ từ,kín đáo

a Các phương pháp chẩn đoán gãy xương đốt sống

Một phương pháp xác định gãy xương cột sống được coi là lý tưởng nếuthỏa mãn các điều kiện: là một phương pháp chuẩn hóa, có khả năng lặp lại,

có khả năng phân biệt được gãy xương do loãng xương thực sự với các loạithay đổi hình dạng của xương bình thường cũng như biến dạng do bệnh khác.Cho đến nay chưa có phương pháp nào tối ưu trong xác định gãy xương đốtsống do loãng xương, việc chẩn đoán gãy xương đốt sống chỉ có thể dựa vàohình ảnh X quang quy ước mà không thể dựa vào lâm sàng ,

Đánh giá gãy xương đốt sống có thể chia thành hai trường phái chính:chẩn đoán bằng phương pháp định lượng và phương pháp bán định lượng haydựa vào cấu trúc các hình thể đốt sống

Phương pháp định lượng: là một phương pháp đánh giá gãy xương đốt

sống tương đối khách quan do Eastell đề xuất, sử dụng số tham khảo của quầnthể, dựa vào đó có thể xác định được mức độ giao động của từng trị số chotừng loại đốt sống và mỗi mức độ biến dạng cho nên phương pháp này có thểphân loại được tổn thương theo loại và mức độ nặng nhẹ khác nhau cho từngđốt sống và có thể so sánh trực tiếp với các nghiên cứu khác Đối tượng đượcchụp Xquang cột sống ngực và thắt lưng theo 2 tư thế trước sau và nghiêng,tiêu chuẩn cách nguồn 105cm,so sánh với các chỉ số tham khảo của các đốtsống tương ứng Dùng phim nghiêng để đánh giá chiều cao trước (Ha), sau(Hp), giữa (Hm) của thân đốt sống và có thể lặp lại được kết quả Phươngpháp đánh giá định lượng hóa cụ thể mức độ biến dạng bằng cách đo và đốichiếu với giá trị tham khảo để có một con số tương đối khách quan và có thểlặp lại sai số tối thiểu

Phương pháp này được dùng nhiều phổ biến trong các nghiên cứu dịch tễhọc hoặc các thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc dùngtrong lĩnh vực loãng xương Có nhiều tác giả đề xuất phương pháp đánh giáđịnh lượng này như: phương pháp của Eastell và cộng sự, Minner và cộng sự,

Gallagher và cộng sự, Kleerekoper và cộng sự … Tuy nhiên, phương phápđánh giá định lượng dù có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, nhưng lại phức tạptrong khi tiến hành, nên ít được giới lâm sàng ưa chuộng

Phương pháp bán định lượng: sử dụng kỹ năng và kinh nghiệm

quan sát bằng mắt của thầy thuốc để đánh giá mức độ biến dạng do Genant đềxuất năm 1993 Đây cũng được sử dụng để làm tiêu chuẩn chẩn đoán gãyxương đốt sống trong các nghiên cứu loãng xương quan trọng

Ưu điểm: là một xét nghiệm thường quy cho phép đánh giá nhanh chóng

và cho phép nhận dạng được nhiều ca gãy xương hơn so với phương thứcđịnh lượng, đặc biệt đối với đốt sống ngực phần giữa, độ 1

Bệnh nhân được chụp theo lối chụp tia tập trung, vị trí người đứng cáchnguồn 40 inches (101,6cm) Chùm tia chủ yếu quét giữa đốt D8 và L2 Vị tríđốt sống đánh giá là từ D4 (ngực 4) đến L4 (thắt lưng 4) dựa trên phim chụpnghiêng Đánh giá một xương đốt sống gãy dựa vào 1 trong 4 chỉ số sau: chiềucao trước – giữa - sau và diện tích mặt bên của thân đốt sống so với các chiềucao còn lại của chính đốt sống đó Có 3 mức độ là gãy nhẹ - vừa - và nặng

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán gãy đốt sống theo phương pháp

Thân sau sovới chiều caothân trước

dụng nhiều trong lâm sàng và cho thấy rằng có mối tương quan chặt chẽ với

tỷ lệ gãy xương [19]

b Chẩn đoán gãy xương đốt sống theo tiêu chuẩn Genant

- Giai đoạn sớm là hình ảnh đốt sống tăng thấu quang đồng nhất hoặc cóthể thấy hình ảnh đốt sống hình răng lược tức là chỉ mất các bè xương ngangcòn lại bè dọc

- Giai đoạn muộn ngoài hình ảnh đốt sống tăng thấu quang có thể thấybiến dạng cột sống, tiến triển theo chỉ số Genant

Triệu chứng âm tính quan trọng trên X quang là không có tổn thươnghủy xương ở đốt sống, khe liên đốt sống không bị hẹp, các cung sau gần nhưbình thường

Hình 1.3 Các dạng gãy xương cột sống qua đánh giá bằng X quang.

(chỉ số Genant)

- Độ 0: Bình thường

- Độ 1: Biến dạng nhẹ: giảm chiều cao đốt sống từ 20-25%

- Độ 2: Biến dạng trung bình: giảm chiều cao đốt sống từ 25-40%

- Độ 3: Biến dạng nặng: giảm chiều cao đốt sống trên 40%

c Những khó khăn trong chẩn đoán gãy xương đốt sống

Cho đến nay, trong lĩnh vực loãng xương vẫn chưa có một “tiêu chuẩnvàng” nào để xác định chính xác gãy xương đốt sống Vì vậy mà số liệu vềtấn suất lưu hành và tỷ lệ mắc của gãy xương đốt sống ở người cao tuổi daođộng khá lớn Mức dao động lớn này không những phụ thuộcvào sựkhác biệtgiữa các vùng địa lý, các vùng kinh tế sinh thái khác nhau mà còn phụ thuộcchủ yếu vào định nghĩa gãy xương đốt sống mà nghiên cứu đó sử dụng.

Ngoài ra, việc xác định có đúng là gãy xương đốt sống hay không cònphụ thuộc vào kỹ thuật X quang, kỹ năng đọc phim và các bệnh lý khác có thể

có hình ảnh dễ nhầm lẫn với gãy xương do loãng xương

Về thuật ngữ, cũng cần phải xác định là cho đến nay chưa có sự nhất quán

về cách dùng từ Cụm từ “gãy xương sống” mà các tài liệu chuyên ngành đề cậpđến, thực chất là một thuật ngữ có tính mặc định để chỉ tình trạng đốt sống bịbiến dạng (deformity) hơn là theo cách hiểu gãy xương thông thường như tronggãy do chấn thương hoặc ít nhất là biến dạng đó được chẩn đoán do có một biểuhiện lâm sàng nào đó khiến bệnh nhân phải đi khám

Do vậy, về mặt lâm sàng, biến dạng xương có 2 loại: biến dạng khôngtriệu chứng (asymtomatic), thường chỉ được phát hiện qua phim chụp Xquang và một loại biến dạng có triệu chứng lâm sàng Tuy nhiên, để thốngnhất cách dùng, Hiệp hội loãng xương Quốc tế (International OsteoporosisFoundation - IOF) quy định thuật ngữ “gãy xương đốt sống” được dùng đểchỉ những biến dạng xương đốt sống kể cả khi có triệu chứng hay không cótriệu chứng lâm sàng

1.5 Tình hình nghiên cứu loãng xương và gãy xương đôt sống do loãng xương hiện nay

Nhận thức được quy mô và ảnh hưởng của bệnh loãng xương các giớichức y tế thế giới xem loãng xương là một trong những vấn đề y tế hàng đầutrong thế kỷ 21 và từ 2002 đến 2012 được xem là “thập niên xương”

Trên thế giới:

Kanis A.J và CS (2005), áp dụng mô hình FRAX tiên lượng xác suấtgãy xương tại Hoa Kỳ ở nữ giới từ 3,5% đến 31% và nam giới từ 2,8% đến15%

Ranuccio Nuti MD và cộng sự ( 2014) nghiên cứu về mức độ nghiêmtrọng của gãy xương đốt sống ở đối tượng phụ nữ Ý trên 60 tuổi, không đaulưng Kết quả là 204/885 phụ nữ (23,1%) có một hoặc nhiều hơn một đốt sốnggãy mà không được chẩn đoán Tỷ lệ bệnh nhân có gãy xương cột sống khôngđược chẩn đoán tăng lên cùng với tuổi tác với hơn 30% phụ nữ trên 75 tuổi có

ít nhất một đốt sống gãy

Ali Reza Ehsanbakhsh và cộng sự (2011) xác định tỷ lệ gãy xương đốtsống không được công nhận ở những bệnh nhân nữ có triệu chứng đau lưng là39% Trong đó 37,4% là gãy 1 đốt sống và 62,6% bệnh nhân có nhiều hơnmột đốt gãy

El Maghraoui và cộng sự (2015) nghiên cứu đánh giá tác động của BMI

về tình trạng vitamin D và gãy xương cột sống trong một loạt những phụ nữtrên 50 tuổi không có triệu chứng Kết quả xác định được 57,8% đối tượng cógãy xương đốt sống Trong đó 40,1% gãy độ 1, và 17,7% gãy độ 2 -3 Vị trígãy hay gặp nhât là điểm nối giữa cột sống ngực và cột sống lưng

Trong nước: những yếu tố nguy cơ loãng xương sau mãn kinh ở ViệtNam của Vũ Thị Thanh Thủy, Trần Ngọc Ân tại bệnh viện Bạch Mai Xácđịnh các yếu tố nguy cơ loãng xương: tuổi > 70, chiều cao dưới 145 cm,tuổi mãn kinh < 43, thời gian mãn kinh > 20 năm, gãy xương sau chấnthương tối thiểu trước 45 tuổi

Nghiên cứu của tác giả Hồ Phạm Thục Lan và cộng sự về “chẩn đoánGXĐS và quy mô GXĐS của người Việt” năm 2011, nghiên cứu được thựchiện trên 129 nam và 396 nữ, tuổi từ 50 đến 87 cho thấy tỷ lệ GXĐS ở nam là23% và nữ là 26%

Năm 2007, Đỗ Thị Khánh Hỷ nghiên cứu trong 1224 phụ nữ sau mãnkinh đến khám tại Viện Lão khoa nhận thấy: Tỷ lệ giảm mật độ xương vàloãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh tăng theo tuổi rõ rệt, tăng mạnh sau 60tuổi và đạt tới 95,9% ở độ tuổi trên 80 Có mối liên quan giữa nhóm nghềnghiệp tĩnh tại và vận động, mãn kinh sớm, BMI và sinh trên 2 con với loãngxương

Tác giả Trần Hoàng Minh Châu nghiên cứu tỷ lệ loãng xương trên 419bệnh nhân đối tượng > 50 tuổi tại quận gò vấp Thành phố Hồ Chí Minh chobiết tỷ lệ gãy xương chung của phụ nữ trên 50 tuổi trong 5 năm là 19,5%,trong đó tỷ lễ gãy xương đốt sống chiếm 33,3% Các yếu tố: tuổi ≥ 65, BMI <18,5 , tiền sử gãy xương 50 tuổi, mãn kinh trước 45 tuổi là những yếu tố nguy

cơ của gãy xương

Tác giả Nguyễn Thái Hoà khảo sát tỉ lệ gãy xương đốt sống và các yếu

tố liên quan gãy xương trên bệnh nhân cao tuổi giảm mật độ xương (2013)trên đối tượng bệnh nhân điều trị tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Chợ Rẫycho biết tỷ lệ loãng xương và gãy xương đốt sống trên bệnh nhân cao tuổi cógiảm mật độ xương là 87,5% và 46,8% Tỷ lệ bệnh nhân gãy cả 2 vị trí đốtsống ngực và thắt lưng là 48% Vị trí hay gặp nhất là D12 và L1, chiếm 31%.Kiểu gãy hay gặp à gãy bờ (68%) và gãy lún (62%) Các yếu tố như tuổi, chỉ

số T – score, số lần sinh con là những yếu tố có liên quan đến gãy xương đốtsống

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 10/2015 đến tháng 8/2016

- Địa điểm: Khoa Cơ Xương Khớp và phòng khám theo yêu cầu Khoa CơXương Khớp - Bệnh viện Bạch Mai

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân nữ, mãn kinh, được chẩn đoán xác định là loãng xương theotiêu chuẩn của WHO với chỉ số T score ≤ - 2,5

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân nằm bất động hoặc giảm chức năng vận động nặng trên 1 tháng

- Bệnh nhân bị các bệnh lý ác tính kèm theo

- Các bệnh nhân không có khả năng trả lời phỏng vấn

- Những người không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.3.2 Chọn mẫu nghiên cứu

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện, chọn tất cả các bệnh nhân đủ tiêuchẩn lựa chọn và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ trong khoảng thời giannghiên cứu Cỡ mẫu là 89 bệnh nhân

2.3.3 Công cụ nghiên cứu

- Hồ sơ khám với bệnh nhân ngoại trú, bệnh án với bệnh nhân nội trú.

- Phim X quang chụp cột sống ngực và thắt lưng thẳng, nghiêng

- Bộ câu hỏi đánh giá nguy cơ loãng xương, gãy xương đốt sống

- Kết quả đo mật độ xương theo phương pháp DEXA

2.3.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

Các bệnh nhân sau khi được lựa chọn sẽ được tiến hành nghiên cứu theotrình tự

- Thu thập thông tin chung của bệnh nhân, thông tin về kết quả đo mật

độ xương theo phương pháp DEXA

- Trực tiếp hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng

- Trực tiếp phỏng vấn bệnh nhân bộ câu hỏi đánh giá nguy cơ loãng xương

- Phân tích phim X quang của bệnh nhân bằng phần mềm Image J

- Tổng hợp và xử lý số liệu

- Hoàn thành luận văn

2.3.5 Chỉ số và biến số nghiên cứu

 Các thông tin chung

- Họ và tên

- Tuổi: Phân chia thành các nhóm tuổi

< 60 60 - 69 ≥ 70

- Nghề nghiệp: Phân loại thành 2 nhóm là

+ Nhóm có nghề nghiệp là lao động nặng: bao gồm các đối tượng laođộng chân tay như làm ruộng, công nhân…

+ Nhóm có nghề nghiệp là lao động nhẹ: bao gồm các cán bộ hànhchính sự nghiệp kế toán, văn phòng, giáo viên, kĩ sư

- Thời gian diễn biến bệnh: Là khoảng thời gian bắt đầu xuất hện triệuchứng bệnh cho đến thời điểm bệnh nhân đến viện, được chia thành các nhóm:Không rõ thời gian diễn biến bệnh; dưới 1 năm; 1 – 3 năm và trên 3 năm

Tiền sử

- Tiền sử gãy xương khai thác các thông tin về vị trí gãy, số lần gãy, tuổigãy, lý do gãy.

- Tiền sử có điều trị loãng xương không (những bệnh nhân có bổ sungcanxi đầy đủ hoặc điều trị theo chỉ định của bác sỹ liên tục > 1 năm)

BMI = Trọng lượng cơ thể(Chiều cao)2 (kg/m2)

Phân loại BMI theo theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới khu vựcTây Thái Bình Dương (WHRO) năm 2000 cho người trưởng thành châu Ánhư sau: người có BMI < 18,5 (kg/m2) là gầy; từ 18,5 đến 22,9 là bìnhthường; BMI từ 23 đến 24,9 là thừa cân; BMI ≥ 25 là béo phì

 Hoàn cảnh xuất hiện triệu chứng

 Xuất hiện tự nhiên

 Đau xương dài

 Giảm chiều cao trên 5cm

 Gù, vẹo cột sống

 Không có triệu chứng

 Triệu chứng thực thể

 Mất đường cong sinh lý cột sống thắt lưng như gù, vẹo

 Co cứng cơ cạnh sống

 Hạn chế vận động cột sống thắt lưng được kiểm tra bằng nghiệmpháp Schober Cách đo: bệnh nhân đứng thẳng, hai gót chân sát nhau, hai bànchân mở một góc 60 độ, đánh dấu vị trí tương đương bờ trên đốt sống S1 rồi

đo lên trên 10cm và đánh dấu ở đó ta được khoảng cách d1 Cho bệnh nhâncúi tối đa, đo lại khoảng cách giữa hai điểm đánh dấu ta được khoảng cáchd2 Cách đánh giá: tính khoảng cách d = d2 – d1

- Âm tính khi d ≥ 4 cm, bệnh nhân không bị hạn chế vận động cột sốngthắt lưng

- Dương tính khi d < 4 cm, bệnh nhân có bị hạn chế vận động cột sôngthắt lưng

 Dấu hiệu kích thích rễ được đánh giá bằng nghiệm pháp Lassegue.Bệnh nhân ở tư thế đùi và cẳng chân duỗi thẳng, nâng gót chân của bệnh nhânlên khỏi mặt giường Bình thường có thể nâng đến 900 so với mặt giường màbệnh nhân không đau, khi bệnh nhân có dấu hiệu kích thích rễ sẽ chỉ nâng đến

1 góc nào đó là khiến bệnh nhân đau lan dọc theo đường rễ thần kinh chiphối Nghiệm pháp dương tính khi góc nâng dưới 900

 Cận lâm sàng

 Kết quả đo mật độ xương:

Đo mật độ xương (MĐX): Xác định mật độ xương tại vùng CSTL L1-L4

và CXĐ bằng phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA), sửdụng máy Hologic Explorer của Mỹ do bác sỹ chuyên khoa đảm nhiệm Xácđịnh tình trạng loãng xương theo tiêu chuẩn của WHO (1994)

 Phân tích phim X quang cột sống ngực, thắt lưng

 Phim X quang cột sống ngực và lưng được chụp tại khoa chẩn đoánhình ảnh Bệnh viện Bạch Mai Mỗi bệnh nhân có 4 phim: 2 phim cho cộtsống ngực và 2 phim cho thắt lưng, với hai tư thế là thẳng và nghiêng Chúngtôi phân tích 14 đốt sống (9 đốt sống ngực D4 - D12 và 5 đốt sống thắt lưngL1-L5)

 Tiêu chuẩn phim: Hằng số chụp cột sống thắt lưng thẳng: 80kV 200mA - 0,125s, hằng số chụp cột sống thắt lưng nghiêng: 90kV - 200mA -0,2s Các chỉ số được điều chỉnh cho phù hợp với thể trạng bệnh nhân béo haygầy Các phim phải đủ các tiêu chuẩn chụp

- Tư thế chụp thẳng: bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp, hai tay xuôitheo cơ thể, hai chân co nhẹ và đầu gối gấp và bóng X quang cố định Tiatrung tâm vuông góc với phim, chiếu vào đốt sống Phim phải thấy được tất

cả các đốt sống thắt lưng, bao gồm cả đốt sống C7 và L1, D12 và S1, thấyđược khớp cùng chậu 2 bên và các mỏm ngang, các mỏm gai nằm ngayđường giữa

 Tư thế chụp nghiêng: bệnh nhân nằm nghiêng về bên cần chụp, hai taycao lên ôm lấy đầu, hai chân co sao cho đùi vuông góc với thân Tia trung tâmvuông góc với phim chụp, chiếu vào đốt sống hoặc đường dọc cách bờ ngoàilưng, thắt lưng khoảng 3 - 4 khoát ngón tay Phim phải thấy được các đốtsống từ D1 tới D12 và L1 tới L5, khe khớp rõ, thấy rõ mỏm gai, thấy vị trítiếp nối giữa đốt cổ - ngực; ngực - thắt lưng và thắt lưng - cùng, còn đườngcong sinh lý

 Kết quả do bác sỹ chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện BạchMai kết luận

 Để đánh giá gãy xương đốt sống gồm 2 bước: