Đánh giá hiệu quả bài tập duỗi mckenzie kết hợp vật lý trị liệu trong điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Các biện pháp điều trị thụ động với nghỉ ngơi tại giường trong thời gian khá dài kết hợp sử dụng thuốc dần được thay đổi bằng các phương pháp điều trị mang tính tích cực và năng động hơn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM VĂN ĐỨC

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ BµI TËP DUçI M c KENZIE

KÕT HîP VËT Lý TRÞ LIÖU TRONG §IÒU TRÞ BÖNH NH¢N

THO¸T VÞ §ÜA §ÖM CéT SèNG TH¾T L¦NG

Chuyên ngành: Phục hồi chức năng

Mã số : 60.72.43

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS CAO MINH CHÂU

HÀ NỘI - 2011

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau thắt lưng (ĐTL) là một vấn đề rất thường gặp trong đời sống con người Người ta ước tính rằng khoảng 80% người trưởng thành trải qua ít nhất một lần có đau thắt lưng trong đời [73] Đau thắt lưng do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, một trong những nguyên nhân đó là do thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) Tình trạng này xảy ra chủ yếu ở người trẻ trong độ tuổi lao động Mặc dù TVĐĐ ít gây nguy hiểm đến tính mạng, tuy nhiên tình trạng này là một vấn đề y học rất thường gặp, ảnh hưởng nhiều đến năng suất lao động sản xuất, đến chất lượng cuộc sống, và chi phí điều trị khá tốn kém [18]

Cột sống là nơi phải chịu gần như toàn bộ trọng lượng từ phần trên của

cơ thể dồn xuống Tải trọng này càng tăng lên khi mang vác, cả ở trạng thái tĩnh cũng như lúc chuyển động Sự chịu trọng tải này làm cho đĩa đệm dễ bị thoái hóa và thoát vị, trong đó đĩa đệm cột sống thắt lưng là nơi dễ tổn thương nhất, đặc biệt là hai đĩa đệm L4-L5 và L5-S1

Những khám phá, nhận thức mới về đĩa đệm cột sống trong các chuyên ngành như mô phôi, giải phẫu bệnh và nhất là vi cấu trúc, sinh hóa, sinh cơ học của đĩa đệm đã làm sáng tỏ về bản chất và làm cơ sở cho hướng nghiên cứu nhiều mặt về động học chức năng của đĩa đệm [2]

Cùng với sự phát triển của khoa học nói chung và y học nói riêng, việc nghiên cứu chẩn đoán, điều trị TVĐĐ ngày nay đã có nhiều tiến bộ Các biện pháp điều trị thụ động với nghỉ ngơi tại giường trong thời gian khá dài kết hợp sử dụng thuốc dần được thay đổi bằng các phương pháp điều trị mang tính tích cực và năng động hơn, đó là việc cho bệnh nhân nằm nghỉ trong thời gian ngắn kết hợp cho người bệnh vận động sớm cùng với các bài tập vận động để điều trị [47][52]

2

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (TVĐĐ CSTL) là một vấn đề thường gặp trong lâm sàng ở các cơ sở phục hồi chức năng Ngoài điều trị bằng các phương pháp vật lý trị liệu thì tập luyện cũng đóng vai trò quan trọng Các bài tập vận động trị liệu là một khuynh hướng trị liệu tích cực và năng động đã được nghiên cứu và ứng dụng xưa nay và ngày càng phát triển Phương pháp tập luyện của McKenzie là phương pháp phổ biến được dùng để điều trị có hiệu quả trong điều trị đau thắt lưng bao gồm cả TVĐĐ CSTL ở các nước phương Tây [52][55] Phương pháp tập McKenzie gồm chủ yếu là các bài tập duỗi cột sống, có tác dụng điều trị đau thắt lưng và thoát vị đĩa đệm Với TVĐĐ CSTL, các bài tập gập cột sống làm tăng lồi đĩa đệm ra sau, tăng sự chèn ép lên rễ thần kinh gây nên tình trạng bệnh nặng thêm Ngược lại các bài tập duỗi cột sống là phù hợp với sinh cơ học trong điều trị TVĐĐ do

nó làm cho nhân nhầy đĩa đệm dịch chuyển ra trước, giải phóng sự chèn ép rễ thần kinh Ở Việt Nam, việc nghiên cứu đánh giá, ứng dụng bài tập này trong điều trị TVĐĐ CSTL chưa được nghiên cứu

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá hiệu quả bài tập duỗi McKenzie kết hợp vật lý trị liệu trong điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng” với 2 mục tiêu chính:

1 Đánh giá hiệu quả bài tập duỗi McKenzie kết hợp vật lý trị liệu trong điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

2 Xác định một số yếu tố chính liên quan đến thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG – VẬN ĐỘNG HỌC VÙNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG

Cột sống được chia thành các đoạn theo chức năng bao gồm: đoạn cột sống cổ, đoạn cột sống ngực, đoạn cột sống thắt lưng và đoạn cột sống cùng cụt Trong từng đoạn cột sống lại có nhiều đơn vị chức năng gọi là đoạn vận động (đơn vị vận động) [18]

1.1.1 Đoạn vận động cột sống

Theo khái niệm của Junghanns và Schmorl (1968), mỗi ĐVVĐ là một đơn vị cấu trúc và chức năng của cột sống Thành phần cơ bản của ĐVVĐ là khoảng gian đốt bao gồm cả nhân nhầy, vòng sợi, mâm sụn, nửa phần thân đốt sống lân cận, dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, khớp đốt sống và tất cả những phần mềm, những bộ phận ở cùng đoạn cột

sống tương ứng Khái niệm này ngày nay vẫn đang được sử dụng

1.1.2 Đặc điểm cấu tạo đốt sống thắt lưng

Đốt sống thắt lưng gồm hai phần chính: thân đốt ở phía trước, cung đốt

ở phía sau Thân đốt là phần lớn nhất của đốt sống, chiều rộng lớn hơn chiều cao và chiều trước-sau, mặt trên và mặt dưới là mâm sụn Cung sống có hình móng ngựa, hai bên là mỏm khớp liên cuống Mỏm khớp chia cung sống làm

2 phần, phần trước là cung sống, phần sau là lá cung Gai sau gắn vào cung sống ở đường giữa sau, hai mỏm ngang ở hai bên gắn vào cung sống ở gần mỏm khớp, giữa thân đốt với cung sống là lỗ đốt sống Lỗ đốt sống hình tam

có thể gây đau [14][18][19][62]

1.1.3 Mặt khớp và mâm sụn

Mặt khớp (diện khớp) là mặt trên và mặt dưới của thân đốt sống liền kề Hai mặt này lõm, giữa chúng có đĩa gian đốt sống Mặt khớp được phủ bởi mâm sụn Mâm sụn gắn chặt với tận cùng thân đốt sống bằng một lớp can xơ

có nhiều lỗ nhỏ giúp dinh dưỡng cho khớp gian đốt

Mâm sụn là cấu trúc thuộc về thân đốt, có liên quan chức năng trực tiếp với đĩa đệm Mâm sụn có hai chức năng chính là bảo vệ thân đốt sống và trao

đổi chất giữa đĩa đệm và thân đốt sống [18]

1.1.4 Đặc điểm của khớp đốt sống và lỗ liên đốt

Bao khớp và đĩa đệm đều thuộc cùng một đơn vị chức năng, có liên quan chặt chẽ với nhau Sự tăng áp lực hay giảm áp lực cơ học lên đĩa đệm sẽ làm tăng hoặc giảm áp lực cho bao khớp và làm tăng hoặc giảm khoảng gian đốt sống dẫn tới xô lệch vị trí của khớp làm đẩy nhanh quá trình thoái hóa khớp đốt sống

Lỗ liên đốt: các lỗ liên đốt đều nằm ngang mức với đĩa đệm, trong lỗ liên đốt có dây thần kinh sống chạy qua nên đĩa đệm và rễ dây thần kinh sống rất

- Dây chằng vàng: phủ ở phía sau của ống sống, có tính đàn hồi cao Khi cột sống cử động, nó góp phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí Sự phì đại của dây chằng vàng cũng gây nên đau rễ thắt lưng-cùng, dễ nhầm với TVĐĐ

- Các dây chằng trên gai và liên gai sống: chúng góp phần gia cố phần sau của đoạn cột sống khi đứng thẳng và khi gập cột sống tối đa [19]

6

Hình 1.2 Hệ thống dây chằng cột sống thắt lưng [22]

1.1.6 Đặc điểm đĩa đệm cột sống thắt lưng

Vùng cột sống thắt lưng gồm 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển đoạn Kích

thước đĩa đệm to dần từ trên xuống dưới và dày từ 9-10mm Riêng đĩa đệm thắt lưng-cùng có chiều cao chỉ bằng 2/3 chiều cao của đĩa L4-L5 Chiều cao đĩa đệm thắt lưng ở phía trước lớn hơn phía sau nên đĩa đệm có dáng hình thang ở bình diện đứng thẳng dọc Do vậy, đĩa đệm khi chưa bị thoái hóa hoặc thoát vị sẽ tạo cho CSTL có độ cong sinh lý ưỡn ra trước Ngoài việc tạo dáng cho cột sống, đĩa đệm còn có khả năng hấp thu, phân tán và dẫn truyền làm giảm nhẹ các chấn động trọng tải theo dọc trục cột sống

- Nhân nhầy: nằm ở khoảng nối giữa 1/3 giữa và 1/3 sau của đĩa đệm, có chức năng hấp thu và phân tán lực tải trọng Khi vận động thì nhân nhầy sẽ di chuyển về phía đối vận với chiều chuyển động Đây cũng là một đặc điểm làm cho TVĐĐ CSTL dễ thoát ra phía sau Nhân nhầy được cấu tạo bởi một lưới liên kết gồm các sợi mềm ép chặt vào nhau, ở trong chứa chất cơ bản nhầy lỏng là mucoprotein Nhân nhầy chứa rất nhiều nước, tỷ lệ nước càng giảm khi tuổi càng cao

7

- Sự phân bố thần kinh, mạch máu của đĩa đệm: Đĩa đệm chỉ được cung cấp máu và nuôi dưỡng nghèo nàn, chủ yếu bằng phương thức khuếch tán, trong nhân nhầy không có mạch máu

- Vòng sợi: ở đoạn CSTL, phần sau và sau bên của vòng sợi được cấu tạo bởi một ít các sợi mảnh nên tại đây vòng sợi mỏng hơn ở chỗ khác Đây là điểm yếu nhất của vòng sợi Điều này là một trong những yếu tố thuận lợi làm

cho đĩa đệm thắt lưng dễ bị phá vỡ gây thoát vị thể sau bên [18][19]

1.2 SINH CƠ HỌC ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƢNG

Trong đĩa đệm và tổ chức xung quanh luôn tồn tại hai loại áp lực là áp lực thủy tĩnh và áp lực keo Ở đĩa đệm bình thường, hai loại áp lực này ở trong và ngoài đĩa đệm luôn cân bằng nhau Sự luân chuyển của hai loại áp lực này có ý nghĩa trong việc trao đổi chất nhằm nuôi dưỡng đĩa đệm cũng như chức phận của đoạn vận động cột sống

- Áp lực trọng tải lên đĩa đệm thắt lưng

Ở tư thế đứng thẳng, đĩa đệm cột sống là nơi phải chịu áp lực từ trọng lượng của phần trên cơ thể dồn xuống (áp lực trọng tải), trong đó đĩa đệm cột sống thắt lưng là nơi chịu gần như toàn bộ trọng tải này dồn xuống trên một diện tích nhỏ chỉ vài cm2 Mặt khác, khi phần trên của cơ thể thay đổi tư thế của ra khỏi trục sinh lý còn làm cho áp lực trọng tải đó tăng lên gấp nhiều lần Đây cũng là lý do về sự ảnh hưởng của nghề nghiệp và cường độ lao động với bệnh lý của đĩa đệm

Nhiều nghiên cứu đã đo được áp lực trọng tải lên đĩa đệm Năm 1964, lần đầu tiên Nachemson và Morris đã đo được áp lực nội đĩa đệm thắt lưng thứ 3 ở người trong nhiều tư thế khác nhau của cơ thể Với nghiên cứu đó, tác giả đã chứng minh rằng, áp lực tác động lên cột sống thắt lưng phụ thuộc vào tư thế và hoạt động của cột sống Nếu xem áp lực nội đĩa tại L3 ở tư thế thẳng đứng là 100% (bình thường) thì áp lực đó sẽ thay đổi khi tư thế thân mình thay đổi và khi thực hiện các bài tập khác nhau Sự thay đổi này được mô tả qua hình ảnh sau:

8

Hình 1.3 Thay đổi áp lực nội đĩa đệm L3 ở các tư thế khác nhau [60]

Áp lực nội đĩa L3 ở tư thế nằm ngửa là 25 kg lực, nằm nghiêng là 75 kg lực, ở tư thế đứng thẳng là 100 kg lực, và ở tư thế ngồi lưng thẳng là 140 kg [14][60] Trong nhiều nghiên cứu đều ghi nhận được áp lực đĩa đệm tăng lên

rõ rệt ở tư thế cúi gập người về trước Áp lực này còn tăng lên nhiều nếu cột sống ở tư thế nghiêng, nâng và mang vác vật nặng, ngoài ra khi bệnh nhân ho, cười, rặn cũng làm cho áp lực nội đĩa đệm tăng thêm một cách đáng kể [2][43][63]

Khi áp lực tải trọng lên cột sống cân đối, đĩa đệm phản ứng lại bằng sự căng của các vòng sợi và sự tăng áp lực trong nhân nhầy Khi cột sống vận động về một phía thì nhân nhầy sẽ chuyển dịch về phía đối diện, đồng thời vòng sợi cũng bị giãn ra Ví dụ khi cúi gập lưng về phía trước thì nhân nhầy đĩa đệm sẽ dịch chuyển về phía sau và ngược lại (hình 1.4) [18][29][36][51] Khi thực hiện động tác xoay, các vòng sợi ở phía trực tiếp bị căng ra, các vòng sợi phía bên đối diện sẽ chun lại Điều này giải thích tại sao khi gập và xoay thân thường có khuynh hướng làm rách vòng sợi và đẩy nhân nhầy qua vết rách này gây ra hiện tượng TVĐĐ

9

Tư thế trung gian (A) Tư thế duỗi (B) Tư thế gập (C)

Hình 1.4 Sự di chuyển của nhân nhầy ở các tư thế khác nhau [51]

A: vị trí nhân nhầy khi cột sống ở tư thế trung gian

B: nhân nhầy dịch chuyển ra trước khi cột sống duỗi

C: nhân nhầy dịch chuyển ra sau khi cột sống gập

- Chức năng cơ học của đĩa đệm

Đĩa đệm tham gia vào các vận động của cột sống bằng khả năng biến dạng và tính chịu lực ép Cùng với khả năng chuyển trượt của các khớp đốt sống, đĩa đệm góp phần tạo cho đốt sống có một trường vận động linh hoạt Đĩa đệm còn đảm bảo chức năng giảm xóc cho cơ thể, làm giảm nhẹ các chấn động theo trục dọc cột sống do trọng tải Nhân nhầy có chức năng chuyển tiếp các lực dọc trục để trải đều và cân đối tới mâm sụn và vòng sợi Trên cơ sở chuyển dịch sinh lý của nhân nhầy và tính chất chun giãn của vòng sợi, đĩa đệm thực sự là một hệ thống sinh cơ học có tính thích ứng và đàn hồi cao chịu được trọng tải lớn và có độ vững chắc đặc biệt nhằm chống đỡ những chấn

động mạnh [2][18]

1.3 BỆNH CĂN, BỆNH SINH, CƠ CHẾ HÌNH THÀNH TVĐĐ CSTL

Tổ chức đĩa đệm phải đảm bảo thích nghi về cơ học lớn, đồng thời nó lại phải chịu áp lực cao thường xuyên trong khi đĩa đệm lại được nuôi dưỡng kém Do đó các đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạn dưỡng và thoái hóa tổ chức Hầu hết trọng lượng phần trên cơ thể dồn hết vào hai đĩa đệm L4 -L5,

và L5-S1 do đó TVĐĐ hay xảy ra nhất ở hai vị trí này

10

Đĩa đệm thoái hóa đã hình thành một tình trạng dễ bị thương tổn bất

cứ lúc nào Khi đĩa đệm bị thoái hóa ở một mức độ nhất định, thoát vị đĩa đệm dễ hình thành nhất là lúc cột sống thắt lưng sau một động tác đột ngột

ở tư thế sai hoặc bất lợi quá ưỡn hay quá gù, khuôn vác nặng hay một chấn thương bất kỳ đã có thể gây đứt rách vòng sợi đĩa đệm, nhân nhầy chuyển dịch ra khỏi ranh giới sinh lý bình thường và hình thành TVĐĐ [2][12] Những điều kiện làm chuyển dịch tổ chức đĩa đệm gây nên lồi hoặc TVĐĐ là:

Áp lực trọng tải quá cao

Áp lực căng phồng của tổ chức đĩa đệm cao

Sự lỏng lẻo từng phần với sự tan rã của tổ chức đĩa đệm

Lực đẩy và lực xoắn vặn, dồn đẩy, nén ép do các vận động cột sống đĩa đệm quá mức

Có thể tóm lại rằng: TVĐĐ là nguyên nhân cơ bản bên trong, tác động

cơ học là nguyên nhân khởi phát bên ngoài Sự phối hợp của hai yếu tố đó

là nguồn gốc phát sinh TVĐĐ [2]

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ mô tả cơ chế thoát vị đĩa đệm

Đĩa đệm thoái hóa bệnh lý (chấn thương nhẹ,viêm nhiễm)

Chấn thương cột sống (tai nạn…)

11

1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TVĐĐ CSTL

TVĐĐ là nguyên nhân thường gặp nhất trong các choán chỗ ở ống sống

Sự mất cân đối giữa khoang ống sống và tổ chức thoát vị dẫn tới các thương tổn thần kinh với các dấu hiệu đau hoặc thiếu sót thần kinh

Những nghiên cứu về lâm sàng đau thắt lưng hông đã được các nhà lâm sàng nổi tiếng của thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20 trình bày Các triệu chứng mang tên các tác giả như: Déjérine, Bonnet, Néri, Lasègue, Schöber, Valleix… đến nay được coi là kinh điển trong lâm sàng của hội chứng thắt lưng hông Có thể tập hợp lâm sàng TVĐĐ CSTL của các tác giả đã nghiên cứu thành hai hội chứng chính: hội chứng cột sống và hội chứng rễ thắt lưng cùng [6][17]

1.4.1 Hội chứng cột sống

Hội chứng cột sống bao gồm các triệu chứng và dấu hiệu sau:

- Đau CSTL: thường khởi phát sau một chấn thương hoặc vận động cột sống quá mức Đau lúc đầu cấp tính sau tái phát thành mạn tính Đau có tính chất cơ học

+ Các điểm đau cột sống và cạnh cột sống rất phổ biến

+ Hạn chế tầm vận động của CSTL như gập (làm nghiệm pháp Schöber), duỗi, nghiêng, xoay

12

1.4.2 Hội chứng rễ thần kinh

Bệnh nhân đau kiểu rễ kèm rối loạn cảm giác dọc theo các dải cảm giác

da Đặc điểm của đau kiểu rễ là đau theo dải, đau từ thắt lưng lan xuống chân tương ứng với vùng phân bố của rễ thần kinh bị tổn thương Đau có tính chất

cơ học và xuất hiện sau đau thắt lưng cục bộ Cường độ đau ở thắt lưng và ở chân (đùi, cẳng chân) thường không bằng nhau Độ dài của dải đau tỷ lệ thuận với lực ép vào rễ thần kinh Cơ chế đau là do đĩa đệm kích thích rễ

- Bệnh nhân có thể có teo cơ, giảm hoặc mất phản xạ gân xương

- Các dấu hiệu kích thích rễ: Các dấu hiệu kích thích rễ thần kinh thắt lưng cùng đặc trưng cho xung đột đĩa rễ hơn là các dấu hiệu thương tổn của rễ thần kinh (giảm hoặc mất cảm giác, yếu hoặc liệt cơ…) Các dấu hiệu kích thích rễ có giá trị chẩn đoán cao là dấu hiệu bấm chuông, dấu Lasègue, dấu Déjérine, Bonnet, Néri, Wassermann, thống điểm Valleix, nghiệm pháp Valsalva, Naffziger

- Các dấu hiệu tổn thương rễ: gồm giảm hoặc mất cảm giác, yếu hoặc liệt

cơ, giảm hoặc mất phản xạ, teo cơ, rối loạn thần kinh thực vật (giảm nhiệt độ

da, giảm tiết mồ hôi, rối loạn vận mạch, rối loạn dinh dưỡng da…), rối loạn

cơ vòng (tổn thương các rễ S3, S4, S5) nhưng hiếm gặp [6][18]

- Năm 1981, Rene Calliet đã đánh giá mức độ TVĐĐ theo mức độ chèn

ép của khối đĩa đệm lên rễ thần kinh như sau:

+ Mức độ 1 (chèn ép ít): rối loạn cảm giác ở mông (đau, tê bì)

+ Mức độ 2 (chèn ép vừa): rối loạn cảm giác ở mông, đùi, cẳng chân

+ Mức độ 3 (chèn ép nặng): rối loạn cảm giác ở mông, đùi, cẳng chân, bàn ngón chân

13

- Theo Hồ Hữu Lương, về lâm sàng có thể chẩn đoán là TVĐĐ nếu bệnh nhân có tam chứng lâm sàng sau:

+ Chỉ số Schöber dưới 14/10 cm

+ Nghiệm pháp nâng cẳng chân thẳng dương tính

+ Nằm nghỉ thì đỡ đau hoặc khởi phát sau chấn thương hay vận động cột sống quá mức đặc biệt là sau khi nâng vật nặng

- Hiện nay trên thế giới có nhiều đánh giá khác nhau về TVĐĐ Theo Arsenie và cộng sự (1974), TVĐĐ được chia làm 4 giai đoạn:

+ Giai đoạn I (giai đoạn đầu của TVĐĐ): nhân nhầy biến dạng, vài chỗ bắt đầu rách nhỏ ở phía sau của vòng sợi Nhân nhầy ấn lõm vào chỗ khuyết này Hình ảnh này thấy được trên phim chụp đĩa đệm Lâm sàng là bệnh nhân đau thắt lưng không thường xuyên, liên quan đến lao động và đè ép đĩa đệm lâu như ngồi lâu, mang vác, chưa đau kiểu rễ thần kinh

+ Giai đoạn II (lồi đĩa đệm): nhân nhầy lồi về phía vòng sợi bị suy yếu, đĩa đệm phình ra Có nhiều chỗ rạn rách vòng sợi rõ rệt hơn nhưng chưa xâm phạm hết chiều dày của vòng sợi Biểu hiện lâm sàng là đau thắt lưng cục bộ,

co cứng cơ cạnh cột sống, chưa đau lan theo rễ thần kinh, có thể có triệu chứng kích thích rễ thần kinh

+ Giai đoạn III (TVĐĐ): đứt rách hoàn toàn các lớp của vòng sợi, tổ chức nhân nhầy cùng với các tổ chức khác của đĩa đệm thoát ra khỏi khoang gian đốt, hình thành TVĐĐ Biểu hiện lâm sàng gồm các triệu chứng, hội chứng rễ thần kinh xuất hiện, chia làm ba mức độ:

Mức độ nhẹ: kích thích rễ

Mức độ vừa: chèn ép rễ, còn một phần dẫn truyền thần kinh

1.5 CẬN LÂM SÀNG TVĐĐ CSTL

1.5.1 Chụp cột sống thắt lưng quy ước

Phim Xquang thường phản ánh những giai đoạn muộn của thoát vị đĩa đệm

Có thể giúp chẩn đoán TVĐĐ bằng tam chứng Barr: gồm giảm hoặc mất đường cong sinh lý CSTL (mất ưỡn thắt lưng), hẹp khe gian đốt, và vẹo cột sống thắt lưng X-quang có thể phát hiện được một số dị dạng cột sống kèm theo

1.5.2 Chụp bao rễ thần kinh

Là phương pháp chụp sau khi đưa vào khoang dưới nhện đoạn thắt lưng cùng một lượng thuốc cản quang Bệnh nhân được chụp ở 3 tư thế là thẳng, nghiêng và chếch ¾ về bên chân đau

Chỉ định chụp bao rễ thần kinh cần cân nhắc thận trọng vì các tai biến và độc tính của chất cản quang như nhức đầu, phản ứng màng não, viêm màng não do vi khuẩn, động kinh tủy

Chống chỉ định chụp bao rễ thần kinh trong các trường hợp: tăng áp lực nội sọ, lao cột sống, dị ứng với thuốc, bệnh nhân đang sốt, người mắc bệnh tim, gan, thận nặng

1.5.3 Chụp cắt lớp vi tính cột sống

Phương pháp này có giá trị chẩn đoán lớn, được coi như là 1 cuộc cách mạng trong sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (Giải thưởng Nobel y học năm 1979)

15

Đối với bệnh lý đĩa đệm, một số công trình nghiên cứu của các tác giả Lee (1998) hay Lutz J.D và cộng sự (1990) cho thấy phương pháp này có thể chẩn đoán chính xác TVĐĐ ra sau, TVĐĐ tách rời, TVĐĐ thành khối lớn, TVĐĐ trên một đĩa đệm thoái hóa… Ngày nay, người ta có xu hướng kết hợp CT.scanner với các phương pháp chụp cản quang như chụp bao rễ, chụp

đĩa đệm để làm tăng khả năng giá trị chẩn đoán [2][18]

1.5.4 Chụp cộng hưởng từ cột sống

Đây là phương pháp có khả năng chẩn đoán định khu với độ chính xác cao nhằm hướng dẫn phẫu thuật, xác định vị trí, mức độ, thể thoát vị đĩa đệm Phim cộng hưởng từ không những cho hình ảnh trực tiếp của đĩa đệm và rễ thần kinh ở trong ống sống và ở ngoại vi, mà còn cho biết tình trạng xương và các phần mềm xung quanh Cộng hưởng từ có thể chụp theo trục, mặt phẳng đứng dọc giữa và chếch nên giá trị chẩn đoán cao Đây lại là phương pháp an toàn, không xâm hại cho bệnh nhân Vì vậy, với TVĐĐ, chụp cộng hưởng từ

có ưu điểm hơn so với chụp CT scanner và chụp bao rễ thần kinh [2][6][18]

- Trên phim cộng hưởng từ ta thấy hình ảnh đĩa đệm là giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2

+ Thoát vị đĩa đệm di trú: Mảnh đĩa đệm rời ra, không liên tục với

khoang đĩa đệm, di chuyển đến vị trí khác và thường gây tổn thương dây chằng dọc sau ở vị trí sau bên [48][60]

16

Hình 1.5 Phình đĩa đệm nhiều vị trí trên phim cộng hưởng từ [72]

1.6 CHẨN ĐOÁN TVĐĐ CSTL

1.6.1 Chẩn đoán

- Lâm sàng: Dựa vào 4 dấu hiệu chính:

+ Khởi phát sau chấn thương hoặc sau vận động quá mức vùng cột

sống như cúi nâng vật nặng…

+ Đau có tính chất cơ học

+ Tiến triển tăng dần, lan từ thắt lưng xuống mông và chân theo

đường đi của rễ thần kinh

+ Khám có hội chứng cột sống và hội chứng rễ

- Cận lâm sàng:

Chụp phim bao rễ thần kinh kết hợp CT.scanner hoặc chụp cộng hưởng

từ cột sống thắt lưng cho phép chẩn đoán xác định TVĐĐ

1.6.2 Chẩn đoán mức độ thoát vị đĩa đệm

Theo tiêu chuẩn của Nguyễn Xuân Thản, Nguyễn Văn Thông (1993)

[23], TVĐĐ chia làm 3 mức độ:

17

Mức độ nhẹ:

o Đau thắt lưng lan xuống mông

o Co cứng khối cơ lưng một bên, chưa lệch vẹo cột sống

o Khoảng cách tay đất từ 10-20cm, Schöber > 14/10cm, Lasègue 60-800, Valleix (+) ở mông

13/10-o Phản xạ gân gót bình thường hoặc giảm nhẹ

o Teo cơ chi dưới: Bằng hoặc giảm nhẹ so với chi lành

o Đi bộ trên 500-1000m mới xuất hiện đau

Mức độ vừa

o Đau thắt lưng lan theo rễ thần kinh hông

o Co cứng khối cơ lưng một bên hoặc hai bên, có lệch vẹo cột sống khi cúi hoặc khi đứng

o Khoảng cách tay đất 21-30cm, Schöber trên 13/10cm, Lasègue 31-590, Valleix (+) ở mông, đùi, cẳng chân

12/10-o Phản xạ gân gót giảm rõ rệt so với chân không đau

o Teo cơ chi dưới: Trên 1-2cm

o Đi bộ trên 200-500m mới đau

Mức độ nặng

o Đau thắt lưng lan theo rễ thần kinh hông thường xuyên

o Co cứng khối cơ chung cả hai bên, vẹo cột sống nhiều khi đứng

o Khoảng cách tay đất trên 30cm, Schöber bằng hoặc dưới 12/10cm, góc Lasègue dưới 300, Valleix (+) ở mông-đùi-cẳng chân

o Phản xạ gân gót giảm nhiều hoặc mất

o Teo cơ > 2cm

o Đi bộ < 200m đã xuất hiện đau

18

1.7 TỔNG QUAN CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TVĐĐ CSTL

Điều trị bảo tồn TVĐĐ bao gồm: chế độ vận động hợp lý, thuốc chống viêm, giảm đau, vitamin liệu pháp (vitamin nhóm B liều cao), tiêm ngoài màng cứng, các phương pháp vật lý trị liệu, kéo giãn cột sống, các bài tập cột sống,

áo nẹp cột sống thắt lưng đã đem lại kết quả tốt [41][59][60] Trên 90% tổng số bệnh nhân TVĐĐ CSTL được điều trị bảo tồn Khoảng 5–10% số bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật Ngày nay với sự tiến bộ của các phương pháp điều trị bảo tồn thì TVĐĐ được điều trị hiệu quả ngày càng cao [18][74]

1.7.1 Điều trị bảo tồn

1.7.1.1 Chế độ vận động, nghỉ ngơi

Trong giai đoạn cấp, người bệnh cần nghỉ ngơi tại giường, hạn chế các vận động đứng ngồi lâu, đi lại nhiều, mang vác, thời gian 3-5 ngày đầu Mục đích làm giảm áp lực lên đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng, tạo điều kiện tái tạo tổ chức, còn với các TVĐĐ nhẹ sẽ có thể trở lại vị trí ban đầu Thay vì nằm nghỉ, bất động trong thời gian lâu, ngày nay người bệnh được khuyến khích vận động sớm hơn [2][59]

1.7.1.2 Điều trị bằng thuốc

Thuốc chống viêm giảm đau không Steroid: Dùng đường uống hoặc đường tiêm, liều lượng phụ thuộc từng bệnh nhân, cần chú ý tác dụng phụ của thuốc Thuốc giãn cơ: Làm giãn cơ, gia tăng tuần hoàn, giảm đau Thường dùng phối hợp với các thuốc giảm đau

Vitamin nhóm B: Vitamin nhóm B liều cao có tác dụng giảm đau, chống viêm, chống thoái hóa thần kinh (Vitamin B1, Vitamin B6, Vitamin B12) Phong bế tại chỗ: Tiêm Novocain 2%, Lidocain 3% hoặc Corticoid vào các điểm đau cạnh sống

19

Phong bế ngoài màng cứng: Tiêm vào hốc xương cùng cụt hoặc qua các

lỗ cùng Tiêm corticoid liều 5-7ml trong một lần tiêm, có thể tiêm từ 3-5 lần, cách nhau 3-5 ngày, tác dụng chống viêm và giảm đau, lưu ý đảm bảo nguyên tắc vô trùng [2]

1.7.1.3 Điều trị vật lý trị liệu

Điều trị vật lý trị liệu TVĐĐ CSTL bao gồm các phương thức nhiệt trị liệu, điện trị liệu, siêu âm điều trị, di động khớp, xoa bóp, sử dụng áo nẹp cột sống, kéo giãn, kích thích điện, điều trị bằng các bài tập như bài tập McKenzie, kèm theo những hướng dẫn, giáo dục bệnh nhân về tư thế đúng trong sinh hoạt, lao động, tập luyện Khoảng 10%-50% số bệnh nhân có chèn

ép rễ thần kinh nhận sự điều trị bằng các phương pháp vật lý trị liệu Sự hồi phục của bệnh lý này là kém hơn so với các trường hợp đau thắt lưng tại chỗ

Nhiệt trị liệu

Nhiệt trị liệu được chỉ định sau giai đoạn cấp, có tác dụng giãn cơ, tăng tuần hoàn do giãn mạch, tăng chuyển hóa và dinh dưỡng tại chỗ, có tác dụng giảm đau Parafin, hồng ngoại, túi nước nóng là biện pháp thường được sử dụng

Điện trị liệu

Đây là phương pháp được sử dụng rộng rãi trong chuyên ngành vật lý trị liệu

- Dòng cao tần trị liệu (sóng ngắn): Do năng lượng điện khi vào cơ thể chuyển thành năng lượng nhiệt và gây ra tác dụng sinh học tại tổ chức làm giãn cơ, giãn mạch, tăng chuyển hóa, tăng nhu cầu oxy do tăng hoạt tính mao mạch làm giảm đau, tăng dẫn truyền thần kinh cơ

- Dòng điện xung: dòng điện xung là dòng điện luôn thay đổi cường độ, dòng này do nhiều xung điện liên tiếp tạo nên Chúng có tác dụng tăng cường chuyển hóa, chống đau, kích thích thần kinh cơ, chống teo cơ [55]

- Dòng giao thoa (dòng Nemec): Đặc điểm dòng này phát sinh trong các lớp tổ chức chúng đi qua, vì vậy chúng ít gây kích thích da, có tác dụng chọn

20

lọc các tổ chức ở sâu như cơ, xương, thần kinh…, dòng này cũng được sử dụng trong trường hợp bong gân, tụ máu, thoái hóa khớp, rối loạn tuần hoàn ngoại biên

- Dòng điện phân: Dùng dòng một chiều đều (dòng Galvanic) để đưa một số ion thuốc vào vùng điều trị, có tác dụng giảm đau Phương pháp này nhằm kết hợp tác dụng của dòng Galvanic và tác dụng của các ion thuốc sẵn

có Nguyên tắc chính là các thuốc phân ly dưới dạng ion sẽ được chuyển đến các điện cực trái dấu Lưu ý, cần chọn dung dịch thuốc có thể phân ly thành ion dưới tác dụng của dòng Galvanic để có tác dụng điều trị Phương pháp điều trị này có ưu điểm với một lượng thuốc nhỏ nhưng có hoạt tính cao, tập trung vào vùng cần thiết và thời gian thải trừ chậm Dòng điện phân có tác dụng giãn cơ, giảm co thắt, giảm đau, tăng dinh dưỡng tổ chức, giảm kích thích và chèn ép rễ thần kinh [4]

Laser trong vật lý trị liệu

Sử dụng Laser công suất thấp chủ yếu bao gồm Laser He Ne, bán dẫn, YAG- Nd, Laser N2 Tác dụng chủ yếu của Laser trong vật lý trị liệu là hiệu ứng kích thích sinh học của Laser trên mô sống Người ta có thể dùng tia Laser để tác động lên các huyệt đạo của cơ thể (phương pháp quang châm) có

tác dụng điều trị như châm cứu bằng kim châm

Xoa bóp

Dưới tác dụng cơ học tạo ra kích thích được dẫn truyền lên vỏ não qua tủy sống, tạo cảm giác thư giãn tại chỗ và tinh thần, làm giãn cơ, giãn nở các mạch máu ở nông, giảm đau

Kéo nắn trị liệu

Ngày nay trong chuyên ngành phục hồi chức năng, kéo nắn trị liệu được

sử dụng nhiều, đặc biệt ở các nước có nền y học tiên tiến Đây là thao tác do người thầy thuốc thực hiện để phát hiện phát hiện sự tắc nghẽn khớp đồng thời dùng thao tác để xóa bỏ sự tắc nghẽn đó Phương pháp này cũng được sử

Dưới tác dụng lực kéo cơ học vào vùng cột sống làm rộng khoang gian đốt, giảm áp lực lên khoang gian đốt, giảm áp lực nội đĩa đệm tạo điệu kiện cho nhân nhầy dịch chuyển về vị trí cân bằng động, các vòng sợi trở lại vị trí

cũ, giải phóng được các rễ thần kinh và mạch máu bị đè ép Khôi phục lại sự cân bằng lực của các hệ thống dây chằng và cơ liên quan tạo điều kiện phục hồi lại đường cong sinh lý của cột sống Để tăng hiệu quả của kéo giãn, người

ta thường kết hợp với một số kỹ thuật vật lý trị liệu- phục hồi chức năng khác như dùng nhiệt trị liệu để giãn cơ trước kéo giãn, sau kéo có thể xoa bóp, tập vận động [5][18][27]

Tác dụng của kéo giãn cột sống là:

+ Giảm đau: Do giãn cơ và dây chằng, giảm áp lực nội đĩa đệm, giải phóng chèn ép rễ, tăng nuôi dưỡng cục bộ

+ Tăng tầm hoạt động của đoạn cột sống bị hạn chế, tạo thuận lợi trong sinh hoạt

+ Khôi phục vị trí đĩa đệm đặc biệt với đĩa đệm thoát vị mới

+ Giảm các triệu chứng và di chứng như: Mất đường cong sinh lý cột sống, lệch vẹo cột sống do tư thế gù…[5][72]

22

Các hình thức kéo giãn gồm:

+ Kéo giãn bằng tự trọng trên bàn dốc

+ Kéo giãn bằng lực đối trọng

+ Hệ thống kéo giãn dưới nước

+ Kéo giãn trên hệ thống bàn-máy kéo

Hình 1.6 Minh họa kéo giãn cột sống thắt lưng [62]

1.7.1.4 Điều trị bằng y học cổ truyền

Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng y học cổ truyền bao gồm các bài thuốc đông y, xoa bóp bấm huyệt, châm cứu

1.7.2 Điều trị can thiệp

- Phương pháp tiêm trực tiếp vào đĩa đệm Hexacetonid Triamcinolon (Hexatrione) là một loại corticoid với kết quả tốt từ 50-70% sau một lần tiêm

- Phương pháp làm tiêu nhân bằng hóa chất: bằng đường sau bên, không cần phải mổ, đưa hóa chất là Chymopapain vào đĩa đệm thắt lưng qua da Tuy phương pháp này có kết quả nhưng sau đó một số trường hợp đĩa đệm bị thoái hóa nên không được áp dụng rộng rãi [6]

- Phẫu thuật cắt bỏ đĩa đệm qua da qua đường bên - sau, thủ thuật này chỉ cần gây tê và làm dưới màn X-quang, làm xong bịt lỗ vào bằng một mũi khâu

da Sau thủ thuật một ngày, bệnh nhân đã ngồi được và thường xuất viện sớm

23

- Phương pháp giảm áp đĩa đệm cột sống bằng Laser qua da (PLDD): đây là một phương pháp can thiệp ngoại khoa xâm lấn tối thiểu điều trị các trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống có các biểu hiện lâm sàng từ trung bình

đến nặng mà các phương pháp điều trị bảo tồn không hiệu quả

- Chỉ định điều trị ngoại khoa TVĐĐ CSTL trong các trường hợp sau: + Hội chứng đuôi ngựa

+ Thiếu sót thần kinh nặng: thoát vị ép rễ gây yếu và teo cơ nhiều,

liệt các cơ quan trọng như cơ tứ đầu đùi, cơ chày trước

+ Điều trị bảo tồn tích cực trong 6 tuần không đỡ

+ TVĐĐ tái phát nhiều lần không đáp ứng với điều trị bảo tồn nữa

1.7.3 Chế độ sinh hoạt, lao động và dự phòng

Song song với quá trình điều trị là việc giáo dục kiến thức phòng bệnh

để quản lý bệnh được tốt hơn Điều này cũng đóng vai trò quan trọng, góp phần làm bệnh không nặng thêm, chống tái phát, bao gồm:

Giữ cột sống ở tư thế thẳng trong lúc làm việc, duy trì độ ưỡn CSTL Với những bệnh nhân đã bị đau thắt lưng hồi phục hoặc người bị đau mạn tính hoặc đau tái phát thì cần có tập luyện thường xuyên, đều đặn, hạn chế tăng trọng lượng cơ thể, lao động sinh hoạt hợp lý

Tập mạnh khối cơ bụng, cơ lưng Bài tập không nên thực hiện trong giai đoạn cấp vì có thể làm cho đau nặng thêm hoặc làm dễ thoát vị hơn

Chỉ dẫn bệnh nhân các tư thế trong sinh hoạt cần tránh dễ gây đau lưng

và thoát vị đĩa đệm như vận động cột sống quá mức, cúi và nhấc vật nặng

Khi nhấc một vật, cần giữ cho cột sống thẳng, gập hông và gập gối lại,

bê vật ôm sát vào cơ thể (hình 1.7)

Cần thay đổi tư thế thường xuyên, tránh ngồi lâu ở một tư thế, ngồi một lúc nên đứng dậy, kéo giãn, đi lại xung quanh một lát

Nên dùng các loại ghế phù hợp có tựa lưng và hỗ trợ 2 tay khi làm việc

24

Tâp luyện thể dục thể thao vừa phải, nên đi bộ và bơi lội thường xuyên, hàng ngày Cần thận trọng và chú ý an toàn khi chơi các môn thể thao có nguy cơ như tennis, aerobic

Người bệnh cần hỗ trợ áo nẹp thắt lưng trong giai đoạn cấp và bán cấp, tuy nhiên không nên sử dụng thường xuyên lâu dài về sau vì nó làm yếu các khối cơ thân mình [45]

Tư thế sai (a) Tư thế nhấc vật nặng đúng (b và c)

Hình 1.7 Mô tả tư thế khi nhấc vật nặng [52]

1.8 ĐIỀU TRỊ BẰNG BÀI TẬP DUỖI MCKENZIE

Trong điều trị đau cột sống thắt lưng do TVĐĐ, bài tập cột sống đóng vai trò quan trọng, nó không chỉ đạt được mục đích giảm đau, làm mạnh cơ, tái tạo tính linh hoạt của đơn vị vận động cột sống, phục hồi tầm vận động CSTL mà còn có tác dụng phòng ngừa tái phát Bài tập CSTL có thể điều trị riêng biệt hoặc phối hợp với các phương pháp khác [14][51][52] Một số bài tập cột sống được sử dụng như bài tập Williams, bài tập McKenzie Nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp tập McKenzie là đạt kết quả điều trị tốt hơn phương pháp Williams về sự giảm đau, phục hồi tầm vận động cột sống, khả năng lao động và thời gian trung bình điều trị [39][57]

Phương pháp McKenzie trong điều trị các vấn đề cột sống đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều châu lục, là một phương pháp điều trị có cơ sở khoa học Nhiều nghiên cứu về lâm sàng đã được báo cáo từ trước đến nay cho kết

quả tốt [56][57]

Một nghiên cứu ở Mỹ cho thấy rằng, phương pháp McKenzie là phương pháp hữu hiệu nhất để điều trị bệnh lý chèn ép rễ thần kinh tủy sống ở các trung tâm vật lý trị liệu và nó là phương pháp thường dùng để điều trị bệnh

lý này [30] Phương pháp McKenzie cũng là phương pháp được áp dụng rộng rãi mà những nhà vật lý trị liệu ở Anh và Ireland dùng để điều trị đau lưng bao gồm cả đau do chèn ép rễ [37]

26

McKenzie cho rằng, hầu hết đau thắt lưng là có nguồn gốc cơ học, đau tăng lên ở tư thế xấu như là ngồi gập lưng về trước mà các vận động này là rất thường gặp trong các hoạt động hàng ngày Với TVĐĐ, tình trạng nhân đĩa đệm bị thoát vị và di chuyển ra phía sau, chèn ép vào dây chằng dọc sau

và kích thích các rễ thần kinh gây nên đau Để chống lại tình trạng không mong muốn này, McKenzie xây dựng bài tập điều trị của Ông bằng việc sử dụng các bài tập duỗi cột sống, theo nguyên tắc “đau giảm khi ưỡn thắt lưng tăng” Bởi lẻ khi duỗi cột sống thì độ ưỡn cột sống thắt lưng tăng, cột sống

sẽ được khóa chặt ở phía sau giúp ngăn ngừa đĩa đệm lồi ra sau, có tác dụng điều trị Ngược lại, các động tác gập cột sống là cần được hạn chế vì chúng càng làm cho đĩa đệm tiếp tục lồi ra sau Điều này là phù hợp với cơ chế, sinh cơ học của thoát vị đĩa đệm [51] Vì vậy với TVĐĐ CSTL, điều trị bằng bài tập duỗi cột sống là phù hợp với cơ chế và sinh cơ học của bệnh lý này Nhiều tác giả đã nghiên cứu, áp dụng các bài tập duỗi McKenzie, và

các kết quả đem lại là khả quan [27][39][50][57]

1.8.2 Mục đích và lưu ý trong tập luyện

Mục đích của bài tập duỗi McKenzie nhằm giảm đau, khu trú các triệu chứng ngoại biên về cột sống (trung tâm), tiến đến hết đau, phục hồi khả năng vận động của cột sống Lưu ý, bệnh nhân cần tập luyện thường xuyên, duy trì

tư thế đúng và thường xuyên không chỉ trong quá trình nằm viện mà ngay cả khi đã hết đau và xuất viện Điều này là cần thiết để dự phòng sự tái phát sau này [52]

1.8.3 Đặc điểm về hiện tượng khu trú của triệu chứng và ý nghĩa của nó

Sự khu trú của triệu chứng đau là một hiện tượng được quan sát bởi Robin McKenzie vào năm 1956 McKenzie định nghĩa, sự khu trú triệu chứng

là sự thay đổi nhanh chóng của vị trí đau từ phía ngoại vi đến trung tâm (cột

27

sống) (hình 1.9) Tác giả lưu ý, hiện tượng này có vai trò và ý nghĩa quan trọng trong việc lượng giá và điều trị những bệnh nhân có triệu chứng chèn ép

rễ Nó có giá trị tiên lượng cao trong việc phát hiện bệnh nhân liệu sẽ đáp ứng

với điều trị bảo tồn hay là không [51][52][67][72]

Denelson và cộng sự đã nghiên cứu về tính giá trị của hiện tượng này trong việc lượng giá và điều trị liên quan tới đau Trong nghiên cứu này, 87 bệnh nhân có triệu chứng rễ thần kinh thì có 76 bệnh nhân (87%) có xảy ra hiện tượng này Nếu có xuất hiện hiện tượng này thì tiên lượng điều trị bảo tồn thành công là rất cao và việc áp dụng bài tập McKenzie là hợp lý Ngược lại nếu không hiện diện của hiện tượng này thì tiên lượng điều trị bằng bài tập

này ít hiệu quả Theo Sufka, hiện tượng này là ít xảy ra đối với các trường

hợp đau thắt lưng mạn tính hơn so với đau cấp và bán cấp, đồng thời nó liên quan mật thiết đến kết quả của tập luyện [33][46][64][70] Ngược lại, khi lượng giá ban đầu, nếu đau tăng lên nhiều, triệu chứng ép rễ lan xa hơn thì cần chống chỉ định tập [3][72]

Hình 1.9 Hiện tượng khu trú triệu chứng [52]

1.9 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TVĐĐ CSTL

TVĐĐ là bệnh lý thường gặp tại các cơ sở PHCN Điều trị TVĐĐ CSTL bằng phương pháp VLTL-PHCN đã được chứng minh là hiệu quả ở các nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam Hiệu quả điều trị còn tùy thuộc

Theo Seidler và cộng sự (2003) nghiên cứu mối liên quan giữa môi trường làm việc, yếu tố nghề nghiệp với TVĐĐ cho thấy, có mối tương quan thuận giữa tư thế làm việc gập lưng về phía trước với TVĐĐ Tiền sử mang vác vật nặng cũng liên quan đến TVĐĐ [66]

Ronald F Bybee và cộng sự (2009) cho thấy, những bệnh nhân có sự khu trú triệu chứng khi tập bài tập McKenzie thì kết quả điều trị tốt hơn nhóm không có hiện tượng này, ngoài ra những BN có khu trú triệu chứng thì đạt

được sự cải thiện tốt hơn về tầm vận động duỗi cột sống [64]

1.10 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

1.10.1 Trên thế giới

Với sự phát triển và ứng dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới, ngày nay người ta đã biết một tỷ lệ không nhỏ đau thắt lưng và đau thần kinh tọa

là do TVĐĐ Điều này cũng được kiểm chứng trong và sau phẫu thuật

Nancy Manus-Garlinghouse (1985) nghiên cứu hiệu quả của sự kết hợp phương pháp kéo giãn cột sống với nhiệt trị liệu cùng với bài tập duỗi cột sống McKenzie trong điều trị TVĐĐ CSTL Kết quả cho thấy, bệnh nhân hết đau kiểu

rễ ở chân, chỉ còn đau ở vùng hông Sau 2 tuần điều trị, tình trạng đau giảm rõ,

độ ưỡn cột sống được cải thiện, người bệnh hết đi khập khiểng [50]

29

Gladys Nwuga và Vincent Nwuga (1985) nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh nhân TVĐĐ CSTL ở nhóm bệnh nhân áp dụng bài tập Williams và nhóm kia sử dụng bài tập duỗi McKenzie Nghiên cứu thực hiện với 62 bệnh nhân, 31 đối tượng cho mỗi nhóm Kết quả cho thấy, phương pháp McKenzie

là có giá trị rõ rệt hơn so với bài tập Williams về khả năng phục hồi vận động, góc nâng thẳng chân, thời gian trung bình điều trị, mức độ giảm đau, khả năng ngồi lâu, và cả mức độ tái phát bệnh [39] Nghiên cứu của Ponte và cộng

sự cũng cho kết quả tương tự [57]

Broetz, Burkard, Weller (2010) nghiên cứu theo dõi trong thời gian 5 năm ở 50 bệnh nhân TVĐĐ CSTL có triệu chứng điều trị bằng phương pháp VLTL có tập vận động cột sống đã cho kết quả tốt [32]

Các tác giả Australia gồm Andrew J Hahne, Jon J Ford và cộng sự (2010) nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh lý ép rễ thần kinh do TVĐĐ CSTL bằng chương trình VLTL Đối tượng gồm 95 bệnh nhân, kết quả nghiên cứu bệnh nhân cải thiện về điểm số chức năng Oswestry 15,9 điểm, 80% số bệnh nhân cải thiện tình trạng chung có ý nghĩa thống kê với p<0,001 Các tác giả kết luận, bệnh nhân TVĐĐ CSTL điều trị bằng vật lý trị liệu đạt được sự cải thiện rõ về điểm số chức năng Oswestry, khả năng làm việc và tình trạng sức khỏe chung [29]

Allison R Gagne và Scott M Hason (2010) nghiên cứu trường hợp bệnh nhân 49 tuổi bị chèn ép rễ L5 do TVĐĐ L5-S1 điều trị bằng bài tập duỗi McKenzie kết hợp kéo giãn cột sống Bệnh nhân thực hiện bài tập duỗi gồm các động tác nằm sấp, nằm sấp trên khuỷu tay, nằm sấp duỗi khuỷu tay, đứng duỗi lưng ra phía sau Kết quả khi bệnh nhân xuất viện (sau 5 tuần điều trị), bệnh nhân hết đau, mức độ đau theo thang nhìn VAS từ 7/10 thành 0/10, chỉ số chức năng Oswestry từ 36% thành 0%, tình trạng đau và chức năng cải thiện rõ rệt [27]

30

1.10.2 Nghiên cứu ở Việt Nam

Lê Thị Kiều Hoa (2001) nghiên cứu hiệu quả phục hồi vận động ở 33 bệnh nhân TVĐĐ cột sống thắt lưng-cùng bằng máy kéo Eltrac 471 Theo tác giả, kéo giãn cột sống thực sự có hiệu quả với TVĐĐ mức độ nhẹ và vừa, thời gian TVĐĐ càng ngắn thì hiệu quả điều trị bằng kéo giãn càng cao Kết quả phục hồi vận động là 78,8% Đây là phương pháp điều trị bảo tồn an toàn và hiệu quả [11]

Nguyễn Văn Hải (2007) nghiên cứu hiệu quả điều trị đau dây thần kinh tọa do TVĐĐ CSTL bằng phương pháp bấm kéo nắn Theo tác giả, 72,9% số bệnh nhân hết đau, 70,8% bệnh nhân phục hồi khả năng vận động, các bệnh nhân có thời gian mắc bệnh càng ngắn, tuổi càng trẻ thì kết quả điều trị càng tốt và nhanh [9]

Hà Hồng Hà (2009) nghiên cứu hiệu quả điều trị đau thần kinh tọa do TVĐĐ CSTL bằng áo nẹp mềm CSTL Theo nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân lao động nặng chiếm tỷ lệ cao 71%, vị trí TVĐĐ chủ yếu là đĩa đệm L4–

L5, L5-S1 chiếm 81% Ở bệnh nhân mang áo nẹp có kết quả giảm đau, cải thiện chức năng sinh hoạt và tầm vận động cột sống tốt hơn nhóm không mặc

về hiệu quả bài tập duỗi McKenzie để điều trị các bệnh nhân TVĐĐ CSTL thì chưa có nghiên cứu nào thực hiện

31

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và kết quả hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên phim cộng hưởng từ cột sống thắt lưng

- Bệnh nhân có thời gian bị bệnh > 1 tuần

- Bệnh nhân không có chống chỉ định tập bài tập duỗi cột sống thắt lưng

- Bệnh nhân TVĐĐ mức độ nhẹ và vừa theo tiêu chuẩn của Nguyễn Xuân Thản và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Không chọn các bệnh nhân có các đặc điểm sau vào nghiên cứu:

- Các trường hợp TVĐĐ không có triệu chứng

- Bệnh nhân TVĐĐ mức độ nặng, TVĐĐ có chỉ định phẫu thuật

- Vẹo CS cấu trúc, trượt đốt sống, thoái hóa nặng, phì đại dây chằng vàng

- Phẫu thuật hoặc tiêm cột sống trong vòng 6 tháng

- Tiền sử gãy xương cột sống

- Viêm tủy sống, nhiễm trùng hay khối u cột sống

- Các trường hợp không đủ sức khỏe để tập luyện như: Sức khỏe quá yếu, đau các khớp khuỷu tay, bàn tay nặng, gãy xương chi trên hoặc mắc bệnh

lý như suy tim, lao phổi, bệnh gan thận nặng

- Không tuân thủ điều trị

Ngoài ra, chúng tôi tiến hành làm thử nghiệm duỗi cột sống thắt lưng Bệnh nhân nằm sấp, bảo bệnh nhân duỗi CSTL, có hai tình huấn xảy ra:

32

- Nếu triệu chứng đau theo kiểu rễ tăng lên, đau lan ra xa hơn đến bàn chân thì chống chỉ định tập

- Nếu triệu chứng đau không lan xa hơn thì chọn vào nghiên cứu [3][47]

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi thực hiện phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, so sánh, đánh giá trước và sau điều trị

- Z là giá trị thu được từ bảng Z, tương ứng với giá trị α = 0,05 thì Z1-α/2 = 1,96

- p là tỉ lệ những trường hợp điều trị bằng bài tập McKenzie cột sống thắt lưng có hiệu quả Theo nghiên cứu của tác giả Broetz D [32] thì tỉ lệ này

33

Nhóm chứng (n = 30): Dùng thuốc, các phương pháp vật lý trị liệu bao gồm chiếu đèn hồng ngoại, điện phân, kéo giãn cột sống (sau khi chiếu đèn và điện phân)

Nhóm can thiệp (n = 30): Dùng thuốc, các phương pháp vật lý trị liệu như trên kèm theo bài tập duỗi McKenzie

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 2.2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.2.3.1 Dùng thuốc

o Thuốc giảm đau: Paracetamol 500mg, uống ngày 03 viên, chia 3 lần

o Thuốc giãn cơ: Mydocalm 150mg, uống ngày 02 viên, chia 2 lần

o Vitamin 3B, uống ngày 03 viên, chia 3 lần

34

Sử dụng dòng điện một chiều đều, điện cực dương là Lidocain 2%, điện cực âm là nước muối sinh lý, thời gian 10-15 phút/lần, liều điều trị 0,01- 0,1mA/cm2, 1lần/ngày (sử dụng máy BME của Trường đại học Bách Khoa sản xuất năm 2005)

- Kéo giãn cột sống thắt lưng:

Chúng tôi sử dụng máy TM-300, nhãn hiệu ITO của Nhật bản, là loại máy kéo giãn cột sống được điều khiển hoạt động bằng bộ vi xử lý cho chế độ kéo liên tục và ngắt quãng Máy được thiết kế hiện đại và dễ sử dụng, an toàn Máy gồm hai phần: đầu máy và bàn kéo được liên hệ với nhau bởi một dây kéo Thời gian kéo từ 15-20 phút/lần, kéo 1lần/ngày, lực kéo ban đầu 1/2 trọng lượng cơ thể, sau đó tăng dần lên theo sự đáp ứng của bệnh nhân, tối đa là 2/3 trọng lượng

cơ thể Trong lúc kéo giãn, bệnh nhân nằm thư giãn thoải mái

2.2.2.3 Bài tập duỗi McKenzie

Trong điều trị TVĐĐ CSTL thể ra sau, theo nguyên lý của McKenzie

và nhiều tác giả trên thế giới đã nghiên cứu áp dụng bài tập ở tư thế duỗi, bao

Đây là bài tập hỗ trợ trước tiên, được thực hiện lúc bắt đầu tập luyện,

và là bài tập chuẩn bị cho bài tập 2 Thực hiện bài tập này 3-6 lần trong ngày, cũng có thể nằm tư thế này khi nghỉ ngơi

35

Bài tập 2: Nằm sấp và duỗi thân ở tƣ thế chống trên hai khuỷu tay

Bắt đầu từ tư thế nằm như bài tập 1, đặt 2 khuỷu tay bên dưới vai, rồi duỗi thân và chống trên 2 khuỷu tay, hít thở sâu vài lần để cho các cơ vùng thắt lưng thư giãn hoàn toàn

Duy trì tư thế này trong 2 đến 3 phút hoặc lâu hơn nếu cảm thấy dễ chịu Mỗi ngày tập 3-6 lần Bài tập này chuẩn bị cho bài tập 3

Hình 2.2 Nằm sấp và duỗi thân ở tư thế chống trên hai khuỷu tay [52]

Bài tập 3: Duỗi thân ở tƣ thế nằm sấp chống trên hai bàn tay

Bắt đầu từ tư thế nằm sấp như bài tập 1, đặt 2 bàn tay dưới vai, dần dần dùng lực 2 tay để nâng thân mình lên trong giới hạn đau chịu được tạo nên một sự võng thắt lưng

Chú ý giữ cho khung chậu và cẳng chân áp sát trên sàn tập, duy trì tư thế này trong 1 đến 2 giây (có thể dài hơn nếu bệnh nhân thấy dễ chịu, đau giảm, triệu chứng khu trú lại)

Lúc đầu cần thực hiện dần dần, sau đó nâng dần mức độ ưỡn thân mình

về phía sau đến mức có thể được

Mỗi lần tập, thực hiện bài tập này 10 lần, tập 3-6 lần trong ngày Đây là bài tập quan trọng

37

Hình 2.4 Duỗi lưng ở tư thế đứng [52]

Ngoài các bài tập đã nêu, người bệnh cần được hướng dẫn để làm giảm

sự căng của các mô mềm quanh cột sống thắt lưng khi nằm, đồng thời tạo độ ưỡn cho cột sống thắt lưng, bao gồm:

- Sử dụng 1 vòng đai ngay dưới vùng thắt lưng (vùng eo) khi nằm ngữa hay nằm nghiêng (ví dụ dùng khăn tắm cuộn tròn lại)

- Không nên nằm trên giường với nệm quá mềm hoặc quá cứng

- Khi tập,vùng thắt lưng bệnh nhân cần được giữ sát với bề mặt giường (hay sàn tập)

2.3 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ

2.3.1 Thời gian theo dõi, đánh giá

Mỗi bệnh nhân được đánh giá 3 lần:

- Lần 1: trước khi nghiên cứu

- Lần 2: vào ngày thứ 15 của nghiên cứu

38

- Lần 3: vào ngày thứ 30 của nghiên cứu hoặc 1 ngày trước khi

BN ra viện

So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm bệnh nhân

2.3.2 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị

2.3.2.1 Hiệu quả của bài tập duỗi McKenzie kết hợp vật lý trị liệu trong điều trị bệnh nhân TVĐĐ CSTL

Chúng tôi đánh giá các chỉ số sau:

- Tình trạng đau thắt lưng và thần kinh tọa

- Độ giãn của CSTL (theo nghiệm pháp Schöber)

- Chức năng sinh hoạt hằng ngày bằng chỉ số OSWESTRY

- Đánh giá hiệu quả điều trị chung

Cách đánh giá từng chỉ tiêu cụ thể nhƣ sau:

- Đánh giá tình trạng đau:

Mức độ đau đánh giá qua thang nhìn VAS (Visual Analogue Scale)

Thang nhìn là đoạn thẳng nằm ngang dài 100 mm, được đánh số từ 0 đến 10

Quy ước: điểm số 0 là không đau, điểm số 10 là đau không chịu nổi Bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau của mình trên thang vạch sẵn này Mức độ đau là độ dài đo được từ điểm 0 đến vị trí BN tự đánh dấu trên thang nhìn (tính bằng mm)

39

Cách cho điểm: coi a là điểm mức độ đau được đánh dấu:

+ Không đau (4 điểm) : với 0 ≤ a < 10

+ Đau nhẹ (3 điểm) : với 10 ≤ a < 40

+ Đau vừa (2 điểm) : với 40 ≤ a < 80

+ Đau nặng (1 điểm) : với 80 ≤ a ≤ 100

- Đánh giá độ giãn CSTL (nghiệm pháp Schöber)

Cách đo: Bệnh nhân đứng thẳng, hai gót chân sát nhau, hai bàn chân

mở một góc 600, đánh dấu ở bờ trên đốt sống S1 rồi đo lên trên 10cm và đánh dấu ở đó, cho bệnh nhân cúi tối đa, đo lại khoảng cách giữa hai điểm đánh dấu, ở người bình thường khoảng cách đó là 14/10 - 16/10 cm

Gọi d là hiệu số khoảng cách giữa 2 điểm được đánh dấu