đánh giá kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - cùng đặt dụng cụ liên gai sau (intraspine) tại bệnh viện việt đức

Tại Việt Nam, dụng cụ cố định động liên gai sau đã được Bệnh việnViệt Đức đưa vào ứng dụng hỗ trợ điều trị phẫu thuật bệnh lý thoát vị đĩa đệmcột sống thắt lưng - cùng từ năm 2010, việc

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một bệnh lý thường gặp với dấuhiệu chính là đau, hạn chế vận động vùng cột sống thắt lưng kèm theo triệuchứng chèn ép rễ thần kinh Theo thông báo của Hội cột sống học Hoa Kỳtháng 6 năm 2005 bệnh thoát vị đĩa đệm thắt lưng chiếm 2-3% dân số, bệnhthường gặp ở lứa tuổi từ 30-50, nam mắc nhiều hơn nữ Trong nghiên cứu củaTrần Ngọc Ân, đau thần kinh tọa chiếm 11,2% số bệnh nhân vào điều trị tạikhoa Cơ – Xương – Khớp Bệnh viện Bạch Mai ( 1991 – 2000 ) [1,2]

Ngày nay với sự hỗ trợ của công nghệ chẩn đoán hình ảnh đặc biệt làchụp cộng hưởng từ, chẩn đoán xác định và đánh giá các nguyên nhân thoát

vị đĩa đệm đã trở nên dễ dàng và chính xác

Có nhiều phương pháp điều trị TVDD như nội khoa, phục hồi chứcnăng, can thiệp phẫu thuật… Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm kinh điển là lấynhân thoát vị giải ép rễ thần kinh Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy phươngpháp này làm giảm chiều cao gian đĩa, tăng lực tải lên diện khớp do đó gâyđau lưng mạn tính kéo dài, mất vững và trượt đốt sống sau mổ

Để hạn chế những vấn đề trên, năm 1994, lần đầu tiên dụng cụ cố địnhđộng cột sống phía sau (Posterior Dynamic Stabilization-PDS ) được đưa vàoứng dụng và có các thử nghiệm lâm sàng đầy đủ ở Mỹ và Châu Âu [42] Cáccông trình nghiên cứu cho thấy, giải ép lấy thoát vị kết hợp đặt dụng cụ liêngai sau sẽ làm giảm đau lưng sau mổ do giảm tải được cho các diện khớp

và đĩa đệm, nâng chiều cao khoang gian đĩa và lỗ liên hợp, làm chậm tốc

độ thoái hóa đoạn liền kề Ngoài ra đây cũng là một kỹ thuật ít xâm lấn,thời gian phẫu thuật và hồi phục của bệnh nhân ngắn

Tại Việt Nam, dụng cụ cố định động liên gai sau đã được Bệnh việnViệt Đức đưa vào ứng dụng hỗ trợ điều trị phẫu thuật bệnh lý thoát vị đĩa đệmcột sống thắt lưng - cùng từ năm 2010, việc tìm hiểu đánh giá hiệu quả điều

trị của dụng cụ là rất cần thiết Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Đánh giá kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - cùng đặt dụng cụ liên gai sau (Intraspine) tại Bệnh viện Việt Đức” nhằm hai

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh TVĐĐ trên thế giới và Việt Nam

1.1.1.Trên thế giới

Đau thần kinh tọa được mô tả lần đầu tiên bởi Cotunnius (1764), đến

1864 Lasegue đưa ra test chẩn đoán trong đau thần kinh tọa [28] Nhữngnghiên cứu về lâm sàng và mô tả triệu chứng học của đau thắt lưng đã đượchoàn chỉnh bởi các nhà lâm sàng học nổi tiếng của thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20.Tuy nhiên đến 1934 vai trò của TVĐĐ chèn ép các rễ thần kinh gây đau thắtlưng hông được khẳng định lần đầu tiên bởi Mixter và Barr [57] Từ đó xácđịnh đây là nguyên nhân hàng đầu của đau dây thần kinh tọa và cùng với việclấy bỏ đĩa đệm, giải phóng chèn ép rễ thành công thông qua phẫu thuật cắtcung sau Các nghiên cứu về sau được nghiên cứu sâu hơn về triệu chứng họccủa De Seze S, Levernieux I (1948), Hirsch C, Friberg S (1949), Spurling R G(1958), Walk L (1962), Avakian A V (1980) [47] đã khẳng định và tập hợpcác triệu chứng lâm sàng của thoát vị đĩa đệm thành hai hội chứng chính: hộichứng cột sống thắt lưng và hội chứng rễ thần kinh thắt lưng- cùng

Phẫu thuật mổ mở có bề dày lịch sử khoảng 70 năm và cho tới nay vẫn làphương pháp áp dụng nhiều nhất trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đangphát triển [43]

Năm 1965, G.Yazargil [70] nghiên cứu và giới thiệu dụng cụ và kỹ thuật

vi phẫu Đây là cuộc cách mạng trong ngành phẫu thuật thần kinh trong đó có

vi phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm Năm 1978 tác giả báo cáo 532 trường hợpphẫu thuật vi phẫu cắt đĩa đệm, các bệnh nhân này chủ yếu là các vũ công.Ông nhận thấy sau phẫu thuật họ trở lại sàn diễn rất nhanh Maroon [52] quanghiên cứu 2500 ca phẫu thuật vi phẫu cắt đĩa đệm có một vài nhận xét: đây

là phẫu thuật nhanh, thời gian trung bình từ 30 phút đến 1 giờ Khoảng 90%bệnh nhân sau mổ giảm đau từ tốt đến rất tốt Tỷ lệ biến chứng như tổnthương rễ, rách màng cứng dưới 1.5% Tỷ lệ phải mổ lại theo dõi lâu dài sau5-10 năm là dưới 5% Tỷ lệ thành công từ 88% đến 98.5% qua nhiều tác giảbáo cáo Maroon cho rằng đây là phương pháp có kết quả tốt hơn các phươngpháp trước đây ông đã áp dụng như tiêm tinh chất đu đủ, cắt đĩa đệm qua da

tự động , phẫu thuật mổ mở

Phẫu thuật nội soi được Kambin [47] phát triển và trở thành một phươngpháp được nhiều phẫu thuật viên về chấn thương chỉnh hình ưa chuộng vì hệthống nội soi trên nguyên lý của nội soi khớp Phương pháp này cũng đượcmột số tác giả như Anthony Yeung, Martin Knight, Sang Ho Lee, ThomasHoogland ủng hộ Hiện nay, với hệ thống nội soi mới nhất cho phép lấy được

cả các thoát vị đã vỡ và di rời trong ống sống, điều mà trước kia mọi ngườinghĩ là chỉ có mổ mở mới giải quyết được

Nhìn chung phẫu thuật nội soi đem lại nhiều ưu điểm như: thời giannằm viện ngắn (1-2 ngày), phương pháp mổ an toàn (vì bệnh nhân tỉnh nênkhi dụng cụ chạm hoặc cạnh tổ chức thần kinh sẽ thấy đau hoặc tê chân), sau

mổ đau rất ít (vì tổn thương phần mềm ít nhất), bảo vệ được các thánh phầnphía sau của cột sống (không làm mất vững)

Nucleoplasty là một kỹ thuật ít xâm lấn nhằm làm giảm áp lực nội đĩađệm bằng cách sử dụng công nghệ coblation Công nghệ coblation là một quátrình không tạo ra sức nóng, có kiểm soát, sử dụng năng lượng của sóng caotần để kích thích chất điện phân ở trong môi trường dẫn, giống như dung dịchmuối, tạo ra một đám mây điện tích Năng lượng phân tử của đám mây điệntích đủ để phá vỡ các liên kết bên trong tổ chức mô, làm cho các tổ chức mô

bị phân huỷ ở nhiệt độ tương đối thấp (40-700C) Kết quả là sự tiêu huỷ củaphần mô cần lấy với tổn thương tổ chức xung quanh là ít nhất Bởi vì sóng

cao tần không tác động trực tiếp lên tổ chức mô trong quá trình coblation nênnhiệt độ của tổ chức là giảm tối thiểu Hầu hết nhiệt lượng này được sử dụngcho đám mây điện tích hay nói cách khác là quá trình ion hoá Năm 2002,Cesaroni [42], khi nghiên cứu khoảng 800 bệnh nhân điều trị bằng sóng caotần, theo dõi sau 4-5 năm thấy không thấy đau lại là 70% đối với cột sống thắtlưng và 85-91% đối với cột sống cổ, hầu như rất hiếm biến chứng và cácbiến chứng đều nhẹ như viêm đĩa đệm

1.1.2.Tại Việt Nam

Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu và báo cáo về ứng dụng các phươngpháp trong chẩn đoán và điều trị TVĐĐ/CSTL Năm 1987, Hồ Hữu Lươngcăn cứ vào hình khuyết lõm trên phim chụp bao rễ thần kinh 90 bệnh nhânTVĐĐ/CSTL đã chia ra 4 độ chèn ép bao rễ thần kinh tưong ứng với 4 giaiđoạn trên lâm sàng Tác giả nhận xét, chụp X quang bao rễ thần kinh chophép chẩn đoán chính xác mức độ TVĐĐ ra sau, giúp cho chẩn đoán viêmmàng nhện tủy, dị tật rộng, hẹp ống sống và các dị dạng về bao rễ thần kinhthắt lưng cùng [11]

Ngô Thanh Hồi (1995), nghiên cứu 273 bệnh nhân đau thần kinh tọa đã

đề xuất 15 dấu hiệu có giá trị chẩn đoán TVĐĐ/ CSTL với độ tin cậy 95%, cóthể áp dụng trong thực hành lâm sàng để chẩn đoán ở các cơ sở trước khi thựchiện các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng cần thiết [6]

Theo Trần Ngọc Ân [1,2], đau thần kinh tọa do TVĐĐ/CSTL chiếm11.2% số bệnh nhân vào điều trị tại khoa cơ - xương - khớp bệnh viện BạchMai (1991- 2000), đứng thứ hai sau viêm khớp dạng thấp

Trần Đức Thái và cộng sự (2001) [19], nghiên cứu 45 trường hợp mổTVĐĐ/ CSTL thấy kết quả đạt tốt và khá đạt 91.12 %, tỷ lệ nhiễm trùng vàtái phát sau mổ thấp (2.2%)

Vũ Hùng Liên, Trần Mạnh Trí [8] báo cáo 158 trường hợp phẫu thuật

mổ mở thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cho kết quả tốt là 64.5%, tỷ lệthoát vị tái phát là 7/158( 4.4%) sau theo dõi 2-3 năm

Vũ Hùng Liên và Bùi Quang Tuyển [10] báo cáo kết quả điều trị ngoạikhoa thoát vị đĩa đệm thắt lưng – cùng tại khoa phẫu thuật thần kinh BV 103cho 2303 lượt bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm với kết quả: 65.28% tốt, 24.15%khá, 9.2% vừa, 1.35% là kém Tỷ lệ thoát vị tái phát là 1.95% (1996-2002).Nguyễn Vũ và Hà Kim Trung [24] báo cáo kết quả phẫu thuật thoát vị đĩađệm cột sống thắt lưng – cùng tại Bệnh viện Việt Đức (8/1998-8/2003) với 115

BN cho kết quả: 16.5% rất tốt, 67.8% tốt, 13.9% trung bình, 1.7% xấu

Đồng Quang Sơn và Đồng Văn Hệ [15]nghiên cứu 42BN phẫu thuậtthoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng – cùng tại BVĐKTW Thái Nguyên (2006-2010) cho kết quả: 86.3% tốt, 10.3% trung bình, 3.4% xấu

1.2 Đặc điểm giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của bệnh TVĐĐ

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu cột sống

Cột sống được cấu tạo từ 32- 33 đốt sống và được chia thành 5 đoạntheo chức năng, đó là đoạn cổ (7 đốt), đoạn lưng (12 đốt), đoạn thắt lưng (5đốt), đoạn cùng (5 đốt) và đoạn cụt (3 – 4 đốt) Mỗi đốt có 3 phần chính: thân,cung sau và các mỏm Giữa cung và thân có lỗ đốt sống, tạo nên ống tủy khicác đốt sống chồng lên nhau, trong đó chứa đựng tủy sống Các đốt sống nằmchồng lên nhau và đệm giữa các đốt sống là các đĩa đệm gian đốt sống, riênggiữa C1-C2 và đoạn cùng cụt không có đĩa đệm [12,13]

1.2.1.1 Thân đốt sống thắt lưng

Cột sống thắt lưng có 5 đốt sống, với đặc điểm:

- Thân đốt sống rất to và chiều ngang rộng hơn chiều trước sau Ba đốtsống thắt lưng cuối có chiều cao ở phía trước thấp hơn phía sau nên khi nhìn từphía bên trông như một cái chêm

- Chân cung (cuống sống) to, khuyết trên của chân cung nông, khuyếtdưới sâu

- Mỏm ngang dài và hẹp, mỏm gai rộng, thô, dày, hình chữ nhật đi thẳng

ra sau

- Mặt khớp của mỏm khớp nhìn vào trong và về sau, mặt khớp dưới có

tư thế ngược lại

Hình 1.1: Giải phẫu đốt sống thắt lưng nhìn từ trên xuống [13]

Đây là đoạn cột sống đảm nhiệm chủ yếu các chức năng của cả cộtsống, đó là chức năng chịu tải trọng và chức năng vận động Các quá trìnhbệnh lý liên quan đến yếu tố cơ học thường hay xảy ra ở đây, do chức năngvận động bản lề, nhất là ở các đốt cuối L4, L5

1.2.1.2 Đĩa đệm

Có hình thấu kính hai mặt lồi, cấu tạo bởi cấu trúc liên kết, dày chừng3mm gồm các đĩa sụn, bao xơ và nhân đệm Đĩa đệm bản chất là sụn và sợi,nằm giữa các đốt sống từ C2 trở xuống, chiều cao của mỗi đĩa đệm khoảng45% chiều cao của thân sống phía dưới

Đĩa sụn

Đĩa sụn là một hợp chất chứa sụn hyaline cho các chân bám vào mặtxương của thân sống, qua các lỗ này các dưỡng chất xâm nhập và nuôi cácthành phần của đĩa đệm

- Bao xơ

Bao xơ là nơi tập trung các lớp sợi collagen, bên trong các sợi được sắpxếp thành các lá đồng tâm theo các lớp chéo nhau Càng về phía sau, các sợicollagen càng có xu hướng sắp xếp theo chiều thẳng đứng và như vậy kémvững chắc Các sợi ngoài cùng dính với đầu xương của thân sống, các sợi bêntrong dính trực tiếp với đĩa sụn

- Nhân nhày

Nhân nhày chiếm khoảng 40% thể tích của khoang liên đốt sống, chứakhoảng 1ml chất đệm gelatin có đường kính nhỏ hơn 50% đường kính ngangcủa đĩa đệm và nằm hơi lệch ra sau Chính các cấu trúc gelatin cho phép nhânđệm hoạt động như một cấu trúc hấp thu lực Cùng với tuổi tác, các thànhphần protein của đĩa đệm thay đổi, từ đó thay đổi các đặc tính của đĩa đệm

Khi mới sinh, nhân nhầy to, mềm giống như keo và được tạo nên bằngchất nhầy, như một tấm tận mỏng nằm giữa hai thân đốt [41], Nhân nhày bìnhthường bao gồm: một nhân giữ nước tốt chứa proteoglycan (PG), những sợicolagen đan với nhau thành 1 cung sợi, nước chiếm 80% trọng lượng nhânnhày ở trẻ em và người trẻ

1.2.1.3 Dây chằng

Cột sống được bao phủ phía trước và phía sau theo chiều dài của nó bởidây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau Dây chằng dọc sau được mô tả

gồm 2 lớp sâu và nông Dây chằng dọc trước và dọc sau đều đóng góp vào độvững, mức độ di động và mềm dẻo của cột sống.

Dây chằng dọc trước được tạo nên bởi các sợi dọc dày đặc Những sợi

này dính chặt và các đĩa gian đốt sống và các rìa lồi lên của thân đốt sốngnhưng không dính và phần giữa của các thân đốt sống Phần giữa các thân đốtsống dây chằng dày lên để lấp vào vùng lõm ở mặt trước các thân đốt, làmcho mặt trước cột sống phẳng hơn Nó được tạo nên bởi vài lớp sợi khác nhau

về chiều dài nhưng đan cài chặt chẽ với nhau Những sợi nông nhất, là nhữngsợi dài nhất và trải dài giữa bốn hoặc năm đốt sống Những sợi sâu hơn nằmngay bên dưới trải dài giữa hai hoặc ba đốt sống và lên đốt sống kế cận Ởmặt bên của các thân đốt sống, dây chằng được tạo nên bởi một ít sợi ngắn đi

từ đốt sống này đến đốt sống kế tiếp, được ngăn cách khỏi chỗ lỏm giữa cácthân đốt sống bởi những lỗ cho mạch máu chạy qua

Dây chằng dọc sau nằm trong ống sống và trải dài dọc mặt sau của các

thân dốt sống, từ màng mái tới xương cùng, rộng hơn ở trên và dày ở vùngngực hơn là ở các vùng cổ và thắt lưng Các sợi mịn và bóng của nó gắn chặtvới các đĩa gian đốt sống, các tấm sụn trong đầu xương và rìa lồi của các thânđốt sống liền kề, nhưng ở giữa những chỗ bám này và được ngăn cách vớithân đốt sống bởi các tĩnh mạch sống nền và các nhánh tĩnh mạch dẫn máu từcác tĩnh mạch sống nền Đây là điểm chú ý khi phẫu thuật cắt bỏ dây chằngdọc sau hay mài các gai xương trong thoái hóa đốt sống khi phẫu thuật lốitrước, đặc biệt trong lấy TVĐĐ và gai xương

Khi cúi dây chằng dọc trước trở nên chùn lại khi phần trước của các đĩagian đốt sống bị ép Ở giới hạn của nó, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng,dây chằng gian gai, dây chằng trên gai và các sợi sau của đĩa bị căng, khoanggian sống rộng ra, các mỏm khớp dưới trượt lên các mỏm khớp trên của đốt

sống nằm ngay bên dưới và các bao khớp trở nên căng Khi ưỡn thì ngược lại,

và có sự ép lên các sợi sau của đĩa và bị hạn chế bởi sự căng của dây chằngdọc trước, các sợi trước của đĩa và sự áp lại gần nhau của các đốt sống và cácmặt khớp

Dây chằng dọc sau đóng vai trò quan trọng trong quá trình hình thànhkhối thoát vị đĩa đệm Dây chằng dọc sau chạy dọc từ sọ tới xương cùng, làmthành một lá chắn ngăn không cho đĩa đệm thoát vị ra sau

Khi nghiêng luôn kết hợp với xoay quanh trục, các đĩa gian đốt sống bị

ép ở bên và bị căng và dài ra ở bên phía đối diện, và chuyển động được hạnchế bởi sự căng của các cơ và các dây chằng đối kháng

Sự phì đại của dây chằng vàng cũng là một nguyên nhân gây đau kiểu

Hình 1.2: Các dây chằng ống sống [12]

Tủy sống

Chia làm 4 phần: phần cổ, phần ngực, phần thắt lưng và nón tủy

Tủy sống cổ phình to là nơi xuất phát đám rối thần kinh cổ và đám rốithần kinh cánh tay Cấu trúc bên trọng của tủy sống gồm có ống trung tâm,chất xám và chất trắng

Tủy sống được cấp máu bởi 3 động mạch:

1.2.1.4 Rễ thần kinh

Mỗi tầng đĩa đệm có một đôi rễ thần kinh đi ra từ bao màng cứng qua

lỗ liên hợp Các rễ phía sau dẫn truyền các sợi cảm giác từ thần kinh sống đến

tủy sống, rễ phía trước chủ yếu mang các sợi vận động và dọc theo đó cónhững sợi cảm giác, từ tủy sống đến rễ thần kinh Các rễ phía sau và phíatrước ở hai bên được bao bọc bởi bao rễ trong ống thần kinh Các thụ thể của

rễ trước nằm ở phần trước của tủy sống trong khi đó các thụ thể của các rễphía sau nằm ở vùng hạch rễ phía sau Vùng hạch phía sau thường nằm ởphần tận của rễ sau trong phần đỉnh của bao rễ, hướng xuống dưới đến châncung và gần đến nách rễ Các rễ thần kinh được bao bọc bởi màng cứng vàmàng nhện được gọi là bao rễ, bao rễ có thể dài từ 2-3cm

1.2.1.5 Giải phẫu ống sống thắt lưng

\

Hình 1.3: Phân vùng giải phẫu của ống sống

Ống sống chạy theo trục của cột sống, được tạo bởi sự liên tiếp các lỗđốt sống thắt lưng và dây chằng Ống sống thắt lưng được giới hạn ở phíatrước bởi bờ sau thân đốt sống, đĩa đệm và dây chằng dọc sau; giới hạn phíasau bởi dây chằng vàng và cung sau; giới hạn bên là các cuống sống, mỏmkhớp và lỗ liên hợp Trong ống sống có tủy sống, rễ thần kinh và tổ chứcquanh màng tủy (tĩnh mạch, động mạch, tổ chức mỡ quanh tủy)

Ngách bên

Lỗ liên hợp

Ống trung tâm

Ống sống thắt lưng được chia thành 3 vùng: ống trung tâm, ngách bên và

lỗ liên hợp

Ống trung tâm: chứa màng cứng, trong có tủy cùng, chóp cùng và đuôingựa Đường kính trước sau đo ở giữa của ống sống giảm dần từ L1 đến L4,tăng lên ở L5 rồi giảm ở S1

Ngách bên: là nơi đi ra của rễ thần kinh xuất phát từ tủy sống đến khi đivào giữa dưới cuống cung của đốt sống tương xứng

Lỗ liên hợp: được giới hạn ở phía trước là thân đốt sống và đĩa đệm, phíasau là diện khớp, cuống sống trên và dưới Chiều dài của lỗ liên hợp tươngđương với chiều rộng của cuống sống, khoảng từ 8 đến 15 mm [14]

1.2.2 Bệnh căn, bệnh sinh thoát vị đĩa đệm

1.2.2.1 Vai trò và phương thức hoạt động của đĩa đệm

Đĩa đệm hoạt động như một vật thể hấp thụ lực, khi tác động lên cốtống Các đĩa đệm có 2 chức năng chính:

- Phân tán lực nén, khả năng biến dạng cho phép đĩa đệm phân tán lựctrên toàn bộ mặt khớp của thân sống chứ không tập trung trên vùng ngoại vịcủa thân sống

- Cho phép sự di chuyển đa mặt phẳng giữa các thân sống kế tiếp nhau

Sự di chuyển này cùng với khả năng di chuyển của các diện khớp trên, dướicho phép cột sống cổ có biên độ chuyển động lớn Nhờ vào khả năng biếndạng đặc biệt của mình, đĩa đệm rất khó bị nén ép Bất cứ lực nào tác độnglên nó đều được phân tán đến vòng sợi và mặt khớp của thân sống Hoạt độngnày chủ yếu dựa trên nguyên lý của sự tương quan giữa áp lực thủy tĩnh và áplực thể tích giữa môi trường bên trong và môi trường bên ngoài của đĩa đệm

1.2.2.2 Cơ chế thoát vị đĩa đệm

Trên thí nghiệm lồi đĩa đệm hay thoát vị nhân đệm được tạo ra do lựcnén ngang đĩa đệm Người ta cho rằng TVĐĐ là ở ngoại biên khi bao xơ lànơi đầu tiên thay đổi về mặt bệnh lý Sự thoái hóa của bao xơ làm mất các cấutrúc bè của bao xơ, do vậy thoái hóa đĩa đệm thường được ghi nhận là kết hợpvới TVĐĐ, nhưng TVĐĐ không xảy ra trong tất cả các trường hợp đĩa đệm

bị thoái hóa Nguyên nhân của rách bao xơ dẫn đến thoát vị đĩa đệm khôngđược chứng minh trực tiếp trên sinh vật sống Nhưng có những quan sát vàcho giả thiết cho rằng rách bao xơ là yếu tố có thể dẫn đến TVĐĐ [60].TVĐĐ cũng được nghiên cứu trên xác, được thực hiện dưới tác động của bẻ

và nén cột sống, vỡ các bờ của bao xơ và sự tạo thành các lỗ dò của bao xơđược tìm thấy sau thoát vị đĩa đệm trong ống sống Có 3 dạng của rách bao xơđược nghiên cứu trên xác: rách hoàn toàn, rách đồng tâm và rách ngang [41]

Từ cơ chế này, TVĐĐ có thể xảy ra sau rách bao xơ Áp lực trong nhân đĩatrở nên thấp hơn khi nhân đĩa đệm đi qua bao xơ bị rách [26] và làm giảm áplực trong bao xơ [55]

Khối thoát vị thường chứa nhân đĩa có gelatin, nhưng nó cũng có thểbao gồm bao xơ sụn hay mảnh vỡ của chồi xương Nghiên cứu trên 508trường hợp cắt đĩa sống, 85% các trường hợp chỉ chứa nhân đĩa và phần cònlại có sự phối hợp giữa nhân đĩa và bao xơ Mảnh vỡ của chồi xương thườngđược thấy ở những người già có tuổi Lồi đĩa đệm có thể bao gồm nhân đệm

và bao xơ, tùy thuộc đĩa đệm có bị rách hoàn toàn hay không hoàn toàn

Tuổi liên quan đến sự thay đổi cấu trúc đĩa đệm, nghiên cứu trên xácbởi Adam và Hutton (1985) [41] thoát vị đĩa đệm không xảy ra ở người lớntuổi sau khi chịu lực nén mặc dù trên thực tế cho thấy có những lỗ rách củabao xơ Trong khi đó thoát vị nhân đĩa được ghi nhận ở nhóm trẻ tuổi TVĐĐđiển hình có thể tạo ra sau khi có 1 lực tác động lên phía sau bên của bao xơ

Thoái hóa đĩa đệm là một phần của thoái hóa tự nhiên theo tuổi nhưng

nó cũng có thể hậu quả của tình trạng kém dinh dưỡng, hút thuốc lá, xơ hóađộng mạch, những hoạt động liên quan đến nghề nghiệp, di truyền, chấnthương, cột sống vận động lặp đi lặp lại nhiều lần

TVĐĐ cấp tính gây ra bệnh lý đau theo rễ do các chất ở nhân đĩa gâyviêm rễ thần kinh trong đó proteolycan và phospholipases, Interleukin 6 vànitric oxide phóng thích từ nhân đệm là những chất trung gian, chất gây viêm,được chứng minh vai trò quan trọng trong sinh bệnh học đau rễ thần kinh

Rễ thần kinh bị chèn ép không phải lúc nào cũng gây đau trừ trườnghợp các hạch sau bị chèn ép Sự chèn ép của khối thoát vị có thể làm thoáihóa myeline gây triệu chứng thần kinh

Bệnh lý rễ thần kinh do chèn ép cơ học rễ thần kinh và do viêm Đặcbiệt khối thoát vị tạo nên một khối choán chỗ ngang lỗ liên hợp nơi rễ thầnkinh đi ra và chèn ép vào rễ Mặt khác gai xương ở vùng Uncus và ở vùngmấu khớp, dây chằng vàng và mô xơ quanh rễ cũng gây ra sự chèn ép này.Giảm chiều cao đĩa đệm có liên quan đến tuổi làm giảm độ rộng của lỗ liênhợp Phì đại khối khớp cũng là một nguyên nhân chèn ép rễ thần kinh

1.2.2.3 Sinh lý bệnh của hội chứng chèn ép rễ

Theo Furman và Yumashev [39], rễ thần kinh rất nhạy cảm với đau.Khi khối TVĐĐ chèn ép vào bao rễ gây kích thích hoặc kéo căng rễ, kèmtheo phản ứng viêm xung quanh rễ làm tổn thương mạch máu gây phù nề,thiếu máu thứ phát, làm cho rễ nhạy cảm với sự va chạm Do đó các rối loạncảm giác xuất hiện trước các rối loạn vận động Mặc dù phần đĩa đệm thoát vịnằm phía trước rễ và chạm vào các sợi vận động, nhưng do áp lực phản hồi cácsợi cảm giác sẽ bị đè ép vào dây chằng vàng Đè ép rễ mạn tính dẫn đến xơ hóabao rễ, lâu ngày dẫn đến tổn thương sợi trục, gây rối loạn dẫn truyền, dẫn đếnliệt các mức độ và rối loạn cảm giác Ngoài ra TVĐĐ còn chèn ép hoặc xuyên

qua dây chằng dọc sau, nơi có các tận cùng cảm giác đau của dây thần kinh quặtngược Lucshka, cũng gây ra triệu chứng đau trong hội chứng rễ.

Thoái hóa đĩa đệm mãn tính thường sau giai đoạn 20 tuổi Rách xungquanh bao xơ ở vùng sau bên của bao xơ thường được thấy, rách nặng ở vùngchu vi sẽ tạo nên những lỗ thủng, nhân đĩa đệm sau đó bị vỡ và đi qua lỗthủng này Giảm chiều cao đĩa đệm thường là hậu quả của rách xung quanhbao xơ Chất proteolycan và nước sẽ thoát qua những đường vòng bao xơ gâynên tình trạng thoái hóa nhân và sau đó sẽ làm giảm chiều cao đĩa đệm Thoáihóa thân đốt sống và hình thành gai cột sống được nhìn thấy ở giai đoạn cuối

1.3 Lâm sàng và cận lâm sàng bệnh TVĐĐ CSTL-cùng

1.3.1 Lâm sàng thoát vị đĩa đệm CSTL

- Hoàn cảnh phát bệnh: thường xuất hiện sau một chấn thương hay gắngsức của cột sống

- Tiền sử: thường bị đau thắt lưng tái phát nhiều lần

- Tiến triển: bệnh thường phát triển theo 2 giai đoạn:

Giai đoạn đau cấp: Là giai đoạn đau lưng cấp xuất hiện sau một chấn

thương hay gắng sức Về sau mỗi khi có những gắng sức tương tự thì đau lại táiphát ở giai đoạn này có thể có những biến đổi của vòng sợi lồi ra sau, hoặc toàn

bộ đĩa đệm lồi ra sau mà vòng sợi không bị tổn thương

Giai đoạn chèn ép rễ: Đã có những biểu hiện của kích thích hay chèn ép

rễ thần kinh, xuất hiện các triệu chứng của hội chứng rễ: đau lan xuống chi dưới,đau tăng khi đứng, đi, hắt hơi, rặn… nằm nghỉ thì đỡ đau Ở giai đoạn này vòngsợi đã bị đứt, một phần hay toàn bộ nhân nhầy bị tụt ra phía sau (thoát vị sau hoặcsau bên), nhân nhầy chuyển dịch gây ra chèn ép rễ Bên cạnh đó, những thay đổithứ phát của thoát vị đĩa đệm như: phù nề các mô xung quanh, ứ đọng tĩnh mạch,các quá trình dính… làm cho triệu chứng bệnh tăng lên Biểu hiện lâm sàng điểnhình với hai hội chứng: cột sống và rễ thần kinh

A Nghiêng người sang bên không đau B Nghiêng người sang bên đau

Bảng 1.1: Thang điểm đánh giá cơ lực (Hội chấn thương chỉnh hình Mỹ)

0 Không thấy sự co cơ

1 Thấy cơ co, nhưng không phát sinh động tác

2 Phát sinh động tác, nhưng không thắng được trọng lực

3 Thắng được trọng lực, nhưng không thắng được lực đối kháng

4 Thắng được lực đối kháng nhưng không đầy đủ

5 Cơ vận động bình thường

Bảng 1.2: Phân vùng chi phối vận động và cảm giác chi dưới

Các cơ trước- ngoàicẳng chân ( khôngthể đi trên gót chân )S1

Mặt sau ngoài đùi, saungoài cẳng chân, bờngoài bàn chân, ngón út

Các cơ khu sau cẳngchân ( không thể đibằng ngón chân )

Phản xạ da ganchân

1.3.1.3 Các nghiệm pháp đánh giá

SLR (Straight Leg Raising): BN nằm ngửa, người khám đặt lòng bàn

tay vào gót chân BN nâng dần chân đau của BN, gối BN luôn duỗi tối đa, đếnkhi cảm giác đau lan chân xuất hiện từ lưng qua mông, rồi lan xuống đùi vàcẳng chân đến ngón chân Test này được cho là dương tính khi góc xuất hiệnđau nằm từ 35-70o Nghiệm pháp này thường được sử dụng để đánh giá trongthoát vị đĩa đệm chèn ép rễ L4,L5 và S1

SLR đối bên: làm tương tự như nghiệm pháp SLR nhưng ở chân đối

diện chân đau, BN xuất hiện những triệu chứng của chèn ép rễ thần kinh ở bênchân đau Test này có độ đặc hiệu rất cao trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm

FST (Femoral Stretch Test): đánh giá trong biểu hiện triệu chứng của

thần kinh đùi (L1,L2,L3)

Các điểm đau Valleix: dương tính khi ấn trên một số điểm dọc đường

đi của dây thần kinh hông to thì bệnh nhân đau

Dấu hiệu Déjerine: dương tính khi ho hay hắt hơi bệnh nhân đau tăng Dấu hiệu Siccar: dương tính khi gấp bàn chân về phía mu chân, trong

khi chân duỗi thẳng bệnh nhân sẽ thấy đau

Dựa vào 6 tiêu chuẩn của Saporta (1980)

+ Có yếu tố chấn thương cột sống thắt lưng

+ Đau thắt lưng lan theo đường đi của rễ dây thần kinh hông to, đau cótính chất cơ học

+ Lệch vẹo cột sống thắt lưng

+ Có dấu hiệu gập góc cột sống thắt lưng

+ Dấu hiệu “bấm chuông” dương tính

+Nghiệm pháp Lasègue dương tính

Khi có 4 trên 6 tiêu chuẩn thì chẩn đoán thoát vị đĩa đệm CSTL

1.3.2.Chẩn đoán hình ảnh

1.3.2.1 X-Quang

Việc ra đời phim chụp X quang cuối thế kỷ XIX (1895) đã góp phần giảithích các dấu hiệu lâm sàng bằng hình ảnh thoái hóa trên phim.Với tư thếthẳng, nghiêng và chếch 3/4 là phương pháp đầu tiên, đơn giản nhưng khôngthể thiếu đối với các bệnh nhân muốn khám xét cột sống vùng thắt lưng Trênphim chụp cột sống thẳng nghiêng có thể đánh giá được các bất thường bẩmsinh của cột sống như dị dạng cột sống, thoái hoá cột sống thắt lưng, dínhthân đốt sống hay gai đôi Phát hiện các thoái hóa đốt sống như mỏ xương,gai xương, hay vôi hóa chằng dọc trước do thoái hoá cột sống dễ dàng đượcxác định trên các phim chụp này Hẹp lỗ ghép do thoái hoá được xác định trêncác phim chụp chếch 3/4 phải và trái Phương pháp này có thể phát hiện đượccác hình ảnh thoái hoá cột sống hoặc các hình ảnh nghi ngờ TVĐĐ biểu hiện

bằng hình ảnh mất đường cong sinh lý, giảm chiều cao khoang liên đốt, vôihoá diện thân đốt sát đĩa đệm, can xi hoá đĩa đệm[17,28]…

Theo các tác giả Arseni, Simionescu, Yumashev thì tam chứng Barrgồm vẹo cột sống, mất đường cong sinh lý và giảm chiều cao khoang liên đốt

là triệu chứng đáng tin cậy của thoát vị đĩa đệm, tuy nhiên tam chứng nàychỉ gặp trong 15% các bệnh nhân thoát vị đĩa đệm X quang thường quy

có thể không giúp nhiều trong chẩn đoán nhưng là phương tiện không thểthiếu trước khi chúng ta tiến hành phẫu thuật cũng như đánh giá cột sống

có mất vững không

1.3.2.2 Phương pháp chụp bao rễ cản quang vùng thắt lưng

Là đưa 8-10ml thuốc cản quang Omnipaque hay Iopamiron vào ống sốngthắt lưng bằng cách chọc kim vào ống sống thắt lưng, sau đó tiến hành chụpbốn phim (Thẳng, nghiêng và chếch 3/4 phải và trái) Bệnh nhân được nằmdọc, đầu cao 15 độ đến 18 độ so với chân sau khi chụp Trong một số trườnghợp cần thiết, có thể vỗ nhẹ vào hông với mục đích để thuốc cản quang vào cácbao rễ thần kinh rõ hơn Năm 1922, Sicard vμ Forestier chụp ống sống bằng chấtcản quang là loại dầu chứa iốt Ngày nay vì các loại dầu iốt có nguy cơ gây viêmmàng nhện nên ít được dùng Chỉ định chụp bao rễ cản quang cần thận trọng vàtính đến các tai biến và độc tính của chất cản quang

Phương pháp này có khả năng đánh giá được hình ảnh gián tiếp củathoát vị đĩa đệm bằng hình ảnh chèn ép ống sống tới 94,3% Trên phimnghiêng,thấy ranh giới cột cản quang với bờ trước và bờ sau rõ Tận cùng củamàng cứng ở mức S2 có hình chóp hoặc bầu dục Bờ trước bao rễ đi sát ngaycác thân đốt sống và các đĩa đệm Khoang ngoài màng cứng ở phía sau đĩađệm L5/S1 rộng hơn các mức khác tới 2-3mm Trên phim chụp tư thế thẳngcóthể thấy rõ các rễ của đuôi ngựa chạy trong khoang dưới nhện, thấy nơi đi

ra khỏi bao rễ Hướng đi, hình thể và kích thước các rễ thần kinh hai bên đốixứng nhau Thoát vị đĩa đệm có thể cắt cụt một rễ thần kinh, cắt cụt làm gián

đoạn 1-2 rễ cùng bên, ấn lõm cột cản quang từ một phía có khi cả hai bên.Nặng hơn cả là hình ảnh cắt cụt toàn bộ bao rễ Tuy nhiên phương phápnày không cho được hình ảnh trực tiếp của đĩa đệm và vì vậy không phânbiệt được với hình ảnh chèn ép do thành phần khác như tổ chức xơ sẹo hay

u ống sống [3,6]

1.3.2.3 Phương pháp chụp đĩa đệm (Discography)

Theo kỹ thuật của Lindblom (1948) là phương pháp bơm thuốc cảnquang vào nhân keo đĩa đệm Đây là phương pháp chẩn đoán trực tiếp nhữngthay đổi về hình thái và cấu tạo bên trong của đĩa đệm Người ta tiêm 1mlthuốc Omnipaque đậm độ 240 hay180 vào nhân keo của đĩa đệm sau đó tiếnhành chụp tư thế thẳng và nghiêng để đánh giá đĩa đệm Đây là phương phápđược coi là rất tốt trong đánh giá các thay đổi bệnh lý của đĩa đệm Tuy nhiên,

kỹ thuật này hiện nay ít dùng vì kỹ thuật chụp gây đau đớn nhiều cho bệnhnhân và làm tổn thương bao xơ của đĩa đệm [60]

Hình 1.5: Chụp đĩa đệm cản quang

1.3.2.4.Chụp cắt lớp vi tính

Với việc ra đời máy chụp cắt lớp vi tính do Hounsfiel sáng tạo ra( 1971), và được ứng dụng vào chẩn đoán là một bước tiến quan trọng trongviệc chẩn đoán vị trí chèn ép, mức độ chèn ép và các hình ảnh kèm theo của

cột sống và ống sống Đây là phương pháp khá tốt cho thoát vị đĩa đệm cộtsống thắt lưng Theo Robert D.B độ nhạy của kỹ thuật đạt 91%, độ đặc hiệuđạt 88%, ưu điểm của phương pháp là đánh giá được các mỏ xương bờ sauthân đốt sống gây hẹp ống sống cũng như mỏ xương hay vôi hoá mảnhsốngvà khớp liên mấu gây hẹp lỗ ghép do nguyên nhân thoái hoá Các dải vôihoá dây chằng dọc sau, vôi hoá dây chằng vàng có thể bộc lộ được trên cácphim chụp cắt lớp Hạn chế của phương pháp này là không phát hiện đượchình ảnh thoái hoá đĩa đệm giai đoạn chưa có thoát vị điển hình, không có khảnăng đánh giá được tất cả các mức đĩa đệm cột sống thắt lưng từ L1/L2 đếnL5/S1 do vậy phải chụp cắt ngang qua tất cả các đĩa đệm Ở một số máy chụpcắt lớp vi tính không cho phép nghiêng quá 30 độ nên không tạo được đườngcắt ngang song song với đĩa đệm L5/S1 Việc phân biệt giữa hình ảnh mộtthoái hoá phình đĩa đệm với một thoát vị khu trú thể bên là rất khó [6].

Hình 1.6: TVDD trên CT-scanner

1.3.2.5.Chụp cộng hưởng từ

Được tiến hành trên người đầu những năm 80 của thế kỷ XX, đây làbước tiến lớn trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh và đặc biệt bệnh lý cột sống.Chụp cộng hưởng từ cho thấy hình ảnh không gian 3 chiều, cắt ở nhiều bìnhdiện khác nhau, thấy được các nguyên nhân gây hẹp ống sống, mức độ chèn

ép đuôi ngựa, rễ thần kinh, hơn nữa đây là phương pháp không gây nguy hiểm

và có ưu điểm rõ rệt [7,22,27,30,32]

Hình 1.7: TVDD trên MRI

1.3.3 Phân loại thoát vị đĩa đệm

1.3.3.1 Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau

- Thoát vị nằm dưới dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau còn nguyênvẹn, chưa bị rách

- Thoát vị qua dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau đã bị rách, khốithoát vị chui qua chỗ rách vào trong ống sống

- Theo Wood, chia TVĐĐ làm bốn loại, theo sự tương quan giữa khốithoát vị của nhân nhầy với vòng sợi và dây chằng dọc sau:

Phình đĩa đệm (Bulge): Là sự bè rộng của đĩa đệm ra xung quanh

nhưng vẫn theo viền khớp, gây ra do yếu vòng xơ và dây chằng dọc sau,thường phình cân đối làm lõm bờ trước ống sống gây cản trở lưu thông dịchnão tủy

Lồi đĩa đệm (Protrusion): Là sự phá vỡ vòng xơ, nhân keo chui ra

ngoài tạo thành ổ lồi khu trú, tiếp xúc với dây chằng dọc sau nhưng vẫn liêntục với tổ chức đĩa đệm gốc

TVĐĐ thực sự (Extrusion): Là khối thoát vị đã chui qua vòng xơ, nhưng

vẫn còn dính liền với phần nhân keo nằm trước dây chằng dọc sau

TVĐĐ có mảnh rời (Sequestration): Là có một phần khối thoát vị tách rời

ra khỏi phần đĩa đệm gốc nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sauthân đốt sống

Hình 1.8: Phân chia giai đoạn thoát vị đĩa đệm

Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khi xuyên quamàng cứng gây chèn ép tủy Cách phân loại này liên quan chặt chẽ với điều trị

Vì tỷ lệ bệnh nhân có phồng và lồi đĩa đệm rất cao, nhưng không nhất thiếtphải điều trị phẫu thuật Ngược lại kết quả phẫu thuật lại đạt cao nhất ở nhómTVĐĐ có mảnh rời và sau đó là nhóm TVĐĐ thực sự

1.3.3.2 Phân loại theo liên quan với rễ thần kinh, tủy sống

Rothman và Marvel [64] đã chia TVĐĐ ra sau thành ba loại:

- TVĐĐ giữa (thoát vị trung tâm): Chủ yếu chèn ép tủy sống, gây bệnhcảnh lâm sàng của chèn ép tủy

- TVĐĐ cạnh bên (thoát vị cạnh trung tâm): Chèn ép cả tủy sống và rễthần kinh, gây bệnh cảnh lâm sàng chèn ép rễ và tủy phối hợp

- Thoát vị lỗ ghép (thoát vị bên): Chủ yếu chèn ép rễ thần kinh, gâybệnh cảnh chèn ép rễ.

Cách phân loại này có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán và điều trị phẫu thuật

1.3.3.3 Phân theo tầng đĩa đêm và cuống sống

- TVDD ngang đĩa

- TVDD ngang cuống

- TVDD dưới cuống

Hình 1.9: Phân tầng TVDD

1.3.3.4 Phân loại theo vị trí

- Thoát vị đĩa đệm ra sau

- Thoát vị đĩa đệm ra trước

- Thoát vị đĩa đệm vào thân đốt sống (thoát vị Schmorl)

1.3.3.5 Phân loại theo độ thoái hóa

Năm 2001 Pfirrmann dựa vào MRI (T2 ) chia độ thoái hóa đĩa đệmthành 5 độ [30]

Độ 1: Tín hiệu đồng nhất, màu trắng, chiều cao đĩa bình thường

Độ 2: Không đồng nhất, màu trắng, chiều cao đĩa bình thường

Độ 3: Không đồng nhất, màu xám, chiều cao đĩa giảm ít

Độ 4: Không đồng nhất, xám đến đen, chiều cao đĩa giảm nhiều

Độ 5: Không đồng nhất, màu đen, mất chiều cao đĩa đệm

Hình 1.10: Phân loại độ thoái hóa TVĐĐ 1.4 Điều trị thoát vị đĩa đệm

1.4.1 Điều trị nội khoa Có rất nhiều phương pháp khác nhau[4].

 Dùng thuốc.

Các thuốc dùng để điều trị chủ yếu là chống viêm, giảm đau, giãn cơ

nhẹ, an thần

• Liệu pháp corticoid và phương pháp phong bế: Đợt điều trị 10 đến 15 ngày

• Nguyên tắc là giảm liều dần dần và nên uống vào buổi sáng sau khi ăn no

• Gần đây có một số tác giả trong và ngoài nước dùng thuốc corticoid

để phong bế rễ thần kinh ở lỗ tiếp hợp, tiêm ngoài màng cứng hoặc diện khớpmóc sống Theo tác giả K.U Wentz bệnh viện Winterthur Thuỵ sỹ bằng cáchtiêm corticoid vào cạnh bao rễ thần kinh trong lỗ ghép và diện khớp giữa cácmỏm khớp liên mấu sống, phương pháp này có khả năng giảm cơn đau nhanh,kéo dài ổn định được trong thời gian 3 – 6 tháng

 Kéo giãn cột sống thắt lưng và nắn chỉnh cột sống

Được áp dụng nhiều ở Việt Nam với cơ chế giảm áp lực, tạo điều kiệnchuyển dịch hướng tâm cho nhân nhầy, tăng cường xâm nhập các chất chuyểnhoá vào trong đĩa đệm Có thể kết hợp phương pháp dùng tay với chiếu tiahồng ngoại, sóng ngắn, điện xung, laser

Chế độ vận động và thể dục điều trị

Trong thời kỳ cấp tính, người bệnh nằm nghỉ tại giường là nguyên tắcquan trọng đầu tiên của điều trị nội khoa Sau thời gian cấp tính, cần thiết phảitiến hành thể dục điều trị Mục đích của các bài tập là cải thiện chức năng củacác khối cơ giữ tư thế cho cột sống thắt lưng, hạn chế chống biến dạng cộtsống, chống teo cơ và phục hồi sự dẫn truyền thần kinh ở chi dưới.

1.4.2 Phẫu thuật

Có 2 phương pháp phổ biến trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm là lấynhân thoát vị đơn thuần và lấy thoát vị kết hợp đặt dụng cụ

1.4.2.1 Phẫu thuật lấy thoát vị đơn thuần

 Phẫu thuật mổ mở kinh điển:

Đây là phương pháp phẫu thuật đã có từ rất lâu, ngày càng được hoànthiện, vẫn còn được coi là phương pháp chuẩn, kinh điển và ít tốn kém hơn sovới các kỹ thuật mổ mới xuất hiện trong thời gian gần đây Mục đích củaphẫu thuật là tiếp cận trực tiếp vào vị trí tổn thương để lấy bỏ phần nhân thoát

vị hoặc thực hiện các kỹ thuật giải ép thần kinh…

Căn cứ vào đường tiếp cận vị trí thoát vị, có hai phương pháp mổ khác nhau:

- Mổ lối trước:

Đi vào khoang sau phúc mạc, cắt bỏ dây chằng dọc trước và lấy bỏnhân nhày thoát vị cùng một phần bao xơ Tuy nhiên, phương pháp này gầnnhư không còn được áp dụng trong lấy thoát vị đĩa đệm đơn thuần, thường làthì đầu của phương pháp mổ thay đĩa đệm hoặc ghép xương đường trước

- Mổ lối sau:

Đây là phương pháp mổ mở phổ biến nhất, sau khi bóc tách khối cơcạnh sống, một phần cung sau được cắt bỏ, dây chằng vàng được lấy đi đểtiếp cận vị trí thoát vị đĩa đệm để giải phóng chèn ép

Hình 1.11 Phẫu thuật lấy nhân thoát vị

 Phương pháp mổ thoát vị đĩa đệm vi phẫu (Microdiscectomy)

Năm 1965 Gazi Yazasrgil [70] nghiên cứu và giới thiệu dụng cụ và kỹthuật vi phẫu, trong đó có vi phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm

Năm 1977, kỹ thuật vi phẫu được đồng loạt công bố bởi 2 tác giảYasargil tại Thụy Sĩ và Caspar tại Đức Và 2 năm sau đó (1979) được sử dụngrộng rãi trên toàn nước Mỹ thông qua báo cáo của Williams [43,53] trên 532bệnh nhân được áp dụng kỹ thuật vi phẫu cho kết quả phục hồi nhanh chóngsau mổ và làm giảm tỷ lệ tái phát sau mổ Các tác giả trên đều cho rằng mặc

dù kết quả theo dõi sau mổ lâu dài là như nhau nhưng kỹ thuật vi phẫu hỗ trợviệc lấy bỏ đĩa rộng rãi, giúp giải ép rễ hiệu quả và giảm tỷ lệ tái phát ở bệnhnhân sau mổ, đồng thời đảm bảo tính thẩm mỹ, giảm số lượng máu mất so với

những bệnh nhân mổ mở thông thường Nghiên cứu trên nhiều nhóm bệnhnhân ngẫu nhiên cho thấy tỷ lệ thành công của phương pháp đạt tới từ 88-98,5% vượt xa so với dự đoán ban đầu là từ 75-80%.

Từ 1994, sử dụng hệ thống ống nong trong phẫu thuật ít xâm lấn vớikính vi phẫu cắt đĩa đệm: Tiếp cận thoát vị đĩa đệm giống như phẫu thuật mổ

mở song ít tàn phá cấu trúc giải phẫu hơn giúp rút ngắn thời gian phục hồi

Năm 1998, Smith và Folley [43] đã giới thiệu kỹ thuật MED và thựchiện 100 bệnh nhân với tỷ lệ thành công khá cao

 Phẫu thuật nội soi điều trị TVĐĐ:

Việc sử dụng nội soi cột sống bắt đầu từ khi Burman ở New-york năm1931[43] Phương pháp lấy đĩa đệm nội soi qua lỗ liên hợp được Hijikata [53]

mô tả đầu tiên vào năm 1972 và được Kambin phát triển trở thành phươngpháp khá phổ biến hiện nay trên thế giới Phương pháp này cũng được một sốtác giả như Anthony Yeung, Martin Knight, Sang Ho Lee, Thomas Hooglandủng hộ Hiện nay, với hệ thống nội soi mới nhất cho phép lấy được cả cácthoát vị đã vỡ và di rời trong ống sống, điều mà trước kia mọi người nghĩ làchỉ có mổ mở mới giải quyết được

Tại Việt Nam, từ 2 năm nay Bệnh viện Việt Đức đã triển khai phẫuthuật nội soi trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Đây là mộtphẫu thuật mới áp dụng ở Việt Nam, là nhu cầu của rất nhiều bệnh nhân

Nhìn chung phẫu thuật nội soi đem lại nhiều ưu điểm như: thời giannằm viện ngắn (1-2 ngày), phương pháp mổ an toàn (vì bệnh nhân tỉnh nênkhi dụng cụ chạm hoặc cạnh tổ chức thần kinh sẽ thấy đau hoặc tê chân), sau

mổ đau rất ít (vì tổn thương phần mềm ít nhất), bảo vệ được các thánh phầnphía sau của cột sống (không làm mất vững) Tuy nhiên phẫu thuật chỉ nên ápdụng cho các trường hợp thoát vị thể lỗ liên hợp, ngoài lỗ liên hợp, thể trung

tâm lệch bên, không có hẹp ống sống kèm theo, không mất vững cột sống.Chống chỉ định trong các trường hợp thoát vị quá to gây chèn ép đuôi ngựa,thoát vị thể trung tâm, hẹp ống sống, mất vững cột sống.

 Điều trị TVĐĐ cột sống có sử dụng sóng cao tần:

Nguyên lý của việc sử dụng năng lượng sóng cao tần trong điều trịbệnh TVĐĐ là kích hoạt quá trình điện phân trong các dung dịch trung giantruyền dẫn có trong nhân nhầy TVĐĐ như dung dịch muối, tạo ra dòngPlasma có độ tập trung cao và chính xác Các phần tử được kích hoạt bởidòng Plasma mang năng lượng phù hợp để phá vỡ liên kết phân tử trong môliên kết, dẫn tới mô liên kết bị tan rã ở nhiệt độ tương đối thấp (40 đến 70ºC).Kết quả là một thể tích mô đích cần loại bỏ dược tiêu huỷ với một tổn thươngtối thiểu cho các mô lân cận Đó là một quy trình diễn ra có kiểm soát, không

gây nóng và được thực hiện bởi một công nghệ có tên gọi là Coblation

(Coblation Technology)

Ưu điểm của công nghệ Coblation là tạo ra năng lượng với nhiệt độthấp với sóng Radio không trực tiếp đi qua mô trong quá trình xử lý nênkhông làm nóng tổ chức Hầu hết nhiệt toả ra trong quá trình tạo plasma (quátrình ion hoá) Những ion này bắn phá tổ chức trên đường đi của chúng, khiếnnhững liên kết phân tử bị phá vỡ thành từng mảnh, kết quả làm mô bị tan rã

và phân huỷ (Hình 1.8)

Hình 1.12: Liên kết phân tử bị phá vỡ từng mảnh

Điều trị bằng sóng cao tần được ứng dụng từ những năm 1995 Phương

pháp này được Singh V và Derby R [45] thực hiện đầu tiên vào năm 2001 và

được hiệp hội thuốc và dược phẩm Hoa kỳ (FDA) công nhận

Năm 2002, Cesaroni [41], khi nghiên cứu khoảng 800 bệnh nhân điều

trị bằng sóng cao tần, theo dõi 4-5 năm không thấy đau lại là 85-91%, hầu

như rất ít biến chứng

1.4.2.2 Phẫu thuật lấy thoát vị kết hợp dụng cụ

Trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm đa phần chỉ lấy đĩa đệm đơn thuần,

tuy nhiên trong những trường hợp thoát vị đĩa đệm lớn khi ta lấy nhân thoát vị

thường làm mất vững gian đĩa sau mổ, gây đau lưng sau mổ Trong những

trường hợp đó ta thường kết hợp lấy thoát vị với đặt dụng cụ cố định cột sống

trong mổ

Trong phẫu thuật cột sống vùng thắt lưng liên quan đến sử dụng kết

hợp dụng cụ kết hợp có thể được chia thành 2 phần: dụng cụ cố định và dụng

cụ bảo quản chuyển động Các dụng cụ bảo quản chuyển động được chia ra 4

loại: Thay đĩa nhân tạo, thay nhân nhày nhân tạo, dụng cụ cố định động phía

sau và thay diện khớp nhân tạo

Hệ thống cố định động phía sau được chia thành 2 nhóm lớn là dụng cụ

liên gai sau và dụng cụ cố định động phía sau

Nguyên lý và tác dụng của các hệ thống cố định động [33,45,48].

- Làm vững cột sống với độ mềm mại cao

- Phân bố đều tải trọng lên đĩa đệm và diện khớp trong cả chu vi 360o

- Kiểm soát được vận động của cột sống, hạn chế nguy cơ mất vững

do phẫu thuật

- Giữ cho trung tâm xoay ở gần vị trí sinh lý học.

- Giảm được lực tác động lên diện khớp và khoảng gian đĩa

Là dụng cụ cố định “mềm” ( Softer Stabilization) nên hạn chế được sựthoái hóa và tổn thương vùng tiếp xúc giữa xương với kim loại của dụng cụ,đặc biệt có ý nghĩa trong những trường hợp bệnh nhân thiếu xương hoặcloãng xương

 Dụng cụ cố định động phía sau

- Dây chằng Graf được đưa

vào sử dụng đầu tiên tại pháp bởi

Dr H.Graf

- Dynesys (Zim-mer Spine) được

chế tạo bởi Gilles Dubois 1994

- IsoBar (Scient’X) và

AccuFlex (Globus Medical) được

sử dụng 1993 tại châu Âu và 2003

tại Mỹ

Hình 1.13: Hệ thống cố định động

liên cuống phía sau

 Dụng cụ cố định liên gai sau

Dụng cụ được chế tạo lần đầu tiên bởi Dr Fred Knowles khoảng 1960.Được biết đến và đưa vào ứng dụng từ 1980, hiện nay hệ thống cố địnhđộng cột sống phía sau đã được áp dụng rộng rãi ở Mỹ, các nước Châu Âu vànhiều nước ở Châu Á [33,37,40,44]

Tư thế con người có ảnh hưởng đến áp lực lên đĩa đệm, độ rộng lỗ liênhợp cũng như diện khớp Ở tư thế cúi lỗ liên hợp mở rộng, áp lực lên diệnkhớp cũng giảm.Michael Fredericson và cs ( 2001 ) nghiên cứu trên MRI hai

tư thế cúi và ưỡn tai L5 và S1 đã đưa ra kết luận kích thước lỗ liên hợp tăngtrong tư thế cúi và giảm trong tư thế ưỡn Sung Soo Chung và cs ( 2000 )cũng đưa ra nhưng kết luận tương tự Atsushi Fujiwara và cs ( 2000 ) nhận xét

về ảnh hưởng của thoái hóa đĩa đệm và diện khớp đến độ linh hoạt cột sống

thắt lưng Ông nhận thấy mức độ thoái hóa đĩa đệm và diện khớp tỷ lệ thuậnvới mất vững cột sống[26,31].

Trong các trường hợp cố định cột sống bằng vít qua cuống sẽ làm cứngđoạn cột sống bệnh lý, dẫn đến việc các đoạn cột sống phía trên và dưới phảihoạt động tăng lên bù cho đoạn bị làm cứng, hậu quả bệnh nhân đau lưng sau

mổ, cứng cột sống đoạn cố định, đẩy nhanh quá trình thoái hóa các đoạn cộtsống này Gary Ghiselli và cs ( 2004 ) nhận thấy có đến 27.4 % bệnh nhân tổnthương đĩa đệm kế cận sau mổ giải ép cố định hoặc không[36]

Năm 2003, Swanson và cs ở Viện chỉnh hình San Francisco, California

đã tiến hành nghiên cứu ảnh hưởng của dụng cụ liên gai sau lên áp lực các đĩađệm ở 8 tử thi với các đĩa từ L2 đến L5 cho thấy dụng cụ không làm tăng áplực đĩa đệm đoạn cận kề, và có tác dụng làm giảm áp lực khoang gian đĩa đặtdụng cụ [35] Đến năm2005, Minns cũng đã nghiên cứu tử thi đưa ra kết luậndụng cụ Silicon DIAM (Dynamic for Interveterbral Assisted Motion) có tácdụng làm giảm áp lực khoang gian đĩa đệm ở tầng đặt dụng cụ CraigM.Wiseman và cs ( 2005 ) tiến hành nghiên cứu 7 tử thi chỉ ra dụng cụ liêngai sau làm giảm lực tác động lên diện khớp vùng đặt dụng cụ và không ảnhhưởng lực đến vùng lân cận

Do đó dụng cụ liên gai sau ngày càng phát triển và được ứng dụng rộngrãi trên thế giới đặc biệt ở châu Âu Đã có nhiều báo cáo đánh giá kết quả ứngdụng nẹp liên gai sau trong các bệnh lý cột sống Tuy nhiên bên cạnh đó cũng cónhiều biến chứng ghi nhận như: tỷ lệ thành công thấp trong điều trị trượt đốt sống

do thoái hóa, trật dụng cụ, gãy gai sau, hội chứng “ sanwish”, nhiễm trùng, tổnthương thần kinh, nhầm tầng đặt dụng cụ,sự ăn mòn xương và dụng cụ…

Được chỉ định trong:

- Bệnh lý hẹp ống sống thắt lưng

- Thoát vị đĩa đệm lớn dự phòng bao xơ đĩa đệm

- Thoái hóa diện khớp và đĩa đệm

- Bệnh lý cột sống thoái hóa kèm mất vững

Có 4 loại dụng cụ phổ biến nhất được biết đến hiện nay là:

- X-stop là dụng cụ được làm từ titanium và PEEK component Đây làdụng cụ duy nhất đền nay được FDA chấp nhận từ 2005 sau 2 năm thửnghiện lâm sàng ,sử dụng trong bệnh lý hẹp ống sống 1 tầng và 2 tầng

- Waliss là hệ thống đấu tiện được sử dung tại châu Âu từ 1987 và đượcFDA chấp nhận cho thử nghiệm lâm sàng từ 2007

- DIAM là dụng cụ được làm từ silicon, được sử dụng lần đầu tiên tạiPháp năm 1997

- Coffex là dụng cụ liên gai sau hình chữ U được sử dụng lần đầu tạiPháp năm 1995

DIAM

Hình 1.14: Hình ảnh dụng cụ liên gai sau

Hiện nay có nhiều loại dụng cụ liên gai sau được đưa vào thử nghiệmlâm sàng như: ExtendSure (của NuVasive ), Promise (của Biomech’s), Biolig(Cousin Biotech), HeliFix (Alphatec), Superion (Vertiflex), In-Space (Synthes), …Tại Việt Nam, Nguyễn Văn Thạch và cs cũng đã có báo cáo tại hội nghịchấn thương chỉnh hình toàn quốc tháng 10/2010 khi ứng dụng dụng cụSilicon liên gai sau (DIAM) hỗ trợ điều trị bệnh lý thoái hóa vùng cột sống

thắt lưng cùng, sau thời gian theo dõi trung bình 6 tháng, các tác giả nhậnthấy bước đầu cũng cho kết quả khả quan [18].

Từ 2010 tại Bệnh viện Việt Đức đưa vào sử dụng Intra-Spine Đây làdụng cụ cố định động cột sống phía sau nhưng khác các dụng cụ liên gai saukhác, đây là dụng cụ đi ra phía trước cột sống hơn và một phần dụng cụ tỳ lên

2 lam sống Điều đó hạn chế biến chứng gãy gai sau cũng như cố định cộtsống vững hơn Guizzardi và cs ( 2008 ) đưa ra nhận xét ban đầu với kết quảkhả quan [40], Nguyễn Vũ (2012) nghiên cứu trên 28BN cho kết quả tôt vàrất tốt 85.7%, không gặp trường hợp nào gãy gai sau trong và sau mổ

Hình 1.15: So sánh giữa Intraspine và các dụng cụ liên gai sau khác

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm tất cả các bệnh nhân chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm điềutrị nội khoa không cải thiện, được điều trị phẫu thuật có ứng dụng hỗ trợ dụng

cụ cố định động liên gai sau Intra-Spine tại khoa Phẫu thuật cột sống Bệnhviện Việt Đức trong thời gian từ 01/2011 – 06/2011

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả các trường hợp BN tới khám và được mổ tại Bệnh viện Việt Đứctrong thời gian nghiên cứu đã mô tả ở trên và đủ tiêu chuẩn sau sẽ được chọnnghiên cứu

- BN được khám lâm sàng tỉ mỉ, được chẩn đoán xác định trên phimchụp cộng hưởng từ là thoát vị đĩa đệm

- Thoát vi đĩa đệm lớn có nguy cơ mất vững gian đĩa sau lấy thoát vị

- VAS trước mổ ≥ 4

- Được mổ và đánh giá các tổn thương bệnh lý trong mổ

- Được theo dõi đánh giá định kỳ kết quả sau mổ

- Không phân biệt tuổi và giới tính

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

- BN không hợp tác điều trị, không tuân thủ các quy trình theo dõi và tậpluyện sau mổ

- BN có các bệnh lý nội khoa ảnh hưởng lớn tới chẩn đoán (viêm cộtsống dính khớp, lao cột sống, viêm màng nhện tủy )

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu

Dự kiến cỡ mẫu thuận tiện n≠40 BN đã được phẫu thuật lấy nhân thoát

vị, đặt dụng cụ Intraspine đủ các tiêu chuẩn và trong thời gian dự định

2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin

Lập danh sách bệnh nhân

Lấy bệnh án trong danh sách từ phòng lưu trữ hố sơ Bệnh viện Việt Đức.Thu thập thông tin từ bệnh án theo phiếu thu thập thông tin

Đánh giá tình trạng BN sau mổ, 2 năm bằng cách gửi thư mời bệnh nhân

về khám lại tại khoa phẫu thuật cột sống hoặc gọi điện thoại cho bệnh nhân.Đánh giá BN sau mổ: khám lâm sàng, dùng bộ câu hỏi có sẵn, chụp XQ,

CT Scanner và cộng hưởng từ với những bệnh nhân sau mổ trên 2 năm

2.2.3.Các nội dung nghiên cứu

 Đặc điểm chung: tên, tuổi, giới, nghề nghiệp.

- Đã được điều trị nội khoa hay chưa, thời gian bao lâu

- Đau lưng: bệnh nhân có thể biểu hiện tư thế chống đau là ngồi nghiêng

về một bên, thường kèm theo co cứng khối cơ cạnh cột sống thắt lưng Đánhgiá đau lưng dựa vào thang điểm VAS (Visual Analoge Scale pain – có bảngphụ lục kèm theo)

- Đánh giá về chức năng cột sống dựa vào “Bảng câu hỏi đánh giá về độgiảm chức năng cột sống thắt lưng của Oswestry” (có bảng phụ lục kèmtheo).

- Điểm đau cột sống: khi khám ấn trên mỏm gai các đốt sống bệnh nhân

sẽ thấy đau chói ở trên đốt sống bị bệnh

- Biến dạng cột sống: biểu hiện là thay đổi đường cong sinh lý cột sốngthắt lưng (giảm ưỡn, mất ưỡn CSTL hoặc đường cong sinh lý đảo ngượcnghĩa là CSTL không ưỡn như bình thường mà lại gù), lệch vẹo cột sống

- Giảm biên độ hoạt động của CSTL: các động tác cúi, ngửa, nghiêng,xoay cột sống đều bị hạn chế Chỉ số Schober giảm (<14/10), khoảng cáchngón tay – nền nhà tăng

- Đau kiểu rễ: là đau lan theo đường đi của rễ thần kinh chi phối, điểnhình là đau từ thắt lưng lan xuống mông, đùi, cẳng chân và bàn chân Đau tănglên khi vận động thắt lưng, đặc biệt động tác ưỡn lưng ra sau, hoặc khi làm tăng

áp lực ổ bụng như ho, hắt hơi Đánh giá đau dựa vào thang điểm VAS

- Các điểm đau Valleix: dương tính khi ấn trên một số điểm dọc đường

đi của dây thần kinh hông to thì bệnh nhân đau

- Dấu hiệu Lasègure

- Dấu hiệu Déjerine: dương tính khi ho hay hắt hơi bệnh nhân đau tăng

- Dấu hiệu Siccar: dương tính khi gấp bàn chân về phía mu chân, trongkhi chân duỗi thẳng bệnh nhân sẽ thấy đau