đánh giá kết quả phẫu thuật nuss kết hợp nội soi lồng ngực điều trị bệnh ngực lõm bẩm sinh tại bệnh viện việt đức

ĐẶT VẤN ĐỀBệnh ngực lõm Pectus Excavatum, ngực hõm Sunkel Chest hay ngực phễu Funnel Chest là một dị dạng bẩm sinh của thành ngực trước, trong đó xương ức và một vài xương sụn sườn hai b

Tôi cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, những

số liệu trong luận văn là chính xác, trung thực và chưa từng được công bố

Tác giả luận văn

NGÔ GIA KHÁNH

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các bạn đồng nghiệp và người thân Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lới cảm

ơn chân thành tới:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Phó giáo sư- Tiến sĩ Nguyễn Hữu Ước, người thầy kính mến đã hết

lòng giúp đỡ, dạy bảo, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tiến sĩ Nguyễn Đức Tiến đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi có thể

hoàn thành được luận văn này

Xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những đóng góp quý báu để hoàn chỉnh luận văn này

Các cô, các anh chị Khoa Phẫu thuật Tim Mạch và Lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và làmluận văn

Xin cảm ơn các bệnh nhân và gia đình đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu của tôi

Xin gửi lới cảm ơn tới bạn bè, các anh chị em Nội trú Ngoại đã động viên và giúp đỡ tôi trong những lúc tôi gặp khó khăn

Xin chân thành cảm ơn bố mẹ và những người thân yêu trong gia đình đã luôn ở bên cạnh động viên và giúp đỡ tôi học tập làm việc và hoàn thành luận văn cũng như trong cuộc sống

Biểu đồ 3.1: Phân loại theo giới Error: Reference source not foundBiểu đồ 3.2: Phân loại thể ngực lõm Error: Reference source not foundBiểu đồ 3.4: Mối tương quan giữa mức độ lõm trước mổ với tình trạng

lồng ngực sau mổ Error: Reference source not foundBiểu đồ 3.5: Tương quan giữa các thể lõm ngực với tình trạng lồng ngực

sau mổ Error: Reference source not foundBiểu đồ 3.6: Tương quan giữa các nhóm tuổi với tình trạng lồng ngực sau mổ

Error: Reference source not found

Ảnh 1.1 Khung xương sụn lồng ngực Mảng ức sườn và các dây chằng

Error: Reference source not foundẢnh 1.2: Mặt trước và mặt bên xương ức .Error: Reference source not

foundẢnh 1.3 Các cơ thành ngực Error: Reference source not foundẢnh 1.4 Trung thất nhìn bên phải và trái Error: Reference source not

foundẢnh 1.5 Lõm xương ức đồng tâm và lệch tâmError: Reference source

not foundẢnh 1.6 Chỉ số đốt sống ngực thấp.Error: Reference source not foundẢnh 1.7 Chỉ số Haller Error: Reference source not foundẢnh 1.8 Phân loại NLBS của Park Error: Reference source not foundẢnh 1.9 Đánh giá mức độ lõm qua Chụp CT Scanner và đo độ lõm

Error: Reference source not foundẢnh 1.10 Điều trị NLBS bằng dụng cụ hút áp lực âm Error: Reference

source not foundẢnh 1.11 Phẫu thuật Ravitch Error: Reference source not foundẢnh 1.12 Phẫu thuật Bruner Error: Reference source not foundẢnh1.13 Dụng cụ phẫu thuật Error: Reference source not foundẢnh 1.14 Dụng cụ tập thở sau phẫu thuật ngực lõm Error: Reference

source not foundẢnh 4.1: Tư thế phẫu thuật theo Nuss Error: Reference source not

found

Ảnh 4.3 Cố định thanh nẹp vis Cố định thanh 5 điểm của Park Error:

Reference source not foundẢnh 4.4 Có đặt DLMP 2 bên và không đặt DLMP sau mổ Error:

Reference source not foundẢnh 4.5 Sẹo mổ xấu ở bệnh nhân nhiễm trùng sau mổ Error:

Reference source not foundẢnh 4.6 Sẹo mổ theo phương pháp cũ và theo PP Nuss Error:

Reference source not found

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh ngực lõm (Pectus Excavatum), ngực hõm (Sunkel Chest) hay ngực phễu (Funnel Chest) là một dị dạng bẩm sinh của thành ngực trước, trong đó xương ức và một vài xương sụn sườn hai bên xương ức phát triển bất thường làm cho thành ngực trước lõm xuống hoặc tạo thành hố Đặc điểm nổi bật là sự uốn cong ra sau của thân xương ức và mũi ức với điểm sâu nhất nằm ngay phía trên mũi ức, các sụn sườn phía dưới cong vào trong tạo thành vùng lõm Xương và sụn sườn 1, 2 cùng với cán xương ức ở hầu hết các bệnh nhân này là bình thường Bệnh có thể liên quan đến yếu tố di truyền nhưng vẫn chưa rõ ràng, vì thấy tần suất mắc bệnh có liên quan đến tính chất gia đình

Các dị tật ngực lõm không đối xứng gặp phổ biến hơn lõm đối xứng, với chỗ lõm sâu hơn thường nằm bên ngực phải và mặt xương ức nghiêng nhẹ sang phải, có sự giảm rõ rệt khoảng cách trước sau của lồng ngực Phần dưới của vùng sụn sườn trên thành bụng thường cong lồi ra trước tạo thành dấu hiệu “bụng phệ” (“pot-bellied”), đặc biệt rõ ở trẻ nhỏ

Bệnh ngực lõm chiếm tỷ lệ cao nhất (90%) trong số các dị dạng bẩm sinh của thành ngực Khoảng 10% còn lại gồm: ngực ức gà (Pectus Carinatum) (5-7%), hở xương ức (Cleft sternum), hội chứng Poland, tim ngoài lồng ngực, ngũ chứng Cantrell, hội chứng Marfan, hội chứng Noonan, teo hẹp lồng ngực bẩm sinh, loạn sản đốt sống ngực…

Dị tật ngực lõm chiếm khoảng 1/400 đến 1/300 trẻ mới sinh và tỷ lệ nam/nữ khoảng Bệnh biểu hiện từ khi mới sinh và có thể chẩn đoán được dựa vào khám lâm sàng, X quang ngực thẳng – nghiêng, và CT ngực Càng lớn, bệnh biểu hiện càng rõ, và thường nặng nhất ở thời kỳ đầu của lứa tuổi thanh niên Rất hiếm khi bệnh tự thoái triển Vấn đề thẩm mỹ là yếu tố ảnh hưởng nhiều nhất tới sự phát triển tâm – sinh lý của bệnh nhân

Điều trị ngoại khoa dị tật ngực lõm chỉ mới được đề xuất từ đầu thế kỷ

20, khi Sauerbruch (1913) mổ cắt thành ngực trước cho một bệnh nhân, với kết quả khả quan Đến nay đã trải qua nhiều giai đoạn, với sự thay đổi về chỉ định và phương pháp phẫu thuật khác nhau, mà gần đây nhất là phương pháp Nuss Nhìn chung lại thì có hai nhóm phương pháp chính là phẫu thuật can thiệp lớn (như Bruner, Judet, Ravitch cải tiến …), và can thiệp tối thiểu ít xâm lấn (phương pháp Nuss) Những nghiên cứu gần đây đều cho thấy phương pháp Nuss có nhiều ưu điểm vượt trội so với các phẫu thuật can thiệp lớn kinh điển trước đây Do vậy, nó nhanh chóng được phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới, với nhiều cải tiến về kỹ thuật và trang thiết bị (ví dụ như ứng dụng nội soi tạo đường hầm sau xương ức)

Tại Việt Nam nói chung và bệnh viện Việt Đức nói riêng, phẫu thuật điều trị dị dạng ngực lõm bẩm sinh đã được thực hiện từ lâu, song trước đây chủ yếu là can thiệp phẫu thuật lớn kinh điển với kết quả lâu dài rất hạn chế Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Trường năm 2010, kết quả xa có tới > 40% đạt loại không tốt và 81,9% bệnh nhân không hài lòng với kết quả, 50% có sẹo mổ xấu Phương pháp Nuss đã bắt đầu được áp dụng tại Việt Nam từ năm

2007, và nhanh chóng phổ biến ra nhiều trung tâm phẫu thuật trong nước, trong đó có bệnh viện Việt Đức (từ 6 /2010)

Để đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật điều trị ngực lõm bẩm

sinh theo phương pháp Nuss, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả

phẫu thuật Nuss kết hợp nội soi lồng ngực điều trị bệnh ngực lõm bẩm sinh tại bệnh viện Việt Đức”, nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả và ứng dụng phẫu thuật Nuss kết hợp nội soi lồng ngực điều trị dị dạng ngực lõm bẩm sinh tại bệnh viện Việt Đức

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ngực lõm bẩm sinh theo phương pháp Nuss tại bệnh viện Việt Đức

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu dị dạng ngực lõm bẩm sinh:

1892 - Williams mô tả một bệnh nhân 17 tuổi có cha và anh trai cùng bị NLBS Vào năm 1882, W.Ebstein báo cáo 5 trường hợp NLBS, và lần đầu tiên mô tả đầy đủ các triệu chứng của này Vào thời điểm này, điều trị chủ yếu bằng tập thể dục, phẫu thuật chưa phát triển do hạn chế của ngành phẫu thuật lồng ngực Vào năm 1911, Mayer đã thực hiện ca phẫu thuật đầu tiên điều trị NLBS, với việc cắt bỏ sụn sườn 2 và 3 bên phải, nhưng kết quả không tốt

Năm 1913 Sauerbruch - người phát minh ra buồng áp lực âm dùng trong ngoại lồng ngực, đã mổ cắt thành ngực trước cho một bệnh nhân bị NLBS Ông cắt từ sụn sườn 5 đến 9 bao gồm cả phần xương ức Trước mổ, bệnh nhân khó thở và đánh trống ngực ngay khi nghỉ, không làm việc được Sau mổ, tuy nhìn thấy tim đập ngay dưới khối cơ ngực, nhưng bệnh nhân không còn khó thở, làm việc bình thường, và lấy vợ sau đó 3 năm

Lịch sử điều trị ngực lõm bẩm sinh chia nhiều giai đoạn[39]:

- Giai đoạn từ 1911 đến 1920: phẫu thuật cắt bỏ thành ngực trước như Sauerbrush Kỹ thuật này có nhiều nhược điểm: có thể gây hô hấp đảo ngược, tim không được bảo vệ và bất lợi về thẩm mỹ

- Giai đoạn 1920 đến 1930: dùng khung kéo từ bên ngoài (Sauerbruch, Ravitch), tuy nhiên các kỹ thuật này nhanh chóng lỗi thời vì tính chất cồng kềnh và khó áp dụng, tăng nguy cơ nhiễm trùng

- Giai đoạn 1940 đến 1950: là giai đoạn cắt sụn sườn biến dạng, mở ngang xương ức, không dùng dụng cụ nâng hỗ trợ xương ức Phương pháp này có tỉ lệ tái phát cao, nhất là ở những trẻ em lớn

Năm 1939, Lincohn Brown báo cáo kinh nghiệm trên 2 bệnh nhân và hồi cứu lại y văn, đã nhấn mạnh đến bệnh nguyên của NLBS - cho rằng dây chằng cơ hoành ngắn và lực kéo cơ hoành là tác nhân chính

Ravitch đã tin vào cơ chế bệnh sinh của Lincohn Brown, nên chủ trương

di động toàn bộ xương ức, cắt bó cơ liên sườn bám vào xương ức, cơ thẳng bụng, chỗ bám cơ hoành, và mũi kiếm xương ức, rồi không cần kéo xương ức bằng khung ngoài Năm 1947, ông công bố 8 trường hợp phẫu thuật với phương pháp cải tiến này, nhưng sau đó người ta thấy tăng tỉ lệ tái phát bệnh tăng so với khi có kéo xương ức

- Giai đoạn từ 1950: phương pháp cắt ngang sụn sườn biến dạng hoặc cắt bỏ sụn sườn biến dạng + mở ngang xương ức + sử dụng các dụng cụ nâng hỗ trợ xương ức từ bên trong (xuyên qua hoặc sau xương ức), đã trở thành phương pháp phổ biến điều trị NLBS trên thế giới – được gọi là phương pháp Ravitch cải tiến (Wallgren, Adkins , Blades) Tuy có hiệu quả hơn hẳn các phương pháp trên, song cũng có hạn chế là khá phức tạp, thời gian mổ lâu, mất máu nhiều, và có tỉ lệ thất bại khá cao (5% - 36%), cũng như nhiều biến chứng

- Năm 1986, Donald Nuss đã lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật can thiệp tối thiểu để sửa chữa NLBS cho kết quả rất tốt Năm 1996, ông báo cáo kinh nghiệm 10 năm thực hiện kỹ thuật này, và sau đó được áp dụng phổ biến rộng rãi trên thế giới Ban đầu ông chỉ định phẫu thuật cho lứa tuổi từ 6 - 18,

áp dụng cho thể lõm đồng tâm, sau đó áp dụng cho cả thể lõm lệch tâm Khi

kỹ thuật đã phổ biến trên thế giới, nhiều phẫu thuật viên khác ở Mỹ, châu Âu, châu Á đã áp dụng cho cả trẻ > 2 tuổi, và sử dụng nội soi hỗ trợ

Cùng với sự phát triển của các kỹ thuật mổ, có một loạt vấn đề được đặt ra, như: tuổi nào phẫu thuật là thích hợp nhất, cơ chế bệnh sinh của NLBS, kỹ thuật nào là phù hợp với các thể NLBS khác nhau Để tìm lời giải đáp cho các vấn đề này, đã có hàng loạt nghiên cứu của các tác giả với quan điểm khác nhau, ví dụ như:

+ Mổ khi trẻ đã lớn sẽ khó khăn, thời gian mổ kéo dài và mất máu nhiều, còn mổ trẻ nhỏ sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển, gây teo hẹp lồng ngực Theo Shamberger và Morchuis, có sự suy giảm chức năng hô hấp sau phẫu thuật và tình trạng suy giảm nặng dần theo thời gian

+ Năm 1958, Welch đề nghị phẫu thuật ở trẻ nhỏ và can thiệp nhẹ hơn Ravitch, bằng cách không cắt chỗ bám cơ liên sườn, cơ thẳng bụng, cho kết quả rất tốt trên 75 bệnh nhân Pena thì lại chú ý đến sự phát triển ở những bệnh nhân mổ cắt sụn trước giai đoạn dậy thì, và cho là chứng loạn dưỡng sụn

sẽ xuất hiện trong trường hợp mổ sớm Ông chứng minh trên thực nghiệm, rằng những con thỏ con phát triển bất thường nếu cắt bỏ sụn sườn trong giai đoạn trưởng thành Nên ông chủ trương phát triển kỹ thuật mổ khác và xem xét lại tuổi phẫu thuật Haller cũng có nghiên cứu đồng ý với quan điểm này

Do đó, một số tác giả có xu hướng mổ cho trẻ đã qua tuổi dậy thì song hành với cải tiến kỹ thuật

1.1.2 Ở Việt Nam:

Cho đến nay vẫn chưa có báo cáo nào về dịch tễ học của NLBS trên người Việt Nam Có lẽ việc chẩn đoán và điều trị NLBS được thực hiện sớm nhất tại bệnh viện Việt Đức, chủ yếu với các kỹ thuật xâm lấn lớn vào thành ngực, nhưng cũng chưa có báo cáo nào được công bố Từ tháng 9 năm 2007, sau khi

một phẫu thuật viên Hàn Quốc thực hiện phẫu thuật Nuss cho 3 bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy, kỹ thuật này nhanh chóng phổ biến ở miền Nam, và đã có

2 báo cáo (n = 83 và n = 64) tại hội nghị khoa học của Hội phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam (2008) về: chẩn đoán, phân loại và ứng dụng kỹ thuật can thiệp tối thiểu (Nuss) trong điều trị NLBS Đến nay, đã có nhiều trung tâm y tế khác ở cả 2 miền cũng tiến hành phẫu thuật theo phương pháp Nuss (BV Nhi Trung ương, BV Việt Đức…)

1.2 Tóm lược giải phẫu lồng ngực ứng dụng trong NLBS:

1.2.1 Khung xương lồng ngực và mảng sụn sườn trước:

Lồng ngực là một khung xương sụn có tác dụng bảo vệ các tạng chính của hệ hô hấp và tuần hoàn, giúp các tạng dễ dàng thực hiện chức năng Lồng ngực có hình nón cụt, hẹp ở trên, rộng ở dưới, hơi dẹt theo chiều trước sau và

ở phía sau cao hơn phía trước Khi cắt ngang lồng ngực có hình thận do ở thành sau có thân đốt ngực lồi ra trước

Ảnh 1.1 Khung xương sụn lồng ngực Mảng ức sườn và các dây chằng[7]

Có thể mô tả lồng ngực gồm 4 thành và 2 lỗ:

- Thành trước: được tạo nên bởi xương ức và các sụn sườn

- Thành sau: được tạo bởi cột sống ngực cong lồi ra trước và phần sau của các xương sườn lõm thành hai rãnh sâu và rộng ở hai bên

- Thành bên: hai thành bên được tạo nên bởi các xương sườn và sụn sườn ngăn cách nhau bởi các khoang liên sườn Có 11 khoang được lấp kín bởi các cơ gian sườn và màng gian sườn

- Lỗ trên lồng ngực: là nơi ổ ngực thông với cổ, được giới hạn bởi đốt sống ngực I ở sau, bờ trên cán ức ở trước và các xương sườn I ở hai bên

- Lỗ dưới lồng ngực: giới hạn phía sau là đốt sống ngực XII, hai bên là các xương sườn XI và XII, phía trước là các sụn sườn VII, VIII, IX, X và mũi ức Các bờ sườn và sụn sườn chạy chếch lên trên vào trong và gặp nhau ở góc dưới ức để tạo nên cung sườn

* Xương sườn: là những xương dài, cong và dẹt, một thân hai đầu, liên kết với cột sống ngực ở phía sau, với xương ức ở phía trước tạo nên xương lồng ngực Có 12 đôi xương sườn được chia làm 2 loại: xương sườn thực gồm

7 đôi đầu tiên được tiếp khớp với xương ức qua các sụn sườn, xương sườn giả gồm 5 đôi xương sườn cuối trong đó 3 đôi VIII, IX, X nối tiếp với xương ức qua sụn sườn thứ VII, còn đôi XI và XII có đầu trước tự do thường gọi là xương sườn cụt

* Sụn sườn: là các thanh sụn trong, tiếp nối với đầu trước xương sườn và góp phần quan trọng trong việc đàn hồi của lồng ngực Bảy đôi sụn sườn đầu tiên có các sụn sườn đầy đủ trực tiếp khớp với xương ức Các sụn sườn VIII,

IX, X không trực tiếp khớp với xương ức mà dính liền với sụn sườn VII thành một khối chung

1.2.2 Xương ức:

Xương ức là một xương dẹt dài trung bình 17cm tạo nên phần giữa thành ngực trước Xương ức được tạo nên bởi các chất xốp chứa nhiều mạch

máu, được bao bọc bởi lớp xương đặc ở hai mặt Trong các hốc của chất xốp

có chứa tủy đỏ Ở người lớn xương ức gồm 3 phần: cán ức, thân và mũi ức

Ảnh 1.2: Mặt trước và mặt bên xương ức

1.2.2.1.Cán ức:

Cán ức thường có hình tam giác, rộng và dày ở trên, ở dưới hẹp và khớp với thân Bờ trên dày, hai bên có khuyết đòn để khớp với đầu ức của xương đòn Bờ dưới được phủ một lớp sụn mỏng để khớp với đầu trên thân xương ức Bờ bên ở trên có hõm khớp để khớp với sụn sườn I và ở dưới có một mặt khớp nhỏ tiếp nối với một mặt khớp nhỏ tương tự ở góc trên thân xương ức để khớp với sụn sườn II

1.2.2.2.Thân xương ức:

Thân xương ức dài, hẹp và mỏng hơn cán ức Có 2 mặt, 2 bờ và 2 đầu: Mặt trước phẳng, lồi ra trước Mặt sau hơi lõm Đầu trên khớp với bờ dưới cán ức, tạo nên góc ức Đầu dưới hẹp, khớp với mỏm mũi kiếm Bờ bên có 4 khuyết sườn khớp với các sụn sườn III, IV, V và VI Ở hai bên đầu dưới của thân còn có mặt khớp nhỏ cùng với mặt khớp tương tự thuộc mũi ức tạo nên một mặt khớp sườn để khớp với sụn sườn VII

Được chia thành 3 nhóm từ ngoài vào trong:

• Nhóm nông: gồm các cơ ngực lớn, ngực bé, cơ dưới đòn và cơ răng trước Trong đó hai cơ ngực có liên quan tới phẫu thuật LNBS

- Cơ ngực lớn: Nguyên ủy có 3 phần, phần đòn bám vào 2/3 trong bờ trước xương đòn, phần ức – sườn bám vào xương ức và các sụn sườn từ

1 đến 6, phần bụng bám vào bao cơ thẳng bụng Cả 3 phần trên chụm lại thành một gân bám tận vào mép ngoài của rãnh gian củ xương cánh tay

- Cơ ngực bé: có nguyên ủy bám vào các xương sườn 3-5 Các thớ cơ tụm lại bám tận vào mỏm quạ xương bả vai

• Nhóm giữa:

- Màng gian sườn ngoài: đi từ bờ xương ức đến cơ gian sườn ngoài

- Các cơ gian sườn trong: gồm 11 cơ nằm trong khoang liên sườn kéo dài từ bờ bên xương ức ở phía trước tới góc sườn ở phía sau

- Các cơ gian sườn trong cùng: nằm sâu nhất, bám vào mặt trong của hai xương sườn liền kề, các thớ cơ chạy cùng hướng với cơ gian sườn trong

• Nhóm sâu:

Cơ ngang ngực nằm trên mặt trong thành trước lồng ngực Nguyên ủy bám vào 1/3 dưới mặt sau thân xương ức, mặt sau mũi ức và mặt sau của 3 hay 4 sụn sườn của các xương sườn thật bên dưới Các thớ cơ chạy tỏa lên trên và sang bên tạo thành nhiều bó bám tận vào bờ dưới và mặt trong của các sụn sườn II - VI Có tác dụng kéo các sụn sườn xuống dưới

1.2.5 Trung thất:

Ảnh 1.4 Trung thất nhìn bên phải và trái [7]

Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai khoang màng phổi, chứa đựng hầu hết các thành phần quan trọng của bộ máy hô hấp và tuần hoàn trừ phổi và màng phổi hai bên Ngày nay, các nhà giải phẫu quốc tế

đã thống nhất phân chia trung thất thành hai phần trên và dưới, ngăn cách

nhau bởi một mặt phẳng ngang qua góc ức ở trước và khe gian đốt sống ngực

IV – V ở phía sau Mặt phẳng này nằm ngay trên ngoại tâm mạc Trung thất dưới là phần có nhiều liên quan đến phẫu thuật NLBS, là khoang nằm dưới mặt phẳng qua góc ức và khe giữa hai đốt sống ngực IV- V, giữa hai phần trung thất của phế mạc thành, ở trên cơ hoành, phía trước cột sống ngực (kể

cả đốt sống ngực V) và phía sau thân xương ức Trung thất dưới được chia làm 3 phần (trước, giữa, sau), trong đó có phần trước và giữa liên quan nhiều đến phẫu thuật NLBS

- Trung thất trước: là khe hẹp nằm giữa mặt sau thân xương ức ở phía trước và ngoại tâm mạc ở phía sau, ở trên ngang mức với các sụn sườn IV Trong trung thất trước có mô liên kết lỏng lẻo, dây chằng ức ngoại tâm mạc, 2 hay 3 hạch bạch huyết và các nhánh trung thất của động mạch ngực trong Đây là phần liên quan trực tiếp tới phẫu thuật

- Trung thất giữa: là khoang rộng nhất, ở phía sau trung thất trước và phía trước mặt phẳng tưởng tượng qua mặt sau khí phế quản Trong trung thất giữa có tim và ngoại tâm mạc, phần lên của động mạch chủ, nửa dưới của tĩnh mạch chủ trên và cung tĩnh mạch đơn, chỗ chia đôi của khí quản và hai phế quản gốc, thân động mạch phổi với chỗ chia đôi thành các động mạch phổi phải và trái, các tĩnh mạch phổi phải và trái, hai dây thần kinh hoành và phần sâu đám rối tim, các hạch bạch huyết khí phế quản

1.3 Chẩn đoán và chỉ định điều trị NLBS [15] [21]

1.3.1 Chẩn đoán:

1.3.1.1 Lâm sàng: Lâm sàng thể hiện ở 3 vấn đề chính:

- Bệnh nhân bị lõm ngực thường mặc cảm, không tự tin, không dám

lộ ngực

- Chèn ép tim và phổi: bình thường việc chèn ép này không thấy rõ nhưng khi gắng sức về thể lực như lao động, leo thang gác hoặc chơi thể thao thì việc chèn ép thường biểu hiện khá rõ, bệnh nhân thường thấy mệt nhanh

về phía trước kéo dài ở bệnh nhân NLBS.

•Triệu chứng cơ năng, toàn thân:

Hầu hết các bệnh nhân không có triệu chứng trong thời kỳ thanh thiếu niên Chúng chỉ xuất hiện ở những trường hợp bị lõm ngực rất nặng, hoặc trong thời kỳ đầu của lứa tuổi thanh niên - khi hệ thống xương phát triển nhanh làm cho dị tật trầm trọng hơn, và khi trẻ tham gia các hoạt động thể lực gắng sức Triệu chứng có thể là: ho, khó thở, đau ngực kéo dài, nhịp thở nhanh, nhịp tim nhanh, nhanh mệt mỏi khi gắng sức, giảm thể lực và sức chịu đựng Tâm lý hay bị lo âu, mặc cảm với hình thức cơ thể, có biểu hiện tự ti

•Triệu chứng thực thể:

- Thành ngực trước lõm sâu vào trong, lõm đối xứng hoặc không đối xứng, điểm lõm sâu nhất thường nằm giữa ngực và ngay trên mũi ức nếu lõm đối xứng, hoặc nằm lệch sang ngực phải nếu lõm lệch tâm Dấu hiệu này quan trọng để chẩn đoán xác định NLBS trên lâm sàng Lồng ngực dẹt hơn bình thường Mức độ lõm

và tính lõm không đối xứng rất thay đổi tùy theo từng bệnh nhân

- Vùng cán ức và xương sườn 1, 2 không có bất thường

- 2/3 dưới xương ức cùng với mảng sụn sườn bám dọc hai bên cong ra sau Mũi ức thường cong ra phía trước

- Dấu hiệu “bụng phệ” ở vùng bụng trên rốn ( pot- bellied)

- Trường hợp dị dạng nặng, mỏm tim lệch quá sang lồng ngực trái, và đôi khi nghe tim có tiếng thổi bất thường.

Ảnh 1.5 Lõm xương ức đồng tâm và lệch tâm[43]

1.3.1.2 Cận lâm sàng:

• Xquang lồng ngực thẳng, nghiêng: chủ yếu để đánh giá tình trạng lõm ra

sau của xương ức trên phim nghiêng, tính chỉ số ngực thấp (LVI ) dựa trên phim Xquang ngực nghiêng

Cụ thể: Kẻ đường thẳng từ mũi ức đến bờ sau đốt sống ngực XII, A là điểm mũi ức, B là điểm bờ trước đốt sống ngực XII, C là điểm bờ sau đốt sống ngực XII Ngực càng lõm thì chỉ số càng tăng

LVI(Low Vertebral Index ) = BC/AC (bình thường = 0,25)

Ảnh 1.6 Chỉ số đốt sống ngực thấp

Cũng có thể tính được chỉ số lõm (Pectus index) nhưng không chính xác

và không khách quan

•CT scanner lồng ngực: dùng để đo chỉ số nghiêm trọng (severity

index), chỉ số lõm (pectus index) hay chỉ số lõm của Haller (HI - Haller´s pectus index), bằng “Tỷ số giữa chiều rộng của lồng ngực (A) với khoảng cách giữa mặt trước cột sống và mặt sau xương ức vùng lõm nhất(C)” Bình thường A/C ≈ 2,56 ở mọi lứa tuổi, ngực càng lõm chỉ số càng tăng Lõm trầm

trọng khi chỉ số nghiêm trọng > 3,25 Ở Việt Nam, chưa thấy có báo nào đo

chỉ số này cho bệnh nhân NLBS

Ảnh 1.7 Chỉ số Haller

CT scanner còn cho thấy một số dấu hiệu khác như: mức độ lệch sang trái của tim, trường phổi trái bị đè đẩy, độ nghiêng của bề mặt xương ức, mức độ cân đối của dị dạng thành ngực, các dị dạng khác kèm theo

• Đo chức năng hô hấp: giảm dung tích sống và thể tích thông khí tối

đa trong những trường hợp nặng

• Siêu âm tim: đôi khi có sa van hai lá gây hở van

• Điện tim: trục lệch phải, ST – T chênh xuống, bloc nhánh phải

1.3.2 Phân loại NLBS:

1.3.2.1 Theo Nuss:

Phân loại dựa vào các đặc điểm: hình dạng vùng lõm, chiều dài đoạn xương ức bị lõm và độ xoắn vặn của xương ức

Phân loại của Nuss ít có ứng dụng trên lâm sàng vì vậy ngày nay ít dùng.

1.3.2.2: Theo Hyung Joo Park: phân thành 3 thể

- IIA3: lõm ngực lệch tâm tạo kênh dài

* Thể IIB: loại lõm ngực hỗn hợp, có lồi và lõm

Ảnh 1.8 Phân loại NLBS của Park[35]

1.3.2.3 Theo thể giải phẫu lâm sàng (Bedouelle):

Chia làm 3 thể sau:

- Thể phễu với miệng hẹp, sâu, gần như hình nón với các bờ dốc

- Thể ngực phẳng, miệng loe rộng hơn, bờ ít dốc hơn, kết hợp với thiếu hụt cơ thành bụng và hai cơ thẳng to cách xa nhau Đây là thể hay kết hợp trong hội chứng Marfan

- Thể chảo xương ức là thể rất đặc biệt với cán ức nhô ra và thân xương

ức lõm vào Xương ức cùng với sụn sườn hai bên tạo lên một hình móng ngựa

mở xuống dưới, còn được gọi là “ngực hình cung”

Theo độ lõm: cho thấy mức độ lõm Khi đặt một thước thẳng ngang qua lồng ngực, nếu vùng lõm có điểm lõm nhất so với thước ≤ 1cm là lõm nhẹ, 1.5 – 2.5cm là lõm trung bình, ≥ 3cm là lõm nặng Trường hợp rất nặng có xương ức gần sát cột sống

Lõm diện thường là lõm không đối xứng, lệch trái hoặc lệch phải Lõm

có thể phức tạp, đa dạng Lõm dưới mũi ức, ở 2 bên khung sườn là loại đặc biệt, tuy không gây chèn ép nhiều nhưng gây hình dạng xấu cho lồng ngực, cần phẫu thuật Lõm đối xứng mà đáy lõm là một rãnh chiếm gần hết xương

ức (cả 1/3 trên, giữa, dưới) gọi là thể thung lũng lớn (grand canyon)

Vị trí, diện lõm và mức độ lõm chính là những yếu tố quyết định cho chỉ định mổ và cũng là yếu tố quyết định hình dáng và số lượng thanh ngực được đặt

Ảnh 1.9 Đánh giá mức độ lõm qua Chụp CT Scanner và đo độ lõm[32]

1.3.3 Chỉ định điều trị:

Chỉ định phẫu thuật dựa vào triệu chứng mệt khi vận động gắng sức, dấu hiệu đẩy lệch tim và yêu cầu về thẩm mỹ của bệnh nhân

Tác giả Hyung Joo Park chỉ định phẫu thuật cho tất cả những bệnh nhân

từ 3 tuổi trở lên, nên chỉ định cho các em từ 3 tuổi đến 5 tuổi vì ở lứa tuổi này các em chưa đến trường vì vậy sẽ không ảnh hưởng đến công việc học tập của các em và khi lớn lên các em không còn nhớ đến cuộc phẫu thuật cũng như bản thân đã bị dị tật ông dựa vào diễn tiến tự nhiên của di tật lõm ngực bẩm sinh, và vì lí do thẩm mỹ Diễn tiến tự nhiên của lõm ngực bẩm sinh sẽ nặng dần theo tuổi và sẽ biến dạng nhanh, nặng và phức tạp khi bắt đầu tuổi dậy thì

và suốt trong giai đoạn này

Tác giả Nuss chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân từ 6 đến 18 tuổi, ông không phẫu thuật cho bệnh nhân dưới 6 tuổi vì ông cho rằng trẻ không hợp tác và rất hiếu động dễ gây di lệnh thanh kim loại, còn trên 18 tuổi ông cho rằng không nâng lên được vì thành ngực cứng

- Tạo hình cơ thẳng to cho trẻ còn bú theo kỹ thuật của Garnier

- Phẫu thuật làm đầy chảo ức bằng tiêm dưới da và tạo khuôn bằng Silastic

1.4.2.2 Các phẫu thuật can thiệp lớn vào thành ngực (tạo hình sụn - ức):

Đây là các phẫu thuật can thiệp lớn vào thành ngực trước với gây mê nội khí quản Nhìn chung có hạn chế là tạo ra sẹo mổ dài, thời gian phẫu thuật lâu, lượng máu mất trong mổ đáng kể, hậu phẫu nặng nề và phẫu thuật viên cần nhiều kinh nghiệm

• Phẫu thuật Ravitch cải tiến:

- Chỉ định: thường cho những trẻ trên 6 tuổi

- Kỹ thuật:

Rạch da dọc mặt trước hoặc ngang xương ức, phẫu tích nâng toàn bộ vạt cơ – da hai bên khỏi chỗ bám trên xương ức và mảng sườn sụn, cắt bỏ sụn sườn dưới màng sụn hai bên, khâu lại màng sụn, cắt bỏ mũi ức, phẫu tích nâng xương ức lên khỏi tổ chức bám xung quanh và phía sau, cắt ngang xương ức, đặt thanh đỡ phía sau xương ức và cố định thanh đỡ, đặt dẫn lưu màng phổi và sau xương ức (nếu cần), khâu phục hồi xương ức bằng chỉ thép, phục hồi thành ngực theo lớp giải phẫu Thanh đỡ sẽ được phẫu thuật (với gây mê) gỡ bỏ ra sau 2-3 năm.

- Kết quả tốt chiếm tới 98% Hầu như không có tử vong

- Biến chứng có thể gặp: Chảy máu trong và sau mổ Tràn máu, tràn khí màng phổi Nhiễm trùng vết mổ Nhiễm trùng xương ức Di lệch thanh đỡ Đau sau mổ Sẹo lồi, lồi xương hoặc sụn xấu, mất cân đối Lồng ngực lõm tái phát, hoàn toàn hoặc không hoàn toàn

Ảnh 1.11 Phẫu thuật Ravitch

• Phương pháp Bruner:

- Chỉ định: cũng như phương pháp Ravitch

- Kỹ thuật:

Rạch da dọc mặt trước xương ức, phẫu tích nâng vạt da và tổ chức dưới

da hai bên lên, cắt rời các sụn sườn dưới màng sụn hai bên ngực tại nơi tiếp giáp giữa sụn và xương sườn, xẻ xương ức hình chữ T, đặt thanh đỡ kim loại (Kirschner) sau xương ức xuyên từ ngực phải sang ngực trái, đặt dẫn lưu màng phổi và sau xương ức (nếu cần), khâu phục hồi xương ức bằng chỉ thép,

cố định thanh đỡ, đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu Thanh đỡ được rút ra sau 3-6 tháng và chỉ cần gây tê tại chỗ

- Kết quả tốt chiếm tới 98% Hầu như không có tử vong

- Biến chứng: tương tự như trong phương pháp Ravitch

Các bước chính trong phẫu thuật theo phương pháp Bruner

B1: Rạch da- tạo vạt da B2: Cắt sụn sườn B3: Xẻ xương ức hình chữ T

B4: Giải phóng mặt sau x.ức B5: Đặt thanh đỡ B6: Đặt dẫn lưu, đóng x.ức

Ảnh 1.12 Phẫu thuật Bruner

• Phương pháp Ravitch kinh điển:

Rạch da dọc hoặc ngang xương ức, giải phóng chỗ bám của các cơ thành ngực trước khỏi xương ức và sườn sụn, cắt ngang toàn bộ các xương

sườn sụn quanh chỗ lõm ở hai bên ngực và ngang xương ức chỗ bắt đầu lõm, giải phóng các dây chằng bám sau xương ức, lật ngược tấm lõm và khâu cố định các đầu sườn lại, phục hồi vết mổ theo giải phẫu.

Đây là một phẫu thuật lớn và tác động nhiều đến cấu trúc và chức năng của thành ngực trước, nó cũng có biến chứng trong và sau mổ, hậu phẫu nặng

nề, thời gian thở máy kéo dài hơn các phương pháp khác, đồng thời có nguy

cơ hạn chế phát triển thành ngực sau này Vì vậy ngày nay trên thế giới hầu như không còn sử dụng phương pháp này nữa

1.4.2 Phương pháp can thiệp tối thiểu (PP Nuss)

1.4.3 Tác giả phương pháp: Donald Nuss:

- Sinh năm 1940 tại Nam phi

- Tác giả Nuss là phẫu thuật viên nhi khoa tại

Children's Hospital of The King's Daughters,

Norfolk, Virginia là người đầu tiên thực hiện

phẫu thuật này

- Ông thực hiện từ năm 1986 đến năm 1997 ông

báo cáo kinh nghiệm 10 năm thực hiện phẫu thuật này trên 42 bệnh nhân

- Từ sau công trình này nhiều bệnh viện ở Mỹ và Châu Âu thực hiện phẫu thuật này Ban đầu phẩu thuật Nuss áp dụng cho dị tật lõm ngực đồng tâm và tuổi từ 6 đến 18 tuổi

• Chỉ định: Tác giả Donald Nuss chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân 6 -18 tuổi, ông không phẫu thuật cho những bệnh nhân dưới 6 tuổi vì ông cho rằng trẻ không hợp tác và rất hiếu động dễ gây di lệch thanh kim loại, còn trên 18 tuổi ông cho rằng không nâng lên được vì thành ngực cứng

+ Phẫu tích nâng vạt da cơ tạo phẫu trường rộng quanh nơi rạch da.

+ Tạo đường hầm từ khoang màng phổi phải qua trung thất trước sát mặt sau xương ức sang khoang màng phổi trái

+ Qua vết rạch da bên ngực trái, luồn thanh đỡ kim loại không gỉ (đã được uốn cong) từ ngực phải qua đường hầm sang bên ngực trái và ra qua vết mổ bên ngực trái với chiều cong quay ra sau

+ Quay thanh đỡ 180º để nâng xương ức lên

+ Cố định thanh đỡ ở hai bên ngực vào các xương sườn 4-5

+ Kiểm tra chảy máu, đuổi khí khoang màng phổi, đặt dẫn lưu (nếu cần), đóng vết mổ

Ngày nay với sự phát triển của phẫu thuật nội soi đã giúp cho phẫu thuật nhanh hơn, an toàn hơn nhất là trong thì tạo đường hầm sau xương ức

Phẫu thuật (với gây mê toàn thân) rút thanh đỡ sau khoảng 2-3 năm

• Kết quả tốt chiếm 96,5% Hầu như không có tử vong

• Biến chứng:

- Biến chứng sớm:

+ Viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng tim.

+ Di lệch thanh kim loại

Thủng tim là biến chứng ít gặp có một vài báo cáo về biến chứng này nhưng chưa thấy có trường hợp nào tử vong

Các thì chính trong phẫu thuật theo phương pháp Nuss

B1: Đánh dấu các điểm chính B2: Đo chiều cong lồng ngực

B3: Uốn thanh đỡ B4: Rạch da tạo đường hầm ngực phải

B5: Tạo đường hầm sau xương ức B6: Nối dây kéo với thanh đỡ

B7: Kéo thanh đỡ từ P sang T B8: Thanh đỡ sau khi quay 180º

B9: Cố định chân thanh đỡ

Ảnh 1.14 Dụng cụ tập thở sau phẫu thuật ngực lõm[44]

- Sau khi xuất viện, bệnh nhân sẽ phục hồi từ từ và có hạn chế mức độ hoạt động

- Đa số trẻ em có thể đi học lại sau 2 đến 3 tuần, nhưng phải hạn chế tập luyện trong 6 tuần (trẻ không được tập thể dục, xách vác nặng, hoặc luyện tập môn điền kinh)

- Thanh nâng đỡ ngực lõm được rút ra sau 2-4 năm với gây mê toàn thân, thường

ở cơ sở điều trị ngoại trú Đa số các trường hợp, bệnh nhân có thể xuất viện từ 1-2 giờ sau khi rút thanh nâng đỡ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán NLBS và được điều trị phẫu thuật theo phương pháp Nuss tại khoa Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Bệnh viện Việt Đức, từ tháng 6 năm 2010 tới tháng 10 năm 2011

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng:

- Các bệnh nhân đã được phẫu thuật điều trị NLBS theo phương pháp Nuss

tại BV Việt Đức

- Không phân biệt tuổi tác, giới tính

- Hồ sơ bệnh án đảm bảo đủ các yêu cầu nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng:

- Phẫu thuật NLBS kết hợp với loại phẫu thuật khác (phẫu thuật tim, thoát vị hoành)

- Bệnh nhân bị NLBS, nhưng không được điều trị bằng phẫu thuật hoặc không được phẫu thuật theo phương pháp Nuss

- Hồ sơ bệnh án không đảm bảo các yêu cầu nghiên cứu

2.2 Địa điểm nghiên cứu:

Khoa Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Sử dụng loại mẫu nghiên cứu thuận tiện, không xác suất và dựa vào mục đích nghiên cứu Vì vậy, cỡ mẫu sẽ là tất cả các đối tượng nghiên cứu phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn

2.3.3 Các bước tiến hành:

- Xây dựng đề cương nghiên cứu và mẫu “phiếu thu thập số liệu”

- Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án lưu trữ đối với nhóm hồi cứu (từ tháng 6 / 2010 tới tháng 4 năm 2011)

- Trực tiếp tham gia vào quá trình chẩn đoán và điều trị đối với nhóm tiến cứu (từ tháng 5 năm 2011)

- Xử lý số liệu và viết luận văn

2.3.4 Các tham số nghiên cứu:

Tất cả các thông tin được thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất

2.3.4.1 Đặc điểm chung:

•Dịch tễ học:

* Tuổi, Giới, Địa chỉ

* Ngày vào viện, ngày phẫu thuật, ngày ra viện

* Tiền sử bản thân:

- Phát hiện bệnh từ khi nào: lúc mới sinh, thiếu niên, thanh niên…

- Có bị dị tật bẩm sinh khác kèm theo không

•Đặc điểm lâm sàng:

* Toàn thân: chiều cao, cân nặng

* Các triệu chứng cơ năng: ho, khó thở, đau ngực, đánh trống ngực, giảm thể lực và sức chịu đựng khi tham gia các hoạt động thể thao hay gắng sức

* Thực thể:

+ Lồng ngực dẹt hơn bình thường

+ Có vùng lõm ở thành ngực trước (vùng xương ức và sụn sườn)

+ Lõm đồng tâm hay không đồng tâm

+ Lõm khu trú hay lõm diện rộng hay lõm hỗn hợp

+ Cán ức và xương sườn 1,2 có bình thường không

+ Dấu hiệu bụng phệ

•Đặc điểm cận lâm sàng:

- Xquang phổi nghiêng: Đo chỉ số đốt sống ngực thấp

- CT scanner ngực: đo chỉ số Haller, dị tật khác của lồng ngực nếu có

- Siêu âm tim: có bệnh tim bẩm sinh phối hợp nặng cần can thiệp không ?

2.3.4.2 Kỹ thuật điều trị theo phương pháp Nuss tại Việt Đức:

+ Bơm hơi áp lực 5mmHg, 1.5l/p

+ Luồn dụng cụ tạo khoang sau xương ức từ (P) sang (T) dưới quan sát của Camera

+ Luồn thanh đỡ từ ngực T sang P theo chiều cong ra sau

+ Quay thanh đỡ 180o chiều cong ra trước

+ Dùng Camera quan sát xem nhu mô phổi có bị kẹt vàothanh đỡ không+ Cố định đầu (P) thanh đỡ bừng chỉ thép (1,2 mũi rời) vào xương sườ,

đầu bên (T) cố định vào cơ ngực

+ Cầm máu

+ Đóng da vết mổ

+ Đuổi khí KMP, rút Trocar ngực (P) đóng một mũi chữ U

2.3.4.3 Kết quả phẫu thuật:

•Đặc điểm trong mổ:

- Thời gian phẫu thuật (phút)

- Lượng máu mất trong mổ (ml) nếu cần máy hút

- Lượng máu phải truyền trong mổ (ml)

- Cần đặt dẫn lưu, vị trí đặt

- Biến chứng tim, màng tim: thủng màng tim, tổn thương cơ tim

- Biến chứng chảy máu: từ phổi, thành ngực, mạch ngực trong

- Nội soi tạo đường hầm thất bại, phải chuyển Nuss kinh điển

* Biến chứng nặng phải dừng phẫu thuật theo phương pháp Nuss

•Kết quả sớm sau phẫu thuật:

* Thời hạn tính kết quả sớm là từ sau mổ đến khi ra viện

* Theo dõi diễn biến sau mổ / ngày:

+ Thời gian thở máy sau mổ (giờ) nếu có

+ Số ngày nằm phòng hậu phẫu nếu có

+ Lượng máu mất sau mổ qua dẫn lưu/ngày(ml) nếu có dẫn lưu.+ Lượng máu truyền sau mổ (ml)

+ Tình trạng phổi nở, tình trạng vết mổ

+ Thời gian rút dẫn lưu (ngày) nếu có

+ Thời gian ra viện (ngày)

+ Đau sau mổ: đau vết mổ, đau khắp ngực

+ Biến chứng sớm sau mổ: loại và cách xử trí.

* Các thuốc và dịch sử dụng sau mổ:

+ Kháng sinh

+ Thuốc giảm đau

* Đánh giá kết quả sớm sau mổ:

+ Rất tốt: Lồng ngực hết lõm, không biến chứng, bệnh nhân và gia đình rất hài lòng

+ Tốt: lồng ngực đỡ lõm so với trước mổ, không biến chứng, bệnh nhân

+ Đối với nhóm tiến cứu: Hẹn bệnh nhân đến khám kiểm tra sau khi ra viện hai đến ba tháng, với cùng các tham số như trên

Đánh giá các chỉ số sau:

* Thời gian khám lại (tháng):

* Thời gian rút thanh đỡ sau xương ức (tháng), nếu có

* Đánh giá kết quả gần sau mổ chúng tôi dựa vào các tham số sau:

1 Mức độ hài lòng về lồng ngực của bệnh nhân hoặc bố mẹ bệnh nhân:

rất hài lòng, hài lòng, không hài lòng.

2 Sự cải thiện thể lực của bệnh nhân, đánh giá qua khả năng tham gia

vào sinh hoạt bình thường của bệnh nhân sau khi phẫu thuật (chơi thể thao, không nhanh mệt hơn khi lao động bình thường so với bạn cùng lứa tuổi): tham gia bình thường, không bình thường (vẫn nhanh mệt hơn hoặc khó thở, đau ngực)

3 Lâm sàng:

- Hình dạng lồng ngực : phẳng, còn lõm nhưng cải thiện hơn so với

trước mổ, không thay đổi so với trước mổ

- Sẹo mổ:

+ Đẹp: liền tốt, nhỏ, phẳng

+ Xấu: chậm liền hoặc nhiễm trùng sau mổ, sẹo to, lồi, không đều

- Có hoặc không cải thiện các triệu chứng cơ năng sau mổ so với

trước mổ:

4 Các biến chứng

- Tuột, xoay thanh đỡ

- Nhiễm trùng vết mổ kéo dài:

- Xquang ngực nghiêng (đáng giá xương ức): không còn lõm, còn

lõm nhưng cải thiện, không thay đổi so với trước mổ

- CT scanner lồng ngực (nếu có): so sánh chỉ số Haller sau mổ với

trước mổ.

Dự kiến các chỉ tiêu và đánh giá kết quả gần sau mổ:

•Đối với các đối tượng không thể về khám kiểm tra được do các lý do

khách quan, sẽ phỏng vấn bệnh nhân và gia đình bằng gửi thư, điện thoại, để tìm hiểu thông tin với các biểu mẫu có sẵn

2.5 Thời gian nghiên cứu: từ 5/2011 đến 11/2011

Chỉ tiêu đánh giá Rất tốt Tốt Trung bình Xấu

Mức độ hài lòng Rất hài lòng Hài lòng Chưa hài lòng Không hài lòng

Hoạt động thể lực Bình thường Bình thường Bình thường Hạn chế

Lâm

Sàng

Lồng ngực Phẳng Có cải thiện Có cải thiện Khôngcải thiện

Cơ năng Hết triệu chứng Hết triệu chứng Có cải thiện Không cải thiện

2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài:

+ Giải thích cho bệnh nhân và gia đình hiểu rõ về lợi ích của nghiên cứu để bệnh nhân tình nguyện tham gia nghiên cứu

+ Thông tin riêng về bệnh tật của bệnh nhân hoàn toàn được bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu

+ Mỗi bệnh nhân được gắn một mã số riêng để đảm bảo tính chính xác cũng như tính bảo mật của thông tin

+ Lợi ích của đề tài: số liệu rút ra từ nghiên cứu sẽ góp phần cải thiện

về chuyên môn trong điều trị NLBS

+ Đề cương nghiên cứu được thông qua hội đồng xét duyệt đề cương của trường Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu được sự chấp nhận của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Trường Đại học Y Hà Nội