mô tả các hình thái vết thương phần mềm khuyết da thường gặp tại viện chấn thương chỉnh hình – bệnh viện việt đức

- Trong cuộc sống hàng ngày có thể gặp VTPM nhỏ, đơn giản rất dễ chủ quan khi sơ cứucũng như điều trị dẫn tới hậu quả nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân nhiễm trùnguốn ván, hoại tử sinh h

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

……***……

NGUYỄN THỊ PHƯỢNG

NHËN XÐT KÕT QU¶ CH¡M SãC VÕT TH¦¥NG PHÇN MÒM KHUYÕT DA B»NG VËT LIÖU URGOTUL T¹I VIÖN CHÊN TH¦¥NG CHØNH H×NH BÖNH VIÖN VIÖT §øC

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

Khóa 2009 – 2013

Hà Nội – 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Hà Nội – 2013

Lời cảm ơn!

Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này, em xin gửi lời cảm ơn chân thành, lòng biết

ơn vô cùng sâu sắc tới:

- ThS Dương Đình Toàn, người thầy đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo, đóng góp ý

kiến chuyên môn, thực tiễn lâm sàng cũng như giúp đỡ em trong quá trình viết khóaluận Đồng thời là người thầy đã trực tiếp giảng dạy chúng em rất tâm huyết vànhiệt tình trong năm học thứ 3 để em thấy thực sự hứng thú với chấn thương chỉnhhình và nảy ý tưởng sẽ thực hiện đề tài tại đó

- Các thầy trong hội đồng chấm luận văn đã cho em những kiến thức quí báu về

chuyên môn và những ý kiến trong quá trình bảo vệ luận văn giúp em thấy đượcmặt tốt cần phát huy, nhược điểm cần khắc phục và rút kinh nghiệm trong việc thựchiện một đề tài nghiên cứu

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:

- Anh Sang nhân viên Điều Dưỡng khoa Chấn Thương Chỉnh Hình II.

- Anh Hợi cùng toàn thể nhân viên Điều Dưỡng khoa Chấn Thương Chỉnh Hình I.

- Anh Tuấn Anh, sinh viên khóa 2006-2012 trường đại học Y Hà Nội.

đã giúp đỡ em trong việc nhận định vết thương trên lâm sàng, giúp đỡ em tìm nguồn tàiliệu và chia sẻ cho em những kinh nghiệm quí báu khi làm một đề tài nghiên cứu và tạođiều kiện cho em thực hiện đề tài tại khoa

Em trân trọng cảm ơn:

- Ban giám hiệu, phòng đào tạo đại học trường đại học Y Hà Nội.

- Thư viện trường đại học Y Hà Nội, thư viện bệnh viện Việt Đức.

- Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình I, bệnh viện Việt Đứcđã cung cấp thông tin, tài

liệu, giúp đỡ, tạo điều kiện cho em thực hiện khóa luận này

Con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới bố mẹ đã động viên, tạo động lực và điềukiện cho con thực hiện tốt nhất có thể khóa luận tốt nghiệp

Xin cảm ơn bạn bè đã giúp đỡ, chia sẻ và trao đổi kiến thức, kinh nghiệm với tôi trongquá trình hoàn thành khóa luận

Một lần nữa xin chân thành cảm ơn!

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan những thông tin trong khóa luận là do chính tôi thu thập, đề tài do chính tôi thực hiện và đúng sự thật Nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Hà Nội, ngày 16 tháng 05 năm 2013.

Người viết khóa luận : Nguyễn Thị Phượng.

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG KHÓA LUẬN

TNSH: tai nạn sinh hoạt

CDC: Centers for Disease Control and Prevetion (trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ)

BCĐNTT: bạch cầu đa nhân trung tính

HS-SV: học sinh- sinh viên

CNVC: công nhân viên chức

MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân tai nạn

Bảng 3.3: Phân bố theo thời gian từ khi chấn thương tới khi vào bệnh viện Việt ĐứcBảng 3.4: Tình trạng vết thương lúc nhập viện

Bảng 3.5: Phân theo diện tích vết thương

Bảng 3.6 Phân theo vị trí vết thương

Bảng 3.7: Các tổn thương phối hợp

Bảng 3.8: So sánh và đánh giá mức độ đau

Bảng 3.9: Thời gian chăm sóc

Bảng 3.10: Kết quả kết thúc quá trình chăm sóc

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1: Cấu tạo của da

Hình 1.2: Phân loại mạch máu nuôi da theo Cormack G.C và Lamberty B.G.H

Hình 1.3: Phân loại mạch máu nuôi da theo Nakajima H

Sơ đồ 1.1: Kết quả của phản ứng viêm cho sự hiểu biết dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu

Biểu đồ 3.1: Phân bố tỉ lệ bệnh nhân theo tuổi

Biểu đồ 3.2: Phân bố tỉ lệ bệnh nhân theo nghề nghiệp

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ bệnh nhân phân theo xử trí trước tuyến

Biểu đồ 3.4: Số lượng các loại VTPM

Biểu đồ 3.5: Tình trạng nhiễm trùng sau vòng chăm sóc thứ nhất

Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ mức độ lên tổ chức hạt

Biểu đồ 3.7: Mức độ đau qua 3 lần đánh giá

Biểu đồ 3.8: Phân bố kết quả kết thúc quá trình chăm sóc

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I:TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm cấu tạo và sự nuôi dưỡng của da 3

1.1.1 Cấu tạo của da 3

1.1.2 Sự nuôi dưỡng da 4

1.2 Chức năng của da 7

1.2.1 Chức phận bảo vệ 7

1.2.2 Chức phận điều hòa thân nhiệt 8

1.2.3 Chức phận thu nhận cảm giác 8

1.2.4 Chức phận miễn dịch 9

1.2.5 Chức phận bài tiết 9

1.2.6 Chức phận tạo sừng (keratin), tạo sắc tố (melanin) 9

1.3VTPM có khuyết da 9

1.3.1 Đại cương 9

1.3.2 Phân loại vết thương phần mềm 10

1.4 Quá trình liền vết thương 13

1.4.1 Giới thiệu 13

1.4.2 Cơ chế lành vết thương 13

1.5 Nhiễm trùng vết thương 14

1.5.1 Sự phát sinh nhiễm khuẩn-phản ứng viêm] 14

1.5.2 Dấu hiệu nhiễm trùng 18

1.6 Các phương pháp điều trị khuyết da thông thường 19

1.6.1 Ghép da bằng mảnh rời tự do 19

1.6.2 Khâu da thì đầu muộn 20

1.6.3 Khâu da thì 2 20

1.6.4 Vi phẫu thuật 21

1.6.5 Đặt túi làm giãn da (expauder) 21

1.7Chăm sóc VTPMKD 21

1.7.1 Một số vấn đề trong nhận định và chăm sóc 21

1.7.2 Một số dung dịch sát khuẩn dùng trong chăm sóc vết thương 24

1.8 Băng vết thương bằng gạc Urgotul 25

1.8.1 Tiêu chí cho một băng vết thương 25

1.8.2 Công nghệ TLC ( Technology-lipido-colloid) 26

1.8.3 Đặc điểm Urgotul 26

1.8.4 So sánh giữa gạc Urgotul và Urgocell Contact 28

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Địa điểm nghiên cứu 29

2.2 Đối tượng nghiên cứu 29

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 32

2.5 Xử lí số liệu 34

2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài 34

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1Đặc điểm chung của đối tượng 36

3.1.1 Tuổi 36

3.1.2 Giới 36

3.1.3 Phân theo nghề nghiệp 36

3.2Tình trạng lúc vào viện: 37

3.2.1 Nguyên nhân tai nạn 37

3.2.2 Thời gian từ lúc chấn thương tới khi vào viện 38

3.2.3 Xử trí trước tuyến 38

3.2.4 Tình trạng vết thương lúc vào viện 39

3.2.5 Diện tích VTPM: 39

3.2.6 Phân loại VTPM 40

3.2.7 Vị trí VTPM 40

3.2.8 Tổn thương phối hợp 41

3.3Nhận xét kết quả chăm sóc: 41

3.3.1 Tình trạng nhiễm trùng VTPM 41

3.3.2 Đánh giá mức độ lên tổ chức hạt 42

3.3.3 Đánh giá mức độ đau 43

3.3.4 Thời gian chăm sóc 43

3.3.5 Kết quả kết thúc quá trình chăm sóc 44

3.3.6 Thời gian nằm viện trung bình 45

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 57

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng: 57

3.1.1 Tuổi 57

3.1.2 Giới 57

3.1.3 Nghề nghiệp 58

3.2 Tình trạng lúc vào viện: 58

3.2.1 Nguyên nhân tai nạn 58

3.2.2 Thời gian từ lúc chấn thương tới khi vào bệnh viện 59

3.2.3 Xử trí trước tuyến 59

3.2.4 Tình trạng vết thương lúc vào viện 60

3.2.5 Diện tích VTPM 60

3.2.6 Phân loại VTPM 60

3.2.7 Vị trí VTPM 61

3.2.8 Tổn thương phối hợp 61

3.3 Nhận xét kết quả chăm sóc: 62

3.3.1 Tỉ lệ nhiễm trùng VTPM 62

3.3.2 Đánh giá mức độ lên tổ chức hạt 62

3.3.3 Đánh giá mức độ đau 63

3.3.4 Thời gian chăm sóc 63

3.3.5 Kết quả kết thúc quá trình chăm sóc tại viện 64

3.3.6 Thời gian nằm viện trung bình: 65

KẾT LUẬN 66

KIẾN NGHỊ 68

ĐẶT VẤN ĐỀ

Da là một cơ quan lớn, chiếm 16% trọng lượng cơ thể có chức năng bao bọc cơthể [21] Da và lớp mỡ dưới da gần với màng cân cơ hoặc màng xương bên dưới vàliên kết với các thành phần này bởi một tổ chức liên kết lỏng lẻo Do đó, khi có lựcgiằng xé hay ma sát lên mặt da, da và tổ chức dưới da rất dễ bị bong lóc ra khỏi lớpcân, cơ ở sâu để lộ các tổ chức dưới da [40], khi bị chém ngang các sợi cơ, do tính đànhồi của cơ làm miệng vết thương mở to ra; khi vết thương dập nát phải cắt lọc Tất cảtổn thương trên đều làm mất đi sự liên tục của da

Ngày nay, cùng với sự phát triển của phương tiện giao thông với tốc độ lớn, tainạn giao thông có xu hướng tăng cả về số lượng lẫn mức độ trầm trọng Do vậy thươngtổn phần mềm cũng tăng, trong đó tổn thương khuyết da chiếm một tỉ lệ đáng kể Khi

da bị tổn thương sẽ tạo đường vào cho các yếu tố có hại xâm nhập vào cơ thể, làm mấtnước ở các tổ chức dưới da gây các tổn thương tiếp theo

Việc điều trị vết thương khuyết da cũng gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là khi tổnthương khuyết da có diện tích rộng Khi đó, nguy cơ nhiễm trùng, mất nước ở các tổchức dưới da rất cao dẫn tới biến chứng cơ, xương, khớp, mạch, thần kinh bên dưới Vìvậy, những vết thương khuyết da cần được chăm sóc và tiến hành thủ thuật che phủkhuyết da Để tiến hành che phủ khuyết da thì vết thương phần mềm (VTPM) phảikhông bị nhiễm trùng và lên tổ chức hạt tốt

Việc thay băng đóng vai trò rất quan trọng trong qui trình chăm sóc vết thươngnhằm mục đích làm sạch vết thương, tránh nhiễm khuẩn, tạo môi trường tốt cho vếtthương chóng lành Tuy nhiên, với việc thay băng thông thường, do miếng gạc chỉ làvật liệu thông thường được sử dụng với mục đích hút dịch nên dịch tiết ra từ vếtthương như máu, huyết tương, mủ bị cô đặc và tạo kết dính giữa gạc và bề mặt vết

thương vì thế nhược điểm lớn của việc dùng gạc thông thường là khi bóc băng bệnhnhân phải chịu đau đớn rất nhiều, và có thể làm tổn thương cho mô tân sinh khiến quátrình liền vết thương bị gián đoạn Có rất nhiều phương pháp được áp dụng để hạn chếnhược điểm đó như: dùng nước muối sinh lí tưới lên băng gạc trước khi bóc, đắp mậtong, đường vào vết thương tuy nhiên những phương pháp này thực hiện lâu và quantrọng là bệnh nhân vẫn không tránh khỏi cơn đau Để khắc phục điều này, hiện nay,bằng công nghệ Technology Lipido-Colloid (TLC) hãng Urgo Medical đã tạo ra rấtnhiều sản phẩm urgo với tính năng cơ bản: giảm đau, tránh tổn thương mô tân sinh,kích thích mô hạt phát triển và các tác dụng đặc trưng khác nhau, được sử dụng chocác tình trạng vết thương khác nhau Urgotul được sử dụng cho những vết thươngphầm mềm khuyết da tiết ít dịch, hoặc không tiết dịch Nó được cho là khắc phục tất cảnhược điểm của việc sử dụng miếng gạc thông thường vì nó có đủ các tính năng cơ bảncủa sản phẩm urgo sản xuất theo công nghệ TLC và giá thành rẻ Hiện viện ChấnThương Chỉnh Hình, bệnh viện Việt Đức đang áp dụng sử dụng vật liệu này với các vếtthương phần mềm khuyết da.

Tới nay chưa có một báo cáo nào đề cập đến kết quả chăm sóc VTPM khuyết da

bằng vật liệu Urgotul Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nhận xét kết quả chăm sóc vết thương phần mềm khuyết da bằng vật liệu Urgotul tại viện Chấn Thương Chỉnh Hình,bệnh viện Việt Đức” với 2 mục tiêu:

Chấn Thương Chỉnh Hình – bệnh viện Việt Đức

Urgotul tại viện Chấn Thương Chỉnh Hình – bệnh viện Việt Đức

CHƯƠNG I:

TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm cấu tạo và sự nuôi dưỡng của da

1.1.1 Cấu tạo của da

Da là một cơ quan lớn chiếm 16% trọng lượng cơ thể [18] Da bao bọc toàn bộ

cơ thể gồm 2 lớp chính: lớp biểu mô trên bề mặt gọi là biểu bì (thượng bì) và lớp môliên kết ở phía dưới gọi là lớp đệm hay lớp chân bì (trung bì) Phía dưới lớp chân bì làlớp mô liên kết thưa, lỏng lẻo gọi là lớp hạ bì,ở nhiều vùng, lớp này chuyển thành lớp

mỡ dưới da Hạ bì nối một cách lỏng lẻo với các màng ở sâu như màng xương, cân và

cơ Da có thể tiếp nối với niêm mạc ở rìa các hốc tự nhiên của cơ thể Da có một sốthành phần phụ như lông, các tuyến và móng

Hình 1.1 : Cấu tạo của da[12].

là động mạch mũ chậu nông [10].

Năm 1889, Manchot C đã mô tả động mạch lên nuôi da trong cuốn “Độngmạch (ĐM) da của cơ thể người” Năm 1893, Spalteholz đã nhận thấy có sự nối thônggiữa các ĐM da lân cận với nhau [39] Tiếp sau đó cũng có nhiều tác giả nghiên cứu vềvấn đề này,nhưng phải đến năm 1936 Salmon mới có một công trình nghiên cứu kháđầy đủ về sự phân bố mạch máu nuôi da Salmon M đã chia ĐM nuôi da thành 3 loại:

ĐM da trực tiếp, ĐM cơ da, ĐM cân da [37]

Đến năm 1984, Comack G.C và Lamberty B.G.H đã nghiên cứu và chia ĐMnuôi da thành 4 loại: ĐM da trực tiếp, ĐM cơ da, ĐM cân da, ĐM thần kinh da [34]

- ĐM da trực tiếp: ĐM này có đường kính lớn, được tách ra từ thân ĐM chính của vùng,

áp lực tưới máu của dạng ĐM này ngang bằng với áp lực tưới máu của ĐM chính Loại

ĐM này có nhiều ở cẳng chân

- ĐM cơ da: được tách ra từ ĐM nuôi cơ, ĐM này có nhiều ở 1/3 trên cẳng chân

- ĐM cân da: ĐM đi trong vách liên cơ trước khi đi đến làm giàu đám rối mạch máu ởlớp cân Loại này có nhiều ở 1/3 giữa và 1/3 dưới cẳng chân

- ĐM thần kinh da: là dạng tiểu ĐM chạy lên da cùng với 1 nhánh thần kinh, chúng cónguồn gốc khác nhau Loại mạch này còn chưa được nghiên cứu nhiều nhưng nó có vaitrò quan trọng đối với sự cấp máu bổ sung cho da

ĐM da trực tiếp ĐM cơ da

ĐM cân da ĐM thần kinh da

Hình 1.2 : Phân loại mạch máu nuôi da theo Cormack G.C và Lamberty B.G.H[34].

Tuy nhiên sự phân loại này không giải thích được sự cấp máu cho một số vạtđược sử dụng trong lâm sàng: Nhánh vách da nuôi vạt liên cốt sau,nhánh nuôi da củavạt da-cơ dép[43] Cormack G.C và Lamberty B.G.H đã đề cập đến vai trò của ĐMthần kinh da cấp máu cho da, nhưng chưa đề cập đến ĐM tùy hành với tĩnh mạch da

Năm 1986,Nakajima H và cộng sự mô tả chi tiết hơn về ĐM nuôi da Ông đãchia ĐM nuôi da thành 6 loại: ĐM da trực tiếp,ĐM vách da trực tiếp, nhánh xiên váchda,nhánh da trực tiếp của ĐM cơ,nhánh xiên da của ĐM cơ,nhánh xiên cơ da[36]

- ĐM da trực tiếp: các ĐM này thường thấy ở vùng có ít cơ như vùng quanh khớp,vùng mô lỏng lẻo sau khi xiên lên cân, ĐM chạy song song với bề mặt da và chocác nhánh bên nuôi da

- ĐM vách da trực tiếp: sau khi tách ra từ thân ĐM chính ở sâu, ĐM này đi trongvách gian cơ và trực tiếp đến cấp máu cho da Loại này thường tương ứng với ĐMcân da theo phân loại của Cormack G.C và Lamberty B.G.H.

- Nhánh xiên vách da: cũng tách từ thân ĐM chính ở sâu, chúng đi thẳng góc quavách gian cơ lên da tương tự như ĐM vách da trực tiếp, nhưng chúng có đườngkính nhỏ hơn và mỗi nhánh chỉ cung cấp cho một vùng da nhỏ

- Nhánh da trực tiếp của ĐM cơ: trước khi đi vào nuôi cơ, ĐM tách ra nhánh đi quavách gian cơ để trực tiếp đến cấp máu cho da

- Nhánh xiên da của ĐM cơ:ĐM nuôi cơ sau khi đã tách ra nhánh để nuôi cơ, ĐMnày tách ra nhánh xiên da, các nhánh xiên da này có thể nối thông với các ĐM cơlân cận hoặc nối với nhánh da trực tiếp của ĐM cơ sinh ra nó

- Nhánh xiên cơ da: các nhánh này tách ra từ ĐM nuôi cơ, xiên thẳng góc từ cơ lên

da Mỗi nhánh xiên cơ da chỉ cung cấp cho một vùng da nhỏ, một ĐM nuôi cơ cóthể cho nhiều nhánh xiên cơ da, tập hợp các nhánh này cấp máu cho phần da trêncơ

h 1.3: Phân loại mạch máu nuôi da theoNakajima H.[36].

Tuy nhiên, cách phân loại này chưa đề cập đến các ĐM mạch tùy hành thầnkinh và các tĩnh mạch da Đến năm 1998 và 1999 Nakajima H [35] đưa ra khái niệm

“vạt thần kinh da”, “vạt tĩnh mạch da”, “vạt thần kinh-tĩnh mạch da” dựa trên cơ sởgiải phẫu là hệ thống mạch máu tùy hành thần kinh và tĩnh mạch da Nghiên cứu nàycủa Nakajima H mở ra một cơ hội mới cho các thầy thuốc lâm sàng trong thiết kế vàlựa chọn vạt da điều trị các khuyết hổng phần mềm

Một số men tổng hợp tại da có tác dụng diệt hoặc ngăn cản vi khuẩn phát triểnnhư lysozym có tác dụng diệt khuẩn, leucotaxin có tác dụng kích thích khả năng thựcbào của bạch cầu, men tăng sinh bạch cầu, men tổng hợp huy động kháng thể Nhờ cấutrúc chặt chẽ của lớp Malpighi, nhờ có các sợi keo, sợi liên kết làm cho da có tính dẻodai, đàn hồi nên da có thể chịu đựng được áp lực của môi trường (da chịu được một áplực 1,8kg/m²) [21].

1.2.2 Chức phận điều hòa thân nhiệt

Da điều hòa nhiệt độ, giữ cho thân nhiệt ở mức hằng định nhờ hai cơ chế: ra mồhôi và phản ứng vận mạch

Khi nhiệt độ bên ngoài hoặc thân nhiệt tăng lên cao do bị nhiễm trùng hoặc một

lí do nào đó, cơ thể phản ứng bằng cách giãn mạch máu dưới da để tăng cường thoátnhiệt; tuyến mồ hôi tăng bài tiết, tăng bốc thoát hơi nước để giảm nhiệt độ (cứ 1 lít mồhôi được bài tiết và bốc hơi sẽ làm tiêu hao 540calo [21] Khi nhiệt độ bên ngoài xuốngthấp, các mạch máu dưới da sẽ co lại giảm tỏa nhiệt trên da

1.2.3 Chức phận thu nhận cảm giác

Cảm giác đau do tận cùng các dây đảm nhiệm Trên diện tích 12,5mm² ở mubàn tay có 16 điểm đau nhưng chỉ có 2 điểm sờ mó[22] Khả năng thu nhận cảm giácđau nói chung không đối xứng trên cơ thể

Cảm giác ngứa là cảm giác khiến người ta phải gãi Khi gãi sẽ làm dập nát tếbào giải phóng Histamin Histamin tiết ra sẽ làm giảm ngứa nhưng khi tiết ra quá mức

sẽ làm ngứa tăng lên và trở thành vòng luẩn quẩn càng gãi càng ngứa

Cảm giác sờ mó, đụng chạm được phát hiện nhờ tiểu thể (hạt) Messner vàPancini Các tiểu thể này phân bố không đều khắp cơ thể, tập trung nhiều nhất ở lòngbàn tay Tiếp nhận cảm giác tì đè là các hạt (tiểu thể) Golgi và Mazzoni

Cảm giác nóng được tiếp nhận do tiểu thể Ruffini, cảm giác lạnh do tiểu thểKrause ở trung bì.

1.2.4 Chức phận miễn dịch

Ở da có nhiều tế bào có thẩm quyền miễn dịch như tế bào Langerhans; tế bàolympho T Khi có kháng nguyên (vi khuẩn, nấm, virus) đột nhập vào da, tế bàoLangerhans xuất hiện bắt giữ kháng nguyên với tế bào Lympho có thẩm quyền miễndịch Tế bào sừng tiết ra interferon

1.2.5 Chức phận bài tiết

Da đảm nhiệm việc bài tiết mồ hôi để thông qua đó điều chỉnh thân nhiệt, bàitiết chất cặn bã, chất độc hại cho cơ thể Da luôn bài tiết chất cặn bã Chất cặn bã cùngvới lớp sừng của da ngăn không cho nước từ ngoài ngấm vào cơ thể cũng như khônglàm mất nước từ trong cơ thể ra môi trường ngoài, làm da mềm mại, giúp da chống sựxâm nhập của vi khuẩn, vi nấm

1.2.6 Chức phận tạo sừng (keratin), tạo sắc tố (melanin)

Đây là hai chức phận đặc biệt của tế bào thượng bì Chất sừng, sắc tố giúp đảmbảo toàn vẹn và lành mạnh của da, chống lại các tác động có hại của sinh học (vikhuẩn, vi nấm, virus), cơ học, lí học và hóa học

1.3 VTPM có khuyết da

1.3.1 Đại cương

Vết thương phần mềm bao gồm các thương tổn ở da, tổ chức dưới da, cân, cơ.Tổn thương có thể phối hợp hoặc riêng biệt Thường phối hợp với các thương tổn khácnhư mạch máu, thần kinh, gân, xương, khớp

- Trong cuộc sống hàng ngày có thể gặp VTPM nhỏ, đơn giản rất dễ chủ quan khi sơ cứucũng như điều trị dẫn tới hậu quả nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân (nhiễm trùnguốn ván, hoại tử sinh hơi ).

- Có thể gặp VTPM lớn, da-cơ dập nát, bong lóc trên diện rộng gây ra shock chấnthương, thậm trí phải cắt cụt chi cấp cứu mới cứu sống được bệnh nhân mặc dù xươngkhông gãy, mạch không tổn thương

Vết thương phần mềm khuyết da (VTPMKD) là những vết thương làm mất sựliên tục của da để lộ tổ chức dưới da: cân, cơ, xương Như vậy, những vết thương cóvùng da bị lóc rời khỏi tổ chức dưới da (vùng da lóc có thể rời hẳn vị trí vết thươnghoặc có cuống), những vết thương bầm giập đã được cắt lọc một phần khỏi tổ chức,những vết thương được mở rộng trong nhiễm trùng uốn ván, hoại thư sinh hơi, nhữngvết mở cân để giải phóng chèn ép khoang, những vết mở để tạo đường rò, hay nhữngvết thương chém ngang qua bó cơ khiến cơ co lại làm miệng vết thương mở to để lộcác cấu trúc bên dưới (cơ, gân, xương) đều là những VTPMKD

Nguyên nhân gây nên VTPM:

- Tai nạn do hỏa khí, gặp nhiều trong thời chiến

- Tai nạn giao thông (TNGT): tỉ lệ nhiều nhất, nặng nhất trong thời bình

- Tai nạn lao động (TNLĐ)

- Tai nạn sinh hoạt(TNSH), các hoạt động thể dục thể thao

Thường hay gặp: tuổi trưởng thành (18-40 tuổi), nam nhiều hơn nữ vì liên quantới tai nạn nhiều hơn [24]

1.3.2 Phân loại vết thương phần mềm.

Vết thương được định nghĩa như sự gián đoạn của mô một khoảng lớn hay nhỏ

mà có thể ảnh hưởng tới da, niêm mạc hoặc cơ quan [4]

Potter và Perry (1977) đã phân loại vết thương phần mềm như sau:[30]

1.3.2.1 Theo tính toàn vẹn của da.

- Vết thương hở: da hoặc niêm mạc bị rách

- Vết thương kín: da và niêm mạc không bị rách

- Vết thương cấp tính: vết thương liền theo thời gian và thứ tự qui định, trong thời gian

từ 4-14 ngày đảm bảo tính toàn vẹn về chức năng và giải phẫu của mô Ví dụ: chấnthương do vật sắc nhọn

- Vết thương mạn tính: vết thương chậm lành, thường do tuần hoàn kém, suy dinhdưỡng, giảm sức đề kháng Ví dụ: ung thư, loét do tì đè

1.3.2.2 Theo mức độ trầm trọng của vết thương.

- Vết thương bề mặt: liên quan tới lớp thượng bì của da

- Vết thương đâm thủng: vết thương làm rách lớp thượng bì, trung bì, các mô sâu hoặccác cơ quan Ví dụ: vết thương do hỏa khí hoặc dao đâm, vết thương có nguy cơ cao bịnhiễm trùng do dị vật bẩn

- Vết thương xuyên thấu: có dị vật xâm nhập vào cơ quan, tổ chức của cơ thể Vếtthương có nguy cơ cao bị nhiễm trùng, mức độ trầm trọng phụ thuộc vào cơ quan bịtổn thương (phổi, các mạch máu chính, ruột )

1.3.2.3 Theo mức độ sạch của vết thương.

Theo trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ CDC phân loại vếtthương ra làm 4 loại tùy thuộc mức độ nhiễm trùng như sau:

- Vết thương sạch: vết thương ngoại khoa không bị nhiễm khuẩn, không nằm trong vùngđường hô hấp, bài tiết, sinh dục, tiết niệu

- Vết thương sạch-nhiễm: là vết thương nằm trong vùng của hô hấp, bài tiết, sinh dục,tiết niệu nhưng có sự kiểm soát nhiễm trùng, vết thương không có dấu hiệu nhiễmtrùng.

- Vết thương nhiễm: vết thương nhiễm trùng, vết thương do tai nạn, vết thương trênvùng có nhiễm khuẩn trước mổ, các vết thương trên tổ chức viêm cấp không có mủ Vídụ: Viêm phúc mạc, chấn thương ruột, vết thương dập nát tới muộn xếp vào nhóm này

- Vết thương bẩn: vết thương-thương tích ô nhiễm hoặc được điều trị muộn, có tổ chứchoại tử, viêm nhiễm có mủ, nhiễm phân hay dị vật, vỡ tạng rỗng [9]

- Vết thương dập nát: thường do TNGT, TNLĐ hoặc mảnh bom đạn có mảnh to bắn vào,loại này thường có bờ nham nhở, da, cơ bị dập nát, nhợt nhạt, mất đàn hồi trên mộtdiện rộng, thường có kèm theo các dị vật như: rơm rạ, cát bụi, mảnh quần áo, lá câycỏ

1.3.2.5 Theo hoàn cảnh gây ra vết thương.

- Vết thương thời bình: do TNGT, TNLĐ, do dao kéo, máy móc, búa kìm, liềm hái, câyđổ gây ra

- Vết thương thời chiến: có 2 loại

 Vết thương xuyên thủng: thường có lỗ vào, lỗ ra, giữa 2 lỗ có đường hầm, trong đó cónhiều tổ chức bị phá hủy và máu tụ lẫn dị vật ở ngoài đưa vào, lỗ vào thường nhỏnhưng lỗ ra có thể toác rộng

 Vết thương chột: là những vết thương có lỗ vào nhưng không có lỗ ra, dị vật còn ở lạitrong cơ thể, có khả năng gây nhiễm khuẩn nặng hơn.

Đề tài được nghiên cứu trên các VTPMKD, dựa vào tính chất, đặc điểm, thực tếcủa VTPM trên một lượng các đối tượng đã thu thập được, chúng tôi phân loại VTPMtheo 5 loại: vết thương mất da; vết thương sau cắt lọc do dập nát; vết chém; vết thương

do chủ động mở cân, mở đường rò; vết thương sau cắt cụt

1.4 Quá trình liền vết thương.

1.4.1 Giới thiệu.

Sự lành vết thương là một hiện tượng sinh học nhằm thay thế mô chết bằng mô lànhnhư một sự tiếp tục của hoạt động tăng trưởng bình thường trong cơ thể Đây là mộthoạt động có 2 chiều hướng:

- Loại bỏ vật lạ có hại

- Tu bổ tái sinh lại mô

Sự lành vết thương được chia thành 4 giai đoạn:

 Giai đoạn cầm máu (hemostasis)

 Giai đoạn viêm (inflammatory)

 Giai đoạn tăng sinh (proliferation)

 Giai đoạn tái tạo (remodeling)

1.4.2 Cơ chế lành vết thương.

1.4.2.1 Giai đoạn cầm máu ( hemostasis).

Vết thương làm kích thích hệ thống đông máu và hệ thống giao cảm hoạtđộng Epinephrine làm co các tiểu động mạch tạm thời cùng với đáp ứng về hormon,sinh hóa của cơ thể với tình trạng stress Tiểu cầu theo máu xen vào vết thương tạocục máu đông làm hẹp hoặc cầm máu vết thương Giai đoạn này bắt đầu từ ngay sautổn thương và có thể kéo dài đến 3 giờ sau đó.

1.4.2.2 Giai đoạn viêm (inflammatory).

Sau khi cầm máu, từ 0-3 ngày bị thương, tại vị trí tổn thương xuất hiện phản ứng viêm

1.4.2.3 Giai đoạn tăng sinh (prolifreration).

Bắt đầu từ ngày thứ 3-21, các đại thực bào, fibroblast, collagen, mạch máu tăng sinh vànhững chất sơ khởi sẽ tạo thành mô hạt (tissue granulation) Mô hạt phát triển dần và lấp đầy vết thương Mô hạt tốt có màu đỏ, phân biệt với mô hạt nhiễm khuẩn màu xám.Nếu sự sinh sản vượt trội hơn sự thoái hóa sẽ hình thành mô sẹo quá phát (hay sẹo phì đại, sẹo lồi)

1.4.2.4 Giai đoạn tái tạo (remodeling).

Là giai đoạn cuối cùng của sự lành vết thương Giai đoạn này bắt đầu từ ngày thứ 21,

có thể kéo dài tới 1,5 năm sau đó Mạch máu giảm dần, các sợi collagen dần hình thành một tổ chức dai chắc gọi là sẹo (scar) Các fibroblast, các yếu tố tăng trưởng đều đạt tối đa trong giai đoạn này Biểu mô sừng hóa và tính chất da dần trở về bình

thường Đặc điểm mô tổn thương sau lành: khả năng chịu lực phục hồi 80% so với bình thường, tính đàn hồi suy giảm một phần và không còn nang lông

1.5 Nhiễm trùng vết thương.

1.5.1 Sự phát sinh nhiễm khuẩn-phản ứng viêm [32].

Tất cả các tổn thương/vết mổ đều chứa sản phẩm phân hủy của vi khuẩn, nhưngthực tế chỉ có 1 số ít trường hợp có nhiễm khuẩn Phần lớn các bệnh nhân, nhiễm trùngkhông phát triển bởi hệ thống phòng thủ bẩm sinh có khả năng loại bỏ những sảnphẩm, chất gây ô nhiễm tại tổn thương/vết mổ

Khi bị tổn thương rách da hay rạch da và tổ chức dưới da trong mổ, 5 yếu tố khởi

đầu quan trọng của phản ứng viêm được hoạt hóa (sơ đồ 1.1: kết quả của phản ứng

viêm cho sự hiểu biết dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng) Đông máu và tiểu cầu được

hoạt hóa ngay từ đầu như một phần của hệ thống cầm máu của cơ thể Tế bào Mast và

bổ thể hoạt động, các kinin huyết tương (bradykinin) gây giãn mạch Ảnh hưởng của 5yếu tố dẫn tới giãn mạch và tăng tuần hoàn máu tại chỗ, tăng khối lượng tuần hoànkèm giảm tốc độ máu tạo điều kiện cho bạch cầu bám vào nội mạch mạc Đồng thờixuất hiện tăng tính thấm thành mạch và tăng tân tạo mạch máu dẫn tới hiện tượng phù

do tăng khoảng cách giữa các tế bào nội mô Tăng tính thấm thành mạch cũng tạo điềukiện cho tế bào xuyên mạch và thực bào mô bị tổn thương

Sự hoạt hóa giải phóng các chất hóa học trung gian từ 5 yếu tố trên hấp dẫn bạchcầu trung tính, bạch cầu mono và lympho tập trung tại vết mổ Điểm quan trọng ởphần này là thảo luận về phản ứng viêm với tổn thương khởi đầu sau khi rạch da/ tổnthương, hóa ứng động bạch cầu tập trung tại vết mổ cho tới khi vi khuẩn gây nhiễmkhuẩn xuất hiện Sự hóa ứng động này do hệ thống phòng thủ bẩm sinh của cơ thể đảmnhiệm ho tới khi xuất hiện sự tập trung có ý nghĩa của vi khuẩn để bảo vệ cơ thể

Sự ảnh hưởng qua lại giữa bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) với tế bào nội

mô, BCĐNTT thò chân giả lách qua khe hở giữa các tế bào nội mô, xuyên qua lớp tếbào xơ thành mạch tập trung tại ổ viêm, khi đó bạch cầu thực bào, tiêu hủy mô bị tổnthương và vi khuẩn gây bệnh

Trong vòng 24h sau khi có tổn thương hay rạch da, bạch cầu mono tập trung tạivết thương/vết mổ khi vi khuẩn hiện diện với số lượng tối thiểu và sự di chuyển củaBCĐNTT có thể khống chế sự có mặt của vi khuẩn Tăng sinh nguyên bào sợi và lắngđọng collagen ở mạng lưới fibrin Yếu tố hoại tử mô và tổ chức (TNF-α, Tumornecrosis facto) là sản phẩm và được giải phóng bởi bạch cầu mono Yếu tố hoại tử môkích thích BCĐNTT thực bào vi khuẩn và kích thích giải phóng các men hủy hoại tế

bào (hydrolase), như vậy phản ứng viêm toàn bộ được tăng cường Interleukin (IL)-1,IL-6 và các cytokin được giải phóng bởi các bạch cầu mono và nội tiết tố có thể kíchthích gây sốt, kích thích các pha phản ứng hoạt động và kích thích các phản ứng khác.Ảnh hưởng mạnh mẽ của chuỗi kích thích BCĐNTT, sự phân hủy mô, sự kíchthích liên tục của các yếu tố khởi đầu trong viêm là vết mổ/ vết thương-1 môi trườngcho vi khuẩn hoạt động Rút cuộc, vết mổ bao gồm: mô hoại tử, BCĐNTT thoái hóa, vikhuẩn và xác của chúng tạo thành mủ Tổ chức bên cạnh vết mổ vẫn phát triển và tăngsinh Sưng, nóng, đỏ, đau là dấu hiệu viêm cấp tính, đó là hậu quả của tăng tuần hoànmáu, dịch rỉ viêm, tổn thương tổ chức Chảy mủ từ vết thương hoàn thành lịch sử tựnhiên của quá trình nhiễm khuẩn vết thương.

Yếu tố hoạt hóa phản ứng viêm

Vết cắt, đường rạch, vết bỏng Vết trầy da, nhiễm trùng cấp tính

Tăng sinh mạch máu

Sơ đồ 1.1: Kết quả của phản ứng viêm cho sự hiểu biếtdấu hiệu lâm sàng của

nhiễm trùng[32].

1.5.2 Dấu hiệu nhiễm trùng

1.5.2 1 Dấu hiệu lâm sàng[32].

- Toàn thân:sốt, bệnh nhân có thể ớn lạnh, có thể đau đầu, ăn không ngon, mất nước.Sốt nhẹ vài ngày sau mổ có thể bình thường nhưng nếu sốt > 38,5ºC (thường là ngàythứ 3) cần xem xét nguy cơ nhiễm trùng

 Đau: thường ngày thứ 3-4 da bắt đầu trở lại bình thường Nếu vẫn đau, cơn đau liên tục

ở vị trí vết thương hay sâu trong vết thương Bệnh nhân cảm thấy đau, căng tức, nặng

nề thì phải nghi ngờ có nhiễm trùng

 Dịch từ vết thương/ vết mổ: dịch có mùi khó chịu, màu xanh vàng, trắng hoặc nâu

1.5.2.2 Dấu hiệu cận lâm sàng [6].

Xét nghiệm huyết học: bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính tăng

Xét nghiệm hóa sinh: C- Reactive Protein (CRP) tăng

Tốc độ máu lắng tăng

- White blood ceel (WBC): số lượng bạch cầu có trong 1 đơn vị máu

 Giá trị bình thường: 4.109- 10.109/l (trung bình khoảng 7.109/l).

 Tăng: WBC > 10.109/l , gặp trong nhiễm khuẩn cấp tính, nhiễm độc, viêm, bạch cầu cấp và mạn tính

 Giảm: WBC < 4.109/l, gặp trong sốt rét, do thuốc, thương hàn, giảm do virus

- Bạch cầu trung tính (NEU): giá trị bình thường: 60 -66% (1,7.109- 7.109/l) là những tế bào trưởng thành ở trong máu tuần hoàn và có một chức năng quan trọng là thực bào, chúng sẽ tấn công và phá hủy các loại vi khuẩn, virus ngay trong máu tuần hoàn khi các sinh vật này vừa xâm nhập cơ thể Vì vậy:

 Bạch cầu đa nhân trung tính tăng trong các trường hợp nhiễm trùng cấp Đôi khi trong trường hợp nhiễm trùng quá nặng như nhiễm trùng huyết hoặc bệnh nhân suy kiệt, trẻ

sơ sinh, lượng bạch cầu này giảm xuống Nếu giảm quá thấp thì tình trạng bệnh nhân rất nguy hiểm vì sức chống cự vi khuẩn gây bệnh giảm sút nghiêm trọng

 Bạch cầu cũng giảm trong những trường hợp nhiễm độc kim loại nặng như chì, arsenic,khi suy tủy, nhiễm một số virus

- CRP: protein phản ứng C là 1 chất phản ứng ở giai đoạn cấp, được sản xuất ở gan và bài tiết vào máu vài giờ sau khi xuất hiện viêm nhiễm [3]

 CRP tăng trong máu trước khi xảy ra đau, sốt, và các chỉ điểm lâm sàng khác

 Lượng CRP tăng cao trong máu gợi ý cho thấy có viêm nhiễm cấp

Lượng CRP trong máu giảm xuống có nghĩa là tình trạng bệnh nhân tốt hơn và tình trạng viêm nhiễm giảm

1.6 Các phương pháp điều trị khuyết da thông thường[2].

1.6.1 Ghép da bằng mảnh rời tự do.

Lấy da từ nơi này ghép cho nơi khác không liên quan tới nhau Sống nhờ thẩmthấu từ nếp ghép trong 4-5 ngày đầu, sau đó có sự tân tạo mạch máu từ nền ghép tớimảnh ghép Vì vậy nền ghép phải là cân hoặc mô hạt tốt Trong loại này có sự phânchia độ dày của mảnh ghép

1.5.1.1Mảnh mỏng (vá da mỏng).

Dày 0,1–0,25mm chỉ gồm thượng bì, dễ sống trên nền ghép, không để lại sẹophì đại hay sẹo lồi ở chỗ lấy da và sau 15-20 ngày có thể lấy lại ở chỗ đó Những mảnhghép khi bám sống không có độ đàn hồi và co kéo lại rất mạnh Loại này chỉ dùng ghép

lên mô hạt trong điều trị chấn thương mới.

1.6.1.2 Mảnh trung bình (vá da nửa dày).

Dày 0,3-0,6mm gồm thượng bì và một phần trung bì, loại này còn có chút đànhồi sau khi đã bám sống Nhưng ở nơi cho da sau khi khỏi thường để lại sẹo phì đại,sẹo lồi, rất khó giải quyết Thường sử dụng ghép lên mô hạt ở vùng vận động và thẩm

mĩ trong điều trị chấn thương mới

1.6.1.3 Mảnh dày (ghép da mảnh dày).

Dày 0,7-1mm gồm cả thượng bì và trung bì, có tên gọi là Wolfe-Krause, mảnh da đượclấy sâu qua lớp trung bì, sau đó dùng dao lạng hết lớp mỡ dưới da Lấy da theo đường Langer ở cánh tay, ngực bụng đùi Nếu căng quá không khâu được thì phải ghép bổ xung mảnh trung bình vào đó Mảnh da sau khi lạng bỏ hết mỡ đó được ghép lên phần khuyết, băng ép chặt vừa Khác với 2 mảnh trên, mảnh này thường được cố định bằng mũi khâu và cũng áp dụng cho chấn thương mới

1.6.2 Khâu da thì đầu muộn.

Sau khi cắt lọc để hở da hoàn toàn, che phủ vết thương, thay băng bằng gạc có thấm các dung dịch ưu trương, sau 4-5 ngày không thấy dấu hiệu nhiễm trùng thì có thể khâukín lại hoặc khâu dính da kéo mép vết thương lại gần, tạo điều kiện thuận lợi hơn cho khâu da thì 2

1.6.3 Khâu da thì 2.

Cho những khuyết da nhỏ, tổ chức da lành xung quanh đàn hồi tốt, khi khâu da không

bị căng,thường sau 8-15 ngày sau khi vết thương đã có tổ chức hạt mọc tốt, không còn tồn tại các ngóc ngách chứa dịch, mủ, tổ chức hoại tử thì có thể cắt lọc tới đáy vết thương, lấy hết tổ chức xơ, cầm máu tốt hoặc đặt dẫn lưu từ đáy vết thương và khâu kín

1.6.4 Vi phẫu thuật.

Là kết hợp giữa mảnh rời tự do (lấy vạt da có từ nơi khác) và có cuống nuôi (nối mạch máu của nền ghép với mạch máu của vạt da cơ) Phẫu thuật phức tạp nhưng kết quả nhanh Cũng có nhược điểm về độ dày

1.6.5 Đặt túi làm giãn da (expauder).

Phương pháp này làm tăng diện tích da lành ở xung quanh vùng cần tái tạo Màu sắc độdày tương tự như xoay chuyển vạt da Nhưng thời gian đặt túi hơi kéo dài, cuống có nguy cơ hoại tử ngay ở phần được giãn (do túi hơi chèn ép mạch máu)

1.7 Chăm sóc VTPMKD

1.7.1 Một số vấn đề trong nhận định và chăm sóc.

1.7.1.1 Dịch tiếtQuan sát dịch về số lượng (không có, ít hay nhiều), màu sắc, mùi

(không có, nhẹ, nặng), tính chất có các loại dịch sau [30]:

o Dịch huyết thanh: Dịch sạch, vàng trong bản chất là huyết thanh loãng

o Mủ: dịch sền sệt, có màu vàng, trắng, xanh, hoặc nâu, có mùi

o Dịch hồng: trộn giữa máu với huyết thanh

o Máu: đỏ tuơi hoặc đỏ thẫm, chứng tỏ đang có máu chảy

1.7.1.2 Màu sắc mô:Với Điều Dưỡng, đánh giá màu sắc quan trọng hơn đánh giá độ

sâu của vết thương, mỗi màu phản ánh tình trạng khác nhau của vết thương từ đó quyếtđịnh chăm sóc khác nhau

o Đỏ: mô hạt phát triển tốt, không nên thay băng hàng ngày, khi thay băng cần thay nhẹnhàng, không dùng gạc khô trà xát lên vết thương, không dùng oxy già, betadine, chỉdùng nước muối sinh lí 0,9%

o Vàng: có nhiều chất tiết nhầy, cắt lọc mô hoại tử, cần giữ cho vết thương được ẩmnhưng cần phải làm sạch dịch ứ đọng, rửa vết thương bằng dung dịch sát khuẩn, thaybăng hằng ngày

o Đen: bản chất là mô chết, hoại tử, cần giữ cho vết thương ẩm, làm mềm mô chết, cầncắt lọc mô chết trước khi vết thương bắt đầu quá trình làm lành, dùng băng thấm hútchất tiết.

Các cách loại bỏ mô hoại tử:

o Cắt lọc

o Dùng gạc ướt đắp vết thương hoặc rửa vết thương dưới áp lực để lấy bỏ các dị vật

o Tự thân: băng vết thương vừa tạo môi trường ẩm vừa dẫn lưu dịch vết thương, giúp cácenzym của cơ thể tự tiêu mô hoại tử

1.7.1.3 Tổ chức hạt:trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận định tổ chức hạt vào khoảng

ngày thứ 10-14 kể từ ngày bắt đầu được dùng gạc Urgotul

o Tốt: mô hạt lên đều khắp vết thương, mô hạt đỏ tươi

đó, khi tổn thương mô nặng, bệnh nhân đau không thể chịu được phải cần tới thuốcgiảm đau, nếu không nhận định đúng cơn đau của bệnh nhân sẽ không thể có phươngpháp giảm đau phù hợp, như vậy giống như một cách tra tấn bệnh nhân mà không cầnhành động

Tuy rằng đau là cảm giác chủ quan, nó còn phụ thuộc vào ngưỡng đau của từngngười nhưng đánh giá đau cũng phần nào cho chúng ta biết mức độ tổn thương mô của

bênh nhân Mặt khác, việc đánh giá đau sẽ giúp cho thầy thuốc chống đau tốt và manglại nhiều lợi ích: giảm đau đớn cho bệnh nhân-việc làm có tính nhân đạo, duy trì sựhợp tác giữa bệnh nhân-thầy thuốc, tránh được những di chứng tâm lí Do đó việc đánhgiá đau là vô cùng quan trọng và cần thiết ở những bệnh nhân có chấn thương, nó giúpbác sĩ quyết định có cần sử dụng thuốc giảm đau hay chỉ cần áp dụng các lí liệu pháp,tâm lí

Xác định vị trí đau, mức độ đau, tính chất đau: liên tục? Cơn? Đau khi chạmvào? Hay đau tự nhiên, âm ỉ?

Trong nghiên cứu này, đánh giá đau của bệnh nhân chỉ ở thời điểm bóc bănggạc để kiểm tra tác dụng chống dính, giảm đau của vật liệu Urgotul, chúng tôi áp dụngđánh giá đau theo thang điểm VAS Cụ thể:

o Thước dài 100mm, cố định ở 2 đầu

o Một đầu trái có hình mặt cười là không đau

o Hình phải có hình mặt khóc là đau chưa từng có

o Bệnh nhân được hỏi và yêu cầu nhìn thước, nhân viên giải thích

o Yêu cầu bệnh nhân tập trung

o Quay mặt màu đỏ về phía bệnh nhân

o Bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau của mình bằng cách tự kéo thước

o Nhân viên Y tế đọc mức độ đau của bệnh nhân ở mặt xanh đối diện bằng cm

Kết quả:

o Từ 0cm tới 0,5cm là không đau

o Từ trên 0,5cm tới 4,5cm là đau nhẹ

o Từ trên 4,5cm tới 7,5cm là đau vừa

o Từ trên 7,5cm tới 10cm là đau nặng

1.7.1.5 Phát hiện nhiễm trùng:như phần 1.5.2

1.7.2 Một số dung dịch sát khuẩn dùng trong chăm sóc vết thương

Thuốc sát khuẩn, thuốc khử trùng là thuốc có tác dụng ức chế sự phát triển của

vi khuẩn khi bôi lên bề mặt hoặc mô sống trong những điều kiện thích hợp [11] Cácthuốc sát khuẩn thông thường trên lâm sàng hay dùng:

- Ưu điểm: tác dụng nhanh

- Nhược điểm: dễ bị bất hoạt bởi chất hữu cơ (máu, mủ, dịch tiết từ vi khuẩn), gây sót,kích ứng da, mô, nhuộm màu da, có thể ngấm Iod [38]

- Cách sử dụng: sát trùng da trước khi tiến hành thủ thuật nhưng sau khi dung dịch khôphải được lau sạch bằng cồn

1.7.2.3 Povidine-iod:là chất dẫn Iod nên Iod sẽ được giải phóng từ từ, thường sau 2-3

phút sẽ được giải phóng và có tác dụng Chế phẩm: β_dine 10% Povidine 10%.dine 10% Povidine 10%

- Ưu điểm: ít bị kích ứng da hơn Iod, có thể sử dụng trên màng não, bền vững hơn cồnIod trong môi trường thường

- Nhược điểm: bất hoạt bởi chất hữu cơ (máu, mủ, dịch tiết từ vi khuẩn), gây sót, kíchứng da, mô, gây suy giảm chức năng tuyến giáp ở trẻ sơ sinh, phụ nữ có thai, ngườibỏng nặng [29].

- Cách sử dụng: sát khuẩn da, niêm mạc, khoang của cơ thể, trong các phẫu thuật, khôngdùng trên vết thương có nhiều mủ, không dùng cho trẻ sơ sinh Dùng thận trọng, khôngdùng trong thời gian dài hoặc dùng diện rộng với phụ nữ có thai, người bỏng nặng vàngười có rối loạn chức năng tuyến giáp

1.7.2.4 Oxy già 3%- 6% [33]: kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn đặc biệt là vi khuẩn

yếm khí, nồng độ cao hơn có thể diệt được bào tử, làm co mạch tại chỗ.

- Ưu điểm: không bị mất tác dụng bởi chất hữu cơ, hữu ích trong việc loại bỏ mô bẩn,

mô hoại tử và làm co mạch tại vết thương

- Nhược điểm: phá hoại mô tế bào, không hiệu quả trong việc giảm số lượng vi khuẩn tạivết thương

- Cách sử dụng: dùng cho vết thương bẩn, dính nhiều đất cát, vết thương có nhiều mủ,vết thương đang chảy máu (xuất huyết mao mạch), không dùng trực tiếp lên vết thươngđang mọc mô mới

1.7.2.5 Nước muối sinh lí:không được coi là thuốc sát trùng, 1 nghiên cứu cho thấy, vi

khuẩn có mặt trong dung dịch nước muối sau 24h tiếp xúc với môi trường bên ngoài [41] Được dùng cho đa số các vết thương để rửa sạch cặn, chất bẩn và tạo môi trường cho vết thương lành sẹo nhanh

- Ưu điểm: rất lành cho da, mô

- Nhược điểm: không có tác dụng diệt khuẩn

- Cách sử dụng: thường dùng làm sạch vết thương trước khi dùng các dung dịch sátkhuẩn khác, đôi khi chỉ dùng để rửa vết thương sạch, đang lên mô hạt[31]

1.8Băng vết thương bằng gạc Urgotul.

1.8.1 Tiêu chí cho một băng vết thương[42].

Một băng vết thương tối ưu phải đảm bảo các tiêu chí:

 Tạo môi trường ẩm ướt cho vết thương

 Hủy bỏ dịch tiết dư thừa

ẩm cho tiến trình lành vết thương

Thành phần tạo nên miếng lưới urgo bao gồm: gạc polyester mesh, hydrocolloidparticle và petroleum jelly particle Gạc polyester mesh cấu tạo bởi các sợi polyester cótác dụng cách nhiệt, gạc dạng lưới giúp cho vết thương có khoảng thông thoáng và tạođiều kiện cho sự hút dịch của lớp gạc phụ phía trên Lớp Hydrocolloid particles gồmcác hạt tạo keo và lớp petroleum jelly particles gồm các hạt mỡ dạng gel kết hợp vớinhau tạo nên môi trường ẩm cho tiến trình lành vết thương được thúc đẩy, đồng thờilớp mỡ khiến sự bóc gạc được dễ dàng giúp cho bệnh nhân không đau, đặc biệt khônggây tổn thương cho mô tân sinh

Như vậy, bằng công nghệ TLC người ta tạo ra sản phẩm gạc urgo với 5 lợi ích:

 Tạo môi trường ẩm cho tiến trình lành vết thương

 Thay băng không đau

 Kích thích phát triển nguyên bào sợi lên đến 45%

 Không gây tổn thương cho mô tân sinh