Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chức năng thông khí và phân loại giai đoạn GPTNMT theo Gold 2011 ở bệnh nhân điều trị nội trú tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai

Vì vậy, GOLD 2011 đã đưa ra cách phân loại BPTNMT mới giúpđánh giá toàn diện hơn dựa vào chức năng thông khí phổi kết hợp tình trạngkhó thở, ảnh hưởng của bệnh tới chất lượng cuộc sống đ

là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư trên thế giới và dự báo sẽ đứnghàng thứ ba vào năm 2020 [3] Ở Mỹ, chi phí trực tiếp cho BPTNMT là 29,5 tỷ

đô la và chi phí gián tiếp là 20,4 tỷ đô la [4] Trước gánh nặng của BPTNMTđòi hỏi ngành y tế nói chung và ở Việt Nam phải áp dụng các biện pháp cóhiệu quả cao hơn trong thực hành và quản lý BPTNMT

Đánh giá giai đoạn bệnh của BPTNMT là rất quan trọng trong điều trị vàtiên lượng bệnh Theo GOLD 2006, phân loại giai đoạn BPTNMT dựa vàochức năng thông khí phổi với thông số đại diện là thể tích thở ra gắng sứctrong giây đầu (FEV1) [5] Tuy nhiên, cách phân loại này không phản ánhđược đúng toàn diện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân BPTNMT bởi cơ chếbệnh sinh của BPTNMT khá phức tạp với đáp ứng viêm hệ thống, ảnh hưởngđến nhiều cơ quan Bên cạnh đó, BPTNMT có kèm theo các bệnh phối hợp,84% bệnh nhân BPTNMT trong nghiên cứu TORCH có ít nhất một bệnh đồngmắc [6] Vì vậy, GOLD 2011 đã đưa ra cách phân loại BPTNMT mới giúpđánh giá toàn diện hơn dựa vào chức năng thông khí phổi kết hợp tình trạngkhó thở, ảnh hưởng của bệnh tới chất lượng cuộc sống được đo lường bằngthang điểm COPD Assessment Test (CAT) và thang điểm modified MedicalResearch Council (mMRC), số đợt cấp trong 12 tháng trước đây và các bệnhđồng mắc [1]

Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về tình hình dịch tễ và đặc điểmlâm sàng của BPTNMT, tuy nhiên, còn thiếu những nghiên cứu đánh giá phânloại BPTNMT theo tiêu chuẩn của GOLD 2011 do vậy chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chức năng thông khí

và phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011 ở bệnh nhân điều trị nội trú tại trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.

2. So sánh phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011 với GOLD 2006.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Định nghĩa

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được mô tả lần đầu tiên năm 1964, vớiđịnh nghĩa là tình trạng bệnh lý của viêm phế quản mạn, hen phế quản, khí phếthũng có tắc nghẽn lưu thông khí trong đường hô hấp Bệnh tiến triển dần dần

và không hoặc ít hồi phục, thường có những đợt bùng phát nặng lên

Năm 1992, thuật ngữ BPTNMT đã chính thức được áp dụng trên toànthế giới Nó được dùng trong phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9 (ICD9 mã

490 – 496) và lần thứ 10 (ICD 10 mã J42 – 46) [7]

Theo GOLD 2011, BPTNMT được định nghĩa là bệnh thường gặp, cóthể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở, tiến triểnnặng dần, liên quan tới phản ứng viêm bất thường của phổi bởi các phần tử

và khí độc hại Đợt cấp BPTMNT và các bệnh đồng mắc góp phần làm nặngthêm bệnh [1]

1.2 Gánh nặng BPTNMT

BPTNMT là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thếgiới, dẫn đến những hậu quả nặng nề về kinh tế và xã hội Tỷ lệ mắc BPTNMTkhác nhau ở các quốc gia, liên quan trực tiếp đến tỷ lệ hút thuốc lá

Theo tổ chức y tế thế giới ước tính có khoảng 340 triệu người mắcBPTNMT trên thế giới, với tỷ lệ mắc bệnh là 1,01% dân số thế giới vào năm 2001[8] Ở Mỹ, tỷ lệ mắc BPTNMT chẩn đoán dựa vào lâm sàng là 4,6% ở nam và7,3% ở nữ năm 2000 [9] Tỷ lệ này ở Canada là 2,8% ở nam và 3,6% ở nữ [10].Khi chẩn đoán BPTNMT được xác định với chỉ số FEV1/FVC sau test HPPQ <70%, tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng trên 40 tuổi ở 5 thành phố lớn ở Mỹ Latinhdao động từ 7,8% ở Mexico đến 19,7% ở Montevideo [11] Nghiên cứu và phântích tổng hợp ở 28 nước từ năm 1990 đến năm 2004 cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT

cao hơn ở nhóm hút thuốc và ở nam Tỷ lệ mắc bệnh cũng tăng dần theo lứa tuổi,cao nhất là trên 60 tuổi [12] Ở các nước châu Âu, chi phí điều trị trực tiếp chobệnh hô hấp chiếm 6% tổng chi phí cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe, trong đóBPTNMT chiếm 56% của chi phí này (38,6 tỷ euro) [13] Ở Mỹ, chi phí trực tiếpcho BPTNMT là 29,5 tỷ đô la và chi phí gián tiếp là 20,4 tỷ đô la [4] Chi phí choBPTNMT tăng tỷ lệ thuận với mức độ nặng của bệnh và tần suất đợt cấp.

Gánh nặng BPTNMT ở các nước Châu Á lớn hơn ở các nước phương Tây

Tỷ lệ tử vong do BPTNMT dao động từ 4% ở New Zealand đến 40% ở Sri Lanka

và Thái Lan [8] Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới, số ca mắc BPTNMT ởChâu Á lớn hơn gấp 3 lần số ca mắc BPTNMT ở phương Tây [14] Tỷ lệ mắcBPTNMT ở Hồng Kông là 6,8% [15]; ở Ấn Độ là 4,1% [16] Trong 12 quốc gia

và vùng lãnh thổ khu vực châu Á Thái Bình Dương, tỷ lệ mắc BPTNMT mức độtrung bình đến nặng chiếm khoảng 6,3% dân số trên 30 tuổi, trong đó thấp nhất ởHồng Kông và Singapore là 3,5% và cao nhất là ở Việt Nam chiếm 6,7% [2]

Bảng 1.1: Mô hình dự báo tỷ lệ BPTNMT mức độ trung bình đến nặng ở người trên 30 tuổi cho 12 quốc trong khu vực châu Á-Thái Bình Dương [2]

Quốc gia Số ca BPTNMT trung bình đến nặng Tần suất (%)

của Ngô Quý Châu và Cs(2006) trên 2976 đối tượng dân cư tuổi ≥ 40 thuộc ngoạithành thành phố Hải Phòng nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho 2 giới là5,65%; trong đó nam 7,91% và nữ 3,63% Đối tượng hút thuốc có tỷ lệ mắcBPTNMT cao hơn hẳn (OR = 4,28), tỷ lệ hút thuốc lá trong nhóm mắc bệnh là72,7% [18] Một số thống kê ở khu vực lâm sàng cho thấy tại Bệnh viện BạchMai từ năm 1996 – 2000, tỷ lệ các bệnh nhân mắc BPTNMT vào điều trị là25,1%, đứng đầu bệnh lý về phổi [19] Trong 2 năm từ 2001-2002, có 438 bệnhnhân BPTNMT điều trị, trong đó BPTNMT giai đoạn nặng (FEV130- 50%)chiếm 27,1% và giai đoạn rất nặng (FEV1< 30%) là 36,3% [20].

1.3 Cơ chế bệnh sinh BPTNMT

Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT rất phức tạp, trong đó yếu tố viêm đóngvai trò trung tâm

1.3.1 Tăng đáp ứng viêm của đường thở

Đặc điểm nổi bật của BPTNMT là tình trạng viêm nhiễm thường xuyên,biểu hiện quá mức ở toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô phổi Xâm nhập đạithực bào, tế bào lympho T (đặc biệt là TCD8) và bạch cầu đa nhân trung tínhtăng Phản ứng viêm được tăng cường bởi các stress oxi hoá và các menproteinase Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian hoạt mạchgồm: Leucotrien B4 (LTB4), interleukin 8 (IL-8), yếu tố hoại tử u  (TNF-)

và các chất khác, có khả năng phá huỷ cấu trúc của phổi và/ hoặc duy trì tìnhtrạng viêm tăng bạch cầu trung tính Hít phải khói bụi, các chất khí độc, hútthuốc lá có thể gây ra viêm cũng như phá huỷ cấu trúc phế quản và phổi Hầunhư tất cả các yếu tố nguy cơ gây BPTNMT đều thông qua quá trình viêm

Những tế bào viêm trong BPTNMT bao gồm:

- Bạch cầu đa nhân trung tính: tăng trong đờm của người hút thuốc, tăng

nhiều hơn trong BPTNMT và liên quan đến mức độ nặng của bệnh Chúng cóthể có vai trò quan trọng trong tăng tiết nhầy và giải phóng các proteinase

- Đại thực bào: tăng với số lượng lớn ở đường thở, nhu mô phổi và

dịch rửa phế quản phế nang Đại thực bào sản xuất các hoá chất trung gian vàproteinase gây viêm ở những bệnh nhân BPTNMT.

- Bạch cầu lympho T: tăng cả CD4 và CD8 trong thành khí phế quản và

nhu mô phổi, với tăng tỷ lệ CD8/CD4 Tăng CD8 và Th1 gây tiết interferon 

và trình diện receptor chemokine CXCR3 Các tế bào CD8 có thể gây độc phếbào, góp phần phá huỷ nhu mô phổi

- Bạch cầu lympho B: tăng ở đường thở ngoại vi và trong các hạch

lympho, có thể tương tự đáp ứng viêm mạn tính và nhiễm trùng đường thở

- Bạch cầu ái toan: tăng protein bạch cầu ái toan trong đờm và tăng

bạch cầu ái toan trong thành phế quản trong đợt cấp

- Tế bào biểu mô: có thể được hoạt hoá bởi khói thuốc để sản xuất ra

các hoá chất trung gian gây viêm

Các chất trung gian gây viêm liên quan đến BPTNMT:

- Hoá chất trung gian lipid: leukotriene B4 (LB4) hấp dẫn bạch cầu đa

nhân và lympho T

- Các chemokine: interleukin 8 (IL-8) hấp dẫn bạch cầu đa nhân và

bạch cầu mono

- Các cytokine tiền viêm: yếu tố hoại tử u (TNF-), IL-1 và IL-6

khuếch đại tiến trình viêm và góp phần gây ảnh hưởng toàn thân.

- Một số các chất trung gian hoá học khác như TGF (transforming

growth factor) hay EGF (epidermal growth factor) biểu hiện bằng sự tăngtrưởng của các tế bào biểu mô và các tế bào tiết nhầy Các chất trung gian hoáhọc này có thể đóng vai trò quan trọng trong sự thay đổi cấu trúc đường thở(xơ hoá và hẹp lại) ở BPTNMT [21]

Những hậu quả của tổn thương nhu mô phổi và tăng bài tiết nhầy, gâyhẹp, xơ đường thở, phá huỷ nhu mô phổi và những thay đổi ở nền mao mạchphổi Những biến đổi giải phẫu sẽ dẫn đến giảm lưu lượng thở và các thay đổibệnh lý khác đặc trưng cho BPTNMT [22], [5]

1.3.2 Mất cân bằng Proteinase - kháng Proteinase

Có 2 nhóm enzym tiêu protein đóng vai trò quyết định trong việc phá hủycấu trúc protein của tổ chức gian bào đó là elastase và metallproteinase Cácelastase phá hủy các sợi đàn hồi, các thành phần khác như fibronectin,proteoglycan, các sợi collgen typ III, IV Bạch cầu đa nhân trung tính và đại thựcbào phế nang sản xuất các enzym này Các chất ức chế proteinase đóng vai tròbảo vệ đường hô hấp đó là 1- antitrypsine,β2- macroglobuline,β1anticollagenase

Mất cân bằng giữa Proteinase và kháng Proteinase là cơ chế bệnh sinhquan trọng nhất làm phát triển khí thũng phổi và mất độ đàn hồi phổi Theomột số tác giả trên thế giới, trong BPTNMT sự cân bằng bị nghiêng về hướngtăng ly giải protein hoặc do tăng proteinase [23], [21]

1.3.3 Cơ chế mất cân bằng oxy hoá - kháng oxy hoá

Chứng cứ về sự mất cân bằng này xảy ra trong BPTNMT ngày càngnhiều Những dấu ấn của kích hoạt oxy hoá được tìm thấy trong dịch trên bềmặt của biểu mô, trong hơi thở và trong nước tiểu của người hút thuốc lá vàbệnh nhân BPTNMT Các gốc oxy hoá này có thể trực tiếp gây tổn thương tổchức hoặc ức chế 1-PI như đã mô tả phần trên Kích hoạt oxy hoá khôngnhững làm tổn thương tổ chức phổi mà còn tham gia làm mất cân bằngprotease - kháng protease Các chất oxy hoá còn hỗ trợ cho quá trình viêm nhưthúc đẩy hoạt động của các gen sản xuất các chất trung gian hoá học gây viêmnhư IL-8, TNF- và đóng góp vào việc làm hẹp đường thở Trên thực nghiệmthấy H2O2, tiền chất F2 - III làm co thắt cơ trơn đường thở [24]

1.4 Sinh lý bệnh BPTNMT

1.4.1 Tắc nghẽn đường dẫn khí trong BPTNMT

Tắc nghẽn đường dẫn khí trong BPTNMT làm giảm FEV1,xảy ra do sự

huỷ hoại nhu mô phổi và sự biến đổi đường dẫn khí [21].

Sự huỷ hoại nhu mô phổi gây ra tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm lưu

lượng luồng khí thở gắng sức qua hai cơ chế: thứ nhất là làm giảm sức kéo

căng tròn đường dẫn khí của nhu mô phổi, vốn có khả năng làm tăng đường

kính dẫn khí; thứ hai là làm giảm lực đàn hồi vốn là lực quyết định áp lực đẩy

luồng khí đi về phía miệng đường dẫn khí

Sự biến đổi của đường dẫn khí bao gồm các hiện tượng của viêm mạn

tính như phù, tích tụ proteoglycan và collagen làm tăng lớp mô dưới niêm mạc

và tăng tế bào tiết chất nhầy, phì đại và quá sản lớp cơ trơn đường dẫn khí[21] Đường kính đường dẫn khí bị thu hẹp do lớp niêm mạc dày lên làm tăng

co thắt cơ trơn của ống dẫn khí và tăng kháng lực đường dẫn khí

1.4.2 Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp

Do các biến đổi bất lợi về mặt cơ học, trung tâm hô hấp phải tăng hoạtđộng để giữ được mức thông khí phế nang cần thiết [25] Theo quan niệm cũ,chỉ ở bệnh nhân BPTNMT có ứ đọng PaCO2 thì mới có tăng hoạt động củatrung tâm hô hấp Ngày nay, người ta đã chứng minh trung tâm hô hấp tănghoạt động ở tất cả các bệnh nhân BPTNMT dù có ứ đọng CO2 hay không

1.4.3 Các bất thường cơ hô hấp

Các cơ hô hấp chịu sự gia tăng kích thích thường xuyên của trung tâm

hô hấp Trong những đợt suy hô hấp cấp, P0.1 (áp lực đóng khi hít vào) tăngđến 8 cmH2O, nghĩa là gấp 4 lần bình thường Sự gia tăng kích thích này giúpcho bệnh nhân duy trì một thông khí phút bình thường, nhưng tương đương vớimột mức thông khí phút rất lớn 80 lít/phút

Do đường dẫn khí bị tắc nghẽn nhất là khi thở ra, khí bị bẫy và bị nhốtlại trong phổi, làm phổi sau khi thở ra vẫn còn căng phồng hơn bình thường

Sự thay đổi còn do khí bị nhốt lại, phổi không trở về được thể tích cặn chức

năng trước đó, các cơ hô hấp phải thắng áp lực nội sinh này trước khi đưa áplực phế nang xuống dưới 0 để tạo nên một luồng khí hít vào Trong trường hợpmạn tính như BPTNMT, cơ hít vào thích nghi với việc phổi căng phồng nàybằng cách giảm số lượng tế bào cơ và nhờ vậy thay đổi được mối tương quangiữa chiều dài và lực của cơ Tuy nhiên, trong những cơn suy hô hấp cấp, thểtích phổi tăng đột ngột, cơ hô hấp hoạt động kém hiệu quả làm bệnh nhân cảmthấy khó thở.

Toan chuyển hoá làm giảm lực phát sinh co cơ khi được kích thích Thiếuphospho trong máu làm lực co bóp cơ hoành giảm Khi cho đủ phospho, áp lựcxuyên cơ hoành tăng được 70% Thiếu magnésium làm giảm lực co của cơhoành Khi cho đủ magnésium, áp lực xuyên cơ hoành tăng rõ rệt

Tăng lưu lượng hít vào, tăng kích thích cơ hô hấp từ trung ương, lồngngực căng phồng cùng với các yếu tố chuyển hoá bất lợi làm cơ hô hấp hoạtđộng không tốt, đưa đến tình trạng mệt cơ, nhất là cơ hoành Khi năng lượngtiêu hao lớn hơn năng lượng cung cấp, sự mệt cơ sẽ xảy ra Trong BPTNMTnăng lượng tiêu hao gia tăng, năng lượng cung cấp lại giảm sút [21]

1.4.4 Bất thường giữa thông khí và tưới máu (VA/Q)

Dùng phương pháp đồng vị phóng xạ cho thấy ở bệnh nhân BPTNMT

có cả những vùng shunt mao mạch do nghẽn tắc đường dẫn khí (VA/Q giảm)

và những vùng khoảng chết phế nang do khí phế thũng (VA/Q tăng)

1.5 Yếu tố nguy cơ BPTNMT

1.5.1 Thuốc lá

Khói thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu gây BPTNMT

Khoảng 15-20% người hút thuốc lá bị BPTNMT, 85-90% bệnh nhân bịBPTNMT là do thuốc lá Hút thuốc lá > 20 bao - năm có nguy cơ cao dẫn đếnBPTNMT [26] Hút thuốc lá thụ động cũng góp phần gây nên những triệu

chứng hô hấp và BPTNMT do sự gia tăng gánh nặng toàn thể phổi do hít phảinhững hạt và khí [27].

Nghiên cứu của Burrows và Cs (1979) cho thấy số bao – năm thuốc lácàng tăng thì FEV1 càng giảm so với giá trị lý thuyết [28]

Nghiên cứu của Fletcher và Peto (1977) chỉ ra ở người bình thườngkhông hút thuốc lá có quá trình lão hóa diễn ra từ tuổi 30 - 35 năm và tốc độsuy giảm FEV1 thường là khoảng 25 - 30 ml cho mỗi năm Ở người hút thuốcquá trình này đẩy nhanh gấp đôi lên khoảng 50 - 60 ml cho một năm [29]

Hình 1.1: Thay đổi FEV1(%) liên quan đến hút thuốc lá [29]

1.5.2 Bụi và chất hóa học nghề nghiệp

Khi tiếp xúc kéo dài, những bụi và chất hóa học nghề nghiệp (hơi nước,chất kích thích, khói, ) có thể gây nên BPTNMT độc lập với hút thuốc lá vàlàm gia tăng nguy cơ bệnh nếu đồng thời hút thuốc lá Tiếp xúc với những chấtkích thích, bụi, hữu cơ và những chất kích ứng cơ thể gây nên sự gia tăngđápứng phế quản, đặc biệt những phế quản đã bị tổn thương bởi những tiếp

xúc nghề nghiệp khác, thuốc lá hay hen phế quản [30].

1.5.3 Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà

Mức độ ô nhiễm không khí cao có hại cho người có sẵn bệnh tim hayphổi Ô nhiễm môi trường trong nhà như chất đốt cháy từ nấu ăn và hơi nóng lànhững yếu tố gây nên BPTNMT [31] Ô nhiễm không khí trong gia đình cũngảnh hưởng đến phổi của trẻ Sử dụng khí tự nhiên trong nấu ăn cũng gây các bệnh

hô hấp và ảnh hưởng chức năng hô hấp của trẻ mà không phụ thuộc vào tác dụngcủa khói thuốc lá của bố mẹ chúng Dùng củi đun nấu cũng là nguồn gây ônhiễm

1.5.4 Nhiễm khuẩn

Nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên thường phối hợp với một sựgiảm chức năng hô hấp và làm gia tăng triệu chứng hô hấp ở thời kỳ trưởngthành Nhiễm virut có thể liên hệ với mọi yếu tố khác, ví dụ như: cân nặng lúcsinh thấp và có liên quan BPTNMT [26], [32] Nhiễm virut đặc biệt virut hợpbào hô hấp làm tăng tính phản ứng phế quản

1.5.5 Tình trạng kinh tế xã hội, ăn uống và dinh dưỡng

Tình trạng kinh tế xã hội có liên hệ với sự phát triển BPTNMT, cơ chếkhông rõ Ăn cá sử dụng vitamin C và vitamin E là những loại vitamin chốngoxi hóa, làm giảm nguy cơ mắc BPTNMT Trong cá có chứa axit béo không

no, những chất này có tác dụng ức chế cạnh tranh chuyển hóa axit arachidonic

và làm giảm xác suất mắc BPTNMT [33] Thiếu vitamin A và vitamin D cóliên quan việc tăng tỉ lệ bệnh

1.5.6 Khí hậu

Người ta thấy có mối liên hệ giữa đợt cấp BPTNMT và khí hậu (đặc biệt

là nhiệt độ và độ ẩm) Tiếp xúc với không khí khô gây nên co thắt phế quản ởbệnh nhân BPTNMT Số bệnh nhân BPTNMT vào khoa cấp cứu cũng tăng lênkhi thời tiết lạnh [34]

1.5.7 Yếu tố cơ địa

Di truyền: Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT tăng lên trong những gia

đình có tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu hụt di truyền

1 - antritrypsin, đó là một glycogen được tổng hợp tại gan Đây là chất ức chế chủyếu các proteaza, nó bảo vệ nhu mô phổi chống lại các men phân hủy protein

Tăng đáp ứng đường thở: Hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được

xác định là yếu tố nguy cơ cho BPTNMT Tình trạng nhiễm trùng và tăng đápứng đường thở không đặc hiệu có thể làm cho những người hút thuốc lá bị tắcnghẽn đường thở Cơ chế của tăng phản ứng đường thở dẫn đến BPTNMT cònđang được nghiên cứu nhưng các tác giả cho thấy rằng, tăng phản ứng đườngthở là hậu quả rối loạn thông khí trong BPTNMT [30]

Sự phát triển của phổi - đẻ thiếu tháng: Sự phát triển của phổi có liên

quan quá trình phát triển ở bào thai, trọng lượng khi sinh và các phơi nhiễmtrong thời kỳ niên thiếu Nếu chức năng phổi của một cá thể khi trưởng thànhkhông đạt được mức bình thường thì những cá thể này có nguy cơ sau này bị

nhiễm BPTNMT [30].

Giới tính: Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc BPTNMT ở nam giới cao hơn so

với nữ giới Tuy nhiên những năm trở lại đây thì tỷ lệ mắc ở nữ kèm theo là tỷ

lệ tử vong ở nữ giới cao hơn so với nam giới

1.6 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng BPTNMT

1.6.1 Đặc điểm lâm sàng

Ở giai đoạn sớm của bệnh hầu như không có triệu chứng Triệu chứngcủa bệnh chỉ thể hiện khi FEV1 giảm 30 - 40% so với người bình thường, vìvậy khó xác định bệnh bắt đầu từ khi nào, song bệnh thường gặp ở người > 40tuổi, có nghiện thuốc lá, thuốc lào Ở giai đoạn muộn biểu hiện cơ năng chủyếu là ho (thường kèm theo khạc đờm) và khó thở khi gắng sức

1.6.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Ho kéo dài: biểu hiện gián đoạn hoặc cả ngày (thường là cả ngày), hiếm

khi chỉ xảy ra vào ban đêm Ho thường là triệu chứng đầu tiên trong tiến triển củaBPTNMT, là một chỉ điểm quan trọng trong chẩn đoán bệnh [30] Ho khạc đờmmạn thường nặng lên vào mùa đông và đặc biệt là sau nhiễm khuẩn hô hấp

- Khạc đờm nhiều năm: Khạc đờm nhầy thường sau cơn ho, khạc đờm

trên ít nhất 3 tháng trong 1 năm, và ít nhất trong 2 năm liên tiếp Lúc đầuthường ho, khạc đờm vào buổi sáng, ngắt quãng, sau đó khạc đờm cả ngày,đờm nhầy, số lượng ít (< 60 ml/24 giờ), khi bùng phát thì đờm lẫn mủ

- Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất, tiên lượng bệnh tồi hơn và chứng

tỏ sự suy giảm CNHH nặng lên với đặc điểm khó thở khi gắng sức dần dần khóthở thường xuyên Khó thở trong BPTNMT là khó thở dai dẳng và nặng dần

1.6.1.2 Triệu chứng toàn thân

Mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, sút cân, lo lắng Sốt chỉ gặp trong cácđợt bội nhiễm Da xanh khi bệnh kéo dài, có thể tím tái, móng tay khum, ngóntay dùi trống

1.6.1.3 Triệu chứng thực thể

Khám thực thể ít có giá trị trong chẩn đoán BPTNMT và thường khôngthấy biểu hiện bệnh lý nếu chưa có tắc nghẽn mức độ trung bình, nặng

- Lồng ngực hình thùng: cố định ở vị trí thở vào, vai nhô lên, xương sườn

nằm ngang, cơ hoành hạ thấp khiến khoảng liên sườn ở thấp bị rút lõm

- Nhịp thở tăng: lúc nghỉ thường trên 20 lần/phút, thường gặp ở giai đoạn

nặng của bệnh, thở nông, thì thở ra thường kéo dài (trên 4 giây) tương quan vớimức độ tắc nghẽn phế quản, bệnh nhân phải chúm môi khi thở, sử dụng cơ hôhấp phụ, co rút cơ liên sườn Kiểu thở này làm chậm xẹp đường thở ở thì thở ra

- Sử dụng cơ hô hấp phụ: cơ liên sườn,co kéo hõm ức, hố thượng đòn.

- Sử dụng cơ bụng khi thở ra,thở nghịch thường.

- Gõ ngực vang nhất là khi có giãn phế nang.

- Dấu hiệu Campbell: khí quản đi xuống thì hít vào.

- Dấu hiệu Hoover: giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào.

- Nghe: rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ

- Có thể thấy mạch nghịch đảo: do ở bệnh nhân BPTNMT, huyết áp tâmthu có thể giảm từ 15 - 20 mmHg lúc bệnh nhân hít vào gắng sức Bình thườngchênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra và thở vào ≥ 10 mmHg

* Dấu hiệu tăng áp động mạch phổi và suy tim phải

- Mắt lồi như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp

- Tim nhịp nhanh có thể loạn nhịp hoàn toàn, T2 đanh mạnh, tiếng clictống máu, rung tâm thu ở ổ van động mạch phổi, ngựa phi phải, tiền tâm thu

- Dấu hiệu Carvallo thổi tâm thu bờ trái xương ức, tăng khi hít vào

- Tĩnh mạch cổ nổi, đập theo nhịp tim

- Đau vùng gan, đau tăng khi gắng sức

- Tím môi, đầu chi hoặc tím toàn thân, khó thở thường xuyên

- Phù hai chi dưới, cổ trướng

1.6.2 Đặc điểm cận lâm sàng

1.6.2.1 Thăm dò chức năng hô hấp

Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế được coi là cách đánh giá khách

quan sự tắc nghẽn lưu lượng thở [35], [36], [37], [38] Người ta thấy rằng khiFEV1 giảm xuống dưới 1 lít thì chỉ có khoảng 50% số bệnh nhân sống thêm trên 5năm Bệnh nhân BPTNMT, đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:

- Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh

- Dung tích thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽgiảm khi bệnh tiến triển nặng

- Dung tích sống thở chậm (VC): chính xác hơn FVC vì không hạn chế bởi

áp lực động của đường hô hấp do xẹp đường thở sớm khi thở ra nhanh

- Chỉ số Gaensler FEV1/FVC, chỉ số Tiffeneau FEV1/VC < 70%.

- Đo thể tích khí cặn: có thể gặp rối loạn thông khí hỗn hợp do khí phếthũng chiếm ưu thế vì thế RV tăng, VC giảm

Tuy nhiên độ chính xác của phương pháp này phụ thuộc nhiều vào hợptác của bệnh nhân và kỹ thuật của người đo

Test phục hồi với thuốc giãn phế quản: thường chỉ tiến hành một lần, tại

thời điểm lúc chẩn đoán Trước khi làm test, người bệnh phải dừng thuốc ítnhất 24 giờ với thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài và ít nhất 4 giờ với thuốcgiãn phế quản tác dụng ngắn Bệnh nhân được làm chức năng hô hấp để có chỉ

số FEV1 trước test Sau đó bệnh nhân được xịt 400mcg salbutamol, nghỉ 30phút sau đó đo lại chức năng hô hấp để có được FEV1 sau test Nếu FEV1 sautest tăng được < 200 ml hoặc < 12%, khi đó được xem là test âm tính và loạitrừ chẩn đoán hen phế quản Ngoài ra test còn cho phép đánh giá khả năng đápứng với thuốc giãn phế quản của bệnh nhân BPTNMT

Test phục hồi thuốc Glucocorticosteroid: Cho bệnh nhân dùng

Glucocorticosteroid dạng xịt trong thời gian 6 tuần đến 3 tháng sau đó đo lạiFEV1, so sánh FEV1 trước test, nếu FEV1 tăng > 200ml và/ hoặc > 12%, khi

đó bệnh nhân được xem là có đáp ứng với Glucocorticosteroid Đây là tiêu chíquyết định điều trị kéo dài Corticoid cho bệnh nhân

1.6.2.2 Đo khí máu động mạch

Bệnh nhân BPTNMT nên tiến hành đo khí máu động mạch khi cóFEV1 < 50% hoặc lâm sàng gợi ý suy hô hấp hoặc suy tim phải Thôngthường PaO2 giảm từ giai đoạn đầu còn PaCO2 chỉ tăng ở giai đoạn muộncủa bệnh Chẩn đoán suy hô hấp khi PaO2 < 60 mmHg và/ hoặc SaO2 < 90%,

có hoặc không có PaCO2 > 45 mmHg

1.6.2.3 Xquang phổi

Giai đoạn đầu đa số bình thường Giai đoạn muộn có thể thấy các bấtthường trên phim Xquang phổi là:

-Hội chứng phế quản: dày thành phế quản, hình đường ray, mạng lưới

mạch máu ở phổi tăng mạnh tạo thành hình ảnh “phổi bẩn”

-Hội chứng khí phế thũng: phổi hình thùng, tăng sáng, khoang liên sườn

rộng, vòm hoành thấp, mỏm tim ra sau

-Hội chứng mạch máu: mạch máu trung tâm to nhưng ở ngoại vi thưa thớt

tạo vùng giảm động mạch kết hợp hình ảnh căng giãn phổi

- Trong đợt bùng phát có bội nhiễm thường thấy các đám mờ

-Dấu hiệu tim mạch: tăng áp lực động mạch phổi, đường kính động mạch

phổi thùy dưới bên phải to ra > 16 mm, cung dưới phổi rộng ra, mỏm tim chếch lên

- Tim dài và thõng, giai đoạn cuối hình ảnh tim to toàn bộ

1.6.2.4 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng 1 mm với độ phân giải cao có thể quan sát

rõ khí phế thũng, phát hiện giãn phế nang: hình ảnh trực tiếp là các vách phế

nang bị phá vỡ, bóng khí có kích thước hơn 1mm, có các kén khí, tỷ trọng dưới

910 HU; hình ảnh gián tiếp là hệ mạch máu ở phổi thưa, kích thước mạch giảm

nhanh từ rốn phổi ra ngoại vi, có dấu hiệu cắt cụt, các mạch ngoằn ngoèo

Giãn phế nang thể trung tâm tiểu thùy: nhiều vùng tròn có tỷ trọng thấp tập

trung ở các tiểu thùy phổi, đường kính vài mm (< 1 cm) bao xung quanh bởi nhu

mô phổi bình thường, chủ yếu là tổn thương thuộc thùy trên của phổi

Giãn phế nang cạnh vách: là một dạng ngoại vi của giãn phế nang thể trung

tâm tiểu thùy Các vùng giảm tỉ trọng phân bố ở vùng dưới màng phổi, cạnh váchgiữa các tiểu thùy và mạch máu phổi Thể này dễ phát triển thành bóng khí và biếnchứng tràn khí màng phổi

1.6.2.5 Các thăm dò khác

Công thức máu: Số lượng bạch cầu máu trên 10 G/l gợi ý nguyên nhân

đợt cấp BPTNMT là do bội nhiễm Đa hồng cầu có thể phát triển ở bệnh nhânthiếu oxy máu động mạch mạn tính

Sinh hóa máu: Protein phản ứng C (CRP) bình thường< 0,5 mg/dl Nồng độ

CRP máu có thể tăng ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT Xét nghiệm alpha - 1antitrysin khi BPTNMT xuất hiện ở người dưới 45 tuổi hoặc có tiền sử gia đình bịBPTNMT Xét nghiệm ProBNP là một xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán suy tim,thường ProBNP tăng khi bệnh nhân bị BPTNMT có kèm tâm phế mạn [39]

Điện tâm đồ:được tiến hành để xác định biến chứng tâm phế mạn của

BPTNMT Trên hình ảnh điện tim có thể thấy P phế ở DII, DIII, aVF (Pcao > 2,5mm, nhọn, đối xứng) và dày thất phải

Siêu âm tim giúp đánh giá tình trạng tăng áp lực động mạch phổi, giãn

thất phải và suy tim trái phối hợp.

1.7 Những điểm mới trong phân loại giai đoạn bệnh theo GOLD 2011

1.7.1 Tiến trình của GOLD trong phân loại giai đoạn BPTNMT

Chương trình “Khởi động toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”(the global initiative for chronic obstructive lung disease – GOLD) được xây

dựng từ năm 1998 dưới sự hợp tác giữa học viện quốc gia về bệnh tim, phổi, máucủa Mỹ (NHLBI), đứng đầu là Claude Lenfant và Suzanne Hurd và các nhànghiên cứu BPTNMT nổi bật, nhất là giáo sư Romain Pauwels Đến năm 2001,GOLD đã đưa ra ấn phẩm đầu tiên cho việc chẩn đoán, điều trị và dự phòngBPTNMT [40] Hàng năm GOLD thường xuyên được cập nhật và 5 năm một lần

sẽ được sửa đổi Hiện GOLD đã có hai lần sửa đổi vào năm 2006 và năm 2011

Từ GOLD 2001 – GOLD 2010, việc đánh giá giai đoạn BPTNMT dựachủ yếu vào kết quả thu được từ đo chức năng hô hấp

Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2001 [40]

Giai đoạn 0

Có nguy cơ

CNHH bình thường

Ho, khạc đờm mạn tínhGiai đoạn I

Mức độ nhẹ

FEV1/FVC < 70%

FEV1 ≥ 80% giá trị lý thuyết

Có hoặc không có ho, khạc đờm mạn tính

sẽ tiến triển lên giai đoạn I GOLD 2006 phân loại giai đoạn BPTNMT chủ yếudựa vào FEV1 sau test HPPQ

Bảng 1.3: Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2006 [5]

Giai đoạn Mô tả

FEV1 < 30% giá trị lý thuyết hoặc FEV1 < 50%

và có suy hô hấp mạn tính (PaO2 < 60mmHg và kèm hoặc không kèm PaCO2 > 50 mmHg)

Tuy nhiên, cách phân loại giai đoạn BPTNMT chỉ dựa vào đo CNHHkhông phản ánh được toàn diện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân bởiBPTNMT có cơ chế bệnh sinh phức tạp, liên quan đến đáp ứng viêm hệthống, ảnh hưởng đến nhiều cơ quan Bên cạnh đó, nhiều yếu tố độc lập đikèm có giá trị tiên lượng bệnh bao gồm mức độ khó thở, tần suất và mức độnặng của đợt cấp, vấn đề dinh dưỡng, tình trạng trầm cảm, chất lượng cuộcsống giảm [41] Mặt khác, BPTNMT thường đi kèm với một số các bệnhđồng mắc như bệnh tim mạch, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid,ung thư…là nguyên nhân chính gây từ vong và nhập viện Trên thực tế cónhiều bệnh nhân chức năng hô hấp chỉ tương đương bệnh mức độ nhẹ,nhưng triệu chứng lâm sàng rất nặng, rầm rộ, chất lượng cuộc sống bịảnhhưởng nhiều; bên cạnh đó, nhiều bệnh nhân có chức năng hô hấp tốt, nhưnglại có nhiều đợt cấp hơn những bệnh nhân có chức năng hô hấp kém Nhiềunghiên cứu đã cho thấy rằng FEV1 tương quan yếu với chất lượng cuộcsống [42], đợt tần số [43] vàkhả năng hoạt động [44]

Nghiên cứu của Liu và Cs (2010) về mối tương quan giữa bộ câu hỏi St.George respiratory questionnaire (SGRQ) và chức năng thông khí trên 63 BNBPTNMT thấy rằng không có sự khác biệt về điểm SGRQ giữa giai đoạn 2 với

giai đoạn 3,4 theo phân loại GOLD 2006 và có mối tương quan mức độ thấpđến trung bình giữa điểm SGRQ và chức năng thông khí gồm FVC (%), FEV1(%), SVC (%) trong nhóm dưới 70 tuổi (OR – 0,341 đến 0,534) [45]

Mối tương quan yếu giữa triệu chứng của BPTNMT, FEV1 và đợt cấpcũng được thấy trong nghiên cứu của Weatherall và Cs (2009) [46]

Nghiên cứu của Jones và Cs (2012) nhận thấy mối tương quan giữaphân loại giai đoạn theo GOLD 2006 (dựa vào FEV1) với điểm mMRC làthấp (OR = - 0,321), với điểm St George cũng thấp (OR = - 0,226) [47]

Nghiên cứu của Lê Thị Huyền Trang (2007, n = 76 BN) về thay đổichức năng hô hấp ở bệnh nhân COPD trong 6 tháng thấy rằng thay đổi FVCkhông có ý nghĩa theo dõi bệnh, FEV1 có cải thiện trong 3 tháng đầu, sau đógiảm từ tháng thứ 6 có ý nghĩa [48] Điều này cho thấy nếu đơn thuần dựa vàoFEV1 để đánh giá và theo dõi bệnh nhân là chưa đủ

Vì vậy, GOLD 2011 đã đưa ra cách phân loại giai đoạn BPTNMT mới,không chỉ đơn thuần dựa vào FEV1, để đánh giá toàn diện hơn bệnh nhânBPTNMT [1]

1.7.2 Quan điểm mới về đánh giá BPTNMT theo GOLD 2011

Đánh giá BPTNMT nhằm mục đích xác định mức độ nặng của bệnh, tácđộng của nó lên tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và nguy cơ biến cố trongtương lai như đợt cấp, nhập viện hay tử vong GOLD 2011 đánh giá BPTNMTdựa vào: mức độ triệu chứng hiện tại của bệnh nhân, độ nặng của rối loạnthông khí, tiền sử đợt cấp và bệnh đồng mắc

1.7.2.1 Đánh giá về triệu chứng

Để đánh giá về triệu chứng của bệnh nhân BPTNMT có thể dùng các bộcâu hỏi như bộ câu hỏi St George (SGRQ: St George’s Respiratory

Questionnaire) [49], bộ câu hỏi bệnh hô hấp mạn tính (CRQ: ChronicRespiratory Questionnaire) [50] hoặc bộ câu hỏi thực hành COPD (CCQ: theCOPD Clinical Questionnaire) [51] Tuy nhiên các bộ câu hỏi này thường dài

và phức tạp do đó khó áp dụng trên lâm sàng

Từ năm 2011, bộ câu hỏi đánh giá mức độ khó thở MRC (MedicalResearch Council) và đo lường tình trạng sức khỏe CAT (COPD AssessmentTest) đã chính thức được đưa vào trong GOLD vì tính đơn giản và chính xáctrong đánh giá ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sức khỏe của bệnh nhân [1]

Bộ câu hỏi MRC (Medical Research Council):

- Độ 0: Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động gắng sức

- Độ 1: Xuất hiện khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc

- Độ 2: Đi chậm hơn do khó thở hoặc dừng lại để thở khi đi cạnh người cùng tuổi

- Độ 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi 100m

- Độ 4: Rất khó thở khi ra khỏi nhà hoặc thay quần áo

Bộ câu hỏi CAT (COPD Assessment Test)

Bộ câu hỏi CAT với 8 câu hỏi, điểm tối đa là 40 Trong đó:

- Tổng điểm < 10: BPTNMT không ảnh hưởng sức khỏe

- Từ 10 – 20 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nhẹ

- Từ 21 – 30 điểm: bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung bình

- Từ 31 – 40 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nặng

Bảng 1.4: Bộ câu hỏi CAT (COPD Assessment Test)

Tôi hoàn toàn không ho 0 1 2 3 4 5 Tôi ho thường xuyên

Tôi không có cảm giác

nặng ngực

0 1 2 3 4 5 Tôi rất nặng ngực

Không khó thở khi leo dốc

hoặc cầu thang

0 1 2 3 4 5 Rất khó thở khi leo dốc hoặc

cầu thangTôi không bị giới hạn khi

làm việc nhà

0 1 2 3 4 5 Tôi bị giới hạn khi làm việc

nhà nhiềuTôi rất tự tin khi ra khỏi

nhà bất chấp bệnh phổi

0 1 2 3 4 5 Tôi không hề tự tin khi ra

khỏi nhà vì bệnh phổiTôi ngủ rất yên giấc 0 1 2 3 4 5 Tôi ngủ không yên giấc vì

bệnh phổiTôi cảm thấy rất khỏe 0 1 2 3 4 5 Tôi cảm thấy không còn chút

sức lực nào

1.7.2.2 Đánh giá nguy cơ đợt cấp

BPTNMT tiến triển xen kẽ giữa đợt ổn định và đợt cấp Đợt cấp lànguyên nhân làm tăng tỷ lệ tử vong, suy giảm chất lượng cuộc sống và tăng chiphí cho chăm sóc sức khỏe

Hiện nay chưa có sự thống nhất trên toàn thế giới vềđịnh nghĩa đợt cấpBPTNMT Theo Anthonisen N R và CS (1987) [52]: “Đợt cấp BPTNMTđược biểu hiện bằng 3 triệu chứng chính: khó thở tăng, số lượng đờm tăng vàđờm nhầy mủ” Theo ATS/ERS (2004) [53]: “Đợt cấp BPTNMT là một sựthay đổi cấp tính các triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/ hoặc khạc đờm ngoàinhững diễn biến hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnhnhân” Theo định nghĩa của GOLD (2009) [54]: “Đợt cấp BPTNMT là tìnhtrạng xảy ra trong diễn biến tự nhiên của bệnh, được đặc trưng bởi sự thay đổicác triệu chứng cơ bản của bệnh nhân như ho, khạc đờm, khó thở khác vớinhững diễn biến thường ngày, khởi phát cấp tính và đòi hỏi phải thay đổi thuốcđiều trị thường ngày trên bệnh nhân BPTNMT”

Những nghiên cứu về đợt cấp BPTNMT thường xác định đợt cấp dựavào triệu chứng (theo Anthonisen) hoặc dựa vào sự kiện (đợt nhập viện, dùng

thuốc kháng sinh, dùng corticoid toàn thân) Nghiên cứu ECLIPSE quan sát

2138 bệnh nhân BPTNMT trong thời gian 3 năm thấy rằng tần số đợt cấp cóliên quan đến mức độ nặng của BPTNMT Tỷ lệ đợt cấp trong năm theo dõiđầu tiên trung bình là 0,85 đợt cấp/người/năm đối với BPTNMT giai đoạn 2,đối với giai đoạn 3 và 4 tỷ lệ tương ứng là 1,34 và 2,00 Nhìn chung, 22% bệnhnhân bị bệnh giai đoạn 2,33% với giai đoạn 3 và 47% với giai đoạn 4 có haihoặc nhiều hơn đợt cấp trong năm đầu tiên theo dõi [55] MartineHoogendoorn và Cs (2010) đã tổng hợp ba mươi bảy nghiên cứu về đợt cấp vàmức độ nặng của BPTNMT Kết quả cho thấy tần sốđợt cấp tương ứng vớimức độ nặng của BPTNMT là 0,82 đợt cấp/năm với giai đoạn nhẹ; 1,17 đợtcấp/năm với giai đoạn vừa; 1,61 đợt cấp/năm với giai đoạn nặng và 2,10 vớigiai đoạn rất nặng Đối với các đợt cấp nặng, tần số hàng năm tương ứng vớicác giai đoạn BPTNMT 1, 2, 3, 4 là 0,11; 0,16; 0,22 và 0,28 [56] Điều này chothấy tiền sử đợt cấp giúp dự báo mức độ nặng của BPTNMT

Bảng 1.5: Nguy cơ đợt cấp, nhập viện, tử vong theo giai đoạn BPTNMT

Đợt cấp/ năm Nhập viện/ năm Tử vong trong 3 năm

Bệnh đồng mắc với BPTNMT bao gồm bệnh tim mạch, nhược cơ, hộichứng chuyển hóa, loãng xương, trầm cảm và ung thư phổi Bệnh đồng mắc cóthể gặp ở mức độ nhẹ, trung bình, nặng của BPTNMT, ảnh hưởng đến tần suấtnhập viện, tỷ lệ tử vong Sự có mặt của bệnh đồng mắc không làm thay đổihướng dẫn điều trị BPTNMT và nên điều trị các bệnh đồng mắc như ở nhữngngười không mắc BPTNMT.

1.7.3 Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011

GOLD 2011 phân loại giai đoạn BPTNMT với hai tiêu chí:

- Về triệu chứng:

+ Khi cả điểm CAT < 10 và MRC < 2: ít triệu chứng

+ Khi điểm CAT ≥ 10 hoặc MRC ≥ 2: nhiều triệu chứng

Phân loại theo GOLD 2011 được tiến hành như sau:

- Bước 1: đánh giá về triệu chứng bằng một trong hai thang điểm

mMRC hoặc CAT Thang điểm CAT được ưa dùng hơn vì nó đánh giá mộtcách toàn diện các triệu chứng do bệnh tác động; thang điểm mMRC đượcdùng khi không có thang điểm CAT và không cần thiết phải sử dụng cả haithang điểm để đánh giá Dựa vào hai thang điểm này phân loại bệnh nhân vào

một trong hai nhóm ít triệu chứng và nhiều triệu chứng.

(A) (B)

Ít triệu chứng

mMRC 0 – 1 CAT < 10

Nhiều triệu chứng

mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10

- Bước 2: đánh giá về nguy cơ đợt cấp dựa vào mức độ giới hạn thông khí

hoặc số đợt cấp trong 12 tháng trước để phân loại bệnh nhân vào một trong

hai nhóm ít nguy cơ và nhiều nguy cơ.

Nhiều nguy cơ

FEV1 ≥ 50% hoặc số lần xuất hiện

Bảng 1.6: Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011 [1]

GOLD A

Nguy cơ thấp

Ít triệu chứng

GOLD 1 – 2 (tắc nghẽn đường thở nhẹ và vừa) và/hoặc

≤ 1 đợt cấp/năm vàMRC 0 - 1 hoặc CAT <10

GOLD B

Nguy cơ thấp

Nhiều triệu chứng

GOLD 1 – 2 (tắc nghẽn đường thở nhẹ và vừa) và/hoặc

≤ 1 đợt cấp/năm và MRC ≥ 2 hoặc CAT ≥ 10

Nguy cơ cao

Nhiều triệu chứng

Hình 1.2: Sơ đồ phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011

1.7.4 Những vấn đề còn tồn tại trong phân loại BPTNMT theo GOLD 2011

Mặc dù phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011 là một bước đitáo bạo và đúng hướng để quản lý bệnh nhân BPTNMT, nhưng còn thiếunhững bằng chứng cho việc phân nhóm A, B, C, D Nghiên cứu của Meilan KHan và Cs (2012) đã áp dụng phân loại mới theo GOLD 2011 cho bệnh nhân

> 2

2

1

BPTNMT và đánh giá ảnh hưởng của các phân loại này Theo tác giả này, đolường tình trạng sức khỏe bằng bộ câu hỏi CAT chưa thích hợp và thiếu toàndiện so với bộ câu hỏi St Georges [59] Điều này có thể là do điểm cut – offđược lựa chọn chưa phù hợp

GOLD đã thừa nhận tầm quan trọng của tần suất đợt cấp và sử dụng tiền

sử có từ 2 đợt cấp được điều trị trở lên trong 12 tháng trước để xếp vào nhómnguy cơ cao (C và D) Nhưng liệu rằng đây có phải là yếu tố quyết định chínhxác nguy cơ cao và là yếu tố dự báo tốt các biến cố trong tương lai [46] Điềunày cũng cần được củng cố thêm bằng nhiều nghiên cứu nữa

1.8 Điều trị BPTNMT dựa vào phân loại theo GOLD 2011

Bảng 1.7: Hướng dẫn điều trị BPTNMT theo GOLD 2011

Theophylline

Theophylline, SABAvà/hoặc SAMA

Theophylline, SABAvà/hoặc SAMACân nhắc PDE4.inh

hoặc LABA

ICS+LAMA+LABAhoặc ICS+LABA+PDE4.inhhoặc LAMA+PDE4 inhhoặc ICS+LAMAhoặc LAMA+LABA

TheophyllineSABA +/or SAMACarbocysteine

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

112 bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT điều trị nội trú tại trung tâm

Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 01 – 02 – 2013 đến 31 – 08 – 2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2011 [1]

 Lâm sàng:

- Có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, ho, khạc đờm nhiều năm, khó thởtăng dần, hay có nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn

- Lâm sàng: nghe phổi có rì rào phế nang giảm, có ran rít, ran ngáy, ran

nổ Lồng ngực căng giãn, gõ vang

 Cận lâm sàng:

- Hình ảnh X quang phổi: Giãn phế nang: trường phổi sáng, cơ hoành

hạ thấp có hình bậc thang, khoang liên sườn giãn rộng, các bóng khí

- Kết quả đo CNHH là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác địnhBPTNMT: rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test400µg Salbutamol (FEV1/FVC < 70% sau test hồi phục phế quản)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những đối tượng sau:

- Bệnh lý tim mạch nặng kèm theo: suy tim sung huyết, cao huyết ápkhông kiểm soát, cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim mới, nhồimáu phổi, phình tách động mạch chủ

- Bệnh nhân có chống chỉ định đo CNHH: tràn khí màng phổi, kén khílớn ở phổi,…

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang

Tỷ lệ mắc BPTNMT vào điều trị tại bệnh viện Bạch Mai là 25,1% [19],thay vào công thức có cỡ mẫu tối thiểu là 72 bệnh nhân

2.2.2.2 Chọn mẫu

- Chọn mẫu có chủ đích, không ngẫu nhiên

- Cỡ mẫu: 112 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Tất cả số liệu thu thập được theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thốngnhất, thông tin được lấy từ hồ sơ bệnh án và phỏng vấn, thăm khám trực tiếptrên bệnh nhân

2.2.4 Các bước tiến hành

2.2.4.1.Bước 1: các đối tượng nghiên cứu được ghi nhận các thông tin sau:

- Tuổi, giới, nghề nghiệp

- Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào

- Diễn biến bệnh (sốt, ho, khạc đờm, màu sắc của đờm, khó thở)

- Khám phổi phát hiện các loại ran ở phổi (ran rít, ran ngày, ran nổ,ran ẩm)

- Xét nghiệm cận lâm sàng: Khí máu động mạch

- Xquang phổi thẳng

- Điện tâm đồ, siêu âm tim

2.2.4.3 Bước 3: Bệnh nhân tự đánh giá theo bộ câu hỏi MRC và CAT tại thời

điểm ra viện

2.2.4.4 Bước 4: Đo chức năng hô hấp cho các bệnh nhân trước khi ra viện, loại

bỏ những bệnh nhân không phải BPTNMT

2.2.4.5 Bước 5: Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2006 và GOLD 2011.

2.2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.5.1 Đặc điểm lâm sàng

- Tuổi, giới, nghề nghiệp

- Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào: thời gian hút thuốc lá, thuốc lào; tínhchỉ số bao – năm = số bao/ngày x số năm hút

- Thời gian mắc bệnh

- Số đợt cấp trong 12 tháng trước

- Các bệnh đồng mắc

- Lý do vào viện

- Triệu chứng cơ năng: sốt, ho, khạc đờm, màu sắc của đờm, khó thở

- Khám phổi phát hiện lồng ngực hình thùng, các loại ran ở phổi (ranrít, ran ngày, ran nổ, ran ẩm)

- Dấu hiệu suy hô hấp: rối loạn ý thức, tím môi và đầu chi, di độnglồng ngực nghịch thường, co kéo cơ hô hấp

- Dấu hiệu tâm phế mạn: phù, mắt lồi, gan to, dấu hiệu Harzer

- Đánh giá điểm mMRC và điểm CAT (đã trình bày trong phần Tổng

quan mục 1.8.2.1)

2.3.5.2 Đặc điểm cận lâm sàng

- Khí máu động mạch: pH, PaO2, PaCO2, HCO3-, SaO2

- Xquang phổi thẳng

- Điện tâm đồ:

+ Dày nhĩ phải (P phế ≥ 2,5 mm ở D II, D III, aVF)

+ Dày thất phải khi có ít nhất 2 trong số các dấu hiệu sau (theo tiêuchuẩn của tổ chức y tế thế giới):

• Trục phải α >110 0

• R/S ở V5, V6< 1

• Sóng S chiếm ưu thế ở D I hoặc bloc nhánh phải không hoàn toàn

• P > 2 mm ở D II

• T đảo ngược ở V1 tới V4 hoặc V2 và V3

- Siêu âm tim: Áp lực động mạch phổi tâm thu

+ Phân độ mức độ tăng áp động mạch phổi ở thì tâm thu [60]:

• Tăng áp động mạch phổi nhẹ: 25 – 45 mmHg

• Tăng áp động mạch phổi vừa: 45 – 65 mmHg

• Tăng áp động mạch phổi nặng: > 65 mmHg 2.2.5.3 Đặc điểm chức năng thông khí

- Đo vào thời điểm bệnh nhân ra viện

- Các chỉ số: SVC, FVC, FEV1, FEV1/FVC

- Tiêu chuẩn bệnh nhân ra viện:

+ Lâm sàng ổn định 12 – 24h:

• Giảm ho, khó thở, lượng đờm giảm, đờm trong, hết sốt

• BN nếu trước đây cấp cứu thì có thể đi bộ, ăn và ngủ mà không bịkhó thở làm thức thường xuyên

2.2.5.4 Phân loại giai đoạn BPTNMT

*Phân loại mức độ nặng BPTNMT theo GOLD 2006

FEV1 < 30% giá trị lý thuyết hoặc FEV1 < 50% và

có suy hô hấp mạn tính (PaO2 < 60mmHg và kèm hoặc không kèm PaCO2 > 50 mmHg)

*Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011

GOLD A

Nguy cơ thấp

Ít triệu chứng

GOLD 1 – 2 (tắc nghẽn đường thở nhẹ và vừa)

và/hoặc ≤ 1 đợt cấp/năm vàMRC 0 - 1 hoặc CAT <10

GOLD B

Nguy cơ thấp

Nhiều triệu chứng

GOLD 1 – 2 (tắc nghẽn đường thở nhẹ và vừa)

và/hoặc ≤ 1 đợt cấp/năm và MRC ≥ 2 hoặc CAT ≥ 10

Nguy cơ cao

Nhiều triệu chứng

- Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 19.0

- Tính tỷ lệ, tần số, các test kiểm định, so sánh

2.4 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được Hội đồng chấm đề cương Trường Đại học Y Hà Nộithông qua Nghiên cứu được sự đồng ý của Lãnh đạo Trung tâm Hô Hấp -Bệnh viện Bạch Mai

SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

B1:Thông tin chung(tiền sử đợt cấp)

Phân loại mức độ nặng theo GOLD 2006

So sánh, phân tích số liệu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chức năng thông khí BPTNMT và phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011

3.1.1.3 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào

Bảng 3.1: Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào (n=112)

Nhận xét:

88,4% BN có tiền sử và hiện tại hút thuốc lá, thuốc lào, chỉ có 1trường hợp là nữ giới Thời gian hút thuốc trung bình là 30,1 ± 12,7 (năm);

BN hút thuốc lá trong thời gian dài nhất là 63 năm Số bao – năm trung bình

là 27,6 ± 13,5 (bao – năm), số bao – năm nhiều nhất là 90 bao – năm

3.1.1.4 Thời gian mắc bệnh

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh (n=112)

Tiền sử bệnh n %

Đã được chẩn đoán BPTNMT từ trước

3.1.1.5 Tiền sử đợt cấp trong 12 tháng trước

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo tiền sử đợt cấp trong 12 tháng trước

Số đợt cấp trung bình trong 12 tháng trước là 2,45 ± 0,9 (đợt cấp), tỷ

lệ BN có tiền sử đợt cấp trong 12 tháng trước ≥ 2 đợt chiếm đa số là 60,7%

3.1.1.6 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng(n=112)

Sốt 23 20,5

Khó thở Ho Khạc đờmĐờm đục Sốt Tức ngực0

3.1.1.7 Triệu chứng thực thể

Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng thực thể (n=112)

Dấu hiệu tâm phế mạn

Dấu hiệu suy hô hấp

- Trong các loại ran, ran rít và ran ngáy chiếm tỷ lệ cao nhất (53,6% và 66,1%)

- Dấu hiệu tâm phế mạn: phù chân chiếm tỷ lệ nhiều nhất (28,6%),tiếpđến là dấu hiệu gan to (18,8%), Harzer dương tính (15,2%), mắt lồi (11,6%)

- Co kéo các cơ hô hấp là triệu chứng gặp nhiều nhất (67%) trong suy hôhấp, tiếp theo là dấu hiệu tím (môi và đầu chi) 24,1%; di động lồng ngựcnghịch thường (19,6%), tím (20%) Không có bệnh nhân nào rối loạn ý thức

3.1.1.8 Đánh giá triệu chứng thông qua bộ câu hỏi MRC

Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo điểm mMRC (n = 112)

Nhận xét:

91,1% BN có mức độ khó thở MRC ≥ 2, trong đó mức độ 3, 4 chiếm tỷ lệcao nhất tương ứng là 36,6%; 43,8% Chỉ có 1 BN mức độ khó thở giai đoạn 0

3.1.1.9 Đánh giá triệu chứng thông qua bộ câu hỏi CAT

Biểu đồ 3.5: Phân bố bệnh nhân theo điểm CAT (n = 112)

Nhận xét:

93,7% BN có điểm CAT ≥ 10, trong đó điểm CAT từ 21 – 30 chiếm tỷ lệ

cao 58,9% Điểm CAT trung bình là 25,58 ± 6,46