mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi sặc dầu dầu tại trung tâm hô hấp - bệnh viện bạch mai

ĐẶT VẤN ĐỀViêm phổi là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi bao gồm viêmphế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽcủa phổi [2] Có nhiều thể viêm phổi kh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi bao gồm viêmphế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽcủa phổi [2]

Có nhiều thể viêm phổi khác nhau, trong đó có viêm phổi sặc dầu làtình trạng bệnh nhân hít vào thanh quản và đường hô hấp dưới các chất nhưdầu diesel, dầu hoả, dầu mazut gây lên các tổn thương ở phổi Các tổn thươngnày phụ thuộc vào số lượng và đáp ứng của bệnh nhân đối với chất hít và sólần bệnh nhân bị sặc Bệnh có thể gặp ở những người dùng thuốc nhỏ mũi cótinh dầu, giọt dầu lọt vào phổi, người hít phải dầu diesel, dầu hoả, dầu mazut,xăng [2]

Trong những nguyên nhân gây viêm phổi sặc dầu nói trên thì nguyênnhân hàng đầu là do hít phải dầu diesel gặp ở những người lái máy công trình,sau đó là những nguyên nhân khác như uống nhầm dầu mazut, xăng

Ngày nay do xu hướng phát triển chung của xã hội nên ngày càng cónhiều công trình xây dựng được triển khai, cùng với nó thì nhiều công ty tưnhân cũng được thành lập, tình trạng viêm phổi do sặc dầu có xu hướng giatăng Nguyên nhân chính do nhiều công ty tư nhân vẫn chưa đáp ứng đủ dụng

cụ, trang bị làm việc cho công nhân, bên cạnh đó là ý thức chủ quan và sự bấtcẩn của những người thợ lái máy không sử dụng các dụng cụ, trang thiết bị cósẵn để hút dầu mà tự hút bằng miệng gây hậu quả nghiêm trọng cho cơ thể

Hàng năm tại Mỹ có từ 2 triệu tới 3 triệu trường hợp viêm phổi và cứ10.000.000 người được khám bệnh thì có 500.000 người phải vào viện và45.000 người chết Tỷ lệ tử vong do viêm phổi mắc phải ở cộng đồng phảinhập viện là 14% Tại Nhật Bản cứ 100.000 người tử vong, thì có 57 – 70

người tử vong là do viêm phổi, và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ

số bệnh nhân đến khám và điều trị

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu, ca lâm sàng về viêm phổi sặcdầu mặc dù chưa nhiều, tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cậpđến vấn đề này Mặt khác đây cũng là một hiện tượng xã hội còn gặp khánhiều ở các nước có trình độ kinh tế xã hội thấp Hiện tượng hút xăng, dầu bằngmiệng không phải là hiếm thấy ở Việt Nam Đây là bệnh hiếm gặp nhưng nếukhông được chẩn đoán và điều trị kịp thời ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khoẻ.Chính vì vậy việc nghiên cứu có được những khuyến cáo cần thiết cho việc phòngbệnh, góp phần nâng cao chăm sóc sức khoẻ cho cộng đồng

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của Viêm phổi sặc dầu dầu tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai

2 Nhận xét bước đầu về kết quả điều trị viêm phổi do sặc dầu tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu bộ máy hô hấp

Bộ máy hô hấp của người bao gồm đường dẫn khí, phổi, lồng ngực vàcác cơ hô hấp Chức năng hô hấp bao gồm chức năng thông khí, vận chuyểnkhí và trao đổi khí [6], [15]

Đường dẫn khí gồm có mũi hoặc miệng, sau đó đến hầu (họng), thanhquản, khí quản, phế quản, các tiểu phế quản, đến các tiểu phế quản tận là các tiểuphế quản thở.Tiếp theo là các ống phế nang đến các túi phế nang và các phếnang Mũi, miệng, hầu và thanh quản được xếp là đường hô hấp trên Đường hôhấp dưới bắt đầu từ khí quản đến phế quản và các tiểu phế quản [6], [15].Tất cảcác nhánh phế quản tạo thành đường dẫn khí có chức năng đưa khí hít vàođến vùng trao đổi khí của phổi Về đường dẫn khí không chứa phế nang, nókhông có vai trò trong việc trao đổi khí và tạo nên khoảng chết giải phẫu vớithể tích 150ml [6], [15]

Các phế nang là nơi thực sự diễn ra sự trao đổi khí Vùng chứa phếnang gọi là vùng hô hấp Ở người trưởng thành có khoảng 300 triệu phế nangvới diện tích trao đổi khí lên đến 70-120 m2 [6]

1.1.1 Cây phế quản

1.1.1.1 Khí quản

Khí quản hình trụ, mặt sau không có sụn, dài khoảng 13 – 15cm, đi

từ thanh quản đến chỗ chia đôi trong trung thất, chạy chếch ra sau và sang phải Khí quản được phân chia thành hai đoạn: khí quản vùng cổ và khí quản vùng ngực

* Khí quản vùng cổ

Từ sụn nhẫn đến bờ trên xương ức, hoặc bờ trên đốt sống ngực D2 Mặttrước là tuyến giáp, eo tuyến giáp nằm trên sụn 2,3 và 4 của khí quản

Thuỳ bên tiếp giáp với mặt bên của khí quản Tĩnh mạch tuyến giápnằm ở phần dưới, đổ máu vào tĩnh mạch vô danh bên trái, nhìn chung các tĩnhmạch xa thành khí quản và không nguy hiểm với các thủ thuật nội soi

* Phế quản gốc trái

Phế quản gốc trái dài hơn phế quản gốc phải, đi ngang chếch xuống và

ra sau, có quai động mạch chủ vắt ngang nên khi soi phế quản bằng ống cứngcho bệnh nhân phồng quai động mạch chủ phải cẩn thận

Phế quản gốc trái tách thành phế quản thùy trên và phế quản thùy dưới.Phế quản thùy trên dài khoảng 1-1,5cm và phân thành phế quản phân thùytrên và dưới Phế quản phân thùy trên lại phân thành phế quản phân thùy đỉnhsau và phế quản phân thùy trước Phế quản phân thùy dưới hay còn gọi là phếquản phân thùy lưỡi (về giải phẫu tương đương với thùy giữa của phổi trái)thay đổi về chiều dài từ 1 đến 2cm Nó cho các nhánh phân thùy lưỡi trên vàphế quản phân thùy lưỡi dưới [1].

Phế quản thùy dưới phân thành các nhánh phế quản phân thùy đỉnh,dưới đỉnh, đáy giữa, đáy trước, đáy bên và đáy sau [1]

Hình 1.1 Cây phế quản

1.1.2 Thùy phổi và rãnh liên thùy.

Phổi gồm hai lá phổi phải và phổi trái, phổi phải lớn hơn phổi trái, mỗi

lá phổi được chia thành các thuỳ và phân thuỳ phổi tương ứng với các phếquản phân thuỳ Phổi phải có 10 phân thuỳ, phổi trái có 9 phân thuỳ

Phân thuỳ đỉnh của thuỳ dưới (số 6) còn gọi là đỉnh Fowler và phế quảntương ứng phân thuỳ số 6 gọi là phế quản Neelson Phân thuỳ 4 – 5 của thuỳtrên trái gọi là phân thuỳ lưỡi (lingula) Đây là vị trí thường gặp của Viêmphổi và giãn phế quản

Thuỳ và phân thuỳ phổi bên phải

- Thuỳ trên: 1 Phân thuỳ đỉnh; 2: Phân thuỳ sau; 3: Phân thuỳ trước

- Thuỳ giữa: 4 Phân thuỳ sau ngoài; 5 Phân thuỳ trước trong

- Thuỳ dưới: 6 Phân thuỳ đỉnh; 7 Đáy trong; 8 Đáy trước; 9 Đáy ngoài;Thuỳ và phân thuỳ phổi bên trái

- Thuỳ trên: 1 Phân thuỳ đỉnh; 2 Phân thuỳ sau (1+2); 3 Phân thuỳtrước 1,2,3 gọi là thuỳ đỉnh nhộng trên (Culmen); 4 Phân thuỳ lưỡi trên; 5.Phân thuỳ lưỡi dưới

- Thuỳ dưới: 6 Phân thuỳ đỉnh; 8 Đáy trước; 9 Đáy ngoài; 12 Đáy sau Các thùy của phổi được ngăn cách nhau bởi các rãnh liên thùy Phổiphải có rãnh liên thuỳ lớn và bé Rãnh liên thùy lớn ngăn cách thùy trên vàgiữa với thùy dưới Rãnh liên thùy bé ngăn cách thùy trên và thùy giữa Trênthực tế, rãnh liên thùy lớn bắt đầu ở phía sau ngang mức xương sườn 5 hoặckhoang gian sườn 5, sau đó chạy xuống dưới và ra trước, kết thúc tại điểmgiao giữa cơ hoành và sụn sườn 6 Rãnh liên thùy nhỏ bắt đầu từ rãnh liênthùy lớn ở ngang mức xương sườn 6 ở phía sau, chạy ra trước va kết thúc ởsụn sườn 6,7 [1]

Phổi trái: Rãnh liên thùy bắt đầu ở phía sau ở khoang gian sườn 3, chạyxuống và ra trước, kết thúc ở ngang mức sụn sườn 6 [1]

Hình 1.2 Hình dạng và cấu trúc phổi, thùy và phân thùy phổi

Hình 1.3 Hình dạng và cấu trúc phổi, thùy và phân thùy phổi

1.2 Lịch sử bệnh

1.2.1 Định nghĩa

Viêm phổi là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi bao gồm viêmphế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽcủa phổi [2]

Có nhiều thể viêm phổi khác nhau, trong đó có viêm phổi sặc dầu làtình trạng bệnh nhân hít vào thanh quản và đường hô hấp dưới các chất nhưdầu diesel, dầu hoả, dầu mazut gây lên các tổn thương ở phổi Các tổn thươngnày phụ thuộc vào số lượng và đáp ứng của bệnh nhân đối với chất hít và sólần bệnh nhân bị sặc Bệnh có thể gặp ở những người dùng thuốc nhỏ mũi cótinh dầu, giọt dầu lọt vào phổi, người hít phải dầu diesel, dầu hoả, dầu mazut,xăng [2]

Viêm phổi đã được nhắc đến từ rất lâu Ngay từ trước công nguyên,Hypocrat đã dùng phương pháp nghe phổi để chẩn đoán Đến đầu thế kỷ XIXLaennec (Pháp) (1781 – 1862) phân biệt viêm phổi với viêm màng phổi Ông

là người đầu tiên mô tả viêm phổi thuỳ cấp tính với 3 giai đoạn dựa trên cơ

sở lâm sàng và giải phẫu bệnh lý: giai đoạn xung huyết, giai đoạn gan hoá đỏ,giai đoạn gan hoá xám Sau đó, Leger, Riliet, Barthez (Pháp) xác định viêmphổi ở trẻ em và đề cập đến viêm phế quản phổi Năm 1883, Talamon (Pháp)phát hiện được phế cầu khuẩn trong đờm, trong máu và trong khối viêm phổi[28] Năm 1910, Weill và Mouriquand (Pháp) mô tả hình ảnh X quang viêmphổi là đám mờ hình tam giác đáy quay ra ngoài Từ năm 1938 đến nay đã có

3 sự kiện mới làm thay đổi hình thái và tiên lượng bệnh: sự xuất hiện bệnhviêm phổi do virus có tính chất riêng biệt bên cạnh viêm phổi do vi khuẩn;ngoài phế cầu Gram dương, các vi khuẩn Gram âm ngày càng đóng vai tròquan trọng; sự ra đời của sulfamid (1938) và các kháng sinh khác [14] Trong

những năm gần đây, bất chấp sự phát triển của các biện pháp mới trong chẩn đoán

và việc xuất hiện nhiều thuốc mới trong điều trị, tỷ lệ viêm phổi vẫn tiếp tục giatăng (Từ năm 1979-1994 tổng tỷ lệ chết do viêm phổi tăng 59% ở Mỹ [2]

1.2.2 Dịch tễ học

Tình hình viêm phổi hiện đã và đang trở thành vấn đề sức khoẻ trên toàncầu, song khó có thể biết chính xác tỷ lệ của viêm phổi mắc phải ở cộng đồngtrên toàn thế giới Hàng năm có khoảng 2 triệu đến 3 triệu trường hợp viêmphổi ở Mỹ và cứ 10.000.000 người được khám bệnh thì có 500.000 ngườiphải vào viện và 45.000 người chết [1] Tỷ lệ chết do viêm phổi phải nhậpviện là 14%, nhưng tỷ lệ này tăng lên đến 20-50% ở những bệnh nhân viêmphổi cần nằm điều trị tại khoa điều trị tích cực, đứng hàng thứ 6 trong số cácnguyên nhân gây tử vong [1] Tại Nhật Bản, cứ 100.000 người tử vong, thì có57-70 người tử vong là do viêm phổi và theo thống kê thì tỷ lệ tử vong doviêm phổi đứng hàng thứ tư trong số các nguyên nhân gây tử vong [2]

Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi [14]; tại Viện Quân Y

103 trước năm 1985, số bệnh nhân viêm phổi cấp tính vào điều trị chiếm 1/4 tổng số bệnh nhân khoa phổi [2]; tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từnăm 1996- 2000, có 345 (9,57%) [14] bệnh nhân viêm phổi vào điều trị

1/5-Ở các nước khác trên thế giới cũng chưa có một thống kê nào có ýnghĩa về việc nghiên cứu dịch tễ học của viêm phổi hít, viêm phổi sặc dầu

Theo Nitya Nand và cộng sự (2011)[21] viêm phổi sặc dầu là một bệnhhiếm gặp, có thể gây biến chứng xẹp phổi, apcer phổi Nhóm báo cáo về một

ca lâm sàng một bệnh nhân nam 32 tuổi ở Ấn Độ là công nhân lái máy sau sự

cố hít phải dầu diesel sau 2 ngày bệnh nhân thấy khó thở tăng dần, đau ngựcbên trái, ho đờm tăng dần đờm trắng, không mùi, ho có máu, không buồnnôn, không nôn Khám thấy: sốt, khó thở, tần số thở 26 lần/phút, mạch 120

lần/phút, JVP bình thường, phổi bên trái gõ đục, nghe rì rào phế nang giảm ởđáy phổi Xét nghiệm khí máu động mạch pH: 7,37; pCO2: 36,9 mmHg; pO2:34,3 và độ bão hoà oxy 63,8% Chụp X quang tim phổi khi vào: hình ảnh đám

mờ đồng nhất chiếm gần hết phổi bên trái Siêu âm có hình ảnh tràn dịch màng phổi vách hoá Chẩn đoán ban đầu là Viêm phổi sặc dầu, điều trị bằng

thở oxy, giảm đau và kháng sinh Bệnh nhân cải thiện triệu chứng khi đượcđiều trị, sau 5 ngày chụp lại phim trên X quang tim phổi hình ảnh TDMP đãgiảm, khí máu động mạch cũng được cải thiện pO2: 66,5mmHg, độ bão hoàoxy 93,1% Việc chẩn đoán Viêm phổi do hít phải dầu dựa trên siêu âm, CTscaner ngực và phân tích hoá sinh [20]

Theo Me seon Yi và cộng sự (2009) nghiên cứu hình ảnh CT scanerngực trên bệnh nhân bị Viêm phổi sặc dầu ở Hàn Quốc từ 8/1997 – 7/2008trên 5 bệnh nhân, những trường hợp này do uống nhầm xăng, dầu hoặc việchút dầu gây sặc phổi ở những người công nhân lái máy Tất cả những trườnghợp này đều là nam giới, tuổi trung bình 52,8 (giới hạn từ 38 – 64 tuổi) Tất

cả các trường hợp này đều có triệu chứng: Ho, khó thở và sốt, trong đó 3trong năm trường hợp có biểu hiện đau ngực, 1 trường hợp ho máu Cả 5trường hợp này đều được chụp CT scaner ngực, thời gian trung bình chụp CTscaner ngực sau 7 ngày (từ 2 – 20 ngày) Tổn thương dạng nốt nhỏ là 4 trong

5 trường hợp (chiếm 80%) và tổn thương dạng đám mờ là 2 trong 5 trườnghợp chiếm 40% Tất cả những trường hợp tổn thương nốt nhỏ này phân bố ởvùng trung tâm thuỳ phổi, có 5 trường hợp tổn thương nhu mô ở thuỳ giữaphổi (P), trong đó có trường hợp con tổn thương thuỳ đáy bên trái [22]

Theo Puneet Khann, S.C Devgan và cộng sự (2003) Viêm phổi sặc dầu

là một trong những bệnh hiếm gặp, có thể gọi đây là tai nạn trong quá trìnhhút dầu từ các téc dầu Vào năm 1897 Hamilton đã lần đầu tiên mô tả một

trường hợp tử vong do hít phải dầu Theo tờ Medline từ 1966 đến nay (2003)

đã báo cáo một trường hợp Viêm phổi sặc dầu ở Anh đến từ Đài Loan Tác giả đã mô tả 12 trường hợp Viêm phổi sặc dầu, thêm vào nữa có 2 trường hợp tại Nga, 3 trường hợp đến từ Anh và Mỹ Mặc dù vậy các tài liệu, sách viết về Viêm phổi sặc dầu vẫn chưa được đề cập nhiều Tác giả cũng mô tả

một trường hợp Viêm phổi sặc dầu là bệnh nhân nam 50 tuổi, là nông dân saukhi hút dầu từ téc gây sặc vào phổi Sau 3 ngày bệnh nhân thấy khó thở,không cò cử, đau ngực phải, ho đờm Khám thấy: bệnh nhân sốt, mạch 104lần/phút, HA: 102/68 mmHg, tần số thở 32 lần/phút Xét nghiệm: BC 14 G/l,chụp X quang phổi thấy hình ảnh đám mờ đồng nhất thuỳ dưới phổi phải.KMĐM: pH 7,32 pCO2 : 52mm Hg, pO2 : 56mmHg Điện tâm đồ bình thường

Ở Việt Nam chưa có tác giả nào nghiên cứu về viêm phổi sặc dầu[20]

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh

1.2.3.1 Các đường vào phổi của vi sinh vật gây bệnh

* Đường hô hấp:

+ Các vi khuẩn bình thường cư trú ở vùng hầu họng, trong những điềukiện thuận lợi, chúng được hít vào đường thở Bình thường ở người lớn khoẻmạnh 1ml dịch hầu họng có khoảng 108 vi khuẩn kỵ khí và 107 vi khuẩn áikhí, trong đó các vi khuẩn gram dương chiếm đa số [51], đứng hàng đầu làphế cầu khuẩn chiếm 40% các loại, sau đó là tụ cầu vàng, liên cầu, P.aeruginosa, K pneumoniae [2]

Theo Paul E Marik và Cs [45], cho rằng tất cả các vi khuẩn có độc lựcmạnh đều thấy có mặt ở họng của người khoẻ mạnh, chúng đều có thể gâybệnh khi xâm nhập tới phế nang Đây là cơ chế chủ yếu gây viêm phổi do sặc.+ Khi ho, hắt hơi, các hạt nước bọt bắn vào trong không khí, chúngnhanh chóng mất nước, trở thành các nhân hạt nước bọt có đường kính 1-2m Khi người lành hít phải những nhân này, vi khuẩn nhanh chóng lọt sâuvào các phế quản tận, phế nang [18]

+ Thở khí dung nhiễm khuẩn: Kích thước hạt bụi là yếu tố quan trọngnhất xác định mức độ lắng đọng trên đường hô hấp Những hạt trên 10mlắng đọng nhiều ở đường hô hấp trên và mũi Những hạt kích thước bé hơn 3-5m, thường chứa 1-2 vi khuẩn đã thoát ra khỏi cơ chế phòng vệ của cơ thể.Những hạt kích thước khoảng 5m lắng đọng tại các tiểu phế quản và các phếnang Chỉ cần một hạt mang vi khuẩn kích thước phù hợp là có thể đến phổi

và khởi phát sự nhiễm khuẩn Điển hình do hít phải những hạt bụi từ động vậtnhư bệnh sốt vẹt sốt Q, do thở hít những hạt nước trong môi trường nhưnhiễm vi khuẩn Legionella Các vi khuẩn, virus sau khi vào phổi, gặp điềukiện thuận lợi: người nghiện rượu, bệnh mạn tính, nằm lâu, suy giảm miễndịch , chúng vượt qua hàng rào bảo vệ của cơ thể, phát triển và nhân lên,hình thành viêm phổi

* Đường máu:

Thường xuất hiện sau các nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng trên, nhữngbệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bệnh nhân mang ống thông tĩnhmạch bị nhiễm khuẩn, những người tiêm trích ma tuý…

* Đường bạch huyết:

Một số vi khuẩn (P aeruginosa, K pneumoniae, S aereus) có thể tớiphổi theo đường bạch huyết; chúng thường gây viêm phổi hoại tử và áp xephổi, với nhiều ổ nhỏ đường kính dưới 2cm

Hai đường lan truyền khác của vi khuẩn từ ngoài vào phổi là nhiễmkhuẩn trực tiếp khi đặt nội khí quản và vết thương ngực nhiễm khuẩn từ đólan từ vùng kế cận đến phổi[2]

1.2.3.2 Cơ chế bảo vệ của phổi

Khi có vật lạ vào phổi, nắp thanh quản đóng lại theo phản xạ Từ thanhquản đến tiểu phế quản tận có cùng lớp niêm mạc bao phủ bởi các tế bào hìnhtrụ với lông chuyển, những tế bào hình đài tiết ra chất nhầy với các vật lạ đã

dính kết lên các phế quản lớn, rồi từ đó phản xạ ho sẽ tống các vật lạ ra ngoài.Các globulin miễn dịch có vai trò bảo vệ đường hô hấp có tác dụng làmngưng kết vi khuẩn, trung hoà độc tố vi khuẩn, làm giảm khả năng bám dínhcủa vi khuẩn vào niêm mạc Trong phế nang có nhiều đại thực bào ăn vikhuẩn, bạch cầu đa nhân trung tính và tiểu cầu cũng có khả năng này

Những người nghiện thuốc lá, thiếu oxy, thiếu máu, rối loạn về bạchcầu bẩm sinh, chức năng thực bào tại phế nang bị suy giảm, hội chứng suygiảm miễn dịch mắc phải tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh[2]

1.2.4 Phân loại Viêm phổi

- Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

- Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện

Bệnh nhân đang nằm điều trị tại bệnh viện > 72h xuất hiện các triệuchứng: sốt, ho, khạc đờm mủ, đờm xanh, đờm vàng, đau ngực, khó thở Nếubệnh nhân đang thở máy hút dịch phế quản thấy dịch phê quản tăng lên,chuyển màu thành màu đục hoặc vàng xanh, bệnh nhân thở nhanh, suy hô hấp

- Viêm phổi không điển hình

- Viêm phổi do phế cầu

- Viêm phổi do tụ cầu

- Viêm phổi do Klebsiella pneumoniae

- Viêm phổi do Haemophilus infnuenzae

- Viêm phổi do Vionella pneumoniae

- Viêm phổi do Moraxella catarrhalis

- Viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh

- Viêm phổi ở người suy giảm miễn dịch

- Viêm phổi do hít phải

- Viêm phổi do ứ đọng

- Viêm phổi do hít phải

- Viêm phổi do sặc dầu

ô nhiễm xảy ra bất cứ khi nào một người hít phải không khí có chứa các chấtnày Khi chúng ta thở, khí độc hại và các hạt nhỏ của diesel khí thải được rút

ra vào phổi Các hạt nhỏ trong khí thải xâm nhập sâu vào phổi, gây một loạt

các vấn đề sức khỏeo Diesel và các chất chứa trong nó (bao gồm cả arsenic,

formaldehyde, benzene và niken) có khả năng đóng góp vào sự đột biến trongcác tế bào có thể dẫn đến ung thư Trong thực tế, tiếp xúc lâu dài với dieselđặt ra nguy cơ ung thư cao nhất của bất kỳ chất gây ô nhiễm không khí độc

hại được đánh giá bởi OEHH Các oxit nitơ có thể gây tổn hại mô phổi, giảm sức đề kháng của cơ thể với nhiễm trùng đường hô hấp và làm nặng thêm tình trạng bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính như bệnh hen phế quản.[29] 1.3.3 Hiện tượng hút xăng dầu hiện nay

Ngày nay mặc dù có sự phát triển cao của các ngành khoa học kỹ thuật,song hiện tượng hút xăng dầu bằng miệng vẫn còn khá phổ biến ở nước tacũng như một số nước kém phát triển Hiện tượng này do nhiều công ty tưnhân thiếu dụng cụ, trang bị làm việc cho công nhân, bên cạnh đó là sự tuỳtiện, bất cẩn của những người lái máy công trình gây hậu quả nghiêm trọngcho cơ thể

Hình 1.4 Minh hoạ hình ảnh hút dầu bằng miệng

1.4.2 Triệu chứng toàn thân

Sốt: Sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặckhông Nhiệt độ có thể lên tới 40- 410C; có những trường hợp chỉ sốt nhẹ 38-38,50C

Da nóng, đỏ: Thường thấy ở những bệnh nhân sốt cao khi suy hô hấp, cótím môi, đầu chi

1.4.3 Triệu chứng cơ năng

Ho: Là triệu chứng xuất hiện sớm, ho thành cơn, hoặc ho thúng thắng;lúc đầu thường ho khan sau ho khạc đờm, đờm trắng, vàng hoặc màu xanh,

có thể ho máu thường số lượng ít Ho kéo dài từ 1 -2 tuần, đờm mủ

Đau ngực: Đau ngực kiểu màng phổi, đau vùng tổn thương, đau ít hoặcnhiều; có trường hợp đau rất dữ dội

Khó thở:Viêm phổi nhẹ không có khó thở, những trường hợp nặng bệnhnhân thở nhanh nông, có thể có co kéo cơ hô hấp

1.4.3 Triệu chứng thực thể

Hô hấp: Tần số thở tăng, có co kéo cơ hô hấp hoặc không Khám phổi cóhội chứng đông đặc (rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, gõ đục); ran ẩm,ran nổ vùng tổn thương

Tim mạch: Mạch nhanh, huyết áp bình thường; trường hợp nặng có sốc:huyết áp thấp, mạch nhỏ khó bắt

Tiêu hoá: không có gì đặc biệt Có thể có bụng chướng hơi, khi có nhiễmkhuẩn huyết có thể thấy gan, lách to, thường chỉ mấp mé bờ sườn

1.5 Cận lâm sàng

1.5.1 X quang

X quang phổi thường quy: trên phim chụp thẳng và nghiêng xuất hiện:Hình ảnh đông đặc đồng nhất, nằm ở một hay nhiều phân thuỳ, thườnggặp ở thuỳ dưới, bên phải các vùng đông đặc kích thước vài cm, bờ không rõhoặc rõ Giai đoạn sau có thể gặp các tổn thương mô kẽ Hình ảnh X quanggiống như hít phải thức ăn biểu hiện dạng bóng mờ đông đặc phế nangkhoảng khí giống như viêm phế quản phổi

Viêm phổi thuỳ điển hình: Đám mờ hình tam giác, đáy quay ra ngoàiđỉnh quay vào trong, không có dấu hiệu xẹp phổi.

Tổn thương phổi dạng lưới, nốt mờ rải rác hai trường phổi

Tràn dịch màng phổi

Hình rãnh liên thuỳ dày

Hiện X quang phổi thường quy vẫn là xét nghiệm rất có giá trị trongchẩn đoán viêm phổi, tuy nhiên âm tính giả gặp với tỷ lệ khá cao (30- 40%);những trường hợp nghi ngờ cần chụp cắt lớp vi tính.[7]

1.5.2 Chụp cắt lớp vi tính

Cho giá trị chẩn đoán cao hơn X quang phổi thường quy, có thể chẩnđoán được những trường hợp mà X quang phổi thường quy bỏ sót Tuy nhiênkhông phải là chỉ định cho tất cả mọi trường hợp Tuy nhiên nhờ kỹ thuật này

mà có thể phát hiện được hình ảnh hoại tử trong vùng thâm nhiễm, hình ảnhhang và tràn dịch màng phổi khu trú CT còn giúp phát hiện các bất thườngcủa phổi và màng phổi

Hội chứng lấp đầy phế nang: Đám mờ hình tam giác, trong có hình phếquản- hơi; không có dấu hiệu xẹp phổi

Tổn thương phổi dạng lưới, nốt

Tràn dịch màng phổi

Hình rãnh liên thuỳ dày

Nếu có bơm thuốc cản quang thấy vùng tổn thương ngấm thuốc kém [8]

1.5.3 Bạch cầu

Thay đổi trong công thức bạch cầu: số lượng tăng (> 10 G/L); hoặc giảm(< 4,5 G/L); hoặc bạch cầu đa nhân trung tính tăng >85%; hay bạch cầu nonchưa trưởng thành >15%

- Không cung cấp đủ oxy trong khi tiến hành thủ thuật

- Dị ứng thuốc gây tê, tiền tê (xylocain, lidocain)

1.5.6 Tìm vi sinh vật

Khi viêm phổi được chẩn đoán trên lâm sàng, cần quan tâm tới chẩnđoán vi sinh gây bệnh bằng những nghiên cứu đờm và máu và một số dịchtiết khác

Cấy máu: Máu nên được cấy ít nhất 2 lần cho các bệnh nhân phải nhập

viện vì viêm phổi Các nghiên cứu cho thấy xấp xỉ 11% số các bệnh nhânviêm phổi có cấy máu dương tính [17]

 70%, phát hiện kháng nguyên S pneumoniae đạt 60% [22] Tuy nhiên ởViệt Nam hầu hết các kỹ thuật này chưa được áp dụng

1.6 Điều trị

1.6.1 Kháng sinh

Điều trị Viêm phổi sặc dầu chủ yếu điều trị theo kháng sinh theo kinhnghiệm, ít nhất tại thời điểm ban đầu những kháng sinh được chọn phải cóphổ rộng phủ được nhiều loại bệnh nguyên Trong phác đồ điều trị đòi hỏiphải giải quyết ngay tình trạng co thắt và tình trạng thiếu oxy

1.6.2 Thở oxy

Liệu pháp oxy qua mặt lạ hoặc qua dây oxy mũi là một thánh phần củađiều trị và hết sức cần thiết để tránh đặt nội khí quản thở máy[14]

1.6.3 Nội soi phế quản.

- Soi phế quản ống soi mềm là một thủ thuật xâm nhập được sử dụng đểquan sát đi qua mũi, hầu họng, thanh quản, dây thanh âm, cây phế quản Nóđược sử dụng trong chẩn đoán và điều trị nhiều bệnh lý ở phổi, trong đó cótác dụng điều trị tức thời để hút đờm và làm sạch phế quản trong điều trịViêm phổi sặc dầu

Theo Johnson J và cộng sự (2003) đã đề xuất soi phế quản trong viêmphổi hít có thể làm hạn chế nhanh chóng của tổn thương nhu mô phổi, đặcbiệt trong những trường hợp lượng dịch hít vào quá nhiều Do vậy nội soi phếquản được chỉ định tuyệt đối trong trường hợp làm sạch cây phế quản trong dịvật đường thở[15]

Các biến chứng có thể xảy ra khi nội soi phế quản ống mềm

- Thiếu oxy máu

1.6.5 Điều trị các triệu chứng kèm theo

1.7 Theo dõi biến chứng[15]

1.7.1 Hội chứng suy hấp cấp tiến triển (ARDS)

Do bệnh lan rộng ra nhiều thuỳ phổi Tỷ lệ tử vong cao (58%)

Lâm sàng

+ Khởi phát cấp tính, thường trong khoảng 4 - 48giờ

+ Bệnh nhân thở nhanh, tím môi đầu chi, co kéo cơ hô hấp, không đápứng với dùng oxy liều cao

+ Nghe phổi có thể thấy ral ẩm, ral nổ

+ Không có các dấu hiệu của suy tim trái: không ứ trệ tuần hoàn, khôngkhó thở cơn (mà khó thở liên tục), áp lực tĩnh mạch trung tâm < 15cm H2O,

áp lực mao mạch phổi bít ≤ 18 mmHg

Triệu chứng cận lâm sàng

+ Phim X quang ngực: dạng thâm nhiễm lan toả cả hai bên phế trường

+ Khí máu động mạch: PaCO2 giảm nặng, thường < 60 mmHg, tỷ lệPaO2/FiO2 ≤ 200 [1]

1.7.2 Xẹp phổi

Biến chứng xẹp một thuỳ phổi do đờm gây tắc phế quản thường ít biểuhiện và khó chẩn đoán về mặt lâm sàng, thường chỉ có các triệu chứng sốtnhẹ, khó thở, đau ngực, nhịp tim nhanh với các triệu chứng của bệnh Viêmphổi gây xẹp phổi

+ Cử động xương sườn bên xẹp kém hơn bên đối diện, khe liên sườnhẹp, mỏm tim lệch

+ Gõ đục vùng phổi xẹp, cơ hoành cùng bên có thể được phát hiện caohơn khi gõ

+ Nghe phổi thấy RRPN giảm, có ral ở vùng phổi xẹp

+ X quang phổi thường có giá trị chẩn đoán xẹp phổi mà trên lâm sàngkhông rõ ràng:

+ Soi phế quản bằng ống mềm cho phép đánh giá tình trang, nguyênnhân, mức độ tắc nghẽn đường thở và giúp điều trị xẹp phổi do tắc nghẽn

+ Ho khạc đờm có mủ, đờm thường có mùi hôi hoặc thối, có thể khạc

mủ số lượng nhiều (ộc mủ), đôi khi có thể khạc ra mủ lẫn máu, thậm chí có

ho máu nhiều, có khi chỉ ho khan

+ Khó thở, có thể có biểu hiện suy hô hấp: thở nhanh, tím môi, đầu chi,PaCO2 giảm, SaO2 giảm

Khám phổi: có thể thấy ral ngáy, ral nổ, ral ẩm, có khi thấy hội chứnghang, hội chứng đông đặc

Cận lâm sàng

+ CTM: Thường thấy số lượng bạch cầu > 10G/l, tốc độ máu lắng tăng+ X quang phổi: điển hình là hình hang có thành tương đối đều vớimức nước, mức hơi Có thể có một hay nhiều ổ apcer, một bên hoặc hai bên

Cần chụp X quang phổi nghiêng để xác định chính xác vị trí ổ apcergiúp chọn phương pháp dẫn lưu mủ phù hợp

Cấy máu tìm vi khuẩn trong trường hợp sốt > 38,50C và làm khángsinh đồ

Nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy vi khuẩn từ đờm, dịch phế quản hoặc ổ

mủ apcer Làm kháng sinh đồ nếu thấy vi khuẩn [1]

1.7.4 Viêm phổi mạn tính

Tiến triển kéo dài, thuỳ phổi bị tổn thương và trở nên xơ hoá

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân đến khám và điều trị nội trútại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai được chẩn đoán Viêm phổi sặc dầu

từ 8/2004 – 8/2012 với số lượng bệnh nhân là 16 (n = 16)

2.2 Chọn mẫu

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện, lấy tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Những bệnh nhân có

* Tiền sử: Sặc dầu diesel, dầu mazút

* Lâm sàng: Có triệu chứng của Viêm phổi sau sặc dầu: đau ngực, sốt,

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, hồi cứu và tiến cứu

2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân vào Khoa Hô Hấp- Bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 8 năm

2004 đến tháng 8 năm 2012, được chẩn đoán là Viêm phổi do sặc dầu, sẽđược thu thập số liệu làm bệnh án theo mẫu thống nhất (phụ lục I) dựa trên cácthông tin được ghi nhận trong các bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ BV – BM