Nghiên cứu một số bệnh lý tim mạch đồng mắc ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD – Chronic Obstructive Pulmonary Disease) đặc trưng bởi sự tắc nghẽn l̀ng khí thở khơng hời phục hoàn toàn Sự cản trở thơng khí này thường tiến triển từ từ, là hậu quả của sự tiếp xúc lâu ngày với các chất và khí đợc hại Quá trình viêm mất cân bằng của hệ thống Proteinase, Anti- Proteinase, sự tấn công của các gốc Oxy tự do, cũng là sự phá hủy nhu mô phổi dẫn đến suy giảm chức hô hấp BPTNMT là thách thức lớn về sức khỏe đối với y học toàn cầu, bệnh phổ biến, có xu hướng ngày càng tăng, đặc biệt ở các nước phát triển, là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ tư thế giới và dự đoán đứng thứ vào năm 2020[1] Hiện nay, thế giới có khoảng 300 triệu người mắc bệnh [2] Tại Mỹ, 5% dân số mắc BPTNMT, số mới mắc hàng năm lên tới khoảng 700.000 người Theo ước đoán của Hội hô hấp Châu Á - Thái Bình Dương [3] tần suất bệnh ở Việt Nam là 6,7% cao nhất 12 nước ở vùng này Theo Ngô Quý Châu và CS (2006) nghiên cứu tỷ lệ mắc BPTNMT dân cư mợt sớ tỉnh phía bắc cho thấy tỷ lệ mắc bệnh chung cho cả giới là 5,1%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 6,7% và nữ giới là 3,3% Tỷ lệ mắc BPTNMT Hà Nợi 2%, Hải Phịng 5,56% [4],[5] Tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân điều trị nội trú vì bệnh này cũng chiếm tới 26% [6],[7] Có nhiều ́u tớ nguy gây BPTNMT cho đến thuốc lá là yếu tố nguy của bệnh và tử vong BPTNMT Thuốc lá cũng là một yếu tố nguy của bệnh lý tim mạch (BLTM) Theo Hiệp hội lồng ngực Mỹ 15% sớ những người hút th́c có triệu chứng lâm sàng BPTNMT và 80% - 90% bệnh nhân BPTNMT đều có hút th́c [8] BPTNMT gây ảnh hưởng chủ yếu phổi [6],[9],[10],[11],[12] và gây nhiều bệnh lý toàn thân khác đặc biệt là BLTM [13] (dày thất phải, suy tim toàn bộ, tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim, thiếu máu cục bộ tim, tăng áp lực động mạch phổi, xơ vữa động mạch, tắc mạch…) BLTM là một những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thế giới, đứng hàng thứ các bệnh đồng mắc ngoài phổi và làm nặng thêm mức độ trầm trọng của BPTNMT Theo các tác giả thế giới, BPTNMT làm tăng nguy mắc BLTM gấp - lần [14] Theo Viện Huyết học Tim mạch Hô hấp Hoa Kỳ (NHLBI), BLTM liên quan đến 30% tử vong của bệnh nhân BPTNMT [15] Mặc dù vậy, tình trạng BLTM ở bệnh nhân BPTNMT vẫn chưa được quan tâm đúng mức thế giới Tại Việt Nam, có rất nhiều nghiên cứu về BPTNMT, song chưa có nghiên cứu đầy đủ về các BLTM là các bệnh đồng mắc ở bệnh nhân BPTNMT Do vậy, chúng tiến hành thực đề tài: “Nghiên cứu số bệnh lý tim mạch đồng mắc bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân BPTNMT có bệnh lý tim mạch đồng mắc Xác định tỷ lệ số bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân BPTNMT điều trị Trung tâm Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thuật ngữ và định nghĩa 1.1.1 Thuật ngư Năm 1964 Mỹ, BPTNMT được mô tả lần đầu tiên, là tình trạng tắc nghẽn đường thở đến từ từ và khơng có khả hời phục hoàn toàn Các quốc gia ở Châu Âu thì sử dụng danh từ “viêm phế quản mạn tính” (VPQMT) và khí phế thũng (KPT) Năm 1992 thuật ngữ BPTNMT thức được áp dụng toàn thế giới Nó được dùng phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ (ICD9 mã 490 – 496) và lần thứ 10 (ICD 10 mã J42 – 46) [16] Năm 1995, Hội lồng ngực Mỹ (ATS), Hội hô hấp Châu Âu (ERS) đưa các hướng dẫn về chẩn đoán, điều trị và được áp dụng toàn thế giới Năm 1997 WHO và NHLBI khởi xướng chương trình khởi động toàn cầu về phịng chớng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính viết tắt là GOLD Năm 2001 GOLD đưa bản khuyến cáo về quản lý, điều trị BPTNMT đầu tiên và lấy ngày 15/11 hàng năm làm ngày BPTNMT toàn cầu Bản hướng dẫn này được cập nhật hàng năm và cứ năm mợt lần lại có những sửa đổi bản (2006, 2011) 1.1.2 Định nghĩa Theo ATS/ERS 2005 [17]: BPTNMT là bệnh có thể phịng và điều trị, được đặc trưng bởi sự hạn chế thơng khí hồi phục không hoàn toàn Sự hạn chế này thường xuyên tiến triển có liên quan đến đáp ứng viêm bất thường của phổi với các phần tử độc hoặc các chất khí mà nguyên nhân chủ yếu hút th́c lá Theo GOLD 2009 [12]: BPTNMT là bệnh có thể phòng và điều trị, được đặc trưng bởi sự hạn chế lưu lượng thơng khí đường thở tiến triển từ từ và có liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi, phế quản đới với các khí hay phân tử đợc hại, đờng thời có hời phục khơng hoàn toàn Những trường hợp khơng có rới loạn thơng khí tắc nghẽn thì khơng xếp vào BPTNMT 1.2 Tình hình dịch tễ học BPTNMT 1.2.1 Tình hình mắc BPTNMT thế giới Theo Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG), BPTNMT đứng hàng thứ 12 số các bệnh nặng, dự kiến đứng hàng thứ vào năm 2020 Năm 1997 có khoảng 300 triệu người thế giới mắc BPTNMT Năm 1990 tỷ lệ gây tử vong BPTNMT đứng thứ 6, đứng thứ và dự kiến đến năm 2020 vươn lên đứng thứ 10 bệnh gây tử vong toàn thế giới [18] Ở Hoa Kỳ, BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ sau bệnh tim mạch, ung thư và bệnh mạch máu não[19] 1.2.2 Tình hình dịch tễ học BPTNMT ở Việt Nam Theo Ngô Quý Châu và CS nghiên cứu 2976 dân cư tuổi ≥ 40 thuộc ngoại thành thành phớ Hải Phịng nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho giới là 5,65%, nam 7,91% và nữ 3,63% Tỷ lệ mắc VPQMT đơn th̀n (khơng có rới loạn thơng khí tắc nghẽn) 14,4% Đới tượng hút th́c có tỷ lệ BPTNMT cao hẳn (OR = 4,28), tỷ lệ hút th́c lá nhóm mắc bệnh là 72,7% [5] Một số thống kê ở khu vực lâm sàng cho thấy Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 - 2000 tỷ lệ các bệnh nhân mắc BPTNMT vào điều trị là 25,1%, đứng đầu bệnh lý về phổi [6] Sơ đồ1.1 Tỷ lệ tử vong BPTNMT toàn cầu có xu hướng tăng 1.2.3 Gánh nặng chi phí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tại Mỹ năm 1995, ước tính tổng chi phí cho điều trị đợt cấp BPTNMT khoảng 1592 triệu USD Chi phí trung bình cho BN điều trị ngoại trú 152 USD/1 đợt, chi phí cho th́c chiếm 11,2% [20] Tại Việt Nam, theo Ngô Quý Châu và CS: chi phí trung bình điều trị mợt đợt cấp khoảng 7,3 ± 4,6 triệu đồng [21] 1.2.4 Nhưng yếu tố nguy bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Người ta phân biệt các yếu tố nguy của BPTNMT thành nhóm: ́u tớ nợi sinh (́u tớ chủ thể) và các yếu tố ngoại sinh (yếu tố môi trường) [22], [23] Vai trị giới được coi là ́u tớ nguy của BPTNMT chế chưa rõ * Yếu tố môi trường - Thuốc lá: là nguyên nhân hàng đầu gây BPTNMT Khoảng 15-20% người hút thuốc lá bị BPTNMT, 85 - 90% bệnh nhân bị BPTNMT là th́c lá Hút th́c lá > 20 bao/năm có nguy cao dẫn đến BPTNMT [24] - Bụi và chất hóa học nghề nghiệp: Khi tiếp xúc kéo dài, bụi và chất hóa học nghề nghiệp (hơi nước, chất kích thích, khói ) gây nên sự gia tăng đáp ứng phế quản dẫn đến BPTNMT đặc biệt những phế quản bị tổn thương [25] - Ô nhiễm môi trường và ngoài nhà: Mức độ ô nhiễm khơng khí cao có hại cho người có sẵn bệnh tim hay phổi - Nhiễm khuẩn: Nhiễm virus là yếu tố khởi động BPTNMT đợt cấp Theo Fernando J Martinez các chủng virus thường gặp là Rhinovirus, Virus cúm A và B, Coronavirus, Adenovirus, Virus hợp bào hô hấp - Tình trạng kinh tế xã hội, ăn uống, dinh dưỡng: Thiếu vitamin A và Vitamin D, Vitamin C, E có liên quan việc tăng tỉ lệ bệnh - Khí hậu: Tiếp xúc với khơng khí khơ gây nên co thắt phế quản ở bệnh nhân BPTNMT Thời tiết lạnh làm tăng số bệnh nhân BPTNMT [26] * Yếu tố địa - Di truyền: BPTNMT tăng lên những gia đình có tiền sử mắc bệnh, thiếu hụt di truyền α1- antritrypsin - Tăng đáp ứng đường thở: Hen và tăng đáp ứng đường thở là yếu tố nguy BPTNMT có thể làm người hút th́c bị tắc nghẽn đường thở [27] Các tác giả cho rằng tăng phản ứng đường thở là hậu quả rới loạn thơng khí BPTNMT [25],[28] - Sự phát triển của phổi - đẻ thiếu tháng: Sự phát triển của phổi có liên quan quá trình phát triển ở bào thai, trọng lượng sinh và các phơi nhiễm thời kỳ niên thiếu Nếu chức phổi của một cá thể trưởng thành không đạt được mức bình thường thì những cá thể này có nguy sau này bị nhiễm BPTNMT [25],[29] - Giới tính: Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc BPTNMT ở nam giới cao so với nữ giới Tuy nhiên những năm trở lại thì tỷ lệ mắc ở nữ cao kèm theo là tỷ lệ tử vong ở nữ giới cao so với nam giới [30] 1.3 Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BPTNMT 1.3.1 Các đặc điểm lâm sàng 1.3.1.1 Triệu chứng - Ho kéo dài: Ho gián đoạn hoặc cả ngày, thường là triệu chứng đầu tiên và là một chỉ điểm quan trọng chẩn đoán bệnh [25] - Khạc đờm nhiều năm: Lúc đầu thường ho - khạc đờm vào buổi sáng, ngắt quãng, sau khạc đờm cả ngày, đờm nhầy, sớ lượng (< 60 ml/24 giờ), bùng phát thì đờm lẫn mủ, khạc đờm nhất tháng năm, và nhất năm liên tục Ho khạc nặng lên những tháng mùa đông và sau nhiễm khuẩn hô hấp Theo Stockley R.A và CS (2000), đợt cấp BPTNMT, cấy vi khuẩn dương tính ở 38% trường hợp có tăng tiết đờm, 84% trường hợp cấy đờm dương tính có mủ đờm [31] - Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất giúp tiên lượng bệnh, chứng tỏ sự suy giảm CNHH Khó thở gắng sức sau khó thở thường xuyên, dai dẳng, từ từ Mức đợ khó thở gắng sức đánh giá theo thang điểm khó thở của Hợi đờng nghiên cứu Y khoa của Anh quốc mMRC (British Medical Research Council) [32]: Bộ câu hỏi mMRC (British Medical Research Council) + mMRC 0: Chỉ x́t khó thở hoạt đợng gắng sức + mMRC 1: Khó thở nhanh hoặc leo dớc + mMRC 2: Đi chậm khó thở hoặc phải dừng lại để thở cạnh người cùng tuổi + mMRC 3: Phải dừng lại để thở sau khoảng 100m + mMRC 4: Khó thở mặc hay cởi áo quần, không thể khỏi nhà - Đo lường tình trạng sức khỏe CAT (COPD Assessment Test): gồm câu hỏi đánh giá sự suy giảm sức khỏe ở bệnh nhân BPTNMT Với câu hỏi, điểm tới đa là 40 Trong đó, tổng điểm ≤ 10: BPTNMT không ảnh hưởng sức khỏe; từ 11-20 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nhẹ; từ 21-30 điểm: bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung bình; từ 31- 40 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nặng - Đau ngực tổn thương màng phổi, viêm phổi màng phổi, tắc mạch phổi… Cần loại trừ đau ngực suy vành, trào ngược dày thực quản 1.3.1.2 Các triệu chứng toàn thân Mệt mỏi, giảm khả làm việc, sút cân, lo lắng Có thể sớt (chỉ gặp các đợt bội nhiễm) Da xanh bệnh kéo dài, có thể tím tái, móng tay khum, ngón tay dùi trống 1.3.1.3 Các triệu chứng thực thể - Lồng ngực hình thùng, cớ định ở vị trí thở vào, vai nhô lên, xương sườn nằm ngang, hoành hạ thấp khiến khoảng liên sườn ở thấp bị rút lõm - Nhịp thở lúc nghỉ thường 20 lần/phút thường gặp giai đoạn nặng của bệnh, thở nông, thì thở thường kéo dài (trên giây) tương quan mức độ tắc nghẽn phế quản, bệnh nhân phải chúm môi thở, sử dụng hô hấp phụ, co rút khoảng liên sườn Kiểu thở này làm chậm xẹp đường thở thì thở - Sử dụng bụng thở ra, thở nghịch thường - Gõ ngực vang nhất là có giãn phế nang - Dấu hiệu Campbel: Khí quản x́ng thì hít vào - Dấu hiệu Hoover: Giảm đường kính phần dưới lờng ngực hít vào - Nghe: Rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ - Có thể thấy mạch nghịch đảo: Do ở bệnh nhân BPTNMT, huyết áp tâm thu có thể giảm từ 15 - 20 mmHg lúc bệnh nhân hít vào gắng sức Bình thường chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở và thở vào ≥ 10 mmHg * Dấu hiệu tăng áp động mạch phổi suy tim phải - Mắt lồi mắt ếch tăng mạch máu màng tiếp hợp - Tĩnh mạch cổ nổi, đập theo nhịp tim - Phù hai chi dưới - Tim nhịp nhanh có thể loạn nhịp hoàn toàn, T2 đanh mạnh, tiếng Clic tống máu, rung tâm thu ở ổ van động mạch phổi, ngựa phi phải, tiền tâm thu Dấu hiệu Carvalo thổi tâm thu bờ trái xương ức, tăng lên thì hít vào - Phổi nhiều ran rít, ran nổ, ran ẩm - Cổ trướng, đau vùng gan, đau tăng gắng sức, lan sau lưng 1.3.2 Các đặc điểm cận lâm sàng 1.3.2.1 Thăm dị chức hơ hấp * Đo chức thơng khí [11],[17],[33]: người ta thấy FEV1 giảm x́ng dưới lít thì có khoảng 50% số bệnh nhân sống thêm năm Bệnh nhân BPTNMT đo thơng khí phổi có thể thấy những thay đổi sau: - Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức đợ bệnh - Dung tích sớng thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thường giảm bệnh tiến triển nặng - Dung tích sớng thở chậm (VC): xác FVC vì khơng hạn chế bởi áp lực động của đường hô hấp (hiện tượng xẹp đường thở sớm thở nhanh) - Tỷ số FEV1/FVC, FEV1/VC thường < 70% có trường hợp FEV và FVC cùng giảm, lúc này tỷ số FEV1/FVC không phản ánh đúng mức độ bệnh nên tỷ sớ thường được dùng là FEV1/VC - Đo thể tích khí cặn: Trong BPTNMT nhiều bệnh nhân bị rới loạn thơng khí hỗn hợp là KPT chiếm ưu thế RV tăng,VC giảm (RV thường tăng rõ typ A của BPTNMT) - Test phục hồi với thuốc giãn phế quản: nếu FEV1 sau test tăng được < 200ml hoặc 16mm, cung dưới phổi rộng ra, mỏm tim chếch lên - Tim dài thõng, giai đoạn cuối hình ảnh tim to toàn bợ 1.3.2.3 Chụp cắt lớp vi tính - Chụp cắt lớp vi tính với đợ phân giải cao có thể quan sát rõ khí phế thũng, phát giãn phế quản kết hợp với BPTNMT + Hình ảnh trực tiếp: các vách phế nang bị phá vỡ, bóng khí có kích thước 1mm, có các kén khí, tỷ trọng dưới 910 HU + Hình ảnh gián tiếp: hệ mạch máu ở phổi thưa, kích thước mạch giảm nhanh từ rớn phổi ngoại vi, có dấu hiệu cắt cụt, các mạch ngoằn ngoèo - Viêm phế quản mạn: hình ảnh dày thành phế quản - Giãn phế nang thể trung tâm tiểu thùy: nhiều vùng tròn có tỷ trọng thấp tập trung ở các tiểu thùy phổi, đường kính vài mm (< cm) bao xung quanh bởi nhu mô phổi bình thường, chủ yếu là tổn thương thuộc thùy của phổi - Giãn phế nang cạnh vách: là một dạng ngoại vi của giãn phế nang thể trung tâm tiểu thùy Các vùng giảm tỉ trọng phân bố ở vùng dưới màng phổi, cạnh vách giữa các tiểu thùy và mạch máu phổi Thể này dễ phát triển thành bóng khí và biến chứng tràn khí màng phổi 1.3.2.4 Điện tâm đồ Điện tâm đờ (ĐTĐ) có thể thấy các hình ảnh: - Hình ảnh gián tiếp tăng ALĐMP thông qua những biểu như: trục phải, dày thất phải, dày nhĩ phải…[34], [35] Tuy nhiên, những dấu hiệu này thường chỉ thấy giai đoạn muộn - Hình ảnh bệnh lý mạch vành, các biểu phối hợp với BPTNMT [27],[36],[37],[38]: Dày nhĩ trái, dày thất trái (thường gặp suy tim toàn bộ, suy tim trái, tăng huyết áp, bệnh tim…), các rối loạn dẫn truyền bloc nhánh phải, bloc nhánh trái, các bloc nhĩ thất… TÀI LIỆU THAM KHẢO GOLD (2007) “Global strategy for diagnosis management and prevention of COPD” NHLBI/WHO, update 2007 Stolz D (2007) “Copectin, CRP and procalcitonin as prognostic biomarker in AECOPD” Chest, s.131, pp.1058-67 Khảo sát tỷ lệ các loại bệnhlý tim mạch đồng mắc ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Khoa tim mạch tổng quát Bệnh viện nhân dân 115 từ tháng 02/2010 đến tháng 8/2011 Ngô Quý Châu và CS (2005) “Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở thành phớ Hà Nội” Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ Y tế Ngô Quý Châu, Lê Vân Anh, Đặng Hùng Minh, Nguyễn Thanh Hồi, Trần Tuấn và CS (2006).“Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dân cư thành phớ Hải Phịng” Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế, 535, tr.41-43 Ngô Quý Châu và CS (2002).“Tình hình chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Khoa Hơ hấp Bệnh viện Bạch Mai” Thông tin Y học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr.50-57 Ngô Quý Châu (2003) “Tình hình bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị nợi trú Khoa Hơ hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 1996-2000” Tạp chí nghiên cứu y học, tập 21 (1), tr.35-39 Ngô Quý Châu (2010), “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”, Bệnh Hơ Hấp NXB y học Hà nội– T174 Ngô Thành Ấn (1997) “Thơng khí hỗ trợ áp lực dương ći thì thở điều trị đợt cấp COPD” Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 10 Vũ Văn Đính, Trần Tuấn Đắc (1994).“Suy hơ hấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” Tạp chí Y học thực hành, tr.19-20 11 Lê Thị Tuyết Lan (2001) “Chức hô hấp của bệnh nhân bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn giai đoạn sớm” Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, Phụ bản tập 5, tr.111-113 12 GOLD (2009).“Global strategy for diagnosis management and prevention of COPD” NHLBI/WHO, update 2009 13 Marquis K., Maltais F., Poirier P (2008).“Cardiovascular manifestations in patients with COPD” Rev Mal Respir, Jun 25(6), pp.663-673 14 Burrows B., Kettel L.J., Niden A.H., Rabinowitz M., Diener C.F (1972) “Patterns of cardiovascular dysfunction in chronic obtructive lung disease” N Engl J Med; 286, pp.912-918 15 NHLBI (2006) “Cardiovascular diseases in COPD” Executive Summary 16 Graham D (2006) “ABC of chronic obstructive pulmonary disease : Definition, epidemiology, and risk factors” BJM; pp.332, 1144 17 American Thoracic Society (ATS/ERS) (2005) “Standard for the diagnosis and care of patient with chronic obstructive pulmonary disease”.Am J Respir Crit Care Med, Vol 152, pp.77–120 18 F Chaouki, K Choukha, O Maache, T Khellaf, O Saidani, A Djebbar (2010) “Manifestation extra- respiratoires des BPCO », Etablissement Public Hospitalier, Batna Service de Pneumophtisiologie 19 WHO (2006) “Diseases of the respiratory system” International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems - 10th Revision, pp.447-449 20 Niedeman MS, McCombs JS, Unger AN, Kumar A, Popovian R (1999), “Treatment cost of acute exacerbations of chronic bronchitis”, clin Ther, 21, pp.576-591 21 Ngô Quý Châu, Nguyễn Thu Hoài (2008), “Nghiên cứu chi phí điều trị trực tiếp bệnh nhân mắc đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ y khoa pp.40-44 22 Friedman G.D., Klatsky A.L., Siegelaub A.B (1976) “Lung function and risk of myocardial infarction anf sudden cardic death” N Engl J Med 1976; 294, pp.1071-1075 23 Sin D.D, Hand S.F.P (2005) “COPD as to risk factor for cardiovascular morbidity and mortallity” Proc Am Thorac Soc, 2, pp.8-11 24 Barnes P.T (2007) “Chronic obstructive pulmonary disease” The newEngland Journal of Medicine 25 Bùi Xuân Tám (1999) “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” Bệnh hơ hấp, Nhà X́t bản Y học, Hà Nội, tr.601-649 26 Mapel D.W., Dedrich D., Davis K (2005) “Trends and cardiovascular co-morbidities of COPD patients in the Veterans Administration medical system, 1991- 1999” COPD; 2, pp.35-41 27 Nguyễn Đình Tiến, Đinh Ngọc Sỹ (2002) “Nghiên cứu đặc điểm điện tim BPTNMT” Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học, Tạp chí Tim mạch, sớ 21, tr.13887-1392 28 Bircan A (2008) “CRP levels in patients with chronic pulmonary disease: role of infection” PubMed index for Medicine Abstract 29 National Institutes of Health (2003) “Chronic Obstructive Pulmonary Disease” NIH Publication, s.03, pp.5229 30 Sin D.D, Man S.F (2003).“Why are patients with COPD at increased rish of cardiovascular disease? The potential role of systemic inflammation in COPD” Circulation; 107, pp.1514-1519 31 Stockley R.A., Brien O.C., Pye A., Hill S.L (2000) “Relationship of sputum color to nature and outpatient management of AECOPD” Chest, s.117 (6), pp.1638-1645 http: //www.medscape.com 32 NHS (2004) “Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care” National Institute for Clinical Excellence 33 Lê Văn Nhi (1998).“Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” Báo cáo khoa học kỹ thuật chuyên đề bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Trung tâm lao và bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch, tập 5, tr.1-20 34 Nguyễn Lân Việt (2007) “Tâm phế mạn” Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản Y học, tr.503-170 35 Punik M., Povazan D., Vindis Jesic M (1998) Med Pregl, 51 (11-12), pp.528-531 36 Lê Thượng Vũ (2000).“Khảo sát loạn nhịp đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng điện tâm đờ lưu đợng” Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, phụ bản 4, tập 2, tr.103-107 37 Agawal R.L., Dinesh Kumar, Gurprect, Agawal D.K., Chabra G.S (2008) “Diagnostic value of Electrocardiogram in COPD” Lung India.Apr – Jun; 25(2): pp.78-81 38 Salpeter S., Ormiston T., Salpeter E (2004) “Cardiovascular effects of beta-agonists in patients with asthma and COPD: a meta-analysis” Chest; 125: 2309- 2321 39 Corinaldesi A., Zompatory M., Sturani C et al (1991).“The assessment of pulmonary artery pressure by pulsed in patients with obtructive pneumopathy” Radiol Med (Torino), 8(5), pp.589-595 40 Viện tim Thành phố Hồ Chí Minh (2001) Siêu âm tim bệnh lý tim mạch Nhà x́t bản Y học chi nhánh Thành phớ Hờ Chí Minh, tr.127-158 41 Maisel A.S (2001) “B-type Natriuretic peptide levels: A potential novel “White count” for congestive heart failure” Journal of Cardiac failure, 7(2), pp.183-193 42 Falk J.A., Kadiev S., Criner G.J., Scharf S.M., Minai O.A., and Diaz P (2008) “Cardiac Disease in Chronic Obstructive Pulmonary Disease” Proceedings of the ATS, May 1; 5(4), pp.543-548 43 Sidney S., Sorel M., Quesenberry C.P., DeLuise C., Lanes S., Eisner M.D (2005) “COPD and incident cardiovascular disease hospitalizations and mortality: Kaiser Permanente Medical Care Program” Chest; 128: 2068- 2075 44 Pierre- Régis Burgel (2011) “Comorbidités chez les patients attaints de BPCO », En ligne sur Error! Hyperlink reference not valid.du praticien.fr 45 45De Lucas- Ramos P, I.-A.J., Rodríguez- Gonzaléz Moro JM et al “cardiovascular risk factors in chronic obtructive pulmonary disea: results of the ARCE study” 46 Ngô Quý Châu, Nguyễn Chính Điện (2010): “ Nghiên cứu một số bệnh lý tim mạch đồng mắc ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn đợt cấp điều trị trung tâm Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai” luận văn chuyên khoa II, Đại học Y Hà nội 47 Tạ Mạnh Cường “Tâm phế mạn tính”, Bệnh học tim mạch trực tuyến Việt Nam www Cardionets.vn 48 Chu Thị Hạnh (2007) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cơng nhân của mợt sớ nhà máy công nghiệp ở Hà nội” Luận án tiến sỹ Y học, Đại học y Hà nội 49 Trần Hoàng Thành (2006) “Tâm phế mạn” Những bệnh lý hô hấp thường gặp Nhà Xuất bản Y học, tr.64-68 50 Le Jemtel T.H (2007) “COPD and CHF” Heart failure journal review, abstract 51 Abroug F., Ounes B.L., Ncini N (2006).“Association of left heart dysfunction with severe exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease” Am J Respir Crit care Med, volume 174, pp.990-996 52 Le Jemtel T.H (2007) “Diagnotic and therapeutic chellenge in patients with coexistent COPD and CHF” JACC, 49, pp.171-180 53 Burghuber O.C., Brunner C.H., Schenk P et al (1996) “Pulsed Doppler echocardiography to assess pulmonary artery hypertension in chronic obtructive pulmonary disease” Monnaldi Arch Chest Dis, 48 (2), pp.121-125 54 Timothy B.(2007) “C-Reactive Protein Is a Strong Predictor of COPD Outcomes” Pulmonary Reviews.com, volum 12, No3 55 Hansel T.T., Barnes P.J (2004) “An atlas of COPD” The Parthenon publishing group 56 Phạm Thành Nam (2003).“Đánh giá áp lực động mạch phổi bằng siêu âm Doppler tim có đới chiếu với thơng tim ở bệnh nhân hẹp hai lá khít trước và sau nong van” Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội 57 Trần Hoàng Thành, Thái Thị Huyền (2006) “Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng đợt cấp của 150 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị nợi trú khoa Hơ hấp Bệnh viện Bạch Mai theo phân loại của Anthonisen” Tạp chí nghiên cứu khoa học, phụ trương 53 (5), tr.100-103 58 Nguyễn Cửu Long (2002).“Nghiên cứu một số thông số siêu âm Doppler chức thất phải, thất trái, áp lực đợng mạch phổi và khí máu đợng mạch ở những bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” Tạp chí Y học thực hành, số 6, tr.88-90 59 Chu Thị Hạnh, Ngô Quý Châu (2004) “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sự biến đổi của chức hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trước và sau điều trị đợt cấp” Cơng trình nghiên cứu khoahọc Bệnh viện Bạch Mai 60 Ngơ Quý Châu, Nguyễn Thanh Hồi, Nguyễn Thị Hòa (2006).“Bước đầu nhận xét đặc điểm lâm sàng và vai trò tư vấn ngắn điều trị BPTNMT” Tạp chí y học lâm sàng, số 11, tr.101-105 61 Trần Hoàng Thành, Đàm Văn Thoại (2008) “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân COPD nữ giới điều trị khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Hội nghị khoa học Bệnhviện Bạch Mai lần thứ 27, tr.135-140 62 Lungdback B., Gulsvik A., et al (2003) “Epidemiology aspects and early detetion of COPD in the elderly” Eur Respir J, s.40, pp.3-9 63 Shih H.T, Webb C.R, Conway W.A, et all (1988) “Frequency and significance of cardiac arrhythmias in chronic obstructive lung disease” Chest; 94:44 64 Hoàng Đức Bách (2008) “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ BNP ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt cấp điều trị khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nợi 65 Jones P et al 92011), ”Creating scenarios ị the impact ò copd and their relationship to copd asessment test (CAT) score”, BMC Pulmonary Medicine, 11, pp 42 66 Liberman D (2004) “Prevalence and clinical significance of fever in acute exacerbation of COPD” European Journal of ClinicalMicrobiology and infection disease, volume 22, number Abstract 67 Nguyễn Thị Thúy Nga (2007) “Nghiên cứu sự thay đổi hình thái và chức tâm trương thất phải bằng siêu âm tim Doppler ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản” Luận án tiến sỹ Y học, Học viện Quân Y 68 Lê Xuân Hanh (2007) “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng , yếu tố nguy và thực trạng chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Quảng Thọ, Quảng Xương, Thanh Hóa” Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, chuyên ngành Lao Bệnh phổi, Trường Đại học Y Hà Nội 69 Nguyễn Đình Tiến, Nguyễn Việt Cồ, Đinh Ngọc Sỹ (1999).“Nghiên cứu đặc điểm thơng khí phổi đợt bùng phát BPTNMT” Tạp chí y học thực hành, số 9, tr.37-39 70 GOLD (2010).“Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease” NHLBI/WHO, update 2010 71 GOLD (2011).“Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease” NHLBI/WHO, update 2011 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số bệnh án:……………… 1.Họ tên bệnh nhân:……………………………………………………… 2.Giới:  1.Nam 2.Nữ 3.Năm sinh: Tuổi…… Địa chỉ:……………………………………………………………… …… Khu vực sống:  Thành phố, thị trấn 2.Nơng thơn Nghề nghiệp:  Trí thức Nông dân 3.Công nhân 4.Tự Ngày vào viện:  -  -  Ngày viện:  -  -  Lý vào viện:…………………………………………………………… 10 Tiền sử: Hút thuốc lá:  Có Không Loại thuốc hút:  Thuốc Thuốc lào Cả hai Thời gian hút:……………………………………………………… Số lượng thuốc hút… (bao/năm). 10 bao Hiện tại:  Còn hút thuốc Đã bỏ thuốc Thời gian bỏ th́c:………………………………………………… Tiếp xúc khí đợc hại:  Có Không Tiền sử phát COPD :  Có  Khơng Thời gian phát Sớ lần nhập viện điều trị COPD/12 tháng qua……………………… 10 Tiền sử bệnh kèm theo ……………… …………………………… 11.Tiền sử về bệnh tim mạch: 1 Có Không có 11 Triệu chứng lâm sàng: Ho:  1.Có Không Khạc đờm:  1.Có Khơng Tính chất đờm:  Vàng  Xanh  Nhầy trắng Khó thở:  1.Có Mức đợ khó thở:  1.Độ Khơng Độ1 Độ2 Độ Độ Tức ngực:  1.Có Khơng Tím mơi – đầu chi:  1.Có Không Nhiệt độ:……0C  1.Có sốt Không sốt Nhịp thở:…….CK/phút 10 Mạch/nhịp tim:……CK/phút  11 Huyết áp:…./….mmHg  Đều Loạn nhịp Có THA Không THA 12 Phù:  Có Không 13 Tĩnh mạch cổ tự nhiên :  Có Không 14 Gan to: Có Không  15 Phản hồi gan tĩnh mạch cổ:  Dương tính  Âm tính 16 Khám tim:…………………………………………………………… 17 Khám hô hấp: - Nghe phổi : 1.Rì rào phế nang giảm Ran ẩm Ran nổ Ran ngáy Ran rít Khơng có ran - Biểu khác:……………………………………………………… 12 X-quang tim phổi: Chỉ số tim lồng ngực………% Các biểu tổn thương X-quang:  Hội chứng phế quản Hội chứng mạch máu Hội chứng khí phế thũng Tổn thương đám mờ Biểu khác:………………………… …………………………… 13 Điện tâm đồ: Trục điện tim:  1.Trung gian Phải Trái Vô định Dày nhĩ:  Dày nhĩ phải Dày nhĩ trái Dày hai nhĩ Dày thất:  Dày thất phải 2.Dày thất trái Dày hai thất Bloc nhánh:  1.Nhánh phải Nhánh trái 3.Bloc hai nhánh Các rối loạn nhịp tim: Nhịp xoang Chậm xoang Nhanh xoang 4.Loạn nhịpxoang 5.Chủ nhịp lưu động Bloc xoang nhĩ Nhịp nút Phân ly nhĩ thất Thoát bộ nối 10.NTT nhĩ nhanh thất 11 TT thất 12.Tim nhanh thất 13.Tim 14.Rung nhĩ 15.Cuồng nhĩ thất18.Bloc nhĩ thất cấp I 16.Rung thất 17.Cuồng 19 Bloc nhĩ thất cấp II 20.Bloc nhĩ thất cấpIII Bệnh lý mạch vành: Thiếu máu cục tim Nhồi máu tim Biểu khác:………………………………………………………… 14 Xét nghiệm máu: - SLHC:… T/l- SLBC:…G/l - Hematcrit: % - ProBNP(nếu có): pmol/l 16 Siêu âm tim: Dd… EF(%)… ĐK thất phải… Áp lực ĐMP:……….mmHg  Bình thường Mức độ tăng áp lực tâm thu ĐMP:  Nhẹ Vừa Tăng Nặng Tổn thương van tim:………………….……………………………… Biểu khác:…………………… ………………………………… 17 Siêu âm mạch (nếu có): Viêm tắc ĐM:  Có Không Viêm tắc TM: 1 Có 2.Không 18 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (nếu có):Kết quả……………………… 19 Đo chức thông khí: FEV1: VC:……FVC:……Chỉ số Gaensler:…Chỉ số Tiffeneau:…… TLC (Dung tích toàn phổi): ……… Biểu khác: Rới loạn thơng khí: 1.Tắc nghẽn 2.Hạn chế 3.Hỗn hợp 20 Chẩn đoán viện:……………………………………………………… 21 Chẩn đoán giai đoạn COPD: 1 GĐ1 GĐ2 22 Biểu suy tim:1.Có 3.GĐ3 GĐ4  2.Không 23 Phân loại suy tim theo hình thái định khu:  Suy tim phải Suy tim trái Suy tim toàn Người thực CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALĐMP Áp lực động mạch phổi ATS American Thoracic Society (Hội Lồng ngực Mỹ) BMRC British Medical Researed Council (Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh quốc) BLTM Bệnh lý tim mạch BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính BTTMCB Bệnh tim thiếu máu cục bộ COPD Chronic Obstructive Pulmonary Diseas (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) CS Cợng sự Dd Đường kính thất trái thì tâm trương ERS Hợi Hơ hấp Châu Âu FEV1 Forced expiratory volume in one second (Thể tích thở tới đa giây đầu tiên) FEV1/FVC Chỉ số Geansler FEV1/VC Chỉ số Tiffeneau FVC Forced vital capacity (Dung tích sớng thở mạnh) GOLD Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (Chương trình toàn cầu về quản lý, điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) NHLBI National Heart, Lung and Blood Institude (Viện Huyết học Tim mạch Hô hấp Hoa Kỳ) PaCO2 Áp lực riêng phần khí Carbonic máu đợng mạch PaO2 Áp lực riêng phần khí Oxy máu đợng mạch RV Residual Volume (Thể tích khí cặn) SLT Sớ lý thút TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới THA Tăng huyết áp TLC Total Lung Capacity (Dung tích toàn phổi) TPM Tâm phế mạn VC Vital Capacity (Dung tích sớng) VPQMT Viêm phế quản mạn tính KPT Khí phế thũng RLNT Rới loạn nhịp tim CNHH Chức hô hấp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thuật ngữ và định nghĩa 1.1.1 Thuật ngữ 1.1.2 Định nghĩa .3 1.2 Tình hình dịch tễ học BPTNMT 1.2.1 Tình hình mắc BPTNMT thế giới Theo Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG), BPTNMT đứng hàng thứ 12 số các bệnh nặng, dự kiến đứng hàng thứ vào năm 2020 Năm 1997 có khoảng 300 triệu người thế giới mắc BPTNMT Năm 1990 tỷ lệ gây tử vong BPTNMT đứng thứ 6, đứng thứ và dự kiến đến năm 2020 vươn lên đứng thứ 10 bệnh gây tử vong toàn thế giới [18] Ở Hoa Kỳ, BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ sau bệnh tim mạch, ung thư và bệnh mạch máu não[19] 1.2.2 Tình hình dịch tễ học BPTNMT ở Việt Nam Một số thống kê ở khu vực lâm sàng cho thấy Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 - 2000 tỷ lệ các bệnh nhân mắc BPTNMT vào điều trị là 25,1%, đứng đầu bệnh lý về phổi 6  .4 1.2.3 Gánh nặng chi phí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.2.4 Những yếu tố nguy của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .5 1.3 Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BPTNMT 1.3.1 Các đặc điểm lâm sàng 1.3.2 Các đặc điểm cận lâm sàng 1.4 Chẩn đoán và phân loại giai đoạn BPTNMT .11 1.4.1 Chẩn đoán BPTNMT 11 1.4.2 Phân loại giai đoạn bệnh 12 Từ GOLD 2001- GOLD 2010, việc đánh giá giai đoạn BPTNMT chủ yếu dựa vào CNHH Theo GOLD 2011, việc phân loại giai đoạn BPTNMT không chỉ dựa đơn thuần vào CNHH mà phải kết hợp các đánh giá về khó thở theo thang điểm mMRC, tình trạng suy giảm sức khỏe theo thang điểm CAT, 12 phân loại mức độ nặng theo GOLD 2006, và số đợt cấp năm 12 ( C ) .12 ( D ) .12 ( A ) .12 ( B ) .12 mMRC – mMRC > .12 CAT < 10 CAT ≥ 10 12 1.4.3 Đợt cấp của BPTNMT 12 1.5 Một số bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân BPTNMT 12 1.5.1 Đại cương 12 * Một số nghiên cứu BLTM bệnh nhân BPTNMT .13 - Thế giới: 13 + Theo nghiên cứu của Pierre - Résgis Burgel (2011) tỷ lệ BLTM sau: 35% THA, 19% bệnh mạch vành, 13% suy tim, 7% mắc hội chứng ngừng thở ngủ, khoảng 20% suy dinh dưỡng, 18% béo phì [44],[18] .13 + De Luca - Ramos P nghiên cứu 572 BN mắc BPTNMT cho thấy tỷ lệ tim mạch sau: 53% THA, 26% rối loạn lipid, 16,4% bệnh tim thiếu máu cục bộ, 7% bệnh mạch não, 17% bệnh mạch ngoại biên [45].13 - Việt Nam: 13 + Ngô Quý Châu, Nguyễn Chính Điện và CS (2010) nghiên cứu 102 bệnh nhân BPTNMT thì tỷ lệ BLTM sau: Rối loạn nhịp tim 89,2%; ALĐMPtt tăng 75,8%; Tâm phế mạn 70,6%; THA 30,4%; Suy tim 40,1% [46] 13 + Tại khoa tim mạch tổng quát Bệnh viện Nhân Dân Gia Định nghiên cứu 96 bệnh nhân BPTNMT tỷ lệ BLTM sau: rối loạn nhịp tim 70,8%; THA 66,7%; Bệnh mạch vành 48,9%; Tổn thương van tim 43,8%; Tăng ALĐMPtt 27,1%; Nhồi máu não 3%; Suy tim trái 18,8% [3] 13 1.5.2 Sinh lý bệnh học 13 1.5.3 Một số yếu tố nguy chung của bệnh tim mạch và BPTNMT 13 1.5.4 Những bệnh lý tim mạch hay gặp 14 Những bệnh nhân bị BPTNMT càng ngày càng trở nên tĩnh Không hoạt động thể lực là yếu tố nguy của bệnh suất và tử suất tim mạch 20 Chương 21 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 21 - Tiếp xúc ́u tớ nguy cơ: khói th́c, khói bếp, bụi… 21 - Ho, khạc đờm mạn tính .21 - Khó thở tiến triển từ từ, kéo dài, tăng dần 21 - FEV1/VC hoặc FEV1/FVC < 70% sau test HPPQ .21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .21 - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 21 - Bệnh nhân không được làm điện tâm đờ, siêu âm tim, đo chức thơng khí phổi 21 - Bệnh nhân tái nhập viện điều trị lần thứ trở 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu .21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .21 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu .21 2.2.3 Thu thập số liệu 22 2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu .23 - Nhóm nhiều triệu chứng và triệu chứng: 27 + Khi điểm CAT < 10 và/hoặc mMRC < 2: triệu chứng 27 + Khi điểm CAT ≥ 10 và/hoặc mMRC ≥ 2: nhiều triệu chứng 27 - Nhóm nguy cao: .27 + FEV1 ≥ 50 % và số đợt cấp năm < 2: nguy thấp 27 + FEV1 < 50 % và số đợt cấp năm ≥ 2: nguy cao 27 Từ xếp BN vào nhóm: .27 - GOLD A: nguy thấp, triệu chứng 27 - GOLD B: nguy thấp, nhiều triệu chứng 27 - GOLD C: nguy cao, triệu chứng 27 ... tài: ? ?Nghiên cứu số bệnh lý tim mạch đồng mắc bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh. .. lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân BPTNMT có bệnh lý tim mạch đồng mắc Xác định tỷ lệ số bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân BPTNMT điều trị Trung tâm Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai 3 Chương TỔNG... nhịp tim, được làm Trung tâm Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai Đối chiếu lâm sàng, cận lâm sàng với ĐTĐ + Đo chức hô hấp được làm Trung tâm Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai Chú ý: Chức hô hấp,