Nghiên cứu mối liên quan giữa rối loạn lipid máu với một số biến chứng tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát tại bệnh viện đa khoa khu vực lục ngạn, tỉnh bắc giang

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp bệnh phổ biến giới, nguyên nhân gây tàn phế tử vong hàng đầu người lớn tuổi nước phát triển, đặc biệt nước Âu Mỹ Ở Việt Nam gần bệnh có xu hướng tăng lên rõ rệt, thực trở thành bệnh xã hội đáng lo ngại Bệnh ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ, làm giảm sức lao động, ảnh hưởng đến chất lượng sống, tăng gánh nặng cho gia đình xã hội [1],[22],[33] Tại Việt Nam, bệnh tăng huyết áp 30 năm qua tăng nhanh Theo điều tra dịch tễ học Viện Tim mạch học Việt Nam, năm 1961 tỷ lệ tăng huyết áp 1%, năm 1989 5,2%, năm 1992 tỷ lệ 11,7% [3],[32],[37] Đến năm 1999 tỷ lệ tăng huyết áp 16,05% [36], năm 2011 25,1% [29] tăng đến 29,2% vào năm 2025 [1],[23] Tăng huyết áp phần lớn khơng tìm nguyên nhân Nó trở thành mối đe dọa toàn thể nhân loại nhiều khu vực khác giới, tỷ lệ mắc bệnh ngày cao, biến chứng nguy hiểm cho tính mạng người bệnh ngày nhiều như: Nhồi máu tim, tai biến mạch máu não, suy tim, suy thận mạn vữa xơ động mạch vừa nguyên nhân vừa hậu tăng huyết áp mà rối loạn chuyển hoá lipid máu yếu tố chủ yếu gây vữa xơ động mạch Do việc phát rối loạn chuyển hoá lipid máu, xác định yếu tố nguy gây bệnh người tăng huyết áp giúp cho việc điều trị, phòng, chống, sớm biến chứng tăng huyết áp gây việc làm cần thiết [38], [39] Có nhiều cơng trình nghiên cứu rối loạn chuyển hoá lipid máu bệnh nhân tăng huyết áp, bệnh nhân tiểu đường, bệnh nhân suy động mạch vành tiến hành giới Việt Nam nhằm tìm hiểu chế bệnh sinh yếu tố nguy biến chứng mạch máu rối loạn chuyển hoá lipid máu gây ra, nhằm khống chế phát triển bệnh biến chứng nguy hiểm khác Ở nước ta có số cơng trình nghiên cứu việc khảo sát số lipid máu người bình thường, người xơ vữa động mạch, người xơ vữa động mạch vành tìm hiểu yếu tố nguy gây bệnh tăng huyết áp bước đầu cho thấy có liên quan biến đổi số thành phần lipid máu với bệnh tăng huyết áp [4], [40] Lục Ngạn huyện miền núi tỉnh Bắc Giang có dân số 208.151 người, có nhiều dân tộc sinh sống: Kinh, Sán Dìu, Sán Chí, Cao Lan, Tày, Nùng người dân sinh sống nghề nông lâm nghiệp chiếm 90% Phong tục tập quán người dân lạc hậu: cúng bái, uống nhiều rượu, ăn nhiều mỡ dịp lễ tết, ma chay, cưới xin Qua theo dõi, thấy bệnh nhân mắc bệnh tăng huyết áp biến chứng tăng huyết áp đến khám bệnh điều trị Bệnh viện Đa khoa khu vực Lục Ngạn ngày tăng biến chứng tim mạch Việc chẩn đoán bệnh nhân bị bệnh tăng huyết áp chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng; kết điều trị có nhiều khó khăn Hiện nay, chưa có đề tài nghiên cứu tăng huyết áp huyện Lục Ngạn Để góp phần nâng cao hiệu điều trị bệnh, giảm tỷ lệ tái phát tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp cho nhân dân khu vực, tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu mối liên quan rối loạn lipid máu với số biến chứng tim mạch bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát Bệnh viện đa khoa khu vực Lục Ngạn, tỉnh Bắc Giang” với mục tiêu: Mô tả tình trạng rối loạn số thành phần lipid máu bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát Bệnh viện đa khoa khu vực Lục Ngạn, tỉnh Bắc Giang Xác định mối liên quan rối loạn số thành phần lipid máu với biến chứng tim mạch bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm tăng huyết áp 1.1.1 Định nghĩa phân loại tăng huyết áp * Khái niệm huyết áp: Huyết áp áp lực máu động mạch, áp lực máu tim co bóp đẩy mạnh từ thất trái vào hệ động mạch, nhờ lực co bóp thành mạch làm cho máu lưu thông tới quan Khi tim co bóp tống máu, áp lực động mạch lớn gọi huyết áp tâm thu Thời kỳ tim giãn ra, áp lực mức thấp gọi áp huyết áp tâm trương Huyết áp có nhiệm vụ đưa máu giàu xy chất dinh dưỡng đến tế bào, trì hoạt động sống thể Khi huyết áp tăng, chức bị ảnh hưởng gây nên số biến chứng nguy hiểm [7] [10], [49], [70] * Định nghĩa tăng huyết áp: Theo Liên Uỷ ban Quốc gia dự phòng, phát hiện, đánh giá điều trị tăng huyết áp năm 1997 (JNC VI) đưa định nghĩa sau: "Tăng huyết áp xác định huyết áp tâm thu lớn 140mmHg, huyết áp tâm trương lớn 90mmHg sử dụng thuốc chống tăng huyết áp" * Phân loại Bảng 1.1 Phân loại tăng huyết áp (theo JNC VI) [51], [68] Mức độ Tâm thu (mmHg) Tâm trương (mmHg) Tối ưu < 120 < 80 Bình thường < 130 < 85 Bình thường cao 130 - 139 85 - 89 Tăng huyết áp độ I 140 - 159 90 - 99 Tăng huyết áp độ II 160 - 179 100 - 109 Tăng huyết áp độ III > 180 > 110 Bảng 1.2 Phân loại mức huyết áp theo WHO/ISH 1999 [27], [30], [68] Loại Tối ưu Bình thường Bình thường cao THA độ I THA độ II THA độ III THA tâm thu đơn Phân nhóm giới hạn Phân nhóm giới hạn HATT (mmHg) < 120 180 > 140 140 – 149 140 – 145 HATTr (mmHg) < 80 < 85 85 – 89 90 – 99 100 – 109 > 110 < 90 90 – 94 < 90 * Cách phân loại tăng huyết áp Việt Nam Theo đề nghị Phạm Gia Khải cộng Việt Nam hai cách áp dụng dùng cách phải ghi rõ Tuy nhiên JNC VI ngày có giá trị thực tế yếu tố nguy bệnh tăng huyết áp gia tăng Xơ vữa động mạch, tiểu đường, hút thuốc lá, tuổi đời kéo dài khả chẩn đoán tổn thương quan đích, xác định yếu tố nguy cải thiện [26] 1.1.2 Tình hình tăng huyết áp giới Việt Nam * Trên giới Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu dịch tễ học bệnh tăng huyết áp cho thấy bệnh tăng huyết áp chiếm - 30% dân số tuỳ nước Tại Hoa Kỳ tỷ lệ tăng huyết áp có xu hướng giảm họ có chiến lược phòng chống đắn Năm 1960 đến 1962 tỷ lệ tăng huyết áp Hoa Kỳ 29,7% đến năm 1991 20,4% Tăng huyết áp gặp nam nhiều nữ, theo Hayes Taler bệnh viện MayoClinic - Minesota Hoa Kỳ (1998) khác có liên quan gen, sinh lý học giới tính (trích từ [6]) Tăng huyết áp tăng theo dần theo độ tuổi, đặc biệt từ 55 tuổi trở lên, theo Black - 1998 tỷ lệ người già cộng đồng ngày tăng tăng huyết áp thường gặp độ tuổi Nguy tai biến mạnh não phối hợp với tăng huyết áp người già nhiều so với người trẻ Theo Tổ chức Y tế giới độ tuổi 35 20 người có người tăng huyết áp Ở lứa tuổi 45 người có người tăng huyết áp 1/3 số người độ tuổi 65 bị tăng huyết áp (trích từ [33]) Bảng 1.3 Một số nghiên cứu tăng huyết áp giới [53] Tên nước Hoa Kỳ Canada CHDC Đức (cũ) Hunggari Cu Ba Tây Ban Nha Pháp Mexico Venezuela Năm nghiên cứu 1960 – 1962 Tỷ lệ % 29,7 1971 – 1974 36,3 1976 – 1980 31,8 1988 – 1991 1995 1988 – 1989 1996 1998 1996 1994 1998 1997 20,4 24,0 28,0 26,2 44,0 41,0 41,0 19,4 36,9 * Ở Việt Nam Theo Đặng Văn Chung năm 1960 tỷ lệ tăng huyết áp - 3%, theo tài liệu số sinh lý lần thứ (1976) tần xuất bệnh nhân dân Miền Bắc 3,12% Năm 1980 điều tra 3000 cán lớn tuổi quần thể theo dõi liên tục thấy tần xuất bệnh 15,45% Trong giai đoạn 37,1%, giai đoạn 49%, giai đoạn 13,4% (trích từ [33]) Theo điều tra Phạm Khuê cộng năm 1982 13324 người 60 tuổi cho thấy tần xuất 9,23%, riêng 364 người vùng đồng tần xuất lại 16,7% Theo Trần Đỗ Trinh 1993 tỷ lệ tăng huyết áp 11,7%, năm 1999 theo Phạm Gia Khải tỷ lệ 16,05% [26] Theo thống kê Nguyễn Lân Việt tỷ lệ bệnh nhân nhập viện tăng huyết áp Viện tim mạch Việt Nam từ 2003-2007 20,4% [51] Nhìn chung tần xuất bệnh thấp so với nước Âu Mỹ ngày tăng dần với biến chứng phức tạp bệnh 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh bệnh tăng huyết áp [16],[48], [54], [55] Trong 30 năm gần nhà sinh lý lâm sàng tim mạch cố gắng nghiên cứu tìm hiểu để giải thích chế tăng huyết áp, có số vấn đề xác định, song nhiều vấn đề chưa sáng tỏ Dưới số chế bệnh sinh bệnh tăng huyết áp công nhận [3],[10] * Tăng huyết áp nguyên phát: Chiếm 95% tổng số bệnh nhân tăng huyết áp, chế bệnh sinh đến chưa rõ ràng, người ta cho số yếu tố sau gây tăng huyết áp - Tăng hoạt động thần kinh giao cảm: Trường hợp hay gặp người trẻ tuổi, tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm làm tăng hoạt động tim dẫn đến tăng cung lượng tim Hệ thống động mạch ngoại vi động mạch thận bị co thắt làm tăng sức cản ngoại vi để dẫn đến hậu tăng huyết áp [27], [43] - Vai trò Renin - Angiotensin - Aldosteron (RAA) Renin enzym tế bào cạnh cầu thận số tổ chức khác tiết có yếu tố kích thích Các tế bào trơn thành mao động mạch đến tiểu cầu thận nhận trách nhiệm nhận cảm áp lực động mạch tiểu cầu thận, kích thích tế bào cạnh tiểu cầu thận tiết renin để điều hồ huyết áp, trì áp lực lọc tiểu cầu thận Yếu tố kích thích tiết renin nồng độ muối huyết tương kích thích thụ cảm thể beta adrenecgic [41] Khi renin tiết chuyển  globulin (được tổng hợp từ gan), gọi angiotensinogen (có 14 acid amin) thành angiotensin I (là peptid có 10 acid amin) tuần hoàn máu lên tuần hoàn phổi, tách khỏi chất vận chuyển cắt acid amin nhờ hệ enzym chuyển phổi, lại acid amin gọi angiotensin II có hoạt tính là: Kích thích vỏ thượng thận tăng tiết aldosteron gây tăng giữ nước, giữ muối Gây co mạch gấp 100 – 200 lần so với adrenalin nor adrenalin Sau angiotensinII bị enzym angiotensinase phân huỷ để tạo thành số chất trung gian (angiotensin III) Từ hiểu biết trên, ta thấy angiotensin II lưu hành hệ thống tuần hồn có tác dụng rộng khắp tồn hệ thống động mạch tăng thể tích dịch lưu hành, sở tăng huyết áp hệ thống động mạch - Vai trò natri chế bệnh sinh tăng huyết áp [1] Đã từ lâu người ta biết vai trò natri tăng huyết áp có thực nghiệm điều trị theo Tubian (1954): Lượng natri nước vách động mạch cao cách rõ rệt người xúc vật có tăng huyết áp Theo Braun Wald (1954): Vai trò natri chế bệnh sinh tăng huyết áp tiên phát thực hai vị trí: Ở người ăn nhiều natri (do thói quen gia đình), khả lọc thận tăng tăng tái hấp thu nước làm thể tích máu tăng Màng tế bào có tăng thẩm thấu di truyền natri, calci vào tế bào trơn mạch máu, dẫn đến tăng tính co mạch, tăng sức cản ngoại vi gây tăng huyết áp [3] - Giảm chất điều hoà huyết áp: Postaglandin E2 kalikrein thận có chức sinh lý điều hồ huyết áp, hạ calci máu tăng calci niệu Khi chất thiếu bị ức chế gây nên tăng huyết áp * Tăng huyết áp thứ phát [37]: Khoảng 5% bệnh nhân tăng huyết áp có nguyên nhân rõ ràng, là: - Bệnh thận: Các bệnh nhu mô thận gây tăng huyết áp thứ phát Cơ chế tăng thể tích lòng mạch tăng hoạt độ renin - angiotensin aldosteron Tăng huyết áp thận trẻ em chiếm tỷ lệ cao - Tăng huyết áp dị dạng mạch máu thận: Hẹp động mạch thận chiếm 2% tổng số bệnh nhân tăng huyết áp - Cường aldostenron: Tổn thương thường thấy u tuyến thượng thận - U tuỷ thượng thận: Chiếm – 2% tổng số bệnh nhân tăng huyết áp - Hẹp eo động mạch chủ: Tăng huyết áp phần trước chỗ hẹp giảm huyết áp phần sau chỗ hẹp - Tăng huyết áp phụ nữ mang thai: Bệnh tăng huyết áp xuất nặng lên có thai nguyên nhân gây tử vong người mẹ thai nhi - Sử dụng Oestrogen: Sử dụng kéo dài gây tăng huyết áp oestrogen gây tăng tổng hợp tiền chất renin - Ngoài dùng corticoid kéo dài, cường tuyến giáp gây tăng huyết áp 1.2 Một số biến chứng tim mạch bệnh tăng huyết áp nguyên phát Tăng huyết áp (THA) vấn đề thường gặp cộng đồng Tỷ lệ người mắc THA ngày tăng tuổi bị mắc ngày trẻ Vào năm 2000, theo ước tính Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), toàn giới có tới 972 triệu người bị THA số ước tính khoảng 1,56 tỷ người vào năm 2025 THA trở thành nguy hàng đầu biến chứng tim mạch Vào năm 2002, WHO ghi nhận báo cáo sức khỏe hàng năm liệt kê THA "kẻ giết người số 1" Nói cách ngắn gọn, người bị THA, nguy bị đột quỵ (tai biến mạch não) tăng gấp lần, nguy bị nhồi máu tim tăng gấp lần so với người khơng bị THA Tăng huyết áp có mối liên quan liên tục có mức độ tăng với tăng nguy bệnh động mạch vành đột quỵ Tuy nhiên, nguy khác tuổi, cholesterol dẫn tới tăng mạnh nguy bệnh tim mạch với mức tăng huyết áp Nguy tử vong tăng gấp số huyết áp tăng 20mmHg huyết áp tâm thu tăng 10mmHg huyết áp tâm trương Năm 2008 có khoảng 16,5 triệu người chết tăng huyết áp tồn giới (trích từ [33]) 1.2.1 Các biến chứng thường gặp THA [26], [29], [42], [49] * Biến chứng tim Tim tải tăng áp lực ngoại biên tăng bước đầu phì đại thất trái theo kiểu đồng tâm, đặc trưng tăng bề dầy thành thất trái Sau đó, buồng tim giãn giảm chức năng, triệu chứng dấu hiệu suy tim xuất Giai đoạn dẫn tới hen tim, phù phổi cấp Đau thắt ngực xảy kết hợp vữa xơ động mạch tiến triển (tổn thương mạch máu bệnh tăng huyết áp rối loạn lipid máu chủ yếu tăng cholesterol máu) tăng đòi hỏi oxy tim tăng khối lượng tim Khi bệnh giai đoạn cuối tìm dấu hiệu thiếu máu cục nhồi máu tim cấp Tử vong tăng huyết áp chủ yếu nhồi máu tim suy tim sung huyết * Biến chứng mạch máu Trên bệnh nhân tăng huyết áp giảm sản xuất NO tăng trình ức chế NO tiết ảnh hưởng cao huyết áp sản sinh nhiều Superoxide nguyên nhân dẫn đến rối loạn chức nội mạc dẫn đến hình thành mảng xơ vữa động mạch Theo tác giả Sealay J.E trung tâm y khoa Cornell - New York - Hoa Kỳ bệnh nhân cao huyết áp nguyên phát tiểu cầu thận thiếu máu tưới hẹp động mạch đến tiểu cầu thận, làm tăng tiết renin mãn tính dẫn đến cân chế điều hòa tăng tiết renin tiểu cầu thận thiếu máu, tăng nồng độ Angiotensin II máu làm tăng trình chết theo chương trình tế bào nội mạc mạch máu, 10 tạo điều kiện cho hình thành mảng vữa xơ động mạch Vữa xơ động mạch yếu tố nguy dẫn đến bệnh tai biến mạch máu não bệnh tim mạch * Biến chứng não Bệnh mạch máu não bệnh nhân tăng huyết áp dẫn đến thiếu máu não cục thoáng qua tai biến mạch máu não Tai biến mạch máu não thiếu sót thần kinh xảy đột ngột với triệu chứng khu trú lan tỏa, triệu chứng tồn 24 tử vong 24 giờ, trừ nguyên nhân sang chấn Tai biến mạch não gồm hai loại chính: - Nhồi máu não (nhũn não): xảy có mạch bị tắc nghẽn, khu vực tưới máu bị thiếu máu hoạc hoại tử - Xuất huyết não: Xảy máu thoát khỏi mạch chảy vào nhu mơ não Đó hậu xơ vữa mạch não tắc mạch xuất phát từ điểm động mạch cảnh Quá trình xơ vữa mạch não thường song song với vữa xơ động mạch ngoại biên động mạch vành Việc giảm áp lực máu bình thường dẫn đến việc giảm tương ứng nguy tai biến mạch máu não xảy Trong điều trị tăng huyết áp giảm 10mmHg huyết áp giảm 35 – 45% yếu tố nguy tai biến mạch máu não Trong nghiên cứu 5.000 người độ tuổi từ 30 đến 60 tuổi theo dõi vòng 18 năm, cho thấy khả THA gây TBMMN gấp lần so với người không THA Người ta thấy huyết áp tâm thu 160 mmHg huyết áp tâm trương 95 mmHg nguy TBMMN tăng gấp lần * Biến chứng mắt Bệnh võng mạc tăng huyết áp tổn hại võng mạc tăng huyết áp gây nên Huyết áp tăng cao làm tổn thương mạch cung cấp máu cho võng mạc dẫn đến tổn thương tế bào võng mạc, gây giảm thị lực Võng mạc nơi mà ta khám trực tiếp động mạch tiểu 58 biến chứng mắt hạn chế tiến triển biến chứng bệnh nhân tăng huyết áp Khác với nghiên cứu Nguyễn Kim Lương [33] khơng tìm thấy mối liên quan rối loạn chuyển hóa lipid với biến chứng mắt bệnh nhân tăng huyết áp Biến chứng mắt biến chứng tương đối sớm THA, việc xuất biến chứng tùy thuộc thời gian mắt bệnh THA mức độ kiểm soát huyết áp Các nghiên cứu liên quan rối loạn chuyển hóa lipid với biến chứng mắt bệnh nhân tăng huyết áp hạn chế nên vấn đề cần phải nghiên cứu thêm 59 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 200 bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát đến khám điều trị ngoại trú Bệnh viện đa khoa khu vực huyện Lục Ngạn, tỉnh Bắc Giang chúng tơi rút số kết luận sau: Tình trạng rối loạn số thành phần lipid máu bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát Bệnh viện đa khoa Lục Ngạn, tỉnh bắc Giang - Giá trị trung bình hàm lượng cholesterol máu 5,63 ± 1,27 mmol/l, triglycerid 2,84±1,73 mmol/l, HDL 1,34±0,73 mmol/l LDL 2,85±0,65 mmol/l - Tỷ lệ rối loạn tăng cholesterol máu bệnh lý 64,5%, tỷ lệ tăng triglycerid 50,0%, tỷ lệ giảm HDL– C 22,5%, tỷ lệ tăng nồng độ LDL– C 34,5% - Giá trị trung bình hàm lượng cholestrerol, triglycerid, LDL – C tăng theo độ tăng huyết áp, khác biệt ý nghĩa thống kê, với p>0,05 - Tỷ lệ tăng cholesterol tăng lên theo nhóm tuổi, nhóm 70 tuổi cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân