NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và một số yếu tố NGUY cơ tắc ĐỘNG MẠCH PHỔI cấp ở BỆNH NHÂN đợt cấp BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== NGUYỄN QUANG ĐỢI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Chun ngành: Mã sơ: Nội Hơ Hấp 62720144 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Hồng Thái PGS.TS Chu Thị Hạnh HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp luận án hồn thành, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc gửi lời cảm ơn chân thành tới q Thầy, Cơ, gia đình, bạn bè, đồng nghiệp tập thể quan – người ln sát cánh tơi q trình nghiên cứu hồn thành luận án: Tơi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp Trường đại học Y Hà Nội Ban Giám đôc, Bệnh viện Bạch Mai Ban Giám đôc tập thể cán nhân viên Trung tâm Hơ hấp, Khoa Chẩn đốn Hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai Đảng ủy, Ban Giám đôc, Lãnh đạo Trung tâm, Khoa, Phòng tập thể đồng nghiệp cơng tác Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin gửi lời cảm ơn tới Thầy, Cô: PGS.TS Hồng Hồng Thái, ngun giảng viên Bộ mơn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội, nguyên cán Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai, người Thầy truyền thụ kiến thức, tận tình giúp đỡ trực tiếp hướng dẫn để tơi hồn thành luận án PGS.TS Chu Thị Hạnh, Phó Giám đơc Trung tâm Hơ Hấp – Bệnh viện Bạch Mai, Phó chủ tịch Hội Hô hấp Việt Nam, người truyền thụ kiến thức, tạo điều kiện thuận lợi, tận tình giúp đỡ trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc gửi lời cảm ơn tới Thầy: GS.TS Ngô Quý Châu, Phó Giám đơc Bệnh viện Bạch Mai, Giám đơc Trung Tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai,Trưởng Bộ môn Nội Tổng hợp – Trường Đại học Y Hà Nội, Chủ tịch Hội Hô hấp Việt Nam, người Thầy tận tình giúp đỡ, có nhiều ý kiến đóng góp quý báu tạo điều kiện thuận lợi cho tơi st q trình học tập hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Thầy, Cơ q trình học tập tận tình giảng dạy, truyền đạt y thuật y đức Các Thầy, Cô Hội đồng chấm đề cương nghiên cứu sinh, Hội đồng đánh giá luận án cấp sở, Hội đồng đánh giá luận án cấp trường hôm nay, Các Thầy, Cô phản biện độc lập tận tình đóng góp ý kiến q báu để sửa chữa, bổ sung, giúp cho luận án hồn thiện Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới bệnh nhân gia đình bệnh nhân tin tưởng chúng tơi q trình khám, chẩn đốn điều trị Ci cùng, tơi xin cảm ơn gia đình, nguồn động viên lớn tinh thần vật chất giúp tơi vượt qua khó khăn q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận án Một lần nữa, xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Nghiên cứu sinh Nguyễn Quang Đợi LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Quang Đợi, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội hô hấp, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy, Cơ: PGS.TS Hồng Hồng Thái PGS.TS Chu Thị Hạnh Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bô Việt Nam Các sô liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Người viết cam đoan Nguyễn Quang Đợi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AUC CAT CI CLS COPD CRP CS CTEPH Area Under the Curve COPD Asssessment Test Diện tích đường biểu diễn Bảng điểm đánh gía triệu chứng Confidence Interval Chronic Obstructive Pulmonary Disease C Reactive Protein bệnh nhân COPD Khoảng tin cậy Cận lâm sàng Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chronic Thromboembolic Protein phản ứng C Cộng Tăng áp động mạch phổi CT-PA Pulmonary Hypertension Computed Tomographic huyết khơi mạn tính Chụp cắt lớp vi tính động mạch ELISA Pulmonary Angiography Quantitative Enzyme-Linked phổi cản quang Định lượng miễn dịch hấp phụ FEU FEV1 Immuno Sorbent Assay gắn enzym Fibrinogen Equivalent Units Đơn vị tương đương fibrinogen Forced Expiratory Volume in One Thể tích thở gắng sức FVC GOLD Second Forced Vital Capacity Global Strategy for Diagnosis, giây Dung tích sơng gắng sức Chiến lược tồn cầu chẩn Management and Prevention Of đốn, quản lý, phòng ngừa bệnh COPD HKTMS HR HU IL LS mMRC Hazard Ratio Housfield Interleukin Modified Medical phổi tắc nghẽn mạn tính Huyết khôi tĩnh mạch sâu Tỷ sô rủi ro Đơn vị đo tỷ trọng Interleukin Lâm sàng Research Thang điểm đánh giá khó thở sửa NPV NT- Council Dyspnea Scale Negative Predictive Value N-terminal pro-Brain Natriuretic đổi Trị sô dự báo âm tính Peptide Natri proBNP OR Peptide Odds Ratio Tỷ sô chênh PADUA PESI Pulmonary Embolism Severity Đại học Padua - Italia Chỉ sô nặng tắc động mạch phổi PIOPED Index Prospective Investigation On Nghiên cứu tiến cứu chẩn đoán PPV ROC RR Se Sp TĐMP TĐMP (+) TĐMP (-) TNT-hs TTHKTM VC WL WW YTNC Pulmonary Embolism Diagnosis Positive Predictive Value Receiver Operating Characteristic Relative Risk Sensitivity Specificity Troponin T - high sensitive Vital Capacity Window Level Window Width tắc động mạch phổi Trị sô dự báo dương tính Đường biểu diễn Nguy tương đơi Độ nhạy Độ đặc hiệu Tắc động mạch phổi Có tắc động mạch phổi Không tắc động mạch phổi Troponin T độ nhạy cao Thun tắc huyết khơi tĩnh mạch Dung tích sông Mức cửa sổ Độ rộng cửa sổ Yếu tô nguy MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐÊ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .3 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Gánh nặng đợt cấp COPD 1.1.3 Phân loại mức độ nặng đợt cấp COPD 1.1.4 Rơi loạn q trình đơng máu bệnh nhân đợt cấp COPD 1.1.5 Vai trò thc đến tình trạng đơng máu biến cô huyết khôi bệnh nhân COPD .9 1.2 Tắc động mạch phổi đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 12 1.2.1.Mơi liên quan đợt cấp COPD TĐMP 12 1.2.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng TĐMP bệnh nhân đợt cấp COPD .14 1.2.3.Tỷ lệ TĐMP bệnh nhân đợt cấp COPD 15 1.2.4 Yếu tô nguy TĐMP bệnh nhân đợt cấp COPD 17 1.2.5 Biến chứng TĐMP cấp không chẩn đoán điều trị .19 1.2.6 Những vấn đề cần nghiên cứu thêm 19 1.3 Tắc động mạch phổi cấp 20 1.3.1 Định nghĩa 20 1.3.2 Dịch tễ học huyết khôi tĩnh mạch sâu tắc động mạch phổi 21 1.3.3 Sinh lý bệnh tắc động mạch phổi 22 1.3.4 Tiếp cận chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp .25 1.4 Tởng quan tình hình nghiên cứu TĐMP bệnh nhân đợt cấp COPD 40 1.4.1 Trên giới 40 1.4.2 Tại Việt Nam .43 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 44 2.1.1 Đôi tượng nghiên cứu 44 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 44 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 44 2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 44 2.3 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu .45 2.4 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 45 2.5 Tiêu chuẩn đánh giá số, biến số nghiên cứu 46 2.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán COPD 46 2.5.2 Đánh giá triệu chứng bệnh nhân COPD 46 2.5.3 Đánh giá COPD theo nhóm ABCD 47 2.5.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp COPD .47 2.5.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp COPD nhiễm trùng 47 2.5.6 Chẩn đốn đợt cấp COPD khơng nhiễm trùng .48 2.5.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ nặng đợt cấp COPD 48 2.5.8 Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng suy hơ hấp 48 2.5.9 Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc động mạch phổi .49 2.5.10 Phân tầng nguy tử vong tắc động mạch phổi 49 2.5.11 Tiêu chuẩn chẩn đốn rơi loạn nhịp tim, suy tim, suy vành, tăng huyết áp .49 2.5.12 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường .50 2.6 Phương pháp nghiên cứu 50 2.7 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu 50 2.7.1 Thu thập sô liệu cho mục tiêu 50 2.7.2 Thu thập sô liệu cho mục tiêu 51 2.7.3 Thu thập sô liệu cho mục tiêu 51 2.8 Phương tiện nghiên cứu quy trình kỹ thuật 53 2.8.1 Xét nghiệm D- dimer 53 2.8.2 Chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi 53 2.8.3 Các thăm dò cận lâm sàng khác 60 2.9 Tổng hợp biến số số nghiên cứu .62 2.10 Xử lý số liệu 64 2.11 Quy trình nghiên cứu .65 2.12 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 66 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 68 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .68 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tắc động mạch phổi bệnh nhân đợt cấp bệnh phởi tắc nghẽn mạn tính 77 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 77 3.2.2.Đặc điểm cận lâm sàng 85 3.3 Tỷ lệ yếu tố nguy TĐMP đợt cấp COPD .92 3.3.1 Tỷ lệ TĐMP đợt cấp COPD .92 3.3.2 Yếu tô nguy TĐMP đợt cấp COPD 93 3.4 Giá trị xét nghiệm D-dimer thang điểm Wells, Geneva cải tiến chẩn đoán TĐMP bệnh nhân đợt cấp COPD 96 3.4.1 Giá trị xét nghiệm D-dimer 96 3.4.2 Giá trị thang điểm Wells .97 3.4.3 Giá trị thang điểm Geneva cải tiến 101 3.4.4 So sánh thang điểm Wells Geneva cải tiến đánh giá nguy lâm sàng TĐMP 104 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 108 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tắc động mạch phổi cấp bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có D-dimer ≥ 1mg/l FEU .108 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 108 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 118 4.2.Tỷ lệ yếu tố nguy TĐMP đợt cấp COPD 128 4.2.1.Tỷ lệ TĐMP đợt cấp COPD 128 4.2.2 Các yếu tô nguy độc lập gây TĐMP bệnh nhân đợt cấp COPD 132 4.2.3 Kết thang điểm Padua đánh giá nguy TĐMP bệnh nhân đợt cấp COPD 134 4.3 Giá trị xét nghiệm D-dimer thang điểm Wells, Geneva cải tiến chẩn đoán TĐMP bệnh nhân đợt cấp COPD 136 4.3.1 Giá trị xét nghiệm D-dimer 136 4.3.2 Giá trị thang điểm Wells 141 4.3.3 Giá trị thang điểm Geneva cải tiến 144 4.3.4 So sánh mức độ phù hợp thang điểm Wells Geneva cải tiến đánh giá nguy lâm sàng TĐMP 145 KẾT LUẬN 148 KHUYẾN NGHI 150 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU HỒ SƠ SAU BẢO VỆ LUẬN ÁN CẤP TRƯỜNG Nhịp tim > 100 lần/phút 1.5 Phẫu thuật bất động tuần vừa qua 1.5 Ho máu Ung thư tiến triển Dấu hiệu lâm sàng HKTMS Chẩn đốn khác khả so với TĐMP Khả lâm sàng Thang điểm mức Thấp 0–1 Trung bình 2–6 Cao ≥7 Thang điểm mức Ít khả TĐMP 0–4 Khả TĐMP ≥5 Bảng 3.2 Thang điểm Geneva cải tiến Đặc điểm lâm sàng Tiền sử TĐMP HKTMS từ trước Điểm dự báo Nhịp tim 75 – 94 lần/phút ≥ 95 lần/phút Phẫu thuật gãy xương tháng qua Ho máu Ung thư tiến triển Đau chi bên Đau ấn tĩnh mạch sâu chi phù bên Tuổi > 65 Khả lâm sàng Thang điểm mức Thấp 0-3 Trung bình – 10 Cao ≥ 11 Thang điểm mức Ít khả TĐMP 0-5 Nhiều khả TĐMP >6 Bảng 3.3 Thang điểm PADUA Đặc điểm Điểm Ung thư hoạt động Tiền sử TTHKTM (loại trừ huyết khôi tĩnh mạch nông) Bất động (do hạn chế bệnh nhân định bác sĩ) Tình trạng bệnh lý tăng đơng biết Mới bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (≤ tháng) Tuổi cao (≥ 70 tuổi) Suy tim và/hoặc suy hô hấp NMCT cấp nhồi máu não cấp Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh xương khớp thấp Béo phì (BMI ≥ 30) Đang điều trị Hormone Nguy TTHKTM: cao (Padua ≥ 4), thấp (Padua < 4) PHỤ LỤC PHÂN TẦNG NGUY CƠ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI 4.1 Bảng điểm PESI Tham số Tuổi (năm) Điểm số Phiên gốc Phiên đơn giản - (nếu > 80 tuổi) Giới: Nữ 10 - Ung thư 30 Suy tim mạn 10 Bệnh phổi mạn tính 10 Mạch > 110 lần/phút 20 Huyết áp tâm thu < 100mmHg 30 Nhịp thở > 30 lần/phút 20 - Nhiệt độ < 360C 20 - Thay đổi tri giác 60 - SaO2 < 90% 20 1 Phiên giải kết quả: (1) đối với phiên bản gốc: Nhóm I: ≤ 65 điểm, nguy tử vong 30 ngày thấp (0-1,6%) Nhóm II: 66-85 điểm, nguy tử vong thấp (1,7-3,5%) Nhóm III: 86-105 điểm, nguy tử vong trung bình (3,2-7,1%) Nhóm IV: 106-125 điểm, nguy tử vong cao (4,1-11,4%) Nhóm V: > 125 điểm, nguy tử vong cao (10-24,5%) (2) đối với phiên bản đơn giản: điểm: nguy tử vong 30 ngày 1% (95% CI; 0.0% 2.1%); ≥ điểm: nguy tử vong 30 ngày 10,9% (95% CI; 8.5% - 13.2%) 4.2 Phân tầng nguy dựa nguy tử vong sớm Tham số thang điểm Sốc/tụt HA Nguy tử vong Cao Trung bình Thấp PESI 3,4 Rới loạn Biomarker sPESI tim CNTP/ hình >1 ảnh + + + + Cao - + + Thấp - + ≤ (+) - - - PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BẤT THƯỜNG TRÊN ĐIỆN TIM Tiêu chuẩn chẩn đốn rung nhĩ - Sóng P đường đồng điện biến thay sóng “f” sóng ngoằn ngoèo méo mó, to nhỏ, dài ngắn khơng đều, tần sô khoảng 300-600 chu kỳ/phút - Các khoảng RR khơng đều: hình ảnh “loạn nhịp hồn tồn” - Hình dạng phức QRST chuyển đạo có chi tiết khác nhau; cao hơn, có móc, rộng hơn, trát đậm… sóng f chồng lên Tiêu chuẩn chẩn đoán suy vành - ST chênh lên chênh xuông, ngang chếch xuông hai chuyển đạo liên tiếp (khi khơng có dày thất trái block nhánh trái): + Ở chuyển đạo V2 V3 ≥ 0,5mm + Ở chuyển đạo khác: ≥ 1mm - Dấu hiệu gợi ý khác: + Mới xuất hình ảnh đoạn ST chênh xng ≥ 0,5mm, ngang chếch xuông chuyển đạo liên tiếp + T âm sâu ≥ 1mm chuyển đạo liên tiếp có R/S > 1mm Tiêu chuẩn chẩn đốn tăng gánh thất trái Chuyển đạo V5, V6: - Biên độ R cao lên nhiều vượt 25mm người có thành ngực dày 30mm người có thành ngực mỏng - Sóng Q sâu khơng rộng - Sóng S khơng có nhỏ - Nhánh nội điện muộn tới > 0,045 giây Chuyển đạo V1, V2: - Sóng R bé đi, có hẳn - Sóng S dài - Vùng chuyển tiếp dịch sang phải Các chỉ số: - Sokolov – Lyon: RV5 + SV2 ≥ 35mm - Du Shane: Q V5 hay V6 sâu 4mm - Trục trái, STT trái chiều QRS, QT dài PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BỆNH ĐỒNG MẮC 6.1 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SUY TIM THEO KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM 2015 Tiêu chuẩn - Cơn khó thở kịch phát đêm hoạc khó thở phải ngồi Tĩnh mạch cổ Ran phổi Giãn buồng tim Phù phổi cấp Tiếng T3 Áp lực tĩnh mạch hệ thông > 16 cmH2O Thời gian tuần hoàn > 25 giây Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính Tiêu chuẩn phụ - Phù mu chân - Ho đêm - Khó thở gắng sức - Gan to - Tràn dịch màng phổi - Dung tích sơng giảm 1/3 so với sơ tơi đa - Nhịp tim nhanh > 120 chu kỳ/phút Tiêu chuẩn phụ - Giảm 4,5kg/5 ngày điều trị suy tim Chẩn đốn xác định suy tim: có tiêu chuẩn tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ 6.2 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP THEO KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM 2015 Chẩn đoán tăng huyết áp huyết áp tâm thu ≥ 140/90 mmHg 6.3 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THEO HƯỚNG DẪN CỦA BỘ Y TẾ NĂM 2014 - Mức glucose huyết tương lúc đói ≥7,0mmol/l (≥126mg/dl) - Hoặc Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) thời điểm sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uông - Hoặc HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol theo Liên đồn sinh hóa lâm sàng qc tế) - Hoặc Có triệu chứng đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương thời điểm ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) PHỤ LỤC BIỂU ĐỒ ROC, DIỆN TÍCH DƯỚI ĐƯỜNG BIỂU DIỄN (AUC), PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐINH GIÁ TRI ĐIỂM CẮT VÀ CÔNG THỨC TÍNH Se, Sp, PPV, NPV, TỶ SỐ KHẢ DĨ Biểu đồ ROC (receiver operating characteristic): dùng để mô tả môi liên hệ độ nhạy đặc hiệu Biểu đồ ROC có trục tung (y-axis) tỉ lệ dương tính thật, trục hồnh (x-axis) tỉ lệ dương tính giả (tức trừ cho độ đặc hiệu) Cả hai tỉ lệ có giá trị dao động từ đến Hai tỉ lệ ước tính cho từng giá trị tham chiếu Phương pháp xét nghiệm tôt sẽ có điểm tham chiếu tập trung vào khu vực góc trên, bên trái biểu đồ, nghĩa có độ nhạy cao độ dương tính giả thấp Diện tích đường biểu diễn ROC (AUC: area under the curve): có hai sơ (độ dương tính giả độ nhạy), chúng biến thiên ngược chiều Do đó, cần “chỉ sơ dung hòa” hai sô này, tôt sô AUC Xác định giá trị điểm cắt (cut-off): dùng sô Youden (chỉ sô J) để xác định theo công thức: J = max (Se+Sp -1) (giá trị lớn nhất tổng độ nhạy độ đặc hiệu trừ 1) Cơng thức tính Se, Sp, PPV, NPV, tỷ sớ khả dĩ, độ xác Xét nghiệm/thang điểm Tắc động mạch phởi Có Khơng Dương tính (≥ cut-off) a c Âm tính (< cut-off) b d - Độ nhạy (Se): a/(a+b) Độ đặc hiệu (Sp): d/(d+c) Trị sô dự báo dương (PPV): a/(a+c) Trị sô dự báo âm (NPV): d/(d+b) Tỷ lệ dương tính giả: 1-Sp Tỷ lệ âm tính giả: 1-Se Tỷ sơ dương: Se/(1-Sp) Tỷ sơ âm: (1-Se)/Sp Độ xác: (a+d)/(a+b+c+d) PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CÁC TỔN THƯƠNG TRÊN X QUANG PHỔI VÀ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH PHỔI THEO HƯỚNG DẪN CỦA HIỆP HỘI FLEISCHNER 2008 Tiêu chuẩn chẩn đoán giãn phế quản: phế quản giãn (dấu hiệu vòng tròn đeo nhẫn: signet-ring sign) đường kính lòng phế quản lớn đường kính động mạch kèm, dày thành phế quản, phế quản khơng nhỏ dần, nhìn thấy phế quản cách bề mặt màng phổi ≤ 1cm, ứ chất tiết lòng phế quản, kết hợp với xẹp phổi bẫy khí Tiêu chuẩn chẩn đốn kén khí: vùng phổi giảm tỷ trọng, kích thước khoảng cm, thành mỏng, chứa khí bên trong, thường xuất kết hợp với tổn thương khí phế thũng phổi (trung tâm tiểu thùy cạnh vách) Tiêu chuẩn chẩn đốn khí phế thũng (giãn phế nang): giãn vĩnh viễn khu vực từ túi phế nang đến tiểu phế quản tận, vùng giảm tỷ trọng, thành bị phá hủy, hậu phá hủy nhu mơ, có khơng kèm theo xuất tổn thương xơ hóa Thường phân loại theo vị trí chùm nang bị ảnh hưởng (gần: khí phế thũng trung tâm tiểu thùy, xa: khí phế thũng cạnh vách, tồn chùm nang: khí phế thũng cạnh chùm nang toàn thùy) Tiêu chuẩn chẩn đốn tởn thương kính mờ: vùng tăng tỷ trọng dạng mờ đục phổi, thường lan rộng, bờ mạch máu phế nang ngun vẹn, hình ảnh kính mờ gây lấp đầy phần phế nang, dày tổ chức kẽ, xẹp phần phế nang, thở bình thường, tăng thể tích máu mao mạch Hình ảnh giơng miếng kính bị nước làm mờ Tiêu chuẩn chẩn đốn tởn thương mơ kẽ: mơ kẽ cấu trúc liên kết bao bọc toàn phổi, chia thành vùng nhỏ: (1) mô kẽ bao quanh trục phế quản mạch máu (các phế quản, động mạch, tĩnh mạch từ rôn phổi tới ngang mức tiểu phế quản hô hấp); (2) mô kẽ chùm nang (mô liên kết nằm phế nang màng đáy mao mạch); (3) mô liên kết màng phổi, tiếp giáp với vách liên tiểu thùy Khi thành phần dày lên bất thường sẽ tạo thành hình ảnh dạng đường (các đường Kerley A, B, C) x quang, dày vách liên tiểu thùy dạng lưới, dạng nôt, lưới – nôt phim chụp cắt lớp vi tính PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN CÁC BỆNH LÝ TIM MẠCH TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER TIM Tiêu chuẩn chẩn đoán giảm chức thất trái: đo lường phân suất tông máu (EF: Ejection Fraction) bằng phương pháp Simpson cải tiến Giảm chức thất trái EF < 40% Tiêu chuẩn chẩn đoán giãn thất phải: tỷ lệ đường kính ci tâm trương thất phải/đường kính ci tâm trương thất trái > Đường kính ngang phần đáy thất phải > 41mm Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng áp động mạch phổi siêu âm doppler tim: thời gian gia tôc doppler mạch phổi (acceleration time) < 90 ms áp lực động mạch phổi đo chênh áp qua van ba > 30 mmHg PHỤ LỤC 10 BIỂU ĐỒ ĐÁM MÂY PHÂN BÔ NỒNG ĐỘ D-DIMER D-dimer (mg/l FEU) 3,29 ± 3,44 (1,01 – 21,89) Phân bớ nồng độ D-dimer nhóm nghiên cứu (n = 210) D-dimer (mg/l FEU) TĐMP: 5,17 ± 3,93 Không TĐMP: 2,89 ± 3,19 = TĐMP = Khơng TĐMP Phân bớ nồng độ D-dimer theo tình trạng tắc động mạch phổi PHỤ LỤC 11 LƯU ĐỒ CHẨN ĐỐN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI TĐMP khơng có Sock tụt huyết áp Đánh giá lâm sàng: Well, Geneva Khả lâm sàng thấp/trung bình khơng phù hợp TĐMP Khả lâm sàng cao phù hợp TĐMP D-dimer Âm tính Dương tính CT-PA CT-PA TĐMP (-) Khơng điều trị TĐMP (+) Điều trị TĐMP (-) Không điều trị TĐMP (+) Điều trị Lưu đồ 10.1 Tiếp cận chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp nguy không cao theo ESC 2014 Nghi ngờ TĐMP có sock tụt huyết áp CT-PA thực Khơng Có SA tim Q tải TP Khơng Có CT-PA thực BN ổn định CT-PA Không có phương tiện khác/BN khơng ổn định Tìm ngun nhân khác gây rôi loạn huyết động TĐMP Không TĐMP Điều trị đặc hiệu: vd tiêu huyết khơi Tìm ngun nhân khác gây rôi loạn huyết động Lưu đồ 10.2 Tiếp cận chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp nguy cao theo ESC 2014 ... nghiên cứu .68 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tắc động mạch phổi bệnh nhân đợt cấp bệnh phởi tắc nghẽn mạn tính 77 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 77 3.2.2 .Đặc điểm cận lâm. .. số yếu tố nguy tắc động mạch phổi cấp bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhằm mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn. .. sát yếu tơ nguy cơ, phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng để từ đề xuất cách thức tiếp cận chẩn đoán TĐMP cấp thiết Chính chúng tơi thực đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng