nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ngộ độc chì ở trẻ em điều trị tại trung tâm chống độc bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngộ độc chì là một trong những bệnh lý ngộ độc nguy hiểm và xảy ra ở nhiều nơi trên toàn thế giới, cả những nước phát triển và đang phát triển. Nguyên nhân chính là do ô nhiễm môi trường và các tai nạn sinh hoạt. Khi cơ thể sinh học bị phơi nhiễm chì, chất độc này sẽ ảnh hưởng đến hầu hết các cơ quan như thần kinh, máu, thận, tiêu hóa, xương, miễn dịch, …tùy thuộc vào mức độ chì máu và lứa tuổi. Trẻ em bị ngộ độc chì có thể bị tổn thương nặng nề như co giật, hôn mê, viêm não, suy thận… thậm chí tử vong. Theo các tài liệu khoa học, ở trẻ em có nồng độ chì máu lớn hơn 70 μg/dl thường gây hội chứng não cấp ở trẻ nhỏ, trong khi đó hội chứng não cấp dễ gây tử vong và di chứng thần kinh, tâm thần nặng với tỷ lệ tử vong là 65% khi chưa có thuốc gắp chì và giảm xuống dưới 5% khi có thuốc kháng độc đặc hiệu có tác dụng gắp chì và loại bỏ ra khỏi cơ thể. Khoảng 25 đến 30% trẻ sẽ bị di chứng vĩnh viễn gây chậm phát triển trí tuệ, rối loạn chức năng tâm thần, ảnh hưởng tới hành vi.[10] [18] Ngộ độc chì ở bệnh nhi là một dạng bệnh lý không dễ chẩn đoán xác định nếu không nghĩ đến bệnh này. Nhiều trường hợp bệnh nhi bị ngộ độc chì có nồng độ chì máu ở mức khá cao nhưng biểu hiện lâm sàng thường kín đáo hoặc không có triệu chứng. Không những vậy, khi có triệu chứng nặng như co giật, hôn mê, thiếu máu… lại thường chẩn đoán nhầm với các bệnh như viêm não, viêm màng não, động kinh, thiếu máu chưa rõ nguyên nhân… Ngoài ra, chì còn có nhiều ảnh hưởng có hại lâu dài đến sức khỏe kể cả khi phơi nhiễm ở nồng độ thấp như gây mất tập trung, giảm sự chú ý, giảm khả năng học tập, thay đổi hành vi, tăng huyết áp, suy thận, độc cho hệ thống miễn dịch và cơ quan sinh sản [37]. Vì vậy, cần làm xét nghiệm chì sàng lọc cho các đối tượng ở những vùng có yếu tố nguy cơ để chẩn đoán và điều trị sớm. 2 Trên thế giới, ngộ độc chì trẻ em thường do tình trạng ô nhiễm môi trường sống như đất, không khí, nước… nhưng ở Việt Nam và Trung Quốc lại thường do từ thuốc đông y, đây là một tình trạng đáng báo động đòi hỏi phải có sự quan tâm của toàn xã hội. Từ đầu năm 2011, Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội đã tiếp nhận thăm khám và điều trị hàng trăm bệnh nhi bị ngộ độc chì do bố mẹ cho con sử dụng thuốc cam để chữa các bệnh như tưa lưỡi, loét miệng, biếng ăn… Rất nhiều trường hợp lúc đầu ở các cơ sở điều trị trước đã chẩn đoán nhầm hoặc không chẩn đoán ra bệnh vì bệnh nhi ngộ độc chì có biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng đa dạng và phức tạp. Vì vậy thực tế lâm sàng đặt ra nhu cầu cần thiết có những nghiên cứu về các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của ngộ độc chì. Hơn nữa, các nghiên cứu về ngộ độc chì ở Việt Nam đặc biệt là trên bệnh nhi còn rất ít. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu sau: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ngộ độc chì ở trẻ em “ 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tình hình ngộ độc chì 1.1.1. Đại cương về chì Chì (Pb) là một nguyên tố hóa học trong bảng tuần hoàn hóa học viết tắt là Pb (Latin: Plumbum) và có số nguyên tử là 82. Chì có hóa trị phổ biến là II, có khi là IV. Chì là một kim loại mềm, nặng, độc hại và có thể tạo hình. Chì có màu trắng xanh khi mới cắt nhưng bắt đầu xỉn màu khi tiếp xúc với không khí. Chì tồn tại ở thiên nhiên dưới dạng các quặng như galena (chì sulfide) hoặc cerusite (PbCO3). Chì kết hợp với các nguyên tử khác (sulfur, oxy, nitơ) và nhóm nguyên tử OH, SH, NH2…để tạo thành phức hợp chứa chì. Chì vô cơ tồn tại rất nhiều dạng (hơi, hạt, nước) và màu sắc khác nhau, ví dụ chì cromate (màu vàng và đỏ), chì carbonate [Pb(OH)2.2PbCO3] (màu trắng), chì oxide (màu vàng), chì dioxide (màu nâu), chì tetroxide (màu đỏ sáng), ngoài ra trong sản xuất xăng dầu gồm các chì hữu cơ là tetra-etyl chì và tetra- methyl chì. Chì không tan trong nước và axit loãng, nhưng có thể tan trong môi trường axit nitric, axit acetic, và axit sulfuric đậm đặc. Người ta sử dụng chì trong rất nhiều ngành nghề, ví dụ như trong sản xuất ắc quy, tạo nên chất nhuộm trắng trong sơn, là thành phần màu trong tráng men đặc biệt là tạo màu đỏ và vàng [3], dùng làm các tấm ngăn để phòng chống phóng xạ hạt nhân, và thường được sử dụng trong nhựa PVC [22], sản lượng khai thác quặng chì khoảng 80,000 tấn/ năm. Bình thường không có chì trong cơ thể con người và không có chức năng sinh lý, nồng độ lý tưởng trong máu là 0 μg/dl . Khi tiếp xúc ở một mức độ nhất định, chì là chất độc đối với động vật cũng như con người. Nó gây tổn thương cho hệ thần kinh và gây ra rối loạn hoạt động của tế bào 4 não. Tiếp xúc ở mức cao cũng gây ra rối loạn qua trình sinh tạo máu ở động vật. Nhiễm độc chì đã được ghi nhận từ thời La Mã cổ đại, Hy Lạp cổ đại, và Trung Quốc cổ đại [9]. Chì hấp thu vào cơ thể con người qua 3 con đường : hô hấp, tiêu hóa, da niêm mạc, trong đó 2 con đường chính là hô hấp và tiêu hóa. [22]. Hấp thụ chì đường hô hấp phụ thuộc vào kích thước, tính hòa tan, khối lượng của hạt chì, có khoảng 30 đến 40 % chì được hấp thu vào máu. Chì hấp thu qua đường hô hấp do hít phải bụi, khói, hơi có chì, trẻ em tiếp xúc với các chất độc trong khí thở nhiều hơn so với người lớn (diện tích tiếp xúc ở đường hô hấp và thể tích khí hít thở cho mỗi đơn vị cân nặng của trẻ lớn hơn), chiều cao trẻ thấp hơn nên hít thở không khí ở gần mặt đất hơn nơi có nồng độ chì cao hơn. Tốc độ lắng đọng chì ở phổi ở trẻ em cao gấp 2,7 lần so với người lớn. Phần lớn (gần 100%) hơi chì hoặc khói chì được hấp thu trực tiếp thông qua phổi. Trẻ em nhiễm chì qua đường tiêu hóa do ăn, uống, do bàn tay (không vệ sinh tay trước khi ăn uống, đưa tay lên miệng) hoặc ngậm, mút các đồ vật có chì. Trẻ em hấp thu chì qua đường tiêu hóa nhiều hơn người lớn, có khoảng 10 đến 15% số lượng chì có trong thức ăn được hấp thu vào máu ở người lớn qua dạ dày ruột, trong khi đó hấp thu chì ở trẻ em có thể lên tới 40%. Ngoài ra sự hấp thu của chì còn phụ thuộc vào thời gian vận chuyển đường tiêu hóa, và tăng lên ở những bệnh nhân ăn kiêng hoặc chế độ ăn thiếu các yếu tố vi lượng như canxi, photpho, sắt, kẽm… và vitamin như vitamin B6, C, E…[15] [22] . Như vậy, những người sống ở các khu vực ô nhiễm chì nếu chế độ ăn thiếu các chất khoáng trên thì càng dễ bị ngộ độc chì. Theo Serwint JR và cộng sự không có mối liên quan giữa tình trạng thiếu sắt ở trẻ em có nồng độ chì máu ở mức độ thấp và trung bình, nhưng theo Bradman lại khẳng định tình trạng thiếu sắt có liên quan với nồng độ chì máu cao.[15] [39] Chì hấp thu qua da rất ít, một nghiên cứu cho thấy khoảng 0.06% số lượng chì được hấp thu qua da khi da còn nguyên vẹn. Tỷ lệ diện tích da cho 5 mỗi đơn vị cân nặng của trẻ em cũng lớn hơn người lớn nên hấp thu chất độc cũng nhiều hơn. Số lượng chì hấp thu qua da phụ thuộc vào các đặc tính vật lý của chì (ví dụ: hữu cơ hay vô cơ), chì vô cơ không hấp thu qua da khi còn nguyên vẹn nhưng chì hữu cơ (ví dụ tetraethyl chì) lại hấp thu được qua da bởi chúng tan được trong môi trường lipid. Sau khi hấp thu vào máu, chì gắn hầu hết vào hồng cầu (khoảng 99%), số lượng tự do còn lại được phân phối rộng rãi vào các mô, đạt nồng độ cao nhất ở xương, răng, gan, thận, não, tim, phổi và lách [22]. Tỷ lệ dự trữ chì trong xương ở người lớn là 95% trong khi đó ở trẻ em là 70%. Về lâu dài chì tập trung chủ yếu ở xương, đặc biệt là vỏ xương (chiếm 70 đến 95% số lượng chì trong cơ thể), chì tích lũy ở xương suốt đời. Chì cũng được tích lũy ở răng đặc biệt là ngà răng ở trẻ em. Chì từ xương sau đó sẽ giải phóng từ từ vào máu gây ngộ độc kéo dài. Thời gian bán thải của chì trong máu là 35 ngày (ở trẻ em có thể lên tới 10 tháng) [22]. Chì di chuyển một cách nhanh chóng ra và vào ở nhiều cơ quan khác nhau. Nghiên cứu ở động vật cho thấy gan, não và thận có nồng độ chì trong mô mềm là lớn nhất ngay sau khi tiếp xúc cấp tính, đặc biệt là não, có thể được tập trung vào vùng dưới đồi. Thời gian lắng đọng của chì ở trẻ em dài hơn người lớn, thời gian bán rã của chì trong mô mềm là 40 ngày. Và cuối cùng, hầu hết chì tích tụ lại trong cơ thể là ở xương, lượng chì trong xương và răng chiếm hơn 90% tổng số lượng chì trong cơ thể ở người lớn, ở trẻ em số lượng khoảng 75%. Trong các mô khoáng chì phân bố không đều, và tích tụ nhiều nhất vào vùng đang có hiện tượng canxi hóa mạnh xảy ra. Xương được xem như một ngăn đôi, với một ngăn tương đối nông bất ổn định (bè xương, xương xốp) có thời gian bán thải là 90 ngày và một ngăn sâu ổn định hơn (vỏ xương) có thời gian bán thải là 10 đến 30 năm .[10] Chì trong ngăn nông không ổn định dễ dàng trao đổi giữa xương và máu, còn trong ngăn sâu ổn định thì thời gian tích lũy có thể kéo dài trong nhiều thập kỷ. 6 Trong thời điểm căng thẳng sinh lý, cơ thể có thể huy động chì trong xương vào máu làm tăng nồng độ chì máu. Chì được đào thải chủ yếu qua thận (khoảng 65%) và tiêu hóa (khoảng 35%), ngoài ra còn đào thải qua mồ hôi, tóc và móng tay nhưng không đáng kể. Trẻ em giữ lại chì trong cơ thể nhiều hơn so với người lớn, trẻ giữ lại tới 33% số lượng chì trong khi ở người lớn 1 đến 4%. Nói chung chì đảo thải khá chậm, ước tính thời gian bán thải là 10 năm [9]. Số lượng chì sẽ được tích lũy trong cơ thể, đây là nguyên nhân gây ngộ độc chì kéo dài và việc điều trị mất tốn thời gian. 1.1.2. Cơ chế gây ngộ độc của chì - Trên huyết học: Chì có nhiều ảnh hưởng khác nhau lên huyết học bao gồm: + Ức chế các enzym tham gia trong quá trình tổng hợp nhân Hem của hemoglobin: ALA synthetase, ALA dehydratase, Ferrochelatase + Tăng thải qua đường niệu porphyrins, coproporphyrins, σ- aminolevulinic acid (ALA), và zinc- protoporphyrin. + Ức chế tổng hợp erythropoietin do chì làm tổn thương đến thận. + Ức chế enzym Na-K ATPase và pyrimidine-5’-nucleotidase gây ảnh hưởng đến chuyển hóa năng lượng của hồng cầu → thay đổi tính chất màng hồng cầu → Thời gian trung bình của hồng cầu giảm. + Ức chế pyrimidine-5’-nucleotide làm rối loạn chuyển hóa trong quá trình phát triển của hồng cầu → vón cục chuỗi ARN do enzym này phân hủy chuỗi ARN → xuất hiện hồng cầu ưa kiềm ở máu ngoại vi. Kết quả gây hậu quả giảm tổng hợp nhân Hem của Hemoglobin, và làm thay đổi tính chất của màng hồng cầu gây hậu quả thiếu máu, tan máu. 7 Sơ đồ tổng hợp của Hem và cơ chế tác động của Pb: Glycine Succinyl- CoA ALA Porphobilinogen Coproporphyrin Protoporphyrin Heme ALA synthetase Ferrochelatase ALA dehydratase Pb Fe 8 Hình 1.1: Hình ảnh hồng cầu ưa kiềm , Goldfrank LR(2002) [22] - Trên hệ thần kinh: + Chì ảnh hưởng đến não bởi nhiều cơ chế khác nhau. + Chì qua được hàng rào máu não (đặc biệt là chì hữu cơ- alkyl chì do có thể tan trong môi trường lipid) vào các tế bào não do thay thế cho ion Canxi hoặc làm rối loạn quá trình phân bố Canxi, và được vận chuyển bởi bơm Canxi- ATPase. + Sự kích thích protein kinase-C có thể gây hậu quả thay đổi điều hòa máu não, và ức chế hệ cholinergic (điều tiết glutamate liên quan đến màng synap thần kinh). + Chì ảnh hưởng nhiều đến chuyển hóa trong hệ thần kinh, bao gồm các hệ glutamatergic, dopaminergic, và cholinnergic [9]. Tất cả các hệ thống này đóng vai trò quan trọng trong bề mặt khớp, chuyển hóa tế bào não liên quan đến chức năng nhận thức và trí nhớ. + Trong trường hợp nặng có thể gây phù não và tăng áp lực nội sọ. + Chì ảnh hưởng lên thần kinh cảm giác ít hơn thần kinh vận động + Nghiên cứu trên động vật: có tổn thương tế bao Schwann, thoái hóa myelin và sợi trục. - Trên tiêu hóa: + Ảnh hưởng của chì lên tiêu hóa phụ thuộc vào nồng độ chì máu, 9 + Cơ chế là ảnh hưởng đến cơ trơn đường tiêu hóa, nếu nặng có thể gây ra cơn đau bụng chì do co thắt cơ trơn và co cứng thành bụng. + Hủy hoại tế bào gan do rối loạn trong quá trình khử độc của gan (làm tổn thương tế bào cytocrom P450) và sinh tổng hợp protein của tế bào gan. - Trên hệ tiết niệu: + Khi chì được đào thải qua thận, chì gắn với các protein vận chuyển trên bề mặt của tế bào ống thận tạo phức hợp chì-protein và dễ dàng đi vào tế bào ống thận, gây rối loạn chuyển hóa tế bào (hô hấp tế bào và năng lượng ), đặc trưng trong hội chứng Fanconilike gồm protein niệu, đường niệu và phosphate niệu. + Hoại tử tế bào ống thận cấp khi ngộ độc chì cấp do nồng độ lớn chì được đào thải gây tổn thương trực tiếp tế bào ống thận. + Hạn hấp thu canxi ở ống thận do ức chế enzym hydroxylase, là enzym xúc tác cho 25-hydroxy vitamin D thành 1,25- hydroxy vitamin D → làm hạn chế hấp thu và chuyển hóa vitamin D. + Giảm đào thải axit uric qua đường niệu → tăng lắng đọng tinh thể urat tại các khớp → triệu chứng của bệnh gout : sưng đau và biến dạng khớp - Trên hệ xương: + Xương là nơi chì tập trung nhiều nhất trong cơ thể + Chì làm ảnh hưởng đến cả quá trình tạo cốt bào và hủy cốt bào + Chì ức chế tạo enzym 1,25- hydroxy vitamin D → rối loạn chuyển hóa Canxi ở quá trình tạo cốt bào và hủy cốt bào→ tăng lắng đọng Canxi ở đầu xương phát triển ( xương đùi, xương cánh tay, cẳng tay, cẳng chân). + Giảm tăng trưởng xương và giảm chiều cao ở trẻ em bị ngộ độc chì. 10 A B Hình 1.2: Tổn thương viền sáng chì ở đầu sụn xương dài (A) và viền xanh ở lợi (B) [22] [...]... dạng bột màu vàng hoặc màu cam 1.1.4 Tình hình ngộ độc chì trẻ em 1.1.4.1 Tình hình ngộ độc chì trẻ em trên thế giới Ngộ độc chì được biết đến từ rất sớm nhưng ở trẻ em, là đối tượng chịu ảnh hưởng của chì nhiều nhất thì lại được quan tâm rất muộn Trẻ em là đối tượng chịu ảnh hưởng của ngộ độc chì do hậu quả ô nhiễm môi trường (từ xăng sơn pha chì, nguồn nước, đồ chơi, …), đặc biệt trẻ em dưới 6 tuổi... các Tình trạng ngộ độc chì ở trẻ em tại Việt Nam còn chưa được quan tâm và nghiên cứu nhiều.[5] [6] [7] Ngộ độc chì đã được ghi nhận từ nhưng năm 1980, nguồn gốc gây ngộ độc chì là xăng sơn có pha chì, chì hàn, hệ thống nước Theo tác giả Nguyễn Quốc Anh (1996) đã nghiên cứu: có sự khác biệt về hàm lượng chì trong các mẫu tóc ở trẻ em tại khu vực nội và ngoại thành Hà Nội, ngoài ra nghiên cứu cho thấy... 1.2 Lâm sàng và cận lâm sàng ngộ độc chì 1.2.1 Lâm sàng [1] [3] [4] Nhiễm độc chì có thể ảnh hưởng đến hầu hết các hệ thống cơ quan trong cơ thể, các cơ quan chủ yếu bị ảnh hưởng là hệ thần kinh trung ương và ngoại biên, tim mạch, tiêu hóa, thận nội tiết, huyết học, miễn dịch Biểu hiện lâm sàng diễn biến tùy thuộc vào mức độ nhiễm độc chì cấp tính hay mãn tính, số lượng chì nhiễm độc, thời gian, và. ..11 1.1.3 Tình hình ngộ độc chì Nguyên nhân ngộ độc các chất xuất phát trong môi trường sống thì ngộ độc chì là một trong vấn đề được nghiên cứu đầu tiên và rộng rãi nhất [10] Đầu tiên là Nicarder, nhà nghiên cứu thực vật học Hy lạp đã mô tả đau bụng và bại liệt ở những người ngộ độc chì [11] Ngộ độc chì có liên quan đến sự sụp đổ của đế chế La Mã vì sử dụng nguồn... hàm lượng chì cao từ 2- 90% quy ra oxyt chì Cũng theo tác giả Ngô Tiến Đông và cộng sự (2011) nghiên cứu 15 trẻ em ngộ độc chì điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu và khoa thần kinh bệnh viện Nhi trung ương : nguồn gốc tiếp xúc ngộ độc chì là thuốc cam trôi nổi trên thị trường không rõ nguồn gốc xuất xứ, tình trạng ngộ độc rải khắp các tỉnh thành, chủ yếu gặp trẻ ở vùng nông thôn, lý do dùng thuốc cam... ăn, hôi miệng, tiêu chảy,…gây xôn xao dư luận, tâm lý lo lắng cho người dân và ngành y tế 16 Tại trung tâm chống độc bệnh viện Bạch mai đã tiếp nhận, thăm khám rất nhiều bệnh nhi bị ngộ độc chì, trong đó có hàng trăm trẻ phải nhập viện theo dõi và điều trị Hậu quả gây ngộ độc chì ở trẻ em rất đa dạng và tổn thương nhiều cơ quan, tổn thương thần kinh do chì như hôn mê, co giật, run tay chân, thất điều,... hàm lượng chì là 214,000 mg/kg Tiếp theo tác giả đã nghiên cứu 16 mẫu thuốc hồng đơn phát hiện hàm lượng chì trung bình là 817,000 mg/kg, thành phần chủ yếu là chì tetraoxide (Pb3O4), đây là phần tử chì được sử dụng nhiều trong công nghiệp sản xuất sơn và ắc quy.[29] [13] 1.1.4.2 Tình hình ngộ độc chì trẻ em ở Việt Nam Trước đây tình trạng ngộ độc chì chỉ được biết đến như là bệnh nghề nghiệp ở người... hệ huyết học gây thiếu máu ở người lớn khi nồng độ chì máu ≥ 50µg/dl, nhưng trẻ em ở nồng độ thấp hơn ≥ 25 µg/dl đã có thể gây thiếu máu Theo tác giả Serwint (1999) xác định không có sự liên quan giữa tình trạng thiếu sắt ở ngộ độc chì trẻ em có nồng độ chì máu thấp và trung bình, nhưng Bradman A (2001) nêu rõ có mối liên quan đến tình trạng thiếu sắt ở trẻ em có nồng độ chì máu cao - Thận- tiết niệu:... chì, nguồn nước, đồ chơi, …), đặc biệt trẻ em dưới 6 tuổi do hệ thần kinh và chức năng của thận đào thải chì chưa ổn định Trong suốt thế kỷ 20, tình trạng ngộ độc chì tăng nhanh do sử dụng chì làm chất tạo màu trong sơn nhà đặc biệt là ở trẻ em [13] [14], việc loại bỏ chì trong xăng và sơn đã làm nồng độ chì máu trung bình ở trẻ em giảm từ 16 μg/dl xuống dưới 3 μg/dl Hầu hết sự thay đổi này là kết quả... 2.3.3.4 Sơ đồ nghiên cứu Tuổi < 16 Chẩn đoán NĐ chì Phân loại nhóm tuổi - Thăm khám - Phỏng vấn Đặc điểm chung: - Giới - Địa phương - Nguồn tiếp xúc - Thuốc cam Cận lâm sàng Lâm sàng Máu - Pb máu - CTM - Huyết đồ - SHM Các cơ quan: - Huyết học - Thần kinh - Thận - Tiêu hóa - Tâm thần vận động Nước tiểu - Pb niệu - SHNT Hình ảnh CT scanner Điện não XQ xương đùi Theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng Kết quả . này với mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ngộ độc chì ở trẻ em “ 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tình hình ngộ độc chì 1.1.1. Đại cương về chì Chì (Pb) là một nguyên. những nghiên cứu về các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của ngộ độc chì. Hơn nữa, các nghiên cứu về ngộ độc chì ở Việt Nam đặc biệt là trên bệnh nhi còn rất ít. Do đó chúng tôi nghiên cứu. trạng ngộ độc chì ở trẻ em tại Việt Nam còn chưa được quan tâm và nghiên cứu nhiều.[5] [6] [7] Ngộ độc chì đã được ghi nhận từ nhưng năm 1980, nguồn gốc gây ngộ độc chì là xăng sơn có pha chì, chì