Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân ngộ độc paraquat tại trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai

Bài viết nghiên cứu với mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân ngộ độc paraquat tại trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai. Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan tới tử vong khá thường gặp như loét họng miệng, tổn thương gan, suy thận, hạ kali máu.

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CÁC BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC PARAQUAT TẠI TRUNG TÂM CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN BẠCH MAI Hà Trần Hưng1,2, Vũ Mai Liên1 Trường Đại học Y Hà Nội, 2Trung Tâm Chống Độc Nghiên cứu mô tả hồi cứu 155 bệnh nhân ngộ độc paraquat năm 2010 - 2011 Kết cho thấy có 94 nam (60,9%) 61 nữ (39,9%), tuổi trung bình: 26,9 ± 12,2 Hầu hết triệu chứng lâm sàng đường tiêu hóa (98%), nơn hay gặp 7,7% có giảm tri giác, 29,7% có nhịp nhanh, 23,9% có thở nhanh, 15,9% có giảm SpO2 Kết xét nghiệm có 66,7% có suy thận, 47,1% có tăng AST, ALT, 45,3% có tăng Bilirubin 49,6% bệnh nhân có hạ kali 2,2% bệnh nhân có tăng Kali máu 117 bệnh nhân tăng bạch cầu (80,1%), 114 bệnh nhân tăng bạch cầu đa nhân trung tính (78,1%), 61 bệnh nhân tăng CRP (64,2%) Các yếu tố lâm sàng cận lâm sàng liên quan tới tử vong thường gặp loét họng miệng, thở nhanh, tổn thương gan, suy thận, hạ kali máu Từ khóa: Paraquat, ngộ độc I ĐẶT VẤN ĐỀ Paraquat (viết tắt paraquaternary bipyridyl) thuốc diệt cỏ hiệu lại nhiều trường hợp ngộ độc paraquat đến cấp cứu [1] Là chất độc vô nguy hại nên việc phát triệu chứng xử trí phân hủy nhanh tiếp xúc với đất nên giảm mức độ ảnh hưởng tới môi trường Với bệnh nhân ngộ độc paraquat thách thức lớn bác sỹ làm công tác cấp cứu, giá thành rẻ, diệt cỏ dại cách nhanh chóng paraquat sử dụng rộng hồi sức chống độc Tỉ lệ tử vong ngộ độc paraquat cao, thường khoảng 70 - 80% rãi nhiều nước giới gần trở nên phổ biến Việt Nam với nhiều tên theo nhiều thống kê tác giả nước thương mại nhiều công ty nhập [2; 3] Tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ tử vong năm 2007 theo sản xuất Bên cạnh tính hữu ích chất hóa học vơ độc hại cho nghiên cứu Đặng Thị Xuân, Nguyễn Thị Dụ 72,5% [4], năm 2009 theo nghiên cứu người vơ tình hay cố ý nuốt phải dù với lượng nhỏ Tại nhiều nước phát triển Nguyễn Thị Phương Khắc 52,8% [1], bệnh viện Chợ Rẫy năm 1997 85% [5] Hoa Kỳ, châu Âu Nhật Bản paraquat bị Đặc điểm lâm sàng ngộ độc paraquat cấm sử dụng Việt Nam việc thiếu sách biện pháp quản lý sử dụng hóa phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: liều lượng uống, nồng độ hóa chất uống, bệnh nhân có chất nên năm vừa qua có nơn sau uống khơng, có xử trí chỗ không, thời gian từ lúc uống đến Địa liên hệ: Hà Trần Hưng, Bộ môn Hồi sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội Email: hatranhung@yahoo.com Ngày nhận: 10/8/2015 Ngày chấp thuận: 10/9/2015 TCNCYH 97 (5) - 2015 lúc xử trí sở y tế đầu tiên, thời gian uống đến lúc xử trí trung tâm chống độc, thể trạng người bệnh triệu chứng lâm sàng loét miệng, họng, thực quản, tình trạng nhiễm toan, tổn thương gan, 35 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thận đặc biệt tiến triển tổn thương phổi Các số nghiên cứu chính: điều trị áp dụng [5 - 7] Tỉ lệ ngộ độc paraquat ngày gia tăng, - Lượng uống, thời gian đến viện - Triệu chứng: triệu chứng đầu tiên, loét tỷ lệ tử vong cao, nhiên thiếu nghiên cứu hệ thống, cập nhật trung miệng họng, khó thở, thiểu niệu, vô niệu, biểu nhiễm toan tâm chống độc triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chúng tơi tiến hành - Cận lâm sàng: tình trạng oxy máu, X quang phổi, CT scanner phổi, toan máu, BE nghiên cứu đề tài với mục tiêu mô tả đặc điểm vào viện lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân ngộ độc paraquat Trung tâm chống độc 2.3 Thu thập số liệu: sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống bệnh viện Bạch Mai II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.4 Các định nghĩa tiêu chuẩn Đối tượng - Tử vong: bệnh ngộ độc paraquat tử vong trung tâm chống độc tình trạng 1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân bệnh nặng lên gia đình xin - Tổn thương niêm mạc miệng, họng, Tất bệnh nhân ngộ độc paraquat điều trị Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai năm 2010 - 2011 Chẩn đoán ngộ độc paraquat dựa vào: bệnh nhân có tiêu chuẩn: - Bệnh nhân uống thuốc trừ cỏ paraquat có biểu lâm sàng ngộ độc paraquat - Xét nghiệm độc chất nước tiểu tìm thấy paraquat 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi, thận, gan - Những bệnh nhân ngộ độc đồng thời chất độc khác Phương pháp 2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hồi cứu 2.2 Qui trình nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu thu thập số liệu tên loại thuốc trừ cỏ đường tiêu hố, bao gồm thực quản: có biểu hiện: lưỡi sưng nề, đau (“lưỡi paraquat”), bỏng miệng họng, hoại tử bong niêm mạc miệng, họng, nôn nhiều, đau bụng, nội soi có tổN thương thực quản, dày, chảy máu tiêu hoá - Tổn thương thận: biểu thiểu niệu, vô niệu, protein niệu, tăng urê, creatinin máu Tổn thương gan biểu tăng bilirubin (trên 34 mmol/L)), tăng AST, ALT (trên lần), suy gan (biểu não gan, giảm tỷ lệ prothrombin, tăng NH3) - Nhịp tim nhanh: nhịp tim > 100 chu kì/phút - Thở nhanh: nhịp thở > 20 lần/phút - Tăng huyết áp: huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg - Giảm SpO2: số SpO2 < 92% có paraquat, hàm lượng paraquat, lượng paraquat - Nếu nồng độ Kali máu < 3,5 mmol/l hạ Kali máu, Kali máu > 4,5 mmol/l tăng Kali uống, thời gian đến viện, triệu chứng lâm máu sàng: loét miệng họng, tổn thương gan, thận, phổi, cận lâm sàng: khí máu vào viện, - Tăng bạch cầu: bạch cầu > 10G/l bạch cầu đa nhân trung tính > 75% có X quang phổi, CT scanner phổi kết điều trị tăng bạch cầu đa nhân trung tính 36 TCNCYH 97 (5) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC - Nếu pH < 7,35 giảm, pH > 7,45 tăng, pCO2 < 35 mmHg giảm, pCO2 > 45 mmHg tăng Nếu BE< -2 giảm, BE > tăng III KẾT QUẢ Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Phương pháp xử lý số liệu Các số liệu phân tích phần Trong tổng số 155 bệnh nhân ngộ độc mềm SPSS 16.0 tính trung bình, độ lệch chuẩn, so sánh trung bình t-test, so sánh paraquat từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 12 năm 2011 đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu có 94 tỷ lệ test χ , exact test nam (60,9%) 61 nữ (39,9%), tuổi thấp Đạo đức nghiên cứu tuổi, tuổi cao 76 tuổi, trung bình: Các thơng tin bệnh nhân 26,9 ± 12,2 Ngộ độc paraquat hay gặp độ bảo mật phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu Bệnh nhân có quyền từ chối tham gia tuổi 20-29 tuổi (38,7%) Về thời gian có 73 nghiên cứu mà khơng cần giải thích lý nhân (53%) năm 2011 bệnh nhân (47%) năm 2010 82 bệnh Triệu chứng lâm sàng Bảng Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân (n = 101) % Nôn 78 77,3 Đau miệng 5,0 Nôn đau miệng 16 15,8 Khác 1,9 Hầu hết triệu chứng lâm sàng triệu chứng đường tiêu hóa chiếm 98%, triệu chứng nơn hay gặp chiếm 77,3% bệnh nhân có triệu chứng khác khó thở Bảng Các dấu hiệu sinh tồn lúc vào viện thời điểm nhập viện Lâm sàng X ± SD Glasgow (điểm) 14,7 ± 1,2 - 15 Nhịp tim (lần/phút) 91,9 ± 16,9 60 - 160 HA tâm thu (mmHg) 117 ± 20,7 60 - 210 HA tâm trương (mmHg) 73,4 ± 11,5 40 - 100 SpO2 (%) 92,6 ± 13,5 30 - 100 Tần số thở (lần/phút) 21,3 ± 6,4 16 - 41 Thấp - Cao Hầu hết dấu hiệu sinh tồn bệnh nhân vào viện bình thường Tuy nhiên, TCNCYH 97 (5) - 2015 37 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 7,7% bệnh nhân có giảm tri giác, 29,7% có nhịp nhanh, 23,9% bệnh nhân có thở nhanh, 15,9% bệnh nhân có giảm SpO2 Bảng Biểu triệu chứng theo quan Cơ quan Tiêu hóa Hơ hấp Thận Gan mật Tim mạch Thần kinh Triệu chứng Số bệnh nhân % Đau miệng 152 98,1 Nôn 150 96,7 Loét miệng họng 145 93,5 Đau sau xương ức, thượng vị 41 26,5 Khó thở 70 45,2 Ngừng thở 4,5 Vô niệu 10,6% Thiểu niệu 7,5% Vàng da 33 21,3 Nhịp nhanh 46 29,7 Ngừng tuần hoàn 10 6,5 Rối loạn tri giác 26 16,7 Tại thời điểm nhập viện, triệu chứng quan tiêu hóa hay gặp nhất, chủ yếu đau miệng (98,1%), nôn (96,7%), loét miệng họng (93,5%) Sau triệu chứng hơ hấp, tổn thương gan, thận Thay đổi cận lâm sàng Bảng Các kết xét nghiệm huyết học Xét nghiệm X ± SD Số bệnh nhân Thấp Cao BC (G/l) 146 3,6 58,5 16,9 ± 9,14 ĐNTT(%) 146 46,4 95,6 81,2 ± 10,04 CRP (mg/dl) 95 26,7 3,07 ± 4,55 * BC: bạch cầu; ĐNTT: đa nhân trung tính Theo nghiên cứu có bệnh nhân hạ bạch cầu (0,6%), 117/146 bệnh nhân tăng bạch cầu (80,1%),114/146 bệnh nhân tăng bạch cầu đa nhân trung tính (78,1%), 61/95 bệnh nhân tăng CRP (64,2%) 38 TCNCYH 97 (5) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Xét nghiệm sinh hóa lúc vào viện Số bệnh nhân Thấp Cao X ± SD Glucose (mmol/l) 131 42 2,1 7,7 ± 5,58 Urê (mmol/l) 138 1,8 94 13,4 ± 15,6 Creatinin (µmol/l) 138 45 1029 252,7 ± 247,6 AST (U/l) 136 11 809 81,0 ± 123,4 ALT (U/l) 136 693 67,3 ± 99,6 Bilirubin TP (µmol/l) 95 3.6 593,9 52,0 ± 102,9 Kali (mmol/l) 139 1,8 6,1 3,3 ± 0,68 Xét nghiệm Kết xét nghiệm cho thấy có tới 66,7% bệnh nhân có suy thận, 47,1% bệnh nhân có tổn thương gan tăng AST tăng cao với 45,3% bệnh nhân có tăng bilirubin 36,6% bệnh nhân có tăng đường máu 6,1% bệnh nhân có hạ glucose, 49,6% bệnh nhân có hạ Kali 2,2% bệnh nhân có tăng kali máu Chẩn đốn hình ảnh Trong số 81 bệnh nhân nghiên cứu chụp X quang phổi, 66,7% khơng thấy hình ảnh tổn thương phim X quang, lại hầu hết tổn thương mờ hay hai bên phổi Có 24 bệnh nhân chụp cắt lớp phổi, hình ảnh ghi nhận 46,7% khơng thấy tổn thương, xơ phổi chiếm 16,6% IV BÀN LUẬN Kết nghiên cứu cho thấy tuổi trung Về giới tính, nghiên cứu chúng bình bệnh nhân ngộ độc paraquat 26,9 tỷ lệ nam 60,9% Tỉ lệ bệnh nhân nam bị ngộ độc cao so với nữ có ý nghĩa thống ± 12,2 tuổi, tuổi nhỏ 9, tuổi cao 76, kết tương tự nghiên cứu Ấn Độ năm 2003 [7] nghiên cứu thực năm 1999 [8] 375 bệnh nhân, lứa tuổi lao động, nhiều bệnh nhân trẻ, trước mâu thuẫn gia đình xã hội chưa tìm cách giải hợp lý nên chọn giải pháp tiêu cực tự tử Đây nhận xét nhiều tác giả nguyên nhân gây ngộ độc [5] Đáng ý nghiên cứu bệnh nhân nhỏ tuổi tuổi uống nhầm ngụm thuốc bệnh nhân nhiều tuổi 76 tuổi cố ý uống gần chai paraquat tử vong TCNCYH 97 (5) - 2015 kê Theo nghiên cứu năm 1999 tỉ lệ 64,5% nam: 35,5% nữ [9], phù hợp với nghiên cứu chúng tơi Tỉ lệ nam cao nữ nam giới thường có xu hướng tự tử liệt nên thường nặng tuyến chuyển đến trung tâm chống độc Về đặc điểm lâm sàng hầu hết bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa (98,05%), triệu chứng nôn thường gặp (93,1%) Tỉ lệ phù hợp với nghiên cứu Ấn Độ chứng nôn chiếm 100% [1,7] Kết nghiên cứu cho thấy bệnh nhân đến viện tình trạng ý 39 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thức tỉnh (92,3%) dấu hiệu sinh tồn hầu (nồng độ ALT trung bình là: 203,1 ± 334,6) So hết bình thường Lượng nước tiểu lúc vào viện bệnh nhân khoảng 1700 ml sánh với kết nghiên cứu Trung Quốc nồng độ ALT trung bình là: 257,8 ± 394,6 [10] 24h đầu 15,3% bệnh nhân thiểu niệu, khác so với nghiên cứu năm 2008, có 60,4% tương tự nghiên cứu chúng tơi Xét nghiệm chức thận thấy ure trung bình bệnh nhân thiểu niệu [1], có khác biệt bệnh nhân nghiên cứu 18,23 ± 13,73, có 72,2% bệnh nhân có tăng urê máu, creatinin trung bình là: 329,3 chúng tơi điều trị truyền dịch tốt ± 235,13, mức độ tăng creatinin có xu hướng Triệu chứng lâm sàng bật ngộ độc paraquat đau miệng loét miệng họng tăng urê Kết thấp so với nghiên cứu năm 1999 Trung Quốc chiếm 98,1% 93,5%, tương đồng với kết năm 2008 tỉ lệ loét miệng 98,1% [1] nồng độ creatinin trung bình là: 470,375 ± 363,875 [10] Nồng độ bilirubin trung bình là: Tỉ lệ bệnh nhân loét miệng nghiên cứu Ấn Độ 53% [8] Kết nghiên cứu cho 52,01, có 45,3% bệnh nhân có tăng Bilirubin máu Kết chúng tơi thấp thấy 16,7% bệnh nhân có rối loạn tri giác, nghiên cứu Trung Quốc là: 150 ± 210 [10] có bệnh nhân mê sâu (2,6%), khơng có bệnh nhân co giật, thấp Về rối loạn điện giải nghiên cứu 139 bệnh nhân có 49,6% bệnh nhân hạ kali máu, nghiên cứu năm 2008 tỉ lệ bệnh nhân hôn mê 15,1% co giật 5,67%, thấp kết thấp kết nghiên cứu Trung tâm chống độc 65,3% bệnh nhân có nghiên cứu Ấn Độ tỉ lệ bệnh nhân co giật 59% [1,8] Theo nghiên cứu hạ kali máu [1] Theo số nghiên cứu nước cho thấy, hạ kali với toan chuyển có 21,3% bệnh nhân vàng da, thấp hóa, tăng lactat, tổn thương gan, thận trung tâm chống độc năm 2008 (75,5%) [1] Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương yếu tố liên quan tới tăng tỷ lệ tử vong Có 24 bệnh nhân chụp CT phổi, xơ gan (tăng AST ALT) tương tự nghiên cứu Triệu chứng vàng da thường xuất phổi chiếm 16,6% Theo chúng tôi, tỉ lệ xơ phổi thấp thời gian từ lúc ngộ độc đến sau uống 3-4 ngày với tăng nồng độ bilirubin máu, nhiên tăng enzym lúc chụp CT ngắn, chưa đủ để thấy tổn thương xơ phổi gan sớm Về xét nghiệm cận lâm sàng có 80,8% bệnh nhân có tăng bạch cầu, tăng bạch cầu đa nhân trung tính 81,2% Kết phù hợp với nghiên cứu trung tâm chống độc năm 2008 có tỉ lệ bệnh nhân tăng bạch cầu 83,6% tăng bạch cầu đa nhân trung tính 77,5% [1], tăng bạch cầu biểu phản ứng thể chống lại tác nhân có hại cho thể Bạch cầu thường tăng V KẾT LUẬN Nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân ngộ độc paraquat Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai Các yếu tố lâm sàng cận lâm sàng liên quan tới tử vong thường gặp loét họng miệng, tổn thương gan, suy thận, hạ kali máu Lời cảm ơn sớm, vào viện Nghiên cứu chúng tơi cho thấy có 70,3% bệnh nhân tăng Nhóm nghiên cứu trân trọng cảm ơn Ban AST, 71,4% bệnh nhân có tăng ALT giám đốc phòng ban Trung tâm chống 40 TCNCYH 97 (5) - 2015 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC độc, Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện giúp patients, Clinical Toxicology, 49, 734 – 738 đỡ trình nghiên cứu Sandhu J S., Dhiman A Mahajan R., Sandhu P (2003) Outcome of paraquat poisoning- a five year study, Indian j Nephrol, TÀI LIỆU THAM KHẢO Trung tâm chống độc, Bệnh viện Bạch Mai Chống độc Bộ Y tế, 77 - 93 Talbot A R (1989) A comparison of hemoperfusion columns for paraquat, VET, Hum Toxicol, 8/1989, 131 - 135 Proudfort A T (1995) Predictive value of early plasma paraquat concentration, Đặng Thị Xuân, Nguyễn Thị Dụ (2007) hội thảo hồi sức cấp cứu chống độc toàn quốc năm 2007, 128 - 133 Alvin C Bronstein (2004) Herbicides 239, medical Toxicology edition, Lippincontt Williams and Wilkins, 1515 – 1518 Huang C B (2011) Prognostic significance of arterial blood gas analysis in the Paraquat Jones A L., Elton N., Flanagan R (1999) Multiple logistic regression analysis of plasma concentration as a predicter of outcome in 375 case of paraquat poisoning, QJ Med, 573 – 578 Oliveira M V B., Albuquerque J A paraquat poisoning 275 – 282 early evaluation of 13, 64 - 68 poisoning (2005) High blood pressure is one of the symptoms of paraquat-induced toxicity in rats, Archives of Toxicology, 79,(9), 515 - 518 10 Lin J L., Leu M., Liu Y L (1999) A prospective clinical trial of pulse therapy with Gluco corticoid and cyclophosphamide in moderate to severe paraquat poisoned patients, American Journal of respiratory and critical care medicin, 357(360), 357 - 360 Summary CLINICAL CHARACTERISTICS AND LABORATORY FINDINGS OF PATIENTS WITH PARAQUAT POISONING TREATED AT THE POISON CONTROL CENTER OF BACH MAI HOSPITAL Paraquat poisonings are increasing and the mortality still is very high The study aimed to describe the clinical characteristics and laboratory findings in patients with paraquat poisoning at the Poison control center of Bach Mai hospital The retrospective observational study involved 155 patients with paraquat poisoning in 2010 and 2011 The results showed that the study population was composed of 94 male (60.9%) and 61 female (39.9%), with mean age was 26.9 ± 12.2 The first most common symptoms were gastrointestinal symptoms (98%), especially vomiting (77.3%) Clinical manifestations were tachycardia (29.7%), tachypnea (23.9%), decreased SpO2 (15.9%) and coma (7.7%) Laboratory findings revealed 66.7% of the patients had renal failure, 47.1% increased AST and ALT, 45.3% had hyperbilirubinemia Hypokalemia was found in 49.6% and hyperkalemia in 2.2% of the patients CBCs showed 117 patients (80.1%) with leukocytosis, 114 patients (78.1%) with elevated polymorphonuclear leukocytes 61 patients (64.2%) had elevated CRP Factors predicted fatal outcomes such as throat ulcers, shortness of breath, liver toxicity, renal failure, hypokalemia were relatively common Keywords: Paraquat, Poisoning TCNCYH 97 (5) - 2015 41 ... mục tiêu mô tả đặc điểm vào viện lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân ngộ độc paraquat Trung tâm chống độc 2.3 Thu thập số liệu: sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống bệnh viện Bạch Mai II ĐỐI TƯỢNG... ngộ độc paraquat tử vong trung tâm chống độc tình trạng 1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân bệnh nặng lên gia đình xin - Tổn thương niêm mạc miệng, họng, Tất bệnh nhân ngộ độc paraquat điều trị Trung. .. chống độc bệnh viện Bạch Mai năm 2010 - 2011 Chẩn đoán ngộ độc paraquat dựa vào: bệnh nhân có tiêu chuẩn: - Bệnh nhân uống thuốc trừ cỏ paraquat có biểu lâm sàng ngộ độc paraquat - Xét nghiệm độc