Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh u não di căn trên cộng hưởng từ 1 5 tesla ở các bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát tại bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi (UTP) là một những bệnh ác tính gây tử vong hàng đầu phạm vi toàn cầu Đây cũng là bệnh ung thư có tỷ lệ mắc mới cao nhất ở nam giới và đứng thứ ở nữ giới về tỷ lệ tử vong ,, Theo thống kê của quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC), năm 2012, thế giới có khoảng 1,82 triệu người mắc mới và 1,59 triệu trường hợp tử vong vì bệnh này Ơ Việt Nam, số liệu tương ứng là 21,87 nghìn và 19,56 nghìn người Ơ Việt Nam, UTP đứng đầu các ung thư ở nam giới và thứ các ung thư ở nữ giới UTP là bệnh lý tiến triển nhanh và di sớm UTP di đến não theo đường máu và chiếm tỷ lệ 7,4-29% các loại di xa , , Ung thư phổi tế bào nhỏ di lan tràn tại thời điểm chẩn đoán chiếm 50-60% và thường tử vong trước đến viện Tiên lượng bệnh thường xấu đã có di ở não vì thường ở giai đoạn muộn Phần lớn UNDC được phát hiện quá trình điều trị UTP nguyên phát, 15% trường hợp phát hiện u não di (UNDC) trước tìm thấy u nguyên phát Nhiều nghiên cứu chỉ rằng, các nguồn gốc u nguyên phát di đến não, UTP phổi chiếm tỷ lệ rất cao, từ 4855% ,, Triệu chứng lâm sàng di não thường gặp là hội chứng tăng áp lực nội sọ và dấu hiệu thần kinh khu trú gợi ý Tuy nhiên, khoảng 10,5% trường hợp bệnh nhân UTP có di đến não mà hoàn toàn không có triệu chứng về thần kinh Chính vì thế, chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng chẩn đoán xác định, đánh giá vị trí, giai đoạn UTP bên cạnh các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng khác Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường sử dụng là CLVT sọ não và CHT sọ não Trong đó, cộng hưởng từ (CHT) có ưu thế cắt lớp vi tính (CLVT) phát hiện tổn thương có khả khảo sát từ nhiều hướng không gian, có nhiều chuỗi xung để đánh giá bản chất của tổn thương, đặc biệt chuỗi xung T1 sau tiêm, liên quan của tổn thương với các tổ chức lân cận, ít bị nhiễu xương sọ, bệnh nhân không bị nhiễm phóng xạ Độ nhạy của CHT phát hiện tổn thương di não khoảng 85-95,8% , … Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu sâu về đặc điềm hình ảnh CHT UNDC riêng từ UTP, đó chúng thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh u não di cộng hưởng từ 1.5 Tesla các bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát tại bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh u não di từ ung thư phổi nguyên phát các chuỗi xung thường quy và cộng hưởng từ phổ Đới chiếu đặc điểm hình ảnh u não di với các type mô bệnh học của ung thư phổi nguyên phát Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về ung thư phổi nguyên phát 1.1.1 Đặc điểm dịch tễ ung thư phổi thế giới và tại Việt Nam Ung thư phổi hay ung thư phế quản là bệnh lý ác tính của phổi xuất phát từ biểu mô niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, phế nang, từ các tuyến của phế quản hoặc các thành phần khác của phổi Những nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận, UTP là loại ung thư thường gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất các loại ung thư Tại Hoa Kỳ, UTP là loại ung thư có tỉ lệ tử vong cao nhất và tỉ lệ mới mắc đứng thứ hai ở cả hai giới Ước tính năm 2010, Hoa Kỳ có khoảng 222.520 trường hợp UTP mới được phát hiện và khoảng 157.300 ca tử vong, chiếm 29% tổng số ca tử vong ung thư Đến 2012, nước này có 1,8 triệu người UTP mắc mới, xếp thứ về tỷ lệ mắc mới số các bệnh ung thư Ơ Việt Nam, những thống kê tại hai thành phố lớn là Hà Nội và Hồ Chí Minh giai đoạn 2001-2004 cho thấy, UTP đứng đầu các bệnh ung thư ở nam giới và đứng hàng thứ các ung thư ở nữ giới Tóm lại, UTP bệnh phổ biến tất loại ung thư giới Việt Nam 1.1.2 Mô bệnh học ung thư phổi nguyên phát theo tổ chức y tế Thế giới năm 2014 1.1.2.1 Các type mô bệnh học của UTP Ung thư phổi không tế bào nhỏ (non-small-cell carcinoma): chiếm 8085% ,, - Ung thư biểu mô tuyến: tỷ lệ 39-80% + Tổn thương tiền xâm nhập: quá sản dạng u tuyến không điển hình, UTBMT tại chỗ chế nhầy và không chế nhầy + UTBMT xâm lấn tối thiểu chế nhầy và không chế nhầy + UTBMT xâm lấn: nhú, vi nhú, nhầy, chùm nang và Lepidic - Ung thư biểu mô vảy 17-40% + Sừng hóa + Không sừng hóa + Dạng đáy + Tiền xâm nhập - Ung thư biểu mô tế bào lớn 5-17% UTP tế bào nhỏ (small-cell carcinoma): chiếm khoảng 5-15% - Ung phổi tế bào nhỏ tinh khiết (“pure” SCLC) - Ung thư phổi tế bào nhỏ kết hợp (combined small-cell lung cancer) U carcinoid Các loại UTBM khác 1.1.2.2 Đột biến gen ung thư phổi Hiện nay, có nhiều gen bị đột biến được xác định UTP với tần suất khác tùy loại đột biến Nghiên cứu của Bruce và cs (2013) 1.102 BN UTP loại biểu mô tuyến, kết quả cho thấy phát hiện 62% đột biến gen Bao gồm đột biến: KRAS 25%, GFR 21%, ALK 8%, 2% BRAF, 2% HER2… Trong các gen này, EGFR và ALK là hai gen được ứng dụng nhiều điều trị nhắm trúng đích Để làm xét nghiệm phân tích đột biến gen có thể sử dụng bệnh phẩm tế bào học tốt nhất là của mô bệnh học Các kỹ thuật phát hiện đột biến gen bao gồm: phản ứng khuếch đại gen (polymerase chain reaction: PCR) hoặc giải trình tự chuỗi DNA (DNA sequencing) 1.1.3 Các phương pháp chẩn đoán UTP 1.1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng: Các triệu chứng của UTP bao gồm , : Các triệu chứng về hô hấp - Ho khan kéo dài, có đờm trắng hoặc lẫn máu - Khó thở u to, chèn ép, bít tắc đường hô hấp Dấu hiệu xâm lấn tại chỗ của u vào mạch máu, thần kinh và thực quản Các triệu chứng u di căn: tùy theo vị trí quan UTP di đến Các triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, gầy sút cân hay hạch ngoại vi  Các hội chứng cận ung thư: những triệu chứng gây các chất được sản sinh bởi các u Tần suất mắc hội chứng này khoảng 2% đến 20% ở các bệnh lý ác tính 1.1.3.2 Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán ung thư phổi  XQ phổi: phát hiện thấy khối mờ, bờ tua gai, có thấy xẹp phổi hay tràn dịch màng phổi kèm theo ,  CLVT lồng ngực: phát hiện khối u phổi về vị trí, kích thước, tính chất, xâm lấn màng phổi và trung thất, đánh giá di và phân loại giai đoạn khối u Hình ảnh khối u tỷ trọng tổ chức, bờ tua gai hay thùy múi, đồng nhất hay không đồng nhất, ngấm thuốc mạnh sau tiêm , CLVT giúp định vị cho sinh thiết xuyên thành ngực ,  CT sọ não: là phương pháp có nhiều giá trị việc đánh giá giai đoạn với UTP Trong phát hiện di não, CLVT có đạt độ nhạy 60-85%, độ đặc hiệu 70% [12],[13]  Siêu âm: xác định các u sát thành ngực, xâm lấn và tràn dịch màng phổi Giúp định hướng chọc hút hay sinh thiết trường hợp này  Phương pháp hình ảnh y học hạt nhân phóng xạ: SPECT, PET/CT: dựa vào sự tập trung dược chất phóng xạ phát hiện có u phổi hay vị trí u di đến giúp phân loại giai đoạn bệnh Độ nhạy của PET/CT là 97%, độ đặc hiệu là 85% và độ chính xác là 93% phát hiện các di từ UTP  Nội soi phế quản: hình ảnh tổn thương dạng u sùi, thâm nhiễm, bề mặt loét - chảy máu Phát hiện dấu hiệu đè ép từ ngoài vào làm hẹp lòng phế quản Từ đó, lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học nội soi phế quản , 1.1.3.3 Giai đoạn UTP Sự phát triển các phương tiện chẩn đoán hình đã giúp ích nhiều cho phân loại giai đoạn UTP Theo định nghĩa hệ thống phân loại TNM mới cho UTP của AJCC và UICC năm 2009, thì UTP có di não được xếp vào giai đoạn IV Tỷ lệ giai đoạn IV các UTP là 50% các nghiên cứu , Hình 1.1: Giai đoạn IV của UTP theo phân loại TNM của AJCC 1.2 Sự di não 1.2.1 Cơ chế sinh bệnh các u di Di là một quá trình bao gồm nhiều bước Những chế quan trọng về sự di tới não hiện vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ Theo nhiều tác giả UTP di tới não theo đường máu Cả loại tế bào ung thư di tới não và môi trường của não bộ cũng là những yếu tố rất quan trọng quá trình di ,, 1.2.1.1 Tế bào di Hầu hết tế bào ung thư phát triển từ những dòng tế bào đơn Một giả thuyết cho rằng ung thư phát triển từ tế bào mầm, những tế bào đó có khả phục hồi và tái sinh Chỉ có khoảng 15% tế bào ung thư có khả di Khi tế bào ung thư di sớm người ta gọi đó là loại ung thư dễ di Khi tế bào ung thư di muộn, đó được coi là tế bào cần một thời gian dài để phát triển 1.2.1.2 Môi trường vi mô Giả thuyết về huyết động của di đã được Jame Ewing khám phá năm 1940 Ông đã chứng minh sự di chuyển của tế bào ung thư hầu hết theo đường máu và đường bạch huyết Tế bào ung thư xâm nhập vào mạch máu, mạch bạch huyết sự phá hủy cấu trúc thành mạch Chúng di chuyển và dừng lại tại vị trí nào đó phát triển, tạo thành các khối u thứ phát Giả thuyết “hạt giống và phù sa” được Stephan Paget khởi xướng vào năm 1889 ông nghiên cứu 735 trường hợp ung thư vú và phát hiện rằng: dù sự cấp máu tới thận và lách nhiều gan lại là nơi thường thấy của sự di Ơng khơng thể giải thích được sự phân tán ngẫu nhiên bằng chế hút đợng Ơng cho rằng có thể một số quan có ái lực với các loại tế bào ác tính nên tế bào ung thư dừng lại ở đó và phát triển thành khối u thứ phát Điều đó dẫn tới việc hình thành giả thuyết “hạt giống và phù sa” Giả thuyết này của ông ngày đã được chứng minh bởi Tarin , Hai giả thuyết này không loại trừ lẫn Tế bào ung thư di chuyển tới các quan khác thể qua đường mạch máu và hệ bạch huyết Cơ quan nào có ái lực với chúng thì tế bào ung thư dừng lại và phát triển thành khối u thứ phát 1.2.1.3 Q trình di Là ch̃i các bước phức tạp và khó khăn Thuật ngữ “metastatic cascade” – đợt di căn, chỉ sự hoàn thành của việc gieo rắc tế bào ung thư Quá trình đó bao gồm: quá trình tách ra, xâm nhập mạch máu, vận chuyển hoặc tắc mạch, thoát ngoài mạch, xâm nhập quan và phát triển mạch , - Quá trình tách ra: Do sự tăng hoặc giảm của E-cadherin E-cadherin là một protein chủ chốt chứa đựng tế bào để gắn các tế bào với N-cadherin làm thúc đẩy quá trình di chuyển và xâm nhập bằng cách cho phép tế bào ung thư tấn công và xâm nhập vào lớp chất đệm thần kinh - Xâm nhập mạch máu: Với sự tham gia của MMPs (Matrix Metalloproteinases) là một enzym chìa khóa có tác dụng ly giải protein dẫn tới sự giáng hóa của một số protein collagens, laminin, fibronectin Sự mất hoạt động tái tạo của tế bào thể cho phép tế bào ung thư xâm nhập vào mạch máu - Vận chuyển gây tắc mạch: Selectin là một dạng của phân tử bám dính tế bào bao gồm L-selectin, P-selectin và E-selectin Selectin giúp cho tế bào ung thư kết hợp với bạch cầu và tiểu cầu Những thành phần này hoạt động là thành phần hộ tống - Thoát mạch: Tế bào ung thư có thể xâm lấn tới mô xung quanh bằng cách biến đổi hình dạng Từ một khối u nhỏ ban đầu mạch máu có thể sinh sản và phát triển thành một khối u lớn cho phép xuyên qua lớp tế bào nội mạch của mạch máu, tới bám vào lớp màng bản , - Xâm nhập quan phát triển: Tế bào ung thư tại mô đích phát triển âm thầm hoạt động sinh sản của chúng bị hạn chế bởi hiện tượng chết theo chương trình tăng lên và hạn chế tăng sinh mạch Do vậy, chúng trì tình trạng này một cách cân bằng tới có sự gián đoạn Một hoặc nhiều tế bào khác có khả chống lại hiện tượng chết theo chương trình và hạn chế tăng sinh mạch Khi đó chúng phát triển một cách quá mức - Tăng sinh mạch: Một khối u không thể phát triển từ 1mm thành 2mm3 trừ nó có những mạch máu cung cấp dinh dưỡng cho chính nó Do vậy cần có sự tăng sinh mạch Các yếu tố bao gồm những mạch máu mới và những yếu tố phát triển nội mạc mạch (Vascular Endothelial Growth Factor: VEGF), yếu tố phát triển sợi bản (Basic Fibroblast Growth Fator: BFGF), yếu tố sinh sản tiểu cầu (Platelet Drive Growthe Factor: PDGF) và yếu tố phát triển thượng bì (Epidermal Growth Factor: EGF) Sự tăng sinh mạch là một quá trình tiến triển gồm rất nhiều bước Đầu tiên, tế bào nội mạc sinh sản và xâm nhập vào mạng ngoài tế bào Sau đó, chúng tập hợp lại thành các mạch máu Những mạch máu này có sự điều chỉnh cao so với những mạch máu ở mô bình thường U nguyên phát nguyên phát Xâm lấn, lan tràn Xâm nhập mạch máu U thứ phát Di chuyển phân tán Xâm chiếm Thoát mạch Tiềm ẩn ở quan Hình 1.2: Quá trình di 1.2.2 Vị trí của u di não U di não khu trú ở nhu mô chiếm 75% các trường hợp 80% trường hợp xảy với di đa ổ ở bán cầu Vị trí thường gặp là sau rãnh Sylvius, gần với điểm nối giữa vùng thái dương, vùng đỉnh và vùng chẩm Khối u di 10 này có thể phát triển, đè ép những nhánh tận của động mạch não giữa và phát triển vào khoảng giữa chất xám và chất trắng Tiểu não là vị trí ít gặp của u di Tại vị trí này có tới 16% trường hợp u di đơn ổ vùng hố sau của người lớn Sự lan tới tiểu não có thể u di chuyển theo những mạch máu của màng cứng và cột sống Sự di của UTP thường theo các đường chính: đường bạch huyết, đường máu, theo khoang màng phổi, đó sự di đến não theo đường máu UNDC thường ở những vị trí có nguồn cung cấp máu dồi dào và áp lực máu cao 1.2.3 Chẩn đoán u di não 1.2.2.1 Lâm sàng + Hội chứng tăng áp lực nội sọ Tùy theo vị trí, kích thước, mức độ phù não… khối gây chèn ép lưu thông dịch não tủy, gây nên hội chứng tăng áp lực nội sọ Khi hội chứng này mới xuất hiện, các biểu hiện thần kinh thường đột ngột và diễn biến nhanh ,, Hội chứng này có các biểu hiện: đau đầu, nôn, suy giảm chức thần kinh, phù gai thị… + Các triệu chứng thần kinh khu trú Biển hiện giảm chức (yếu, liệt) hoặc động kinh… Tùy theo vị trí, u não gây các triệu chứng khác nhau: ở hố sau gây rối loạn thăng bằng hay phối hợp vận động; u ở thùy trán gây yếu liệt hoặc ảnh hưởng ngôn ngữ và chữ viết; u ở thùy thái dương gây rối loạn trí nhớ và ngôn ngữ; u ở thùy đỉnh gây rối loạn cảm giác; u ở thân não gây ảnh hưởng dây thần kinh sọ , 1.2.2.2 Xét nghiệm: ít giá trị 1.2.2.3 Chụp cắt lớp vi tính + Chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang sọ não thường được lựa chọn đầu tiên đối với các BN UTP có biểu hiện triệu chứng thần kinh vì ưu điểm đơn giản, nhanh chóng, dễ dàng thực hiện Tín hiệu của u trước tiêm và sau tiêm th́c đối quang từ Trên T1W 1.Đồng tín hiệu 2.Tăng tín hiệu 3.Giảm tín hiệu Trên T2W 1.Đồng tín hiệu 2.Tăng tín hiệu 3.Giảm tín hiệu KHÔNG NGẤM THUỐC NGẤM THUỐC 1.Đồng nhất 4.Tín hiệu hỗn hợp 4.Tín hiệu hỗn hợp 2.Nớt, thành đám 3.Dạng viền Tín hiệu xung Diffusion Tăng Giảm Tín hiệu xung ADC Tăng Giảm 10 Vơi hóa: Khơng Có KT:……mm 11 Chảy máu: Có Không 12 Phù não quanh u: …mm Không phù Độ I Độ II Độ III 13 Liên quan với xương sọ: Cách xương…… mm Vị trí liên quan: Vòm sọ Nền sọ Xâm lấn xương: Có Không Mức độ xân lấn: Phá hủy Ăn mòn 14 Xâm lấn màng cứng: Có Không 15 Đè đẩy đường giữa: Không Độ I(15) 16 MRS Vị trí Tại u Quanh u Bình Cho NAA Cr Lipid Lactat Cho/NAA thường V Xét nghiệm Sinh hóa máu Glu…………Ure………………Creatinin…………… Na………… K…………………Cl……….Ca……… Cho/Cr NAA/Cr Hồng cầu… Hema…………… Bạch cầu/ N……… Chất chỉ điểm U: Có Cypra21-1: Không ng/ml SCC CEA NSS Đột biến gen EGFR: Có Không VI Các phương pháp chẩn đoán khác: - Xquang sọ - Xquang phổi (hoặc CT phổi) - Di khác - PET/CT VII Mô bệnh học ung thư phổi Ung thư biểu mô tuyến Ung thư biểu mô vẩy Ung thư biểu mô tế bào lớn Ung thư biểu mô tế bào nhỏ Ung thư phổi khác BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỢ Y TẾ ĐỠ ĐỨC LINH Nghiªn cøu đặc điểm hình ảnh u nÃo di cộng hởng từ 1.5 Tesla bệnh nhân ung th phổi nguyên phát Chuyờn nganh : Chõn oan hinh anh Mã số : 60720166 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VŨ ĐĂNG LƯU HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày to lòng biết ơn chân thành tới Giáo sư, Tiến sĩ Phạm Minh Thơng Chủ nhiệm bợ mơn Chẩn đốn hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai Thầy người đã tận tâm truyền đạt kinh nghiệm nghề nghiệp, kiến thức bổ ích, hướng dẫn phương pháp nghiên cứu khoa học cho tơi, người đã tận tình hướng dẫn, giup đỡ, đợng viên khuyến khích tơi q trình học tập hoàn thành luận văn tốt nghiệp Với tất chân thành kính trọng, tơi xin bày to lịng biết ơn sâu sắc tới Phó giáo sư, Tiến sĩ Vũ Đăng Lưu - Bợ mơn Chẩn đốn hình ảnh trường Đại học Y Hà Nợi, Phó Khoa Chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Bạch Mai Người thầy người anh vơ đã dìu dắt tơi những bước đầu tiên, bảo tận tình giup đỡ tơi q trình học tập Tơi xin chân thành cảm ơn thầy hội đồng đánh giá đề cương hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã dành nhiều thời gian q báu của kiểm tra, góp ý, hướng dẫn nghiên cứu, giup đỡ sửa chữa thiếu sót của ḷn văn Tơi xin gửi lời cảm ơn của tới Ban giám hiệu, Phịng đào tạo sau đại học, Bợ mơn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nợi, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Trung tâm Ung Bướu và Y học hạt nhân, Trung tâm giải phẫu bệnh, phịng Kế hoạch tởng hợp Bệnh viện Bạch Mai Các Thầy, anh, chị, em, đã giup đỡ tơi q trình học tập hồn thành ḷn văn tốt nghiệp Tơi xin chân thành cảm ơn BGĐ, tập thể khoa CĐHA phòng bạn Bệnh viện Đa Khoa MEDLATEC đã tạo điều kiện, đợng viên tơi q trình học tập hồn thành ḷn văn Tơi xin cảm ơn bạn bè, đờng nghiệp, bác sỹ cùng khóa đã giup đỡ tơi, khích lệ đợng viên tơi q trình học tập, cùng chia sẻ những vui buồn c̣c sống Với tất lịng kính u biết ơn vô hạn xin gửi tới những người thân yêu gia đình đã chịu nhiều hy sinh, tạo mọi điều kiện cho học tập, nghiên cứu hồn thành ḷn văn Hà Nợi, tháng 12 năm 2016 Đỗ Đức Linh LỜI CAM ĐOAN Tôi là Đỗ Đức Linh, cao học khóa 23, Trường đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan: Đây là luận văn bản thân trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy PGS.TS Vũ Đăng Lưu Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khác nào đã được công bố tại Việt Nam Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của sở nơi nghiên cứu Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này Hà Nội, ngày tháng 12 năm 2016 Người viết cam đoan Đỗ Đức Linh CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ UNDC U não di UTP Ung thư phổi UTPKTBN Ung thư phổi không tế bào nhỏ UTBMT Ung thư biểu mô tuyến UTBMV Ung thư biểu mô vảy UTTBL Ung thư tế bào lớn UTPTBN Ung thư phổi tế bào nhỏ CHT Cộng hưởng từ T1W T1-Weighted 10 T2W T2-Weighted 11 NAA N acetylaspartate 12 Cho Cholin 13 Cr Creatinine 14 Lac Lactat 15 BN Bệnh nhân MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về ung thư phổi nguyên phát 1.1.1 Đặc điểm dịch tễ ung thư phổi thế giới và tại Việt Nam 1.1.2 Mô bệnh học ung thư phổi nguyên phát theo tổ chức y tế Thế giới năm 2014 1.1.3 Các phương pháp chẩn đoán UTP 1.2 Sự di não 1.2.1 Cơ chế sinh bệnh các u di 1.2.2 Vị trí của u di não 1.2.3 Chẩn đoán u di não 10 1.3 Thăm khám CHT chẩn đoán u não di 12 1.3.1 Sơ lược giải phẫu não CHT 12 1.3.2 CHT chẩn đoán di não 13 1.3.3 Tình hình nghiên cứu thế giới và Việt Nam về CHT chẩn đoán di não 22 Chương 25 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đối tượng nghiên cứu 25 2.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu 26 2.2.2 Kỹ thuật nghiên cứu 26 2.2.3 Các biến số nghiên cứu 27 Chương 35 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 35 3.1.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi và giới 35 3.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân 35 3.1.3 Tiền sử hút thuốc 36 3.1.4 Dấu hiệu lâm sàng vào viện 37 3.1.5 Nồng độ CEA và Cyfra 21-1 huyết 38 3.1.6 Kết quả giải phẫu bệnh U phổi của bệnh nhân (N=124) 38 3.2 Đăc điểm hinh anh của UNDC CHT 40 3.2.1 Đặc điểm các dấu hiệu trực tiếp 40 3.2.2 Dấu hiệu gián tiếp CHT 48 3.2.3 Đặc điểm chất chuyển hóa xung cộng hưởng từ phổ 49 3.3 So sánh đối chiêu đăc điểm hinh anh CHT UNDC vơi các type mô b ênh hoc của UTP và đ ôt biên gen EGFR 51 3.3.1 So sánh đặc điểm các UNDC CHT với các type mô bệnh học UTP 51 3.3.2 So sánh đặc điểm các UNDC CHT với đột biến gen EGFR 53 Chương 57 BÀN LUẬN 57 4.1 Đăc điểm lâm sàng của các bênh nhân nghiên cứu 57 4.1.1 Tuổi và giới 57 4.1.2 Đặc điểm mô bệnh học theo một số yếu tố liên quan về lâm sàng và xét nghiệm (bảng 3.5) 62 4.2 Đăc điểm hinh anh UNDC CHT 63 4.2.1 Các dấu hiệu trực tiếp 63 4.2.2 Các dấu hiệu gián tiếp 70 4.2.3 Đặc điểm cộng hưởng từ phổ các UNDC 72 4.3 Đối chiêu so sánh đăc điểm hinh anh CHT các UNDC vơi mô b ênh hoc của UTP và đ ôt biên gen EGFR 76 4.3.1 Về số lượng u 77 4.3.2 Giới hạn 78 4.3.3 Vỏ của UNDC 78 4.3.4 Chảy máu u 78 4.3.5 Phù não quanh u 78 4.3.6 Đè đẩy đường giữa 79 4.3.7 Kích thước lớn nhất của các UNDC 79 4.3.8 Cấu trúc u 79 4.3.9 Hình dạng u 80 KẾT LUẬN 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO 83 PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Sơ lược đồ thị giá trị của các chất chuyển hóa chính 17 Bảng 1.2 Phân biệt viền ngấm thuốc dạng vòng của các tổn thương 21 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới (N=124) 35 Bảng 3.2: Nghề nghiệp của bệnh nhân 36 Bảng 3.3: Dấu hiệu lâm sàng vào viện (N=124) 37 Bảng 3.4: Nồng độ CEA Cyfra 21-1 huyết 38 Bảng 3.5: Đối chiếu loại mô bệnh học với số yếu tố liên quan 39 Bảng 3.6: Bảng vị trí UNDC CHT (N=124) 40 Bảng 3.7: Bảng so sánh số lượng UNDC trung bình của các chuỗi xung trước tiêm sau tiêm (n=124) 42 Bảng 3.8: Đặc điểm số lượng u theo phân loại kích thước (n=1505) 42 Bảng 3.9: Kiểu ngấm thuốc đối quang từ với kích thước các UNDC 43 Bảng 3.10: Bảng tín hiệu các chuỗi xung CHT (N=124) 44 Bảng 3.11: Bảng đặc điểm cấu trúc hình dạng UNDC CHT (N=124) 45 Bảng 3.12: Bảng đặc điểm vôi hóa, chảy máu, ranh giới, vo của UNDC CHT (N=124) 46 Bảng 3.13: Bảng xâm lấn di màng cứng của UNDC 47 Bảng 3.14: Khoảng cách với xương sọ các UNDC gần 48 Bảng 3.15: Bảng mức độ phù não quanh UNDC (N=124) 48 Bảng 3.16: Liên quan mức độ đè đẩy đường với kích thước các UNDC (N=124) 48 Bảng 3.17: Liên quan mức độ đè đẩy đường với kích thước các UNDC (N=124) 49 Bảng 3.18: Đặc điểm chất chuyển hóa các vùng 49 Bảng 3.19: Đối chiếu đặc điểm hình ảnh CHT với type MBH UTP 51 Bảng 3.20: So sánh kích thước trung bình UNDC với các type 52 mô bệnh học UTP 52 Bảng 3.21: Đối chiếu đặc điểm cấu trúc hình dạng UNDC với type mô bệnh học UTP 53 Bảng 3.22: Đối chiếu đặc điểm hình ảnh CHT với đột biến gen EGFR 53 Bảng 3.23: Đối chiếu đặc điểm kích thước u với đột biến gen EGFR 55 Bảng 3.24: Đối chiếu đặc điểm cấu trúc hình dạng UNDC với đột biến gen EGFR 56 DANH MỤC BIỂU ĐÔ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ % nam, nữ theo theo yếu tố tiền sử hút thuốc 36 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các típ mô bệnh học UTP 39 Biểu đồ 3.3: Phân loại kích thước u 41 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giai đoạn IV của UTP theo phân loại TNM của AJCC Hình 1.2: Quá trình di Hình 1.3: Hình ảnh di não CLVT của BN UTPKTBN 12 Hình 1.4: Giải phẫu não lát cắt ngang nhu mô thùy trán T1W 13 Hình 1.5: Hình ảnh UNDC của BN UTP không tế bào nho CT MRI [12] 14 Hình 1.6: Hình ảnh CHT sọ não sau tiêm của BN UTP 15 Hình 1.7: Cộng hưởng từ phổ UNDC của bệnh nhân UTP 18 Hình 1.8: Hình ảnh của ổ áp xe não phim cộng hưởng từ 20 Hình 3.1: Tín hiệu UNDC 45 Hình 3.2: U dạng đặc 45 Hình 3.3: Chảy máu u não di đa ổ 46 Hình 4.1: Di nhiều ổ vị trí di 66 Hình 4.2: Hình ảnh di dạng nang 68 Hình 4.3: Di màng cứng dạng đám, mảng 70 Hình 4.4: Đồ thị phổ vùng u, quanh u nhu mô não bình thường 74 Hình 4.5: Đồ thị tăng Cho giảm NAA vùng u quanh u 76 ... 94,8 10 0 11 8 11 6 10 0 10 0 12 4 10 1 87 ,1 87 ,5 10 8 15 12 ,9 12 ,5 16 11 6 10 0 10 0 12 4 27,20±20,9 57 59 11 6 49 ,1 50 ,9 10 0 2,7±3,9 p(χ2) 0, 359 0,763 0 ,16 6 0,0 21 0,664 0,7 25 17 ,10 ? ?14 ,4 p>0, 05 25 75 10 0 59 ... 10 0 10 0 12 4 11 2 96,6 10 0 12 0 3,4 0 11 6 10 0 10 0 12 4 20 17 ,2 37 ,5 23 96 82,8 62 ,5 10 1 11 6 10 0 10 0 12 4 0 0 11 6 10 0 10 0 12 4 11 6 10 0 10 0 12 4 46 39,7 0 46 70 60,3 10 0 78 11 6 10 0 10 0 12 4 5, 2 0 11 0 94,8... ? ?Nghiên cư? ?u đặc điểm hình ảnh u não di cộng hưởng từ 1. 5 Tesla các bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát tại bệnh viện Bạch Mai? ?? với hai mục ti? ?u: Mô tả đặc điểm hình ảnh u não di