SO SÁNH GIÁ TRỊ của CHUỖI XUNG ĐÁNH dấu SPIN ĐỘNG MẠCH và CỘNG HƯỞNG từ tưới máu ĐỘNG học có THUỐC đối QUANG từ TRONG PHÂN bậc KHỐI u não SAO bào TRÊN CỘNG HƯỞNG từ 1 5 TESLA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ĐỨC THỌ SO S¸NH GIá TRị CủA CHUỗI XUNG ĐáNH DấU SPIN ĐộNG MạCH Và CộNG HƯởNG Từ TƯớI MáU ĐộNG HọC Có THUốC §èI QUANG Tõ TRONG PH¢N BËC KHèI U N·O SAO BàO TRÊN CộNG HƯởNG Từ 1.5 TESLA CNG LUN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ĐỨC THỌ SO S¸NH GI¸ TRị CủA CHUỗI XUNG ĐáNH DấU SPIN ĐộNG MạCH Và CộNG HƯởNG Từ TƯớI MáU ĐộNG HọC Có THUốC ĐốI QUANG Từ TRONG PHÂN BậC KHốI U NãO SAO BàO TR£N CéNG H¦ëNG Tõ 1.5 TESLA Chuyên ngành : Chẩn đốn hình ảnh Mã số : 60720166 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Đăng Lưu HÀ NỘI – 2017 CHỮ VIẾT TẮT ASL : Đánh dấu Spin động mạch (Arterial spin labeling) CASL : Đánh dấu Spin động mạch liên tục (continuous arterial spin labeling) CBF : Lưu lượng máu não CHT : Cộng hưởng từ DSC : Cộng hưởng từ tưới máu động học nhảy cảm với thuốc đối quang từ (Dynamic Suscepbility Contrast MR perfusion) PASL : Đánh dấu Spin động mạch theo nhịp (pulse arterial spin labeling) PCASL : Đánh dấu Spin động mạch giả liên tục (pseudo continuous arterial spin labeling) TBF : Lưu lượng tưới máu khối u TBFmax : Lưu lượng tưới máu tối đa MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phân loại u não 1.1.1 Phân loại phân độ mô học u não 1.1.2 Phân loại u tế bào hình theo Tổ chức Y tế giới 1.2 Đặc điểm hình ảnh u tế bào thần kinh đệm hình phim chụp cắt lớp vi tính phim chụp cộng hưởng từ 1.2.1 U tế bào hình thể lơng 1.2.2 U tế bào hình sắc tố vàng đa hình thái .7 1.2.3 U tế bào hình não thất thể tế bào khổng lồ 1.2.4 U tế bào hình lan toả 1.2.5 U tế bào hình biệt hoá 10 1.2.6 U nguyên bào thần kinh đệm 11 1.3 Cộng hưởng từ tưới máu .12 1.3.1 Sự tạo mạch u 12 1.3.2 Cộng hưởng từ tưới máu giai đoạn qua 13 1.3.3 Chuỗi xung đánh dấu spin động mạch 16 1.4 Tình hình nghiên cứu 20 1.4.1 U tế bào hình 20 1.4.2 Đặc điểm cộng hưởng từ tưới máu với chuỗi xung ASL DSC .21 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 24 2.2.3 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 25 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 25 2.2.5 Quy trình chụp cộng hưởng từ .25 2.3 Phương pháp thu thập số liệu 27 2.3.1 Lâm sàng 27 2.3.2 Chẩn đốn hình ảnh 27 2.4 Phương pháp xử lý số liệu 30 2.5 Đạo đức nghiên cứu 31 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ u tế bào hình 32 3.1.1 Vị trí khối u CHT 32 3.1.2 Kích thước khối u 32 3.1.3 Đặc điểm bờ khối 33 3.1.4 Đặc điểm vơi hố u .33 3.1.5 Đặc điểm chảy máu u 33 3.1.6 Đặc điểm hoại tử khối 34 3.1.7 Xâm lấm màng não cạnh khối 34 3.1.8 Xâm lấm tổ chức xung quanh .34 3.1.9 Tín hiệu U CHT trước tiêm thuốc đối quang từ .35 3.1.10 Dấu hiệu phù não quanh u 35 3.1.11 Hiệu ứng khối .36 3.2 So sánh giá trị ASL DSC phân bậc khối u tế bào hình sao: .36 3.2.1 Giá trị TBF tuyệt đối trung bình ASL theo bậc u 36 3.2.2 Giá trị tỷ số TBF/CBF ASL theo bậc u 36 3.2.3 Đối chiếu khả phân bậc u ASL với giải phẫu bệnh .37 3.2.4 Giá trị TBF tương đối trung bình DSC theo bậc u 37 3.2.5 Giá trị tỷ số TBF/CBF DSC theo bậc u 37 3.2.6 Đối chiếu khả phân bậc u DSC với giải phẫu bệnh 37 3.2.7 So sánh giá trị phân bậc u ASL DSC 38 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .39 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Vị trí khối u CHT 32 Bảng 3.2 Kích thước khối u 32 Bảng 3.3 Đặc điểm bờ khối 33 Bảng 3.4 Đặc điểm vơi hố u 33 Bảng 3.5 Đặc điểm chảy máu u 33 Bảng 3.6 Đặc điểm hoại tử khối 34 Bảng 3.7 Xâm lấn màng não cạnh khối .34 Bảng 3.8 Xâm lấn tổ chức xung quanh 34 Bảng 3.9 Tín hiệu u CHT trước tiêm thuốc đối quang từ .35 Bảng 3.10 Mức độ phù não 35 Bảng 3.11 Mức độ di lệch đường 36 Bảng 3.12 Giá trị TBF trung bình ASL theo bậc u .36 Bảng 3.13 Giá trị TBF/CBF trung bình ASL theo bậc u .36 Bảng 3.14 Đối chiếu khả chẩn đoán bậc u ASL so với GPB 37 Bảng 3.15 Giá trị TBF trung bình DSC theo bậc u .37 Bảng 3.16 Giá trị TBF/CBF trung bình DSC theo bậc u 37 Bảng 3.17 Đối chiếu khả chẩn đoán bậc u ASL so với GPB 37 Bảng 3.18 So sánh khả phân bậc u ASL DSC 38 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sự sụt giảm tín hiệu giai đoạn qua thuốc đối quang từ chuỗi xung T2GE (a,b,c) cho phép đánh giá đường cong tín hiệu (d) 14 Hình 1.2 Nguyên lý đánh dấu động mạch ASL .17 Hình 1.3 Nguyên lý tạo ảnh ASL 17 Hình 1.4 Bệnh nhân với khối u xác định glioblastoma 22 Hình 1.5 Hình ảnh chuỗi xung T1W sau tiêm cho thấy khối u ngấm thuốc dạng viền (hình A) Trên T2W khối tăng tín hiệu phù não xung quanh (hình B) Trên hình ảnh tưới máu ASL, khối u biểu vùng tăng tín hiệu với trung tâm giảm tín hiệu (hình C) Trên giải phẫu bệnh (hình D) cho thấy tăng sinh mạch máu rải rác 23 ĐẶT VẤN ĐỀ U não bào loại u não nguyên phát, phát triển từ tế bào thần kinh đệm hình hệ thần kinh trung ương, chiếm 60% loại u thần kinh đệm, chiếm 26,6% loại u nguyên phát não Về mô bệnh học u bào chia làm nhiều loại khác từ lành tính đến ác tính, nhóm u ác tính chiếm tới 75% U não tế bào hình gặp nhiều vùng bán cầu đại não, có đặc điểm lâm sàng bệnh cảnh u não nói chung, tăng áp lực nội sọ dấu hiệu định khu tuỳ thuộc vào vị trí u bán cầu, khơng có triệu chứng đặc hiệu khơng có dấu hiệu lâm sàng báo trước [1] Sự tăng sinh mạch đóng vai trò quan trọng phát triển tiên lượng chuyển dạng ác tính khối u Nếu khơng có tăng sinh mạch cấp máu cho khối u khối u phát triển đến 1-2mm khối u lúc phát triển nhờ hấp thụ dinh dưỡng qua khuếch tán Nhiều nghiên cứu tập trung vào đánh giá phát triển mạch máu để phân bậc ác tính khối u từ đưa chiến lược điều trị [15] Hình ảnh cộng hưởng từ thường quy cho phép đánh giá chủ yếu hình thái, vị trí khối u tế bào hình Đánh giá khối u thuốc đối quang từ cho biết có tổn thương hàng rào máu não khối u hay khơng Nhìn chung mức độ tổn thương hàng rào máu não khối u tăng lên theo mức độ ác tính Tuy nhiên nhiều trường hợp khối u bậc cao ngấm thuốc khối u bậc thấp lại ngấm thuốc mạnh Những yêu cầu đòi hỏi cần có phương pháp chẩn đốn đánh giá định lương tăng sinh mạch máu khối u (đánh giá tưới máu cấp độ mao mạch) Cộng hưởng từ tưới máu (perfusion) phương pháp đo lường đặc hiệu đánh giá nhạy từ mang tính động học (DSC) chuỗi xung echo – planar Kỹ thuật cho phép đo lường lưu lượng dòng chảy (CBF), thể tích tưới máu não (CBV) tính thấm mạch máu biểu phá vỡ hàng rào mạch máu não qua cho phép phân bậc khối u cách xác [23] Một phương pháp khác để xác định tưới máu não đánh dấu spin động mạch (ASL) Đây phương pháp hồn tồn khơng xâm lấn sử dụng phân tử nước lòng mạch chất đánh dấu nội sinh cung cấp giá trị định lương tuyệt đối lưu lượng máu não (absolute CBF) [9] Tuy nhiên, Việt Nam nghiên cứu giá trị ASL đánh giá tưới máu khối u não hạn chế Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “So sánh giá trị chuỗi xung đánh dấu spin động mạch cộng hưởng từ tưới máu động học có thuốc đối quang từ phân bậc u não bào cộng hưởng từ 1.5 tesla” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm hình ảnh của u bào cộng hưởng từ So sánh giá trị của chuỗi xung đánh dấu spin động mạch cộng hưởng từ tưới máu động học có thuốc đối quang từ phân bậc khối u bào 28  Đặc điểm kích thước: đo theo kích thước lớn u, có ba mức độ kích thước u 3cm, kích thước u từ 3-5cm kích thước u 5cm  Tín hiệu khối u T1 trước tiêm thuốc: lấy tín hiệu nhu mơ não xám làm mốc để so sánh, khối u có kiểu tín hiệu sau: o Đồng tín hiệu: có tín hiệu tín hiệu nhu mơ não xám o Giảm tín hiệu: tín hiệu thấp tín hiệu nhu mơ não xám o Tăng tín hiệu: tín hiệu cao tín hiệu nhu mơ não xám o Tín hiệu khơng đều: có vùng tăng tín hiệu vùng giảm tín hiệu xen kẽ  Tín hiệu khối u T2 đánh giá tín hiệu u T2 giống T1, khối u có kiểu tín hiệu sau: o Đồng tín hiệu: có tín hiệu tín hiệu nhu mơ não xám o Giảm tín hiệu: tín hiệu thấp tín hiệu nhu mơ não xám o Tăng tín hiệu: tín hiệu cao tín hiệu nhu mơ não xám o Tín hiệu khơng đều: có vùng tăng tín hiệu vùng giảm tín hiệu xen kẽ  Tính chất ngấm thuốc đối quang từ củau tế bào hình sao: đánh giá tính chất ngấm thuốc dựa chuỗi xung T1 sau tiêm thuốc đối quang từ, so sánh với T1 trước tiêm Có kiểu ngấm thuốc sau: Ngấm thuốc hình vòng Ngấm thuốc đám Ngấm thuốc đồng Không ngấm thuốc  Đánh giá vơi hố khối: Là hình trống tín hiệu T1 T2 GE Vơi hóa có ba dạng: vơi hóa thành đám, dạng vệt dài hay dạng nốt  Đánh giá tình trạng hoại tử hay thối hóa dạng nang khối: vùng giảm tín hiệu T1W tăng tín hiệu T2W, thường tín hiệu khơng đồng nhất, nhiều ổ, giới hạn vùng không Trên chuỗi xung Diffusion vùng hoại tử giảm tín hiệu 29  Đánh giá hình ảnh chảy máu u: Tín hiệu thay đổi theo thời gian Chảy máu tối cấp đồng tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2, giảm tín hiệu T2* Chảy máu cấp đồng tín hiệu T1, giảm tín hiệu T2 T2* Chảy máu giai đoạn bán cấp sơm tăng tín hiệu T1, giảm tín hiệu T2 T2* Chảy máu giai đoạn bán cấp muộn tăng tín hiệu T1 T2, giảm T2* Chảy máu giai đoạn mạn tín giảm tín hiệu T1, T2 T2*  Xâm lấn xương: xương sọ cạnh khối bị bào mòn  Xâm lấn màng não, tổ chức nhu mô não xung quanh : o Xâm lấn màng não : màng não cạnh khối dày lên bất thường, ngấm thuốc đối quang từ mạnh sau tiêm, có dấu hiệu đuôi màng cứng o Xâm lấn tổ chức não xung quanh : Nhu mơ não xung quanh khơng ranh giơi rõ với khối, hình dạng tín hiệu bình thường cuộn não, thể chai, não thất  Phù não: viền tăng tín hiệu quanh khối T2, đánh giá mức độ phù não xác Flair Có bốn mức độ khơng có phù não, phù não độ I (1 30 2.4 Phương pháp xử lý số liệu Các biến số liên tục đưa vào khảo sát mô tả trị số trung bình độ lệch chuẩn có phân phối bình thường hay trung vị khoảng tứ phân vị có phân phối lệch Các biến số định tính mô tả tần suất, tỉ lệ phần trăm Giá trị kiểm định mô tả độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn dương tính, giá trị tiên đốn âm tính, độ xác phương pháp Sử dụng đường cong đặc tính hoạt động tiếp nhận (đường cong ROC) để mô tả thay đổi giá trị kỹ thuật chẩn đoán điểm cắt khác Diện tích đường cong nhằm đánh giá giá trị kỹ thuật chẩn đoán khác Kỹ thuật chẩn đốn có diện tích đường cong lớn xem kỹ thuật chẩn đoán giá trị Đường cong ROC kỹ thuật chẩn đốn có giá trị sử dụng để xác định điểm cắt có tổng độ nhạy độ đặc hiệu tối đa Các giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn dương tính, giá trị tiên đốn âm tính phương pháp chẩn đốn điểm cắt báo cáo Đối với phương pháp chẩn đoán độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác định nghĩa sau: Phương pháp chẩn đốn Tiêu chuẩn vàng Độ ác tính cao Độ ác tính thấp Dương tính Dương tính thật (TP) Dương tính giả (FP) Âm tính Âm tính giả (FN) Âm tính thật (TN) Tổng Tổng số dương tính (TP + FN) Tổng số âm tính (FP + TN) Tổng Tổng số chẩn đốn dương tính (TP+FP) Tổng số chẩn đốn âm tính (FN+TN) Tổng số trường hợp nghiên cứu (TP+TN+FP+FN ) 31 Ở phương pháp chẩn đoán CHT tưới máu Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán giải phẫu bệnh qua phẫu thuật - Độ nhạy (Se): tỉ số số trường hợp dương tính thật/ tổng số trường hợp mơ học UTKĐ độ ác tính cao (dương tính thật + âm tính giả) Se = TP/ (TP+FN) - Độ đặc hiệu (Sp) : tỉ số số trường hợp âm tính thật/ tổng số trường hợp mơ học UTKĐ độ ác tính thấp (âm tính thật + dương tính giả) Sp = TN/ (TN +FP) - Độ xác (accu) : tỉ số trường hợp dương tính thật âm tính thật/ tổng số trường hợp chẩn đoán Accu = (TP + TN)/ (TP + TN + FP + FN) - Các thống kê xem khác biệt có ý nghĩa p