Mục tiêu nghiên cứu của bài viết này nhằm so sánh giá trị chẩn đoán của siêu âm và chụp xạ hình SPECT Tc99m gắn hồng cầu trong chẩn đoán u máu gan. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 SO SÁNH GIÁ TRỊ CỦA XẠ HÌNH SPECT Tc99M GẮN HỒNG CẦU VÀ SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN U MÁU GAN Lê Ngọc Hà*; Nguyễn Danh Thanh**; Trần Đình Dưỡng** TĨM TẮT U máu loại khối u lành tính hay gặp gan Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh thơng thường siêu âm sử dụng để chẩn đoán u máu gan, dấu hiệu thường thay đổi đặc hiệu Vì vậy, nhiều trường hợp, bác sỹ lâm sàng gặp khó khăn phân biệt u máu với ung thư biểu mô gan Nghiên cứu nhằm so sánh giá trị xạ hình Tc99m gắn hồng cầu với siêu âm chẩn đoán u máu gan 98 bệnh nhân N nghi ngờ có khối u máu gan hình ảnh chẩn đốn thơng thường nhận vào nghiên cứu So sánh chụp xạ hình gan Tc99m gắn hồng cầu R Cs siêu âm với chẩn đoán xác định chọc hút tế bào giải phẫu bệnh Kết quả: dấu hiệu siêu âm khác đặc hiệu việc xác định u máu gan Sự phù hợp chẩn đoán mức độ vừa hai phương pháp xạ hình R Cs siêu âm hệ số Kappa = 0,5 Độ nhạy, đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính dự báo âm tính xạ hình R Cs chẩn đốn u máu gan 97,1%, 100%, 100%, 90% 97% so với siêu âm tương ứng 65,6%, 81,8%, 91,3%, 45% 75% Chụp xạ hình Tc99m gắn hồng cầu phương pháp chẩn đốn xác u máu gan so với siêu âm Từ khoá: U máu gan; Chụp xạ hình Tc99m gắn hồng cầu; Siêu âm COMPARISON OF VALUE OF Tc99m LABELED RED BLOOD CELLs SCINTIGRAPHY AND ULTRASOUND IN DIAGNOSIS OF HEPATIC HEMANGIOMA SUMMARY Hemangioma is the most common benign liver tumor The conventional imaging modalities such as ultrasound are frequently used in diagnosis of hepatic hemangioma but their appearances are variable and less specific Therefore, a number of hemangioma is difficult to differentiate from hepatocellular carcinomas To compare the value of Tc99m - RBCs and ultrasound in diagnosis of hepatic hemangioma on 98 hemangioma - suspected patients on conventional imaging were enrolled in the study RBCs scintigraphy and ultrasound were performed and correlates to the results of fine - needle aspiration cytology and confirmed diagnosis Results: the ultrasound findings are variable and non-specific forms in detection of hepatic hemangiomas There was a modest diagnostic agreement between ultrasound and RBCs scintigraphy (Kappa coefficient = 0.5) The sensitivity, specificity, PPV, NPV and accuracy of RBCs scintigraphy were 97.1%, 100%, 100%, 90% and 97.7% in diagnosis of hepatic hemangiomas whereas ultrasound results were 65.6%, 81.8%, 91.3%, 45% and 75% respectively RBCs scintigraphy was an accurate diagnostic technique in diagnosis of hepatic hemangiomas in comparison with ultrasound * Key words: Hemangioma; Tc99m labeled red blood cell scintigraphy; Ultrasound * Bệnh viện TWQĐ 108 ** Bệnh viện Quân y 103 Ng-êi ph¶n håi (Corresponding): Lê Ngọc Hà (lengocha108@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/01/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 26/02/2014 Ngày báo đ-ợc đăng: 28/02/2014 97 TP CH Y - DC HC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ U máu gan loại u lành tính hay gặp gan dạng u gan thường gặp thứ hai sau ung thư tế bào biểu mô gan, tần suất gặp - 10% nghiên cứu mổ tử thi U máu gan gặp nữ nhiều nam t lệ 4:1 xuất lứa tuổi, hay gặp tuổi mãn kinh T lệ u máu gan không phụ thuộc vào phân bố địa l U máu gan có nguồn gốc bất thường hệ mao - tĩnh mạch, bao gồm xoang mạch lót tế bào nội mạch, bên chứa đầy máu, xoang có vách xơ Trên vi thể, tổn thương hồ máu bao bọc tế bào nội mơ, tùy theo kích thước hồ máu, chia u mao mạch (capillary hemangioma) gồm cuộn mao mạch nhỏ u máu dạng hang (cavernous hemangioma , bên chứa tổ chức hoại tử, huyết khối, xơ hóa Hầu hết BN u máu gan khơng có triệu chứng lâm sàng phát tình cờ siêu âm chụp cắt lớp vi tính Sử dụng siêu âm đánh giá tổn thương gan chủ yếu để sàng lọc khối u gan dựa vào khả phân biệt tổn thương dạng đặc với dạng nang, ưu điểm phương pháp thông dụng, rẻ tiền Theo nhiều nghiên cứu giới, độ xác siêu âm chẩn đoán u máu gan khoảng 60 - 70% Tuy nhiên, hình ảnh siêu âm thường khơng đặc hiệu khó khẳng định chẩn đốn với khối u máu khơng điển hình Chụp xạ hình SPECT với Tc99m gắn hồng cầu tự thân phương pháp chẩn đốn khơng chảy máu, thực nhiều lần Phương pháp có giá trị dự báo dương tính cao gần 100%) chẩn đốn u máu gan Theo y văn, khối nghi ngờ u máu gan khẳng định kỹ thuật này, N tránh thăm dò chẩn đốn thêm khơng cần thiết, hạn chế chi phí, chí khơng cần làm sinh thiết Trong thực hành lâm sàng, hình ảnh u máu gan xác nhận chụp xạ hình SPECT với Tc99m gắn hồng cầu tự thân giúp N bớt lo lắng bác sĩ d phân biệt với ung thư gan Vì vậy, phương pháp coi định hàng đầu chẩn đoán u máu gan nước có y học hạt nhân phát triển Mục đích nghiên cứu nhằm: So sánh giá trị chẩn đoán siêu âm chụp xạ hình SPECT Tc99m gắn hồng cầu chẩn đoán u máu gan ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượ i c 98 BN nghi ngờ u máu gan, chụp xạ hình SPECT Khoa Y học Hạt nhân, Bệnh viện TWQĐ 108 P i c N làm bệnh án theo mẫu quy định gồm: khám lâm sàng, siêu âm gan, chụp xạ hình, chọc hút tế bào sinh thiết theo dõi tiến triển - Chụp xạ hình gan với Tc99m gắn hồng cầu (Tc99m-RBCs): + Phương tiện: máy Starcam 4000i Hãng GE, Hoa Kỳ) 99 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 + Dược chất phóng xạ: Tc99m, liều 15 - 20 mCi Kit PYRON, gắn hồng cầu theo phương pháp in vivo cải biên + Quy trình chụp xạ hình: N nằm ngửa, tiêm tĩnh mạch DCPX chuẩn bị, chụp pha tưới máu pha bể máu Thu nhận hình ảnh theo giai đoạn: tưới máu, bể máu chụp SPECT sớm muộn + Đánh giá kết xạ hình gan: hình ảnh đặc trưng u máu gan có đặc điểm: mật độ phóng xạ giảm bình thường pha tưới máu, tăng dần pha bể máu tăng cao pha chụp SPECT sớm muộn (2 sau tiêm Tc99m-RBCs) - Siêu âm gan: hình ảnh siêu âm điển hình u máu gan khối đậm âm, đồng nhất, ranh giới rõ, có tăng âm phía sau Dấu hiệu siêu âm khơng điển hình thường gặp: hình ảnh cấu trúc giảm âm cấu trúc âm không đồng - Chọc hút tế bào gan chẩn đốn mơ bệnh học: chọc hút tế bào gan kim nhỏ hướng dẫn siêu âm Khoa Nội Tiêu hóa, chẩn đốn tế bào học mô bệnh học Khoa Giải phẫu bệnh, ệnh viện TWQĐ 108 X s iệu theo phương pháp thống kê So sánh phù hợp chẩn đoán chụp xạ hình gan với phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác hệ số Kappa Đánh giá giá trị chẩn đốn xạ hình gan siêu âm chẩn đoán u máu gan cách đối chiếu với tiêu chuẩn chẩn đoán xác định u máu gan p < 0,05 coi khác biệt có nghĩa thống kê KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Phân b bệnh đ i tượng nghiên cứu: U máu gan: 73 N 74,5% ; ung thư biểu mô tế bào gan: N 7,1% ; áp xe gan: N 5,1% ; tổn thương khác: 13 BN (13,3%) 73 trường hợp 74,5% chẩn đoán u máu gan xạ hình Tuổi trung bình 46,3 8,42 29 - 74 tuổi), nhóm tuổi thường gặp 40 - 49, chiếm 56,1% Đa số N có khối u máu gan thùy phải (82,2%) 71,6% khối u > cm, 27,5% khối u kích thước > cm Trong 73 N u máu gan, 71,2% N có khối u N có nhiều khối u chiếm 28,8%, 19% có khối u, N (9,6%) có > khối u Như vậy, tổng số khối u 102 N có khối u N có khối u Đặc điểm u máu gan siêu âm Ranh giới rõ: 78 N 76,4% ; ranh giới không rõ: 24 N 23,6% ; tăng âm: 66 N (64,7%); giảm âm: N 2,9% ; hỗn hợp âm: 33 N 32,4% ; điển hình: 33 N (32,4%); khơng điển hình: 69 N 67,6% Khối u máu siêu âm thường có ranh giới rõ 76,4% , tăng âm 64,7% Tuy nhiên, khoảng 2/3 N 67,6% có hình ảnh khối u máu khơng điển hình siêu âm Bảng 1: Sự phù hợp chẩn đốn xạ hình Tc99m-R Cs siêu âm Tc99m-RBCs U máu Không phải u máu U máu 57 62 Không phải u máu 16 20 36 Tổng 73 25 98 58/98 N có u máu chẩn đốn hai phương pháp với phù hợp 100 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 quan sát 78% Đáng lưu , 16 N siêu âm khơng xác định u máu, hình ảnh xạ hình có dấu hiệu đặc trưng u máu Hệ số Kappa = 0,5, mức độ trí chẩn đốn trung bình Khi đối chiếu với chẩn đoán xác định u máu gan xác định theo dõi lâm sàng, chọc hút tế bào/giải phẫu bệnh l , so sánh giá trị chẩn đoán hai phương pháp sau: 10 100 90 10 97.7 97.1 90 85.6 8 80 75 70 60 SPECT 45 50 ECHO 40 30 20 10 Sen Spe PPV NPV Acc (* Sen: độ nhạy; Spe độ đặc hiệu; PPV giá trị dự báo dương tính; PNV giá trị dự báo âm tính; Acc độ xác; ECHO siêu âm) Biểu đồ 1: Giá trị chẩn đốn xạ hình SPECT Tc99m gắn hồng cầu siêu âm chẩn đoán u máu gan Phương pháp chụp xạ hình gan Tc99m-R Cs có độ nhạy 97,1%, độ đặc hiệu giá trị dự báo dương tính 100%, giá trị dự đốn âm 90%, độ xác 97,7% chẩn đốn u máu gan, cao giá trị tương ứng siêu âm 65,6%; 81,8%; 45% 75% BÀN LUẬN Phân tích phù hợp chẩn đốn phương pháp xạ hình Tc99m- RBCs gan siêu âm, chúng tơi nhận thấy hai phương pháp có t lệ phù hợp quan sát > 70% với hệ số Kappa 0,5 Sự phù hợp chẩn đốn mức độ trung bình cho thấy nhiều trường hợp tổn thương bị bỏ sót có khác biệt lớn hai phương pháp chẩn đoán phân biệt chất tổn thương gan Điều l giải khoảng 2/3 số N 67% nghiên cứu có hình ảnh khối u máu khơng điển hình siêu âm khó phân biệt hình ảnh u máu gan với tổn thương khác, đặc biệt ung thư gan Scheiner JD thấy dấu hiệu siêu âm điển hình xuất khoảng 50 - 60% khối u máu gan Nói cách khác, có 40 - 50% BN cần làm thăm dò bổ sung để tăng độ tin cậy chẩn đốn xạ hình gan Tc99m-RBCs có giá trị với trường hợp Đối chiếu với chẩn đoán xác định cuối cùng, kết chúng tơi cho thấy siêu âm có độ nhạy 65,6%, độ đặc hiệu 81,8% độ xác 75% chẩn đoán u máu gan So sánh kết xạ hình Tc99m-RBCs với chẩn đốn xác định cuối dựa dấu hiệu lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, tế bào học mô bệnh học N theo dõi tháng, nghiên cứu chúng tơi cho thấy: phương pháp chụp xạ hình SPECT gan Tc99m-RBCs có độ nhạy 97,1%, độ đặc hiệu giá trị dự báo dương tính 100%, giá trị dự đốn âm 90%, độ xác 97,7% chẩn đoán u máu gan, cao hẳn giá trị tương ứng siêu âm 65,6%; 81,8% 75%) Kỹ thuật Planar có độ nhạy 71,9% chẩn đốn u máu gan Mahmoud El-Desouki CS 1999 nghiên cứu 100 101 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 N làm xạ hình gan Tc99m-RBCs, đối chiếu với chẩn đốn cuối thơng qua sinh thiết chọc hút kim nhỏ hai, kết cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính độ xác 97%, 83%, 98%, 77% 96% Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến độ nhạy xạ hình Tc99m-R Cs chẩn đoán u máu gan Thứ nhất: khả phát khối u phụ thuộc vào phương pháp tiến hành, nhiều nghiên cứu giới cho thấy chụp Planar thường có độ nhạy khoảng 55% chụp SPECT có độ nhạy trung bình 88% Nhìn chung, chụp Planar phát tổn thương > cm Do t lệ khối u có đường kính > cm chiếm 86% nghiên cứu chúng tôi, độ nhạy Planar SPECT 71,9 97,7% Thứ hai: kích thước vị trí khối u yếu tố ảnh hưởng tới độ nhạy chẩn đốn Các khối u với kích thước lớn bề mặt gan thường d phát hiện, tổn thương kích thước < 1,5 cm, vị trí gần rốn gan khó chẩn đốn xác định d nhầm lẫn với cấu trúc mạch máu Độ nhạy chẩn đốn xạ hình gan Tc99mR Cs chúng tơi cao tương tự Tumah, Malik, Itenzo runetti Kết rodski, Kudo, Ziessman có độ nhạy thấp N nghiên cứu có u máu nhỏ chiếm t lệ lớn Nghiên cứu onanno N 77 N Kudo M 108 N u máu gan chụp Planar SPECT cho kết độ nhạy chẩn đốn tăng rõ rệt theo kích thước khối u sử dụng kỹ thuật SPECT Khi kích thước khối u máu < cm, độ nhạy Planar SPECT 10 - 19% 35 - 38%, khả phát tăng rõ rệt với độ nhạy 43 - 57% 83 - 84% đường kính khối u 2,1 - cm, với khối u > cm, độ nhạy chẩn đoán Planar SPECT đạt 100% Trong số N chọc hút tế bào chẩn đốn mơ bệnh học chúng tơi, có 4,7% khối u < cm khoảng 86% khối u > cm Độ nhạy đặc hiệu chẩn đốn thấp nghiên cứu N có khối u nhỏ nằm vị trí gần rốn gan khó phân biệt với cấu trúc mạch máu Cuối cùng, phát triển máy SPECT nhiều đầu với độ phân giải cao góp phần cải thiện đáng kể khả phát khối u Các nghiên cứu gần cho thấy, chụp SPECT máy đầu single-headed SPECT có độ nhạy cao khối u có đường kính ≥ cm, máy SPECT nhiều đầu multiple headed SPECT , nhờ độ phân giải hình ảnh cao cho phép phát hầu hết tổn thương > 1,4 cm, chí phát tổn thương nhỏ khoảng 0,5 cm James H Thrall Harvey A Ziessman 2001 [5] tổng hợp số liệu từ nhiều nghiên cứu thấy độ nhạy phát u máu 20%, 33%, 65%, 91% 100% với kích thước khối u tương ứng 0,5 - 0,9 cm, 0,9 - 1,3 cm, 1,0 - cm, > 1,3 cm > 1,4 cm ên cạnh nguyên nhân âm tính giả khối u máu nhỏ và/hoặc nằm gần rốn gan, số khối u máu bị xơ hóa huyết khối lan tỏa hạn chế việc tăng tập trung mật độ phóng xạ hồng cầu khối u Chúng tơi gặp khối u máu kích thước lớn có hình ảnh khuyết xạ vùng trung tâm 102 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 Theo y văn, giá trị bật có nghĩa lâm sàng lớn xạ hình gan Tc99m-R Cs độ đặc hiệu giá trị dự báo dương tính cao 98 - 100% , nghĩa t lệ dương tính giả thấp Vì vậy, thực hành lâm sàng, khối u máu khẳng định chụp xạ hình gan Tc99m-R Cs, N yên tâm không cần phải làm thăm dò khác T lệ chẩn đốn dương tính giả phương pháp xảy N có hemangiosarcoma, ung thư tế bào gan di khơng điển hình Tuy nhiên, trường hợp loại trừ kết hợp với chọc hút tế bào tổn thương theo dõi lâm sàng chặt chẽ Trong nghiên cứu này, chúng tơi chưa gặp trường hợp dương tính giả KẾT LUẬN Xạ hình Tc99m-R Cs có phù hợp chẩn đoán mức độ vừa với siêu âm gan hệ số Kappa 0,5 Trong chẩn đoán u máu gan, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính, độ xác xạ hình Tc99m-R Cs 97,1%; 100%; 100%; 90% 97,7%, cao giá trị tương ứng siêu âm gan 65,6%; 81,8%; 91,3%; 45% 75% TÀI LIỆU THAM KHẢO Alan D Waxman Scintigraphic evaluation of diffuse hepatic disease Seminar in Nuclear Medicine 1982, XII (1), pp.75-85 communication J Nuclear Medicine 1982, 23, p.315 G Larcos, DC Farlow, SM Gruenewald, VF Antico Atypical appearance of hepatic hemangioma technetium-99m red blood cell scintigraphy Journal of Nuclear Medicine 1989, 30 (11), pp.1885-1888 Jame H Thrall, Harvey A Ziessman Technetiun-99m red blood cell liver scintigraphy Hepatobiliary system Nuclear Medicine The Requisites Second edition Mosby 2001, pp.247-253 Michael L Middleton, David M Milstein, Leonard M Freeman Hepatic mass lesions: scintigraphic update with emphasis on hemangioma detection Nuclear Medicine Annual 1994, pp.55-90 Mahmoud El-Desouki et al Features of hepatic cavernous hemangioma on Planar and SPECT Tc-99m-Labeled red blood cell scintigraphy Clinical Nuclear Medicine 1999, 24 (8), pp.583-589 Michael L Middleton Scintigraphic evaluation of hepatic mass lesions: emphasis on hemangioma detection Seminars in Nuclear Medicine 1996, XXVI (1), pp.4-15 Michael Landor, Paul Petrozzo Hepatic hemangioma The New England Journal of Medicine 2000, 342, p.791 10 Michael P Federle, Giuseppe Brancatelli Hepatic hemangioma The New England Journal of Medicine 2000, 343, pp.368-369 Andrew Taylor, Devid M Schuster, Naomi Alazraki The spleen and hepatobiliary system A Clinicians Guide to Nuclear Medicine 1998 Callahan RJ, Froelic JW, Mc Kusick KA A modified method for the in vivo labeling of red blood cells with Tc-99m concise 103 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 104 ... c u nhằm: So sánh giá trị chẩn đốn si u âm chụp xạ hình SPECT Tc99m gắn hồng c u chẩn đoán u m u gan ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U Đối tượ i c 98 BN nghi ngờ u m u gan, chụp xạ hình SPECT. .. xác; ECHO si u âm) Bi u đồ 1: Giá trị chẩn đoán xạ hình SPECT Tc99m gắn hồng c u si u âm chẩn đoán u m u gan Phương pháp chụp xạ hình gan Tc99m- R Cs có độ nhạy 97,1%, độ đặc hi u giá trị dự báo... 2/3 N 67,6% có hình ảnh khối u m u khơng điển hình si u âm Bảng 1: Sự phù hợp chẩn đốn xạ hình Tc99m- R Cs si u âm Tc99m- RBCs U m u Không phải u m u U m u 57 62 Không phải u m u 16 20 36 Tổng