Bộ giáo dục đào tạo Bộ quốc phòng Học viện quân y Nguyễn văn giá trị sinh thiết hút kim nhỏ dới hớng dẫn siêu âm chẩn Đoán, điều trị ngoại khoa số bệnh tuyến giáp Chuyên ngành : Ngoại lồng ngực Mà số : 62720705 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học Hà Nội 2009 Công trình đợc hoàn thành : Häc viƯn Qu©n y Ng−êi h−íng dÉn khoa häc: PGS TS Phạm Vinh Quang TS Nguyễn Thế Dân Phản biện 1: PGS.TS Lê Đình Doanh Phản biện 2: PGS.TS Phạm Minh Thông Phản biện 3: PGS.TS Lê Ngọc Thành Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc, Họp : Học viện quân y Vào hồi : 08 30 ngày 21 tháng 01 năm 2009 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Th− viÖn Quèc gia - Th− viÖn Häc viÖn Quân y Danh mục công trình đà công bố tác giả 1- NGUYÊN VĂN THANH (2002) tham gia đề tài cấp bộ, nghiệm thu 2002 (Nghiên cứu đánh giá kết xa sau phẫu thuât tuyến giáp ) 2- NGUYÊN VĂN THANH (1999) tham gia đề tài cấp hỗ trợ (Nghiên cứu theo dõi sức khoẻ bệnh nhân sau mổ cắt GHTTG ) 3- NGUYÊN VĂN THANH (2004)Nhận xét kết chẩn đoán TBH qua STHTB tuyến giáp kim nhỏ xét nghiệm MBH chẩn đoán số bệnh tuyến giáp Tạp chí Y học Qu©n sù,Cơc Qu©n Y(6),tr (18-21) 4- NGUY£N V¡N THANH (2004)”Mét số nhận xét mối tơng quan chẩn đoán TBH theo PP-STHTBBKN với chẩn đoán MBH triệu chứng lâm sàng bệnhTG có chức bình thờngTạp chí Y häc thùc hµnh.Bé y tÕ (11) tr 42-44 5- NGUY£N VĂN THANH (2004)Nhận xét hiệu chẩn đoán TBH theo PP-FNA.Chẩn đoán MBH mối liên quan với LS 216 BN bị bệnh TG có chức giáp BT Tạp chí thông tin Y-Dợc Bộ y tế(12) tr.31-35 6- NGUY£N V¡N THANH, PHAM VINH QUANG(2007) ”Mét sè nhËn xÐt kÕt qu¶ cđa PP chäc hót TB d−íi h−íng dÉn siêu âm chẩn đoán số bệnh TG.Tạp chí Sinh lý häc (3) tr.48-54 Nh÷ng ch÷ viÕt tắt luận án BGĐT BN ĐM FNA PT SA TG TKQN TM TRH TSH UNTG VTG STHKN : B−íu giáp đơn : Bệnh nhân : Động mạch : Fine needle Aspiration (sinh thiÕt hót kim nhá) : PhÉu thuật : Siêu âm : Tuyến giáp : Thần kinh quặt ngợc : Tĩnh mạch : Thyrotropin Releasing Hormon : Thyroid Stimulating Hormon : U nang tuyến giáp : Viêm tun gi¸p : Sinh thiÕt hót kim nhá CÊu tróc luận án đóng góp - Luận án gồm 120 trang, chơng, 38 bảng, biểu đồ, hình ảnh, 180 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 40; tiếng Anh: 140) 40 ảnh minh họa ë phơ lơc - ý nghÜa thùc tiƠn vµ đóng góp khoa học đề tài: góp thêm số số liệu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nh giá trị phơng pháp STHKN dới hớng dẫn siêu âm chẩn đoán điều trị ngoại khoa số bệnh tuyến giáp không nhiễm độc Đặt vấn đề Trong thực tế thăm khám lâm sàng, việc xác định đợc tuyến giáp to kích thớc không khó Nhng việc xác định đợc bệnh lý thực tuyến giáp lại vấn đề khó khăn nguyên tắc, chẩn đoán xác định bệnh lý phải dựa vào kết chẩn đoán mô bệnh học Mỗi bệnh tuyến giáp có định điều trị nội khoa hay ngoại khoa riêng, việc chẩn đoán xác định đợc bệnh đóng vai trò tiên việc xác định định điều trị cách hợp lý Nhóm bệnh có tuyến giáp to nhiễm độc giáp bao gồm nhiều bệnh nh bớu giáp đơn thuần, u tuyến tuyến giáp, ung th tuyến giáp, viêm tuyến giáp, u nang tuyến giáp Các xét nghiệm định lợng hormon tuyến giáp (định lợng T3, T4, FT3, FT4, TSHmáu), chuyển hoá sở, điện tim, độ tập trung I131 tuyến giáp giới hạn bình thờng Nhiều nghiên cứu đà khẳng định đợc vai trò sinh thiết hút kim nhỏ (Fine Needle Aspiration) chẩn đoán bệnh lý khác thể nói chung bệnh tuyến giáp nói riêng Từ năm 1950 trở lại đây, ngày có nhiều tác giả công bố công trình nghiên cứu giá trị sinh thiết hút kim nhỏ Các tác giả cho phơng pháp chẩn đoán đơn giản, vô hại, tổn thơng, tốn cho kết chẩn đoán nhanh chóng Các tác giả đà tìm hiểu nhiều biện pháp khác để nâng cao hiệu sinh thiết hút kim nhỏ Để góp phần nâng cao hiệu chẩn đoán điều trị số bệnh tuyến giáp, đề tài tiến hành nhằm mục tiêu: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng số bệnh tuyến giáp không nhiễm độc Đánh giá giá trị sinh thiết hút kim nhỏ dới hớng dẫn siêu âm chẩn đoán số bệnh tuyến giáp không nhiễm độc Chơng Tổng quan Đối với bệnh lý mà việc lấy bệnh phẩm để chẩn đoán tế bào học thực đợc phơng pháp áp, miết phết trực tiếp tổn thơng lên lam kính (các khối u nằm sâu mô nội tạng, hạch bạch huyết ) bệnh phẩm đợc lấy cách chọc trực tiếp kim nhỏ vào khối bệnh lý hút lấy tế bào để chẩn đoán tế bào học Phơng pháp đợc gọi phơng pháp STHKN Năm 1554 chiến trờng Cerisoles, ngời lính trẻ gốc Thụy Sĩ có bớu giáp lớn đà bị đâm vào cổ kim May mắn thay, bớu giáp nang lớn, nhờ dịch đợc dẫn lu ngời lính trẻ đà sống sót Crotti A đà tính tai nạn báo cáo phơng pháp điều trị u nang TG chọc hút Năm 1930, Martin Ellis đà báo cáo hai ca ung th tuyến giáp chọc hút với kim 18 Đến năm 1934, Martin Ellis đà chẩn đoán 17 trờng hợp ung th tuyến giáp phơng pháp chọc hút Năm 1933, Stewart đà đọc kết cho 45 phết tế bào TG thực phơng pháp chọc hút Ông nhận xét chẩn đoán tế bào học TG chọc hút khó nhng hữu dụng chẩn đoán carcinom không biệt hoá TG, chẩn đoán phân biệt carcinom TG dạng nhú dạng nang với thể tăng sản hoạt động bệnh Grave thực đợc Tơng tự, chẩn đoán lympho dễ nhầm lẫn với carcinom tế bào nhỏ TG Trong vòng 40 năm trở lại đây, nhà tế bào học lâm sàng đà nhận u phơng pháp STHKN bệnh TG trớc điều trị nói chung trớc phẫu thuật nói riêng Năm 1952 Thụy Điển, tác giả Soderstrom N., Einhrn J (1962), Crile G (1966) đà giới thiệu kết bớc đầu nghiên cứu chẩn đoán tế bào học TG đà công bố phơng pháp STHKN để chẩn đoán bệnh TG Các kết nghiên cứu STHKN tuyến giáp cho thấy mục đích kỹ thuật lấy đợc số tế bào cđa TG b»ng mét kim nhá (21- 25 gauge) g¾n với bơm tiêm đặc biệt Kỹ thuật tiến hành đơn giản, hiệu thực điều kiện ngoại trú Không có tai biến đáng kể không thấy có tợng di khối u theo đờng kim chọc Tuy nhiên, giá trị STHKN phơ thc rÊt lín vµo kü tht lÊy bƯnh phẩm, chuẩn bị phiến đồ tế bào học kinh nghiệm ngời đọc tiêu Với u điểm đó, phơng pháp STHKN tuyến giáp đà đợc áp dụng phổ biến khắp giới, kể số nớc Châu Mỹ Châu Việt Nam, Nguyễn Vợng ngời áp dụng phơng pháp STHKN tõ thËp niªn 70 cđa thÕ kû XX Tõ đến tác giả đà công bố nhiều công trình chuyên khảo chẩn đoán bệnh TG qua STHKN Hiện nay, nhờ hớng dẫn siêu âm, STHKN có hiệu cao hơn, nhân nhỏ sâu Nhiều nghiên cứu đà công bố biện pháp khác để nâng cao hiệu chẩn đoán bệnh TG STHKN Các biện pháp là: chọc hút lại sau thời gian; đọc lại kết lần hai; chọc hút dới hớng dẫn siêu âm; kết hợp xét nghiệm hóa mô miễn dịch, xạ hình đồ Theo nhiều tác giả độ xác STHKN dới hớng dẫn siêu âm đạt tới 80- 95%, cao so với chọc hớng dẫn siêu âm Chơng Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu Gồm 429 bệnh nhân bị bệnh TG không nhiễm độc giáp đợc điều trị ngoại khoa có kết chẩn đoán mô bệnh học Viện quân y 103 từ tháng 9/2005 đến tháng 6/2007 Các BN đợc chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: - Nhóm STHKN tuyến giáp hớng dẫn siêu âm: 199 BN - Nhóm STHKN tuyến giáp có hớng dẫn siêu âm: gồm 230 BN * Tiêu chuẩn chọn BN: - Các BN bớu giáp thể nhân, lan toả hỗn hợp nhiễm độc giáp - Các BN đợc STHKN trớc phẫu thuật (PT) đợc làm xét nghiệm mô bệnh học sau PT * Tiêu chuẩn loại trừ: - Các trờng hợp kết chẩn đoán mô bệnh học 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, có phân tích, so sánh đối chứng 2.2.2 Phơng pháp thu thập số liệu - Khám xét lâm sàng, cận lâm sàng đăng ký vµo phiÕu theo dâi cho tõng BN - STHKN cho tÊt c¶ BN tr−íc mỉ - PhÉu tht theo quy trình kỹ thuật Viện Quân y 103 - Bệnh phẩm TG sau mổ đợc làm xét nghiệm chẩn đoán mô bệnh học Bộ môn Giải phẫu bệnh, Viện Quân y 103 (Học viện Quân y) 2.2.3 Quy trình sinh thiết hút kim nhỏ 2.2.3.1 Chỉ định chống định * Chỉ định: Các bệnh TG không nhiễm độc giáp (BGĐT, VTG, UNTG, u tuyến TG ung th TG) * Chống định: - Những trờng hợp hấp hối cấp cứu - BN mắc bệnh chảy máu, rối loạn đông máu, cầm máu 2.2.3.2 Chuẩn bị dụng cụ - Bơm tiêm nhựa 10- 20 ml.(Đóng gói sẵn) - Các phiến đồ - Lidocain 1% dùng để gây tê.banh,bông cầu Cồn sát khuẩn - Máy siêu âm Envisor C- Philip (Mỹ) với đầu dò chuyên dụng Liner phẳng tần số 7- 12 MHz (không cần dùng túi nớc) 2.2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân - Khám lâm sàng để chẩn đoán sơ bệnh lý TG - Động viên t tởng, giải thích cho bệnh nhân - T bệnh nhân: nằm ngửa độn dới gáy dới vai gối mềm, cổ ỡn lên để thấy rõ tuyến giáp - Bác sĩ siêu âm ngồi bên phải, bác sĩ chọc hút đứng bên trái bệnh nhân để tiến hành STHKN 2.2.3.3 Các bớc kỹ thuật STHKN, làm phiến đồ đọc phiến đồ theo Nguyễn Vợng (1981) Bảng 2.1 Các bớc sinh thiết hút kim nhỏ STHKN hớng dẫn SA STHKN có hớng dẫn siêu âm Sờ, nắn xác định vị trí STHKN Siêu âm xác định vị trí STHKN Sát khuẩn vị trí STHKN Sát khuẩn vị trí STHKN Gây tê chỗ Lidocain 1% Gây tê chỗ Lidocain 1% Đa kim vào vị trí đà xác định Đa kim vào vị trí đà xác định sờ nắn dới hớng dẫn siêu âm Lắp bơm tiêm, xoay kim từ 180 Lắp bơm tiêm, xoay kim từ 180 đến 360 độ đến 360 độ Hút nhanh vài ba lần dới áp suất Hút nhanh vài ba lần dới áp suất âm tính âm tính Kiểm tra lại siêu âm xem có biến chứng máu tụ, chảy máu Sát khuẩn Sát khuẩn 2.2.3.4 Làm phiến đồ - Sau hút, rút nhanh kim bơm tiêm Tháo bơm tiêm để đa vào 2- 3ml không khí - Lắp lại kim tiêm nhanh vừa phải chất chứa kim lên phiến kính thành giọt - Quan sát giọt bệnh phẩm, xác định có đủ cho chẩn đoán hay cha Nếu cần tiến hành chọc hút lại - Dàn tức chất bệnh phẩm, để khô cố ®Þnh b»ng dung dÞch cån ether (thĨ tÝch b»ng nhau).Nhm phiến đồ Giêm sa 2.2.3.5 Đọc phiến đồ dới kính hiển vi quang học thông thờng, có độ phóng đại từ 40 - 400 lần 2.2.4 Phơng pháp xác định tiêu lâm sàng cận lâm sàng 2.2.4.1 Các tiêu đánh giá thay đổi hình thái đại thể tuyến giáp - Phân loại hình thái đại thể bớu giáp lâm sàng: lan tỏa, hỗn hợp thể nhân - Độ lớn bớu giáp lâm sàng: theo phân loại Học viện Quân y (1992) từ độ I đến độ V - Siêu âm TG: xác định kích thớc, vị trí cấu trúc 2.2.4.2 Các tiêu đánh giá chức tuyến giáp Các tiêu đánh giá bớu giáp không nhiễm độc: - Mạch 90 lần/1 phút (trên điện tim) - Chuyển hoá sở 20% - Điện tim bình thờng - Định lợng hormon TG máu (T3, T4 ) phơng pháp hoá miễn dịch phát quang với máy xét nghiệm ASC: 180 h·ng Chiron Diagnostics Corporation (Mü) + T3 b×nh th−êng: 0,92 – 2,79 nmol/L + T4 b×nh th−êng: 58,1 – 140,9 nmol/L - Các xét nghiệm khác (công thức máu thờng quy, glucose máu, cholesterol máu ) giới hạn bình thờng 2.2.4.3 Chẩn đoán tế bào học bệnh TG theo Nguyễn Vợng (1981) 2.2.4.4 Chẩn đoán mô bệnh học khoa Giải phẫu bệnh lý, Viện Quân y 103 Phân loại mô bệnh học theo Tổ chức Y tế giới (1989) 2.2.5 Phơng pháp điều trị ngoại khoa 2.2.4.1 Chỉ định điều trị ngoại khoa - Có bớu giáp thể nhân hay hỗn hợp (xác định lâm sàng hình thái đại thể TG) - Có biểu bớu giáp gây chèn ép vùng cổ (khó thở, khó nuốt ) hay ảnh hởng đến tâm lý thẩm mỹ BN 2.2.4.2 Các phơng pháp phẫu thuật - Cắt bỏ nhân phần mô TG lành lân cận: tổn thơng thể nhân đơn độc - Cắt bỏ vùng eo phần mặt trớc hai thuỳ TG: VTG (Hashimoto) có biểu chèn ép khí quản - Cắt bỏ thuỳ TG: tổn thơng khu trú chiếm gần hết thuỳ tuyến - Cắt gần hoàn toàn TG: dùng tổn thơng khu trú hai thuỳ tuyến - Cắt hoàn toàn TG: tổn thơng ung th 2.2.6 Xử lý số liệu: theo phơng pháp thống kê y học chơng trình EPI INFO version 2002 SPSS for Windows 10.5 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu - Các bệnh nhân tự nguyện hợp tác nghiên cứu - Nghiên cứu nhằm bảo vệ nâng cao sức khoẻ cho bệnh nhân, không nhằm mục đích khác - Hạn chế nghiên cứu: cha áp dụng đợc cắt lạnh trình phẫu thuật Chơng Kết nghiên cứu 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1 Phân loại mô bệnh học bệnh bớu giáp không nhiễm độc Phân loại mô bệnh học BGĐT VTG UNTG U tuyÕn TG Ung th− TG Nhãm kh«ng có Nhóm có siêu âm SA (n= 199) (n= 230) n % n % 104 52,3 129 56,1 18 9,0 17 7,4 22 11,1 23 10,0 44 22,1 49 21,3 11 5,5 12 5,2 p>0,05 Tæng sè (n= 429) n % 233 54,2 35 8,2 45 10,5 93 21,7 23 5,4 429 100,0 Trong sè 429 BN, BG§T chiÕm tû lệ cao (54,2%), tiếp đến u tuyến TG (21,7%), UNTG (10,5%), VTG (8,2%) vµ Ýt nhÊt lµ ung th TG (5,4%) Phân loại mô bệnh học bệnh bớu giáp hai nhóm STHKN hớng dẫn siêu âm có siêu âm khác biệt ý nghÜa thèng kª (p>0,05) Qua nghiªn cøu thÊy ti trung bình BN bớu giáp không nhiễm độc 45,62 13,06 tuổi Nữ giới (85,5%) chiếm tỷ lƯ nhiỊu h¬n so víi nam giíi (14,5%) Tû lƯ nữ/nam 6/1 10 Bảng 3.10 Số lợng nhân siêu âm tuyến giáp Nhóm bệnh BGĐT (n= 129) VTG (n= 17) UNTG (n= 23) U tuyÕn TG (n= 49) Ung th TG (n= 12) Số lợng nhân Không nhân 2- nhân nhân Không nhân 2- nhân nhân Không nhân 2- nhân nhân Không nhân 2- nhân nhân Không nhân 2- nhân nhân Số BN 37 53 37 5 15 36 7 Tû lÖ (%) 1,5 28,7 41,1 28,7 5,9 29,4 29,4 35,3 65,2 26,1 8,7 73,5 14,3 12,2 58,3 41,7 p25mm - Về cấu trúc nhân siêu âm TG thấy tăng âm gặp nhiều nhãm VTG (70,6), ung th− TG (50,0%), u tuyÕn TG (42,9%) Hỗn hợp âm gặp nhiều nhóm BGĐT (62,0%), ung th TG (50,0%) Giảm âm gặp nhiều nhãm UNTG (69,6%) 11 B¶ng 3.13 KÕt qu¶ chÈn đoán tế bào học bệnh tuyến giáp Phân loại tế bào học BGĐT VTG Nghi ngờ Khẳng định UNTG U tuyến TG Ung Nghi ngờ th Khẳng định Tổng Lµnh tÝnh sè Nghi ngê ung th− Ung th− Nhãm siêu âm (n=199) n % 84 42,2 12 6,0 Nhóm có siêu âm (n= 230) n % 126 54,8 13 5,7 Tæng sè (n= 429) n % 210 49,0 25 5,8 2,0 1,7 1,9 40 50 20,1 25,1 3,0 28 47 10 12,2 20,4 4,3 68 97 16 15,9 22,6 3,8 1,5 0,9 1,2 190 95,5 218 94,8 408 95,1 3,0 10 4,3 16 3,7 p>0,05 1,5 0,9 429 1,2 100 - Nghiên cứu kết chẩn đoán tế bào học bệnh tuyến giáp thấy tỷ lệ chẩn đoán lành tính 95,1%, nghi ngờ ung th− lµ 3,7% vµ ung th− lµ 1,2% - Trong nhóm bệnh BGĐT, typ hỗn hợp typ keo chiếm tỷ lệ cao (41,2% 36,9%) Trong nhóm VTG hầu hÕt lµ Hashimoto (82,9%) Nhãm UNTG cã 66,7% lµ u nang gi¶ Nhãm u tun TG cã typ nang lín typ không điển hình chiếm tỷ lệ cao (35,5% 30,1%) Trong nhóm ung th TG, phần lớn ung th biểu mô nhú (65,2%) Phân loại typ mô bệnh học hai nhóm STHKN có hớng dẫn SA khác biệt ý nghĩa thống kê (p>0,05) 12 3.3 Đặc điểm phẫu thuật bệnh tuyến giáp không nhiễm độc - Nhóm chẩn đoán tế bào học BGĐT hầu hết PT cắt gÇn HTTG (83,8%), ë nhãm nghi VTG cã 24,0% tr−êng hợp cắt eo TG, nhóm VTG có 37,5% trờng hợp cắt eo TG - Trong nhóm chẩn đoán tÕ bµo häc nghi ngê ung th− cã 6,3% tr−êng hợp cắt HTTG, 31,3% cắt gần HT thùy 43,8% cắt gần HTTG - Trong nhóm chẩn đoán tế bào học ung th TG có 60% số trờng hợp cắt HTTG 40% số trờng hợp cắt gần HT thùy TG 3.4 Giá trị sinh thiết hút kim nhỏ dới hớng dẫn siêu âm chẩn đoán bệnh tuyến giáp không nhiễm độc 3.4.1 Mức độ phù hợp tế bào học mô bệnh học chẩn đoán bệnh tuyến giáp không nhiễm độc Qua nghiên cứu thấy phiến đồ lành tính, tỷ lệ mô bệnh học ác tÝnh chiÕm 2,6% ë nhãm STHKN kh«ng cã h−íng dÉn SA vµ 1,4% ë nhãm cã h−íng dÉn SA Trong phiến đồ nghi ngờ ác tính có 50% chẩn đoán mô bệnh học ung th nhóm STHKN hớng dẫn SA 70,0% nhóm có hớng dẫn SA Các phiến đồ ác tính kết chẩn đoán mô bệnh học ung th (100,0%) Tỷ lệ phù hợp hoàn toàn chẩn đoán tế bào học mô bệnh học theo loại phiến đồ đạt 94,4- 94,5%; tỷ lệ phù hợp phần đạt 3,04,3% tỷ lệ không phù hợp 1,3% đến 2,5% 3.4.2 Giá trị sinh thiết hút kim nhỏ chẩn đoán bệnh bớu giáp đơn - Đối chiếu kết chẩn đoán tế bào học mô bệnh học thấy tỷ lệ chẩn đoán BGĐT nhóm có hớng dẫn SA (87,3%) cao so víi nhãm kh«ng cã SA (72,6%), p0,05) 3.4.4 Giá trị sinh thiết hút kim nhỏ chẩn đoán bệnh u nang tuyến giáp - Đối chiếu kết chẩn đoán tế bào học UNTG với mô bệnh học thấy tỷ lệ chẩn đoán UNTG ë nhãm STHKN cã h−íng dÉn SA (71,4%) cao h¬n so víi nhãm kh«ng cã SA (47,5%), p