Mục đích của luận án nhằm xác định tỉ lệ ung thư vú được phát hiện bằng X quang, siêu âm, X quang kết hợp siêu âm vú. Khảo sát mối liên quan giữa tuổi, tiền căn gia đình, mật độ mô tuyến vú, đặc điểm hình ảnh X quang, siêu âm và nguy cơ ung thư vú.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HỒ HỒNG THẢO QUYÊN GIÁ TRỊ CỦA X QUANG VÀ SIÊU ÂM TRONG SÀNG LỌC UNG THƯ VÚ Ở PHỤ NỮ TỪ 40 TUỔI TRỞ LÊN Ngành: Dịch tễ học Mã số: 9720117 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh – 2018 Cơng trình hồn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: GS Nguyễn Chấn Hùng PGS.TS Đỗ Văn Dũng Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH vào hồi …… giờ……….ngày…….tháng…… năm ……… Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú ung thư thường gặp nguyên nhân gây tử vong hàng đầu phụ nữ nhiều nước giới Theo số liệu thống kê Cơ quan nghiên cứu Ung thư quốc tế năm 2012, số ca mắc năm 1,67 triệu (khoảng 25% ung thư nữ giới) Trong đó, tử vong ung thư vú ước tính khoảng 522.000 trường hợp Tại Việt Nam, ung thư vú chiếm vị trí hàng đầu phụ nữ với tỉ suất mắc khoảng 27/100.000 người/ năm Theo thống kê ung thư thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM) từ năm 2007-2011, tỉ suất mắc thô ung thư vú 21,1/100.000 người/ năm Tuổi thường gặp ung thư vú TPHCM từ 40-74 tuổi, cao nhóm tuổi từ 55-59 tuổi Hiện nay, giới, X quang vú xem phương pháp để sàng lọc ung thư vú có hiệu quả, làm giảm tỉ lệ tử vong ung thư vú từ 15-22 % X quang phát trường hợp vi vơi hóa ác tính sớm, với độ nhạy từ 81-98% Mơ vú đặc nguyên nhân giảm độ nhạy khoảng 47-68% X quang Vấn đề khắc phục X quang kỹ thuật số kết hợp thêm với siêu âm, độ nhạy tăng lên khoảng từ 78-89% Ở Việt Nam, nước phát triển, chưa khuyến khích chụp X quang thường quy Chi phí ca chụp X quang cao so với siêu âm vú Trước tình hình đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu giá trị X quang siêu âm sàng lọc ung thư vú phụ nữ từ 40 tuổi trở lên, với mục tiêu chuyên biệt sau: Xác định tỉ lệ ung thư vú phát X quang, siêu âm, X quang kết hợp siêu âm vú Khảo sát mối liên quan tuổi, tiền gia đình, mật độ mơ tuyến vú, đặc điểm hình ảnh X quang, siêu âm nguy ung thư vú, Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm X quang, siêu âm, X quang kết hợp siêu âm vú sàng lọc ung thư vú, Bước đầu phân tích chi phí- hiệu X quang, siêu âm, X quang kết hợp siêu âm sàng lọc ung thư vú TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Hiện tại, Việt Nam đa số nước Châu Á khác, chưa có chương trình sàng lọc ung thư vú quy mơ quốc gia Quy trình sàng lọc thường siêu âm thực trước, có bất thường đề nghị X quang Chúng thực nghiên cứu với mong muốn có giá trị phương tiện chẩn đốn hình ảnh gợi ý lựa chọn hướng sàng lọc phù hợp cho phụ nữ Việt Nam NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Điểm nghiên cứu cung cấp tỉ lệ mật độ mô tuyến vú phụ nữ Việt Nam Chọn phương tiện chẩn đoán sàng lọc cho ung thư vú theo giá trị chẩn đốn, có bước đầu phân tích chi phí sàng lọc Từ đó, gợi ý hướng sàng lọc ung thư vú: tuổi 40-49, bắt đầu sàng lọc siêu âm; từ 50 tuổi trở lên, bắt đầu X quang Tùy mật độ mô tuyến vú bệnh nhân cụ thể định làm tiếp phương tiện chẩn đốn hình ảnh bổ sung hay khơng BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 125 trang với đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 42 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết nghiên cứu 24 trang, bàn luận 21 trang, kết luận kiến nghị trang Luận án có hình, biểu đồ, sơ đồ 39 bảng CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI TIỆU 1.1 VỀ BỆNH UNG THƢ VÚ 1.1.1 Nguyên nhân yếu tố nguy chính: Ngun nhân chia thành ba nhóm chính: ngẫu nhiên, có yếu tố di truyền, có yếu tố gia đình Các yếu tố nguy thường nhắc đến bao gồm: nơi sinh sống (Bắc Mỹ, Bắc Âu), tuổi sau 40, có ung thư vú (nguy đối bên lần), tiền sử gia đình có ung thư vú (gấp lần), đột biến gen BRCA1, BRCA2, mô vú đặc (gấp 4-6 lần), số bệnh lý tuyến vú (tăng sản không điển hình (gấp lần), carcinơm tiểu thùy chỗ (1%/ năm), tiền xạ trị liều cao ngực (gấp 3-8 lần) 1.1.2 Phân loại ung thƣ vú hệ thống xếp loại lâm sàng TNM Phân loại theo mô bệnh học theo tiểu nhóm sinh học Hệ thống xếp loại lâm sàng TNM hệ thống phân giai đoạn chuẩn Tổ chức chống Ung thư toàn cầu 1.1.3 Triệu chứng lâm sàng diễn tiến tự nhiên Triệu chứng khối to lên vú vùng vú dày lên bất thường so với bên kia, tiết dịch bất thường núm vú, thay đổi da hay núm vú, hạch nách bất thường Ung thư vú dễ có khuynh hướng di hạch, cho di xa, thường gặp xương, phổi, gan, não 1.2 CÁC PHƢƠNG TIỆN CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH THƢỜNG QUY 1.2.1 X quang Chụp X quang kỹ thuật dùng tia X phát ra, qua tuyến vú để ghi hình ảnh lên phim dạng ảnh kỹ thuật số Hiện nay, quốc tế công nhận hai chiều cho việc sàng lọc X quang: chếch (MLO) thẳng (CC) Phim sử dụng X quang phim tráng mặt nhũ tương phim kỹ thuật số X quang định sàng lọc ung thư vú phụ nữ ≥ 40 tuổi nguy cao không phân biệt độ tuổi X quang phát vi vơi hóa ác tính, ung thư vú tiền lâm sàng Khi kết hợp X quang kỹ thuật số X quang vú 3D, độ nhạy tăng từ 60% lên 90,1%, phụ nữ có mô vú đặc 1.2.2 Siêu âm Siêu âm phương pháp sử dụng sóng âm tần số cao xuyên qua vú dội lại từ mô khác nhau, tạo nên hình ảnh Siêu âm thường định chẩn đoán, khảo sát triệu chứng lâm sàng bất thường hình ảnh X quang Siêu âm đàn hồi khảo sát độ cứng tổn thương, từ gợi ý tính chất lành hay ác Siêu âm tự động hóa thiết bị siêu âm với cánh tay máy tự động quét mặt phẳng, sử dụng để bổ sung sàng lọc ung thư vú cho phụ nữ có mơ vú đặc 1.2.3 Cộng hƣởng từ Cộng hưởng từ phương pháp sử dụng nam châm sóng radio để tạo nên hình ảnh cắt lớp chi tiết tuyến vú, dựa tượng cộng hưởng từ hạt nhân Cộng hưởng từ định sàng lọc phụ nữ có nguy cao 1.2.4 Hệ thống số liệu báo cáo kết hình ảnh tuyến vú (BI-RADS) Hệ thống số liệu báo cáo kết hình ảnh tuyến vú, phiên năm 1993 BI-RADS X quang BI-RADS siêu âm công bố ấn BI-RADS lần thứ (2003) Phân loại mật độ mô tuyến vú X quang theo BI-RADS: A: Tuyến vú hầu hết mô mỡ; B: Mô sợi tuyến rải rác; C: Mơ vú đặc khơng đồng nhất, che khuất tổn thương nhỏ; D: Mô vú dày đặc, làm giảm độ nhạy X quang Theo BI-RADS, tổn thương vú chia thành nhóm chính, xếp theo thứ tự khả từ lành tính đến ác tính: 1- khơng có tổn thương; 2- tổn thương lành tính, khơng cần làm thêm để xác định; 3- tổn thương có khả lành tính, cần theo dõi khoảng thời gian ngắn, nguy ung thư vú có ≤2%; 4- bất thường nghi ngờ ác tính, cần làm sinh thiết để xác định, nguy >2% ≤95%; 5- nghi ngờ, cần làm sinh thiết xử trí thích hợp, nguy >95% 1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SÀNG LỌC UNG THƢ VÚ 1.3.1 Sàng lọc bệnh Sàng lọc qui trình tách đối tượng nguy có khả mắc bệnh cộng đồng, để có biện pháp can thiệp thích hợp, nhằm ngăn ngừa bệnh xảy đối tượng nguy Ung thư vú bệnh khơng thể bỏ qua, gây hậu nghiêm trọng, phát điều trị triệt để giai đoạn sớm Phương tiện chẩn đốn hình ảnh chọn để sàng lọc ung thư vú cần chọn có độ nhạy cao độ đặc hiệu cao 1.3.2 Chiến lƣợc sàng lọc ung thƣ vú giới 1.3.2.1 Phương pháp khuyến cáo hiệu áp dụng Phương pháp khuyến cáo sàng lọc định kỳ năm hay hai năm X quang Độ nhạy X quang phát đám vi vơi hóa ung thư vú chỗ từ 81-98% Có liên quan có ý nghĩa thống kê kích thước khối u tỉ lệ tử vong Các nghiên cứu liên quan kích thước dễ thực nghiên cứu giảm tỉ lệ tử vong, mục tiêu chương trình sàng lọc ung thư vú nước có thu nhập trung bình-thấp 1.3.2.2 Tuổi khuyến cáo bắt đầu sàng lọc ung thư vú Theo khuyến cáo chung, tuổi bắt đầu sàng lọc ung thư vú Châu Âu từ 50 tuổi trở lên Ở nước Châu Á việc sàng lọc ung thư vú khuyến cáo dùng X quang từ 40 tuổi trở lên 1.3.2.3.Hạn chế sàng lọc X quang nghiên cứu cải thiện, Sàng lọc X quang có tỉ lệ chẩn đốn q mức cao, dương tính giả cao nhóm phụ nữ từ 40-49 tuổi, giảm độ nhạy mô vú đặc Tăng độ nhạy mô vú đặc kết hợp siêu âm với X quang từ 80-83% Việc kết hợp siêu âm X quang mơ vú đặc có chứng giới hạn, có gia tăng tỉ lệ dương tính giả, định sinh thiết, chẩn đốn q mức Phát bất thường siêu âm phụ thuộc hoàn toàn vào kỹ kinh nghiệm người thực X quang kỹ thuật số thay phim tráng mặt nhũ tương làm tăng độ nhạy đối vú mô vú đặc 1.3.2.4 Sàng lọc ung thư vú Việt Nam Hiện tại, Việt Nam chưa có chương trình sàng lọc ung thư vú quy mơ quốc gia Lứa tuổi bắt đầu sàng lọc thường từ 40 tuổi trở lên Quy trình sàng lọc đa số là: siêu âm thực trước, có bất thường đề nghị X quang Một số bệnh viện lớn, thành phố lớn, thường sử dụng đồng thời X quang siêu âm cho tất đối tượng đến sàng lọc 1.3.3 Một số nghiên cứu giá trị X quang siêu âm sàng lọc ung thƣ vú Các nghiên cứu liên quan Nguyễn Trần Bảo Chi cộng (2011), Berg W.A cộng (2008), Kelly KM cộng (2010), Mo M cộng (2013) có điểm mạnh đọc kết “mù”, sử dụng phim X quang kỹ thuật số; đầu dò siêu âm có tần số cao; bác sĩ tham gia có kinh nghiêm chun mơn hình ảnh tuyến vú; theo dõi từ tháng đến 24 tháng; tiêu chuẩn vàng kết mô học Những điều làm tăng độ nhạy hình ảnh Các điểm hạn chế đối tượng chọn lọc mơ vú đặc; giới hạn kích thước vú khơng q lớn; khám lâm sàng có ảnh hưởng đến kết chọn vào mẫu Những yếu tố làm ảnh hưởng đến chọn mẫu giới hạn ứng dụng giá trị cộng đồng chung Kết hợp thêm gợi ý từ y văn, thực nghiên cứu đối tượng phụ nữ chung từ 40 tuổi trở lên, đến sàng lọc Bệnh viện Đại học Y Dược Nghiên cứu sử dụng X quang số hóa, máy siêu âm có đầu dò từ 10-12MHz Khảo sát kết hợp hình ảnh dương tính hai kết dương tính 1.4 CHI PHÍ HIỆU QUẢ CỦA SÀNG LỌC UNG THƢ VÚ BẰNG CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH Trong điều kiện thời gian nguồn lực cho phép, chúng tơi thực phân tích chi phí tối thiểu bước đầu phân tích chi phí-hiệu sàng lọc ung thư vú nghiên cứu Sàng lọc ung thư vú X quang chi phí- hiệu nước phương Tây khơng phải nước Châu Á, Châu Á phụ nữ có nguy mắc ung thư vú mật độ mô tuyến vú thuộc nhóm mơ đặc nhiều châu lục khác Khi cân nhắc lựa chọn hai phương tiện chẩn đốn hình ảnh có độ nhạy cao, chúng tơi tính tỉ số chi phí hiệu tăng thêm (ICER) CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU: 2.1.1 Dân số ích: Phụ nữ Việt Nam từ 40 tuổi trở lên 2.1.2 Dân số chọn mẫu: Phụ nữ Việt Nam từ 40 tuổi trở lên đến khám Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM (chưa có triệu chứng lâm sàng liên quan tuyến vú), thời gian từ 01/06/2014 đến 31/05/2016, đồng ý tham gia vào nghiên cứu 2.2 THIẾT Ế NGHIÊN CỨU: Nghiên cứu đoàn hệ 2.3 CỠ MẪU VÀ CHỌN MẪU: 2.3.1 Cỡ mẫu *Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho độ nhạy: n=[Zα *Se(1-Se)]/ P*w2 Trong đó: = 0,05, z=1,96, Se = ước lượng độ nhạy nghiên cứu 83,3%, w = độ xác mong muốn 10%, P= 4,2% Thay vào công thức, cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu 1.272 ca *Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho độ đặc hiệu: n==[Zα2*Sp(1-Sp)]/ (1-P)*w2 Trong đó, = 0,05, z=1,96, Sp = ước lượng độ đặc hiệu nghiên cứu 97,6%, w = độ xác mong muốn 2,4%, P= 4,2% Thay vào công thức, cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu 163 ca Trong điều kiện cho phép, lấy 1.358 ca cho nghiên cứu này, thỏa cỡ mẫu tối thiểu cho hai công thức 2.3.2 Chọn mẫu: Kỹ thuật lấy mẫu liên tiếp toàn Tất phụ nữ Việt Nam từ 40 tuổi trở lên, đến khám Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM (chưa có triệu chứng lâm sàng liên quan tuyến vú), thời gian từ 01/06/2014 đến 31/05/2016 chụp X quang siêu âm vú, đồng ý tham gia vào nghiên cứu Tiêu chuẩn loại ra: X quang siêu âm vú không thực Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, không hợp tác chụp X quang hay siêu âm, có thai hay dự định có thai, có dùng phương pháp tạo hình ngực, chẩn đoán ung thư vú 2.4 THU THẬP SỐ LIỆU 2.4.1 Công cụ thu thập: - X quang chụp máy Mamomat 3000 Nova Siemens, CC MLO hai vú Siêu âm thực với đầu dò tần số cao từ 10-12MHz hãng Siemens, General Electric - Bảng thu thập số liệu với triệu chứng hình ảnh soạn dựa bảng mô tả X quang siêu âm theo BI-RADS 2.4.2 Phƣơng pháp thu thập: - Phụ nữ từ 40 tuổi trở lên đến khám Bệnh viện Đại học Y Dược thời gian tham gia nghiên cứu, trả lời vấn kỹ thuật viên chụp X quang qua bảng câu hỏi lý khám Những phụ nữ chọn đáp án khơng có triệu chứng kể xem đến sàng lọc đề nghị tham gia nghiên cứu - Chụp X quang, với hai chiều CC MLO hai vú với phim số hóa Sau đó, đối tượng mời thực siêu âm - Bác sĩ đọc X quang kết siêu âm vú ngược lại Các bác sĩ cập nhật sử dụng kết hình ảnh theo BI-RADS Tám bác sĩ đọc X quang 12 bác sĩ siêu âm, kinh nghiệm năm trở lên 11 CHƢƠNG 3: ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong số 1.358 phụ nữ mẫu nghiên cứu, có 39 người (2,9%) theo dõi vào thời điểm sáu tháng Những ca phân tích riêng Số ca lại phân tích 1.319 Khi theo dõi thời điểm 12 tháng, tổng cộng có 168 người (12,4%) theo dõi 3.1 Đặc iểm mẫu nghiên cứu Có khác biệt có ý nghĩa thống kê tiền gia đình có ung thư vú mẫu phân tích nhóm theo dõi (p=0,0006) Trong nhóm phân tích: tuổi trung bình lớn 50 tuổi; địa Tây Nam Bộ (38,7%) TPHCM (21,8%) chiếm ưu thế; hầu hết số phụ nữ khơng có tiền ung thư vú gia đình (98,9%) 3.2 Đặc iểm hình ảnh BI-RADS 1, chiếm từ 70% trở lên nhóm, cao X quang, đến siêu âm kết hợp Chỉ có BI-RADS (kết hợp) nhóm bị theo dõi Các đặc điểm hình ảnh X quang có liên quan đến nguy ung thư vú: có khối u, có vi vơi hóa, có xáo trộn cấu trúc, đậm độ u, hình dạng u, bờ khơng đều, hình dạng cách phân bố vi vơi hóa, bờ hạch nách khơng (p