Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x-quang và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vẹo cột sống không rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu niên

Mục tiêu nghiên cứu của luận văn trình bày khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh x- quang bệnh vẹo cột sống không rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu niên làm cơ sở để chỉ định mổ. Đánh giá kết quả phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống bằng kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨ U KHOA HỌ C Y DƯỢ C LÂM SÀNG 108 PHẠM TRỌNG THOAN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH X-QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VẸO CỘT SỐNG KHÔNG RÕ CĂN NGUYÊN TUỔI THANH THIẾU NIÊN Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình tạo hình Mã số: 62720129 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội, 2019 CƠNG TRÌNH HOÀ N THÀNH TẠI: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀ NG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.Phạm Hịa Bình TS Phan Trọng Hậu Phản biện 1:……………………………………… Phản biện 2…………………………………… Phản biện 3……………………………………… Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: … giờ… ngày… tháng….năm… Có thể tìm hiểu tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Vẹo cột sống không rõ nguyên tuổi thiếu niên chiếm tỷ lệ cao (2-4% độ tuổi thiếu niên) Đặc điểm bệnh biến dạng thực thể làm cột sống cong vẹo sang bên xoay đốt sống ba mặt phẳng Biến dạng cột sống xảy thể có sức khỏe bình thường, biến dạng nặng không điều trị dẫn đến biến chứng, di chứng: đau lưng, suy giảm chức tim phổi, biến dạng hình thể, tâm lý bất an, người bệnh tự tin hoà nhập cộng đồng Bệnh vẹo cột sống xuất thầm nặng tăng nặng tuổi dậy thì, tiếp tục biến đổi tới tuổi trưởng thành Các biến chứng, di chứng có mức độ tác động, ảnh hưởng khác cá thể.Phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống thường khó khăn, phức tạp với nhiều rủi ro, kết xa thay đổi không đáp ứng mong đợi người bệnh gia đình Quyết định phẫu thuật, chọn kỹ thuật mổ phải tính tốn lập kế hoạch xác dựa q trình theo dõi, đánh giá chi tiết đặc điểm lâm sàng x-quang diễn biến đường cong, tốc độ tăng trưởng, tổng hợp yếu tố tiên lượng Cho đến y văn tiếng Việt chưa có nghiên cứu phân tích sâu liệu tham chiếu người Việt Nam lâm sàng hình ảnh x-quang để làm sở định mổ lựa chọn kỹ thuật mổ thích hợp cho trường hợp vẹo cột sống tuổi thiếu niên, chưa có cơng trình báo cáo ứng dụng kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống Chúng nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x-quang đánh giá kết điều trị phẫu thuật vẹo cột sống không rõ nguyên tuổi thiếu niên” với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng hình ảnh x- quang bệnh vẹo cột sống khơng rõ nguyên tuổi thiếu niên làm sở để định mổ Đánh giá kết phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương vẹo cột sống vô 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu chức cột sống ngực thắt lưng Cột sống ngực thắt lưng đoạn cột sống từ T1 đến L5 với hai đoạn cong sinh lý ngược chiều Với cột sống thắt lưng đơn vị chức cột sống bao gồm hai thân đốt sống, đĩa đệm kết nối hai thân đốt phần mềm liên kết chúng Nghiên cứu sinh học đánh giá vai trò thành phần đơn vị chức cột sống thắt lưng tác giả Abumi [10] cho thấy dây chằng liên gai dây chằng gai không ảnh hưởng đến độ vững biên độ vận động đơn vị cột sống Tuy nhiên mấu khớp đĩa đệm có vai trò quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đến vững đơn vị vận động cột sống thắt lưng Đối với cột sống ngực với đặc điểm có khung sườn, xương ức khối lưng bao bọc, cấu trúc giải phẫu vai trò sinh học yếu tố liên quan có nhiều điểm khác so với cột sống thắt lưng.Cột sống ngực kết nối với xương sườn qua khớp sống sườn bao gồm khớp sườn mỏm ngang khớp đầu xương sườn.Khớp sống sườn nhiều dây chằng bao quanh dây chằng ngang, dây chằng cánh dây chằng nội khớp Nghiên cứu Takeuchi[134] thực nghiệm cho thấy khớp sống sườn, đĩa đệm thành phần quan trọng đơn vị chức cột sống ngực 1.1.5 Đặc điểm lâm sàng bệnh vẹo cột sốngvô 1.1.5.2 Triệu chứng khách quan Triệu chứng khách quan bệnh nhân vẹo cột sống tùy theo vị trí, độ lớn đường cong Tuổi khởi phát bệnh nhân có ý nghĩa đánh giá độ mềm dẻo cột sống dự đoán nguy tiến triển đường cong Thay đổi dáng đ i bệnh nhân vẹo cột sống quan sát thấy góc vẹo lớn có nguyên nhân gây tổn thương thần kinh Đối với vẹo cột sống ngực đốt sống đỉnh xoay nhiều gây cân lồng ngực bên lồi bên lõm, khám lâm sàng thấy lồng ngực phía sau bên lồi nhơ cao bên lõm thông qua nhô lên xương sườn, Bệnh nhân vẹo cột sống có hai vai khơng cân xứng, nhô cao vai bên trái bên phải yếu tố quan trọng việc xác định vị trí bắt vít cố định loại đường cong [38], [94],[149] 1.2.Vai trò x-quang, CLVT đánh giá vẹo cột sống 1.2.1 Vai trò x-quang đánh giá vẹo cột sống Để đánh toàn diện bệnh nhân vẹo cột sống, phim x-quang tồn cột sống đóng vai quan trọng Trên phim động đánh giá mức độ mềm dẻo đường cong cột sống, phim nghiêng sang bên có ý nghĩa quan trọng đánh giá đường cong, sở để xác định phạm vi hàn xương có vai trị quan trọng đường cong ngực cao ngực thắt lưng Các phim độn đỉnh vẹo, kéo cổ ép đẩy đỉnh vẹo góp phần phân tích đánh giá độ mềm dẻo cột sống, dự đoán khả nắn chỉnh, xác định vị trí hàn xương Khơng có phim có tính ưu việt vượt trội đánh giá yếu tố liên quan đến chẩn đốn vị trí, mức độ mềm dẻo xác định vị trí cố định hàn xương cần phải chụp đầy đủ phim để làm sở phân tích đánh giá chuẩn bị trước phẫu thuật [43],[94].1.5 Điều trị phẫu thuật bệnh nhân vẹo cột sống 1.5.1 Phạmvi, vị trí bắt vít cho đường cong theo phân loại Lenke Hệ thống phân loại Lenke thiết kế để bác sĩ lên kế hoạch phẫu thuật dựa phân loại đường cong Nguyên tắc đường cong đường cong thực thể cần cố định hàn xương, đường cong bù trừ tự điều chỉnh sau phẫu thuật [69],[71],[72],[94] 1.5.1.1 Đối với đường cong ngực chính, Lenke týp Đường cong Lenke týp1A vị trí LIV dừng lại đốt sống trung gian, vị trí UIV tuỳ thuộc vào cân vai đặc điểm đường cong ngực cao Khi lựa chọn vị trí LIV lên cao đốt sống trung gian nguy bù dễ xảy 1.5.4 Kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống nắn chỉnh vẹo cột sống Một hệ thống nắn chỉnh vẹo cột sống ứng dụng phẫu thuật cần phải đạt yếu tố tạo lực nắn chỉnh mạnh nhất, nắn chỉnh tối đa biến dạng cột sống với số lượng đốt sống bắt vít hàn xương tốt [41] Nguyên lý kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống nghiên cứu, giới thiệu ứng dụng lâm sàng [20], [25], [27], [68], [118] Khi thực kỹ thuật chống xoay dọc (rod derotation) nắn chỉnh vẹo cột sống có hai véc tơ lực tác động Đầu tiên véc tơ lực xoay dọc, yếu tố lực tác động trực tiếp đến phía sau phía bên đốt sống Lực sửa chữa biến dạng mặt phẳng trán mặt phẳng dọc khơng có yếu tố tác động mặt phẳng ngang Đồng thời xoay thân dọc xoay quanh trục 90 độ véc tơ lực Điều tác động đến xoay thân đốt sống bệnh nhân vẹo cột sống Trong ca bệnh góc vẹo cột sống lớn khơng có mềm dẻo đường cong, có lực ma sát lớn dọc ốc cuống cung trình xoay dọc Trong trường hợp lực xoay dọc làm tăng mức độ xoay biến dạng đường cong Nếu khơng có ma sát vít dọc vít trượt dọc Trong tình nắn chỉnh biến dạng xoay phụ thuộc vào góc vít cuống cung véc tơ lực xoay dọc Trong lâm sàng hiệu nắn chỉnh biến dạng xoay kỹ thuật xoay dọc khơng đáng kể ln ln tồn ma sát lớn dọc vít suốt trình xoay dọc [68] Khái niệm xoay trực tiếp thân đốt sống nắn chỉnh biến dạng thân đốt sống lực trực tiếp đối diện phía sau biến dạng đường cong Vít cuống cung bắt từ phía sau thân đốt qua cuống đến phía trước thân đốt, với vị trí vít cuống cung truyền tải lực vào thân đốt bị biến dạng thực nắn chỉnh di lệch xoay Các dụng cụ cố định dây thép, móc bảng sống khơng thực lực truyền tải phương tiện nằm phía sau đốt sống Xoay trực tiếp thân đốt sống thực phía bên đối diện biến dạng xoay, lực xoay trực tiếp đối diện nắn chỉnh biến dạng xoay mặt phẳng ngang nắn chỉnh biến dạng không gian ba chiều Chống xoay dọc Xoay trực tiếp thân đốt sống Chống xoay dọc Trượt vít dọc Hình 1.5 Nguyên lý xoay trực tiếp thân đốt sống [68] CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng gồm 40 bệnh nhân bị vẹo cột sống không rõ nguyên tuổi thiếu niên điều trị phẫu thuật với phương pháp nắn chỉnh vẹo cột sống Lenke hệ thống nẹp vít qua cuống Khoa Chấn thương Chỉnh hình cột sống, Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 8/ 2009 đến tháng 07 / 2016 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ( Theo khuyến cáo hội vẹo cột sống giới)[94] - Bệnh nhân vẹo cột sống khơng rõ ngun - Góc Cobb lớn 40 độ - Tuổi thiếu niên - Toàn thân đủ điều kiện gây mê hồi sức - Hồ sơ đủ tư liệu thời gian theo dõi 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả tiến cứu lâm sàng theo chiều dọc, khơng có nhóm chứng Nghiên cứu dựa khám xét bệnh nhân, phân tích kết xét nghiệm cận lâm sàng (chủ yếu phim x-quang quy ước), điều trị phẫu thuật, theo dõi đánh giá kết 2.2.3.Các tiêu nghiên cứu bệnh vẹo cột sống lâm sàng - Cân mào chậu - Cân vai - Cân thân - Cân lồng ngực xương … 2.2.4.Các tiêu nghiên cứu phim x-quang - Chênh lệch góc xương sườn cột sống - Cân xương đòn … 2.2.5 Phương pháp phẫu thuật 2.2.5.1 Chuẩn bị trước mổ Xác định chiến thuật đặt vít theo Lenke [72] cụ thể sau: Týp 1: Đường cong ngực - Vị trí đốt sống đặt vít đốt sống trung gian đường cong 1A,1B Vị trí đặt vít đường cong: bệnh nhân vai phải cao vai trái đặt vít đến T4, hai vai cân trước phẫu thuật đặt vít lên T3, vai trái cao vai phải đặt lên tới T2 - Đường cong loại 1C: vị trí đặt vít kéo dài xuống cột sống thắt lưng đốt sống trung gian mức Týp 2: Đường cong kép cột sống ngực - Xác định đốt sống đặt vít cùng: vai trái cao đặt vít lên đến T2, vai phải cao T3, hai vai cân đặt lên T4 Vị trí đốt sống đặt vít týp 2.2.7.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết điều trị Đánh giá kết điều trị dựa tiêu chuẩn sau - Hiệu nắn chỉnh vẹo cột sống theo Harrington [5], tr 57-58 - Đánh giá theo tiêu chí SRS-24 [20] - Đánh giá biến chứng sau mổ 2.2.8 Phương pháp xử lý số liệu Sử dụng phần mềm thống kê y học SPSS 22.0 - Kết biến định tính biến định lượng có phân nhóm trình bày dạng tần suất tỷ lệ phần trăm - Kết biến định lượng trình bày dạng : trung bình +/- độ lệch chuẩn dạng trung vị ( nhỏ nhất-lớn nhất) - Để so sánh mối liên quan biến định tính, tỷ lệ phần trăm biến định lượng có phân nhóm chúng tơi dùng phép kiểm định chi bình phương - Để so sánh mối liên quan biến định lượng có phân phối bình thường biến định tính có hai giá trị chúng tơi sử dụng phép kiểm T cho hai nhóm độc lập - Sự khác biệt xem có ý nghĩa thống kê giá trị p18 Tuổi Tổng Số lượng bệnh nhân 01 35 Lớn nhất: 21 40 Tỷ lệ (%) 2,5 87,5 10,0 Nhỏ nhất: 08 100% Bệnh nhân lớn 21 tuổi nhỏ 08 tuổi độ tuổi 10-18 tuổi chiếm số lượng 85 %, có bệnh nhân lớn 18 tuổi Những bệnh nhân thăm khám phát tuổi thiếu niên theo dõi định kỳ, điều kiện khách quan chủ quan bệnh nhân đến thời điểm lớn 18 tuổi bệnh nhân đủ điều kiện phẫu thuật Một bệnh nhân 08 tuổi phẫu thuật thời điểm thăm khám bệnh nhân có độ cốt hóa mào chậu phát triển Risser 3, bệnh nhân có kinh nguyệt, biến dạng lệch trục vùng thắt lưng lớn 4,8 cm, cân mào chậu nhiều, biến dạng lồng ngực xương sườn lớn, so sánh góc Cobb sau năm thấy tiến triển nhanh (góc Cobb sau năm theo dõi từ 25 độ lên 68 độ), xem xét yếu tố bệnh nhân định can thiệp phẫu thuật Hình 3.1 Hình ảnh bệnh nhân 08 tuổi trước mổ, mũi tên thân vẹo sang bên 4,8cm chênh lệch lồng ngực xương sườn 16 độ 11 3.3.1.2 Thay đổi chiều cao sau phẫu thuật Bảng 3.17 Thay đổi chiều cao sau mổ(n=40 bệnh nhân) (đơn vị tính cm) Chiều cao bệnh Trung bình Độ lệch Giá trị p nhân Chiều cao trước mổ 154,50 8,269 Chiều cao sau mổ 159,92 8,160 p