Luận án khảo sát đặc điểm lâm sàng của một số bệnh da bọng nước tự miễn, xác định tự kháng thể tại mô da và trong máu bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang trên bệnh nhân, so sánh kết quả xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang với hình ảnh lâm sàng và mô bệnh học trong chẩn đoán bệnh da bọng nước tự miễn.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI [ \ TRẦN NGỌC ÁNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TỰ KHÁNG THỂ CỦA MỘT SỐ BỆNH DA BỌNG NƯỚC TỰ MIỄN TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Chuyên ngành : DA LIỄU Mã số : 62.72.35.01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - 2010 C«ng trình đợc hon thnh tại: Trờng đại học Y Hà Néi Ng−êi h−íng dÉn khoa häc: GS.TS PHẠM HỒNG PHIỆT PGS.TS TRẦN LAN ANH Ph¶n biƯn 1: PGS.TS Phạm Văn Hiển Phản biện 2: PGS.TS Lê Đình Roanh Phản biện 3: PGS.TS Đặng Văn Em Luận án đợc bảo vệ trớc hội đồng chấm Luận án cấp Nhà nớc họp Trờng Đại học Y Hà Nội Vào hồi 14 ngày 14 tháng năm 2010 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Th vin Quc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội - Viện Thông tin – Thư viện Y học Trung ương CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Trần Ngọc Ánh, Trần Lan Anh (2008), "Đối chiếu lâm sàng xét nghiệm miễn dòch huỳnh quang số bệnh da bọng nước tự miễn", Y học thực hành, 1, 24 - 27 Trần Ngọc Ánh, Trần Lan Anh (2008), "Đặc điểm lâm sàng kết xét nghiệm miễn dòch huỳnh quang bệnh da bọng nước tự miễn thượng bì", Y học thực hành, 2, 73-76 CHỮ VIẾT TẮT BP CP DH DIP EBA GP KN KT LP LAD MDHQ MDHQGT MDHQTT PE PF PH PNP Pvul PVe PS SLE Tp HCM XN : Bullous pemphigoid : Cicatrical pemphigoid: Pemphigoid thể sẹo : Dermatitis herpetiformis: viêm da dạng herpes : Drug – induced Pemphigus: Pemphigus thuoác : Epidermolysis bullosa acquisita: ly thượng bì bọng nước mắc phải : Gestational pemphigoid: Pemphigoid thai nghén : Kháng nguyên : Kháng thể : Lichen plan: lichen phẳng : Linear IgA disease: Bệnh da tăng IgA thành dải : Miễn dòch huỳnh quang : Miễn dòch huỳnh quang gián tiếp : Miễn dòch huỳnh quang trực tiếp : Pemphigus erythematosus: Pemphigus thể đỏ da : Pemphigus foliaceus: Pemphigus thể vẩy : Pemphigus herpetiformis: Pemphigus dạng herpes : Paraneoplastic pemphigus: Pemphigus thể u : Pemphigus vulgaris: Pemphigus thể thông thường : Pemphigus vegetans: Pemphigus sùi : Pemphigus seborrheic: Pemphigus tiết bã hay da mỡ : Systemic lupus erythematosus: Lupus ban đỏ hệ thống : Thành phố Hồ Chí Minh : Xét nghiệm Đặt vấn đề Tính cấp thiết đề tài Bệnh da bọng nước tự miễn (BDBNTM) nhóm bệnh da bọng nước có chế bệnh sinh liên quan trình tự miễn Bệnh xảy khắp nơi giới Tỉ lệ tần suất thể bệnh thay đổi từ 0,5 – 4/100.000 dân tùy vùng, quốc gia Số liệu hàng năm bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỉ lệ BDBNTM có khuynh hướng tăng năm gần Năm 2005, tỉ lệ pemphigus, pemphigoid 0,20%, tỉ lệ viêm da dạng herpes 0,004% tổng số bệnh nhân đến khám Năm 2006, tỉ lệ 0,20% 0,0059% Tuy tỉ lệ BDBNTM không cao nhiều bệnh da khác diễn biến bệnh phức tạp việc chẩn đoán điều trò gặp nhiều khó khăn Việc chẩn đoán phân biệt BDBNTM chưa rõ ràng thiếu tiêu chuẩn Từ trước đến nay, chẩn đoán BDBNTM chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng xét nghiệm mô bệnh học Tuy nhiên, từ xét nghiệm miễn dòch, đặc biệt xét nghiệm miễn dòch huỳnh quang (MDHQ) trực tiếp (TT) gián tiếp (GT) phát triển BDBNTM, người ta biết thay đổi miễn dòch bệnh cụ thể, từ chẩn đóan xác thể bệnh, nghiên cứu chế bệnh sinh, đánh giá mức độ tiến triển hiệu điều trò lâm sàng Do tính khoa học vai trò quan trọng chẩn đoán, nhiều nước giới, xét nghiệm MDHQTT MDHQGT thực thường qui phòng xét nghiệm Tuy nhiên, Việt nam, hiểu biết hai kỹ thuật xét nghiệm giá trò chẩn đoán BDBNTM hạn chế Vì thế, đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tự kháng thể số bệnh da bọng nước tự miễn bệnh viện Da liễu thành phố Hồ Chí Minh” tiến hành nhằm mục tiêu: Mục tiêu đề tài 1) Khảo sát đặc điểm lâm sàng số bệnh da bọng nước tự miễn Bệnh viện Da liễu thành phố Hồ Chí Minh 2) Xác đònh tự kháng thể mô da máu kỹ thuật miễn dòch hùynh quang bệnh nhân BDBNTM 3) So sánh kết xét nghiệm miễn dòch huỳnh quang với hình ảnh lâm sàng mô bệnh học chẩn đoán BDBNTM Ý nghóa thực tiễn đóng góp luận án BDBNTM có chế phức tạp, nhiều hình thái việc chẩn đoán xác đònh thể bệnh khó xác Việc áp dụng số kỹ thuật nâng cao hiệu chẩn đoán điều trò nhiều nước giới trở thành thường qui, có vai trò quan trọng xét nghiệm mô bệnh học MDHQ Tuy nhiên Việt nam, chưa có công trình nghiên cứu công bố Luận án có đóng góp mới: - Tổng kết số đặc điểm dòch tễ, lâm sàng nhóm BDBNTM đến khám bệnh viện Da liễu thành phố HCM từ 2004 đến 2006 - Góp phần phát diện kháng thể (KT) BDBNTM kỹ thuật MDHQTT MDHQGT Kết cho thấy diện KT mô da máu BDBNTM cao, có giá trò chẩn đoán xác đònh bệnh xác - So sánh giá trò phương pháp chẩn đoán BDBNTM lâm sàng, mô bệnh học MDHQ, cho thấy MDHQ có độ nhạy độ đặc hiệu cao Ngoài cho thấy ưu điểm MDHQ tiến hành đơn giản so với mô bệnh học có độ xác cao Cấu trúc luận án Luận án trình bày 130 trang (không kể phần tài liệu tham khảo phụ lục) Luận án gồm phần: Đặt vấn đề: trang Chương 1: Tổng quan tài liệu 40 trang Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 13 trang Chương 3: Kết nghiên cứu 31 trang Chương 4: Bàn luận 41 trang Kết luận: trang Kiến nghò: trang Luận án có: 149 tài liệu tham khảo, 13 hình, biểu đồ, 44 bảng, phụ lục Chương 1: Tổng quan 1.1 Lòch sử nghiên cứu thuật ngữ liên quan đến bệnh da bọng nước tự miễn Bệnh da bọng nước tự miễn (BDBNTM) nhóm bệnh da bọng nước có chế bệnh sinh rối loạn liên quan trình tự miễn 1.2 Cấu trúc da Thượng bì gồm lớp: lớp sừng, lớp hạt, lớp gai lớp đáy 1.3 Phân loại bệnh da bọng nước tự miễn Các tác giả Fitzpatrick, Bolognia, Saurat dựa vào vò trí hình thành bọng nước lớp da phân bệnh thành nhóm 1.3.1 Nhóm bệnh PEMPHIGUS: bọng nước thượng bì, gồm thể: pemphigus thể thông thường (pemphigus vulgaris - Pvul); pemphigus thể sùi (pemphigus vegetans - PVe); pemphigus thể vẩy (pemphigus foliaceus PF); pemphigus thể đỏ da (pemphigus erythematosus - PE); pemphigus thuoác (drug induced pemphigus - DIP); Fogo Selvagem (pemphigus Brasil); pemphigus thể u (paraneoplastic pemphigus - PNP); pemphigus daïng herpes (pemphigus herpetiformis - PH); IgA pemphigus 1.3.2 Nhóm bệnh PEMPHIGOID: bọng nước thượng bì, gồm bệnh: Bệnh pemphigoid (bullous pemphigoid - BP); viêm da dạng herpes (dermatitis herpetiformis - DH); pemphigoid phụ nữ có thai (gestational pemphigoid - PG); pemphigoid thể sẹo (cicatrical pemphigoid - CP); ly thượng bì bọng nước mắc phải (epidermolysis bullosa acquisita - EBA); IgA thành dải (linear IgA disease - LAD); luput ban đỏ hệ thống bọng nước (bullous systemic lupus erythematosus - SLE bọng nước); lichen phẳng pemphigoid (lichen plan pemphigoid - LP pemphigoid) 1.4 Đặc điểm BDBNTM 1.4.1 Nhóm pemphigus: lâm sàng có bọng nước da; mô bệnh học có bọng nước thượng bì miễn dòch học có tự KT kháng gian bào thượng bì 1.4.2 Nhóm pemphigoid: lâm sàng có bọng nước da; mô bệnh học có bọng nước thượng bì miễn dòch học có tự KT kháng màng đáy 1.5 Miễn dòch 1.5.1 Bệnh tự miễn: xảy tương tác tự KT lympho T mẫn cảm với thành phần thân Bệnh tự miễn quan xảy tự KT chống lại KN đặc hiệu cho quan đònh BDBNTM bệnh tự miễn quan, xảy da niêm mạc 1.5.2 Cơ chế bệnh sinh BDBNTM 1.5.3 Miễn dòch huỳnh quang 1.5.2.2 Miễn dòch huỳnh quang trực tiếp (MDHQTT): phát KT đặc hiệu lắng đọng da 1.5.2.3 Miễn dòch huỳnh quang gián tiếp (MDHQGT): phát tự KT kháng thành phần da huyết người bệnh 1.5.4 Một số xét nghiệm miễn dòch chẩn đoán BDBNTM MDHQTT, GT da tách NaCl, Immunoelectron microscopy (kính hiển vi điện tử miễn dòch), Western blot, ELISA 1.5.5 Một số nghiên cứu áp dụng MDHQ BDBNTM Việt nam 1.5.5.1 MDHQTT Trần Ngọc Ánh (1990) nghiên cứu MDHQTT 21 bệnh nhân BDBNTM bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh (Tp HCM) cho thấy: tỉ lệ xác đònh tự KT bệnh nhân pemphigus laø 66,7%; pemphigoid laø 100% vaø DH laø 62,5% với hình ảnh đặc trưng cho loại bệnh 1.5.5.2 MDHQGT: chưa có tác giả công bố Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu 120 bệnh nhân có bọng nước da niêm mạc, lâm sàng hướng đến chẩn đoán BDBNTM nằm điều trò nội trú Bệnh viện Da Liễu Thành Phố Hồ Chí Minh từ 6/2004 đến 6/2006 2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán: chẩn đoán BDBNTM dựa vào tiêu chuẩn: - Lâm sàng: da có bọng nước căng nhẽo, dấu hiệu Nikolsky (+) (-), có tổn thương niêm mạc không; bệnh nhân lứa tuổi, hai giới - Xét nghiệm mô bệnh học: có bọng nước thượng bì, có tượng tiêu gai không - Xét nghiệm MDHQTT: có lắng đọng tự KT mô da gian bào thượng bì màng đáy - Xét nghiệm MDHQGT: có lắng đọng KT tuần hoàn máu gian bào thượng bì màng đáy Bệnh nhân chẩn đoán xác đònh BDBNTM lâm sàng kết hợp mô bệnh học lâm sàng kết hợp MDHQ kết hợp lâm sàng, mô bệnh học, MDHQ phù hợp với tiêu chuẩn nêu 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: bệnh nhân chẩn đoán BDBNTM đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu, bệnh nhân đònh sử dụng corticoid uống hay tiêm thuốc ức chế miễn dòch vòng tháng trước vào viện, bệnh nhân có mắc kèm bệnh nội, ngoại khoa khác 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2.2 Cỡ mẫu: nghiên cứu 120 bệnh nhân 2.2.3 Các biến số nghiên cứu 2.2.3.1 Các thông tin cá nhân: tuổi, giới, nơi ở, nghề nghiệp, trình độ học vấn 2.2.3.2 Các đặc điểm lâm sàng: ngứa, tổn thương niêm mạc, thương tổn da, dấu hiệu Nikolsky (+) (-) đánh giá bọng nước theo tiêu chuẩn sau: + Số lượng bọng nước: ít: tổng số bọng nước < 5; vừa: tổng số bọng nước từ – 20; nhiều: tổng số bọng nước > 20 + Kích thước bọng nước: nhỏ: đường kính bọng nước to < cm; vừa: đường kính bọng nước to từ – cm; lớn: đường kính bọng nước to > cm + Tính chất bọng nước: căng, nhẽo 2.2.3.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng: mô bệnh học, MDHQTT, MDHQGT 2.2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu 2.2.4.1 Phỏng vấn: bệnh sử, yếu tố dòch tễ tuổi, giới, nơi ở, nghề nghiệp, trình độ học vấn, thuốc sử dụng trước nhập viện 2.2.4.2 Khám lâm sàng: triệu chứng da niêm mạc: mụn nước, bọng nước, hồng ban, mề đay, sẩn, vảy, trợt, vảy tiết, sẹo,…; dấu Nikolsky Bảng 2.1: Cách đánh giá mức độ bệnh BDBNTM Bệnh Mức độ bệnh Nhẹ Vừa Nặng P BP DH - Toàn trạng bình thường - Vài bọng nước rải rác - Niêm mạc miệng 1-2 tổn thương - Nhiều bọng nước tập trung thành đám - Tổn thương niêm mạc miệng, trợt, đau rát - Toàn trạng kém, suy kiệt - Bọng nước, trợt lan rộng gần toàn thân, đau rát, kèm tổn thương nội tạng -Toàn trạng bình thường -Ít bọng nước -Ít ngứa hay không ngứa -Số lượng bọng nước, mụn nước - Ngứa - Mụn nước, bọng nước lan rộng chưa toàn thân - Ngứa dội - Nhiều tổn thương đa dạng: mụn nước, bọng nước, mề đay, xuất huyết…lan rộng - Bọng nước tập trung thành đám, mảng, trợt, bọng mủ, lâu lành - Toàn trạng - Bọng nước liên kết rộng, trợt, niêm mạc miệng tổn thương 2.2.4.3 Xét nghiệm - Mô bệnh học: sinh thiết bọng nước nguyên vẹn Đọc kết quả: xác đònh bọng nước hay thượng bì, có kèm tượng tiêu gai hay không - MDHQTT * Nguyên tắc: KT KN gắn chất màu huỳnh quang kết hợp với KN KT đặc hiệu mẫu sinh thiết theo nguyên tắc kết hợp KN KT Dưới kính hiển vi huỳnh quang bắt màu xanh mạ * Kỹ thuật: cắt bệnh phẩm vùng da lành cạnh bên bọng nước, xử lý bệnh phẩm, sử dụng kỹ thuật MDHQTT để phát lắng đọng cuả phức hợp MD tổ chức * Nhận đònh kết quả: Kiểu phát huỳnh quang Kết Kết luận Hình mạng lưới gian bào (+) P Dải phát sáng liên tục màng đáy (+) DH, BP, LAD Đứt khúc dạng hạt chỗ nối bì-thượng bì (+) DH Không phát sáng (-) - MDHQGT: * Nguyên tắc: KT gắn hùynh quang phản ứng với KN KT đònh tìm tổ chức qua khâu trung gian KT KN tương ứng MDHQGT cho phép chuẩn độ hiệu giá KT * Kỹ thuật: Rút 5ml máu bệnh nhân, để đông, quay ly tâm, tách huyết thanh, bảo quản nhiệt độ –20 độ C Xử lý bệnh phẩm kỹ thuật MDHQGT * Xem kính hiển vi huỳnh quang Đọc kết quả: + Mẫu gian bào: KT kháng gian bào (+) thể mạng lưới phát sáng huỳnh quang gian bào thượng bì => nhóm bệnh pemphigus + Mẫu màng đáy: KT kháng màng đáy (+) thể dải phát sáng huỳnh quang dọc chỗ nối bì - thượng bì => nhóm bệnh pemphigoid Hiệu giá KT (+) xác đònh độ pha loãng ½ cao mà kết (+) 2.2.4.4 Thu thập số liệu: Dữ kiện thu thập bảng câu hỏi soạn sẵn theo mục tiêu nghiên cứu đề 2.3 Xử lý số liệu: Nhập xử lý số liệu phần mềm SPSS 11.5 for Windows - Kết thống kê mô tả tính theo tần số, tỉ lệ % trình bày hình thức bảng, biểu: tỉ lệ loại bệnh tổng số BDBNTM; số đặc điểm dòch tễ BDBNTM; số đặc điểm lâm sàng BDBNTM; tỉ lệ dương tính xét nghiệm MDHQTT; tỉ lệ dương tính xét nghiệm MDHQGT; phân bố dạng phát huỳnh quang BDBNTM; hiệu giá kháng thể thường gặp BDBNTM - Kết thống kê phân tích: sử dụng phép tính thống kê χ² với độ tin cậy 95% rút kết luận, đối chiếu lâm sàng – mô bệnh học – MDHQTT MDHQGT 2.4 Hạn chế sai số: xét nghiệm thử, dùng hóa chất, dấu ấn MD công ty BIO- RAT 2.5 Đòa điểm nghiên cứu: bệnh viện Da liễu Tp Hồ Chí Minh, trường Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh 2.6 Thời gian nghiên cứu: từ 6/2004 đến 6/2006 2.7 Đạo đức nghiên cứu: bí mật thông tin bệnh nhân tham gia nghiên cứu Aâm tính (-) Pemphigus (n =85) Pvul PS PH n 2 % 3,2 14,3 Dương tính (+) Gian bào Màng đáy n % n % 60 96,8 0 12 85,7 0 62 14 20 80 0 0 100 0 50 50 0 13 0 20 87 23 100 0 0 33,3 0 66,7 19 15,8 79 65,8 22 18,4 120 tỉ lệ phát KT lưu hành máu cao PF PVe BP Pemphigoid DH (n =35) LAD Tổng - Nhóm pemphigus: bệnh - Nhóm pemphigoid: không phát KT trường hợp DH (0%) 3.2.3 Đối chiếu kết MDHQTT MDHQGT Bảng 3.20: Đối chiếu kết dương tính MDHQTT với MDHQGT (n = 101) MDHQTT (+) MDHQGT BDBNTM Gian bào Màng đáy (-) (+) gian bào (+) màng đáy Pvul 59 57 PS 11 Pemphigus PH (n=85) PF 0 PVe 0 BP 16 14 Pemphigoid DH 5 0 (n=35) LAD 77 24 72 16 13 Tổng 88 101 101 Trong 101 trường hợp có phát KT mô da (MDHQTT dương tính) có 88 trường hợp phát KT máu (MDHQGT dương tính) Còn 13 trường hợp không thấy KT lưu hành (MDHQGT âm tính) Bảng 3.21: Đối chiếu kết âm tính MDHQTT với MDHQGT (n = 19) MDHQGT MDHQTT BDBNTM (-) (-) (+) gian baøo (+) màng đáy Pemphigus Pvul 3 (n=85) PS 3 PH 0 0 PF PVe BP Pemphigoid DH (n=35) LAD 1 0 1 0 0 0 0 Toång 19 13 Trong 19 trường hợp không phát thấy KT mô da (MDHQTT âm tính) có trường hợp không phát KT máu Tuy nhiên có 13 trường hợp khác có KT lưu hành 3.2.4 So sánh kết MDHQTT MDHQGT Trong BDBNTM, tỉ lệ dương tính MDHQGT cao MDHQTT khác biệt ý nghóa thống kê với p > 0,05 3.2.5 Liên quan mức độ bệnh hiệu giá kháng thể: mức độ bệnh hiệu giá KT không tương quan với (với χ² = 5,02 p = 0,28) 3.2.5.1 Mối liên quan mức độ bệnh với hiệu giá KT nhóm pemphigus: hiệu giá KT không tương quan với mức độ bệnh (χ² = 5,45 p = 0,24) 3.2.5.2 Mối liên quan mức độ bệnh với hiệu giá KT nhóm pemphigoid Trong BP, hiệu giá KT không tương quan với mức độ bệnh 3.3 So sánh kết MDHQ với hình ảnh lâm sàng, mô bệnh học 3.3.1 So sánh kết MDHQ với hình ảnh lâm sàng Bảng 3.28: So sánh kết MDHQ với chẩn đoán lâm sàng bệnh cụ thể (n =120) MDHQ Lâm Dương tính Âm Tổng sàng BP DH LAD PF PS Pvul PH PVe tính BP 19 12 DH 4 28 LAD 1 PF PS 22 13 Pvul 41 35 PH 0 PVe Khác Tổng 22 14 62 120 Chẩn đoán lâm sàng xác 56,7%û trường hợp BDBNTM (68/120) 3.3.1.1 So sánh kết MDHQ với chẩn đoán lâm sàng Tỉ lệ phát bệnh phương pháp MDHQ cao chẩn đoán lâm sàng Sự khác biệt có ý nghóa thống kê với p < 0,001 3.3.1.2 So sánh kết MDHQ với chẩn đoán lâm sàng nhóm BDBNTM Trong nhóm pemphigus pemphigoid, tỉ lệ phát bệnh MDHQ cao chẩn đoán lâm sàng Sự khác biệt có ý nghóa thống kê 3.3.2 So sánh kết MDHQ với mô bệnh học Bảng 3.30: So sánh kết MDHQ với mô bệnh học bệnh cụ thể (n = 120) MDHQ Mô bệnh Dương tính Âm Tổng học BP DH LAD PF PS Pvul PH PVe tính BP 23 17 DH 1 LAD 0 0 0 0 PF PS 10 Pvul 1 46 44 PVe PH 0 0 0 0 Khaùc 3 11 27 Toång 22 14 62 120 Mô bệnh học chẩn đoán xác 81/120 trường hợp BDBNTM (67,5%) MDHQ dương tính 114 trường hợp 3.3.2.1 So sánh kết MDHQTT với chẩn đoán mô bệnh học: Trong 120 trường hợp, mô bệnh học chẩn đoán 81 trường hợp, MDHQTT (+) 101 trường hợp Tỉ lệ phát bệnh MDHQTT cao mô bệnh học Sự khác biệt có ý nghóa thống kê với p < 0,01 Nhóm pemphigus, tỉ lệ phát MDHQTT cao mô bệnh học cách có ý nghóa thống kê p < 0,001 Nhóm pemphigoid, tỉ lệ phát mô bệnh học tương đương MDHQTT 3.3.2.2 So sánh kết MDHQGT với chẩn đoán mô bệnh học: Trong 120 trường hợp nghiên cứu, mô bệnh học chẩn đoán 81 trường hợp, MDHQGT âm tính hoàn toàn trường hợp DH Trong 111 trường hợp BDBNTM lại, MDHQGT dương tính 101 trường hợp Tỉ lệ phát bệnh MDHQGT cao mô bệnh học khác biệt có ý nghóa thống kê với p < 0,001 Trong nhóm pemphigus, tỉ lệ phát bệnh MDHQGT cao mô bệnh học cách có ý nghóa thống kê với p < 0,001 Trong nhóm pemphigoid, tỉ lệ phát bệnh MDHQGT cao mô bệnh học khác biệt ý nghóa thống kê với p = 0,25 3.4 Chẩn đoán lâm sàng mô bệnh học trường hợp MDHQ âm tính: Khi MDHQ (-), chẩn đoán xác đònh dựa kết mô bệnh học Chương 4: Bàn luận 4.1 Tình hình, đặc điểm lâm sàng BDBNTM bệnh viện Da Liễu Tp HCM 4.1.1 Đặc điểm dòch tễ mẫu nghiên cứu 4.1.1.1 Phân bố dòch tễ loại BDBNTM Trên bệnh nhân đến khám Bệnh viện Da liễu Tp HCM từ 6/2004 đến 6/2006, BDBNTM chiếm 0,03% tổng số bệnh da chiếm 3.6% bệnh da bọng nước chung Vậy BDBNTM chiếm tỉ lệ thấp Tỉ lệ loại BDBNTM: Mẫu nghiên cứu gồm 120 BDBNTM, nhóm pemphigus chiếm đa số 85 bệnh nhân (70,8%), gồm thể bệnh Pvul, PS, PF, PVe PH Trong nhiều Pvul (73%) Theo Joly Martel Pvul chiếm 70% trường hợp pemphigus Amagai, Stanley, Habif, Saurat ghi nhận Pvul chiếm đa số bệnh pemphigus Nhóm pemphigoid gồm 35 bệnh nhân (29,2%), gồm thể bệnh Trong BP gặp nhiều nhất, chiếm tỉ lệ 65,7%, gấp đôi DH Ít LAD, chiếm 8,6% Cũng theo Amagai, Stanley, Habif, Saurat châu u, BP BDBNTM thượng bì hay gặp nhất, LAD gặp Kết nghiên cứu phù hợp với tác giả Chưa phát thể bệnh DIP, IgA P, PNP, GP, CP, EBA, SLE bọng nước, LP bọng nước thời gian nghiên cứu 4.1.1.2 Tuổi Tuổi thường gặp từ 31 – 60 tuổi, chiếm 58,3% Lứa tuổi 60 chiếm tỉ lệ thấp 16,7% Tuổi trung bình 42,5 Nhóm pemphigus, Pvul có độ tuổi trung bình 31 – 60 (67,7%) Theo giáo trình Học viện Quân y 2001 theo Amagai, Martel Joly châu Âu bắc Mỹ, độ tuổi trung bình nhóm từ 40 – 60; Việt nam 44,38 tuổi Theo Sothea từ 31 – 50 tuổi Nhóm pemphigoid, đa số bệnh nhân BP 60 tuổi (11/23 trường hợp) Ngược lại, với bệnh DH, tuổi mắc bệnh chủ yếu trẻ 30 tuổi (8/9 trường hợp) Theo y văn kinh điển, tuổi thường gặp BP 60 - 80, bệnh gặp trẻ em; DH thường gặp tuổi vò thành niên, Việt Nam hay gặp tuổi (40,7%) Nhưng theo Amagai, Stanley tuổi mắc bệnh thay đổi từ – 90 tuổi; nam 40,1; nữ 36,2 Gần đây, theo Arnold, Skripkin, bệnh xảy chủ yếu 20 – 40 tuổi Vậy tuổi mắc bệnh nghiên cứu phù hợp với y văn 4.1.1.3 Giới Nữ gần gấp đôi nam, không phân biệt thể bệnh Nhóm pemphigus, tỉ lệ nữ /nam 57/28 Theo Martel Joly tỉ lệ giới tính bệnh pemphigus không khác biệt nhiều Pháp, nữ/nam 1/1, Trung quốc 1,2/1 Ở Việt nam, nữ/nam 62/37 Như vậy, kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu tác giả nước, có khác so với nghiên cứu nước khác Nhóm pemphigoid, Amagai, Stanley ghi nhận tỉ lệ nam /nữ bệnh BP gần 1/1 Còn nghiên cứu này, nữ gần gấp đôi nam (60,9% so với 39,1%) Do đó, kết có khác so với tác giả khác Riêng DH, mẫu nghiên cứu, tỉ lệ nam/nữ 7/2 Như kết nghiên cứu phù hợp với tác giả Amagai, Stanley nghóa bệnh DH xảy chủ yếu nam 4.1.1.4 Đòa dư, nghề nghiệp, học vấn: Nơi ở, nghề nghiệp, trình độ học vấn không ảnh hưởng tần suất mắc bệnh 4.1.1.5 Số lần nhập viện: Đa số bệnh nhân nhập viện lần đầu (75%) Số lần nhập viện liên quan đến số lần tái phát mức độ trầm trọng bệnh Nhóm pemphigus nhập viện nhiều lần nhóm pemphigoid - Trong nhóm pemphigus, tất trường hợp PH PVe nhập viện lần bệnh không nặng Nhập viện nhiều lần PS Pvul, mức độ bệnh vừa nặng Vậy tỉ lệ tái phát PS Pvul cao Điều phù hợp với ghi nhận tác giả Amagai, Stanley, Saurat Pvul thường nặng dễ tái phát - Trong bệnh BP, có 2/23 trường hợp nhập viện lần thứ 2, điều BP bệnh khả tái phát, bệnh không trầm trọng, hay bệnh xảy người già, bệnh nhân mắc kèm nhiều bệnh lý khác, gặp nhiều khó khăn nhập viện Trong bệnh DH, tỉ lệ nhập viện nhiều lần cao Có thể bệnh DH hay tái phát hơn, bệnh xảy chủ yếu trẻ nhỏ nên gia đình quan tâm Những trường hợp nhập viện nhiều lần thường bệnh có mức độ vừa nặng Vậy số lần nhập viện yếu tố tiên lượng Bệnh nhân nhập viện nhiều lần tiên lượng dè dặt 4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng 4.1.2.1 Ngứa: 15% BDBNTM có ngứa Những bệnh không ngứa BP, PS PVe - Nhóm pemphigus: 80% PH có ngứa Theo Amagai, Stanley, Saurat nhóm pemphigus thường không ngứa trừ PH Theo Sothea, ngứa gặp 17,1% bệnh P - Nhóm pemphigoid: DH LAD ngứa nhiều (theo thứ tự 100% 66,7%) Theo Amagai, Stanley, Saurat DH ngứa, LAD ngứa nhiều DH, BP ngứa thay đổi từ không ngứa đến ngứa nhiều Vậy triệu chứng ngứa nghiên cứu phù hợp với tác giả có giá trò chẩn đoán BDBNTM: nhóm pemphigoid có DH LAD ngứa nhiều; nhóm pemphigus thường ngứa 4.1.2.2 Tổn thương niêm mạc miệng: Các thể BDBNTM nghiên cứu trừ PF gặp tổn thương niêm mạc miệng Số có không tổn thương niêm mạc tương đương (51,7% so với 48,3%) Theo tài liệu kinh điển, nhóm pemphigus, hầu hết bệnh nhân Pvul, PVe có tổn thương niêm mạc miệng, riêng PF không gặp, PS PH gặp Theo Tim Sothea tổn thương niêm mạc miệng gặp 77,3% trường hợp P Trong kết nghiên cứu, tỉ lệ Pvul 61,3%, thấp so với y văn, PF không gặp trường hợp nào, PH có 1/5 trường hợp có tổn thương niêm mạc, phù hợp với tác giả khác Với PS, kết nghiên cứu lại cao hơn, chiếm tới 50% Nhóm pemphigoid, theo Amagai, Stanley, Saurat, triệu chứng BP – 39%, DH 4,6% LAD 70% Trong mẫu nghiên cứu, tỉ lệ BP 39,1%, DH 33,3% LAD 66,7% Vậy, nhóm pemphigoid, tỉ lệ tổn thương niêm mạc BP LAD tương đương tác giả khác Riêng DH, tỉ lệ nghiên cứu cao hơn, không loại trừ có dò ứng thuốc kèm theo Ngược lại nhóm pemphigus, kết nghiên cứu PF PH phù hợp, Pvul lại thấp hơn, PS lại cao hơn, lúc khám tổn thương lành chưa xuất 4.1.2.3 Số lượng bọng nước BDBNTM thường gặp số lượng bọng nước vừa (45,8% 31,7%) Nhóm pemphigus lại thường gặp số lượng bọng nước vừa nhiều Nhóm pemphigoid thường gặp số lượng bọng nước vừa Các tài liệu kinh điển không đề cập đến số lượng bọng nước mô tả thể bệnh 4.1.2.4 Kích thước bọng nước BDBNTM thường gặp bọng nước kích thước nhỏ vừa, chiếm 65,8% Trong nhóm pemphigus, tất bệnh nhân PF, PH, PVe đa số bệnh nhân PS (85,7%), Pvul (67,7%) có bọng nước kích thước nhỏ vừa Trong nhóm pemphigoid, bọng nước nhỏ vừa chiếm tỉ lệ cao, DH 77,8%, LAD 66,7% Bọng nước lớn gặp chủ yếu BP, chiếm 69,6% Theo y văn, bọng nước lớn gặp chủ yếu BP, BDBNTM khác thường thấy bọng nước nhỏ vừa, gặp bọng nước lớn Vậy kết nghiên cứu phù hợp Riêng Pvul số lượng bọng nước lớn gặp nhiều (32,3%), khác với y văn Có thể trường hợp bệnh Pvul giai đoạn vượng bệnh, số trường hợp Pvul thể lâm sàng pemphigus thuốc 4.1.2.5 Tính chất bọng nước Bọng nước nhẽo gặp nhiều bọng nước căng (60% so với 40%), có lẽ số bệnh pemphigus chiếm đa số (trên 70%) Hầu hết bệnh nhân nhóm pemphigoid BP (95,7%) DH (100%) gặp bọng nước căng Ngược lại, nhóm pemphigus thường gặp bọng nước nhẽo, nhiều PVe (100%) Pvul (90,3%) Riêng PH lại gặp bọng nước căng Bọng nước căng hay nhẽo vò trí mô học hình thành bọng nước nông hay sâu da Bọng nước thượng bì nhẽo, bọng nước thượng bì thường căng Kết nghiên cứu phù hợp với tài liệu kinh điển, trừ PH 4.1.2.6 Dấu hiệu Nikolsky Dấu Nikolsky (+) gặp chủ yếu nhóm pemphigus, nhiều Pvul (56,5%) Trong nhóm pemphigoid, dấu Nikolsky thường (-) (71,4%), riêng LAD dấu Nikolsky âm tính hoàn toàn Nikolsky giới thiệu dấu Nikolsky đặc trưng bệnh pemphigus Cơ chế tượng tiêu gai hình thành bọng nước thượng bì Ngược lại, theo Lewis, Stanley, Asboe – Hansen, Sheklakov, có dấu Nikolsky giả, dấu Nikolsky “bờ” không gặp bệnh pemphigus mà gặp bệnh BP, DH Trong nghiên cứu này, trường hợp BP DH có dấu Nikolsky (+) tính giải thích Nikolsky giả, Nikolsky “bờ” Còn trường hợp pemphigus có dấu Nikolsky (-) tính thực giai đoạn lui bệnh bệnh nhân điều trò corticoid làm thay đổi tình trạng tiêu gai Theo Sothea, dấu Nikosky (+) tính 56,4% thể pemphigus, Pvul 60,2%, PS 45,5% Trong nghiên cứu này, dấu hiệu Nikolsky (+) tính ½ tổng số trường hợp pemphigus Trong bệnh BP, dấu Nikolsky (-) tính chiếm 65,2% Như vậy, tỉ lệ dương tính dấu hiệu Nikolsky thấp tác giả khác dấu hiệu Nikolsky (+) tính, chẩn đoán không loại trừ BP 4.1.2.7 Mức độ trầm trọng bệnh: đa số bệnh nhân có mức độ vừa (66,7%) - Nhóm pemphigus thường gặp bệnh nặng nhóm pemphigoid, Pvul có tỉ lệ bệnh nhân có mức độ vừa nặng cao (theo thứ tự 64,5% 28,8%) PH thường gặp bệnh nhẹ (80%) Theo tài liệu, nhóm pemphigus thường gặp bệnh nặng, Pvul Riêng PH bệnh tương đối nhẹ, tiên lượng tốt Theo Amagai, có lẽ hoạt động tự KT IgG hình thành bọng nước bệnh PH yếu bệnh pemphigus khác - Nhóm pemphigoid: bệnh DH, LAD không gặp bệnh nặng, đa số bệnh nhân BP có mức độ vừa (82,6%) Theo y văn, DH LAD thường không nặng Kết nghiên cứu phù hợp với y văn 4.1.2.8 Mối liên quan số lượng bọng nước với mức độ trầm trọng bệnh Số lượng bọng nước nhiều mức độ bệnh nặng Nói cách khác, số lượng bọng nước tương ứng với mức độ trầm trọng BDBNTM 4.2 Kết phát tự kháng thể mô da máu MDHQ BDBNTM 4.2.1 Kết phát tự KT mô da XN MDHQTT Hầu hết BDBNTM (84,2%) có kết phát tự KT (+) mô da, chứng tỏ bệnh lý liên quan miễn dòch Tỉ lệ phát KT nhóm pemphigus cao (90,6%), nhóm pemphigoid 68,6% Tỉ lệ MDHQTT (+) nhóm pemphigus cao nhóm pemphigoid cách có ý nghóa thống kê với p < 0,01 - Nhóm pemphigus: tất trường hợp phát KT KT kháng gian bào thượng bì Sự lắng đọng phức hợp MD gian bào thượng bì có màu xanh mạ thành hình mạng lưới Hình ảnh đặc trưng So sánh với tác giả khác: Amagai, Stanley, Habif, Anhalt, Martel & Joly, Saurat xác đònh tỉ lệ dương tính XNMDHQTT bệnh Pvul thường đạt tới gần 100% Trong nghiên cứu này, với n = 85, tỉ lệ MDHQTT (+) 90,6%; thấp chút so với tác giả nước Tỉ lệ phát KT cao PH (100%), đến Pvul (95,2%) Thấp PS (78,6%) Những trường hợp MDHQTT (-) vò trí sinh thiết không thích hợp, sinh thiết sau thời gian điều trò corticoid, lui bệnh số trường hợp pemphigus thuốc gây Tỉ lệ XN MDHQTT (+)ù cao bệnh pemphigus - Nhóm pemphigoid: tất trường hợp phát KT KT kháng màng đáy MDHQTT (+) có dạng lắng đọng MD thành dải dọc màng đáy màu xanh lá, dạng hạt dạng dải liên tục Kiểu lắng đọng MD dọc màng đáy gặp nhiều bệnh thuộc nhóm pemphigoid BP, DH, LAD, EBA, PG bệnh da khác lupus ban đỏ, bệnh da bọng nước di truyền So sánh kết nghiên cứu với tác giả khác: -Bệnh BP Bảng 4.1: So sánh kết MDHQTT bệnh BP với tác giả khác Tác giả Năm Tỉ lệ (+) Bernard 1998 90% Habif 2005 90% Stanley 2008 100% 2006 69,6%(n = 23) Trần Ngọc Ánh Kết dương tính XN MDHQTT nhóm bệnh thấp nhiều so với tác giả khác Điều xét nghiệm thực giai đoạn bệnh giảm điều trò sinh thiết vò trí không thích hợp - DH: MDHQTT (+) 5/9 trường hợp DH (55,6%) Trong trường hợp có hình ảnh dạng hạt, trường hợp dạng dải liên tục Các tài liệu kinh điển xác đònh XNMDHQTT tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác đònh DH Theo Herron, Zone, Hall tỉ lệ XN (+) gần 100% có dạng phát quang: dạng hạt đứt khúc chiếm đa số 80 – 90%, dạng dải liên tục gặp Kết nghiên cứu thấp nhiều so với tác giả khác Nguyên nhân bệnh gặp nhiều trẻ em, sinh thiết thường gặp khó khăn Về tỉ lệ dạng hạt / dạng dải liên tục 2/5 khác biệt với tác giả khác Hình ảnh lắng đọng MD kiểu hạt đặc hiệu DH Lắng đọng MD dạng dải liên tục dọc màng đáy DH tương tự hình ảnh lắng đọng MD BP hay LAD nên không đặc hiệu cho DH Như vậy, tỉ lệ XNMDHQTT (+) trung bình DH; Dạng lắng đọng MD kiểu hạt đặc hiệu DH - LAD: y văn không ghi nhận tỉ lệ dương tính MDHQTT bệnh Kết MDHQTT (+) nghiên cứu làø 3/3 trường hợp (100%) Nhưng hình ảnh phát huỳnh quang LAD không đặc hiệu MDHQTT nhóm pemphigoid không đặc hiệu cho chẩn đoán bệnh cụ thể có giá trò chẩn đoán hướng nhóm pemphigoid 4.2.2 Kết phát tự KT máu XNMDHQGT MDHQGT BDBNTM (+) xác nhận có diện KT lưu hành huyết bệnh nhân Tỉ lệ phát KT lưu hành máu MDHQGT (+) 84,2% Tỉ lệ phát KT lưu hành nhóm pemphigus cao nhóm pemphigoid cách có ý nghóa thống kê với p < 0,001 -Trong nhóm pemphigus, MDHQGT (+) tính 92,9%, cho thấy có lắng đọng KT MD tuần hoàn gian bào thượng bì hình mạng lưới màu xanh lá, loại KT kháng gian bào thượng bì Hình ảnh đặc trưng gặp bệnh pemphigus Tỉ lệ phát KT lưu hành máu cao PF (100%) Pvul (96,8%), thấp PS (85,7%), PH (80%) So sánh với tác giả khác Bảng 4.2: So sánh tỉ lệ dương tính MDHQGT bệnh pemphigus với tác giả khác Tác giả Năm Tỉ lệ (+) Krasny 1987 90% Nousari & Anhalt 1998 80% Saurat 1999 80% Habif 2005 Pvul 80 – 90%, PF 75% Stanley 2008 > 80% 2006 92,9% (n = 85) Trần Ngọc nh Kết nghiên cứu tương đương với kết tác giả khác Tỉ lệ MDHQGT (+) cao bệnh pemphigus -Trong nhóm pemphigoid, MDHQGT dương tính cho thấy có diện KT tuần hoàn kháng màng đáy lắng đọng màng đáy với dạng dải liên tục màu xanh Hình ảnh gặp nhiều bệnh pemphigoid BP, LAD, EBA, PG bệnh da khác lupus ban đỏ dạng bọng nước, bệnh da bọng nước di truyền Tỉ lệ phát KT lưu hành máu 22 trường hợp (62,9%) So sánh tỉ lệ MDHQGT (+) thể bệnh với tác giả khác: - BP Bảng 4.3: So sánh tỉ lệ (+) MDHQGT bệnh BP với tác giả khác Tác giả Năm Tỉ lệ (+) Saurat 1999 70% - 90% Mutasim 2001 75% Habif 2005 70% Stanley 2008 70% - 80% Bernard 2008 60% - 80% Trần Ngọc Ánh 2006 87% (n = 23) Kết MDHQGT (+) tương đương tác giả khác Tỉ lệ XNMDHQGT (+) cao BP - DH : không tìm thấy KT tuần hoàn, MDHQGT (+) 0% Kết phù hợp với y văn - LAD: kết nghiên cứu MDHQGT (+) 66,7% cao có bệnh nhân, chưa đủ số liệu để so sánh MDHQGT bệnh pemphigoid không đặc hiệu cho chẩn đoán bệnh cụ thể có giá trò chẩn đoán hướng nhóm pemphigoid 4.2.3 Đối chiếu kết MDHQTT MDHQGT Khi kết MDHQTT (-) cần làm thêm MDHQGT để xác đònh chẩn đoán Kết XNMD (+) giúp chẩn đoán xác đònh thể BDBNTM thượng bì MDHQTT GT bổ sung chẩn đoán BDBNTM Khi thực XN, tỉ lệ (+) cao 95% (114/120) trừ DH Do XNMDHQ thực KT tổng hợp, chưa xác đònh loại IgG, IgM hay IgA nên chưa thể chẩn đoán xác thể bệnh pemphigus hay pemphigoid BP, DH hay LAD, EBA, 4.2.4 So sánh kết MDHQTT MDHQGT Tất y văn khẳng đinh MDHQGT âm tính DH Do nghiên cứu loại trừ trường hợp DH tính tỉ lệ MDHQGT Trong BDBNTM chung nhóm pemphigus, pemphigoid, tỉ lệ dương tính MDHQGT cao MDHQTT khác biệt ý nghóa thống kê MDHQTT đặc biệt có giá trò xác đònh chẩn đoán nghi ngờ để phân biệt với bệnh da bọng nước khác không liên quan miễn dòch MDHQGT có ích MDHQTT âm tính hay không đặc hiệu Hai XNMDHQTT GT bổ sung cho nhau, làm tăng hiệu chẩn đoán BDBNTM Về mặt khoa học, MDHQTT giá trò MDHQGT xác đònh rõ chất bệnh lý MD BDBNTM lắng đọng phức hợp MD mô da Tuy nhiên, việc thực MDHQGT lại đơn giản bệnh nhân lấy bệnh phẩm cần lấy mẫu huyết thanh, không cần sinh thiết Mỗi XN có giá trò khoa học thực tiễn riêng 4.2.5 Mối liên quan mức độ bệnh hiệu giá KT Trong BDBNTM chung nhóm bệnh pemphigus, pemphigoid tương quan mức độ bệnh hiệu giá KT bệnh nặng gặp hiệu giá KT cao Hiệu giá KT yếu tố giúp đánh giá mức độ bệnh Theo y văn, nhóm pemphigus, hiệu giá KT tương ứng với mức độ bệnh; bệnh BP không Kết nghiên cứu có bệnh BP phù hợp với y văn Có thể bệnh phẩm lấy giai đoạn bệnh nhân điều trò corticoid thuốc ức chế miễn dòch nên làm thay đổi kết xét nghiệm 4.3 So sánh kết XNMDHQ với hình ảnh lâm sàng, mô bệnh học 4.3.1 So sánh kết MDHQ với hình ảnh lâm sàng Lâm sàng chẩn đoán xác 68/120 trường hợp, chiếm tỉ lệ 56,7% - Nhóm pemphigus: 50/85 trường hợp pemphigus (58,8%) chẩn đoán xác lâm sàng, dễ lẫn lộn thể bệnh (13 trường hợp) Không có trường hợp PH nghó đến lâm sàng, mà thường nhầm với DH (4/5 trường hợp) chàm (1 trường hợp) PH bệnh mới, gặp, bệnh cảnh giống chàm hay DH Vậy lâm sàng, chàm hay DH mà tái phát nhiều lần, có tổn thương niêm mạc, có bọng nước, dấu Nikolsky (+) nên nghó đến PH Lâm sàng chẩn đoán 35/62 trường hợp Pvul (56,5%) Bảng 4.4 Sự khác kết MDHQ với chẩn đoán lâm sàng trường hợp Pvul Miễn dòch Chẩn đoán lâm sàng huỳnh quang BP DH PF PS Khác Pvul ( n=27 ) - Trong nhoùm pemphigoid: 1/3 trường hợp LAD chẩn đoán trường hợp nhầm với DH biểu bệnh giống LAD gặp Chỉ có 13/23 trường hợp BP chẩn đoán lâm sàng (56,5%) BP thường nhầm với DH Pvul lâm sàng không rõ Do bệnh cảnh không rõ nên BDBNTM, lâm sàng đưa chẩn đoán khác dò ứng thuốc, bệnh bọng nước lành tính trẻ em, lupus đỏ Vậy chẩn đoán lâm sàng có độ tin cậy cao So sánh chẩn đoán lâm sàng với MDHQ: Tỉ lệ phát bệnh phương pháp MDHQ cao chẩn đoán lâm sàng nhóm pemphigus pemphigoid XNMDHQ hiệu hơn, có độ xác cao chẩn đoán lâm sàng 4.3.2 So sánh kết MDHQ với mô bệnh học Mô bệnh học chẩn đoán xác 81/120 trường hợp (67,5%), không phát trường hợp LAD PH Chẩn đoán mô bệnh học thường dựa theo hướng dẫn chẩn đoán lâm sàng Trong trường hợp LAD, mô bệnh học chẩn đoán DH, BP bệnh LAD, DH BP bệnh nhóm pemphigoid Tỉ lệ LAD thấp nên nghó đến Bảng 4.7: Sự khác kết MDHQ với chẩn đoán lâm sàng, mô bệnh học trường hợp PH Miễn dòch Chẩn đoán lâm sàng + Mô bệnh học huỳnh Không Bọng nước Mụn mủ Viêm bì không Pvul quang xác đònh lành tính thượng bì đặc hiệu PH ( n=5 ) 1 1 PH bệnh nên nghó đến Có trường hợp PH mà mô bệnh học chẩn đoán Pvul PH Pvul thuộc nhóm pemphigus Hơn nữa, số PH tiến triển thành P nông hay Pvul Có trường hợp PH chẩn đoán thành bệnh da bọng nước lành tính bệnh mụn mủ thượng bì bệnh da bọng nước thượng bì Còn trường hợp mô bệnh học không xác đònh đựơc bệnh lý, mẫu mô không đủ tiêu chuẩn - Trong 23 trường hợp BP, mô bệnh học chẩn đoán xác 18 trường hợp trường hợp nhầm với DH BP DH nhóm pemphigoid trường hợp không xác đònh BDBNTM, ghi nhận viêm bì không đặc hiệu, mẫu cắt không đủ tiêu chuẩn Riêng trường hợp nhầm với Pvul BDBNTM thượng bì, bọng nước chốc cọ xát hình thành - Trong 62 trường hợp Pvul, mô bệnh học chẩn đoán xác 44 trường hợp trường hợp nhầm với BP BDBNTM thượng bì, bệnh nhân bò dò ứng da thuốc kèm theo trường hợp mô bệnh học xác đònh PF trường hợp PS, bệnh nhóm pemphigus 11 trường hợp lại mẫu mô không thấy hình ảnh bọng nước thượng bì kèm tượng tiêu gai nên thường chẩn đoán viêm bì cấp tính, dò ứng thuốc, - Trong trường hợp DH, mô bệnh học chẩn đoán trường hợp Còn lại trường hợp chẩn đoán dò ứng thuốc bệnh da bọng nước lành tính DH, dò ứng thuốc bệnh da bọng nước lành tính BDBN thượng bì Với tỉ lệ chẩn đoán xác 67,5%, mô bệnh học phương pháp chẩn đoán xác, đáng tin cậy BDBNTM 4.3.2.1 So sánh kết MDHQTT với chẩn đoán mô bệnh học Tỉ lệ phát bệnh MDHQTT cao mô bệnh học Trong nhóm pemphigus, tỉ lệ phát bệnh MDHQTT cao mô bệnh học nhóm pemphigoid, tỉ lệ phát mô bệnh học tương đương MDHQTT Tuy nhiên, thực XNMDHQTT có ưu điểm XN mô bệnh học vì: - Không cần lấy trọn bọng nước Chỉ cần sinh thiết vùng da bình thường cạnh bọng nước Điều dễ thực bọng nước xẹp hay vỡ Do thuận lợi bệnh nhân lấy bênh phẩm - Khi MDHQTT dương tính, xác đònh chắn BDBNTM, không nhầm lẫn với bệnh da bọng nước không liên quan miễn dòch Tuy nhiên , kỹ thuật thực MDHQTT khó mô bệnh học 4.3.2.2 So sánh kết MDHQGT với chẩn đoán mô bệnh học Trong nhóm pemphigus, tỉ lệ phát bệnh XNMDHQGT cao so với mô bệnh học Trong nhóm pemphigoid, khác biệt không nhiều Tuy nhiên XNMDHQGT thuận lợi XN mô bệnh học bệnh nhân lấy bệnh phẩm cần lấy mẫu máu mà sinh thiết Hơn nữa, kết (+) chắn BDBNTM, nhầm lẫn với bệnh da bọng nước khác Tuy nhiên, kỹ thuật thực MDHQGT khó mô bệnh học 4.4 Đối chiếu chẩn đoán lâm sàng, mô bệnh học chẩn đoán xác đònh trường hợp MDHQ âm tính: kết MDHQ âm tính, chẩn đoán xác đònh dựa chủ yếu kết mô bệnh học Kết luận Một số đặc điểm dòch tễ, lâm sàng BDBNTM 1.1 Dòch tễ - Trong 120 BDBNTM, nhóm pemphigus chiếm đa số 70,8%, gồm thể bệnh Pvul, PS, PF, PVe PH Nhóm pemphigoid chiếm tỉ lệ thấp 29,2%, gồm thể bệnh BP, DH LAD - Tuổi BDBNTM thường gặp 31 – 60 tuổi, chiếm 58,3% Bệnh Pvul có tuổi trung bình 31 – 60 tuổi, BP thường gặp người già 60 tuổi, DH thường trẻ, 30 tuổi - Giới nữ /nam = 1,7/1 Riêng DH nữ lại nam (nữ / nam = 1/3,3) 1.2 Lâm sàng - Đa số bệnh nhân vào viện lần (lần đầu) 75% Nhóm pemphigus vào viện nhiều lần nhóm pemphigoid - 15% BDBNTM có ngứa, nhóm pemphigoid có DH LAD ngứa nhiều Nhóm pemphigus bò ngứa hơn, trừ PH có 80% bò ngứa - Các thể bệnh trừ PF có tổn thương niêm mạc miệng, nhóm pemphigoid có LAD gặp nhiều 66,7%, nhóm pemphigus có Pvul gặp nhiều 61,3% - 45,8% BDBNTM có số lượng bọng nước vừa, 31,7% có số lượng bọng nước - 65,8% BDBNTM có bọng nước nhỏ vừa, 34,2% có bọng nước lớn - 60% bệnh nhân có bọng nước nhẽo, 40% căng Nhóm pemphigus thường có bọng nước nhẽo, nhóm pemphigoid thường gặp bọng nước căng - Dấu Nikolsky (+) gặp chủ yếu nhóm pemphigus, nhiều Pvul 56,5% Nhóm pemphigoid, dấu Nikolsky thường (-) 71,4% - 66,7% BDBNTM có mức độ vừa; 20,8% nặng Nhóm pemphigus thường gặp bệnh nặng nhóm pemphigoid Phát tự KT mô da máu MDHQ Tỉ lệ phát tự KT máu mô da cao: MDHQTT (+) 84,2%, MDHQGT (+) 91% Khi thực XN, tỉ lệ (+) đạt 95%, chưa xác đònh xác thể bệnh + Nhóm pemphigus: MDHQTT (+) 90,6%, MDHQGT (+) 92,9% KT khaùng gian bào phát quang hình mạng lưới màu xanh đặc trưng thượng bì + Nhóm pemphigoid: MDHQTT (+) 68,6%, MDHQGT (+) 84,6%, (-) DH KT kháng màng đáy lắng đọng dạng dải liên tục hay dạng hạt dọc màng đáy màu xanh Hiệu giá KT không liên quan mức độ bệnh So sánh kết lâm sàng, XNMDHQ mô bệnh học chẩn đoán BDBNTM Chẩn đoán lâm sàng xác 56,7%, chẩn đoán mô bệnh học xác 67,5% Tỉ lệ phát bệnh XNMDHQ cao lâm sàng mô bệnh học Tuy nhiên, kỹ thuật đòi hỏi trang thiết bò kinh nghiệm thực hành cao Kiến nghò Do giá trò thực tiễn XNMDHQ BDBNTM, đề xuất việc thực XNMDHQTT GT nên triển khai sở chuyên khoa đầu ngành để góp phần nâng cao hiệu chẩn đoán điều trò Trong tương lai, điều kiện cho phép tiếp tục thực XNMD nâng cao để tiếp cận trình độ y học giới phục vụ việc sâu khám phá chất miễn dòch BDBNTM ... liễu thành phố Hồ Chí Minh tiến hành nhằm mục tiêu: Mục tiêu đề tài 1) Khảo sát đặc điểm lâm sàng số bệnh da bọng nước tự miễn Bệnh viện Da liễu thành phố Hồ Chí Minh 2) Xác đònh tự kháng thể. .. Tuy nhiên, Việt nam, hiểu biết hai kỹ thuật xét nghiệm giá trò chẩn đoán BDBNTM hạn chế Vì thế, đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tự kháng thể số bệnh da bọng nước tự miễn bệnh viện Da liễu. .. Lòch sử nghiên cứu thuật ngữ liên quan đến bệnh da bọng nước tự miễn Bệnh da bọng nước tự miễn (BDBNTM) nhóm bệnh da bọng nước có chế bệnh sinh rối loạn liên quan trình tự miễn 1.2 Cấu trúc da Thượng