Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x quang và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vẹo cột sống không rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu niên

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vẹo cột sống không rõ nguyên tuổi thiếu niên chiếm tỷ lệ cao (2-4% độ tuổi thiếu niên) Đặc điểm bệnh biến dạng thực thể làm cột sống cong vẹo sang bên xoay đốt sống ba mặt phẳng Biến dạng cột sống xảy thể có sức khỏe bình thường, biến dạng nặng không điều trị dẫn đến biến chứng, di chứng: đau lưng, suy giảm chức tim phổi, biến dạng hình thể, tâm lý bất an, người bệnh tự tin hoà nhập cộng đồng Bệnh vẹo cột sống xuất thầm nặng tăng nặng tuổi dậy thì, tiếp tục biến đổi tới tuổi trưởng thành Các biến chứng, di chứng có mức độ tác động, ảnh hưởng khác cá thể Phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống thường khó khăn, phức tạp với nhiều rủi ro, kết xa thay đổi khơng đáp ứng mong đợi người bệnh gia đình Quyết định phẫu thuật, chọn kỹ thuật mổ phải tính tốn lập kế hoạch xác dựa q trình theo dõi, đánh giá chi tiết đặc điểm lâm sàng x-quang diễn biến đường cong, tốc độ tăng trưởng, tổng hợp yếu tố tiên lượng Cho đến y văn tiếng Việt chưa có nghiên cứu phân tích sâu liệu tham chiếu người Việt Nam lâm sàng hình ảnh x-quang để làm sở định mổ lựa chọn kỹ thuật mổ thích hợp cho trường hợp vẹo cột sống tuổi thiếu niên [3],[43],[94],[149] Về điều trị, phẫu thuật bắt vít qua cuống cung nắn chỉnh vẹo cột sống tuổi thiếu niên kỹ thuật xoay dọc nhiều phẫu thuật viên sử dụng Các nghiên cứu gần cho thấy xoay dọc nắn chỉnh biến dạng mặt phẳng trán mặt phẳng dọc nhiên khơng có vai trị phục hồi cân mặt phẳng ngang Nghiên cứu Krismer, Lenke sau Bridwell cho thấy có phần nhỏ di lệch xoay nắn chỉnh thực xoay dọc thông thường Mặt khác xoay dọc làm lồng ngực bên lồi xoay theo chiều xoay dẫn đến biến dạng lồng ngực tiến triển sau phẫu thuật đường cong có độ cứng nhắc lớn 50% Khi đó, phải phẫu thuật tạo hình lồng ngực, nhiên phẫu thuật giảm chức hô hấp bệnh nhân sau mổ giảm trung bình 23%.[94],[149] Để khắc phục nhược điểm kỹ thuật xoay dọc, nhiều phương pháp nắn chỉnh sử dụng thời gian gần đây, xoay trực tiếp thân đốt sống đảm bảo an toàn đạt hiệu nắn chỉnh tốt ba mặt phẳng: thẳng đứng, nghiêng mặt phẳng ngang so sánh với phương pháp nắn chỉnh khác Trong nước có số cơng trình nghiên cứu điều trị vẹo cột sống báo cáo, nghiên cứu tập trung vào ưu điểm cấu hình tồn vít cuống cung [94], [149] Tuy nhiên, chưa có cơng trình báo cáo ứng dụng kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống Trong đánh giá kết điều trị vẹo cột sống cịn khía cạnh chưa nghiên cứu : phạm vi bắt vít, vị trí bắt vít kết thúc, cân vai, mức độ di lệch đốt sống đỉnh, cân xương đòn, cân lồng ngực, dựa kết điều trị chưa đưa khuyến cáo vị trí cần bắt vít điều trị phẫu thuật vẹo cột sống cho loại đường cong thường gặp Lenke loại [4],[5] Do nhằm bổ xung khía cạnh chưa nghiên cứu, phân tích chi tiết đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x-quang nhóm bệnh vẹo cột sống có định phẫu thuật đánh giá kết ứng dụng kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống điều trị phẫu thuật tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x-quang đánh giá kết điều trị phẫu thuật vẹo cột sống không rõ nguyên tuổi thiếu niên” với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng hình ảnh x- quang bệnh vẹo cột sống không rõ nguyên tuổi thiếu niên làm sở để định mổ Đánh giá kết phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương vẹo cột sống vô 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu chức cột sống ngực thắt lưng Cột sống ngực thắt lưng đoạn cột sống từ T1 đến L5 với hai đoạn cong sinh lý ngược chiều Với cột sống thắt lưng đơn vị chức cột sống bao gồm hai thân đốt sống, đĩa đệm kết nối hai thân đốt phần mềm liên kết chúng Có thể coi đơn vị chức cột sống đơn vị làm việc nhỏ cột sống thắt lưng Nghiên cứu sinh học đánh giá vai trò thành phần đơn vị chức cột sống thắt lưng tác giả Abumi [10] cho thấy dây chằng liên gai dây chằng gai không ảnh hưởng đến độ vững biên độ vận động đơn vị cột sống Tuy nhiên mấu khớp đĩa đệm có vai trị quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đến vững đơn vị vận động cột sống thắt lưng Đây đặc điểm giải phẫu chức quan trọng phẫu thuật vẹo cột sống vùng thắt lưng, để đạt hiệu nắn chỉnh cao cần phải cắt bỏ mấu khớp hai bên, cột sống vững dễ nắn chỉnh Đối với cột sống ngực với đặc điểm có khung sườn, xương ức khối lưng bao bọc, cấu trúc giải phẫu vai trò sinh học yếu tố liên quan có nhiều điểm khác so với cột sống thắt lưng Cột sống ngực kết nối với xương sườn qua khớp sống sườn bao gồm khớp sườn mỏm ngang khớp đầu xương sườn Khớp sống sườn nhiều dây chằng bao quanh dây chằng ngang, dây chằng cánh dây chằng nội khớp Như đơn vị chức cột sống thắt lưng đơn vị chức cột sống ngực Nghiên cứu Takeuchi[134] thực nghiệm cho thấy khớp sống sườn, đĩa đệm thành phần quan trọng đơn vị chức cột sống ngực Đĩa đệm khớp sống sườn ảnh hưởng đến vững cột sống ngực Nghiên cứu, đánh giá rõ vai trò sinh học yếu tố ảnh hưởng đến vững cột sống ngực giúp cho phẫu thuật viên đưa định can thiệp phẫu thuật vẹo cột sống ngực lấy bỏ khớp sống sườn đĩa đệm đạt hiệu nắn chỉnh tốt 1.1.2 Khái niệm vẹo cột sống Vẹo cột sống ba loại biến dạng cột sống: vẹo, gù mức ưỡn mức Các biến dạng đơn độc kết hợp với Vẹo cột sống xác định giá trị đo góc vẹo theo phương pháp Cobb mặt phẳng thẳng trán lớn 10 độ Góc Cobb 10 độ cân xứng cột sống [94], [149] 1.1.3 Phân loại vẹo cột sống Theo nguyên nhân biến dạng [43], [94],[149], vẹo cột sống phân loại sau: 1.1.3.1 Vẹo cột sống không rõ nguyên - Vẹo cột sống tuổi nhũ nhi (0-3 tuổi) - Vẹo cột sống tuổi thiếu nhi (4-10 tuổi) - Vẹo cột sống tuổi thiếu niên (>10 tuổi) - Vẹo cột sống người trưởng thành (>18 tuổi) 1.1.3.2 Vẹo cột sống nguyên nhân thần kinh - Bệnh thần kinh: bại não, bại liệt… - Bệnh lý 1.1.3.3.Vẹo cột sống bẩm sinh - Dị tật đốt sống: dị tật nửa đốt sống, đốt sống hình chêm - Khơng phân chia đốt sống - Nguyên nhân phối hợp 1.1.3.4 Vẹo cột sống nguyên nhân khác - Vẹo nguồn gốc trung bì, sẹo, thối hóa, bệnh xơ bì thần kinh Vẹo cột sống không rõ nguyên chẩn đoán sau loại bỏ nguyên nhân vẹo bẩm sinh, thần kinh… Vẹo không rõ nguyên chiếm xấp xỉ 80% tất loại vẹo cột sống 1.1.4 Khái niệm góc Cobb, đốt sống đỉnh, đốt sống trung tính, đốt sống ổn định - Góc Cobb góc đo đường cong mặt phẳng thẳng trán có số đo lớn Hình 1.1 Góc Cobb, đốt sống đỉnh, trung tính, ổn định [85] - Đốt sống đỉnh (apical, apex vertebral) đốt sống phần đĩa thân đốt lệch trục sang bên lớn - Đốt sống trung gian (neutral vertebral) đốt sống cuống cung cân hai bên so với mỏm gai - Đốt sống vững (stable vertebral) đốt sống khơng cịn biến dạng xoay - Đốt sống bắt đầu đốt sống kết thúc [lower (upper) end vertebral] đường cong đốt sống đốt sống nghiêng theo mặt phẳng dọc lớn đường cong có số đo lớn [94] 1.1.5 Đặc điểm lâm sàng bệnh vẹo cột sống vô 1.1.5.1 Triệu chứng chủ quan Các nghiên cứu theo dõi tiến triển bệnh vẹo cột sống không điều trị Anh Mỹ cho thấy bệnh nhân có triệu chứng vẹo cột sống tiến triển, đau lưng, bệnh phổi vấn đề tâm lý Tỷ lệ vẹo cột sống không rõ nguyên tuổi thiếu niên dân số 2%-4%, tỷ lệ giảm độ vẹo tăng, thường gặp nữ.Tỷ lệ nữ/nam 9/1 với góc vẹo nhỏ 400 Vẹo cột sống tiến triển trung bình từ độ đến độ năm trẻ nhỏ 10 tuổi, lớn 10 tuổi tốc độ tiến triển vẹo trung bình năm từ 4,5 độ đến 11 độ đỉnh tiến triển trung bình 12,5 tuổi [94],[149] Chức phổi liên quan chặt chẽ với độ lớn biến dạng vẹo Ngoài biến dạng vẹo sang bên cột sống, yếu tố như: mức độ ưỡn cột sống ngực, tình trạng xoay đốt sống tình trạng hô hấp ảnh hưởng tới chức phổi Vẹo cột sống không rõ nguyên khởi phát trước tuổi thường ảnh hưởng tới khả sống bệnh nhân cao áp động mạch phổi, suy tim phải tử vong Không giống bệnh nhân trên, vẹo cột sống tuổi thiếu niên gặp vấn đề đe dọa sinh mạng Vẹo cột sống có đỉnh cột sống ngực thường gây khó thở gây tổn thương tim phổi [38],[94],[149] Vẹo cột sống khơng điều trị dẫn tới đau cột sống, giảm chức phổi, tác động tới toàn chức thể tâm lý người bệnh Ascani báo cáo có 61% bệnh nhân cong vẹo cột sống trưởng thành thường xuyên đau cột sống Tuy nhiên, đau cột sống liên quan tới mức độ nặng biến dạng vẹo Biến dạng trượt sang bên cột sống cho nguyên nhân gây nên đau cột sống đặc biệt vùng cột sống thắt lưng [94],[149] Bệnh nhân nhiều tuổi khơng điều trị có tỷ lệ khơng hài lịng cao so với nhóm chứng hình dáng thể, lựa chọn quần áo đồ bơi Khoảng 1/3 số bệnh nhân tin bệnh lý hạn chế họ số vấn đề sống: khó khăn việc mua quần áo, thể lực giảm sút chí khả nhận thức 1.1.5.2 Triệu chứng khách quan Triệu chứng khách quan bệnh nhân vẹo cột sống tùy theo vị trí, độ lớn đường cong Tuổi khởi phát bệnh nhân có ý nghĩa đánh giá độ mềm dẻo cột sống dự đoán nguy tiến triển đường cong Thay đổi dáng bệnh nhân vẹo cột sống quan sát thấy góc vẹo lớn có nguyên nhân gây tổn thương thần kinh Đối với vẹo cột sống ngực đốt sống đỉnh xoay nhiều gây cân lồng ngực bên lồi bên lõm, khám lâm sàng thấy lồng ngực phía sau bên lồi nhơ cao bên lõm thông qua nhô lên xương sườn, vẹo cột sống ngực – thắt lưng thắt lưng gây lồi vùng thắt lưng, đường cong thấp liên quan với cân đối vùng eo, tạo nên chỗ lõm vào gấp nếp tăng lên bên lõm bên phía lồi Chính lõm lại vùng eo bên lõm làm cho hơng bên gồ lên so phía đối diện Khi bệnh nhân khép sát hai tay vào thân mình, bất cân đối vùng eo làm cho phía bên lõm tay bên thân ln có khoảng trống, phía đối diện tay khép vào thân Bệnh nhân vẹo cột sống có hai vai khơng cân xứng, nhơ cao vai bên trái bên phải yếu tố quan trọng việc xác định vị trí bắt vít cố định loại đường cong [38], [94],[149] 1.2 Vai trò x-quang, CLVT đánh giá vẹo cột sống 1.2.1 Vai trò x-quang đánh giá vẹo cột sống Để đánh toàn diện bệnh nhân vẹo cột sống, phim x-quang toàn cột sống đóng vai quan trọng Trên phim động đánh giá mức độ mềm dẻo đường cong cột sống, phim nghiêng sang bên có ý nghĩa quan trọng đánh giá đường cong, sở để xác định phạm vi hàn xương có vai trò quan trọng đường cong ngực cao ngực thắt lưng Các phim độn đỉnh vẹo, kéo cổ ép đẩy đỉnh vẹo góp phần phân tích đánh giá độ mềm dẻo cột sống, dự đốn khả nắn chỉnh, xác định vị trí hàn xương Khơng có phim có tính ưu việt vượt trội đánh giá yếu tố liên quan đến chẩn đốn vị trí, mức độ mềm dẻo xác định vị trí cố định hàn xương cần phải chụp đầy đủ phim để làm sở phân tích đánh giá chuẩn bị trước phẫu thuật [43],[94] 1.2.1.1 Vai trò phim x-quang kê độn đỉnh vẹo Phim x quang chụp bệnh nhân kê độn đỉnh vẹo nghiên cứu từ năm 1997, nhiều cơng trình nghiên cứu cơng bố, hiệu phim x quang kê độn đỉnh vẹo chứng minh [83], kê độn đỉnh vẹo mềm dẻo cột sống đánh giá khách quan thông qua co giãn đốt sống dựa vào trọng lượng thể chất cấu trúc cột sống yếu tố liên quan dây chằng, tác động độc lập không chịu tác động ngoại lai trọng lực đánh giá mềm dẻo cột sống khách quan Cheung [26] cộng nghiên cứu vai trò phim nghiêng bệnh nhân kê độn vùng đỉnh góc vẹo 30 bệnh nhân vẹo cột sống Hình 1.2 Tư chụp bệnh nhân động có kê độn đỉnh vẹo [26] Nghiên cứu số góc vẹo trước sau phẫu thuật phim thẳng so sánh với khả dự đoán phim nghiêng kê độn đỉnh vẹo với phim x-quang thẳng nghiêng tối đa Kết nghiên cứu cho thấy so với góc vẹo trước sau mổ khả dự đoán nắn chỉnh phim nghiêng tối đa phim kê độn đỉnh vẹo có ý nghĩa thống kê, phim nghiêng tối đa 31 độ phim độn đỉnh vẹo 24 độ với p