Mục đích cơ bản của luận án này là: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, huyết học và sinh hóa trong 72 giờ đầu của SXHD. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của thử nghiệm phát hiện nhanh NS1 vi rút dengue (Dengue NS1Ag Strip) trong chẩn đoán SXHD trong 72 giờ đầu. Xác định mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học và sinh hóa trong 72 giờ đầu với SXHD và xây dựng mô hình chẩn đoán sớm SXHD trong 72 giờ đầu.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH CƠNG THANH GIÁ TRỊ CỦA THỬ NGHIỆM PHÁT HIỆN KHÁNG NGUYÊN NS1 VÀ CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, HUYẾT HỌC VÀ SINH HĨA TRONG CHẨN ĐỐN VÀ TIÊN LƯỢNG SỚM SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM Ngành: Nhi khoa Mã số: 62720135 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 Cơng trình hồn thành tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Tạ Văn Trầm PGS TS Đỗ Văn Dũng Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường tại…………………………………………………………… Vào lúc …… giờ……….ngày…….tháng…… năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp Thành phố Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Vấn đề hay gặp lâm sàng bệnh sốt xuất huyết dengue (SXHD) khó khăn việc chẩn đốn tiên lượng sớm vòng 72 đầu bệnh Đề tài “Giá trị thử nghiệm phát kháng nguyên NS1 yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học sinh hóa chẩn đốn tiên lượng sớm sốt xuất huyết dengue nặng trẻ em” thực với 04 mục tiêu: - Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, huyết học sinh hóa 72 đầu SXHD - Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm thử nghiệm phát nhanh NS1 vi rút dengue (Dengue NS1Ag Strip) chẩn đoán SXHD 72 đầu - Xác định mối liên quan yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học sinh hóa 72 đầu với SXHD xây dựng mơ hình chẩn đoán sớm SXHD 72 đầu - Xác định yếu tố tiên lượng sớm 72 đầu SXHD nặng Tính cấp thiết đề tài luận án SXHD bệnh thường gặp gây tử vong trẻ em Việt Nam Trong 72 đầu bệnh, việc chẩn đoán gặp nhiều khó khăn biểu lâm sàng khơng đặc hiệu, tương tự bệnh dịch gây sốt khác Từ đưa đến việc sử dụng kháng sinh khơng cần thiết, tăng nhập viện không cần thiết tăng chi phí y tế Việc xác định chẩn đốn sớm SXHD giúp theo dõi cho nhập viện trường hợp có dấu hiệu cảnh báo nặng Tuy nhiên, xét nghiệm chẩn đoán xác định sớm lại đắt tiền khó thực rộng rãi tuyến y tế sở Xét nghiệm phát kháng nguyên NS1 DENV giúp chẩn đoán sớm SXHD từ ngày đầu Tuy nhiên, giá trị chẩn đoán xét nghiệm thay đổi qua nhiều nghiên cứu thực nhiều nơi, muốn đánh giá lại giá trị xét nghiệm nhanh NS1 dân số trẻ em Tiền Giang Đồng thời dân số không tiếp cận với xét nghiệm nhanh NS1 phương tiện xét nghiệm đắt tiền khác cần có mơ hình chẩn đốn sớm với tố lâm sàng và/hoặc cận lâm sàng đơn giản Song song đó, SXHD bệnh biểu lâm sàng phức tạp, diễn tiến nặng dẫn đến tử vong Tuy nhiên, dấu hiệu cảnh báo hay nặng thường xuất sau 72 Do đó, việc nhận diện nhóm bệnh nhân nguy bị SXHD nặng giai đoạn sớm trước 72 giúp bác sĩ cho nhập viện theo dõi sát phát sớm biến chứng nặng để điều trị kịp thời Do đó, việc thực đề tài nghiên cứu giá trị thử nghiệm phát kháng nguyên NS1 yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học sinh hóa chẩn đốn tiên lượng sớm SXHD nặng trẻ em cần thiết Nghiên cứu nhánh nghiên cứu đa trung tâm Đơn vị nghiên cứu lâm sàng Đại học Oxford- Việt Nam (OUCRU-VN) hợp tác thực tỉnh thành phía Nam, có Tiền Giang Nghiên cứu có ký kết hợp tác với OUCRU-VN văn liệu nghiên cứu sử dụng luận án có đồng thuận nghiên cứu viên Những đóng góp luận án Nghiên cứu chúng tơi có đóng góp mới: (1) mơ tả đặc điểm SXHD vòng 72 đầu thay đổi týp vi rút qua năm từ 2011-2013 Tiền Giang (2) giá trị chẩn đoán xét nghiệm NS1 Strip trẻ em Tiền Giang vòng 72 đầu; (3) mơ hình chẩn đốn sớm SXHD vòng 72 đầu; (4) yếu tố tiên lượng sớm SXHD nặng 72 đầu Bố cục luận án Luận án có 105 trang, bố cục: mở đầu trang, tổng quan tài liệu 32 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết nghiên cứu 21 trang, bàn luận 27 trang, kết luận kiến nghị trang Luận án có 18 bảng, sơ đồ, 10 hình, 10 biểu đồ 180 tài liệu tham khảo, 22 tài liệu tiếng Việt, 158 tài liệu tiếng Anh 32 tài liệu năm chiếm 17,8 % CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU Những ghi chép bệnh có lâm sàng tương đồng với sốt dengue tìm thấy sách bách khoa triệu chứng bệnh điều trị tiếng Trung Hoa phát hành lần đầu khoảng thời nhà Tần (năm 265- 420), sau mô tả viết Tây Ấn vào năm 1600 Bản mô tả hội chứng lâm sàng đặc trưng SXHD Benjamin Rush viết.Đến năm 1906, Bancroft chứng minh truyền bệnh muỗi Aedes aegypti Kimura and Hotta người phân lập DENV Nagasaki, Nhật Bản năm 1943 Năm 1966, Cohen Halstead công bố mô tả kinh điển đầy đủ hội chứng sốc dengue, bao gồm sinh lý bệnh thất thoát dịch protein qua mao mạch bị tổn thương, từ đưa nguyên tắc hồi sức hợp lý Tỉ lệ mắc SXHD tăng nhanh giới thập niên gần Không thế, bệnh SXHD lây lan nhiều khu vực mà trước chưa xảy bùng phát thành nhiều vụ dịch lớn Tại Việt Nam, Gaide có báo cáo bệnh giống dengue miền Bắc miền Trung vào năm 1913 Sau đó, bệnh báo cáo rải rác nơi nước SXHD tăng dần lan rộng từ thành phố lớn đông dân vùng nông thôn, vài năm lại xảy trận dịch SXHD Tiền Giang nơi thường xảy dịch SXHD miền Nam Tuy nhiên, theo số liệu Hội nghị giao ban Công tác điều trị SXHD khu vực phía Nam, năm 2017 Tiền Giang khơng nằm 10 tỉnh có số trường hợp mắc SXHD cao nước lại 12 tỉnh có số tử vong cao (2 trường hợp) 1.2 XÉT NGHIỆM CHẨN ĐỐN SXHD Chẩn đốn SXHD nhanh xác vơ quan trọng khảo sát dịch tễ, điều trị lâm sàng, nghiên cứu thử nghiệm vắc xin Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng để xác định nhiễm dengue có liên quan đến phát vi rút, acid nucleic vi rút, kháng nguyên kháng thể kết hợp kỹ thuật với Sau khởi phát bệnh, vi rút phát huyết thanh, huyết tương, tế bào máu tuần hoàn hay mô khác 4-5 ngày đầu Trong giai đoạn sớm bệnh, người ta dùng phương pháp phân lập vi rút, phát acid nucleic kháng nguyên Ở cuối giai đoạn cấp, xét nghiệm miễn dịch học phương pháp lựa chọn để chẩn đoán Chẩn đoán xác định nhiễm dengue xét nghiệm: phát vi rút, gien vi rút hay kháng nguyên NS1, chuyển dương huyết IgM IgG mẫu huyết kép (IgM/IgG chuyển từ âm sang dương tính tăng gấp lần hiệu giá kháng thể chuyên biệt) Tiêu chuẩn chẩn đoán trường hợp nhiễm dengue huyết học IgM dương tính hiệu giá kháng thể xét nghiệm ức chế ngưng kết hồng cầu có giá trị từ 1/1280 trở lên Xét nghiệm phát kháng nguyên NS1 NS1 flavivirut glycoprotein trọng lượng phân tử 46-50 kilodalton chứa 353-354 acid amin, biểu hai dạng liên kết màng tiết có hai định tố đặc hiệu nhóm đặc hiệu týp Protein không tạo thành phần cấu trúc hạt vi rút (virion) lại biểu bề mặt tế bào nhiễm tiết tế bào NS1 sản sinh tất flavivirut đóng vai trò then chốt cho nhân lên sống vi rút Protein NS1 tiết tế bào động vật có vú, khơng có tế bào trùng Mức NS1 DENV huyết tương huyết có liên quan đến nồng độ vi rút máu độ nặng bệnh Alcon báo cáo kháng nguyên NS1 tìm thấy máu tuần hồn từ ngày đầu đến ngày thứ bệnh Do việc xác định kháng nguyên NS1 bệnh nhân SXHD xét nghiệm hứa hẹn chẩn đoán sớm bệnh nhân SXHD mở cửa sổ hội lớn cho chẩn đoán SXHD so với phân lập vi rut, RT-PCR hay NASBA Các kit phát dựa thu bắt NS1 có độ nhạy thay đổi từ 54,2% đến 93,4% cho thấy xác định nhiễm dengue mẫu huyết có RT-PCR âm tính tái nhiễm 1.3 CHẨN ĐOÁN SỚM NHIỄM DENV Trong giai đoạn sớm, bệnh SXHD có biểu tương tự bệnh sốt cấp khác Hậu chẩn đoán SXHD thường bị trì hỗn nhầm lẫn với bệnh khác Do đó, muốn chẩn đốn xác định SXHD sớm, cần thực xét nghiệm chẩn đoán Những xét nghiệm phải phù hợp sử dụng giai đoạn sớm bệnh, kể RT-PCR, phân lập vi rút phát NS1 Tuy nhiên, RT-PCR xét nghiệm đắt tiền đòi hỏi trang thiết bị kỹ thuật mà nơi có sẵn, phân lập vi rút cho kết muộn khơng đáp ứng mục đích chẩn đoán sớm cho thực hành lâm sàng Gần đây, xét nghiệm phát NS1 cho kết nhanh, độ nhạy độ đặc hiệu tốt giá thành khơng q đắt, áp dụng rộng rãi sở y tế nhằm giúp chẩn đoán xác định sớm SXHD Tuy nhiên, nơi có sở hạ tầng trang thiết bị hạn chế, chẩn đốn thường dựa vào lâm sàng công thức máu Phân loại SXHD TCYTTG đưa vào năm 2009 dựa triệu chứng dấu hiệu lại thường xuất sau 72 đầu bệnh Do đó, mơ hình có giá trị dựa lâm sàng xét nghiệm thường quy hữu ích để giúp nhận biết sớm SXHD, đặc biệt sở y tế ban đầu 1.4 TIÊN LƯỢNG SỚM SXHD NẶNG Mặc dù có tiến điều trị hồi sức, SXHD với biến chứng nặng nguyên nhân tử vong nhiều quốc gia Châu Á Mỹ Latinh Tỉ lệ tử vong SXHD giảm thập kỷ qua Một giá để đạt tỉ lệ tử vong thấp gánh nặng hệ thống y tế lượng lớn trường hợp SXHD nhập viện theo dõi sát Những triệu chứng dấu hiệu điển hình biến chứng nói chung xuất giai đoạn nguy hiểm từ ngày đến ngày bệnh Những nghiên cứu trước phát triển tiếp cận khác để nhận diện yếu tố tiên lượng sớm SXHD nặng cách sử dụng hồi quy logistic phân loại hồi quy Tuy nhiên, kết từ nghiên cứu trước nói chung khơng hữu dụng sở có nguồn lực hạn chế nơi khơng có sẵn kỹ thuật RT-PCR huyết học thường quy Thêm vào đó, hầu hết nghiên cứu tiên lượng sớm có giới hạn đáng kể khơng đưa giá trị tiên đốn dương âm công cụ tiên lượng công cụ tiên lượng dựa liệu bệnh nhân nhập viện 1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƯỚC 1.5.1 Nghiên cứu thử nghiệm phát kháng nguyên NS1 DENV mơ hình chẩn đốn sớm - Tricou V (2010) nghiên cứu 292 trường hợp sốt vòng ngày nghi SXHD TP HCM cho thấy xét nghiệm NS1 Strip (Biorad) có độ nhạy 61,6% độ đặc hiệu 100% - Ramirez A.H (2009) nghiên cứu 123 bệnh nhân Venezuela cho kết NS1 Strip có độ nhạy 67,8% độ đặc hiệu 94,4% - Dussart P (2008) nghiên cứu 272 bệnh nhân Guyanacho kết NS1 Strip có độ nhạy 81,5% độ đặc hiệu 100% - Hà Văn Phúc (2010) nghiên cứu 244 bệnh nhân bệnh viện Đa khoa Vĩnh Thuận Viện Pasteur TP.HCM cho kết xét nghiệm ELISA NS1 ngày đầu bệnh có độ nhạy trung bình 88,64% độ đặc hiệu 100% - Jame A Potts cs (2010) xây dựng mơ hình chẩn đốn sớm SXHD trước 72 trẻ từ tháng đến 15 tuổi dựa biến số tuổi, số lượng bạch cầu, tiểu cầu, hematocrit, neutrophil, AST dấu dây thắt cho độ nhạy 89,2% độ đặc hiệu 88,4% - Nguyễn Minh Tuấn (2015) nghiên cứu đa trung tâm tỉnh thành phía Nam 5729 trẻ sốt vòng 72 nghi SXHD Tác giả xây dựng mơ hình chẩn đoán SXHD sớm sử dụng tuổi bệnh nhân, số lượng bạch cầu tiểu cầu với độ nhạy 74,8% độ đặc hiệu 76,3% Năm 2017, tác giả cơng bố mơ hình tiên lượng sớm SXHD nặng bao gồm biến số bệnh sử ói, số lượng tiểu cầu, định lượng AST test nhanh NS1 Mơ hình có độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 88%, giá trị tiên đoán dương 10% giá trị tiên đoán âm 99% - Nghiên cứu tiến cứu Potts cs (2010) 1.384 trẻ em Thái bị sốt sử dụng phân tích hồi qui phân loại xuất phát từ thuật toán gồm biến số xét nghiệm thu thập thời thời điểm vào nghiên cứu (số lượng tiểu cầu, bạch cầu, phần trăm monocyte hematocrit) Thuật tốn tốt có độ nhạy 97% độ đặc hiệu 48% để nhận diện bệnh nhân tiến triển thành sốc SXHD CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Dân số chọn mẫu Bệnh nhân có sốt vòng 72 đến khám phòng khám Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang từ ngày 1/6/2011 đến ngày 31/12/2013 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn vào - Sốt vòng 72 đầu bệnh - Có biểu lâm sàng nghi SXHD* - Tuổi từ đến 15 * Nghi SXHD: theo TCYTTG 2009 : Sống/ du lịch đến vùng dịch SXHD, có sốt số tiêu chuẩn sau: buồn nôn, nôn; ban, đau, nhức; thử nghiệm dấu dây thắt (+), giảm bạch cầu DHCB 2.1.3 Tiêu chuẩn loại Tiền sử có bệnh lí: viêm gan, suy gan, suy thận, di chứng não, bại não, chấn thương xương 11 Bảng 3.2 (gộp từ bảng 3.2 3.4 luận án) Đặc điểm dịch tễ lâm sàng SXHD SXHD nặng 72 đầu Biến số Trung bình/ tần số (tỉ lệ %) SXHD(N=283) SXHD nặng (N=13) 8,2±3,2 ± 2,6 162 (57,2%) (69,2%) Ói 121 (42,8%) (38,5%) Đau bụng 77 (27,2%) (30,8%) Xuất huyết da (2,1%) (0%) Xuất huyết niêm mạc (1,8%) (0%) (0%) (0%) Đặc điểm dân số học Tuổi (năm) Giới nam Lâm sàng Gan to 70 60 63 57 51 50 40 DENV-1 30 16 20 10 DENV-2 25 30 DENV-3 tháng cuối Năm 2012 năm 2011 Năm 2013 Biểu đồ 3.5 Phân bố týp huyết DENV theo năm (N=262) DENV-4 12 Bảng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 72 đầu trường hợp SXHD Biến số (N=283) Trung bình trung vị (khoảng tứ vị)/ tần số (tỉ lệ %) 3 Bạch cầu (10 /mm ) 4,91 ± 2,30 Bạch cầu đa nhân trung tính 3,30± 1,84 (103/mm3) Bạch cầu lympho (103/mm3) 1,17±0,67 Bạch cầu đơn nhân (10 /mm ) 3 0,45±0,36 Tiểu cầu (103/mm3) 188,5 ± 63,3 Tiểu cầu ≤ 105/mm3 18 (6,4%) Hct (%) 38,59 ± 3,74 ALB (g/L) 44,19 ± 3,29 AST (U/L) 53 (43-72) ALT (U/L) 23 (16-33) CK (U/L) 107 (78-153) Týp huyết (N=262) 77 (29,4%) 61 (23,3%) (3,1%) 116 (44,3%) Đáp ứng miễn dịch (N=153) Sơ nhiễm 45 (29,4%) Tái nhiễm 108 (70,6%) 13 Bảng 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng trường hợp SXHD nặng Biến số (N=13) Trung bình trung vị (khoảng tứ vị)/ tần số (tỉ lệ %) 3 Bạch cầu (10 /mm ) 4,73 ± 2,14 Tiểu cầu ≤ 105/mm3 (23,1%) Hct (%) 40,492 ± 2,653 ALB ≤ 40 g/L (30,8%) AST ≥ 80 U/L (61,5%) ALT ≥ 40 U/L (61,5%) CK (U/L) NS1 Strip (+) 107(66-165) (69,2%) Týp huyết (23,1%) (61,5%) (0%) (15,4%) Đáp ứng miễn dịch Sơ nhiễm (15,4%) Tái nhiễm 11 (84,6%) 3.2 GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA XÉT NGHIỆM NHANH PHÁT HIỆN NS1 VI RÚT DENGUE TRONG CHẨN ĐOÁN SXHD Ở DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 3.2.1 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm xét nghiệm NS1 Ag Strip 14 Bảng 3.7 Giá trị thử nghiệm NS1 Strip Giá trị Khoảng tin cậy 95% Độ nhạy 67,84% 62,06% - 73,25% Độ đặc hiệu 99,34 % 98,46% - 99,78% Giá trị tiên đoán dương 97,46% 94,11% - 98,93% Giá trị tiên đoán âm 89,19 % 87,45% - 90,72% 3.2.2 Độ nhạy xét nghiệm NS1 Strip theo độ tuổi, ngày bệnh, týp huyết phản ứng huyết Dùng phép kiểm Chi bình phương so sánh độ nhạy xét nghiệm NS1 Strip theo độ tuổi, ngày bệnh, týp huyết phản ứng huyết thanh, chúng tơi có kết sau: - Độ nhạy NS1 Strip nhóm 1-5 tuổi nhóm đến 15 tuổi không khác biệt với P =0,63 - Độ nhạy NS1 Strip ngày bệnh 1, khác biệt có ý nghĩa thống kê, với P = 0,024 NS1 nhạy ngày so với ngày ngày - Độ nhạy NS1 Strip týp huyết khác khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,001 NS1 Strip nhạy nhóm nhiễm DENV-2 týp khác - Độ nhạy NS1 Strip nhóm sơ nhiễm cao nhóm tái nhiễm, khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,001 3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, HUYẾT HỌC VÀ SINH HÓA TRONG 72 GIỜ ĐẦU VỚI SXHD, MƠ HÌNH CHẨN ĐỐN SỚM SXHD 3.3.1 Mối liên quan yếu tố dịch tễ, lâm sàng, huyết học sinh hóa 72 đầu với SXHD Bảng 3.9: Mối liên quan yếu tố cận lâm sàng 72 đầu với SXHD 15 SXHD Yếu tố OR (KTC Có (N=283) Khơng Trung bình/n (N=756) 95%) P Trung bình/n Tuổi (năm) 8,2±3,2 5,7±2,9 có chẩn đốn SXHD Chúng tơi tính AUC mơ hình 0,881 Độ nhạy mơ hình 0,787 độ đặc hiệu 0,820 Trên dân số mẫu nghiên cứu với tỉ lệ bệnh lưu hành 27,2%, chúng tơi tính giá trị tiên đoán dương 0,620 giá trị tiên đoán âm 0,916 3.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, HUYẾT HỌC VÀ SINH HÓA TRONG 72 GIỜ ĐẦU VỚI SXHD NẶNG Bảng 3.11: Kết phân tích mối liên quan yếu tố cận lâm sàng 72 đầu với SXHD nặng SXHD nặng Yếu tố Có (N=13) Khơng (N=270) OR (KTC 95%) P n(%) n (%) (23,1%) 15 (5,6%) 5,1(1,27-20,50) 0,011* ALB ≤ 40 g/L (30,8%) 25 (9,3%) 4,36 (1,25-15,17) 0,012* AST≥ 80 U/L (61,5%) 45 (16,7%) (2,5-25,58)