tóm tắt luận án tiến sĩ y học khảo sát kết quả phẫu thuật tạo hình bàng quang thay thế bằng ruột

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS DƯƠNG QUANG TRÍ GS.TS LÊ QUANG NGHĨA Phản biện 1: PGS.TS.VŨ LÊ CHUYÊN ĐÀO QUANG OÁNH Phản biện 2: KHẢO SÁT KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH BÀNG QUANG THAY THẾ BẰNG RUỘT Chuyên ngành: NGOẠI – TIẾT NIỆU Mã số: 62.72.07.15 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh – Năm 2009 PGS.TS LÊ NGỌC TỪ Phản biện 3: PGS.TS TRẦN NGỌC SINH Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước tổ chức Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Vào lúc: Có thể tìm luận án tại: - Thư viện Quốc Gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp thành phố Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề: Có nhiều nguyên nhân đưa đến định cắt bỏ toàn phần bàng quang, ung thư bàng quang giữ vị trí hàng đầu Bệnh nhân VN lại có thói quen thường đến khám trễ, nên phương thức điều trị thường phải chọn lựa cắt bỏ bàng quang Hiện VN, phương thức chuyển lưu chọn lựa chủ yếu sau cắt bàng quang toàn phần đem trực tiếp niệu quản da thông qua đoạn hồi tràng (phẫu thuật Bricker) Phương thức có nhiều hệ không tốt cho đường niệu ảnh hưởng xấu chất lượng sống Mong muốn luận án chứng minh phẫu thuật tạo hình thay bàng quang có tính khả thi với tỷ lệ thành công cao, tỷ lệ tai biến-biến chứng chấp nhận triển khai ứng dụng rộng rãi Công trình có mục tiêu sau: Chứng minh tính khả thi phẫu thuật Đánh giá hiệu phẫu thuật Áp dụng số cải biên mặt kỹ thuật , chứng minh cải biên đơn giản có hiệu Tính cấp thiết đề tài: Trước VN, hầu hết cố gắng tạo hình thay bàng quang sử dụng đoạn hồi tràng nguyên ống nên khả chứa đựng không tốt thường bị tiểu són Nhu cầu bệnh nhân đòi hỏi phải cải tiến phương pháp tạo hình để thay bàng quang với đặc điểm: dung tích chứa đựng tốt, bảo vệ thận, cải thiện chất lượng sống sau mổ Những đóng góp luận án: - Áp dụng nguyên tắc “loại bỏ hình ống” sử dụng hồi tràng để tạo hình bàng quang, chứng minh tính hiệu bền vững qua thời gian theo dõi sau mổ tối thiểu năm - Nhận xét đánh giá thay đổi bàng quang thay sau mổ khoảng thời gian khác - Cải biên kỹ thuật cách gấp khâu hồi tràng, phương pháp khâu nối niệu quản vào bàng quang mới, tạo hình van chuyển lưu da - Đánh giá chất lượng sống sau mổ - Đánh giá so sánh kết bàng quang thay nối vào niệu đạo (đúng vị trí) túi đựng nước tiểu có kiểm soát (túi) Bố cục luận án: Luận án có 131 trang gồm: phần mở đầu trang, kết luận trang chương: tổng quan tài liệu 32 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết nghiên cứu 24 trang, bàn luận 49 trang Luận án có 21 bảng, 37 hình, biểu đồ, 151 tài liệu tham khảo (6 tiếng Việt, 135 tiếng Anh 10 tiếng Pháp) phần phụ lục gồm số: bệnh án tiêu biểu, áp lực đồ bàng quang sau mổ, hình ảnh X quang bệnh nhân sau mổ, danh sách bệnh nhân 3 hồi tràng đại tràng sigma Ở miền nam, tác giả Ngô Gia Hy, Đào Đức Hoành (1974) công bố 114 TH chuyển lưu nước tiểu vónh viễn có 29 TH nối niệu quản vào đại tràng sigma Sau 1975, Trần Văn Sáng dùng hồi tràng để tăng dung tích bàng quang cho TH lao baøng quang (1975) vaø TH tổn thương gần hết bàng quang tai biến (1985 1989) Nguyễn Ngọc Hiền (1995) báo cáo TH tạo hình bàng quang theo phương pháp Camey I sau cắt bỏ bàng quang ung thư CHƯƠNG : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái quát lịch sử tạo hình bàng quang Sự phát triển kỹ thuật tạo hình bàng quang khởi lên từ phương pháp chuyển lưu nước tiểu vónh viễn chia làm giai đoạn: • Không kiểm soát • Cố gắng kiểm soát không hoàn toàn thành công • Kiểm soát được: nhờ áp dụng nguyên tắc “loại bỏ hình ống” lúc giảm áp suất tăng dung tích chứa đựng tạo túi chứa thay bàng quang 1.3 Phân loại phương pháp tạo hình bàng quang thay • - • Ngoài nước: Simon (1852) tác giả thực chuyển lưu nước tiểu qua ruột Một thời gian dài gần kỷ, cố gắng tạo hình bàng quang thay thường không thành công sử dụng đoạn ruột nguyên ống Phương pháp chuyển lưu “chuẩn” chọn lựa giai đoạn qua đoạn hồi tràng Bricker đề nghị năm 1950 Kock (1982) Camey (1987) hai tác giả tiên phong loại bỏ hình ống để thay bàng quang Quan điểm loại bỏ hình ống nhanh chóng chấp nhận, nhiều tác giả sử dụng đoạn ruột với chiều dài cách xếp khác để tạo hình thay bàng quang – nối vào niệu đạo (bàng quang vị trí) Studer, Hautmann… hay đưa da qua (bàng quang chuyển lưu da) túi Kock, túi Mainz, túi Indiana, túi Florida… Trong nước: Trước 1975, miền bắc VN, Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn Bửu Triều, Trần Văn Sáng, Nguyễn Mễ Lê Só Liên công bố năm 1961, 1963, 1972 kết phẫu thuật tăng dung tích bàng quang thay niệu quản Bàng quang trực tràng (không hậu môn nhân tạo): Gernusy, Heitz Boyer Hovelacque • Bàng quang trực tràng (với hậu môn nhân tạo) - 1.2 Lịch sử tổng quan tài liệu • Dùng thắt hậu môn: Bàng quang trực tràng cải biên Túi: - Túi Mainz: hồi-manh tràng làm túi, đoạn hồi tràng lồng qua van hồi-manh tràng làm van - Túi Florida: đại tràng phải làm túi, kết hợp van hồi-manh tràng đoạn hồi tràng khâu nhỏ làm van • Túi Kock: hồi tràng làm túi, đoạn lồng ruột để tạo van để nối với niệu quản để làm van chuyển lưu Túi Indiana, túi Penn: hồi-manh tràng làm túi, ruột thừa làm van theo kỹ thuật Mitrofanoff Bàng quang vị trí (bàng quang thay nối vào niệu đạo): Tscholl, Melchior, Studer, Hautmann… 1.4 Nhắc lại sinh lý học 2.1.2 Tiêu chuẩn riêng 1.4.1 Sự vận chuyển nước chất điện giải • Bàng quang vị trí (thay nối với niệu đạo): bệnh nhân nam, không hẹp niệu đạo, thắt vân niệu đạo sử dụng • Túi: bệnh nhân nữ bệnh nhân nam lại, có định tạo hình không đủ tiêu chuẩn để vào nhóm 1.4.2 Những rối loạn biến dưỡng thường gặp sau mổ Tùy thuộc sử dụng đoạn ruột để tạo hình chiều dài đoạn ruột Có thể gặp: rối loạn điện giải nhiễm toan tăng Clo huyết, thiếu vitamin – rối loạn hấp thu muối mật mỡ, rối loạn biến dưỡng thuốc, loãng xương, sỏi niệu 2.2 Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang, theo phương thức can thiệp lâm sàng 1.5 Nguyên tắc lợi điểm việc loại bỏ hình ống 2.3 Kỹ thuật Hinman Koff (1988) dùng công thức toán học thí nghiệm sinh-vật lý để chứng minh ưu điểm việc loại bỏ hình ống, tạo bàng quang túi chứa có đặc tính sau: 2.3.1 Cắt bàng quang (tận căn) 2.3.2 Tạo hình bàng quang (bàng quang vị trí) • • Dung tích lớn để tránh tượng tiểu vặt tiểu không kiểm soát (nếu nối với niệu đạo), phải thông tiểu nhiều lần (nếu chuyển lưu da) Chọn đoạn hồi tràng dài 50-60 cm Mạc treo ruột giải phóng đủ dài để không căng nối bàng quang vào niệu đạo Bơm rửa đoạn ruột chọn dung dịch Bétadine pha loãng Chia đoạn ruột sử dụng phần • • Áp lực thấp, áp lực co bóp niệu quản, để tránh tượng trào ngược lên niệu quản bảo vệ thận Loại bỏ hình ống ruột: xẻ dọc ruột bờ tự do, ý vị trí trở thành cổ bàng quang khâu nối với niệu đạo • Gấp đoạn ruột xẻ khâu với • Cắm niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Le Duc-Camey, thành sau bàng quang Nếu niệu quản nhỏ mềm mại xẻ thêm đường ngắn mặt trước để làm rộng thêm lỗ niệu quản (cải biên) 2.1.1 Tiêu chuẩn chung • Những bệnh nhân tạo hình bàng quang hồi tràng từ năm 1993 đạt tiêu chuẩn sau: Tạo lỗ cổ bàng quang: khâu lộn ngược niêm mạc để tránh hẹp nối với niệu đạo (cải biên) • Khâu nối bàng quang với niệu đạo Mở bàng quang da • Khâu đóng lại bàng quang mới, đường đóng ỏ mặt trước hình chữ Y, bè bên để tạo vị trí cho thông chui cố định vào bên thành bụng (cải biên) • Dẫn lưu hố chậu Đóng bụng Cố định kỹ ống thông CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu • Cùng áp dụng phương pháp gấp ruột lần, kiểu chữ M-W (Hautmann) để tạo túi • Cùng áp dụng phương pháp cắm niệu quản (Le Duc-Camey) • Thời gian theo dõi sau mổ phải năm 2.3.3 Tạo hình bàng quang (túi) • Phần chọn đoạn hồi tràng xẻ ruột, gấp khâu tạo túi tương tự đối vói bàng quang vị trí Tạo ống chuyển lưu van kiểm soát (cải biên): cắt bỏ phần ruột dư thừa (phía bờ tự do), khâu nhỏ lại ống thông 12 14Fr.Tạo đường chéo qua thành bụng xuyên qua thẳng, có đoạn ngang, cân bề mặt thẳng, trước da Tạo miệng da Tùy bệnh nhân thuận tay phải hay trái mà miệng lỗ tiếp da bên phải hay bên trái thành bụng 2.4 Theo dõi sau mổ Tất bệnh nhân theo dõi định kỳ sau mổ từ năm trở lên xét nghiệm sau làm trước sau mổ, lập lại nhiều lần kỳ tái khám: • Xét nghiệm sinh hóa chức thận, nước điện giải • Chụp hệ niệu đường tónh mạch (UIV) khám siêu âm để biết hình ảnh thận, bàng quang bàng quang (hoặc túi) 2.5 Đánh giá kết 2.5.1 Chức chứa đựng, tống xuất, kiểm soát nước tiểu Bảng 2.2: Tiêu chuẩn đánh giá chức bàng quang túi chứa Tiêu chuẩn tống xuất (3 4) dành riêng cho bàng quang vị trí Chức Tiêu chuẩn đánh giá Tốt Trung bình Xấu Chứa đựng 1/ Dung tích 2/ Thời gian lần tiểu thông tiểu > 300 ml 150-300 ml 2giờ 1-2 < Tống xuất 3/ Thể tích tồn lưu 4/ Dòng nước tiểu < 50 ml 50-100 ml >100 ml >20 ml/giây 5-20 ml/giây < 5ml/giây 5/ Khả kiểm soát Hoàn toàn ban ngày, không ban đêm Ban ngày có lúc không được, ban đêm không Không ngày lẫn đêm Kiểm soát • Soi bàng quang để xác định tình trạng niệu đạo, cổ bàng quang bàng quang • Chụp X Quang bàng quang (hoặc túi) để đánh giá hình dạng bàng quang (túi), thể tích nước tiểu tồn lưu, tìm tượng trào ngược lên niệu quản • Áp lực đồ bàng quang đánh giá chức bàng quang (túi) dựa trên: thể tích, áp lực, độ mạnh dòng nước tiểu, thể tích tồn lưu 2.5.2 Chức bảo vệ đường niệu Bảng 2.3: Tiêu chuẩn đánh giá chức bảo vệ đường niệu Tình trạng niệu quản trước mổ Tình trạng niệu quản sau mổ So sánh Kết luận: tiêu chuẩn Tốt, không dãn nở Tốt, không dãn nở Không đổi Tốt Dãn nở Bớt dãn nở Có cải thiện Tốt Dãn nở Dãn nở cũ Không đổi Trung bình Không dãn nở Dãn nở Kém Xấu Dãn nở Dãn nở Kém Xấu 10 2.5.3 Sự hài lòng bệnh nhân 3.2.2 So sánh thời gian mổ bàng quang vị trí túi Tiêu chuẩn mang tính chủ quan, khác tiêu chuẩn có tính khách quan Bệnh nhân hỏi câu: • Câu 1: ông (bà) có hài lòng với kết phẫu thuật không? Chọn câu trả lời: hài lòng, tạm được, không hài lòng, buồn Câu 2: dành riêng cho nhóm bàng quang vị trí: so sánh với lúc bình thường, trẻ chưa bị bệnh, ông đánh giá tiểu phần trăm? Bảng 2.4: Tiêu chuẩn đánh giá hài lòng bệnh nhân Tiêu chuẩn Tốt Trung bình Câu Hài lòng Tạm Câu 80% trở lên 50 - 80% Xấu Không hài lòng Rất buồn Dưới 50% CHƯƠNG : KẾT QUẢ Tổng cộng có 113 bệnh nhân, gồm: − Bàng quang thay vị trí (nối với niệu đạo): 84 bệnh nhân (nam) − Túi có kiểm soát: 29 bệnh nhân (15 nam, 14 nữ) Trường hợp thực tháng 3/1993 Bàng quang vị trí: Thời gian mổ trung bình = 5giờ 52 phút ± 34 phút • Túi: Thời gian mổ trung bình = 6giờ 03 phút ± 23 phút • Thời gian mổ nhóm khác biệt ý nghóa thống kê, ngưỡng sai lầm p = 0,05 3.2.3 So sánh thời gian mổ nhóm bệnh nhân có hay tiền sử mổ bướu tiền liệt tuyến bướu bàng quang • Chưa mổ bướu tiền liệt tuyến bướu bàng quang: 82 bệnh nhân Thời gian mổ trung bình = 5giờ 44 phút ± 25 phút • Đã có mổ bướu tiền liệt tuyến bướu bàng quang: 31 bệnh nhân Thời gian mổ trung bình = 6giờ 23 phút ± 30 phút • Thời gian mổ nhóm khác biệt có ý nghóa thống kê, ngưỡng sai lầm p = 0,01 Sự khác biệt chủ yếu cắt bàng quang lâu khoảng 40 phút 3.3 Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình: 18,30 ± 5,57 ngày ( 12-38 ngày) 3.4 Thời gian theo dõi sau xuất viện Thời gian theo dõi trung bình = 50, 94 ± 18,52 tháng (36-137 tháng) Bảng 3.5: Thời gian theo dõi sau xuất viện (theo năm) Trường hợp cuối thực tháng 11/2004 3.1 Tuổi Tuổi trung bình = 56,9 ± 12,7 tuổi (22-79 tuổi) 3.2 Thời gian mổ 3.2.1 Thời gian mổ chung nhóm Thời gian mổ trung bình = 5giờ 55 phút ± 32 phút (4g35’-7g30’) Thời gian đến đến