Mục tiêu nghiên cứu đề tài là nhận xét đặc điểm bệnh lý, chỉ định và quy trình kỹ thuật phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức. Đánh giá kết quả trung và dài hạn phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THẾ MAY ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NUSS CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÕM NGỰC BẨM SINH TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 CƠNG TRÌNH ĐƢỢC HỒN THÀNH TẠI: TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Đoàn Quốc Hưng Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường, họp tại: Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Đại học Y Hà Nội năm 2021 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nguyễn Thế May, Đoàn Quốc Hưng (2019) Kết bước đầu phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ với đường vào từ ngực trái điều trị lõm ngực bẩm sinh bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Tạp chí nghiên cứu y học, trường Đại học Y Hà Nội, 117(1), 119-125 Nguyễn Thế May, Nguyễn Văn Đại, Nguyễn Công Huy, Tiêu Cơng Quyết, Lê Minh Sơn, Đồn Quốc Hưng (2020) Nội soi lồng ngực hỗ trợ phẫu thuật Nuss điều trị lõm ngực bẩm sinh Tạp chí phẫu thuật tim mạch lồng ngực Việt Nam, (29), 46-50 Nguyễn Thế May, Đoàn Quốc Hưng (2020) Kết trung hạn phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ qua ngực trái điều trị lõm ngực bẩm sinh bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Tạp chí Phẫu thuật tim mạch lồng ngực Việt Nam, (30), 168-175 Nguyen The May, Nguyen Huu Uoc, Pham Huu Lu, Phung Duy Hong Son, Vu Ngoc Tu, Nguyen Viet Anh, Do Nam Khanh, Vu Kim Duy, Vo Hoang Long, Đoan Quoc Hung (2020) An Initial 5Year Experience of 365 Cases Undergoing the Video-Assisted Thoracoscopic Surgery for Nuss Procedure (VATS-NUSS) for Pectus Excavatum in Single Institution in Vietnam, SAGE Open Medicine ĐẶT VẤN ĐỀ Lõm ngực (Pectus Excavatum) dị dạng bẩm sinh thành ngực trước, xương ức vài sụn sườn hai bên xương ức phát triển bất thường làm cho thành ngực trước lõm xuống Đây dị dạng thành ngực phổ biến dị dạng bẩm sinh thành ngực (khoảng 90%) Theo nghiên cứu Mỹ, tỷ lệ trẻ bị dị tật lõm ngực bẩm sinh ước tính khoảng 1/1000 - 1/400 trẻ sinh sống, tỷ lệ nam: nữ khoảng 4: Dị tật thường gặp người châu Á xảy người châu Phi Trẻ lớn, dị tật lõm ngực biểu rõ thường nặng thời kỳ dậy Lõm ngực nặng ảnh hưởng đến chức tim phổi, tâm lý - thẩm mỹ người bệnh nên cần điều trị phẫu thuật Phẫu thuật Nuss sửa chữa lõm ngực bẩm sinh thực lần vào năm 1986 tác giả Donald Nuss mang lại kết vượt trội so với phương pháp phẫu thuật trước Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức, phẫu thuật Nuss có nội soi lồng ngực hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh thực từ tháng năm 2010 Đến nay, có số lượng lớn bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh phẫu thuật theo phương pháp Với mục tiêu đánh giá toàn diện đặc điểm bệnh lý, định quy trình kỹ thuật, đặc biệt kết trung dài hạn phẫu thuật Nuss có nội soi lồng ngực hỗ trợ triển khai, luận án “Đánh giá kết phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị bệnh lõm ngực bẩm sinh bệnh viện hữu nghị Việt Đức” thực với hai mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm bệnh lý, định quy trình kỹ thuật phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh bệnh viện hữu nghị Việt Đức Đánh giá kết trung dài hạn phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh bệnh viện hữu nghị Việt Đức NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Mơ tả chi tiết, tồn diện đặc điểm dịch tễ, bệnh lý, tính chất tổn thương lõm ngực bẩm sinh nhóm có định phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ phục hình lồng ngực Đồng thời đưa nhận xét định phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh với mức độ thể bệnh khác bệnh viện hữu nghị Việt Đức Nhận xét tham khảo cho phẫu thuật viên xét định phẫu thuật Nuss điều trị lõm ngực - Nghiên cứu đưa quy trình kỹ thuật hồn thiện điểm mấu chốt kỹ thuật phương pháp Phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh bệnh viện hữu nghị Việt Đức Đặc biệt phẫu thuật Nuss cải tiến với đường tiếp cận từ ngực trái, giúp phẫu thuật điều trị lõm ngực đạt kết tốt tai biến lớn Nghiên cứu có giá trị định đào tạo ứng dụng, triển khai kỹ thuật, cung cấp tảng số liệu vào kho liệu Việt Nam cho nghiên cứu sau - Nghiên cứu đánh giá chi tiết kết trung dài hạn khẳng định hiệu phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh bệnh viện hữu nghị Việt Đức cách khoa học với kết điều trị thuyết phục tương đương với kết phẫu thuật nước tiên tiến giới - Nghiên cứu khuyến cáo bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh nên phẫu thuật trước 18 tuổi trường hợp lõm ngực nặng, phức tạp nên đặt kim loại để đạt kết tốt BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 134 trang, với phần chính: - Đặt vấn đề trang - Chương I: Tổng quan tài liệu 34 trang - Chương II: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 27 trang - Chương III: Kết nghiên cứu 25 trang - Chương IV: Bàn luận 43 trang - Kết luận trang - Kiến nghị trang Luận án có 30 bảng, 45 hình 11 biểu đồ; 120 tài liệu tham khảo gồm 19 tài liệu tiếng Việt, 101 tài liệu tiếng Anh báo liên quan đến đề tài công bố CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm bệnh lý lõm ngực bẩm sinh 1.1.1 Triệu chứng Triệu chứng lâm sàng lõm ngực bẩm sinh chủ yếu biểu ảnh hưởng đến hai chức quan trọng: chức tim mạch chức hô hấp Triệu chứng lâm sàng có biểu thường gặp sau: Mệt mỏi, hồi hộp; thở nhanh nông, thiếu sức, hụt làm việc, chơi thể thao; đau vùng trước ngực, đau tức ăn uống, gắng sức Đau vùng trước ngực triệu chứng thường thấy trẻ lõm ngực, đặc biệt trường hợp lõm ngực nặng 1.1.2 Triệu chứng thực thể Dáng điển hình lõm ngực bệnh nhân gầy, vẹo cột sống, ngực lép, hai vai rộng nhô phía trước, bụng nhơ lên Thành ngực trước lõm sâu vào trong, lõm đối xứng không đối xứng, điểm lõm sâu thường nằm ngực mũi ức lõm đối xứng, nằm lệch bên lõm lệch tâm 1.1.3 Ảnh hưởng tâm lý – thể chất Trẻ nhỏ bị lõm ngực chưa nhận thức hình thể lồng ngực nên thường không thay đổi tâm lý Tuy nhiên, đến tuổi dậy hay vị thành niên, trẻ bắt đầu có tâm lý mặc cảm, tự ti, xấu hổ hình dáng lồng ngực nên hay xa lánh bạn bè, né tránh tình cởi áo trước mặt trẻ khác Trẻ lõm ngực thường gầy, thể chất phát triển kém, sa sút thể lực so với bạn bè trang lứa, thiếu sức chịu đựng tập luyện 1.2 Phân loại lõm ngực bẩm sinh Có nhiều cách phân loại lõm ngực bẩm sinh như: Phân loại theo Donald Nuss; phân loại theo Hyung Joo Park; phân loại theo vị trí, diện lõm độ lõm; phân loại mức độ lõm theo số Haller Trong đó, phân loại theo Hyung Joo Park thường áp dụng cách phân loại đơn giản, hiệu quả, dễ nhớ góp phần định hướng cách uốn kim loại trình phẫu thuật: Theo cách phân loại Hyung Joo Park, lõm ngực bẩm sinh chia thành: * Loại 1: Lõm đối xứng - Loại 1A: lõm ngực đồng tâm khu trú, đối xứng, lõm sâu phần xương ức - Loại 1B: lõm ngực đồng tâm dạng phẳng, nông, rộng, đối xứng * Loại 2: Lõm không đối xứng - Loại 2A: lõm lệch tâm, tâm xương ức nằm đường giữa, hố lõm nằm bên xương ức + Loại 2A1: lõm ngực lệch tâm khu trú, tâm lõm nằm bên + Loại 2A2: lõm ngực lệch tâm dạng phẳng, nông, rộng bên + Loại 2A3: lõm sâu, dài từ xương đòn đến phần lồng ngực Đây loại lõm ngực lệch tâm nặng nhất, gọi lõm ngực dạng hẻm núi lớn hay lõm ngực lệch tâm tạo kênh dài - Loại 2B: loại lõm hai bên không cân xứng, tâm lõm nằm đường giữa, bờ hố lõm bên thấp bên - Loại 2C: phối hợp loại 2A 2B 1.3 Phẫu thuật Nuss điều trị lõm ngực bẩm sinh 1.3.1 Chỉ định phẫu thuật Nuss Chỉ định phẫu thuật thường dựa vào nhóm ngun nhân chính: Thẩm mỹ - hình thể; Chèn ép ảnh hưởng chức tim – phổi; Ảnh hưởng tâm – sinh lý trẻ Không giới hạn độ tuổi 1.3.2 Kỹ thuật đặt nâng ngực theo phẫu thuật Nuss Treo xương ức thép để tránh tổn thương tim thao tác phẫu thuật Thực đường rạch da nhỏ khoảng cm đường nách đường nách trước hai bên ngực tương ứng khoang liên sườn 4-5 Phẫu tích nâng vạt da tạo phẫu trường rộng quanh nơi rạch da Tạo đường hầm từ khoang màng phổi phải qua trung thất trước sát mặt sau xương ức sang khoang màng phổi trái Qua vết rạch da bên ngực trái, luồn kim loại không gỉ (đã uốn cong) từ ngực trái qua đường hầm sang bên ngực phải qua vết mổ bên ngực phải với chiều cong quay sau Xoay kim loại 180º để nâng phần ngực lõm lên Cố định kim loại hai bên ngực vào xương sườn dụng cụ (nẹp vít) khâu thép Kiểm tra cầm máu, đuổi khí khoang màng phổi, đóng vết mổ 1.3.3 Nội soi lồng ngực hỗ trợ: Nội soi lồng ngực cải tiến phẫu thuật Nuss Nội soi bên trái, bên phải hai bên bệnh nhân lõm ngực sâu, giúp phẫu thuật trở nên thuận lợi, đảm bảo an toàn, hạn chế biến chứng 1.3.4 Cố định kim loại: có nhiều cách cố định kim loại: - Cố định kim loại thép - Cố định kim loại nẹp vít - Park cố định kim loại qua điểm: điểm đầu; tỳ vào mặt sau xương ức giữa; đường rạch nhỏ song song với xương sườn bên xương ức - Dùng nẹp vít cố định kim loại nâng xương ức với thành cầu nối hai đầu kim loại, tránh xoay di lệch kim loại 1.3.5 Số lượng kim loại cần đặt: Sử dụng kim loại bệnh nhân cịn nhỏ hay trước tuổi dậy thành ngực mềm mại dễ uốn nắn Những bệnh nhân sau tuổi dậy hay lớn hơn, thành ngực cứng khó uốn nắn, sử dụng thường có kết tốt ổn định 1.3.6 Rút kim loại: Thanh kim loại đặt lồng ngực từ - năm tùy bệnh nhân: bệnh nhân nhỏ hay trước tuổi dậy thì, rút thời gian từ đến năm, bệnh nhân lớn 17 tuổi lưu từ đến năm lâu 1.3.7 Những biến chứng gặp phẫu thuật Nuss: gồm biến chứng mổ, biến chứng sớm biến chứng muộn sau mổ: - Tràn khí khoang màng phổi - Tràn dịch khoang màng phổi, tràn máu khoang màng phổi, máu cục khoang màng phổi - Nhiễm trùng vết mổ, tụ dịch vết mổ, nhiễm trùng kim loại - Viêm phổi, xẹp phổi - Viêm màng tim - Chấn thương tim, thủng tim - Dị ứng kim loại - Di lệch kim loại, xoay kim loại CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Gồm tất bệnh nhân chẩn đoán lõm ngực bẩm sinh điều trị phẫu thuật theo phương pháp Nuss có nội soi lồng ngực hỗ trợ Trung tâm Tim mạch Lồng ngực Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 12 năm 2018 Theo dõi kết phẫu thuật đến tháng năm 2020 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, không đối chứng, theo dõi dọc: Hồi cứu (từ tháng 01/2015 - 12/2017 tiến cứu từ tháng 01/2018 - 6/2020) 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Áp dụng công thức tính ước lượng tỷ lệ cho quần thể: p.(1-p) n = Z21-/2 2 Trong đó: - n: Cỡ mẫu (số bệnh nhân tối thiểu) - p: Tỷ lệ thành cơng phẫu thuật, ước tính 94,3% theo tham khảo Ngô Gia Khánh Phẫu thuật thành công chuyển phương pháp mổ, bệnh nhân có lâm sàng tốt hài lịng sau mổ - α: Mức ý nghĩa thống kê α = 0,05 Z1-α/2 = 1,96 - : Khoảng sai lệch mong muốn so với nghiên cứu khác, chọn = 0,03 Thay giá trị vào cơng thức, ta tính cỡ mẫu tối thiểu là: n = 229 10 - Xác định mốc liên quan tới phẫu thuật - Đo kích thước lồng ngực uốn kim loại theo khuôn lồng ngực bệnh nhân - Tạo đường hầm da: từ chỗ rạch da đến bờ cao hố lõm - Đặt trocar nội soi: Đặt trocar 5mm vị trí khoang liên sườn VI – VII đường nách trước bên trái bệnh nhân, bên phải, hai bên ngực lõm ngực nặng, phức tạp Đưa ống kính nội soi vào khoang màng phổi qua trocar - Tạo đường hầm xuyên qua trung thất: Dùng kẹp hình tim dẫn đường tạo đường hầm qua trung thất trước có quan sát camera nội soi - Luồn kim loại nâng xương ức qua trung thất trước có hướng dẫn camera nội soi - Nâng xương ức: Xoay kim loại 180 độ theo chiều hướng lên trên, phối hợp nhịp nhàng hai bên, đẩy ngực lõm trước vị trí mong muốn Dưới camera nội soi, kiểm tra chảy máu tránh kẹt phổi vào kim loại - Cố định kim loại: Dưới quan sát camera nội soi, cố định kim loại vòng thép Bên đối diện cố định kim loại Vicryl - Đuổi khí khoang màng phổi, khâu da, không đặt dẫn lưu khoang màng phổi - Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật đặt kim loại - Đánh giá kết phẫu thuật theo dõi biến chứng sau đặt kim loại 11 - Cho bệnh nhân xuất viện đủ tiêu chuẩn Dặn dò bệnh nhân sau xuất viện - Hẹn bệnh nhân khám lại định kỳ đánh giá kết phẫu thuật - Phẫu thuật rút kim loại theo hẹn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn 2.6 Đánh giá kết phẫu thuật Đánh giá kết sau phẫu thuật đặt sau phẫu thuật rút kim loại theo tác giả Goretsky (2004) Nuss (2008), kết trung hạn (được tính từ - 30 tháng sau mổ đặt kim loại), kết dài hạn (được tính từ 30 tháng sau mổ đặt kim loại), tiêu chí đánh sau: Đánh giá mức độ hài lịng sau phẫu thuật: có mức: Rất hài lịng; Hài lịng; Khơng hài lịng Đánh giá theo kết lâm sàng: có mức độ: Kết tốt; Kết tốt; Kết khá; Kết 2.7 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu nhằm mục đích nâng cao chất lượng sống, hài lòng cho người bệnh, cải thiện chuyên môn điều trị lõm ngực bẩm sinh Nghiên cứu Hội đồng khoa học chấm Đề cương nghiên cứu sinh trường Đại học Y Hà Nội thông qua Được chấp thuận Hội đồng Đạo đức nghiên cứu Y sinh học trường Đại học Y Hà Nội số 01 NCS17/HĐĐĐĐHYHN ngày 08 tháng 02 năm 2018 12 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ năm 2015 đến năm 2018, Trung tâm Tim mạch Lồng ngực, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức có 365 trường hợp lõm ngực bẩm sinh điều trị phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Kết nghiên cứu ghi nhận sau: 3.1 Đặc điểm giới tính độ tuổi đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3.1 Phân bổ bệnh nhân theo giới tính nhóm tuổi (n = 365) Nhóm tuổi Giới tính Tổng Nam (%) Nữ (%) < tuổi (0,32%) (0,0%) (0,27%) - 11 tuổi 19 (6,15%) 17 (30,36%) 36 (9,86%) 12 - 15 tuổi 16 - 18 tuổi 130 (42,07%) 107 (34,63%) 22 (39,29%) (7,14%) p 152 (41,64%) < 0.001 111 (30,41%) > 18 tuổi 52 (16,83%) 13 (23,21%) 65 (17,82%) Tổng 309 56 365 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nam giới (n = 309; 84,65%) cao nữ giới (n = 56; 15,35%) Tỷ lệ nam/nữ = 5,67/1 Tuổi trung bình: 15.61± 3.73 (từ – 27 tuổi) Nhóm tuổi từ 12 – 15 chiếm tỷ lệ cao (41,64%), có trường hợp tuổi (0,27%) Có khác biệt tỷ lệ nam nữ nhóm tuổi (p < 0,001) 13 3.2 Phân loại lõm ngực Bảng 3.2 Phân loại mức độ lõm ngực theo số Haller/CLVT (n = 365) Phân loại theo số Haller/CLVT Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nhẹ (HI < 3,2) 76 20,82 Trung bình (HI: 3,2 - 3,5) 80 21,92 Nặng (HI: 3,6 - 6) 202 55,34 Rất nặng (HI > 6) 1,92 365 100 Tổng Nhận xét: Nhóm bệnh nhân lõm ngực nặng chiếm tỷ lệ cao (55,34%); Bên cạnh đó, có bệnh nhân lõm ngực nặng (1,92%) Bảng 3.3 Phân loại lõm ngực theo Hyung Joo Park Thể lõm ngực Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1A (Đồng tâm khu trú) 252 69,04 1B (Đồng tâm dạng phẳng) 70 19,18 2A1 (Lệch tâm khu trú) 14 3,84 2A2 (Lệch tâm dạng phẳng) 0,82 2A3 (Dạng hẻm núi) 0,27 2B (Lõm bên không cân xứng) 24 6,58 2C (Phối hợp 2A 2B) 0,27 365 100 Tổng Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân lõm ngực đồng tâm khu trú (69,04%), tiếp đến thể đồng tâm dạng phẳng (19,18%) Các thể lõm ngực khác chiếm tỷ lệ thấp 14 3.3 Chỉ định phẫu thuật đặt kim loại Bảng 3.4 Chỉ định phẫu thuật đặt kim loại (n = 365) Lý định Chỉ số Haller/ CLVT > 3,25 Số bệnh nhân Tỷ lệ % 267 73,15 Đau ngực vận động 149 40,82 - Lõm ngực Khó thở vận động gắng 218 59,73 tiến triển sức - Ảnh hưởng Hụt hơi, thiếu sức tập luyện 203 55,62 Hồi hộp, nhanh mệt 298 81,64 Tim lệch trái/CLVT 58 15,89 chức tim Hở van ba 24 6,58 mạch Hở van hai 14 3,84 Block nhánh phải 18 4,93 262 71,78 1,37 chức hô hấp - Ảnh hưởng Ảnh hưởng tâm lý, thẩm mỹ Lõm ngực tái phát Nhận xét: Đa số bệnh nhân định phẫu thuật có số Haller phim cắt lớp vi tính ngực > 3,25 (73,15%); tỷ lệ bệnh nhân hồi hộp, nhanh mệt định phẫu thuật 81,64% Có trường hợp định phẫu thuật lõm ngực tái phát 71,78% số bệnh nhân có ảnh hưởng tâm lý 15 3.4 Đặc điểm phẫu thuật đặt kim loại Bảng 3.5 Đặc điểm phẫu thuật đặt kim loại (n = 365) Số bệnh Biến số Tỷ lệ % nhân Số lượng Đặt 350 95,89 kim loại đặt Đặt 15 4,11 Bên trái 308 84,38 Nội soi lồng ngực Bên phải 43 11,78 Hai bên 14 3,84 Hướng luồn Từ trái phải 312 85,48 dẫn đường Từ phải trái 53 14,52 Chỉ thép (T) + 320 87,67 Vicryl (P) Chỉ thép (P) + 34 9,32 Cách cố định Vicryl (T) kim loại Chỉ thép hai bên 10 2,74 Khâu Vicryl 0,27 bên Giảm đau sau mổ gây tê màng 278 76,16 cứng Tai biến mổ (tổn thương mạch liên 0,27 sườn) Nhận xét: Số lượng kim loại đặt: Hầu hết bệnh nhân đặt kim loại (95,89%) Khơng có trường hợp đặt đến kim loại Nội soi lồng ngực: chủ yếu bên ngực trái (84,38%) Cách cố định kim loại: Đa số kim loại cố định thép bên ngực trái khâu buộc Vicryl ngực phải (87,67%) Đa số bệnh nhân giảm đau sau mổ gây tê màng cứng (76,16%) Chỉ có bệnh nhân tai biến chảy máu lúc mổ tổn thương mạch liên sườn (0,27%) 16 3.5 Biến chứng phẫu thuật đặt kim loại Bảng 3.6 Biến chứng sớm sau đặt kim loại (n = 365) Biến chứng sớm Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tràn khí khoang màng phổi 1,37 Tràn máu/dịch khoang màng phổi 0,55 Máu cục khoang màng phổi 0,27 Viêm phổi 0,27 Nhiễm trùng vết mổ 0,27 Tụ dịch vết mổ 0,82 Nhiễm trùng kim loại 0,27 Xẹp phổi 0,82 Sốt 2,19 Tử vong 0 Nhận xét: Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ thấp, chủ yếu biến chứng nhẹ Khơng có trường hợp tử vong Bảng 3.7 Biến chứng muộn sau đặt kim loại (n = 365) Biến chứng muộn Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nhiễm trùng vết mổ 0,55 Nhiễm trùng kim loại 0 Di lệch kim loại 1,37 Dị ứng kim loại 10 2,74 Lõm ngực tái phát 0,55 Lõm ngực tồn lưu 1,37 Tử vong 0 Nhận xét: Tỷ lệ biến chứng muộn thấp, hầu hết biến chứng nhẹ Có trường hợp lõm ngực tái phát (0,55%) Dị ứng kim loại chiếm 2,74% 3.6 Kết theo dõi khám lại bệnh nhân sau mổ Trong số 365 trường hợp lõm ngực bẩm sinh phẫu thuật đặt kim loại, theo dõi khám lại 344 bệnh nhân (94,25%), 21 trường hợp liên lạc (5,75%) Tại thời điểm khám 17 lại cuối (tháng 6/2020), có 124 bệnh nhân khám lại giai đoạn theo dõi trung hạn; 220 bệnh nhân khám lại giai đoạn theo dõi dài hạn Trong đó, có 175 bệnh nhân rút kim loại Bảng 3.8 Kết theo dõi trung hạn (n = 124) Biến số Đã rút (n=3) Chƣa rút (n=121) Tỷ lệ % chung p n % n % n (%) Tăng cân 100 94 77,69 78,23 1,000 Cải thiện sức khỏe, thể lực 100 112 92,56 92,74 3,25 (73,15% ); biểu tình trạng lõm ngực tiến triển; lõm ngực gây chèn ép ảnh hưởng chức hô hấp, tim mạch hồi hộp, nhanh mệt (81,64% ); bệnh nhân có tâm lý mặc cảm, tự ti, than phiền hình dạng lồng ngực nên có nhu cầu phẫu thuật để chỉnh sửa lồng ngực (71,78%) Bên cạnh đó, định phẫu thuật cho trường hợp (1,37%) lõm ngực tái phát sau phẫu thuật Ravitch (bảng 3.4) Nhiều nghiên cứu giới cho thấy đồng thuận định phẫu thuật xâm lấn điều trị lõm ngực bẩm sinh bệnh ảnh hưởng đến tâm lý, thẩm mỹ người bệnh Sau phẫu thuật, hầu hết bệnh nhân gia đình thấy hài lịng có chất lượng sống tốt 4.4 Đặc điểm phẫu thuật đặt kim loại Trong nghiên cứu chúng tôi, đa số trường hợp đặt kim loại với (95,89%), có 15 trường hợp đặt (4,11%) Hầu hết trường hợp đặt bệnh nhân lớn tuổi, lõm ngực nặng diện lõm ngực rộng Không có trường hợp đặt kim loại 100% trường hợp có sử dụng nội soi lồng ngực hỗ trợ bơm khí CO2 (áp lực mmHg) vào khoang màng phổi để 21 làm xẹp phổi chủ động Trong đó, hầu hết thực nội soi lồng ngực trái (84,38%), nội soi lồng ngực phải (11,78%) nội soi hai bên lồng ngực (3,84%) bệnh nhân lõm ngực nặng gây chèn ép tim phổi bệnh nhân phẫu thuật Ravitch thất bại (bảng 3.5) Trong q trình thực phẫu thuật chúng tơi nhận thấy nội soi lồng ngực trái chọn đường vào từ ngực trái có nhiều thuận lợi như: tiếp cận quan sát tim tốt nên tránh biến chứng gây tổn thương tim, phổi kiểm sốt tốt cầm máu, tràn khí màng phổi Do đó, không đặt dẫn lưu khoang màng phổi mổ Đây yếu tố làm rút ngắn thời gian nằm viện, giảm bớt đau sau mổ gây ống dẫn lưu Chúng cố định kim loại cách khâu buộc vòng thép đầu kim loại có nội soi quan sát, đầu lại kim loại cố định cách khâu Vicryl số Cách cố định nhanh chóng, thuận lợi an tồn có nội soi kiểm soát khâu thép 4.5 Biến chứng phẫu thuật đặt kim loại Biến chứng nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ thấp (bảng 3.6; bảng 3.7), gồm tai biến mổ, biến chứng sớm (khi bệnh nhân nằm viện) biến chứng muộn (sau bệnh nhân viện), chủ yếu biến chứng nhẹ Trong đó, có trường hợp tai biến chảy máu mổ (0,27%) tổn thương mạch liên sườn vị trí khâu thép cầm máu qua nội soi; tràn khí màng phổi (1,37%); tràn máu khoang màng phổi (0,55%); máu cục khoang màng phổi (0,27%); nhiễm trùng kim loại (0,27%) Di lệch kim loại có trường hợp (1,37%), có trường hợp bệnh nhân sau mổ tháng đá bóng bị ngã, thép cố định kim loại bị đứt, kim loại di lệch mức độ nặng Bệnh nhân phẫu thuật đặt lại kim loại, kết sau mổ tốt Có 10 trường hợp 22 dị ứng kim loại (2,74%), đó, có trường hợp điều trị nội khoa dẫn lưu vết mổ không kết phải rút kim loại sớm sau mổ từ tháng đến tháng Ngồi ra, có trường hợp lõm ngực tái phát trường hợp lõm ngực tồn lưu sau rút thanh, bệnh nhân lưu kim loại năm Những trường hợp tư vấn tập thở, chưa can thiệp phẫu thuật lại 4.6 Kết theo dõi khám lại bệnh nhân sau mổ 4.6.1 Kết trung hạn Kết lâm sàng tốt có 101 trường hợp (81,45%), tốt có 21 trường hợp (16,94%), có trường hợp (1,61%), khơng có trường hợp kết lâm sàng Trong đó, có 78,23% bệnh nhân tăng cân 92,74% bệnh nhân cải thiện sức khỏe tốt, tăng hoạt động thể lực sau mổ Chỉ số Haller trung bình nhóm theo dõi trung hạn 2,44 0,15; thấp 1,96; cao 3,2 (có trường hợp) Hầu hết bệnh nhân gia đình hài lịng kết phẫu thuật, tỷ lệ hài lòng 81,45%; tỷ lệ hài lòng 16,13% Có trường hợp (2,42%) khơng hài lịng phẫu thuật (bảng 3.8) Lý bệnh nhân không hài lòng biến chứng nhiễm trùng vết mổ để lại sẹo xấu, đau vết mổ tình trạng dị ứng kim loại, bệnh nhân không cảm thấy thoải mái sau mổ Tuy nhiên, trường hợp điều trị nội khoa ổn định, chưa rút kim loại 4.6.2 Kết dài hạn Kết lâm sàng tốt có 178 trường hợp (80,90%), tốt có 37 trường hợp (16,82%), có trường hợp (1,36%), có trường hợp (0,92%) có kết lâm sàng tái phát lõm ngực sau rút kim loại Chỉ số HalIer trung bình nhóm theo dõi dài hạn 2,45 0,21; thấp 1,95; cao 4,3 (có trường hợp) Hầu hết bệnh nhân gia đình thấy hài lịng sau phẫu thuật, tỷ lệ 23 hài lòng 80,90%; tỷ lệ hài lòng 18,18%; có trường hợp (0,92%) khơng hài lịng phẫu thuật tái phát sau rút kim loại (bảng 3.9) Nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân nhóm rút kim loại có mức độ hài lịng cao so với nhóm chưa rút kim loại Cụ thể, 89,7% bệnh nhân sau rút kim loại hài lịng phẫu thuật, tỷ lệ nhóm chưa rút kim loại thấp (72,2%) Sau rút kim loại, bệnh nhân thấy lồng ngực chỉnh sửa mong muốn, mặt khác khơng cịn cảm giác mang dị vật người, thoải mái sinh hoạt tham gia hoạt động thể lực bình thường KẾT LUẬN Đặc điểm bệnh lý, định quy trình kỹ thuật phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh bệnh viện hữu nghị Việt Đức * Đặc điểm bệnh lý: Thể bệnh lõm ngực đa dạng, lõm ngực nặng chiếm tỷ lệ 55,34%; lõm ngực kiểu đồng tâm khu trú chiếm 69,04% Chỉ số HI đo X-quang ngực thẳng/nghiêng phim cắt lớp vi tính ngực có mối tương quan chặt chẽ, r = 0,965 * Chỉ định phẫu thuật: 73,15% trường hợp định có số Haller/phim cắt lớp vi tính ngực > 3,25; 71,78% trường hợp định có ảnh hưởng tâm lý, thẩm mỹ, có nhu cầu phẫu thuật; Ảnh hưởng chức hô hấp, tim mạch: 81,64% hồi hộp, nhanh mệt; 1,37% trường hợp lõm ngực tái phát * Quy trình phẫu thuật: Phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ qua ngực trái 84,38%, qua ngực phải 11,78%, qua hai bên lồng ngực 3,84% Đặt kim loại chiếm 95,89%, đặt kim loại 4,11% Hầu hết cố định kim loại thép bên trái + Vicryl bên phải (87,67%); không dẫn lưu khoang màng phổi 24 Kết phẫu thuật trung dài hạn: Tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp, chủ yếu biến chứng nhẹ, khơng phải chuyển phương pháp mổ, khơng có trường hợp tử vong Tỷ lệ bệnh nhân theo dõi 94,25% (344/365 bệnh nhân), theo dõi trung hạn có 124 trường hợp, theo dõi dài hạn có 220 trường hợp, 175 trường hợp (50,87%) rút kim loại Hầu hết bệnh nhân có kết lâm sàng tốt tốt (ở giai đoạn trung hạn 98,93%, dài hạn 97,72%), có trường hợp (0,92%) kết lõm ngực tái phát Sau mổ, tỷ lệ hài lòng hài lòng cao (ở giai đoạn trung hạn 97,58%, dài hạn 99,08%) Tỷ lệ bệnh nhân hài lịng cao nhóm 12-15 tuổi (87,59%), thấp nhóm 18 tuổi (66,67%) KHUYẾN NGHỊ - Về độ tuổi định phẫu thuật: Nên mổ trước 18 tuổi Cần tăng cường công tác tuyên truyền, giáo dục để người bệnh gia đình hiểu bệnh lõm ngực bẩm sinh sớm đưa bệnh nhân khám điều trị để đạt kết tốt - Nên kết hợp nội soi lồng ngực hỗ trợ phẫu thuật Nuss để đảm bảo an toàn phẫu thuật Để tránh tái phát, trường hợp lõm ngực nặng, phức tạp, bệnh nhân lớn tuổi nên xem xét đặt kim loại cần rút kim loại muộn - Chẩn đoán lõm ngực theo dõi sau mổ X-quang ngực thẳng/nghiêng đủ, chụp CLVT ngực cần khảo sát bất thường kèm theo ... quy trình kỹ thuật, đặc biệt kết trung dài hạn phẫu thuật Nuss có nội soi lồng ngực hỗ trợ triển khai, luận án ? ?Đánh giá kết phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị bệnh lõm ngực bẩm sinh bệnh. .. thuật phương pháp Phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh bệnh viện hữu nghị Việt Đức Đặc biệt phẫu thuật Nuss cải tiến với đường tiếp cận từ ngực trái, giúp phẫu thuật điều. .. trình kỹ thuật phẫu thuật Nuss có nội soi hỗ trợ điều trị lõm ngực bẩm sinh bệnh viện hữu nghị Việt Đức * Đặc điểm bệnh lý: Thể bệnh lõm ngực đa dạng, lõm ngực nặng chiếm tỷ lệ 55,34%; lõm ngực kiểu