Mục tiêu của luận án là đánh giá khả năng nạo hạch của phẫu thuật nội soi lồng ngực và giá trị của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ngực cản quang trong tiên đoán khả năng nạo hạch. Đánh giá kết quả sớm và dài hạn của phẫu thuật nội soi lồng ngực (PT NSLN) cắt thùy phổi và nạo hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN MINH BẢO LUÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI VÀ NẠO HẠCH Ngành: Ngoại Lồng Ngực Mã số: 62720124 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh – Năm 2018 Cơng trình hồn thành tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN HỒI NAM PGS.TS NGUYỄN TRUNG TÍN Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào hồi ….giờ… phút, ngày ……tháng……năm 2018 Có thể tìm hiểu Luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Lý tính cần thiết nghiên cứu Trước đây, phẫu thuật điều trị ung thư phổi thực phẫu thuật mở ngực kinh điển, vết mổ dài 15cm banh xương sườn để vào lồng ngực cắt thùy phổi nạo hạch Với vết mổ dài thao tác banh xương sườn nên bệnh nhân đau sau phẫu thuật, chí nhiều trường hợp đau dai dẳng kéo dài dù phẫu thuật trước nhiều tháng Ngày nay, với tiến khoa học kỹ thuật, đời hệ thống thấu kính, camera nội soi, dụng cụ phẫu thuật nội soi, thiết bị cắt khâu phổi tự động tạo kỹ nguyên phẫu thuật Hiện nay, nhiều trung tâm giới áp dụng kỹ thuật Tuy nhiên, khả nạo hạch triệt phẫu thuật nội soi vấn đề nhiều tác giả bàn cãi Một số tác giả cho qua nội soi lồng ngực phẫu trường phóng to quan sát tốt hơn, điều giúp xác định, bộc lộ rõ ràng cấu trúc vùng rốn phổi vị trí hạch trung thất, qua kết luận phẫu thuật nội soi lồng ngực nạo vét hạch triệt để so với phẫu thuật mở ngực kinh điển Bên cạnh đó, nhiều quan điểm cách thức phẫu thuật nạo hạch như: phẫu thuật nạo hạch hệ thống, nạo hạch chọn lọc, nạo hạch giới hạn hay lấy mẫu hạch… Nhưng đa số tác giả cho phẫu thuật nội soi thay mở ngực kinh điển cắt thùy phổi nạo hạch triệt ung thư phổi nguyên phát giai đoạn I IIA, có số tác giả báo cáo thực cho giai đoạn IIIA (T2a,N2) Tại Việt Nam, PTNS lồng ngực áp dụng nhiều bệnh viện lớn nước ta BV Chợ Rẫy, BV ĐH Y Dược TP HCM, BV Phạm Ngọc Thạch, BV Nhân Dân Gia Định, BV Việt Đức … Mặc dù có báo cáo PTNS cắt thùy phổi nước ta, chủ yếu cắt thùy phổi, vấn đề nạo hạch qua NSLN chưa đề cập nhiều Hiện nay, chưa có cơng trình nghiên cứu nước báo cáo khả nạo hạch phẫu thuật nội soi lồng ngực Vì vậy, đánh giá kết áp dụng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi nạo hạch điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ đề tài thiết, xuất phát từ nhu cầu thực tiển thực hành lâm sàng nước ta Câu hỏi đặt áp dụng phẫu thuật nội soi 2 lồng ngực cho định tác giả giới đề cập đến (giai đoạn I, II IIIA-T2a,N2), khả nạo hạch nào? có thực không? tai biến, biến chứng hiệu việc nạo hạch (kết dài hạn) nào? Trên sở đó, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm: “đánh giá kết điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi nạo hạch” Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá khả nạo hạch phẫu thuật nội soi lồng ngực giá trị chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ngực cản quang tiên đoán khả nạo hạch Đánh giá kết sớm dài hạn phẫu thuật nội soi lồng ngực (PT NSLN) cắt thùy phổi nạo hạch điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ định điều trị phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thùy phổi kèm nạo hạch BV Phạm Ngọc Thạch BV Đại học Y Dược TPHCM từ 01/2012 đến 12/2016 Những đóng góp nghiên cứu mặt lý luận thực tiễn Nghiên cứu cho thấy khả phẫu thuật nội soi lồng ngực vấn đề nạo vét triệt nhóm hạch tiến hành cắt thùy phổi điều trị ung thư Nghiên cứu cho thấy giá trị cắt lớp vi tính ngực cản quang tiên đốn khả nạo vét nhóm hạch qua nội soi lồng ngực phẫu thuật điều trị ung thư phổi khơng tế bào nhỏ Phân tích kết dài hạn phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị ung thư phổi khơng tế bào nhỏ, góp phần xác định hiệu cắt thùy phổi nạo hạch phẫu thuật nội soi điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ Bố cục luận án Luận án có 130 trang Ngồi phần đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu (2 trang), kết luận kiến nghị (3 trang), có chương: tổng quan tài liệu 36 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết 32 trang, bàn luận 36 trang Có 54 bảng, 11 biểu đồ, 28 hình, 162 tài liệu tham khảo (25 tiếng Việt, 137 tiếng Anh) 3 Chư ương 1: TỔNG QUAN Q TÀI LIỆU U 1.1 BẢN ĐỒ HẠCH H RỐN PHỔI VÀ À TRUNG THẤT n đồ 14 vị trí nhóm hạch un ng thư phổi nguy yên phát Bản H Hình 1.1: phân bốố 14 vị trí nhóm hạch h lồng ngực UICC ““Nguồn: Mountaain C F (2009) Hạch trung thất kký hiệu “N2” đư H ược biểu thị g chữ số từ – 99 Những hạch rốốn phổi phổi p ký hiệu “N1” biểu thị bbằng chữ số từ 10 – 14, đ nằm màng phổi tạng Theoo hệ thống xếp looại nay, đườ ờng phân chia hạcch rốn phổi N1 hhạch trung thất N2 đường giới hạạn màng phổi trung thất 1.2.N NẠO HẠCH HA AY LẤY MẪU HẠCH H BẰNG PT T NSLN Trong thời gian đầu PTNS cắt c thùy phổi, nhiiều phẫu thuật viênn đề nghị khơng PTNS cắt thùy phổi p phát hiệện có hạch N2 trongg mổ mà nên chuuyển sang mổ mở m Với tiến ộ kỹ thuật PTN NS, trợ giúp ddụng cụ PTNS, ngày n nhiều tác t giả tiến hànhh PTNS cắt thùy phổi kèm nạo hạạch phát p hạch N2 ttrong mổ Theo nghiên cứuu Kim H K 547 bệnh nhân n UTP giai đoạnn I, ông tiến hànhh PTNS nạo hạch trung thất cảả phát có hhạch trung thất troong lúc phẫu thuật Kết 7,3% % bệnh nhân có 4 hạch N1 di căn, 8,9% bệnh nhân có hạch N2 di căn, thời gian sống thêm năm nhóm N1 N2 59% 33%, tương tự mổ mở Vì vậy, tác giả đề nghị khơng chuyển mổ mở mà tiếp tục PTNS nạo hạch phát có hạch trung thất lúc phẫu thuật Phẫu thuật lấy hạch nạo hạch nguyên khối phẫu thuật lấy nhóm hạch bất thường Trong phác đồ điều trị Hội phẫu thuật Lồng ngực Châu Âu (ESTS) định nghĩa: - Phẫu thuật nạo hạch: tất hạch vùng phải nạo nguyên khối mạch bạch huyết mô mỡ xung quanh để bảo đảm lấy tất tế bào ung thư tiềm tàng từ hệ bạch huyết - Phẫu thuật lấy hạch: lấy hạch đơn thuần, không lấy mô xung quanh, hạch xác định nhờ CLVT trước phẫu thuật hay phát phẫu thuật Cả hai phẫu thuật lấy hạch hay nạo hạch giúp xác định xác giai đoạn ung thư sau phẫu thuật so với việc phân giai đoạn trước phẫu thuật, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị hỗ trợ sau Nghiên cứu Goldstraw cho thấy 24% bệnh nhân phát có hạch trung thất di (N2) bệnh nhân phân loại N1 trước phẫu thuật Một số nghiên cứu khác cho thấy bệnh nhân hóa trị sau lấy hạch có thời gian sống kéo dài so bệnh nhân không lấy hạch Nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm ACOSOG (The American College of Surgeons Oncology Group), 1023 bệnh nhân, cho thấy khơng có khác biệt tỷ lệ biến chứng, tử vong hai nhóm bệnh nhân phẫu thuật nạo hạch phẫu thuật lấy hạch tiên lượng sống nhóm bệnh nhân phẫu thuật nạo hạch tốt dù khơng có ý nghĩa thống kê Dù không chứng minh cải thiện thời gian sống còn, phẫu thuật nạo hạch giúp cho làm giảm bớt sai lầm phân chia giai đoạn ung thư sau mổ bỏ sót hạch di lấy hạch 1.3.CHỈ ĐỊNH ÁP DỤNG PT NSLN ĐIỀU TRỊ UTP Hiện nay, đa số tác giả khuyến cáo phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi nên thực trường hợp sau: -Ung thư phổi giai đoạn I, IIA (T1-2a,N1) IIIA (T1-2a,N2) -Kích thước u nhỏ 5cm (4-6cm) nằm ngoại biên, không xâm lấn mạch máu, thành ngực, rãnh liên thùy, hoành màng tim 5 -Bệnh nhân không xạ trị vùng ngực trước đó, chức hơ hấp đảm bảo thơng khí phổi tốt q trình gây mê phẫu thuật Tuy vậy, tác giả Kozo Nakanishi báo cáo thực thành công cắt thùy phổi nội soi cho UTP giai đoạn IIIA tạo hình phế quản qua nội soi lồng ngực sau cắt thùy phổi kèm nạo hạch Vadim G Pischik (2014) đưa định PTNSLN mở rộng: - Kích thước u # 5cm lớn (< 7cm) - Xâm lấn cấu trúc xung quanh: thành ngực, trung thất, hồnh - Có hạch N1 N2 (trên CLVT kích thước hạch > 12mm) - Khối u phổi thể trung tâm (u lan đến lỗ PQ thùy thấy NSPQ) 1.2.KẾT QUẢ PT NSLN CẮT THÙY PHỔI VÀ NẠO HẠCH Cắt thùy phổi PTNSLN nhiều cơng trình nghiên cứu đơn trung tâm đa trung tâm báo cáo nhằm chứng minh tính an toàn hiệu điều trị UTP giai đoạn sớm; lợi điểm phẫu thuật nội soi như: vết mổ nhỏ thẫm mỹ cao, đau sau mổ, thời gian phục hồi ngắn, rút ngắn thời gian nằm viện Kết phẫu thuật cắt thùy phổi nội soi nhiều tác giả báo cáo cho thấy tương đương với phẫu thuật mở ngực tiêu chuẩn Tác giả Jesus Loscertales báo cáo 260 trường hợp cắt thùy phổi nội soi, chuyển mổ hở 9,2% (24 trường hợp) 12 trường hợp chảy máu, 11 trường hợp khó khăn mặt kỹ thuật Thời gian nằm viện trung bình sau mổ 4,1 ngày Tác giả Kirby cho thấy biến chứng thường gặp xì khí kéo dài ngày Tử vong chu phẫu 2% Tỷ lệ sống sau năm 77,7% Tác giả Akinori Iwasaki thực phẫu thuật 100 trường hợp cắt thùy phổi qua NSLN, không biến chứng hay tử vong chu phẫu, có trường hợp chuyển mổ hở đó: trường hợp chảy máu khơng kiểm sốt qua nội soi, trường hợp khó khăn mặt kỹ thuật Tỷ lệ sống sau năm là: 80,9% UTP giai đoạn I; 70,3% giai đoạn II Daniel báo cáo 110 trường hợp cắt thùy phổi nội soi, tỷ lệ chuyển mổ mở 1,8%; tử vong chu phẫu 3,6%, không tai biến mổ Gần đây, báo cáo tác giả Mc Kenna với 1100 trường hợp cho thấy tỷ lệ tử vong hạ thấp 0,8% Vấn đề lại nhiều tác giả nhắc đến tính khả thi hiệu kỹ thuật cắt thùy phổi nội soi mặt ung thư học Đa số tác giả cho phẫu thuật thực phẫu thuật 6 viên có kỹ việc cắt thùy phổi nên bao gồm nạo hạch phẫu thuật mở tiêu chuẩn Tác giả Shigemura chứng minh hiệu việc nạo hạch trung thất qua nội soi báo cáo trước khẳng định điều Tác giả Shiraishi cho mặt kỹ thuật, PTNS cắt thùy phổi nạo hạch tương đương phẫu thuật mở tiêu chuẩn Tác giả Sugi cộng cho thấy khơng có khác tỷ lệ sống so sánh với phẫu thuật mở trước đây: 90% so với 93% sau năm 90% so với 85% sau năm Các biến chứng sau phẫu thuật khơng có khác biệt hai nhóm phẫu thuật nội soi phẫu thuật mở ngực kinh điển ngoại trừ báo cáo Kirby có vài trường hợp xì khí ngày Và kết báo cáo phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi nhiều tác giả khác tổng kết sau: Bảng 1.1: kết cắt thùy phổi nạo hạch PT NSLN Nghiên cứu Sugi cs Kirby cs Kaseda Solaini cs McKenna Daniels cs Mẫu nghiên cứu 48 25 103 99 1015 108 Tử vong (%) Tử vong tích lũy (%) 0.8% 0.8% 3.6% 24% Sống năm (%) 90% Sống năm (%) 90% 94.4% 11.6% 15.3% 19.1% 85%; 90%gđ I 93% Theo báo cáo tác giả Sofina Begum (2014), Hiệp hội PTLN Châu Âu thực tổng kết 43.330 trường hợp cắt phổi 235 trung tâm khắp quốc gia Châu Âu, cho thấy: tỷ lệ PTNSLN cắt thùy phổi nạo hạch dao động từ 18,8 – 55% tùy trung tâm khẳng định PTNSLN tốt hẳn PT mở ngực kinh điển tỷ lệ biến chứng tử vong chu phẫu Bên cạnh đó, báo cáo chứng minh hiệu mặt ung thư học phẫu thuật điều trị UTP tương đương với mở ngực kinh điển Qua báo cáo trên, nhìn chung kết cắt thùy phổi qua nội soi lồng ngực điều trị UTP đáng khích lệ Hiện nay, số trung tâm năm gần PTNS cắt thùy phổi lựa chọn áp dụng cho 80% bệnh nhân Tuy nhiên, bàn cãi nhiều quanh chủ đề đa phần tác giả cho cần nghiên cứu lớn thiết kế chặt chẻ với thời gian kéo dài để so sánh vấn đề nạo hạch phẫu thuật nội soi mở ngực tiêu chuẩn 7 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Đối tượng nghiên cứu: Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Bệnh nhân chẩn đốn UTP khơng tế bào nhỏ dựa vào CLVT ngực cản quang GPB sinh thiết qua NSPQ xuyên thành ngực CLVT hay sinh thiết tức - Định giai đoạn trước phẫu thuật chủ yếu dựa vào CLVT ngực có cản quang theo phân loại IUCC hay AJCC (2009) - Tiêu chuẩn áp dụng PT NSLN cắt thùy phổi nạo hạch: Ung thư phổi giai đoạn I, IIA(T1-2a,N1) IIIA(T1-2a,N2) Tiêu chuẩn loại trừ: - UTP tế bào nhỏ UTP thứ phát - UTP KTBN giai đoạn IIIA (T2b, T3, T4), IIIB IV 2.2.Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: NC can thiệp không đối chứng, tiến cứu Thời gian địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu thực BV Phạm Ngọc Thạch BV Đại học Y dược TPHCM từ 01/01/2012 đến 31/12/2016 Cở mẫu thuận tiện: nhằm thuận tiện cho nghiên cứu hoàn thành thời gian từ 2012 – 2016, thực nghiên cứu với cở mẫu thuận tiện, chọn tất bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn chọn bệnh BV Phạm Ngọc Thạch BV Đại học Y Dược TPHCM thời gian 2.4.Các bước tiến hành nghiên cứu: CLVT ngực cản quang: tất bệnh nhân chụp CLVT ngực có tiêm thuốc cản quang với tiêu chuẩn độ dày lát cắt 0,625mm, chụp hai cửa sổ phổi trung thất, thực BV với máy CT scanner hiệu SOMATOM Definition AS - Siemens Kỹ thuật phẫu thuật: PT NSLN hoàn toàn thực với vết mổ nhỏ thao tác -6cm lỗ trocar, không dùng dụng cụ banh ngực phẫu thuật viên nhìn hồn tồn qua hình để thao tác Các nhóm hạch nạo vét cắt thùy phổi: Theo hướng dẫn NCCN (2015), tiến hành nạo vét hạch hệ thống cắt thùy phổi chứa khối u sau: - Thùy phổi trái nạo nhóm hạch 10L, 7L, 5L, 6L, 4L - Thùy phải thùy nạo nhóm hạch 10R, 7R, 2R, 4R 8 - Thùy phổi phải trái nạo nhóm hạch: Bên phải: 10R, 8R, 9R, 7R 2R, 4R Bên trái: 10L, 8L, 9L, 7L, 5L, 6L 4L Theo dõi điều trị sau phẫu thuật: Phác đồ điều trị theo hướng dẫn NCCN (2012 có cập nhật 2015) + Giai đoạn IA IB: tái khám định kỳ theo hẹn + Giai đoạn IIA: hóa trị hỗ trợ, phác đồ có Platin, - chu kỳ + Giai đoạn IIIA: kết hợp xạ trị +hóa trị phác đồ có Platin, 4-6 chu kỳ Chế độ theo dõi: BN hẹn tái khám tuần sau xuất viện, tháng, tháng, tháng tháng đến kết thúc nghiên cứu 2.5.Đánh giá kết PT NSLN cắt thùy phổi nạo hạch Kết sớm PT NSLN: - Tai biến phẫu thuật: chảy máu, tổn thương cấu trúc lân cận, chuyển PTNS hỗ trợ hay mở ngực kinh điển - Biến chứng hậu phẫu: rối loạn nhịp tim, chảy máu sau mổ, dò khí kéo dài, TDMP dưỡng trấp, xẹp phổi, viêm phổi, thở máy kéo dài - Kết chung phẫu thuật:tốt, trung bình, xấu, tử vong chu phẫu Khả nạo hạch PT NSLN giá trị CLVT ngực tiên đoán khả nạo hạch: Hạch rốn phổi trung thất: vị trí hạch, kích thước, số lượng hạch lấy cho vị trí nhóm hạch Hạch nghi ngờ di CLVT có đủ đặc điểm sau: kích thước hạch ≥ 1cm, ranh giới hạch tổ chức xung quanh, hoại tữ trung tâm hạch Phẫu thuật nạo hạch: + Lấy hết hạch: toàn hạch vị trí xác định lấy hết đại thể mổ CLVT kiểm tra tháng sau mổ + Khơng lấy hết: phần hạch lấy đại thể Kết dài hạn PT NSLN cắt thùy phổi nạo hạch - Sống tử vong: tái phát, di xa, tử vong nguyên nhân, thời gian sống thêm tồn bộ, thời gian sống thêm khơng bệnh 2.7.Thu thập xử lý số liệu Tất thông tin ghi nhận mẫu “hồ sơ nghiên cứu” nhập vào bảng biến số phần mềm thống kê SPSS 16.0 Các kiểm định xem có ý nghĩa thống kê giá trị p < 0,05 Tất thuật toán thống kê dùng để phân tích bảng, biểu ghi phía bảng 11 Bảng 3.5: yếu tố liên quan đến biến chứng sau mổ Số biến chứng OR (KTC 95%) (%) Thời gian phẫu thuật (phút) 1,017 (0,988 - 1,047) Lượng máu (mL) 1,003 (0,995 - 1,012) Tai biến mổ Khơng (3,7) Có (0,0) Chuyển NS hỗ trợ , mổ mở Không (3,8) Có (0,0) Yếu tố Giá trị p* 0,259 0,46 - *Hồi qui logistic đơn biến 3.3.KHẢ NĂNG NẠO HẠCH CỦA PT NSLN VÀ GIÁ TRỊ CLVT TIÊN ĐOÁN KHẢ NĂNG NẠO HẠCH Trong 109 trường hợp UTP, có 419 vị trí hạch khảo sát: - CLVT cho thấy có 225 vị trí có hạch 194 vị trí khơng có hạch - Khi phẫu thuật có 309 vị trí có hạch 110 vị trí khơng có hạch Bảng 3.6: khả PTNSLN nạo hạch mổ CLVT CLVT Khơng hạch Có hạch Tổng số PT không thấy hạch 110 110 (26,3%) Lấy hết 84 195 (86,7) 279 (66,3) PT có hạch Không lấy hết 30 (13,3) 30 (7,2) Tổng số 194 225 419 3.3.1.Vị trí hạch Khả phẫu thuật nạo vét nhóm hạch tìm thấy mổ Bảng 3.7: khả PT nạo hạch theo vị trí nhóm hạch mổ Vị trí hạch mổ (N =309) Bên phải Nhóm 2,4 Nhóm Nhóm 8,9 Nhóm 10 Bên trái Nhóm Nhóm 5,6 Nhóm Nhóm 8,9 Nhóm 10 Tổng số (N=309) *Phép kiểm xác Fisher Phẫu thuật lấy hết Khơng Có (5,1) 37 (94,9) (8,8) 52 (91,2) (0,0) 23 (100,0) 10 (15,6) 54 (84,4) (40,0) (60,0) (6,5) 29 (93,5) (7,1) 26 (92,9) (0,0) 13 (100,0) (11,4) 39 (88,6) 30 (9,7) 279 (90,3) Giá trị p 0,049* 12 Khả phẫu thuật nạo nhóm hạch thấy CLVT Bảng 3.8: Khả phẫu thuật nạo nhóm hạch thấy CLVT Vị trí hạch CLVT (N=225) Bên phải Nhóm 2,4 Nhóm Nhóm 8,9 Nhóm 10 Bên trái Nhóm Nhóm 5,6 Nhóm Nhóm 8,9 Nhóm 10 Tổng số (N=225) *Phép kiểm xác Fisher Phẫu thuật lấy hết Khơng Có (6,7) (10,0) (0,0) 10 (21,3) 28 (93,3) 45 (90,0) (100,0) 37 (78,7) (80,0) (8,7) (10,5) (0,0) (13,5) 30 (13,3) (20,0) 21 (91,3) 17 (89,5) (100,0) 32 (86,5) 195 (86,7) Giá trị p 0,017* 3.3.2.Kích thước hạch Bảng 3.9: Khả PT nạo hạch theo kích thước mổ Kích thước hạch