Luận án hướng tới nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tế bào gan; xác định giá trị chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan của cộng hưởng từ; xác định vai trò cộng hưởng từ trong đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp nút mạch hóa dầu. Kết quả nghiên cứu đã đưa lại một số đóng góp mới cho chuyên ngành bao gồm: Cộng hưởng từ có độ nhạy, độ đặc hiệu rất cao trong chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan, đánh giá xâm lấn tĩnh mạch cửa rất tốt; đánh giá rất tốt tình trạng khối u hoại tử, còn nhu mô sống sót hoặc tái phát, chẩn đoán khối u có tăng sinh mạch sau nút mạch rất tốt.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (UBTG) bệnh lý ác tính phổ biến hệ tiêu hóa Theo thống kê hiệp hội ung thư Hoa Kỳ năm 2008 ung thư gan ung thư phổ biến, đứng hàng thứ nam giới hàng thứ nữ, với tần suất nam/nữ 2,4; có t ỉ lệ tử vong cao đứng hàng thứ nam thứ nữ loại ung thư nói chung Ở Việt Nam, ung thư biểu mô tế bào gan loại ung thư phổ biến nước Theo nghiên cứu Trần Văn Huy ung th biểu mô tế bào gan đứng hàng thứ hai sau ung th dày nh ưng lại ung thư tiêu hóa phổ biến nam giới Ung thư biểu mô tế bào gan phát muộn tiên l ượng bệnh xấu, tỷ lệ tử vong cao tử vong thời gian ngắn kể từ phát bệnh Cho đến có nhiều phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan như: cắt gan, ghép gan, thắt động mạch gan, phóng xạ, hóa chất, tiêm c ồn vào khối u, đốt nhiệt cao tần, nút mạch gan Trong nút mạch gan phương pháp điều trị phổ biến, nhẹ nhàng có hiệu tốt Việc chẩn đốn xác định ung thư biểu mơ tế bào gan theo dõi sau điều trị nút mạch nhu cầu cần thiết cấp bách, có trợ giúp quan trọng phương tiện chẩn đốn hình ảnh Siêu âm chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hai k ỹ thuật khảo sát thường quy Tuy nhiên khảo sát tăng sinh mạch c khối u sau nút nhiều hạn chế Trong năm gần vai trò cộng hưởng từ (CHT) chẩn đoán xác định đánh giá sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan ngày khẳng định Từ chúng tơi thực đề tài nhằm ba mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ung thư biểu mô tế bào gan Xác định giá trị chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan cộng hưởng từ Xác định vai trò cộng hưởng từ đánh giá kết điều trị ung thư biểu mô tế bào gan phương pháp nút mạch hóa dầu MỘT SỐ ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN Đây cơng trình có hệ thống nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị CHT 1,5 Tesla áp dụng lúc nhiều chuỗi xung như: T2W, T1W in-phase, out-of-phase, CHT động học, Diffusion trị số hệ số khuếch tán biểu kiến ADC ch ẩn đoán UBTG đánh giá kết điều trị nút mạch hóa dầu Kết nghiên cứu đưa lại số đóng góp cho chuyên ngành bao gồm: cộng hưởng từ có độ nhạy, độ đặc hiệu cao chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan, đánh giá xâm lấn tĩnh mạch cửa tốt Đánh giá tốt tình trạng khối u hoại tử, nhu mơ sống sót tái phát, chẩn đốn khối u có tăng sinh mạch sau nút mạch tốt Cộng hưởng từ đánh giá tình trạng tăng sinh mạch khối u sau nút mạch tốt nhiều so với chụp cắt lớp vi tính Cộng hưởng từ phát tổn th ương th ứ phát gan, chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch cửa ác tính tốt chụp c lớp vi tính CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án trình bày 129 trang (khơng kể tài liệu tham khảo phụ lục), bao gồm phần: đặt vấn đề (2 trang); tổng quan tài liệu (36 trang); đối tượng phương pháp nghiên cứu (20 trang); kết nghiên cứu (31 trang); bàn luận (36 trang); kết luận (3 trang); kiến nghị (1 trang) Luận án gồm 48 bảng, 10 biểu đồ Trong 275 tài liệu tham khảo có 34 tài liệu tiếng Việt, 241 tài liệu tiếng Anh Phụ lục gồm hình ảnh minh họa, bệnh án nghiên cứu, danh sách bệnh nhân Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 1.1.1 Dịch tễ học Ung thư biểu mô tế bào gan chiếm khoảng 90% loại ung thư gan Trong hầu hết trường hợp (70-90%), UBTG phát triển bệnh nhân có bệnh gan mãn tính Khoảng 80% UBTG phát triển xơ gan Tỷ lệ mắc bệnh ung thư gan nguyên phát gia tăng số nước phát triển khả tiếp tục gia tăng vài thập kỷ tới UBTG có tỷ lệ phát bệnh khác tùy theo khu vực địa lý giới, phân bố lịch sử tự nhiên bệnh viêm gan virus B C Khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao châu Á châu Phi cận Sahara (120 trường hợp 100.000 dân), tần suất mắc nam gấp 4-8 lần nữ giới 1.1.2 Các yếu tố nguy Nhiễm virus viêm gan B virus viêm gan C Nghiện rượu Bệnh di truyền Haemochromatosis Aflatoxin Hội chứng chuyển hóa, bệnh tiểu đường hút thuốc Một số nguyên nhân gặp bao gồm: viêm xơ đường mật, thiếu alpha-1-antitrypsin, thuốc tránh thai… 1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 1.2.1 Điều trị triệt Phẫu thuật cắt gan Ghép gan Đốt nhiệt cao tần 1.2.2 Điều trị tạm thời Điều trị hóa chất Tiêm axit axetic qua da hướng dẫn siêu âm Tiêm ethanol vào khối u Phóng xạ trị liệu Nút hạt phóng xạ Phương pháp nút mạch gan Điều trị nút mạch DC Bead Thắt động mạch gan Điều trị theo y học cổ truyền 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐỐN 1.3.1 Chẩn đốn dựa vào triệu chứng lâm sàng Giai đoạn đầu triệu chứng nghèo nàn, chẩn đốn sớm khơng dựa vào kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh Giai đoạn muộn triệu chứng lâm sàng triệu chứng cận lâm sàng rõ bệnh diễn tiến đến giai đoạn nặng, tiên lượng xấu 1.3.2 Xét nghiệm Alpha fetoprotein (AFP) chất điểm ung thư sử dụng, loại glycoprotein tế bào gan sản xuất thời kỳ phơi thai UBTG sản xuất AFP từ mức bình thường đến > 100.000ng/ml Nồng độ AFP bình thường diện khoảng 30% bệnh nhân chẩn đốn UBTG, chí có nồng độ thấp AFP lớn 400ng/ml có giá trị chẩn đoán UBTG Nồng độ AFP cao, độ đặc hiệu chẩn đoán UBTG gần 100% độ nhạy thấp 40% Des-gamma-carboxyprothrombin (DCP) xem m ột xét nghiệm điểm UBTG, có độ đặc hiệu cao 95%, nhiên độ nhạy thấp với khối u nhỏ 3cm, nên bị hạn chế s d ụng lâm sàng 1.3.3 Các phương pháp thăm dò hình ảnh 1.3.3.1 Siêu âm 1.3.3.2 Chụp cắt lớp vi tính 1.3.3.4 Chẩn đoán ung thư gan nguyên phát y học hạt nhân 1.3.4 Các phương pháp khác 1.3.4.1 Soi ổ bụng 1.3.4.2 Sinh thiết, chọc hút tế bào chẩn đoán ung thư gan nguyên phát 1.3.5 Cộng hưởng từ gan - Tăng tín hiệu hình ảnh T2W: UBTG điển hình tăng tín hiệu hình ảnh T2W Ngược lại nốt loạn sản tăng tín hiệu chuỗi xung T2W Tuy nhiên, dấu hiệu không gặp tất UBTG, số trường hợp UBTG đồng giảm tín hiệu chuỗi xung T2W - Giảm tín hiệu hình ảnh T1W : UBTG thường giảm tín hiệu hình ảnh T1W Mặc dù, nốt loạn sản xơ gan giảm tín hiệu T1W UBTG tăng tín hiệu T1W có th ể chứa mỡ, đồng, protein, melanin, xuất huyết glycogen tổn thương Một số trường hợp có diện kẽm sắt làm giảm tín hiệu nhu mô gan xung quanh gây tăng tín hiệu tương đối UBTG hình ảnh T1W - Ngấm thuốc động mạch (ĐM): khoảng 80-90% UBTG có tăng sinh mạch, ngấm thuốc mạnh ĐM UBTG kích thước nhỏ 1,5cm thường phát ĐM Hình ảnh T1W cắt mỏng sau tiêm thuốc đối quang từ cho độ xác cao phát UBTG Với tổn thương lớn 2cm x gan, ngấm thuốc ĐM thải thuốc muộn chẩn đốn UBTG khơng cần sinh thiết Nếu chụp ĐM q sớm, số trường hợp UBTG chưa ngấm thuốc khó phát hiện, thường khảo sát ĐM muộn Khoảng 10-20% UBTG không tăng sinh mạch khơng ngấm thuốc gadolinium ĐM Những trường hợp thường gặp khối u nhỏ thiếu mạch máu đến ni khối u Một số trường hợp UBTG lớn khơng tăng sinh mạch - Thải thuốc: hình ảnh giảm tín hiệu so với nhu mơ gan xung quanh tĩnh mạch cửa (TMC) muộn gọi thải thuốc, có độ đặc hiệu cao 95-96% chẩn đoán UBTG Tổn thương ngấm thuốc ĐM thải thuốc muộn chẩn đốn UBTG với độ xác cao Một số trường hợp UBTG tăng tín hiệu đồng tín hiệu với nhu mơ gan xung quanh TMC muộn - Hình ảnh Diffusion: chuỗi xung Diffusion UBTG tăng tín hiệu giảm tín hiệu ADC Nhiều nghiên cứu cho thấy chuỗi xung Diffusion giúp phân biệt nang u máu với tổn thương đặc, phân biệt tổn thương đặc khác UBTG, tăng sản thể nốt khu trú (FNH) u tuyến khó khăn dựa giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến ADC đơn độc - Vỏ: vỏ khối u thường gặp UBTG kích thước lớn diện từ 24-90% với trường hợp người Châu Á t 242% với trường hợp Châu Á Với khối u có vỏ giả vỏ gợi ý chẩn đốn UBTG cao Các khối u lớn thường có v ỏ dày Vỏ thường giảm tín hiệu T1W T2W Tuy nhiên, số trường hợp tăng tín hiệu T2W Về mặt mơ bệnh học vỏ cấu tạo gồm lớp sợi lớp sợi ngồi bao gồm mạch máu ống mật nhỏ bị đè ép Do T2W, số trường hợp vỏ dày điển hình có viền tín hiệu thấp (do xơ), viền ngồi có tín hiệu cao (mạch máu, đường m ật b ị ép) Vỏ thường ngấm thuốc muộn NMHD có hiệu điều trị cao với UBTG có vỏ UBTG khơng có vỏ - UBTG chứa mỡ vi thể: trường hợp khối u đồng tăng tín hiệu chuỗi xung T1W UBTG thường chứa mỡ nội bào chứa mỡ đại thể, hình ảnh CHT điển hình tăng tín hiệu chuỗi xung T1W in-phase giảm tín hiệu chu ỗi xung T1W opposed-phase Mỡ đại thể (mỡ bão hòa) thường giảm tỉ trọng hình ảnh CLVT Ngồi ra, vùng xuất huyết chứa melanin, đồng lắng đọng glycoprotein tăng tín hiệu chuỗi xung T1W Sự diện mỡ vi thể tổn thương gợi ý chẩn đoán UBTG - Xâm lấn mạch máu: thường gặp UBTG, nhiều nghiên cứu cho thấy từ 6,5-48% UBTG xâm lấn TMC gặp thường xuyên so với xâm lấn TM gan Sự khác biệt huyết khối u huyết khối đơn quan trọng điều trị tiên lượng Huyết khối u ác tính điển hình thường xuất gần khối u nguyên phát có đặc tính phát triển vào mạch máu lân cận Ngược lại với huyết khối đơn thuần, huyết khối ác tính biểu hình ảnh tương tự u nguyên phát, tăng tín hiệu T2W, ngấm thuốc ĐM, thải thuốc TMC hạn chế khuếch tán chuỗi xung Diffusion - UBTG dạng lớp sợi (fibrolamellar) khối u ác tính gặp, triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu th ường di hạch bạch huyết, xảy thường bệnh nhân trẻ, không xơ gan Đây loại u khơng có vỏ bao, ranh giới rõ, bờ phân múi Th ường có sẹo xơ lớn trung tâm lắng đọng collagen xơ hóa Nốt canxi hóa xuất bên sẹo xơ Đây lo ại u khơng có vỏ bao, ranh giới rõ, bờ phân múi Trên hình ảnh CHT giảm tín hiệu nhẹ T1W tăng tín hiệu T2W, ngấm thuốc khơng đồng ĐM Sẹo xơ trung tâm giảm tín hiệu T1W T2W, không ngấm thuốc đối quang từ - UBTG trẻ em thường xảy với lứa tuổi từ 2-4 tuổi từ 12-14 tuổi, 50% UBTG trẻ em có bệnh lý gan mạn tính nh hẹp đường mật, hội chứng Alagille viêm gan mạn tính Trên CHT: tăng tín hiệu T2W, giảm tín hiệu T1W, số khối u chảy máu có chứa mỡ tăng tín hiệu T1W, ngấm thu ốc đối quang từ không đồng Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐÔÍ TƯỢNG NGHIÊN CƯU ́ 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn Có nhóm đối tượng tương ứng với mục tiêu nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu (gọi đối tượng 2): Bệnh nhân có lâm sàng nghi ngờ UBTG, chụp CHT kết chẩn đoán UBTG u gan khác chưa loại tr UBTG Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu (gọi đối tượng 1): Là bệnh nhân đối tượng chẩn đoán xác định UBTG, dựa vào kết giải phẫu bệnh (GPB) hình ảnh CHT điển hình UBTG + AFP tăng cao > 400ng/ml Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu (gọi đối tượng 3): Bệnh nhân UBTG điều trị phương pháp nút mạch hóa dầu (NMHD) 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh giai đoạn nặng cần điều trị tích cực Có huyết khối thân TMC Có di hạch rốn gan Bệnh nhân suy gan nặng Sử dụng thêm phương pháp điều trị khác: tiêm cồn acid acetic vào khối u, đốt nhiệt cao tần 2.1.3 Cách chọn mẫu - Cho đối tượng 2: Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu chẩn đốn, từ tính cỡ mẫu tối thiểu 140 bệnh nhân Chọn mẫu thuận tiện: Chúng chọn 189 bệnh nhân, 144 bệnh nhân làm GPB tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán (lớn cỡ mẫu tối thiểu) - Cho đối tượng 1: Chọn tất bệnh nhân đối tượng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định UBTG Đã chọn 167 bệnh nhân UBTG - Cho đối tượng 3: Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho xác định tỉ lệ, từ tính cỡ mẫu tối thiểu 101 bệnh nhân Chọn mẫu thuận tiện: Chúng chọn 112 bệnh nhân (lớn cỡ mẫu tối thiểu) 2.1.4 Địa điểm thời gian nghiên cứu Bệnh nhân đến khám, thực xét nghiệm điều trị Khoa Tiêu hóa Khoa Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai Chụp CHT Khoa Chẩn đốn hình ảnh Kết GPB Khoa GPB thực Điều trị phương pháp NMHD Khoa Chẩn đốn hình ảnh Thơì gian nghiên cưu: ́ 12/2010 đêń 8/2014 2.2 PHƯƠNG PHAP ́ NGHIÊN CƯU ́ 2.2.1 Thiêt́ kếnghiên cưu: ́ Đây nghiên cưú mô tả cắt ngang 2.2.2 Phương tiện, kỹ thuật tiêu chuẩn đánh giá biến số 2.2.2.1 Cách đánh giá biến số lâm sàng Dựa vào hỏi tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng Ghi nhận thông tin vào bệnh án nghiên cứu 2.2.2.2 Cách đánh giá biến số xét nghiệm Các xét nghiệm thực Khoa Hóa sinh - Bệnh viện Bạch Mai, thực xét nghiệm máy Cobas 8000 (Roche): AFP, SGOT, SGPT, bilirubin 2.2.2.3 Cách đánh giá biến số chẩn đốn hình ảnh Chụp CHT gan: Sử dụng máy CHT Siemens Avanto 1.5 Tesla Thuốc đối quang từ Gadolinium: Dotarem (Gadoterate meglumine) lọ 10ml, hàm lượng 0,5mmol/ml, liều sử dụng cho khảo sát gan 0,1 mmol/kg cân nặng (tương đương 0,2ml/kg) Chụp cắt lớp vi tính: Thực trước chụp CHT nhằm mục đích so sánh kết chụp CLVT với kết CHT sau nút mạch Chụp động mạch gan: Chụp trước NMHD ung thư gan có chẩn đốn bệnh học hay mơ bệnh học UBTG 2.2.3 Nhận định kết nghiên cứu 2.2.3.1. Đặc điểm hình ảnh học cộng hưởng từ UBTG trước điều trị - Số lượng, vị trí, kích thước khối u - Đặc điểm hình ảnh UBTG chuỗi xung - Một số dấu hiệu gián tiếp UBTG 2.2.3.2 Giá trị CHT chẩn đoán UBTG - So sánh kết chẩn đoán xác định UBTG CHT với GPB tiêu chuẩn vàng để xác định độ nhạy, độ đặc hiệu CHT chẩn đoán UBTG - Đối chiếu kết tổn thương khác (không phải UBTG) CHT với GPB để xác định mức độ phù hợp chẩn đoán CHT với GPB - Giá trị CHT phối hợp với AFP chẩn đoán UBTG trường hợp không làm xét nghiệm GPB - Giá trị CHT chẩn đoán huyết khối TMC ác tính d ựa vào tính chất ngấm thuốc trị số ADC 2.2.3.3 Giá trị CHT đánh giá kết điều trị UBTG phương pháp NMHD - Tương quan triệu chứng lâm sàng đau HSP, AFP với kích thước, số lượng khối u NMHD - Mức độ phù hợp thay đổi tín hiệu T1W, T2W, Diffusion với tăng sinh mạch chụp ĐMG - Tính độ nhạy, độ đặc hiệu CHT đánh giá tăng sinh mạch khối u sau nút mạch (so sánh với tăng sinh mạch chụp ĐMG) - So sánh khả phát tăng sinh mạch CHT v ới CLVT (đối với khối u lấp nhiều lipiodol có tăng sinh mạch chụp ĐMG) - Số trường hợp phát nhiều tổn thương thứ phát gan CHT Diffusion không phát CLVT - So sánh CHT CLVT đánh giá huyết khối TMC ác tính (trên bệnh nhân chụp hai phương pháp) 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu Bước 1: Chọn bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn chọn tiêu chuẩn loại trừ cho mục tiêu Bước 2: Xét nghiệm AFP, GPB: - Những trường hợp khơng có định xét nghiệm GPB đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định UBTG: AFP cao > 400 ng/ml + khối u có hình ảnh CHT để i n hình UBTG - Những trường hợp lại định sinh thiết chọc hút tế bào làm GPB để chẩn đoán xác định loại tr UBTG Bước 3: Chỉ định điều trị NMHD Sau điều trị, chọn đối 10 tượng đủ tiêu chuẩn cho mục tiêu Bước 4: Đánh giá kết điều trị: - Thời điểm đánh giá: sau 1-3 tháng nút mạch - Chụp CHT đánh giá khối u sau NMHD, m ột s ố bệnh nhân chụp CLVT trước khối u lấp nhiều lipiodol khó đánh giá tình trạng tăng sinh mạch - Bệnh nhân có khối u tăng sinh mạch sau điều trị định chụp ĐMG (để chuẩn bị NMHD tiếp) 2.2.5 Xử lý số liệu Xử lý số liệu phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC CỘNG HƯỞNG TỪ UBTG TRƯỚC NMHD 167 bệnh nhân (149 nam, 18 nữ) chẩn đoán xác định UBTG dựa vào GPB nồng độ AFP tăng cao hình ảnh CHT điển hình Tuổi thấp 27, cao 83, trung bình 58,5 ± 10,7 tuổi 3.2.1 Số lượng, vị trí, kích thước khối u 270 khối u 167 bệnh nhân khảo sát, phần lớn khối u vị trí gan phải (82,6%), gan trái 17,0% rốn gan có kh ối (chiếm 0,4%) Phần lớn khối u có đường kính ≤ cm (217/268 khối u, chiếm 80,9%) Trung vị đường kính khối u 2,7 cm; nhỏ 0,8 cm; lớn 16,6cm 3.2.2 Đặc điểm hình ảnh UBTG chuỗi xung Bảng 3.13 Đặc điểm hình ảnh UBTG chuỗi xung T2W, T1W T2W T1W Số khối u Tỉ lệ (%) Số khối u Tỉ lệ (%) (n) (n) Tăng 260 96,3 22 8,1 Giảm 2,2 244 90,4 Đồng 1,5 1,5 Tổng 270 100,0 270 100 Nhận xét: Hầu hết UBTG tăng tín hiệu chuỗi xung T2W Tín hiệu 14 Tổng số 21 24 Nhận xét: Đối với nhóm bệnh nhân có đường kính khối u lớn cm Bảng 3.27 Giá trị chẩn đoán UBTG CHT bệnh nhân xơ gan Giải phẫu Tổng bệnh UBTG (+) UBTG (-) UBTG (+) 81 81 Có UBTG (-) Tổng số 83 87 UBTG (+) 38 39 Không UBTG (-) 17 18 Tổng số 39 18 57 Nhận xét: Độ nhạy, độ đặc hiệu CHT chẩn đốn UBTG nhóm có khơng có xơ gan tương ứng 97,6% (81/83); 100% (4/4) 97,4% (38/39); 94,4% (17/18) Xơ gan Cộng hưởng từ Bảng 3.29 Giá trị chẩn đoán UBTG CHT bệnh nhân xơ gan kết hợp với xét nghiệm AFP > 200ng/ml Giải phẫu Tổng bệnh UBTG (+) UBTG (-) UBTG (+) 13 13 UBTG (-) 0 Tổng 13 13 Nhận xét: 100% (13/13) trường hợp xơ gan AFP > 200 ng/ml có kết CHT chẩn đốn UBTG (+) phù hợp hoàn toàn với kết GPB Cộng hưởng từ 15 3.3.2 Giá trị CHT phối hợp với xét nghi ệm AFP chẩn đốn UBTG nhóm khơng làm GPB Bảng 3.30 3.31 Chẩn đoán UBTG dựa vào hình ảnh CHT điển hình nồng độ AFP cao > 400ng/ml 45 trường hợp không làm giải phẫu bệnh gồm: + 40 trường hợp chẩn đoán UBTG: AFP> 400ng/ml + hình ảnh CHT điển hình UBTG xơ gan + trường hợp chẩn đoán UBTG: AFP>400ng/ml + hình ảnh CHT điển hình UBTG + chứa mỡ vi thể đường kính lớn 3.3.3 Mức độ phù hợp kết chẩn đoán CHT với giải phẫu bệnh Bảng 3.32 Đối chiếu kết chẩn đoán UBTG tổn thương khác CHT với giải phẫu bệnh GPB UBTG FNH CHT 119 UBTG FNH Nốt loạn sản U Klatskin U máu Áp xe gan Di Tổn thương viêm giả u Ung thư đường mật gan Tổng 122 Nốt Tổn Ung thư Áp xe loạn U máu Di thương đường Tổng gan sản viêm mật 0 0 120 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 3 3 4 144 Nhận xét: Đối chiếu kết chẩn đoán UBTG tổn thương khác CHT với GPB cho thấy mức độ phù hợp tốt (Kappa = 0,904, p 200 ng/ml với khối u có hình ảnh học đặc trưng xơ gan, chẩn đốn UBTG khơng cần sinh thiết Kết nghiên cứu chúng tôi: 40 trường hợp tăng nồng độ AFP > 400 ng/ml kết hợp với hình ảnh xơ gan CHT chẩn đốn xác định UBTG (chiếm 88,9% trường hợp không làm GPB) (bảng 3.30), có tr ường hợp chẩn đốn UBTG khơng làm GPB dựa vào khối u có tính ch ất điển hình UBTG, chứa mỡ vi thể nồng độ AFP tăng > 1000 ng/ml, có trường hợp chẩn đốn UBTG khơng làm GPB d ựa vào khối u có tính chất điển hình UBTG chuỗi xung T1W, T2W, tính chất ngấm thải thuốc đối quang từ, đường kính khối u lớn (5,9 cm) nồng độ AFP tăng > 1000 ng/ml (cụ thể 2118 ng/ml) trường hợp không làm GPB dựa vào khối u có tính chất điển hình UBTG, chứa mỡ vi thể, đường kính khối u 13 cm 25 nồng độ AFP > 400 ng/ml (bảng 3.31) Theo Federle M.P cs, khối UBTG lớn có đường kính >5cm 4.4 GIÁ TRỊ CHT TRONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UBTG BẰNG PHƯƠNG PHÁP NMHD 4.4.3 Độ nhạy, độ đặc hiệu CHT đánh giá tăng sinh mạch khối u sau nút mạch hóa dầu Khảo sát CHT với chuỗi xung T2W, T1W, CHT động học, chuỗi xung khuếch tán Diffusion với hệ số khuếch tán biểu kiến ADC đánh giá tốt UBTG sau NMHD Nghiên cứu với 121 khối u đánh giá tăng sinh mạch CHT so sánh với kết chụp ĐMG, kết chẩn đoán CHT với: độ nhạy 99,2%; độ đặc hiệu 100%; giá trị tiên đốn dương tính 100%, tiên đốn âm tính 80% (bảng 3.44) Nghiên cứu Osama R.M cs (năm 2013): độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị d ự báo âm tính CHT động học 90,5%, 96,6%, 95% 93,3% CHT khuếch tán 100%, 65,5%, 67,7% 100% Theo nghiên cứu tác giả Kubota K cs: CHT đánh giá tình trạng tăng sinh mạch UBTG sau NMHD có độ nhạy độ đặc hiệu 100% Như độ nhạy độ đặc hiệu nghiên cứu cao tác giả Osama R.M cs, tương đương tác giả Kubota K cs Sở dĩ nghiên cứu có độ nhạy độ đặc hiệu cao tác giả kết hợp khảo sát lúc chuỗi xung T1W, T2W, CHT động học, CHT khuếch tán Diffusion với hệ số ADC 4.4.4 So sánh khả phát tăng sinh mạch CHT với CLVT (đối với khối u lấp nhiều lipiodol có tăng sinh mạch chụp ĐMG) Kết nghiên cứu chúng tôi: 37 khối u lấp nhiều lipiodol tăng sinh mạch (chẩn đoán chụp ĐMG) khảo sát đồng thời CHT CLVT: có 97,3% khối u phát tăng sinh mạch CHT, CLVT phát 16,2% khối u có tăng sinh mạch Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 200 ng/ml bệnh nhân xơ gan: CHT chẩn đốn UBTG (+) phù hợp hồn tồn với kết GPB Ở nhóm khơng làm GPB, chẩn đốn UBTG dựa vào: AFP cao > 400 ng/ml + khối u có hình ảnh CHT điển hình UBTG Mức độ phù hợp kết chẩn đoán UBTG u gan khác CHT với giải phẫu bệnh có hệ số Kappa = 0,904 (phù hợp tốt) Giá trị CHT chẩn đốn huyết khối TMC ác tính: Huyết khối TMC ác tính có tính chất ngấm thuốc giống khối UBTG (chiếm tỷ lệ 69,2%) ADC trung bình huyết khối ác tính thấp (1,076 x 10-3mm2/s) Trị số ADC huyết khối TMC ác tính khối u tương quan thuận mức độ mạnh (r = 0,99) Giá trị CHT đánh giá kết điều trị UBTG phương pháp NMHD Khối u sau nút mạch không tăng sinh mạch tăng sinh mạch CHT động học hầu hết tăng tín hiệu T1W giảm tín hiệu T2W (90,9%); khơng tăng tín hiệu Diffusion tăng tín hiệu ADC (100%) 28 Phù hợp tốt thay đổi tín hiệu (giảm/tăng) T1W với tăng sinh mạch (có/khơng) chụp ĐMG (Kappa = 0,792) Phù hợp tốt thay đổi tín hiệu (tăng/giảm) T2W với tăng sinh mạch (có/khơng) chụp ĐMG (Kappa =0,715) Phù hợp r ất t ốt thay đổi tín hiệu (tăng/khơng) chuỗi xung Diffusion với tăng sinh mạch (có/khơng) chụp ĐMG (Kappa = 0,885) Vùng nhu mơ khối u sống sót tái phát sau nút mạch có hệ số khuếch tán biểu kiến ADC thấp (1,103 x 10-3mm2/s), vùng nhu mơ hoại tử có ADC cao (1,899 x 10-3mm2/s) CHT chẩn đoán tăng sinh mạch (so sánh với chụp ĐMG) có độ nhạy: 99,2%; độ đặc hiệu: 100%; giá trị tiên đoán dương: 100%, tiên đoán âm: 80% CHT phát tăng sinh mạch tổn thương thứ phát gan tốt chụp CLVT CHT chẩn đoán huyết khối TMC ác tính tốt chụp CLVT KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị CHT chẩn đoán đánh giá kết điều trị UBTG phương pháp NMHD, có số kiến nghị sau: - Chụp CHT kỹ thuật an toàn, hiệu nên định thường qui kết hợp với xét nghiệm AFP để đánh giá tổn thương gan, nhằm phát sớm UBTG - Với trường hợp xơ gan có hình ảnh CHT điển hình UBTG kết hợp AFP > 200 ng/ml, không cần định giải phẫu bệnh - Đối với bệnh nhân UBTG sau điều trị NMHD, cần theo dõi định kỳ chụp CHT để đánh giá tình trạng tăng sinh mạch phát tổn thương thứ phát, từ định hướng kế hoạch điều trị tiếp - Hướng nghiên cứu tiếp theo: theo dõi lâu dài tỉ lệ s ống sót bệnh nhân nhằm đánh giá vai trò CHT tiên l ượng sống bệnh nhân UBTG sau NMHD ... u Phóng xạ trị liệu Nút hạt phóng xạ Phương pháp nút mạch gan Điều trị nút mạch DC Bead Thắt động mạch gan Điều trị theo y học cổ truyền 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN 1.3.1 Chẩn đoán dựa vào... tán biểu kiến ADC ch ẩn đoán UBTG đánh giá kết điều trị nút mạch hóa dầu Kết nghiên cứu đưa lại số đóng góp cho chuyên ngành bao gồm: cộng hưởng từ có độ nh y, độ đặc hiệu cao chẩn đốn ung thư. .. thiếu alpha-1-antitrypsin, thuốc tránh thai… 1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 1.2.1 Điều trị triệt Phẫu thuật cắt gan Ghép gan Đốt nhiệt cao tần 1.2.2 Điều trị tạm thời Điều trị hóa chất Tiêm axit axetic