Luận án đánh giá tính khả thi, kết quả sớm và trung hạn của phương pháp bít thông liên thất phần quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm tại bệnh viện Tim Hà Nội. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của thủ thuật.
BGIODCVOTO BYT TRNGIHCYHNI NGUYNCễNGH nghiêncứukếtquảsớmvàtrunghạn củaphơngpháPBíTthôngliênthất phầnquanhmàngquAốNGTHÔNGbằngdụngcụ haiđĩađồngtâm Chuyờnngnh:NiTimmch Mós : 62720141 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI 2020 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Lân Việt Phản biện 1: PGS.TS. Phạm Hữu Hịa Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Ngọc Quang Phản biện 3: PGS.TS. Tạ Mạnh Cường Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án tiến sĩ cấp Trường tổ chức tại Trường Đại Học Y Hà Nội Vào hồi giờ phút, ngày tháng năm 2020 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện trường Đại Học Y Hà Nội ĐẶT VẤN ĐỀ Thơng liên thất (TLT) là khi có sự thơng thươ ng giữa buồng thất trái (TTr) và thất phải (TP) với nhau. TLT là một trong những bệnh tim bẩm sinh (TBS) hay g ặp nh ất chi ếm 20 30% TBS. Trong điều trị bệnh TLT, phương pháp kinh điển là phẫu thuật tim hở với sự hỗ trợ của tuần hồn ngồi cơ thể, được cho là phương pháp chuẩn vàng, nhưng vẫn cịn những tai biến của chạy tuần hồn ngồi cơ thể, gây mê hồi sức, nhiễm trùng, tai biến thần kinh Dụng cụ (d/c) đầu tiên được thiết kế để bít TLT phần quanh màng gọi là Amplatzer bít vách (AVSO) do hãng AGA sản xuất. Năm 2002, Hijazi và cs báo cáo d/c này được sử dụng cho 6 BN với kết quả là khơng có trường hợp nào cịn shunt tồn lưu và tai biến ý nghĩa. Sau đó có nhiều nghiên cứu áp dụng cụ Amplatzer nhưng tỷ lệ tai biến BAV cịn cao có nghiên cứu là 5,7% cao hơn nhiều so với phẫu thuật do vậy hiện tại d/c Amplatzer đóng vách này đã dừng áp dụng do tai biến nêu trên. Với mục đích tăng hiệu quả và giảm thiểu các tai biến, gần đây một số d/c mới ra đời nhằm khắc phục được nhược điểm của d/c Amplatzer. NitOcclud ® Lê VSDCoils (Lê VSD Coils) đã được áp dụng và cho kết quả thành cơng cao, tuy có giảm được các tai biến như BAV, HoC nhưng tỷ lệ shunt tồn lưu và tan máu cịn cao. Tác giả Nguyễn Lân Hiếu và một số tác giả khác cũng đã dùng d/c đóng ống động mạch (DO) để đóng TLT cho kết quả ngắn và trung hạn tốt nhưng vẫn cịn một số tai biến Dụng cụ hai đĩa đồng tâm ra đời cũng nhằm mục đích trên, d/c này đã cải tiến thiết kế của d/c Amplatzer là 2 đĩa đồng tâm bằng nhau, đĩa trái nhỏ hơn và chiều dày lớn hơn. D/c này đã được nghiên cứu, áp dụng lâm sàng cho kết quả thành công cao và tai biến thấp trong dài hạn Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn Lân Hiếu và các đồng nghiệp khác đã áp dụng nhiều loại d/c để bít TLT phần quanh màng như Lê VSD Coils, d/c đóng ống động và đã có một số báo cáo cho kết quả ngắn và trung hạn tốt. Với d/c hai đĩa đồng tâm cũng đã được sử dụng cho kết quả lâm sàng tốt nhưng chưa có nghiên cứu cụ thể nào tính an tồn và hiệu quả của d/c này. Vì vậy, chúng tơi tiến hành thực đề tài: “Nghiên cứu kết sớm trung hạn của phương pháp bít thơng liên thất phần quanh màng qua ống thơng bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm" nhằm: 1. Đánh giá tính khả thi, kết quả sớm và trung hạn của phương pháp bít TLT phần quanh màng qua ống thơng bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm tại bệnh viện Tim Hà Nội 2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của thủ thuật NHỮNG ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN Luận án nghiên cứu có 84 BN TLT phần quanh màng được bít bằng d/c hai đĩa đồng tâm từ tháng 01/2012 – tháng 12/2015, có 81 BN thực hiện thủ thuật bít TLT thành cơng (81/84 ≈ 96,4%) Thời gian theo dõi các BN sau thủ thuật dài nhất là 61 tháng (≈ 5 năm), ngắn nhất là 20 tháng, trong thời gian theo dõi khơng có BN nào bỏ nghiên cứu Nghiên cứu cho thấy hiệu quả cao, tai biến thấp, an tồn ở những BN TLT phần quanh màng được lựa chọn với KT lỗ thơng ≤ 8mm, gờ ĐMC ≥ 2,0 mm. Sau thủ thuật các triệu chứng lâm sàng như chậm lên cân, VPQ tái diễn, triệu chứng suy tim và tiếng thổi tâm thu đặc trưng của TLT hết. Các chỉ số trên SÂ tim như ĐK cuối tâm trương thất trái (Dd), áp lực ĐMP cũng giảm ý nghĩa sau thủ thuật. Tỷ lệ shunt tồn lưu sau 18 tháng là 1,2%. Các tai biến chủ yếu là tai biến nhẹ, hồi phục sau đó, có 1BN (1,2%) HoBL nặng lên (3/4) sau thời gian theo dõi, đặc biệt khơng có BN nào bị BAV cấp 3, một tai biến nặng, nguy hiểm nhưng trong nghiên cứu chúng tơi khơng gặp trường hợp nào Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của thủ thuật là giải phẫu lỗ TLT khơng phù hợp như KT lỗ lớn, thiếu gờ ĐMC là những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến 3BN thất bại của thủ thuật. Các trở ngại khó khăn khác như khó đưa d/c qua lỗ thơng, bắt lại snare, làm lại các bước của thủ thuật, đổi d/c khác lớn hơn do đánh giá lỗ thơng trên SÂ và hình ảnh chụp buồng TTr chưa chính xác cũng là những hạn chế của thủ thuật. SÂ Doppler tim qua thành ngực hỗ trợ trong q trình làm thủ thuật cũng làm tăng hiệu quả cho thủ thuật. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 153 trang gồm 4 chương; tổng quan 45 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả 50 trang, bàn luận 31trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. Các bảng biểu; có 57 bảng; 14 biểu đồ; 24 hình; 2 sơ đồ; 180 tài liệu tham khảo; 7 tài liệu tham khảo tiếng Việt; 173 tài liệu tiếng Anh CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tỷ lệ bệnh và giải phẫu học của TLT TLT là bệnh TBS phổ biến nhất, chiếm khoảng 2030% bệnh TBS, trong đó TLT phần quanh màng chiếm khoảng 7080% tổng các loại TLT. Tác giả Hoffman phân tích gộp 22 thống kê thấy tỷ lệ TLT là 31% trong các bệnh TBS Đặc điểm giải phẫu quan trọng là VLT khơng thẳng hàng như một bức tường để ngăn cách hai buồng thất mà VLT có cấu trúc hình cong bởi vì hình trịn của TTr và hình lưỡi liềm của TP ơm mặt trước bên phải của TTr. Cũng phải nhớ rằng cấu trúc của VLT thay đổi theo từng vị trí của vách TLT phần quanh màng là khi phần màng của vách thất khơng hình thành đầy đủ, lỗ thơng gần mép lá trước và lá vách của VBL Khơng chỉ lỗ thơng ở phần màng mà nó dường như bao quanh bởi tổ chức xơ sợi, màng và có xu hướng đóng dần lại. Tổ chức xơ sợi này cũng được gọi là tổ chức phụ trợ VBL, có thể tạo nên cấu trúc túi phình. Van Praagh đã phân biệt TLT phần màng thực sự, chỉ là phần lỗ nhỏ giới hạn ở vách thất phần màng mà thơi. Gọi TLT phần quanh màng thì chính xác hơn vì một số TLT mà phần màng ngun vẹn nhưng lỗ thơng lại xung quanh vùng màng, do vậy tên gọi TLT phần quanh màng được sử dụng nhiều hơn. TLT phần này liên quan mật thiết với đường dẫn truyền nhĩ thất, đường dẫn truyền này đi qua vịng VBL rồi theo bờ sau dưới của lỗ thơng sau đó chia ra nhánh trái và nhánh phải. Do vậy khi PT vá hay bít lỗ thơng bằng d/c thì có nguy cơ tổn thương đường dẫn truyền này Hình 1.1: Hình minh họa đường đi của đường dẫn truyền nhĩ thất và liên quan của TLT phần quanh màng 1.2. Sinh lý bệnh và đặc điểm lâm sàng TLT đơn thuần gây ra shunt trái phải ở tầng thất làm tăng tuần hồn lên phổi, tăng gánh thể tích tim trái, gây tăng áp lực ĐMP. Mức độ shunt phụ thuộc vào ĐK lỗ TLT và sức cản ĐMP Khi trẻ sơ sinh, sức cản ĐMP cao và giảm dần từ những ngày đầu sau sinh và giảm nhanh trong 46 tuần đầu và trở về bình thường 23 tháng sau đó. Tuy nhiên do sức cản ĐMP cao nên thường khơng phát hiện bằng khám lâm sàng những tháng đầu do shunt trái phải khơng đủ lớn để tạo tiếng thổi tâm thu cũng như các triệu chứng lâm sàng khác. Sau sinh 46 tuần sức cản ĐMP giảm, shunt sẽ lớn dần khi ấy tiếng thổi và triệu chứng suy tim rõ ràng hơn 1.3. Chẩn đốn BN với lỗ thơng hạn chế thường được chẩn đốn khi nghe thấy tiếng thổi tồn tâm thu rõ nhất ở bờ trái xương ức. Khi sức cản hệ ĐMP tăng thì tiếng thổi cường độ yếu và ngắn dần SÂ Doppler tim là phương tiện chẩn đốn TLT tốt nhất. SÂ có thể phát hiện những lỗ thơng rất nhỏ, xác định vị trí rất chính xác vì có thể cắt nhiều mặt cắt khác nhau, đây là lợi điểm hơn chụp buồng tim khi chỉ giới hạn một số góc chụp và sử dụng lượng chất cản quang có hạn 1.4. Điều trị 1.4.1. Diễn biến bệnh tự nhiên và tiên lượng Phần lớn BN TLT l ỗ nh ỏ s ống bình thườ ng. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tự bít TLT lên đến ¾ trườ ng hợp. KT lỗ thơng có xu hướng nhỏ dần và tỷ lệ tự bít cao nhất trong những năm đầu. Ở ngườ i lớn mà lỗ nhỏ, lưu lượ ng Qp/Qs