Tóm tắt luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của phương pháp bít thông liên thất phần quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm

Luận án đánh giá tính khả thi, kết quả sớm và trung hạn của phương pháp bít thông liên thất phần quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm tại bệnh viện Tim Hà Nội. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của thủ thuật.

BGIODCVOTO BYT TRNGIHCYHNI NGUYNCễNGH nghiêncứukếtquảsớmvàtrunghạn củaphơngpháPBíTthôngliênthất phầnquanhmàngquAốNGTHÔNGbằngdụngcụ haiđĩađồngtâm Chuyờnngnh:NiTimmch Mós  : 62720141 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI ­ 2020 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Lân Việt Phản biện 1: PGS.TS. Phạm Hữu Hịa                                      Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Ngọc Quang                  Phản biện 3: PGS.TS. Tạ Mạnh Cường  Luận án được bảo  vệ  trước Hội  đồng chấm  luận  án  tiến  sĩ  cấp  Trường tổ chức tại Trường Đại Học Y Hà Nội Vào hồi     giờ     phút, ngày     tháng    năm 2020 Có thể tìm hiểu luận án tại: ­ Thư viện Quốc gia ­ Thư viện trường Đại Học Y Hà Nội ĐẶT VẤN ĐỀ Thơng liên thất (TLT) là khi có sự  thơng thươ ng giữa buồng   thất trái (TTr) và thất phải (TP) với nhau. TLT là một trong những   bệnh tim bẩm sinh (TBS) hay g ặp nh ất chi ếm 20 ­ 30% TBS.  Trong điều trị bệnh TLT, phương pháp kinh điển là phẫu thuật   tim hở với sự hỗ trợ của tuần hồn ngồi cơ thể, được cho là phương   pháp chuẩn vàng, nhưng vẫn cịn những tai biến của chạy tuần hồn  ngồi cơ thể, gây mê hồi sức, nhiễm trùng, tai biến thần kinh   Dụng cụ  (d/c) đầu tiên được thiết kế  để  bít TLT phần quanh   màng gọi là Amplatzer bít vách (AVSO) do hãng AGA sản xuất. Năm   2002, Hijazi và cs báo cáo d/c này được sử dụng cho 6 BN với kết quả  là khơng có trường hợp nào cịn shunt tồn lưu và tai biến ý nghĩa. Sau   đó có nhiều nghiên cứu áp dụng cụ  Amplatzer nhưng tỷ  lệ  tai biến   BAV cịn cao có nghiên cứu là 5,7% cao hơn nhiều so với phẫu thuật   do vậy hiện tại d/c Amplatzer đóng vách này đã dừng áp dụng do tai  biến nêu trên.   Với mục đích tăng hiệu quả  và giảm thiểu các tai biến, gần   đây một số  d/c mới ra đời nhằm khắc phục được nhược điểm của  d/c Amplatzer. Nit­Occlud ® Lê VSD­Coils (Lê VSD Coils) đã được  áp dụng và cho kết quả thành cơng cao, tuy có giảm được các tai biến   như BAV, HoC nhưng tỷ lệ shunt tồn lưu và tan máu cịn cao. Tác giả  Nguyễn Lân Hiếu và một số tác giả khác cũng đã dùng d/c đóng ống  động mạch (DO) để  đóng TLT cho kết quả  ngắn và trung hạn tốt  nhưng vẫn cịn một số tai biến Dụng cụ hai đĩa đồng tâm ra đời cũng nhằm mục đích trên, d/c   này đã cải tiến thiết kế của d/c Amplatzer là 2 đĩa đồng tâm bằng nhau,   đĩa trái nhỏ hơn và chiều dày lớn hơn. D/c này đã được nghiên cứu, áp   dụng lâm sàng cho kết quả  thành công cao và tai biến thấp trong dài   hạn Ở  Việt Nam,  tác giả  Nguyễn Lân Hiếu  và các đồng nghiệp  khác đã áp dụng nhiều loại d/c để  bít TLT phần quanh màng như Lê  VSD Coils, d/c đóng  ống động và đã có một số  báo cáo cho kết quả  ngắn và trung hạn tốt. Với d/c hai  đĩa đồng tâm cũng đã được sử  dụng cho kết quả lâm sàng tốt nhưng chưa có nghiên cứu cụ thể nào   tính an tồn và hiệu quả của d/c này. Vì vậy, chúng tơi tiến hành  thực     đề   tài:   “Nghiên   cứu   kết    sớm     trung   hạn  của  phương pháp bít thơng liên thất phần quanh màng qua  ống thơng  bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm" nhằm: 1. Đánh giá tính khả thi, kết quả sớm và trung hạn của phương   pháp bít  TLT  phần  quanh màng  qua  ống thơng  bằng dụng cụ  hai đĩa   đồng tâm tại bệnh viện Tim Hà Nội 2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của thủ thuật NHỮNG ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN Luận án nghiên cứu có 84 BN TLT phần quanh màng được bít  bằng d/c hai đĩa đồng tâm từ tháng 01/2012 – tháng 12/2015, có 81 BN  thực hiện thủ thuật bít TLT thành cơng (81/84 ≈ 96,4%) Thời gian theo dõi các BN sau thủ thuật dài nhất là 61 tháng  (≈ 5 năm), ngắn nhất là 20 tháng, trong thời gian theo dõi khơng có  BN nào bỏ nghiên cứu Nghiên cứu cho thấy hiệu quả cao, tai biến thấp, an tồn ở  những BN TLT phần quanh màng được lựa chọn với KT lỗ thơng ≤  8mm, gờ ĐMC ≥ 2,0 mm. Sau thủ thuật các triệu chứng lâm sàng như  chậm lên cân, VPQ tái diễn, triệu chứng suy tim và tiếng thổi tâm thu  đặc trưng của TLT hết. Các chỉ số trên S tim như ĐK cuối tâm  trương thất trái (Dd), áp lực ĐMP cũng giảm ý nghĩa sau thủ thuật.  Tỷ lệ shunt tồn lưu sau 18 tháng là 1,2%. Các tai biến chủ yếu là tai  biến nhẹ, hồi phục sau đó, có 1BN (1,2%) HoBL nặng lên (3/4) sau  thời gian theo dõi, đặc biệt khơng có BN nào bị BAV cấp 3, một tai  biến nặng, nguy hiểm nhưng trong nghiên cứu chúng tơi khơng gặp  trường hợp nào Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của thủ thuật là giải phẫu lỗ  TLT khơng phù hợp như KT lỗ lớn, thiếu gờ ĐMC là những yếu tố  ảnh hưởng trực tiếp đến 3BN thất bại của thủ thuật. Các trở ngại  khó khăn khác như khó đưa d/c qua lỗ thơng, bắt lại snare, làm lại các  bước của thủ thuật, đổi d/c khác lớn hơn do đánh giá lỗ thơng trên S  và hình ảnh chụp buồng TTr chưa chính xác cũng là những hạn chế  của thủ thuật. S Doppler tim qua thành ngực hỗ trợ trong q trình  làm thủ thuật cũng làm tăng hiệu quả cho thủ thuật.   BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 153 trang gồm 4 chương; tổng quan 45 trang, đối  tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả  50 trang, bàn  luận 31trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. Các bảng biểu; có 57   bảng; 14 biểu đồ; 24 hình; 2 sơ đồ; 180 tài liệu tham khảo; 7 tài liệu   tham khảo tiếng Việt; 173 tài liệu tiếng Anh CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1  Tỷ lệ bệnh và giải phẫu học của TLT TLT là bệnh TBS phổ  biến nhất, chiếm khoảng 20­30% bệnh   TBS, trong đó TLT phần quanh màng chiếm khoảng 70­80% tổng các  loại TLT. Tác giả Hoffman  phân tích gộp 22 thống kê thấy tỷ lệ TLT   là 31% trong các bệnh TBS Đặc điểm giải phẫu quan trọng là VLT khơng thẳng hàng như  một bức tường để ngăn cách hai buồng thất mà VLT có cấu trúc hình  cong bởi vì hình trịn của TTr và hình lưỡi liềm của TP ơm mặt trước   bên phải của TTr. Cũng phải nhớ  rằng cấu trúc của VLT thay đổi  theo từng vị trí của vách TLT phần quanh màng là khi phần màng của vách thất khơng   hình thành đầy đủ, lỗ  thơng gần mép lá trước và lá vách của VBL   Khơng chỉ lỗ thơng ở phần màng mà nó dường như bao quanh bởi tổ  chức xơ sợi, màng và có xu hướng đóng dần lại. Tổ chức xơ sợi này  cũng được gọi là tổ  chức phụ  trợ  VBL, có thể  tạo nên cấu trúc túi  phình. Van Praagh đã phân biệt TLT phần màng thực sự, chỉ là phần   lỗ nhỏ giới hạn ở vách thất phần màng mà thơi. Gọi TLT phần quanh   màng thì chính xác hơn vì một số  TLT mà phần màng ngun vẹn  nhưng lỗ thơng lại xung quanh vùng màng, do vậy tên gọi TLT phần   quanh màng được sử  dụng nhiều hơn. TLT phần này liên quan mật  thiết với đường dẫn truyền nhĩ thất, đường dẫn truyền này đi qua   vịng VBL rồi theo bờ sau dưới của lỗ thơng sau đó chia ra nhánh trái   và nhánh phải. Do vậy khi PT vá hay bít lỗ thơng bằng d/c thì có nguy  cơ tổn thương đường dẫn truyền này Hình 1.1: Hình minh họa đường đi của đường dẫn truyền nhĩ thất và   liên quan của TLT phần quanh màng 1.2. Sinh lý bệnh và đặc điểm lâm sàng TLT đơn thuần gây ra shunt trái phải ở tầng thất làm tăng tuần  hồn lên phổi, tăng gánh thể tích tim trái, gây tăng áp lực ĐMP. Mức   độ shunt phụ thuộc vào ĐK lỗ TLT và sức cản ĐMP Khi trẻ  sơ  sinh, sức cản ĐMP cao và giảm dần từ  những ngày  đầu sau sinh và giảm nhanh trong 4­6 tuần đầu và trở về bình thường  2­3 tháng sau đó. Tuy nhiên do sức cản ĐMP cao nên thường khơng  phát hiện bằng khám lâm sàng   những tháng đầu do shunt trái phải   khơng đủ lớn để  tạo tiếng thổi tâm thu cũng như các triệu chứng lâm  sàng khác. Sau sinh 4­6 tuần sức cản ĐMP giảm, shunt sẽ lớn dần khi   ấy tiếng thổi và triệu chứng suy tim rõ ràng hơn 1.3. Chẩn đốn BN với lỗ thơng hạn chế thường được chẩn đốn khi nghe thấy   tiếng thổi tồn tâm thu rõ nhất ở bờ trái xương ức. Khi sức cản hệ ĐMP  tăng thì tiếng thổi cường độ yếu và ngắn dần S Doppler tim là phương tiện chẩn đốn TLT tốt nhất. S có  thể phát hiện những lỗ thơng rất nhỏ, xác định vị  trí rất chính xác vì  có thể cắt nhiều mặt cắt khác nhau, đây là lợi điểm hơn chụp buồng   tim khi chỉ  giới hạn   một số góc chụp và sử  dụng lượng chất cản   quang có hạn 1.4. Điều trị  1.4.1. Diễn biến bệnh tự nhiên và tiên lượng        Phần lớn BN TLT l ỗ  nh ỏ  s ống bình thườ ng. Một số  nghiên  cứu cho thấy tỷ  lệ  tự  bít TLT lên đến ¾ trườ ng hợp. KT lỗ  thơng  có xu hướng nhỏ  dần và tỷ  lệ  tự  bít cao nhất trong những năm   đầu.  Ở  ngườ i lớn mà lỗ  nhỏ, lưu lượ ng Qp/Qs