Mục tiêu của luận án là nhận xét đặc điểm lâm sàng,chẩn đoán hình ảnh của nhóm bệnh nhân TĐS thắt lưng được phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị. Đánh giá kết quả điều trị TĐS thắt lưng bằng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH MẠNH HẢI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG BẰNG PHẪU THUẬT LỐI SAU SỬ DỤNG RƠ BỐT ĐỊNH VỊ Chun ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình Mã số: 62720129 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 Cơng trình được hồn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hường dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Văn Thạch Phản biện 1: PGS.TS. Phạm Đăng Ninh Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Quốc Dũng Phản biện 3: PGS.TS. Trần Trung Dũng Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường tổ chức tại Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi giờ phút, ngày tháng năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thưviện Trường Đại học Y Hà Nội DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Đà CƠNG BỐ Đinh Mạnh Hải, Ngun Văn Thach ̃ ̣ (2013):“Ưng dung rơ b ́ ̣ ốt đinh ̣ vị chinh ́ xać Renaissence phâu ̃ thuâṭ côṭ sông ́ taị Bênh viên Viêt Đ ̣ ̣ ̣ ức” Tap chi Chân th ̣ ́ ́ ương Chinh hinh Viêt ̉ ̀ ̣ Nam, sô 3, 2013: tr. 15. ́ Đinh Manh Hai, Nguyên Văn Thach ̣ ̉ ̃ ̣ (2014):“Mưc đô chinh ́ ̣ ́ xac cua vit trong phâu thuât lôi sau điêu tri tr ́ ̉ ́ ̃ ̣ ́ ̀ ̣ ượt đôt sông thăt ́ ́ ́ lưng co s ́ ự hô tr ̃ ợ cua Rô b ̉ ốt đinh vi” ̣ ̣ Tap chi Chân th ̣ ́ ́ ương Chinh hinh Viêt Nam ̉ ̀ ̣ , sô đăc biêt, 2014: tr712. ́ ̣ ̣ Đinh Manh Hai, Đinh Ngoc S ̣ ̉ ̣ ơn (2017):“Vai tro cua Rô b ̀ ̉ ốt đinh vi trong phâu thuât it xâm lân lôi sau điêu tri tr ̣ ̣ ̃ ̣ ́ ́ ́ ̀ ̣ ượt đôt sông ́ ́ thăt l ́ ưng tai Bênh viên Viêt Đ ̣ ̣ ̣ ̣ ức”. Tap chi Chân th ̣ ́ ́ ương Chinh ̉ hinh Viêt Nam, ̀ ̣ sô đăc biêt, 2017: tr. 246251 ́ ̣ ̣ ĐẶT VẤN ĐỀ Trượt đốt sống (TĐS) là sự dịch chuyển bất thường thân đốt sống ra phía trước so với đốt sốngdưới nó, chiếm tỷ lệ 5% dân số, gâyảnh hưởng trực tiếp tới đời sống và kinh tế của người bệnh TĐS gây ra chèn ép tủy sống và rễ thần kinh, nếu khơng được điều trị kịp thời sẽ gây rối loạn vận động, cảm giác hai chân, thậm chí rối loạn đại tiểu tiện, liệt vận động. Có nhiều phương pháp điều trị TĐS thắt lưng tuy nhiên những trường hợp bệnh nhân có yếu tố mất vững cột sống gây chèn ép thần kinh thì chỉ định phẫu thuật là tuyệt đối. Cho tới nay, phẫu thuật lối sau cố định cột sống sử dụng nẹp vít qua cuống phối hợp giải ép, ghép xương liên thân đốt (TLIF) là phương pháp phẫu thuật hiệu quả giúp khơi phục cấu trúc bền vững của cột sống Nhiều thành tựu khoa học kỹ thuật đã ra đời để hỗ trợ giúp tăng độ chính xác của vít bắt qua cuống sống, giảm thiểu nguy cơ thương tổn thần kinh phần mềm xung quanh Carm, Navigation…Mặc dù vậy, một số nghiên cứu vẫn cho thấy tỷ lệ bắt vít qua cuống chưa đúng còn khá cao, có tác giả thống kê lên tới 20%. Nhằm hồn thiện kỹ thuật phẫu thuật này, khoa Phẫu thuật cột sống, Bệnh viện Việt Đức đã tiến hành phẫu thuật cột sống sử dụng rơbốt Renaissance từ tháng 12 năm 2012 tới Đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng bằng phẫu thuật lối sau sử dụng rơ bốt định vị”được thực hiện để đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật này trong điều trị TĐS thắt lưngvới hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng,chẩn đốn hình ảnh của nhóm bệnh nhân TĐS thắt lưng được phẫu thuật lối sau sử dụng rơ bốt định vị. 2. Đánh giá kết quả điều trị TĐS thắt lưng bằng phẫu thuật lối sau sử dụng rơ bốt định vị TÍNH THỜI SỰ CỦA LUẬN ÁN: Với sự hỗ trợ của rơ bốt Renaissance , phẫu thuật viên dựa vào hình ảnh CLVT cột sống trước mổ và Xq trong mổ, nhờ phần mềm xử lý để lên kế hoạch cụ thể cho ca mổ. Do đó, phẫu thuật viên nắm rõ các bất thường giải phẫu, khảo sát được kích thước cuống sống, lựa chọn vít có kích thước phù hợp ngay trước mổ. Nhờ hệ thống rơ bốt hỗ trợ, phẫu thuật viên có thể bắt vít qua cuống sống với độ chính xác lên tới xấp xỉ 1mm, đồng thời xác định được hướng tiếp cận vào diện khớp ngang mức đĩa đệm giữa các đốt sống trượt để thực hiện thao tác giải ép, ghép xương liên thân đốt xâm lấn Giảm thiểu những thương tổn phần mềm, biến chứng thần kinh, giảm lượng máu mất giúp bệnh nhân sớm phục hồi sau mổ NHỮNG ĐĨNG GĨP KHOA HỌC TRONG LUẬN ÁN Luận án đưa ra những thơng số khảo sát về kích thước vít sử dụng tất cả các cuống sống của CSTL. Do đó, thơng tin này sẽ giúp cho việcnghiên cứugiải phẫu cuống sống nhằm phát triển phẫu thuật cột sống ít xâm lấn tại Việt Nam Luận án khẳng định phẫu thuật điều trị TĐS sử dụng rơ bốt cho kết quả tốt với độ chính xác của vít bắt cao, q trình phẫu thuật ít xâm lấn giúp giảm thiểu biến chứng trong mổ, bệnh nhân sớmhồi phục, trở lại với cuộc sống bình thường BỐ CỤC LUẬN ÁN: Luận án gồm 127 trang. Bao gồm: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 38 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết quả nghiên cứu 26 trang, bàn luận40 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang, 3 tên bài báo liên quan tới đề tài nghiên cứu, 116 tài liệu tham khảo được sử dụng trích dẫn trong luận án CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TRƯỢT ĐỐT SỐNG TĐS thắt lưng được bác sĩ sản khoa người Bỉ Herbinaux mơ tả năm 1782.Năm 1854, Kilian là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ TĐS (spondylolisthesis). Năm 1930, Junghanns cơng bố nghiên cứu bệnh TĐS do thối hố Về chẩn đốn, từ năm 1895, Roentgen tìm ra Xq đã tạo ra bước đột phá trong việc chẩn đốn TĐS Sự ra đời lần lượt của chụp CLVT (Hounsfield 1971) và chụp CHT (Damadian, Hawles1978, 1979) giúp chẩn đốn chính xác bệnh TĐS Về điều trị, nhiều tác giả lựa chọn bảo tồn bằng bột và nằm bất động tại giường tuy nhiên khơng đem lại hiệu quả. Nhiều phương pháp phẫu thuật ra đời như PLF, PLIF. Đến năm 1998, Harms và Rolinger mơ tả kỹ thuật mổ TLIF cho thấy ưu điểmkhi sử dụng nẹp vít qua cuống cố định cột sống thắt lưng phía sau và qua lỗ liên hợp để giải ép thần kinh, ghép xương giúp phục hồi vững cột sống Tại Việt Nam, phẫu thuật TLIF đã được một số tác giả nghiên cứu như: Nguyễn Văn Thạch, Võ Văn Thanh (2012), Hà Kim Trung, Nguyễn Vũ (2015), cho kết quả khả quan và hiện được sử dụng tại các bệnh viện đầu ngành về phẫu thuật cột sống. Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn là thách thức với nhiều phẫu thuật viên 1.2. GIẢI PHẪU SINH LÝ CỘT SỐNG THẮT LƯNG CSTLcùng đặc biệt là L4, L5 và S1 là vùng có biên độ vận động và chịu trọng tải lớn nhất nên nếu có bất thường về cấu trúc giải phẫu rất dễ gây tổn thương mất vững cột sống 1.3. SINH BỆNH HỌC CỦA TRƯỢT CỘT SỐNG THẮT LƯNG Jurgen Harms đã mơ tả cột sống thành 2 cột trụ. Dưới tác động của lực theo trục dọc cơ thể, cột trụ sau chịu khoảng 20% và cột trụ trước chịu 80% lực. Tuy chỉ chịu 20% lực nhưng thành phần chịu lực chủ yếu là cấu trúc khớp và eo đốt sống 1.4. CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT BỆNH LÝ TĐS THẮT LƯNG Chẩn đốn xác định bệnh trượt đốt sống Lâm sàng Hội chứng cột sống: Đau CSTLcùng, dấu hiệu bậc thang, hạn chế vận động Hội chứngchèn ép rễ thần kinh: Đau lan chân kiểu rễ, cách hồi thần kinh… Cận lâm sàng Xq quy ước và CHT giúp chẩn đốn xác định TĐS Chẩn đốn phân biệt bệnh trượt đốt sống: Thốt vị đĩa đệm, viêm khớp cùng chậu, thối hóa khớp háng 1.5. ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG Phẫu thuật điều trị trượt đốt sống thắt lưng Mục đính là làm vững cột sống, chỉnh sửa những biến dạng đoạn thắt lưng cùng đồng thời giải phóng chèn ép rễ thần kinh giúp phục hồi chức năng Chỉ định mổ tuyệt đối: Có chèn ép thần kinh tăng dần tương ứng kết quả chẩn đốn hình ảnh TĐS Có yếu tố gây vững cột sống kèm theo có TCLS ảnh hưởng tới vận động. Trượt tiến triển ở trẻ em Chỉ định mổ tương đối: Có yếu tố gây mất vững ảnh hưởng vận dộng, nội khoa khơng đỡ sau 4tuần Sử dụng phương tiện cố định cột sống kết hợp ghép xương lơí sau Nẹp vít qua cuống và ghép xương sau bên (PLF) Ưu điểm: quy trình phẫu thuật ít bước, ít biến chứng thần kinh trong mổ Nhược điểm: can xương kém. Ở bn trượt nặng phải kéo dài số đốt sống cần ghép xương nên gây giảm chức năng vận động của cột sống Nẹp vít qua cuống vàghép xương liên thân đốt sống thắt lưng đường sau (PLIF): Ưu điểm: khơng cần bộc lộ xa ngồi lỗ liên hợp, ít thao tác so với TLIF Nhược điểm: khơng sử dụng với TĐS nặng, hẹp đường ra Nẹp vít qua cuống và ghép xươngliên thân sống thắt lưng qua lỗ liên hợp (TLIF) Ưu điểm: hạn chế được các biến chứng về thần kinh so với PLIF Nhược điểm: nhiều thao tác hơn, PTV cần được đào tạo chuyên sâu, phần mềm thương tổn nhiều cần bộc lộ rộng phía sau gây tổn thương cột trụ sau Nẹp vít qua cuống và ghép xương liên thân đốt lối sau xâm lấn tối thiểu (ít xâm lấn MIS TLIF) Là phẫu thuật TLIF với quy trình giải ép, ghép xương và bắt vít ít xâm lấn Đường mổ: phía bên, cách đường giữa 2,53cm giúp tiếp cận trực tiếp vị trí diện khớp, đĩa đệm liên thân đốt Phẫu thuật viên dùng hệ thống ống nong cơ, tách các lớp cơ, qua đó giải ép rễ thần kinh, đặt miếng ghép đĩa đệm liên thân đốt qua lỗ liên hợp từ phía bên Bắt vít cuống sống ít xâm lấn phía sau với sự hỗ trợ của Carm hoặc rơ bốt Ưu điểm: + Giảm thương tổn phần mềm phía sau do khơng bóc tách rộng như TLIF. + Giảm lượng máu mất trong mổ, giảm nguy cơ nhiễm trùng sau mổ + Giảm đau, bệnh nhân phục hồi nhanh + Tăng độ an tồn, chính xác của vít với sự hỗ trợ của Carm trong mổ Nhược điểm: + Thao tác kỹ thuật khó với trường mổ nhỏ đòi hỏi đào tạo chun sâu + Sử dụng Carm trong mổ làm tăng nguy cơ nhiễm xạ của PTV và BN 10 + Khó thực hiện với những trường hợp hẹp ống sống nặng, + Thời gian phẫu thuật thường kéo dài hơn so với TLIF thơng thường Ứng dụng Oarm và navigation trong hỗ trợ bắt vít cột sống lối sau Ưu điểm khi s ử dụng Oarm kết hợp với navigation : + Bn sử dụng hình ảnh chụp bằng Oarm ngay tại bàn mổ sau khi gây mê + Oarm dựng được hình cấu trúc xương cột sống rõ ở tất cả các đoạn + Hình ảnh khơng gian 3D giúp phẫu thuật viên chọn được kích thước vít, xác định hướng vít và độ dài của vít, tăng độ chính xác của vít bắt trong mổ + Kiểm tra được vị trí, thao tác bắt vít ngay trong mổ với chất lượng hình ảnh tương đương nhưng liều tia thấp hơn so với CLVT đa dãy Nhược điểm: + Phẫu thuật viên bộc lộ phần mềm rộng để xác định mốc giải phẫu trong mổ + Sai số vít bắt còn cao phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm phẫu thuật viên 1.6. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TĐS THẮT LƯNG VỚI RƠ BỐT Lịch sử phát triển của rơ bốt Renaissence Rơ bốt là một hệ thống cơ khí điện tử phức tạp, hoạt động nhờ sự kết nối, lập trình và xử lý thơng tin trên máy vi tính. Hệ thống rơ bốt hỗ trợ phẫu thuật cột sống bắt đầu được đưa vào nghiên cứu trong phòng thí nghiệm tại Israel từ đầu năm 1990. Năm 2004, phẫu thuật cột sống sử dụng rô bốt được chứng nhận độc quyền bởi FDA tại Mỹ. Năm 2011, rô bốt hỗ trợ định vị Renaissance lần đầu tiên được giới thiệu và sử dụng trên bn tại Mỹ. Từ thang 10 năm 2012, l ́ ần đầu tiên tại Đông Nam Á, khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện HN Việt Đức ứng dụng Rô bốt Renaissence trong việc hỗ trợ phẫu thuật cột sống lối sau điều trị bệnh lý TĐS thắt lưng Cấu tạo của hệ thống rơ bốt Renaissence: 17 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐĂC ĐIÊM CHUNG CUA NHĨM BÊNH NHÂN NGHIÊN C ̣ ̉ ̉ ̣ ỨU Tuổi, giới Tỷ lệ nữ: nam là 2,74 : 1.Tuổi trung bình trong nghiên cứu: 50,93 ± 14,26 (1477). Nghề nghiệp, tiền sử va ly do vao viên c ̀ ́ ̀ ̣ ủa bệnh nhân Bệnh gặp nhiều nhất ở nhóm nghề nghiệp tác động xấu đến cột sống (39%). 100% bn đau lưng, 95% bn đau chân kiểu rễ Thường gặp TĐS L4L5 (52,1%) Cac ph ́ ương phap đi ́ ều trị trươc mơ ́ ̉ 97,2% bn điều trị Tây y, 74,6% bn điều trị đông y và 95,8%PHCNtrước mổ Thời gian diễn biến bệnh Chủ yếu bn đến viện khi triệu chứng trên 12 tháng, trung bình 30,97 ± 2,15 tháng 3.2. TRIÊU CH ̣ ƯNG LÂM SANG VA CHÂN ĐOAN HINH ANH ́ ̀ ̀ ̉ ́ ̀ ̉ Triệu chứng lâm sàng Biểu hiện lâm sàng cơ năng khi bệnh nhân vào viện 100% bn có đầy đủ cả hai hội chứng cột sống và hội chứng rễ khi vào viện Bảng 3.3Mức độ đau đánh giá theo VAS trước mổ Mức độ đau (VAS) VAS lưng [n (%)] VAS chân [n (%)] 03 1 (1,41) 8 (11,27) 46 24 (33,80) 18 (25,35) 710 46 (64,79) 45 (63,38) 18 Bảng3.4 Đánh giá mức độ giảm chức năng cột sống trước mổ ODI Mức 1 Mức 2 Mức 3 Mức 4 Mức 5 N n 39 27 71 % 2,82 54,9 38 4,23 100 ODI trung bình: 59,35± 10,31 (3088). 97,18% bn giảm chức năng ở mức độ 35 Biểu hiện lâm sàng thực thể khi bệnh nhân vào viện 14 bn (19,72%) có dấu hiệu bậc thang,100% đau chân, 98,59% đau lưng Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh Hình ảnh thương tổn ở những bệnh nhân chụp Xquang Đa số bn TĐS độ 1 với 59 bn (83,09%). 35 bn (49,3%) khuyết eo Phát hiện thêm 2 bn khuyết eo trên CLVT, 9 bntăng độ trượt ở tư thế cột sống cúi Hình ảnh của phim chụp cộng hưởng từ 100% TVĐĐở vị trí trượ t, 95,8% hẹp ống s ống và 90,1% hẹp lỗ liên hợp 3.3. NGHIÊN CỨU ĐIÊU TRI PHÂU THUÂT ̀ ̣ ̃ ̣ Đặc điểm chung trong phẫu thuật Lựa chọn phương pháp phẫu thuật Bảng 3.12 Các phương pháp phẫu thuật được áp dụng Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân TLIF 1 tầng TLIF 2 tầng MIS TLIF Tổng N 24 13 34 71 % 33,8 13,4 47,8 100 19 Bảng 3.13 Các phương tiện cố định sử dụng trong phẫu thuật với rô bốt Loại dụng cụ L2 L3 L4 L5 Tổn L3 L4 L5 30 S1 13 g 50 Bed mount (MIS TLIF) 1 12 18 Multibed mount (MIS TLIF) 0 Hover T (MIS TLIF) 12 N 53 26 89 Clamp out (TLIF) Bảng 3.14 Thời gian mổ và mất máu trong mổ Thời gian mổ (phút) Thể tích máu mất (mL) [trung bình (minmax)] Thể tích máu truyền (mL) [trung bình (min max)] TLIF 1 tầng 169,2 ± 53,2 270,8 (2001000) 104,1 (01200) TLIF 2 tầng 258,5 ± 56,8* 538,5** (1001000) 492,3** (01000) MIS TLIF 233,5 ± 72,5* 287,3 (1001400) 114,7 (01400) Bảng 3.15 Kích thước vít sử dụng ở các vị trí đốt sống thắt lưng Kích Vị trí Tổng thướ c L2 L3 vít sử dụng 55x30 0 55x35 55x40 12 55x45 65x35 0 65x40 0 65x45 P L4 L5 S1 15 44 16 13 14 18 53 27 20 11 16 14 4 51 125 48 18 41 33 1,25 15,94 39,06 15 5,63 12,81 10,31 20 Tổng 18 110 138 52 320 100 Đánh giá kết quả ngay sau mổ Bảng 3.16 Điểm VAS lưng và VAS chân trước và ngay sau mổ Điểm VAS VAS lưng TLIF 1 tầng TLIF 2 tầng Trước mổ Ngay sau mổ 6,79 ± 0,23 6,15 ± 0,4 6,74 ± 0,24 2,91 ± 0,1 3,23 ± 0,17 2,74 ± 0,13