Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng bằng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị

31 86 0
Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng bằng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

Mục tiêu của luận án là nhận xét đặc điểm lâm sàng,chẩn đoán hình ảnh của nhóm bệnh nhân TĐS thắt lưng được phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị. Đánh giá kết quả điều trị TĐS thắt lưng bằng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO                                    BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH MẠNH HẢI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG BẰNG PHẪU THUẬT LỐI SAU SỬ DỤNG RƠ BỐT ĐỊNH VỊ Chun ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình Mã số: 62720129 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 Cơng trình được hồn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hường dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Văn Thạch Phản biện 1: PGS.TS. Phạm Đăng Ninh Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Quốc Dũng Phản biện 3: PGS.TS. Trần Trung Dũng Luận   án       bảo   vệ   trước   Hội   đồng   chấm   luận   án   cấp  Trường tổ chức tại Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi giờ     phút, ngày     tháng     năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: ­ Thư viện Quốc gia ­ Thưviện Trường Đại học Y Hà Nội DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU  LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐàCƠNG BỐ Đinh Mạnh Hải, Ngun Văn Thach ̃ ̣  (2013):“Ưng dung rơ b ́ ̣ ốt  đinh ̣   vị   chinh ́   xać   Renaissence     phâu ̃   thuâṭ   côṭ   sông ́   taị   Bênh viên Viêt Đ ̣ ̣ ̣ ức”  Tap chi Chân th ̣ ́ ́ ương Chinh hinh Viêt ̉ ̀ ̣  Nam, sô 3, 2013: tr. 1­5.  ́ Đinh Manh Hai, Nguyên Văn Thach ̣ ̉ ̃ ̣   (2014):“Mưc đô chinh ́ ̣ ́   xac cua vit trong phâu thuât lôi sau điêu tri tr ́ ̉ ́ ̃ ̣ ́ ̀ ̣ ượt đôt sông thăt ́ ́ ́  lưng co s ́ ự  hô tr ̃ ợ  cua Rô b ̉ ốt đinh vi” ̣ ̣  Tap chi Chân th ̣ ́ ́ ương   Chinh hinh Viêt Nam ̉ ̀ ̣ , sô đăc biêt, 2014: tr7­12.  ́ ̣ ̣ Đinh Manh Hai, Đinh Ngoc S ̣ ̉ ̣ ơn  (2017):“Vai tro cua Rô b ̀ ̉ ốt  đinh vi trong phâu thuât it xâm lân lôi sau điêu tri tr ̣ ̣ ̃ ̣ ́ ́ ́ ̀ ̣ ượt đôt sông ́ ́   thăt l ́ ưng tai Bênh viên Viêt Đ ̣ ̣ ̣ ̣ ức”. Tap chi Chân th ̣ ́ ́ ương Chinh ̉   hinh Viêt Nam, ̀ ̣  sô đăc biêt, 2017: tr. 246­251 ́ ̣ ̣ ĐẶT VẤN ĐỀ Trượt đốt sống (TĐS) là sự  dịch chuyển bất thường thân đốt  sống ra phía trước so với đốt sốngdưới nó, chiếm tỷ lệ  5% dân số,  gâyảnh hưởng trực tiếp tới đời sống và kinh tế của người bệnh TĐS gây ra chèn ép tủy sống và rễ thần kinh, nếu khơng được  điều trị kịp thời sẽ gây rối loạn vận động, cảm giác hai chân, thậm   chí rối loạn đại tiểu tiện, liệt vận động.  Có nhiều phương pháp điều trị TĐS thắt lưng tuy nhiên những  trường hợp bệnh nhân có yếu tố  mất vững cột sống gây chèn ép  thần kinh thì chỉ  định phẫu thuật là tuyệt đối. Cho tới nay, phẫu   thuật lối sau cố định cột sống sử dụng nẹp vít qua cuống phối hợp   giải ép, ghép xương liên thân đốt (TLIF) là phương pháp phẫu thuật  hiệu quả giúp khơi phục cấu trúc bền vững của cột sống Nhiều thành tựu khoa học kỹ  thuật đã ra đời để  hỗ  trợ  giúp  tăng độ  chính xác của vít bắt qua cuống sống, giảm thiểu nguy cơ  thương   tổn   thần   kinh     phần   mềm   xung   quanh     C­arm,   Navigation…Mặc dù vậy, một số nghiên cứu vẫn cho thấy tỷ lệ bắt   vít qua cuống chưa đúng còn khá cao, có tác giả  thống kê lên tới   20%.  Nhằm hồn thiện kỹ  thuật phẫu thuật này,  khoa Phẫu thuật  cột sống, Bệnh viện Việt Đức đã tiến hành phẫu thuật cột sống sử  dụng   rơbốt  Renaissance  từ   tháng   12   năm   2012   tới    Đề   tài:  “Nghiên cứu kết quả  điều trị  trượt đốt sống thắt lưng bằng   phẫu thuật lối sau sử  dụng rơ bốt định vị”được thực hiện để  đánh  giá hiệu quả  của phương pháp phẫu thuật này trong điều trị  TĐS thắt lưngvới hai mục tiêu: 1.  Nhận xét đặc điểm lâm sàng,chẩn đốn hình  ảnh của nhóm   bệnh nhân TĐS thắt lưng được phẫu thuật lối sau sử dụng rơ   bốt định vị.  2.  Đánh giá kết quả điều trị TĐS thắt lưng bằng phẫu thuật lối   sau sử dụng rơ bốt định vị TÍNH THỜI SỰ CỦA LUẬN ÁN: Với sự  hỗ  trợ  của rơ bốt Renaissance , phẫu thuật viên dựa vào  hình ảnh CLVT cột sống trước mổ và Xq trong mổ, nhờ phần mềm   xử  lý để  lên kế  hoạch cụ  thể  cho ca mổ. Do đó, phẫu thuật viên   nắm rõ các bất thường giải phẫu, khảo sát được kích thước cuống   sống, lựa chọn vít có kích thước phù hợp ngay trước mổ.  Nhờ  hệ  thống rơ bốt hỗ  trợ, phẫu thuật viên có thể  bắt vít qua   cuống sống với độ chính xác lên tới xấp xỉ 1mm, đồng thời xác định  được hướng tiếp cận vào diện khớp ngang mức đĩa đệm giữa các  đốt sống trượt để  thực hiện thao tác giải ép, ghép xương liên thân   đốt     xâm   lấn   Giảm   thiểu   những  thương   tổn   phần   mềm,   biến   chứng thần kinh, giảm lượng máu mất giúp bệnh nhân sớm phục  hồi sau mổ NHỮNG ĐĨNG GĨP KHOA HỌC TRONG LUẬN ÁN Luận án đưa ra những thơng số  khảo sát về  kích thước vít sử  dụng   tất cả  các cuống sống của CSTL. Do đó, thơng tin này sẽ  giúp cho việcnghiên cứugiải phẫu cuống sống nhằm phát triển phẫu  thuật cột sống ít xâm lấn tại Việt Nam Luận án khẳng định phẫu thuật điều trị TĐS sử dụng rơ bốt cho  kết quả tốt với độ chính xác của vít bắt cao, q trình phẫu thuật ít   xâm lấn giúp giảm thiểu biến chứng trong mổ, bệnh nhân sớmhồi   phục, trở lại với cuộc sống bình thường BỐ CỤC LUẬN ÁN: Luận án gồm 127 trang. Bao gồm: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan   38 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết quả  nghiên cứu 26 trang, bàn luận40 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1   trang, 3 tên bài báo liên quan tới đề tài nghiên cứu, 116 tài liệu tham   khảo được sử dụng trích dẫn trong luận án CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TRƯỢT ĐỐT SỐNG TĐS thắt lưng được bác sĩ sản khoa người Bỉ ­ Herbinaux mơ tả  năm 1782.Năm 1854, Kilian là người đầu tiên sử  dụng thuật ngữ  TĐS  (spondylolisthesis). Năm 1930, Junghanns cơng bố  nghiên cứu  bệnh TĐS do thối hố Về  chẩn đốn, từ  năm 1895, Roentgen tìm ra Xq đã tạo ra bước  đột phá trong việc chẩn đốn TĐS  Sự  ra đời lần lượt của chụp  CLVT (Hounsfield ­ 1971) và chụp CHT (Damadian, Hawles­1978,  1979) giúp chẩn đốn chính xác bệnh TĐS Về điều trị, nhiều tác giả lựa chọn bảo tồn bằng bột và nằm bất   động tại giường tuy nhiên khơng đem lại hiệu quả. Nhiều phương  pháp phẫu thuật ra đời như  PLF, PLIF. Đến năm 1998, Harms và  Rolinger mơ tả kỹ thuật mổ TLIF cho thấy ưu điểmkhi sử dụng nẹp   vít qua cuống cố định cột sống thắt lưng phía sau và qua lỗ liên hợp  để  giải   ép  thần  kinh,   ghép xương  giúp  phục  hồi  vững   cột   sống Tại Việt Nam, phẫu thuật TLIF đã được một số  tác giả  nghiên  cứu như: Nguyễn Văn Thạch, Võ Văn Thanh (2012), Hà Kim Trung,  Nguyễn Vũ (2015), cho kết quả khả quan và hiện được sử dụng tại  các bệnh viện đầu ngành về  phẫu thuật cột sống. Tuy nhiên, kỹ  thuật này vẫn là thách thức với nhiều phẫu thuật viên 1.2. GIẢI PHẪU SINH LÝ CỘT SỐNG THẮT LƯNG CSTL­cùng đặc biệt là L4, L5 và S1 là vùng có biên độ  vận  động và chịu trọng tải lớn nhất nên nếu có bất thường về  cấu trúc   giải phẫu rất dễ gây tổn thương mất vững cột sống 1.3. SINH BỆNH HỌC CỦA TRƯỢT CỘT SỐNG THẮT LƯNG Jurgen Harms đã mơ tả  cột sống thành 2 cột trụ. Dưới tác động  của lực theo trục dọc cơ thể, cột trụ sau chịu khoảng 20% và cột trụ  trước chịu 80% lực. Tuy chỉ  chịu 20% lực nhưng thành phần chịu   lực chủ yếu là cấu trúc khớp và eo đốt sống 1.4. CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT  BỆNH LÝ TĐS THẮT LƯNG Chẩn đốn xác định bệnh trượt đốt sống Lâm sàng ­ Hội chứng cột sống: Đau CSTL­cùng, dấu hiệu bậc thang, hạn  chế vận động ­ Hội chứngchèn ép rễ thần kinh: Đau lan chân kiểu rễ, cách hồi  thần kinh… Cận lâm sàng Xq quy ước và CHT giúp chẩn đốn xác định TĐS Chẩn đốn phân biệt bệnh trượt đốt sống: Thốt vị đĩa đệm, viêm khớp cùng chậu, thối hóa khớp háng 1.5. ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG Phẫu thuật điều trị trượt đốt sống thắt lưng Mục đính là làm vững cột sống, chỉnh sửa những biến dạng đoạn  thắt lưng cùng đồng thời giải phóng chèn ép rễ thần kinh giúp phục   hồi chức năng  Chỉ định mổ tuyệt đối: ­ Có chèn ép thần kinh tăng dần tương  ứng kết quả  chẩn đốn  hình ảnh TĐS ­   Có   yếu   tố   gây     vững   cột   sống   kèm   theo   có   TCLS   ảnh  hưởng tới vận động. Trượt tiến triển ở trẻ em Chỉ định mổ tương đối: ­ Có yếu tố  gây mất vững  ảnh hưởng vận dộng, nội khoa   khơng đỡ sau 4tuần Sử  dụng phương tiện cố định cột sống kết hợp ghép xương lơí   sau Nẹp vít qua cuống và ghép xương sau bên (PLF) ­  Ưu điểm:  quy trình phẫu thuật  ít bước, ít biến chứng thần   kinh trong mổ ­ Nhược điểm: can xương kém. Ở bn trượt nặng phải kéo dài số đốt  sống cần ghép xương nên gây giảm chức năng vận  động của cột sống Nẹp vít qua cuống vàghép  xương liên thân  đốt  sống thắt lưng   đường sau (PLIF): ­  Ưu điểm: khơng cần bộc lộ xa ngồi lỗ  liên hợp, ít thao tác so  với TLIF ­ Nhược điểm: khơng sử dụng với TĐS nặng, hẹp đường ra Nẹp vít qua cuống và ghép xươngliên thân sống thắt lưng qua lỗ   liên hợp (TLIF) Ưu điểm: hạn chế được các biến chứng về thần kinh so với PLIF Nhược điểm: nhiều thao tác hơn, PTV cần được đào tạo chuyên  sâu,   phần   mềm   thương   tổn   nhiều     cần   bộc   lộ  rộng phía sau gây tổn thương cột trụ sau Nẹp vít qua cuống và ghép xương liên thân đốt lối sau xâm lấn   tối thiểu (ít xâm lấn ­ MIS TLIF) ­ Là phẫu thuật TLIF với quy trình giải ép, ghép xương và bắt vít   ít xâm lấn ­ Đường mổ: phía bên, cách đường giữa 2,5­3cm giúp tiếp cận  trực tiếp vị trí diện khớp, đĩa đệm liên thân đốt ­ Phẫu thuật viên dùng hệ  thống  ống nong cơ, tách các lớp cơ,  qua đó giải ép rễ  thần kinh, đặt miếng ghép đĩa đệm liên thân đốt   qua lỗ liên hợp từ phía bên ­  Bắt vít cuống sống ít xâm lấn phía sau với sự hỗ trợ của C­arm   hoặc rơ bốt Ưu điểm: + Giảm thương tổn phần mềm phía sau do khơng bóc tách rộng   như TLIF.  +  Giảm lượng máu mất trong mổ, giảm nguy cơ  nhiễm trùng sau  mổ + Giảm đau, bệnh nhân phục hồi nhanh + Tăng độ  an tồn, chính xác của vít với sự  hỗ  trợ  của C­arm   trong mổ Nhược điểm: + Thao tác kỹ thuật khó với trường mổ nhỏ đòi hỏi đào tạo chun  sâu +  Sử dụng C­arm trong mổ làm tăng nguy cơ  nhiễm xạ của PTV  và BN 10 + Khó thực hiện với những trường hợp hẹp ống sống nặng,  + Thời gian phẫu thuật thường kéo dài hơn so với TLIF thơng  thường Ứng dụng O­arm và navigation trong hỗ trợ bắt vít cột sống lối sau  Ưu điểm  khi s   ử dụng O­arm kết hợp với navigation :  + Bn sử dụng hình ảnh chụp bằng O­arm ngay tại bàn mổ sau khi   gây mê + O­arm dựng được hình cấu trúc xương cột sống rõ ở tất cả các  đoạn + Hình  ảnh khơng gian 3D giúp phẫu thuật viên chọn được kích   thước vít, xác định hướng vít và độ  dài của vít, tăng độ  chính  xác của vít bắt trong mổ + Kiểm tra được vị  trí, thao tác bắt  vít ngay trong mổ  với chất  lượng hình  ảnh tương  đương nhưng liều tia thấp hơn so với   CLVT đa dãy Nhược điểm: + Phẫu thuật viên bộc lộ  phần mềm rộng để  xác định mốc giải  phẫu trong mổ + Sai số vít bắt còn cao phụ  thuộc nhiều vào kinh nghiệm phẫu  thuật viên 1.6. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TĐS THẮT LƯNG VỚI RƠ BỐT  Lịch sử phát triển của rơ bốt Renaissence Rơ bốt là một hệ thống cơ khí ­ điện tử phức tạp, hoạt động nhờ  sự kết nối, lập trình và xử lý thơng tin trên máy vi tính. Hệ thống rơ  bốt hỗ  trợ  phẫu thuật cột sống bắt đầu được đưa vào nghiên cứu  trong phòng thí nghiệm tại Israel từ đầu năm 1990. Năm 2004, phẫu  thuật cột sống sử  dụng rô bốt được chứng nhận độc quyền bởi  FDA tại Mỹ. Năm 2011, rô bốt hỗ  trợ  định vị  Renaissance lần đầu  tiên được giới thiệu và sử dụng trên bn tại Mỹ.  Từ thang 10 năm 2012, l ́ ần đầu tiên tại Đông Nam Á, khoa Phẫu  thuật  cột sống Bệnh viện HN Việt Đức ứng dụng Rô bốt Renaissence trong   việc hỗ trợ phẫu thuật cột sống lối sau điều trị bệnh lý TĐS thắt lưng Cấu tạo của hệ thống rơ bốt Renaissence: 17 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐĂC ĐIÊM CHUNG CUA NHĨM BÊNH NHÂN NGHIÊN C ̣ ̉ ̉ ̣ ỨU Tuổi, giới Tỷ lệ nữ: nam là 2,74 : 1.Tuổi trung bình trong nghiên cứu: 50,93  ± 14,26 (14­77).  Nghề nghiệp, tiền sử va ly do vao viên c ̀ ́ ̀ ̣ ủa bệnh nhân Bệnh gặp nhiều nhất ở nhóm nghề nghiệp tác động xấu đến cột   sống (39%). 100% bn đau lưng, 95% bn đau chân kiểu rễ Thường  gặp TĐS L4L5 (52,1%) Cac ph ́ ương phap đi ́ ều trị trươc mơ ́ ̉ 97,2%   bn   điều   trị   Tây   y,   74,6%   bn   điều   trị   đông   y   và  95,8%PHCNtrước mổ Thời gian diễn biến bệnh Chủ  yếu bn đến viện khi triệu chứng trên 12 tháng, trung bình   30,97 ± 2,15 tháng 3.2. TRIÊU CH ̣ ƯNG LÂM SANG VA CHÂN ĐOAN HINH ANH ́ ̀ ̀ ̉ ́ ̀ ̉ Triệu chứng lâm sàng Biểu hiện lâm sàng cơ năng khi bệnh nhân vào viện   100% bn có đầy đủ  cả  hai hội chứng cột sống và hội chứng rễ  khi vào viện Bảng 3.3Mức độ đau đánh giá theo VAS trước mổ Mức độ đau (VAS) VAS lưng [n  (%)] VAS chân  [n (%)] 0­3 1 (1,41) 8 (11,27) 4­6 24 (33,80) 18 (25,35) 7­10 46 (64,79) 45 (63,38) 18 Bảng3.4 Đánh giá mức độ giảm chức năng cột sống trước mổ ODI Mức 1 Mức 2 Mức 3 Mức 4 Mức 5 N n 39 27 71 % 2,82 54,9 38 4,23 100 ODI trung bình: 59,35± 10,31 (30­88).  97,18% bn giảm chức năng ở mức độ 3­5 Biểu hiện lâm sàng thực thể khi bệnh nhân vào viện  14 bn (19,72%) có dấu hiệu bậc thang,100% đau chân, 98,59% đau  lưng Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh Hình ảnh thương tổn ở những bệnh nhân chụp Xquang Đa số bn TĐS độ 1 với 59 bn (83,09%). 35 bn (49,3%) khuyết eo Phát hiện thêm 2 bn khuyết eo trên CLVT, 9 bntăng độ trượt ở tư  thế cột sống cúi Hình ảnh của phim chụp cộng hưởng từ  100% TVĐĐở  vị  trí trượ t, 95,8% hẹp  ống s ống và 90,1% hẹp  lỗ liên hợp 3.3. NGHIÊN CỨU ĐIÊU TRI PHÂU THUÂT ̀ ̣ ̃ ̣ Đặc điểm chung trong phẫu thuật Lựa chọn phương pháp phẫu thuật   Bảng 3.12  Các phương pháp phẫu thuật được áp dụng Phương pháp  phẫu thuật Bệnh nhân TLIF  1 tầng TLIF  2 tầng MIS  TLIF Tổng N 24 13 34 71 % 33,8 13,4 47,8 100 19 Bảng 3.13 Các phương tiện cố định sử dụng trong phẫu thuật với rô   bốt Loại dụng cụ L2­ L3­ L4­ L5­ Tổn L3 L4 L5 30 S1 13 g 50 Bed mount (MIS TLIF) 1 12 18 Multi­bed mount (MIS TLIF) 0 Hover T (MIS TLIF) 12 N 53 26 89 Clamp out (TLIF) Bảng 3.14 Thời gian mổ và mất máu trong mổ Thời gian mổ (phút) Thể tích máu mất (mL)  [trung bình (min­max)] Thể tích máu truyền  (mL) [trung bình (min­ max)] TLIF 1 tầng 169,2 ± 53,2 270,8 (200­1000) 104,1 (0­1200) TLIF 2 tầng 258,5 ± 56,8* 538,5** (100­1000) 492,3** (0­1000) MIS TLIF 233,5 ± 72,5* 287,3 (100­1400) 114,7 (0­1400) Bảng 3.15 Kích thước vít sử dụng ở các vị trí đốt sống thắt lưng Kích  Vị trí Tổng thướ c L2 L3 vít sử  dụng 55x30 0 55x35 55x40 12 55x45 65x35 0 65x40 0 65x45 P L4 L5 S1 15 44 16 13 14 18 53 27 20 11 16 14 4 51 125 48 18 41 33 1,25 15,94 39,06 15 5,63 12,81 10,31 20 Tổng 18 110 138 52 320 100 Đánh giá kết quả ngay sau mổ Bảng 3.16 Điểm VAS lưng và VAS chân trước và ngay sau mổ Điểm VAS VAS lưng TLIF 1 tầng TLIF 2 tầng Trước mổ Ngay sau mổ 6,79 ± 0,23 6,15 ± 0,4 6,74 ± 0,24 2,91 ± 0,1 3,23 ± 0,17 2,74 ± 0,13

Ngày đăng: 10/01/2020, 10:25

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan