Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu chính của luận án là: Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên tại Bệnh viện Thanh Nhàn. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên tại Bệnh viện Thanh Nhàn. Mời các bạn tham khảo!
ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi thận là bệnh lý thường gặp nhất trong các vị trí sỏi trên đường tiết niệu Điều trị sỏi thận nhiều viên dù đã có nhiều tiến bộ, vẫn đang là thách thức với các nhà tiết niệu. Phẫu thuật mở lấy sỏi thận chỉ cịn chiếm tỷ lệ dưới 10% tại các nước phát triển. Tỷ lệ sót sỏi trong mổ mở lấy sỏi thận được thống kê phụ thuộc vào tính chất phức tạp của sỏi. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Trường (2007), tỷ lệ sót sỏi 34,6%; Trần Văn Hinh 47,22%; Huỳnh Văn Nghĩa (2010) là 17% Để hạn chế tình trạng sót sỏi, nhiều tác giả trong và ngồi nước đã nghiên cứu sử dụng và cải tiến nhiều đường mở bể thận nhu mơ thận hay sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ khác nhau nhằm mục đích lấy hết sỏi, hạn chế tổn thương nhu mơ và mạch máu thận như: ứng dụng xquang, siêu âm hay nội soi trong mổ, ứng dụng các chất đơng sinh học. Kết quả thu được qua các nghiên cứu tuy có nhiều khích lệ nhưng chưa đáp ứng được u cầu thực tiễn. Kỹ thuật nội soi ống mềm mới được ứng dụng trong tán sỏi thận từ đầu thế kỷ 21, đã nhanh chóng chứng tỏ nhiều ưu điểm trong tán sỏi tiết niệu. Nội soi thận bằng ống soi mềm hỗ trợ trong mổ mở điều trị sỏi thận nhiều viên là một kỹ thuật hiện đại có ưu điểm cho phép tiếp cận sỏi trong các đài thận mà khơng cần mở nhu mơ thận, vì vậy vừa làm giảm tỷ lệ sót sỏi đồng thời tăng bảo tồn nhu mơ thận. Các nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật này cịn đang trong giai đoạn đầu và chưa nhiều Trong hồn cảnh như vậy, chúng tơi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên” với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên tại Bệnh viện Thanh Nhàn 2. Tìm hiểu một số yếu t ố liên quan đến kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên tại Bệnh viện Thanh Nhàn Đóng góp mới của luận án: Nghiên cứu được thực hiện ở 55 bệnh nhân/56 quả thận, được chẩn đốn sỏi thận nhiều viên, trong thời gian 5 năm (32012 đến 72017) tại Bệnh viện Thanh Nhàn Thành Phố Hà Nội, bệnh nhân được theo dõi sau mổ 1 tháng, 3 tháng. Nghiên cứu đã phân tích và đánh giá chi tiết tính hiệu quả, tính an tồn và bảo tồn được nhu mơ thận trong phẫu thuật Nghiên cứu đã cho thấy tính ưu việt của nội soi ống mềm được xử dụng trong phẫu thuật mổ mở lấy sỏi thận và nhiều viên Luận án cũng đã phân tích và tìm một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả điều trị như: tuổi, hình thái viên sỏi bể thận, vị trí số lượng kích thước viên sỏi, góc bể thận đài dưới… Nội soi thận bằng ống soi mềm hỗ trợ trong mổ mở điều trị sỏi thận nhiều viên là một kỹ thuật hiện đại có ưu điểm cho phép tiếp cận sỏi trong các đài thận mà khơng cần mở nhu mơ thận, vì vậy vừa làm giảm tỷ lệ sót sỏi đồng thời tăng bảo tồn nhu mơ thận Bố cục của luận án: Luận án gồm 120 trang, trong đó có 45 bảng, 6 biểu đồ, Đặt vấn đề 2 trang, Tổng quan 30 trang. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 22 trang. Kết quả nghiên cứu 25 trang. Bàn luận 39 trang, Kết luận 2 trang, Tài liệu tham khảo 120 (18 tài liệu tiếng Việt,102 tài liệu tiếng Anh) CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu thận liên quan tới phẫu thuật 1.1.1. Phân loại sỏi thận: Phân loại sỏi thận theo Rocco F C (Calculi): mơ tả hình dạng, kích thước và vị trí sỏi theo 5 loại: C1: sỏi bể thận đơn thuần C2: sỏi bể thận và có kèm các sỏi nhỏ nằm trong các đài thận C3 (sỏi borderline): sỏi bể thận có nhánh vào một đài thận, có hoặc khơng có sỏi nhỏ nằm trong đài thận C4: sỏi bể thận có hai nhánh vào đài thận, trong đó một nhánh xuống đài dưới, nhánh cịn lại có thể vào đài giữa hay đài trên, có hoặc khơng kết hợp các viên sỏi nhỏ trong các đài thận C5: sỏi đúc khn vào cả ba nhóm đài thận 1.2. Các phương pháp điều trị sỏi thận 1.2.1. Tán sỏi ngồi cơ thể Do tính chất ít xâm phạm và nhẹ nhàng của Tán sỏi ngồi cơ thể (TSNCT) mà một số tác giả đã chỉ định TSNCT để điều trị cho các trường hợp sỏi thận. TSNCT điều trị được 7075% số bệnh nhân, tuy nhiên phải tán làm nhiều đợt với số lần tán trung bình là 34 lần, ngồi ra cịn phải dùng thêm các biện pháp hỗ trợ khác 17 57% 1.2.2. Lấy sỏi thận qua da đơn trị và phối hợp với tán sỏi ngồi cơ thể Cũng như TSNCT, LSTQD cũng đã và đang được ứng dụng để điều trị SSH. LSTQD nhằm phá hủy một SSH lớn khơng phải là kỹ thuật thực hiện dễ dàng, nhiều tác giả do dự khi phải chọc nhiều đường vào thận tin rằng việc làm này sẽ làm tăng biến chứng Để giảm các tổn thương mà kỹ thuật PCNL chuẩn gây ra, dụng cụ được cải tiến nhỏ hơn gọi là PCNL xâm lấn tối thiểu hoặc miniPCNL đã hạn chế chảy máu, tổn thương nhu mơ thận và an tồn hơn 1.2.3. Phẫu thuật mở điều trị soi th ̉ ận Đối với sỏi thận và nhiều viên chỉ định mổ mở vẫn cần thiết trong các trường hợp sau Sỏi nhiễm khuẩn gây ứ nước hoặc ứ mủ thận Sỏi có kết hợp với bất thường giải phẫu hệ tiết niệu Sỏi quá lớn và có nhiều nhánh lan tỏa Sỏi đã được TSNCT hoặc LSTQD thất bại 1.3. Mở bê thân l ̉ ̣ ấy sỏi thận Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới cũng như trong nước về các phương pháp điều trị sỏi thận. Tuy nhiên, dù ra đời các phương pháp điều trị mới nào, cũng đều nhằm mục đích: 1 lấy hết sỏi, khơi phục lưu thơng đường niệu; 2 giải quyết tình trạng nhiễm khuẩn tại thận, và 3 bảo tồn hay cải thiện chức năng thận Mở bể thận lấy sỏi là kỹ thuật hay được lựa chọn vì: kỹ thuật tương đối đơn giản, ít chảy máu, khơng gây tổn thương nhu mơ, khơng ảnh hưởng đến chức năng và hình thái thận, ít tai biến và biến chứng 1.4. Các nghiên cứu hạn chế sót sỏi trong phẫu thuật mở điều trị sỏi thận Phẫu thuật sỏi thận phức tạp và nhiều viên là phẫu thuật khó khăn, mối lo hàng đầu của các phẫu thuật viên đó là sót sỏi trong mổ, sau đó mới đến là chảy máu trong và sau phẫu thuật. Sỏi thận phức tạp thường đi kèm nhiều viên sỏi nhỏ trong các đài thận, các viên sỏi nhỏ này dễ bỏ sót trong phẫu thuật nhất là khi nhu mơ thận dày, cổ đài hẹp, phẫu thuật có chảy máu nhiều. Khi sỏi sót gây rất nhiều tai biến và biến chứng tiếp theo như rị nước tiểu, nhiễm khuẩn niệu Các biện pháp hỗ trợ chống sót sỏi ứng dụng trong mổ sỏi thận bao gồm: 1.4.1. Sử dụng Xquang trong mổ Sử dụng Xquang chụp trong mổ để lấy những viên sỏi nhỏ mà bằng tay và dụng cụ khơng thể kiểm sốt được đã được áp dụng từ những năm 1980 của thế kỷ trước. Hiện nay, do sự phát triển của Xquang với cánh tay Carm cho phép sử dụng phương pháp này có hiệu quả hơn vì khơng những cho biết khu trú của sỏi nằm ở nhóm đài trên hay đài giữa mà khi xoay cánh tay có thể cho biết các đài mặt trước hay mặt sau của thận 1.4.2. Ứng dụng siêu âm trong mổ Schlegel J.U. (1961) dùng siêu âm trong mổ để tìm lấy sỏi nhỏ trong các đài thận. Tương tự Sigel và CS (1982) sử dụng siêu âm trong mổ để tìm lấy sỏi nhỏ trong các đài thận và nhờ siêu âm mà các đường mở nhu mơ đi vào trực tiếp sỏi hơn. Theo tác giả nhờ siêu âm mà lấy sạch sỏi cho 15/16 bệnh nhân 1.4.3. Nội soi trong mổ Năm 1964 Victor F. Marsall đã dùng nội soi ống mềm để soi niệu quản và bể thận. Năm 1980, Zingg E.J. và CS sử dụng ống cứng để nội soi trong mổ sỏi thận san hơ và nhiều viên, kết quả quan sát phát hiện trên 60% các đài thận và sỏi nhỏ trong đó mà nhẽ ra sỏi nằm vị trí này sẽ sót lại trong thận. Sau đó Terris M.K. kiểm tra trong mổ mở sỏi san hơ đã áp dụng biện pháp dùng ống soi thận mềm, ống soi cứng hoặc thậm chí có thể dùng ơng soi ́ bàng quang để kiểm tra, định vị và lấy một số sỏi nhỏ trong các đài thận Năm 2004 Unsal A. sử dung may tan soi “xung h ̣ ́ ́ ̉ ơi” đưa qua đường mở bê thân đê tan nh ̉ ̣ ̉ ́ ưng nhanh soi va nh ̃ ́ ̉ ̀ ưng viên soi năm ̃ ̉ ̀ trong cac đai sau khi đa lây viên soi ́ ̀ ̃ ́ ̉ ở bê thân. Traxel O. và CS ̉ ̣ (2008) dùng ống soi mềm và năng lượng laser để tìm và tán sỏi nhỏ trong thận. 1.5. Một số kết quả ứng dụng ống soi mềm và Laser Holmium trong điều trị sỏi thận Việc ứng dụng nội soi ống mềm để xử lý các viên sỏi nhỏ nằm rải rác ở các nhóm đài thận trong điều trị sỏi thận và nhiều viên được nhiều tác giả trong nước và ngồi nước đặc biệt quan tâm, các tác giả cho rằng mọi trường hợp cần phải được điều trị tích cực, lấy hết sỏi càng sớm càng tốt, thanh tốn tình trạng nhiễm khuẩn tại thận, cần can thiệp trước khi viêm thận bể thận mạn q nặng do nhiễm khuẩn. Theo nghiên cứu Ono Y. và CS cho rằng những yếu tố dễ gây sót sỏi là: số lượng và hình dáng của sỏi (SSH kết hợp với nhiều viên sỏi nhỏ, sỏi nằm rải rác ở nhiều đài), hình dáng của đài bể thận (bể thận nhỏ với các cổ đài hẹp và các đài thận giãn), nhu mơ thận dày và kỹ thuật mổ cũng là yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ sót sỏi sau mổ Chính vì vậy nhiều kỹ thuật ít xâm lấn được thực hiện và mang lại kết quả rất khả quan và đáng khích lệ như: khơng phải rạch nhu mơ thận và bảo tồn được thận, hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian nằm viện được rút ngắn… Tuy vậy mỗi kỹ thuật đều có những ưu nhược điểm 1.5.1. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi kết hợp với ống soi mềm Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc hay qua ổ bụng lấy sỏi ban đầu thường được chỉ định cho những trường hợp sỏi niệu quản đơn thuần, hay gặp là vị trí niệu quản 1/3 trên hoặc là sỏi bể thận ngồi xoang. Nhờ sự phát triển và cải tiến của ống soi mềm, các phẫu thuật viên đã xử lý được những viên sỏi nằm sâu trong thận, các viên sỏi nằm ở đài thận mà trước đây phải rạch nhu mơ mới lấy được Trong báo cáo của Ramakumar và CS báo cáo 90% tỷ lệ sạch sỏi trong ba tháng 19 bệnh nhân trải qua phẫu thuật nội soi và nội soi ống mềm. Kết quả tương tự đã được báo cáo gần đây bởi Srivastava và CS, Wang X. và CS với tỷ lệ sạch sỏi là 75% và 80% 1.5.2. Nội soi niệu quản thận ngược dịng bằng ống soi mềm tán sỏi Trước khi ra đời các thế hệ ống soi mềm với đường kính nhỏ, vai trị của kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dịng trong điều trị sỏi thận cịn rất hạn chế, trong đó tỷ lệ các tai biến và biến chứng cao Tiến bộ của kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dịng bằng ống soi mềm đã giúp cho các nhà niệu khoa có thể tiếp cận tồn bộ niệu quản và hệ thống đài bể thận, tuy nhiên chỉ định vẫn còn nhiều tranh luận 1.5.3. Lấy sỏi thận qua da sử dụng nội soi ống mềm Sự ra đời và cải tiến của nội soi ống mềm đã giúp các nhà niệu khoa rất nhiều trong điều trị sỏi, việc ứng dụng ống soi mềm trong LSQD đã mang lại nhiều kết quả đáng khích lệ. LSQD đã điều trị được các trường hợp sỏi phức tạp, tuy nhiên việc sỏi sót mổ làm ảnh hưởng tới chất lượng điều trị Trong khoảng thời gian gần đây nhiều tác giả trên thế giới đã chủ động sử dụng ống soi mềm để xử lý các viên sỏi cịn sót lại trong thận trong cùng một cuộc mổ và mang lại hiệu quả tốt 1.5.4. Mổ mở kết hợp nội soi ống mềm Phẫu thuật sỏi san hô phẫu thuật khó, sỏi san hơ thường đi kèm viên nhỏ trong các đài thận, các viên nhỏ này dễ bỏ sót trong phẫu thuật nhất là khi nhu mơ thận dày, cổ đài hẹp, phẫu thuật có chảy máu nhiều. Tính chất của sỏi: thường sót ở nhóm sỏi nhiều viên nhưng nằm rải rác cả 3 nhóm đài. Phẫu thuật nhằm bảo tồn nhu mơ thận được các nhà tiết niệu hết sức quan tâm, làm sao phải lấy cho được hết các sỏi trong mổ đồng thời giảm tổn thương nhu mơ thận, giải phóng được hiện tượng ứ tắc đường tiểu Nếu để sót sỏi nhỏ trong mổ sẽ gây nhiều biến chứng như nhiễm khuẩn niệu, rị nước tiểu, sỏi hình thành tái phát nhanh Để khắc phục các yếu tố đó nhiều tác giả đã sử dụng ống soi mềm trong cùng cuộc mổ để lấy hết những viên sỏi cịn sót nằm rải rác các nhóm đài. Năm 2006 tác giả Terris M.K. kiểm tra trong mổ mở lấy sỏi san hơ đã áp dụng biện pháp dùng ống soi thận mềm, ống soi cứng hoặc thậm chí có thể dùng ơng soi bàng ́ quang để kiểm tra, định vị và lấy một số sỏi nhỏ trong các đài thận Traxel O. và CS (2008) dùng ống soi mềm và năng lượng laser để tìm và tán sỏi nhỏ trong thận. Traxel O. và CS (2010), đa tiên ̃ ́ hanh phâu tht cho 17 BN soi san hơ trên thân mong ng ̀ ̃ ̣ ̉ ̣ ́ ựa co s ́ ử dung ông soi mêm kêt h ̣ ́ ̀ ́ ợp vơi nguôn Holmium Laser t ́ ̀ ừ thang 12 ́ 2004 đên thang 052009 cho kêt qua 15/17 chiêm 88,2% sach soi, ́ ́ ́ ̉ ́ ̣ ̉ 02/17 con soi sot chiêm 11,8% ̀ ̉ ́ ́ 1.5.5. Vai tro cua Laser Homium trong điêu tri ̀ ̉ ̀ ̣ Hiêu qua tan soi cua Holmium Laser phu thuôc vao năng l ̣ ̉ ́ ̉ ̉ ̣ ̣ ̀ ượng xung phat ra va đ ́ ̀ ường kinh cua dây quang hoc, v ́ ̉ ̣ ơi loai dây 365µm ́ ̣ va 550µm, trong khi dây 200µm co tac dung “khoan” soi tơt h ̀ ́ ́ ̣ ̉ ́ ơn. Cać loai 365µm va 550µm se dê lam đây soi lên cao h ̣ ̀ ̃ ̃ ̀ ̉ ̉ ơn la loai dây dân ̀ ̣ ̃ 200µm. Khơng cân thiêt dung dung cu bao vê măt khi tan soi; chăng ̀ ́ ̀ ̣ ̣ ̉ ̣ ́ ́ ̉ ̉ han, nêu năng l ̣ ́ ượng dươi 15W, kêt mac va giac mac cua ng ́ ́ ̣ ̀ ́ ̣ ̉ ươi s ̀ ử dung ̣ bị tôn ̉ haị chỉ khoang ̉ cach ́ đâu ̀ sợi Laser cach ́ măt́ 3 năm (1,8%) Bảng 3.4 Bệnh kết hợp ĐTĐ BN (12,7%), THA BN (1,8%), lao phổi cũ 1 BN (1,8%) Bảng 3.5. Tiền sử mổ sỏi tiết niệu, 45 BN chưa can thi ệp 81,8%, 3 BN đã can thiệp sỏi 5,5%; 2 BN có sỏi NQ cùng bên 3,6%; 3 BN có sỏi NQ bên đối diện 5,5% Bảng 3.6. Chỉ số BMI trung bình 54,5% Bảng 3.7. Nồng độ Ure, Creatinin huyết thanh trước mổ Bảng 3.8. Đánh giá HSTTcrs (clearance) trước mổ Bảng 3.9. Đánh giá mức độ suy thận, 80% trường hợp bình thường; 4 TH suy thận độ 1 chiếm 7,3%; 6 TH suy thận độ 2 chiếm 10,9% và 1 TH suy thận độ 3 chiếm 1,8% Bảng 3.10. 3 TH cấy nước tiểu có vi khuẩn (5,4%) Biểu đồ 3.2. Thận ứ nước độ 1 25%; độ 2 8,9%; độ 3 3,6% Biểu đồ 3.3. Sỏi thận phải 57,1%, sỏi thận trái 42,9% Biểu đồ 3.4. Phân loại sỏi thận theo Rocco F: sỏi C3 32,1%, C4 51, 8%, C5 16,1% Bảng 3.11. Sỏi đài giữa, dưới 42,9%, sỏi 3 nhóm đài 16,1% Bảng 3.12. 272 viên sỏi /56 thận, TB 4,9 viên/thận Bảng 3.13. Kích thước sỏi ≤ 10mm (62,5%), 20mm (37,5%) Bảng 3.14. 52 quả thận ngấm thuốc tốt 92,9%, 4 quả thận chức năng ngấm thuốc TB 7,1% Bảng 3.15. Sỏi B2 26,8%, sỏi B3 16,1%, sỏi B4 57,1% Bảng 3.16. 5 TH góc bể thận ≤ 450 chiếm 13,2%; 33 TH góc bể thận ≥ 450 chiếm 86,8% 3.2. Kết quả phẫu thuật Bảng 3.17. Mở bể thận đơn thuần 19,6%; mở bể thận theo Gil Vernet điển hình 53,6%; GilVernet khơng điển hình 26,8% Bảng 3.18. Kết quả bơm rửa: 96 viên sỏi/47 quả thận; lấy được sỏi 83,9%. Bảng 3.19. Có 51 cuộc mổ đưa ống soi mềm tiếp cận cả 3 nhóm đài 91,1%; có 5 lần ống soi khơng vào được đài dưới Bảng 3.20. 4 ca nong cổ đài thành cơng 7,1%; 2 ca nong khơng thành công 3,6% Bảng 3.21. Số lượng sỏi soi trong mổ 157 viên: Đài trên 35 viên (22,3%), đài giữa 74 viên (47,1%), đài dưới 48 viên (30,6%) Bảng 3.22. Sỏi lấy bằng dụng cụ: đài trên 29,8%, đài giữa 55,3%, đài 14,9% Số lượng sỏi tán Laser: đài 19,8%, đài giữa 43,8%, đài dưới 36,5% Bảng 3.23. 2 TH (3,6%) sỏi di chuyển từ đài trên xuống đài dưới Bảng 3.24. Thời gian tán sỏi bằng laser Holmium: Đài trên TB là 31 phút, đài giữa 33 40 phút), đài dưới 39 50 phút, ≥ 4 viên 80 phút Bảng 3.25. Liên quan tán sỏi bằng laser với số lượng sỏi soi thực tế: 21 TH có 12 viên sỏi 37,5% thời gian tán sỏi TB là 63 phút; 25 TH có 3 viên sỏi 44,6% thời gian tán sỏi TB là 69 phút; 7 TH có 4 viên sỏi 12,5% thời gian tán sỏi TB là 82 phút; 3 TH ≥ 5 viên sỏi trở lên chiếm 5,4% thời gian tán sỏi TB là 87 phút Bảng 3.26. Ngun nhân của các thất bại của NSOM. 4 TH rách bể thận và tổn thương cổ đài 7,1%; 3 TH khơng bẻ được ống soi để đưa vào đài dưới do góc nhọn dưới 45o 5,4%; có 2 TH cổ đài chít hẹp khơng đưa ống soi qua được 3,6% 3.3. Phân tích các yếu tố liên quan Bảng 3.27. Sỏi ≤ 10mm tỷ lệ thành cơng cao, chiếm 94,3%. Sự khác biệt có ý nghĩa so với nhóm sỏi kích thước từ 1120mm Bảng 3.28. Số lượng sỏi liên quan có ý nghĩa thống kê với p