Tại Việt Nam, các nghiên cứu vắc xin trị liệu với kết quả ban đầu cho thấyvắc xin phối hợp với Lamivudine cho đáp ứng cao hơn đơn trị liệuLamivudine.. Xác định tỷ lệ của các đáp ứng: mất
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Trang 2Công trình được hoàn thành tại: Đại Học Y Dược TP HCM
Người hướng dẫn khoa học: GS TS Lê Thế Thự
Phản biện 1: GS TS Nguyễn Thị Kê
Phản biện 2: GS TS Phạm Ngọc Đính
Phản biện 3: PGS TS Nguyễn Đỗ Nguyên
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp nhà nước họp tại:
Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Vào hồi 8 giờ 30 ngày 29 tháng 01 năm 2010
Có thể tìm hiểu luận án tại:
Thư viện Quốc Gia Việt Nam Thư viện Khoa học Tổng hợp TP HCM Thư viện Đại Học Y Dược TP HCM
Trang 3DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
3 Phạm Thị Lệ Hoa (2007) Đáp ứng virút sớm do điều trị Lamivudine
trên bệnh nhân viêm gan B mạn Y Học Thực Hành 1, 39-42.
4 Phạm Thị Lệ Hoa, Lê Thế Thự (2007) Đáp ứng virút ở bệnh nhânviêm gan B mạn điều trị vắc xin HBV chứa kháng nguyên
S/preS1/preS2 Y Học TP HCM, 11, 385-390.
Trang 5GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1 Tính cần thiết của nghiên cứu
Việt Nam thuộc khu vực lưu hành cao của virút viêm gan B với tỷ lệ ngườinhiễm HBV từ 10-25% Trong khu vực này nhiễm HBV thường xảy rasớm và hay tiến triển mạn tính Đáp ứng miễn dịch thải trừ HBV diễn ranhiều đợt, gây tổn thương gan mạn, đưa đến xơ gan hay ung thư gan
Hiệu quả trị liệu của hai nhóm trị liệu được chấp nhận hiện nay (nhóm điềuhòa miễn dịch và nhóm diệt virút trực tiếp) vẫn còn hạn chế về hiệu quả,chi phí và tác dụng phụ Nhóm thuốc diệt virút còn có thể diễn biến khángthuốc hay tái phát sau ngưng trị liệu
Chiến lược trị liệu dùng vắc xin viêm gan B được nghiên cứu trong thậpniên gần đây trên người nhằm cải thiện đáp ứng miễn dịch đặc hiệu chốngHBV chưa cho kết quả như mong muốn nhưng đã chứng minh vắc xin trịliệu an toàn, có tác dụng cải thiện trình diện kháng nguyên, gây đáp ứng tếbào và đáp ứng thể dịch Vì vậy việc nghiên cứu nhằm tìm ra một phác đồvắc xin trị liệu hiệu quả nhất là rất có ý nghĩa nhất là ở các nước có mật độ
lưu hành cao
Tại Việt Nam, các nghiên cứu vắc xin trị liệu với kết quả ban đầu cho thấyvắc xin phối hợp với Lamivudine cho đáp ứng cao hơn đơn trị liệuLamivudine Tuy nhiên phác đồ trị liệu, liều kháng nguyên và thành phầnkháng nguyên hay trình tự của trị liệu phối hợp vẫn còn cần được nghiêncứu nhằm gây được đáp ứng như mong đợi
Vắc xin thế hệ ba chứa đủ ba đinh tố kháng nguyên bề mặt của HBV được
sử dụng trong các nghiên cứu trên thế giới chứng minh được đáp ứng trịliệu mạnh hơn và phụ thuộc vào liều kháng nguyên được sử dụng
2 Câu hỏi nghiên cứu
Đề tài được thực hiện nhằm khảo sát hiệu quả trị liệu của vắc xin thế hệ ba
liều gấp đôi trong điều trị viêm gan B mạn tính với các mục tiêu cụ thể:
2.1 Xác định tỷ lệ của các đáp ứng: mất HBeAg - chuyển đổi huyết
thanh HBeAg, đáp ứng virút (giảm hay mất HBV-DNA), mất HBsAg, đáp
Trang 6ứng huyết thanh antiHBs và đáp ứng sinh hóa của phác đồ vắc xin đơn trị
liệu và vắc xin phối hợp với Lamivudine
2.2 So sánh các tỷ lệ đáp ứng trên với đáp ứng của phác đồ Lamivudine
đơn trị liệu
3 Những đóng góp mới của luận án
3.1 Vắc xin trị liệu có thể gây đáp ứng virút và kiểm soát được virút
sau khi ngưng can thiệp nhưng hiệu quả giảm dần
3.2 Đáp ứng với trị liệu vắc xin viêm gan thế hệ ba liều gấp đôi gây
được đáp ứng kháng thể antiHBs tuy HBsAg vẫn chưa được thải
trừ hoàn toàn, dẫn đến hiện diện đổng thời HBsAg và antiHBs
3.3 Phối hợp vắc xin với Lamivudine tăng đáp ứng virút, đáp ứng
kháng thể antiHBs và đáp ứng sinh hóa so với vắc xin đơn trị liệu
4 Bố cục của luận án
Luận án gồm 110 trang chia làm 3 phần chính:
Phần 1: Đặt vấn đề nêu tính cần thiết và mục tiêu của nghiên cứu (3 tràng)Phần 2: có 4 chương: Tổng quan tài liệu (36 trang), Đối tượng và phươngpháp (12 trang), Kết quả (32 trang), Bàn luận (24 trang)
Phần 3: Kết luận và Kiến nghị (3 trang)
Và 3 phần phụ gồm: Tài liệu tham khảo (12 trang, 105 tài liệu, 9 tiếng Việt
– 96 tiếng Anh), Danh mục công trình có liên quan của tác giả và Phụ lục
Ngoài ra các chi tiết trong luận án còn đựoc trình bày trong 35 bảng, 20hình và 3 biểu đồ
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Virút HBV thuộc nhóm hepaDNA virus, chứa sợi DNA vòng đôi chứa 4gen chính chồng lắp lên nhau: S mã hóa cho kháng nguyên bề mặt, P chopolymerase, C cho kháng nguyên lõi, và X cho protein X Polymerase giữvai trò chính trong hoạt động sao chép của HBV Kháng nguyên S với 3cấu trúc S/PreS2/PreS2 có vai trò ngăn ngừa xâm nhập của HBV vào tếbào gan lành Kháng thể antiHBs, antiPreS1 và antiPreS2 xuất hiện trong
Trang 7giai đoạn hồi phục là dấu hiệu khỏi bệnh và có miễn dịch với virút HBV.
Trong tế bào gan, phần lớn hoạt động sao chép của HBV diễn ra trong cấutrúc capside nhằm tránh bị nhận diện bởi hệ miễn dịch; Tuy nhiên miễndịch tế bào hiệu quả có thể kiểm soát sự thành lập nên sợi DNA mới và ứcchế hiệu quả hoạt động sao chép của HBV
1.2 Quá trình diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV
Diễn ra dưới 2 hình thái: Nhiễm HBV tuổi trưởng thành với diễn tiếnviêm gan cấp, thải trừ tốt và mất hoàn toàn HBsAg sau 6 tháng NhiễmHBV tuổi sơ sinh hay nhủ nhi với thời kỳ dung nạp miễn dịch kéo dài,
thường diễn tiến mạn tính kéo dài nhiều thập niên sau, hiếm khi mấtHBsAg Điều trị viêm gan B mạn chỉ có hiệu quả khi trị liệu trong giaiđoạn thải trừ miễn dịch với hoạt động của miễn dịch tế bào và virút nhằm
vào kháng nguyên biểu lộ trên tế bào gan
Đáp ứng miễn dịch sẳn có không đặc hiệu không hiệu quả Đáp ứng tế
bào và thể dịch đặc hiệu có hiệu quả gây tổn thương gan nặng nhưng hồiphục tốt, ngươc lại đáp ứng không hiều quả không thải trừ được HBV,gây tụ tập tế bào viêm, gia tăng phản ứng xơ hóa và tích lũy tổn thưonggan không hồi phục Họat động ức chế và thải trừ HBV có thể diễn ra
theo 2 cơ chế: tổn thương tế bào và không tổn thương tế bào
1.4.1 Mục tiêu và định nghĩa đáp ứng trị liệu: Việc trị liệu nhằm chấm
dứt tổn thương gan và làm mất dần các dấu ấn của virút Về lâu dàinhằm phòng ngừa tiến triển bệnh gan mất bù và tiến triển HCC Đáp
ứng trị liệu được chia làm 4 nhóm: đáp ứng huyết thanh HBeAg, đápứng virút, đáp ứng sinh hóa và đáp ứng mô học
1.4.2 Các biện pháp trị liệu & thuốc điều trị
Gồm 2 nhóm chính là nhóm trị liệu miễn dịch (Interferon, Peg-IFN) vànhóm diệt virút (các thuốc tương tự nucleoside) sử dụng phác đổ đơntrị liệu hay phối hợp trị liệu
Trang 8CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 THIẾT KẾ: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm chứng tại
bệnh viện, gồm 2 nhóm can thiệp (vắc xin đơn trị liệu, vắc xin phối hợpLamivudine) và 1 nhóm chứng (Lamivudine đơn trị liệu) (biểu đồ 2.1)
Biểu đồ 2.1: Biểu đồ can thiệp theo thời gian
Sci-B-Vac 20µg/tháng (<15t 10 µg)
Sci-B-Vac + Lamivudine
Lamivudine 100mg/ngày (3mg/kg)
2.2 DÂN SỐ MẪU: Cả hai phái nam và nữ, người lớn và trẻ em, khám
tại khoa khám ngoại trú BV Bệnh Nhiệt Đới, chẩn đoán viêm gan B mạnvới HBeAg (+) trong thời gian từ tháng 1/2003 đến tháng 1/2005
Lamivudine tác dụng ức chế trực tiếp polymerase ở nhiều giai đoạn củaquá trình sao chép của HBV Điều trị Lamivudine còn làm tăng đáp ứngcủa lymphô T với HBcAg và HBeAg
Vắc xin trị liệu là biện pháp trị liệu đang được đánh giá qua các thửnghiệm lâm sàng trên sinh vật và trên người, chưa được công nhận nhưbiện pháp trị liệu chuẩn cho viêm gan B mạn đến thời điểm hiện nay.Trị liệu phối hợp vắc xin với Lamivudine hay các thuốc tương tự
nucleoside khác được quan tâm nhiều hơn đơn trị liệu trong các thử
nghiệm lâm sàng thập niện gần đây
Cho đến năm 2002, nghiên cứu vắc xin được tiến hành với nhiều phác
đồ khác nhau về số liều tiêm, thời gian trị liệu vắc xin và thành phầnkháng nguyên Xu hướng chung của nghiên cứu là kéo dài dần thời gian
can thiệp từ 3 tháng (Pol S, 1993), đến 5 tháng (Pol.S 1999 2001), 6tháng (Horrike 2002) và 8 tháng (Jung 2002); hoặc tăng liều vắc xin từnhiều liều đơn mỗi tháng (Pol.S 2001, P.H.Phiệt 2004, N.T.M.Phương2004) hay nhiều liều đơn mỗi 2 tuần (Horrike 2002) và liều đôi mỗitháng (Jung 2002)
Trang 92.3 TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH: Bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn viêm
gan B mạn với HBeAg (+) như: HBsAg (+) > 6 tháng hoặc HBsAg (+) &IgM-antiHBc (-); HBeAg (+) & HBV-DNA định tính (+) hay định lượng
>105 cp/ml; ALT >80 UI/L (hay >2ULN)
2.4 TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ: Có đồng nhiễm HCV, HIV hay có bệnh
ảnh huởng đến quá trình theo dõi đáp ứng trị liệu như (bệnh gan, thận, tim
mạch nặng, dị ứng nặng)
2.5 TIÊU CHUẨN NGỪNG NGHIÊN CỨU:
Bệnh nhân thay đổi ý kiến, từ chối tham gia vào bất cứ thời điểm nào; Cótriệu chứng của cơn bùng phát viêm gan nặng cần thay đổi trị liệu; Suy gancấp do hoạt hóa miễn dịch bởi vắc xin hay bất kỳ nguyên nhân nào
2.6 BIẾN SỐ & ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ:
2.6.1. Biến số kiểm soát gồm: tuổi, phái, BMI, tiền sử trị liệuLamivudine, mức ALT trước điều trị, mật độ HBV-DNA trước điều trị
2.6.2. Biến số độc lập là các nhóm can thiệp như: Vắc xin đơn trị liệu,Vắc xin phối hợp với Lamivudine, và Lamivudine đơn trị liệu
2.6.3. Biến số phụ thuộc: gồm 2 nhóm:
Biến số sơ cấp: HBeAg, antiHBe, HBV-DNA, ALT, HBsAg và antiHBs.Biến số thứ cấp: đáp ứng huyết thanh HBeAg, đáp ứng virút, đáp ứnghuyết thanh HBsAg và đáp ứng sinh hóa
2.7 Đánh giá biến số & kỹ thuật:
ALT, HBeAg, antiHBe, HBsAg, antiHBs: thực hiện bằng kỹ thuật miễndịch men microparticle enzyme immunoassay (MEIA) với bộ thuốc thửcủa ABBOTT [Max-Planck-Ring 2 65205, Wiesbaden, Germany] và phântích trên máy AZXYM tại khoa xét nghiệm BV Bệnh Nhiệt Đới Kết quả
đo lường trực tiếp từ máy là thông số về độ chính xác của mẫu thử
(Accuracy) dựa trên hiệu giá dương tính so với giá trị ngưỡng (S/CO) và
được gián tiếp chuyển đổi thành đơn vị quốc tế (IU/L) trong trường hợp
xét nghiêm antiHBs HBeAg dương tính khi giá trị S/CO >1 AntiHBe
dương tính khi giá trị S/N >60 HBsAg âm tính khi giá trị S/CO <1.AntiHBs dương tính khi hiệu giá kháng thể >10 UI/L
Trang 10HBV-DNA định lượng (kỹ thuật Real Time PCR dùng Tagman probe,
ngưỡng phát hiện 500 cp/ml, chuẩn định lượng từ Khoa Sinh đại học Royal
(trên mẫu máu lưu trữ ở -20OC) tại công ty Nam Khoa
2.8 Cỡ mẫu: 180 trường hợp (60 trường hợp cho mỗi nhóm trị liệu) 2.9 Thuốc và phác đồ can thiệp (biểu đồ 2.1): Vắc xin Sci-B-Vac của
BTGC, USA sản xuất tại Israel do công ty SciGen Singapore phân phối,liều gấp đôi (20µg cho người lớn và 10µg cho trẻ < 15 tuổi) mổi thángtrong 8 tháng Lamivudine của công ty STADA Việt Nam 100mg/ ngày(3mg/kg/ngày cho trẻ < 30kg) trong 12 tháng và duy trì thêm 6 tháng saukhi có chuyển đổi huyết thanh HBeAg
2.10 Phân phối các can thiệp theo phương pháp ngẫu nhiên theo khối 2.11 Xử lý và phân tích số liệu: sử dụng chương trình SPSS 13.0 cho
Windows Mức ý nghĩa thống kê khi giá trị p <0.05
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU (bảng 3.11)
Bảng 3.11 Đặc điểm của mẫu khảo sát (n1=n2=n3=60)
* Phép kiểm trung vị (Median test).
Không có khác biệt về các đặc tính trước trị liệu ở các nhóm can thiệp.
3.2 ĐÁP ỨNG TRỊ LIỆU:
3.2.1 Đáp ứng huyết thanh HBeAg
Trang 113.2.1.1 Mất HBeAg và chuyển đổi huyết thanh HBeAg:
Bảng 3.12 Đáp ứng huyết thanh HBeAg (n1=n2=n3=60)
3.2.1.2. Chuyển đổi huyết thanh HBeAg ngược:
Hình 3.15 Tần số dồn của chuyển đổi huyết thanh HBeAg và chuyển đổi
huyết thanh HBeAg ngược trong các nhóm can thiệp
Có chuyển đổi huyết thanh HBeAg ngược ở cả 3 nhóm can thiệp, ít nhất ở nhóm vắc xin đơn trị liệu (2 trường hợp) so với nhóm Lamivudine đơn trị liệu và nhóm phối hợp (5 và 6 truờng hợp) (hình 3.15).
chuyển đổi HT HBeAg
chuyển HT HBeAg ngược
rev = reversion
(chuyển HT HBeAg ngược)
Trang 123.2.1.3 Tính chất kéo dài của đáp ứng mất HBeAg:
Bảng 3.14: Tính chất kéo dài của đáp ứng mất HBeAg (n1=n2=n3=60)
HBeAg sau 18 tháng n (%) HBeAg sau 9
khi đã ngưng vắc xin; Một số ít có chuyển đổi huyết thanh HBeAg ngược
Các thay đổi này ở cả 3 nhóm sau 18 tháng đều không đủ ý nghĩa thống kê (Mac Nemar test) cho thấy đáp ứng mất HBeAg được duy trì kéo dài.
3.2.2 Đáp ứng virút
3.2.2.1 Đáp ứng virút sớm:
3.1.1.1.1 Đáp ứng virút sớm ở các nhóm can thiệp:
Nhóm vắc xin có biên độ giảm HBV-DNA và tỷ lệ đáp ứng virút sớm kém
hơn 2 nhóm có Lamivudine Biên độ giảm HBV-DNA của phối hợp không
khác biệt so với nhóm Lamivudine đơn trị liệu (bảng 3.15)
Trang 13Bảng 3.15: Đáp ứng virút sớm ở các nhóm can thiệp (n1=n2=n3=60)
3.1.1.1.2 Đáp ứng virút sau trị liệu 9, 12 và 18 tháng
Bảng 3.17: Đáp ứng virút sau trị liệu (n1= n2= n3=60)
kém hơn hai nhóm có dùng Lamivudine trong 18 tháng nghiên cứu
(p=<0,001) Phối hợp VAC+LAM gây đáp ứng virút cao hơn Lamivudine
đơn trị liệu (ngưỡng phân loại HBV-DNA ≤4 log cp/ml (p<0,05) (bảng 3.17)
3.2.2.1.1 Tính chất kéo dài của đáp ứng virút:
Có 62,5% nhóm vắc xin, 68,4% nhóm phối hợp và 81,5% duy trì được đáp
ứng mất HBV-DNA sau 9 tháng Có 22,7% trường hợp chưa có đáp ứng
virút ở nhóm VAC+LAM tiếp tục đáp ứng virút sau khi ngừng vắc xin sovới 11,5% ở nhóm VAC và 12,1% ở nhóm LAM vào thời điểm 18 tháng
Đáp ứng virút sớm ở các nhóm n (%) Biên độ giảm HBV-
-2,60 (-7,064,38)
-1,9 (-7,092,23) <0,001
Trang 14Bảng 3.20: Tính chất kéo dài của đáp ứng virút (n1=n2=n3=60)
HBV-DNA sau 18 tháng n (%) HBV-DNA sau 9
3.2.3 Đáp ứng huyết thanh HBsAg
Đáp ứng kháng thể antiHBs: Có đáp ứng antiHBs quan sát được kéo dài
đến tháng thứ 18 (10 tháng sau ngưng vắc xin) ở hai nhóm có dùng vắc xinnhưng không ghi nhận được ở nhóm đơn trị liệu Lamivudine Nhóm phối
hợp VAC+LAM có antiHBs (45% và 51,7%) cao hơn so với nhóm đơn trịliệu VAC (28,3% và 31,7%) vào 12 và 18 tháng (bảng 3.21)
Bảng 3.21 Đáp ứng antiHBs ở các nhóm can thiệp (n1=n2=n3=60)
Trang 15Hầu hết trường hợp có antiHBs đều còn tồn tại HBsAg Có 3 trường hợpmất HBsAg sau khi có antiHBs, (2 ở nhóm vắc xin và 1 ở nhóm phối hợp).
Tính chất kéo dài của đáp ứng antiHBs:
Bảng 3.23: Tính chất kéo dài của đáp ứng antiHBs (n 1 =n 2 =60)
AntiHBs sau 18 tháng n (%) AntiHBs sau 9
Đáp ứng antiHBs được duy trì kéo dài ở cả 2 nhóm vắc xin đơn trị liệu và
nhóm phối hợp VAC+LAM (bảng 3.22) Mặt khác, nhóm phối hợp
VAC+LAM có gia tăng đáp ứng antiHBs sau ngưng vắc xin (12/39 ca)
nên tỷ lệ đáp ứng antiHBs sau 18 tháng nhiều hơn có ý nghĩa so với lúc 9tháng (p=0,013, phép kiểm Mac Nemar) nhưng không đủ ý nghĩa ở nhóm
đơn trị liệu vắc xin cũng chứng minh phối hợp Lamivudine gia tăng đápứng kháng thể (bảng 3.23)
3.2.3.1 Đáp ứng mất HBsAg:
Có 4 trường hợp mất HBsAg, 1 ở nhóm đơn trị liệu LAM, 2 ở nhóm đơn
trị liệu VAC và 1 ở nhóm phối hợp VAC+LAM sau 18 tháng
Trang 16Tỷ lệ đáp ứng sinh hóa trong nhóm đơn trị liệu VAC thấp hơn hai nhóm cóLamivudine (bảng 3.24) Phối hợp VAC+ LAM gây đáp ứng sinh hóa cao
hơn đơn trị liệu VAC Đáp ứng sinh hóa của nhóm đơn trị liệu LAM và
nhóm phối hợp VAC+LAM không khác biệt nhau
3.1.1 LIÊN QUAN GIỮA CÁC ĐÁP ỨNG TRỊ LIỆU:
3.1.1.1 Liên quan giữa đáp ứng antiHBs & đáp ứng virút
Bảng 3.31: Liên quan giữa đáp ứng AntiHBs và đáp ứng virút
HBV-DNA sau can thiệp (N=120) AntiHBs sau 12
3.1.1.1 Liên quan giữa đáp ứng sinh hóa & đáp ứng virút
Bảng 3.32: Liên quan giữa đáp ứng sinh hóa và virút ở các nhóm can thiệp