Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ chăm sóc trước, trong và sau sinh của các bà mẹ tại tỉnh Bình Định năm 2008-2009

ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế thế giới, mỗi năm có khoảng 530.000 phụ nữ bị tử vong trong lúc mang thai hoặc khi sinh, hơn 3 triệu trẻ sơ sinh bị chết non, hơn 4 triệu trẻ sơ sinh tử vong trong ngày đầu hoặc tuần đầu sau sinh, 640 triệu phụ nữ ốm yếu do liên quan đến thai nghén, 64 triệu phụ nữ phải chịu đựng những biến chứng khi sinh [1],[17],[65],[68]. Ngày 19/9/2008, Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp quốc công bố ở các nước đang phát triển, nguy cơ tử vong do các biến chứng liên quan đến thai nghén và sinh đẻ là 1/76, so với 1/8.000 ở các nước công nghiệp [32]. Tử vong mẹ tại các nước đang phát triển, xảy ra giai đoạn trước sinh chiếm 23,9%, giai đoạn trong sinh là 15,5% và giai đoạn sau sinh là 60,6% [47]. Tại Việt Nam, hầu hết tử vong mẹ xảy ra ở giai đoạn sau sinh; hơn 80-83% chết ngay trong ngày đầu tiên sau đẻ, số còn lại chủ yếu chết trong tuần lễ đầu tiên [40]. Hàng năm, có 8 triệu thai nhi và trẻ sơ sinh chết vào cuối thời kỳ thai nghén, vào lúc lọt lòng và ngay sau khi sinh ít lâu, nguyên nhân chủ yếu là do sức khỏe của bà mẹ kém hay biến chứng sau sinh [17]. Tại Việt Nam tỷ lệ tử vong mẹ toàn quốc là 80/100.000 trẻ đẻ sống vào năm 2005 [9]. Tỷ lệ tử vong mẹ khác nhau ở từng khu vực: miền núi và trung du là 269/100.000 và ở đồng bằng là 81/100.000. Về nguyên nhân, 75 - 80% trường hợp tử vong mẹ là do các biến chứng và bệnh nhiễm trùng xảy ra trong quá trình mang thai [47]; tuy nhiên, hầu hết các trường hợp tử vong mẹ đều có thể tránh được bằng cách chăm sóc sức khỏe mẹ tốt hơn, đặc biệt trong thời kỳ mang thai, sinh con và sau sinh [32]. Tổ Chức Y Tế thế giới đã khuyến cáo để có những đứa trẻ khỏe mạnh, thông minh đòi hỏi bà mẹ phải được chăm sóc sức khỏe liên tục từ khi có ý định mang thai cho đến khoảng thời gian sau khi đứa trẻ ra đời. Sức khỏe, bệnh tật của bà mẹ trong thời kỳ mang thai, thời kỳ cho con bú đều có ảnh hưởng sâu sắc đến sự phát triển và sức khỏe của đứa trẻ trong bụng mẹ hay đang được nuôi dưỡng bằng nguồn sữa mẹ. Trách nhiệm này không chỉ là của riêng bà mẹ, của mỗi gia đình mà còn là trách nhiệm thiêng liêng đối với giống nòi, đất nước. Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ IX (2001) có xác định “Đặc biệt tăng cường dịch vụ y tế, giảm tỷ lệ tử vong của bà mẹ có liên quan đến thai sản’’. Hiện nay, vì rất nhiều lý do nên việc đáp ứng nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc trước, trong và sau sinh cho các bà mẹ tại Việt Nam vẫn chưa được cải thiện như mong muốn. Trên phạm vi cả nước đã có một số nghiên cứu về thực trạng chăm sóc trước, trong và sau sinh của các bà mẹ [30]. Tuy nhiên, việc nghiên cứu tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc trước, trong và sau sinh của các bà mẹ theo đặc thù của từng địa phương còn rất hạn chế nhưng điều đó lại có ý nghĩa rất quan trọng, là cơ sở để nghiên cứu, đề xuất những chính sách đầu tư cho việc nâng cao hiệu quả của việc tiếp cận dịch vụ y tế sinh sản đặc biệt cho phụ nữ vùng dân tộc, vùng núi, vùng hẻo lánh, vùng khó khăn để đảm bảo sự công bằng xã hội. Theo báo cáo điều tra ban đầu về thực trạng cung cấp và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản năm 2003 tại Bình Định của Quỹ Dân số Liên Hiệp quốc vẫn còn 2,9% phụ nữ không khám thai lần nào trước khi sinh; 21,4% khám thai chưa đủ 3 lần; 27,1% các bà mẹ sinh con tại nhà, chỉ có 86,7% bà mẹ được cán bộ y tế đỡ đẻ [61]. Vậy thực hành chăm sóc trước, trong và sau sinh hiện nay thế nào và những yếu tố liên quan đến việc thực hành nêu trên của các bà mẹ tại tỉnh Bình Định là gì? Cho đến nay tại Bình Định chưa có nghiên cứu nào tập trung nghiên cứu sâu để giải đáp câu hỏi trên. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ chăm sóc trước, trong và sau sinh của các bà mẹ tại tỉnh Bình Định năm 2008- 2009 ” với các mục tiêu: 1. Mô tả việc sử dụng dịch vụ chăm sóc trước, trong và sau sinh của các bà mẹ nuôi con nhỏ dưới 2 tuổi tại tỉnh Bình Định, năm 2008-2009. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc trước, trong và sau sinh của các bà mẹ nêu trên từ đólàm cơ sở đề xuất những giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả của việc tiếp cận dịch vụ y tế sinh sản.

Nguyễn thị như tú

Nghiên cứu một số yếu tố

ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ chăm sóc trước, trong vμ sau sinh của các bμ mẹ Tại tỉnh bình định năm 2008-2009

luận văn thạc sĩ y tế công cộng

Hμ nội - 2009

trường đại học y hμ nội

Nguyễn thị như tú

Nghiên cứu một số yếu tố

ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ chăm sóc trước, trong vμ sau sinh của các bμ mẹ Tại tỉnh bình định năm 2008-2009

Chuyên ngành : Y tế Công cộng Mã số : 60.72.76

luận văn thạc sĩ y tế công cộng

Người hướng dẫn khoa học: PgS TS Ngô văn toμn

Hμ nội - 2009

Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học

Y Hà Nội

Đảng ủy, Lãnh đạo Sở Y tế, Hội đồng Khoa học Ngành Y tế Bình Định

và Ban Quản lý Dự án VIE/03 tỉnh Bình Định

cho tôi kiến thức và kinh nghiệm quý báu trong suốt hai năm học vừa qua

Đặc biệt tôi xin chân thành cảm ơn PGS TS Ngô Văn Toàn, người thầy đã cho tôi ý tưởng và đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Trung tâm Nghiên cứu và Phát triển Cộng đồng và Trường Cao đẳng Y tế Bình Định đã phối hợp thực hiện việc triển khai điều tra, giám sát việc thu thập số liệu của đề tài một cách chính xác và khoa học

Tôi luôn ghi nhớ sự chia sẻ, động viên hết lòng của gia đình, dòng họ, bạn bè, đồng nghiệp và các bạn cùng khóa đã giúp đỡ, cho tôi nghị lực để học tập và hoàn thành luận văn này

Hà nội, ngày 20 tháng 8 năm 2009

Học viên

Nguyễn Thị Như Tú

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam ñoan ñã thực hiện quá trình làm luận văn một cách khoa học, chính xác, trung thực Các kết quả trong luận văn thạc sỹ này là có thực và chưa ñược xuất bản Nếu có sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

Hà Nội, ngày tháng 8 năm 2009

Học viên

Nguy ễ n Thị Như Tú

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 CHĂM SÓC TRƯỚC SINH 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Một số nội dung trong chăm sóc trước sinh 4

1.1.3 Tình hình chăm sóc trước sinh trên thế giới 7

1.1.4 Tình hình chăm sóc trước sinh ở Việt Nam 8

1.2 CHĂM SÓC TRONG SINH 12

1.2.1 Tư vấn cho sản phụ 12

1.2.2 Các nguyên tắc theo dõi khi chuyển dạ thường 12

1.2.3 Theo dõi - chăm sóc bà mẹ trong 2 giờ ñầu sau ñẻ 13

1.2.4 Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ ngay sau ñẻ 13

1.2.5 Tình hình chăm sóc trong sinh trên thế giới 13

1.2.6 Tình hình chăm sóc trong sinh tại Việt Nam 15

1.3 CHĂM SÓC SAU SINH 18

1.3.1 Khái niệm 18

1.3.2 Theo dõi - chăm sóc bà mẹ từ giờ thứ ba ñến hết ngày ñầu 18

1.3.3 Theo dõi - chăm sóc bà mẹ tuần thứ 6 sau ñẻ 19

1.3.4 Tình hình chăm sóc sau sinh trên thế giới 20

1.3.5 Tình hình chăm sóc sau sinh tại Việt Nam 21

1.4 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỬ DỤNG DỊCH VỤ CHĂM SÓC TRƯỚC, TRONG VÀ SAU SINH 23

1.4.1 Ảnh hưởng nhóm yếu tố về ñặc trưng cá nhân và yếu tố về lịch sử sinh sản 24

1.4.2 Tiếp cận về ñịa lý 24

1.4.3 Tiếp cận về kinh tế 24

1.4.4 Tiếp cận về văn hoá 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 29

2.1.1 Đặc ñiểm ñịa bàn nghiên cứu 29

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 32

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 32

2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu 33

2.2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu 34

2.2.5 Quy trình thu thập số liệu và công cụ 36

2.2.6 Sai số và hạn chế sai số 37

2.2.7 Xử lý và phân tích số liệu 38

2.2.8 Đạo ñức trong nghiên cứu 38

Chương 3 KẾT QUẢ 39

3.1 MỘT SỐ ĐẶC TRƯNG CÁ NHÂN VÀ LỊCH SỬ SINH SẢN CỦA BÀ MẸ 39

3.2 THỰC HÀNH CHĂM SÓC TRƯỚC, TRONG VÀ SAU SINH CỦA CÁC BÀ MẸ 41

3.2.1 Thực hành chăm sóc trước sinh 41

3.2.2 Thực hành chăm sóc trong sinh 43

3.2.3 Thực hành chăm sóc sau sinh 46

3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỬ DỤNG DỊCH VỤ CHĂM SÓC TRƯỚC, TRONG VÀ SAU SINH 47

3.3.1 Một số yếu tố ảnh hưởng ñến thực hành chăm sóc trước sinh 47

3.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng ñến thực hành chăm sóc trong sinh 53

3.3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng ñến thực hành chăm sóc sau sinh 60

Chương 4 BÀN LUẬN 64

4.1 THỰC HÀNH CHĂM SÓC TRƯỚC SINH 64

4.1.1 Thực hành khám thai 64

4.1.2 Thực hành tiêm phòng vắcxin uốn ván 68

4.1.3 Thực hành uống viên sắt 71

4.2 THỰC HÀNH CHĂM SÓC TRONG SINH 73

4.2.1 Nơi sinh của các bà mẹ 73

4.2.2 Người ñỡ ñẻ của các bà mẹ 77

4.2.3 Các yếu tố nguy cơ do thực hành trong sinh của bà mẹ 80

4.3 THỰC HÀNH CHĂM SÓC SAU SINH 82

4.3.1 Thực hành khám lại bà mẹ sau sinh 83

4.3.2 Thực hành chăm sóc sơ sinh ngay sau ñẻ 85

4.3.3 Các yếu tố nguy cơ do thực hành sau sinh của bà mẹ 87

KẾT LUẬN 89

KIẾN NGHỊ 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO 91

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CBYT Cán bộ y tế

CSSKSS Chăm sóc sức khỏe sinh sản

KHHGĐ Kế hoạch hóa gia ñình

OR Tỷ suất chênh (Odds Ratio)

SKSS Sức khỏe sinh sản

TYTX Trạm y tế xã

UNFPA Qũy Dân số Liên Hiệp quốc (United Nations Population Fund) UNICEF Qũy Nhi ñồng Liên Hiệp quốc (United Nations Children's Fund) WHO Tổ chức Y tế thế giới (Worlth Health Organization)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Số lần khám thai và chất lượng bảo vệ thai 5Bảng 1.2 Tình hình tiêm phòng uốn ván 11Bảng 3.1 Một số ñặc trưng cá nhân của các bà mẹ nuôi con nhỏ

dưới 2 tuổi 39Bảng 3.2 Số lần có thai và số con còn sống của các bà mẹ nuôi con

nhỏ dưới 2 tuổi 40Bảng 3.3 Thực hành chăm sóc trước sinh của các bà mẹ 41Bảng 3.4 Số lần khám thai trung bình và số lần tiêm phòng uốn

ván trung bình của các bà mẹ 42Bảng 3.5 Người ñỡ ñẻ cho các bà mẹ 45Bảng 3.6 Mối liên quan giữa 1 số ñặc trưng cá nhân của bà mẹ và

việc khám thai ñủ 3 lần 47Bảng 3.7 Mối liên quan giữa số lần có thai và số con của bà mẹ và

khám thai ñủ 3 lần 48Bảng 3.8 Phân tích hồi quy ña biến mối liên quan giữa một số yếu

tố và khám thai ñủ 3 lần 49Bảng 3.9 Mối liên quan giữa 1 số ñặc trưng cá nhân của bà mẹ và

tiêm phòng uốn ván ñủ 2 mũi 50Bảng 3.10 Mối liên quan giữa lịch sử sinh sản của bà mẹ và việc

tiêm phòng uốn ván ñủ 2 mũi 51Bảng 3.11 Phân tích hồi quy ña biến mối liên quan giữa một số yếu

tố và việc tiêm phòng vacxin uốn ván ñủ 2 mũi 52Bảng 3.12 Mối liên quan giữa 1 số ñặc trưng cá nhân của bà mẹ và

việc bà mẹ sinh con tại nhà 53Bảng 3.13 Mối liên quan giữa số lần có thai và số con của bà mẹ và

việc bà mẹ sinh con tại nhà 54

Bảng 3.14 Phân tích hồi quy ña biến mối liên quan giữa một số yếu

tố và việc bà mẹ sinh con tại nhà 55Bảng 3.15 Mối liên quan giữa 1 số ñặc trưng cá nhân của bà mẹ và

việc bà mẹ sinh con ñược cán bộ y tế ñỡ ñẻ 56Bảng 3.16 Mối liên quan giữa số lần có thai và số con của bà mẹ và

việc bà mẹ sinh con có cán bộ y tế ñỡ ñẻ 57Bảng 3.17 Phân tích hồi quy ña biến mối liên quan giữa một số yếu

tố và việc bà mẹ sinh con có cán bộ y tế ñỡ ñẻ 58Bảng 3.18 Mối liên quan giữa 1 số ñặc trưng cá nhân của bà mẹ và

khám lại ít nhất 1 lần trong vòng 42 ngày ñầu sau sinh 60Bảng 3.19 Mối liên quan giữa số lần có thai và số con của bà mẹ và

khám lại ít nhất 1 lần trong vòng 42 ngày sau sinh 61Bảng 3.20 Mối liên quan giữa nơi sinh, người ñỡ sinh và việc bà mẹ

khám lại ít nhất 1 lần trong vòng 42 ngày sau sinh 62Bảng 3.21 Phân tích ña biến mối liên quan giữa một số yếu tố và

việc khám lại ít nhất 1 lần trong vòng 42 ngày sau sinh 63

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu ñồ 3.1 Nơi khám thai của 589 bà mẹ 43Biểu ñồ 3.2 Nơi sinh của các bà mẹ 43Biểu ñồ 3.3 Tỷ lệ bà mẹ ñược khám lại ít nhất 1 lần trong vòng 42

ngày sau sinh (594 bà mẹ) 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức Y tế thế giới, mỗi năm có khoảng 530.000 phụ nữ bị tử vong trong lúc mang thai hoặc khi sinh, hơn 3 triệu trẻ sơ sinh bị chết non, hơn 4 triệu trẻ sơ sinh tử vong trong ngày ñầu hoặc tuần ñầu sau sinh, 640 triệu phụ nữ ốm yếu do liên quan ñến thai nghén, 64 triệu phụ nữ phải chịu

ñựng những biến chứng khi sinh [1],[17],[65],[68]

Ngày 19/9/2008, Quỹ Nhi ñồng Liên Hiệp quốc công bố ở các nước

ñang phát triển, nguy cơ tử vong do các biến chứng liên quan ñến thai

nghén và sinh ñẻ là 1/76, so với 1/8.000 ở các nước công nghiệp [32] Tử vong mẹ tại các nước ñang phát triển, xảy ra giai ñoạn trước sinh chiếm 23,9%, giai ñoạn trong sinh là 15,5% và giai ñoạn sau sinh là 60,6% [47] Tại Việt Nam, hầu hết tử vong mẹ xảy ra ở giai ñoạn sau sinh; hơn 80-83% chết ngay trong ngày ñầu tiên sau ñẻ, số còn lại chủ yếu chết trong tuần lễ

ñầu tiên [40] Hàng năm, có 8 triệu thai nhi và trẻ sơ sinh chết vào cuối thời

kỳ thai nghén, vào lúc lọt lòng và ngay sau khi sinh ít lâu, nguyên nhân chủ yếu là do sức khỏe của bà mẹ kém hay biến chứng sau sinh [17]

Tại Việt Nam tỷ lệ tử vong mẹ toàn quốc là 80/100.000 trẻ ñẻ sống vào năm 2005 [9] Tỷ lệ tử vong mẹ khác nhau ở từng khu vực: miền núi và trung du là 269/100.000 và ở ñồng bằng là 81/100.000 Về nguyên nhân, 75

- 80% trường hợp tử vong mẹ là do các biến chứng và bệnh nhiễm trùng xảy ra trong quá trình mang thai [47]; tuy nhiên, hầu hết các trường hợp tử vong mẹ ñều có thể tránh ñược bằng cách chăm sóc sức khỏe mẹ tốt hơn,

ñặc biệt trong thời kỳ mang thai, sinh con và sau sinh [32]

Tổ Chức Y Tế thế giới ñã khuyến cáo ñể có những ñứa trẻ khỏe mạnh, thông minh ñòi hỏi bà mẹ phải ñược chăm sóc sức khỏe liên tục từ khi có ý

ñịnh mang thai cho ñến khoảng thời gian sau khi ñứa trẻ ra ñời Sức khỏe,

bệnh tật của bà mẹ trong thời kỳ mang thai, thời kỳ cho con bú ñều có ảnh hưởng sâu sắc ñến sự phát triển và sức khỏe của ñứa trẻ trong bụng mẹ hay

ñang ñược nuôi dưỡng bằng nguồn sữa mẹ Trách nhiệm này không chỉ là

của riêng bà mẹ, của mỗi gia ñình mà còn là trách nhiệm thiêng liêng ñối với giống nòi, ñất nước Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ IX (2001) có xác

ñịnh “Đặc biệt tăng cường dịch vụ y tế, giảm tỷ lệ tử vong của bà mẹ có

liên quan ñến thai sản’’ Hiện nay, vì rất nhiều lý do nên việc ñáp ứng nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc trước, trong và sau sinh cho các bà mẹ tại Việt Nam vẫn chưa ñược cải thiện như mong muốn

Trên phạm vi cả nước ñã có một số nghiên cứu về thực trạng chăm sóc trước, trong và sau sinh của các bà mẹ [30] Tuy nhiên, việc nghiên cứu tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng ñến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc trước, trong

và sau sinh của các bà mẹ theo ñặc thù của từng ñịa phương còn rất hạn chế nhưng ñiều ñó lại có ý nghĩa rất quan trọng, là cơ sở ñể nghiên cứu, ñề xuất những chính sách ñầu tư cho việc nâng cao hiệu quả của việc tiếp cận dịch

vụ y tế sinh sản ñặc biệt cho phụ nữ vùng dân tộc, vùng núi, vùng hẻo lánh, vùng khó khăn ñể ñảm bảo sự công bằng xã hội

Theo báo cáo ñiều tra ban ñầu về thực trạng cung cấp và sử dụng dịch

vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản năm 2003 tại Bình Định của Quỹ Dân số Liên Hiệp quốc vẫn còn 2,9% phụ nữ không khám thai lần nào trước khi sinh; 21,4% khám thai chưa ñủ 3 lần; 27,1% các bà mẹ sinh con tại nhà, chỉ

có 86,7% bà mẹ ñược cán bộ y tế ñỡ ñẻ [61] Vậy thực hành chăm sóc trước, trong và sau sinh hiện nay thế nào và những yếu tố liên quan ñến việc thực hành nêu trên của các bà mẹ tại tỉnh Bình Định là gì? Cho ñến nay tại Bình Định chưa có nghiên cứu nào tập trung nghiên cứu sâu ñể giải

ñáp câu hỏi trên Xuất phát từ thực tế ñó chúng tôi tiến hành ñề tài:

“Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng ñến sử dụng dịch vụ chăm sóc trước, trong và sau sinh của các bà mẹ tại tỉnh Bình Định năm 2008-

2009 ” với các mục tiêu:

1 Mô tả việc sử dụng dịch vụ chăm sóc trước, trong và sau sinh của các

bà mẹ nuôi con nhỏ dưới 2 tuổi tại tỉnh Bình Định, năm 2008-2009

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng ñến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc trước, trong và sau sinh của các bà mẹ nêu trên từ ñólàm cơ sở

ñề xuất những giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả của việc tiếp cận dịch vụ y tế sinh sản

Chương 1 TỔNG QUAN

Theo ñịnh nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới, “Sức khoẻ sinh sản là sự thoải mái hoàn toàn về thể chất, tinh thần và xã hội, không chỉ ñơn thuần là không có bệnh tật hoặc tàn phế của hệ thống sinh sản Điều này cũng hàm ý

là mọi người, kể cả nam và nữ, ñều có quyền ñược nhận thông tin và tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, các biện pháp kế hoạch hóa gia ñình an toàn, có hiệu quả và chấp nhận ñược theo sự lựa chọn của mình, bảo ñảm cho người phụ nữ trải qua quá trình thai nghén và sinh ñẻ an toàn, tạo cho các cặp vợ chồng cơ may tốt nhất ñể sinh ñược ñứa con lành mạnh” [3] Trong mỗi lần mang thai và sinh nở, người phụ nữ phải ñối mặt với nhiều nguy cơ liên quan tới những tai biến ñột ngột và khó lường trước Những tai biến này có thể dẫn tới thương tật thậm chí tử vong cho bà mẹ và thai nhi Hàng năm, có hơn nửa triệu phụ nữ chết do các tai biến trong thời gian mang thai hoặc khi sinh; Tuy nhiên, phần lớn các ca tử vong có thể tránh ñược nhờ các can thiệp y tế cần thiết; Trên thực tế, trở ngại chính là người phụ nữ khi mang thai thiếu tiếp cận với dịch vụ y tế có chất lượng về chăm sóc giai ñoạn trước sinh, khi sinh và chăm sóc giai ñoạn sau sinh [65]

1.1 CHĂM SÓC TRƯỚC SINH

1.1.1 Khái niệm

Chăm sóc bà mẹ khi có thai còn ñược gọi là chăm sóc trước sinh Chăm sóc trước sinh là những chăm sóc sản khoa cho người phụ nữ tính từ thời ñiểm có thai cho ñến trước khi ñẻ nhằm ñảm bảo cho quá trình mang thai ñược an toàn, sinh con khỏe mạnh

Chăm sóc bà mẹ khi có thai có tầm quan trọng to lớn, vì nếu khám

thai ñầy ñủ sẽ giảm ñược tử vong và bệnh tật cho cả mẹ lẫn con Chǎm sóc chu ñáo trong thời kỳ mang thai là ñǎng ký quản lý thai và theo dõi thai từ khi mang thai cho ñến khi chuyển dạ và phải khám thai ít nhất là 3 lần ở 3 quý của thai kỳ ñể xác ñịnh những nguy cơ, biến chứng của thai nghén; giáo dục vệ sinh và hiểu biết về thai nghén [27]

Diễn biến sức khỏe của người phụ nữ trong giai ñoạn mang thai có

ảnh hưởng sâu sắc ñến sự phát triển của thai nhi, của em bé trong giai ñoạn

sơ sinh Ví dụ: tình trạng thiếu máu nặng ở mẹ sẽ dẫn ñến trẻ có thể bị ngạt,

bị chết lưu hoặc nhẹ cân; hay ñiều kiện thiếu vệ sinh khi ñẻ rất có thể dẫn

ñến việc trẻ sơ sinh bị uốn ván, bị nhiễm khuẩn v.v

1.1.2 Một số nội dung trong chăm sóc trước sinh

Nội dung chǎm sóc trước sinh bao gồm: giáo dục, ñiều trị những tình trạng bệnh lý hoặc biến chứng xảy ra trong thời kỳ có thai, sàng lọc những nguy cơ, hướng dẫn và xác ñịnh nơi sinh, giải thích những biến chứng có thể xảy ra, ñịa ñiểm khám và xử trí ñể ñảm bảo an toàn [27]

Chăm sóc trước sinh còn bao gồm chế ñộ ăn, chế ñộ làm việc, khám thai, tiêm phòng uốn ván, phòng chống thiếu máu và tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ

1.1.2.1 Tiêm phòng uốn ván

Bệnh uốn ván là một trong năm tai biến sản khoa thường gặp, ñây là một bệnh nặng, tỷ lệ tử vong cao cho mẹ và trẻ sơ sinh [4] Để dự phòng tai biến này, khi có thai các thai phụ cần ñi khám thai sớm và khám thai ñịnh kỳ

ñủ 3 lần, qua khám thai cán bộ y tế sẽ giúp thai phụ tiêm phòng uốn ván, ñồng

thời kiểm tra xem việc tiêm phòng uốn ván có ñược thực hiện ñầy ñủ không

1.1.2.2 Khám thai

Thai nghén là giai ñoạn nhiều nguy cơ tiềm ẩn, có thể dẫn ñến những vấn ñề sức khoẻ trầm trọng như bệnh tật và tử vong mà bất cứ một phụ nữ

nào cũng có thể mắc phải trong thời kỳ mang thai Để hạn chế những vấn

ñề sức khỏe ñó, khám thai là một biện pháp hết sức quan trọng Ở Việt

Nam, theo qui ñịnh của Bộ Y tế, trong một kỳ thai nghén người phụ nữ cần

ñược khám thai ñịnh kỳ ít nhất 3 lần ở 3 quý của thai kỳ [4],[27]

Người mẹ ñi khám thai sớm và ñầy ñủ cho ñến khi sinh là yếu tố quan trọng ñể tránh rủi ro cho bà mẹ và thai nhi Khám thai mỗi tháng 1 lần cho

ñến khi ñược 28 tuần tuổi, sau ñó khám thai cứ hai tuần một lần cho ñến

khi ñược 36 tuần, và sau ñó nên khám thai hàng tuần cho ñến tuần thứ 40 Chất lượng bảo vệ thai tăng lên theo số lần khám thai [4]

Bảng 1.1 Số lần khám thai và chất lượng bảo vệ thai [2]

1.1.2.3 Phòng chống thiếu máu dinh dưỡng khi có thai [64]

Thiếu máu là bệnh dinh dưỡng hay gặp ở phụ nữ có thai, ñặc biệt là ở những người ñẻ dày và ăn uống thiếu thốn Bệnh thiếu máu có ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khoẻ cả mẹ lẫn con

• Đối với mẹ: Người mẹ thiếu máu thường mệt mỏi, chóng mặt, khó

thở khi gắng sức, khi ñẻ có nhiều rủi ro Tỷ lệ tử vong khi ñẻ ở những người mẹ thiếu máu cao hơn hẳn ở bà mẹ bình thường Do ñó

người ta ñã coi thiếu máu là một yếu tố nguy cơ trong sản khoa

• Đối với con: Thiếu máu thường gây tình trạng ñẻ non và tử vong sơ

sinh cao Thiếu máu dinh dưỡng ở trẻ sơ sinh thường là do mẹ bị thiếu sắt nên lượng sắt dự trữ của cơ thể trẻ thấp

Ăn uống hợp lý là biện pháp phòng chống bệnh thiếu máu tốt nhất,

các thức ăn có nhiều chất sắt là các loại ñậu ñỗ, các loại rau xanh (rau ngót, rau dền, rau khoai, rau bí ), các loại phủ tạng như tim, gan, thận

Bổ sung viên sắt là hết sức cần thiết Ngay từ khi bắt ñầu có thai, tất cả các bà mẹ nên uống viên sắt Với loại viên có hàm lượng là 60mg sắt nguyên tố, ngày uống một viên trước khi ngủ Uống liên tục trong suốt thời

kỳ có thai ñến một tháng sau khi sinh Để tăng quá trình chuyển hoá và hấp thu sắt, cần tăng cường vitamin C, do ñó cần ăn ñủ rau xanh và quả chín

1.1.2.4 Chế ñộ ăn uống của bà mẹ [64]

Chế ñộ ăn uống của bà mẹ có vai trò quan trọng quyết ñịnh ñối với sự phát triển của thai nhi Nếu bà mẹ ñược ăn uống tốt, ñầy ñủ các chất dinh dưỡng thì bà mẹ sẽ lên cân tốt Trong suốt thời kỳ có thai, bà mẹ cần tăng

ñược từ 10kg ñến 12 kg (trong ñó, 3 tháng ñầu tăng 1kg, 3 tháng giữa tăng

4-5kg, 3 tháng cuối tăng 5-6 kg) Tăng cân tốt, bà mẹ sẽ tích luỹ mỡ là nguồn dự trữ ñể tạo sữa sau khi sinh Những trường hợp bà mẹ bị thiếu ăn hoặc ăn uống kiêng khem không hợp lý chính là nguyên nhân của suy dinh dưỡng bào thai, trẻ ñẻ ra có cân nặng thấp dưới 2500g

1.1.2.5 Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ

• Giải thích lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ

• Hướng dẫn bà mẹ ñầy ñủ về kỹ thuật nuôi con bằng sữa mẹ

• Hướng dẫn bà mẹ cách giữ gìn nguồn sữa mẹ

• Giải thích tầm quan trọng của việc chăm sóc vú và núm vú

• Tạo niềm tin là tất cả bà mẹ ñều có thể nuôi con bằng sữa mẹ

1.1.3 Tình hình chăm sóc trước sinh trên thế giới

Ngày 19/9/2008 Quỹ Nhi ñồng Liên Hiệp Quốc công bố mức ñộ bao phủ chăm sóc trước sinh ở các nước ñang phát triển tăng 15% trong thập kỷ qua, 75% bà mẹ mang thai ñược chăm sóc trước sinh [32] Báo cáo gần ñây nhất của UNICEF tháng 1 năm 2009 tỷ lệ phụ nữ ñộ tuổi 15 - 49 có thai

ñược khám thai ít nhất 1 lần bởi cán bộ y tế có chuyên môn trên toàn thế

giới là 77%, thấp nhất là khu vực Nam Á 68%, cao nhất là khu vực Mỹ Latinh và Caribe 94%, các nước ñang phát triển là 77% và các nước kém phát triển là 64% Ở cấp ñộ quốc gia việc sử dụng dịch vụ này còn thấp hơn nhiều như ở Afghanistan 16% Dịch vụ chăm sóc trước sinh ở các nước cũng khác nhau, tại Somalia là 26%, Ethiopia là 28%, Lào là 35%, Nepal là 44%, India là 74%, Myanmar là 76%, Malaysia là 79%, Philippines là 88%, Thailand là 98%, Australia 100% và Việt Nam là 91% [66]

Nghiên cứu tại tỉnh Amhui Trung Quốc hơn một nửa số người phụ

nữ khám thai lần ñầu tiên vào tuần thứ 13 của thai kỳ, 36% khám thai ít hơn 5 lần và khoảng 9% không khám thai lần nào và lý do chính của việc không khám thai là do người phụ nữ cho rằng việc khám thai là không cần thiết [63] Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới tại các nước ñang phát triển, tỷ lệ phụ nữ khám thai ñủ 3 lần khoảng từ 10% ñến hơn 90%; ñặc biệt phụ nữ nghèo ở các vùng nông thôn không khám thai ñủ theo quy ñịnh [67]

Theo Caro Bellamy, giám ñốc ñiều hành Quỹ Nhi ñồng Liên Hiệp quốc, một trong những nguyên nhân làm cho phụ nữ mang thai ít nhận

ñược các dịch vụ chăm sóc trước sinh là do những ưu ñiểm của nó chưa ñược nhấn mạnh và chịu ảnh hưởng của trình ñộ văn hóa cũng như ñiều

kiện kinh tế của bà mẹ [62] Một cuộc ñiều tra ở Ấn Độ cho thấy khoảng

60% phụ nữ cảm thấy chăm sóc thai nghén là không cần thiết [58]

Báo cáo tổng quan các nghiên cứu về SKSS ở các nước ñang phát triển từ năm 1990 – 2006 cho thấy các yếu tố ảnh hưởng ñến sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh của các bà mẹ bao gồm: trình ñộ học vấn của bà mẹ và người chồng, tình trạng hôn nhân, tính sẵn có của dịch vụ, chi phí y tế, thu nhập hộ gia ñình, nghề nghiệp của bà mẹ, khả năng tiếp cận các phương tiện truyền thông và lịch sử sinh sản phức tạp của bà mẹ Ngoài ra yếu tố tín ngưỡng, văn hóa và phong tục tập quán, tuổi tác và tôn giáo cũng có ảnh hưởng ñến sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh của các bà mẹ [56]

Theo Tổ Chức Y Tế thế giới, có khoảng 550.000 trẻ sơ sinh chết vì uốn ván rốn mỗi năm, trong ñó có 220.000 trường hợp ở khu vực Đông Nam Á chiếm 37% uốn ván rốn trên thế giới [67]

1.1.4 Tình hình chăm sóc trước sinh ở Việt Nam

1.1.4.1 Khám thai

Theo báo cáo tổng kết của Vụ Sức khỏe sinh sản năm 2005 có 84,6% thai phụ khám thai từ 3 lần trở lên, trong ñó cao nhất là vùng ñồng bằng Sông Hồng 97,7%, thấp nhất là vùng Tây Nguyên 64,6% [8]

Một số nghiên cứu trong các năm gần ñây cho thấy các bà mẹ ñi khám thai từ 3 lần trở lên như sau: Tại Hương Long - Huế 60,6% [15], tại Chí Linh - Hải Dương 70,2% [26], tại Hà Tây 71,3% [44], tại Tiên Du - Bắc Ninh 81,1% [19], tại Quảng Trị 32,3% [24] và tại Đà Nẵng 93,3% [22]

Báo cáo tổng quan các nghiên cứu về chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam giai ñoạn 2000 - 2005 của Quỹ Dân số Liên Hiệp quốc có khoảng 1/10 ñến 1/3 số phụ nữ không ñi khám thai khi mang thai, số phụ

nữ khám thai ít nhất 3 lần thay ñổi từ 1/5 cho ñến 1/3 phụ thuộc vào tôn

giáo và nơi ở của phụ nữ Tính bình quân, số lần khám thai trung bình của một phụ nữ khi mang thai là 2,7 lần ở khu vực miền núi và 3,7 lần ở khu vực ñồng bằng [29]

Nghiên cứu tại Tiên Du tỉnh Bắc Ninh cho thấy thực hành khám thai

ñủ 3 lần của các bà mẹ chiếm 70,7%, tiêm vaccin uốn ván chiếm 98,7%

nhưng số tiêm ñủ 2 mũi là 90,7% Uống bổ sung viên sắt là 64% và 62% bà

mẹ ñược cung cấp dinh dưỡng tốt trong khi có thai Có 36,7% bà mẹ ñược giảm cường ñộ và thời gian lao ñộng trong khi mang thai và 36% ñược nghỉ trước sinh [21] Tỷ lệ phụ nữ làm nghề nông khám thai ñủ 3 lần thấp hơn so với các phụ nữ làm nghề khác, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Trình ñộ văn hóa, thu nhập và kiến thức về chăm sóc trước sinh có ảnh hưởng rõ rệt ñến việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc trước sinh (khám thai, tiêm phòng uốn ván, uống viên sắt) [20]

Theo kết quả nghiên cứu gần ñây của Tổ chức Cứu trợ Nhi ñồng

Mỹ tại Thừa Thiên Huế, tỷ lệ bà mẹ khám thai ñủ 3 lần là 82%; Có 2,1% (15) bà mẹ không ñi khám thai lần nào lý do là không nhận thức ñược sự cần thiết phải ñi khám thai, quá bận không có thời gian, sự tiếp cận cơ sở

y tế không thuận tiện, không sẵn có và cơ sở y tế quá xa Tỷ lệ các bà mẹ người dân tộc Tà oi khám thai ñủ 3 lần thấp hơn các nhóm bà mẹ dân tộc khác Những bà mẹ học vấn cao, là công chức có xu hướng khám thai ñủ

3 lần cao hơn các bà mẹ khác Theo mô hình hồi quy logistic những bà

mẹ học vấn trung học trở lên khám thai ñủ 3 lần gấp 1,9 lần các bà mẹ học vấn tiểu học hoặc dưới [55] Tại Thanh Hóa tỷ lệ bà mẹ khám thai

ñủ 3 lần là 80%, tỷ bà mẹ không ñi khám thai lần nào Nhũ Thanh là

2,9% và Ngọc Lặc là 1,4%; lý do không ñi khám thai là vì không nhận thức ñược sự cần thiết phải ñi khám thai, cơ sở y tế quá xa, không ñủ tiền và quá bận không có thời gian Theo mô hình hồi quy logistic những

bà mẹ người Kinh, bà mẹ có học vấn trung học trở lên có xu hướng khám thai ñủ 3 lần cao hơn các bà mẹ khác [52] Tại Vĩnh Long tỷ lệ bà

mẹ khám thai ñủ 3 lần là 87%, tỷ lệ bà mẹ không ñi khám thai lần nào là 2,5%; lý do không ñi khám thai là vì không nhận thức ñược sự cần thiết phải ñi khám thai, không ñủ tiền và quá bận không có thời gian Theo

mô hình hồi quy logistic những bà mẹ 25 - 34 tuổi, bà mẹ có học vấn trung học trở lên có xu hướng khám thai ñủ 3 lần cao hơn các bà mẹ khác [54] Tại Thái Nguyên, tỷ lệ bà mẹ khám thai ñủ 3 lần là 84%, tỷ lệ

bà mẹ không ñi khám thai lần nào là 4,1% (Phú Bình) và 1,2% (Đại Từ) [53]

Báo cáo ñiều tra ban ñầu về thực trạng cung cấp và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản năm 2003 tại Bình Định của Quỹ Dân số Liên Hiệp quốc thì 2,9% phụ nữ không khám thai lần nào trước khi sinh; 21,4% khám thai chưa ñủ 3 lần [61]

Theo nghiên cứu tại Bình Định năm 2005 có 96,5% phụ nữ có thai

ñược khám thai; 74,9% số phụ nữ có thai ñược cán bộ trạm y tế khám thai;

tỷ lệ bà mẹ nuôi con nhỏ dưới 2 tuổi ñi khám thai là 97,7%; tỷ lệ khám thai

ñủ 3 lần là 81,8%; tỷ lệ khám thai tại trạm y tế là 74% [18]

1.1.4.2 Tiêm phòng uốn ván

Uốn ván sơ sinh là một trong 5 tai biến sản khoa mà chúng ta có thể phòng chống ñược nếu trong thời gian mang thai người phụ nữ ñược tiêm

ñủ 2 mũi uốn ván (nếu người phụ nữ ñã ñược tiêm phòng uốn ván trong lần

mang thai trước, thì lần mang thai này chỉ cần tiêm một mũi) Đây là một cấu thành quan trọng của việc chăm sóc thai sản Dưới ñây là số liệu về tình hình tiêm phòng uốn ván cho phụ nữ có thai qua 2 lần ñiều tra nhân khẩu học và sức khỏe

Bảng 1.2 Tình hình tiêm phòng uốn ván [12],[13]

Tiêm phòng uốn ván Nội dung ñiều tra

Không tiêm

Một số nghiên cứu trong những năm gần ñây tại các ñịa phương cho kết quả như sau: Tại Hương Long - Huế 83,3% [15], tại Chí Linh - Hải Dương 85,4% [26], tại Tiên Du - Bắc Ninh 90,5% [19], tại Quảng Trị là 54% [24] và Đà Nẵng 75,7% [22]

Theo kết quả nghiên cứu gần ñây của Tổ chức Cứu trợ Nhi ñồng Mỹ tại Thừa Thiên Huế, tỷ lệ bà mẹ tiêm phòng vacxin uốn ván ñủ 2 mũi là 93,9% Theo mô hình hồi quy logistic những bà mẹ học vấn trung học trở lên tiêm phòng vacxin uốn ván ñủ 2 mũi gấp 3,2 lần (95% CI:1,7-6,0) các

bà mẹ học vấn tiểu học hoặc dưới [55] Nghiên cứu tại Thanh Hóa, tỷ lệ tiêm phòng vacxin uốn ván ñủ 2 mũi là 78,9% (Nhũ Thanh) và 81,9% (Ngọc Lặc) Những bà mẹ dân tộc Dao, lớn tuổi, học vấn thấp, làm nông, sống xa cơ sở y tế có xu hướng tiêm phòng uốn ván ñủ 2 mũi thấp hơn các

bà mẹ khác Có 6,7% (Nhũ Thanh) và 4,6% (Ngọc Lặc) bà mẹ không tiêm

mũi vacxin uốn ván nào; lý do là không nhận thức ñược sự cần thiết phải tiêm phòng, quá bận, thiếu dịch vụ, xa cơ sở y tế và không ñủ tiền [52] Nghiên cứu tại Vĩnh Long, tỷ lệ tiêm phòng vacxin uốn ván ñủ 2 mũi ở là 95,6% [54] Nghiên cứu tại Thái Nguyên, 100% bà mẹ có tiêm phòng vacxin uốn ván, trong ñó tỷ lệ tiêm phòng vacxin uốn ván ñủ 2 mũi ở là 86,6% [53]

1.2 CHĂM SÓC TRONG SINH

Chuyển dạ là một quá trình quan trọng nhất, dễ xảy ra tai biến nhất cho cả mẹ và bé vì vậy cần phải chuẩn bị tâm lý tốt cho sản phụ và ñược người có chuyên môn giúp ñỡ trong quá trình này

1.2.2 Các nguyên tắc theo dõi khi chuyển dạ thường

Tốt nhất bà mẹ phải ñược theo dõi chuyển dạ tại cơ sở y tế Người

nữ hộ sinh phải giải thích những lợi ích của việc ñẻ tại cơ sở y tế ñể ñược chăm sóc chu ñáo Trong trường hợp không thể ñến ñược cơ sở y tế, nên mời cán bộ y tế có chuyên môn ñỡ ñẻ

Phải theo dõi chuyển dạ bằng biểu ñồ chuyển dạ một cách toàn diện,

có hệ thống, phải thành thạo các thao tác chuyên môn, phải biết ghi và phân tích biểu ñồ chuyển dạ ñể phát hiện các yếu tố bất thường trong theo

dõi chuyển dạ, kịp thời gửi ñi bệnh viện tuyến trên ñể ñảm bảo sự an toàn cho cả mẹ và con

1.2.3 Theo dõi - chăm sóc bà mẹ trong 2 giờ ñầu sau ñẻ

• Sản phụ vẫn nằm ở phòng ñẻ

• Theo dõi mẹ: theo dõi thể trạng, mạch, huyết áp, co hồi tử cung, ra máu tại các thời ñiểm 15 phút, 30 phút, 45 phút, 60 phút, 90 phút và

120 phút

1.2.4 Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ ngay sau ñẻ

Bao gồm một số nội dung sau:

• Tư vấn về con nằm chung với mẹ

• Tư vấn về bú sớm

• Cách cho con bú

• Tư thế bú ñúng

1.2.5 Tình hình chăm sóc trong sinh trên thế giới

Ở nhiều nơi trên thế giới, phụ nữ thích sinh con ở nhà với sự giúp ñỡ

của các bà mụ vườn hoặc người thân [62]

Tổ Chức Y Tế thế giới ước tính mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng

136 triệu ca sinh; tại các nước kém phát triển có ít hơn hai phần ba ca sinh

do cán bộ y tế có chuyên môn ñỡ sinh còn tại các nước ít phát triển nhất chỉ

có một phần ba ca sinh do cán bộ y tế có chuyên môn ñỡ sinh [68] Ngày 19/9/2008, Quỹ Nhi ñồng Liên Hiệp quốc công bố ở một số nơi của Châu

Á, tỷ lệ phụ nữ khi sinh ñược nữ hộ sinh ñỡ ñẻ ở mức 31% ñến 40% trong năm 1995 – 2005 Nhiều nước Châu Phi cũng có mức tương tự [32] Một

nghiên cứu tại tỉnh Anhui Trung Quốc, hầu hết các phụ nữ sinh tại cơ sở y

tế công cộng chiếm tỷ lệ 87%, số còn lại sinh tại phòng khám tư nhân hoặc tại nhà [63] Có khoảng cách khá xa giữa tình trạng sức khỏe của những phụ nữ giàu và nghèo Ở những nước có thu nhập cao chỉ có 1% bà mẹ tử

vong Nguy cơ phụ nữ bị chết do biến chứng trong thời gian mang thai hoặc khi sinh tại Ni-giêria là 1/7 còn tại Ai-len là 1/48.000 Ngoài ra, tử vong mẹ cao ở các vùng nông thôn, vùng nghèo và cộng ñồng có học vấn thấp Tại ngoại ô Sahara Châu Phi, nơi có tỷ lệ tử vong mẹ cao nhất thế giới, chỉ 40% ca sinh do nữ hộ sinh, y tá hoặc bác sĩ ñỡ Một nghiên cứu tại Nam Phi có 55,9% ca sinh tại cơ sở y tế công và 44,1% sinh tại nhà (phần lớn không có sự trợ giúp của bà ñỡ dân gian) Những người phụ nữ sống gần các bệnh viện (OR = 2,87), những người có học vấn cao hơn (OR = 1,55), những người có khả năng chi phí cho ñi lại ñể ñến trạm y tế gần nhất (OR = 1,77) và những người neo ñơn (OR = 1,58) có xu hướng ñẻ tại

cơ sở y tế công Các bà mẹ ñã từng sinh con hoặc mẹ chồng có ảnh hưởng rất nhiều ñến sự lựa chọn nơi sinh của bà mẹ [50] Một nghiên cứu tại Ấn

Độ phần lớn các bà mẹ sinh tại nhà 37% (n = 559), tại y tế tư nhân chiếm

32% (n = 493) và 31% (n = 454) là tại y tế công Đối với sự lựa chọn nơi sinh, phụ nữ sống ở khu vực nông thôn và sinh nhiều có xu hướng sinh tại nhà, trong khi bà mẹ nhiều tuổi có tiếp xúc với phương tiện truyền thông thường xuyên và khám thai ≥3 lần thì sinh tại y tế công nhiều hơn Các biến số ñộc lập như học vấn, ñịa vị xã hội và có khả năng tiếp cận nhiều với các phương tiện truyền thông của các bà mẹ và người chồng có liên quan

ñến việc sinh tại cơ sở y tế tư hay y tế công có ý nghĩa thống kê [58] Một

nghiên cứu tại Marondera, Zimbabwe trong số 80 phụ nữ khám thai tại trạm y tế nhưng chỉ có 40 bà mẹ ñẻ tại trạm, còn 40 bà mẹ ñẻ tại nhà Các kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng các yếu tố góp phần làm số lượng ñẻ tại y tế công giảm là do các bà mẹ mong muốn sự sạch sẽ, không bị quấy rầy trong chuyển dạ hoặc khi sinh, có thể thực hiện các phong tục tập quán như khi

ñẻ ở nhà; mặc khác, khi ñẻ tại y tế công phải mất chi phí ñi lại, có một

người chăm sóc và không thực hiện ñược các phong tục tập quán khi ñẻ ở

nhà [49] Tại Bangladesh các bà mẹ giàu ñược ñỡ ñẻ bởi người có chuyên môn cao gấp 2,5 lần so với người nghèo với CI: 1,68 - 3,76 [37] Một nghiên cứu tại Zurich, Thụy Sĩ cho thấy những phụ nữ khỏe mạnh có mong muốn ñược sinh tại nhà không làm tăng nguy cơ có hại cho cả bà mẹ và bé [35]

1.2.6 Tình hình chăm sóc trong sinh tại Việt Nam

Ở Việt Nam có hai lựa chọn của người phụ nữ khi sinh: sinh ngoài cơ

sở y tế (sinh tại nhà hoặc sinh ở nhà các bà mụ vườn) và sinh tại cơ sở y tế (y tế tư nhân hoặc trạm y tế xã và các cơ sở y tế tuyến cao hơn)

Sinh con tại cơ sở y tế ñang trở nên là một lựa chọn phổ biến, ñặc biệt ở những nơi ñô thị và có ñiều kiện kinh tế Tuy nhiên, hiện nay tại Việt Nam việc sinh con tại nhà cũng còn gặp ở hầu hết các cộng ñồng với mức ñộ phổ biến khác nhau, từ những cuộc ñẻ không có sự trợ giúp nào cho tới những cuộc ñẻ ñược trợ giúp bởi những người không ñược

ñào tạo hoặc những người có chuyên môn Thực hành của những người

trợ giúp các cuộc ñẻ tại nhà còn gây nhiều nguy cơ và hầu như không bao gồm chăm sóc trẻ sơ sinh và theo dõi sau sinh

Theo cuộc ñiều tra về thực trạng tình hình dịch vụ làm mẹ an toàn

ở Việt Nam tháng 7/2003 cho thấy tỷ lệ sử dụng dịch vụ y tế cho cuộc

ñẻ khác nhau ở các tỉnh khác nhau, trong ñó chiếm tỷ lệ cao nhất vẫn là

trạm y tế xã và bệnh viện huyện; người ñỡ ñẻ cho các sản phụ cũng khác nhau ở các tỉnh khác nhau Tỷ lệ sản phụ ñược người có chuyên môn ñỡ

ñẻ cao nhất ở những tỉnh ñồng bằng (Hà Tây, Kiên Giang) và thấp nhất ở

những tỉnh miền núi (Đắc Lắc) và còn một tỷ lệ khá lớn các bà mẹ sinh con với sự giúp ñỡ của các bà mụ vườn (14,3% ở Đắc Lắc và 13,3% ở Cao Bằng) [1]

Điều tra Y tế Quốc gia 2001-2002 do Bộ Y tế phối hợp với Tổng cục

Thống kê thì tỷ lệ phụ nữ ñẻ tại trạm y tế xã là 29,8%, ñẻ tại nhà là 22,5% ; Tỷ

lệ phụ nữ ñược cán bộ y tế trợ giúp khi ñẻ là 82,4% [11]

Báo cáo tổng kết công tác chăm sóc SKSS năm 2005 và phương hướng năm 2006 của Bộ Y tế, tỷ lệ phụ nữ toàn quốc ñẻ có cán bộ y tế ñỡ

là 94,7% (2004) và 93,3% (2005) [8]

Báo cáo ñánh giá cuối kỳ về thực trạng cung cấp và sử dụng dịch vụ CSSKSS tại 12 tỉnh tham gia Chương trình Quốc gia 6 Quỹ Dân số Liên Hiệp quốc Việt Nam năm 2005 thì tỷ lệ bà mẹ ñẻ tại cơ sở y tế nhà nước là 81,7% (2003) và 88,2% (2005); Tỷ lệ bà mẹ ñẻ ñược nhân viên y tế ñỡ là 89,3% (2003) và 93,2% (2005) [29]

Báo cáo tổng quan các nghiên cứu về chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam giai ñoạn 2000 - 2005 của Quỹ Dân số Liên Hiệp quốc có nhận xét các nghiên cứu ñều thống nhất rằng khoảng 80% phụ nữ Việt Nam sinh tại các cơ sở y tế hay tại nhà với người ñỡ ñược ñào tạo [30] Tỷ lệ sinh tại nhà dao ñộng từ khoảng 2%-16,7% ở các khu vực ñồng bằng và 50-58% tại các khu vực miền sâu, miền xa và miền núi [30] Ở một số vùng nông thôn, phần lớn các ca ñẻ diễn ra ở nhà với sự giúp ñỡ của nữ hộ sinh hoặc bà ñỡ dân gian [39] Trong các phụ nữ ñẻ tại nhà thì 35,4% số người ñược nhận gói

ñẻ sạch, song họ chỉ ñược sử dụng một số dụng cụ trong gói ñẻ sạch này [51]

Một nghiên cứu về ñẻ tại nhà ở tỉnh Ninh Bình chỉ ra tỷ lệ băng huyết là 3,3%, trẻ ñược cắt rốn với dụng cụ không hợp vệ sinh là 30,6% và 41,7% trường hợp không ñạt tiêu chuẩn vệ sinh khác [45] Các tai biến ñược báo cáo còn cao hơn nhiều trong số các phụ nữ dân tộc ở các vùng miền núi vì ñiều kiện thiếu vệ sinh, thiếu người ñỡ ñược ñào tạo và các phong tục lạc hậu Thực trạng SKSS của các phụ nữ dân tộc cũng không hề lạc quan, tỷ lệ sinh tại các

cơ sở y tế không cao; dù ñã có những hoạt ñộng tích cực thay ñổi hành vi SKSS tốt hơn trong nhóm dân tộc thiểu số, vẫn tồn tại những tập quán lạc hậu

ảnh hưởng có hại ñến sức khỏe bản thân họ [30]

Theo kết quả nghiên cứu gần ñây của Tổ chức Cứu trợ Nhi ñồng Mỹ tại Thừa Thiên Huế, tỷ lệ bà mẹ sinh tại bệnh viện là 45,7%, trạm y tế xã là 34,5%, sinh tại nhà là 10,3% trong số các trường hợp ñẻ tại nhà 65,3% do

bà ñỡ dân gian ñỡ ñẻ và 20,8% do người thân trong gia ñình Yếu tố học vấn, dân tộc và nghề nghiệp của bà mẹ có liên quan ñến việc sinh tại nhà; khoảng cách và thời gian ñi ñến cơ sở y tế gần nhất không có liên quan ñến việc sinh tại nhà [55] Tại Thanh Hóa tỷ lệ bà mẹ sinh tại bệnh viện là 40,7%, trạm y tế xã là 30,8%, sinh tại nhà là 27% trong số các trường hợp

ñẻ tại nhà 28,9% do cán bộ y tế ñỡ sinh, 40,5% do bà ñỡ dân gian ñỡ sinh

(Nhũ Thanh) và 35,6% do bà mẹ tự xoay xở hoặc do sự giúp ñỡ của người thân trong gia ñình Yếu tố học vấn, dân tộc và nghề nghiệp của bà mẹ, khoảng cách và phương tiện vận chuyển ñến cơ sở y tế gần nhất có liên quan ñến việc ñẻ tại nhà [52] Tại Vĩnh Long tỷ lệ bà mẹ ñẻ tại bệnh viện là 48,6%, trạm y tế xã là 20% và ñẻ tại nhà là 1,2% Yếu tố học vấn và nghề nghiệp của bà mẹ, khoảng cách ñến cơ sở y tế gần nhất có liên quan ñến việc ñẻ tại nhà [54] Tại Thái Nguyên tỷ lệ bà mẹ ñẻ tại nhà thấp là 2,2%, hầu như các bà mẹ ñẻ tại nhà không ñược sử dụng gói ñỡ ñẻ sạch, chỉ khoảng một nửa ñuợc cắt rốn bằng dụng cụ sạch; trinh ñộ học vấn và kiến thức của bà mẹ có liên quan ñến thực hành chăm sóc trong sinh [53] Nghiên cứu tại Hà Giang cho thấy ña số phụ nữ Hmông sinh con tại nhà,

họ cho rằng sự có mặt của người thân trong lúc sinh ñẻ là rất cần thiết; Việc

ñẻ tại nhà giúp cho thai phụ yên tâm cả về tinh thần và hỗ trợ của người

thân trong quá trình sinh nở, họ cho rằng ñẻ ở nhà tốt hơn vì không có thời gian và phương tiện ñể ñưa thai phụ ñến trạm y tế kịp thời; Bà ñỡ có thể là một nữ hộ sinh, có thể là mẹ của thai phụ, mẹ chồng, chị em ruột, chị em chồng hoặc bất kỳ một phụ nữ lớn tuổi nào trong làng có kinh nghiệm ñỡ

ñẻ Trong các trường hợp sinh khó họ tổ chức “lễ cúng cầu mẹ tròn con

vuông” và thường mời thầy cúng giúp chứ không phải là cán bộ y tế [31] Tại Bình Định năm 2005 tỷ lệ phụ nữ ñẻ tại trạm y tế là 15,3%; tỷ lệ

bà mẹ nuôi con nhỏ dưới 2 tuổi ñẻ tại các cơ sở y tế là 93,3%; tỷ lệ bà mẹ nuôi con nhỏ dưới 2 tuổi ñẻ tại trạm y tế xã là 15,6%; Còn 6,8% bà mẹ ñẻ tại nhà; Tỷ lệ bà mẹ ñẻ ñược NVYT ñỡ là 95,6% [18] Tập tục sinh ñẻ tại nhà trong ñồng bào dân tộc Hrê, Bana và Chăm ñã hình thành từ lâu ñời tại Bình Định Tỷ lệ ñẻ tại nhà của bà mẹ người dân tộc Bana tại Vĩnh Kim là 50%; người dân tộc Chăm tại Canh Liên là 100% [28]

1.3 CHĂM SÓC SAU SINH

1.3.1 Khái niệm [4]

Chăm sóc sau sinh là những chăm sóc cho bà mẹ bao gồm chăm sóc giai ñoạn sau sinh, kế hoạch hóa gia ñình, phòng chống nhiễm trùng, vệ sinh, dinh dưỡng và cho con bú Về mặt lý thuyết, phụ nữ sau sinh cần phải

ñược thăm khám 2 lần: một lần trong ngày ñầu tiên và một lần trong vòng

42 ngày sau sinh

1.3.2 Theo dõi - chăm sóc bà mẹ từ giờ thứ ba ñến hết ngày ñầu [4]

• Sau khi theo dõi tích cực 2 giờ ñầu, nếu bình thường tiếp tục theo dõi từ giờ thứ 3 ñến giờ thứ 6 theo hướng dẫn sau:

• Ðưa bà mẹ và bé về phòng, theo dõi 1 giờ một lần

• Giúp và khuyến khích bà mẹ cho con bú sớm

• Hướng dẫn bà mẹ cách chăm sóc con, theo dõi chảy máu rốn

• Yêu cầu bà mẹ và người nhà gọi ngay nhân viên y tế khi bé không

bú, không thở, tím tái, chảy máu rốn

• Yêu cầu gọi ngay nhân viên y tế khi bà mẹ chảy máu nhiều, ñau bụng tăng, nhức ñầu chóng mặt hoặc có bất cứ vấn ñề gì khác

• Theo dõi từ giờ thứ 7

• Theo dõi mẹ: thể trạng, co hồi tử cung (rắn-tròn), băng vệ sinh (kiểm tra lượng máu mất)

• Theo dõi con: thở (nếu khó thở, ñếm nhịp thở), da (nếu lạnh, ño thân nhiệt, rốn (có chảy máu không), bú mẹ (ñã bú mẹ chưa)

1.3.3 Theo dõi - chăm sóc bà mẹ tuần thứ 6 sau ñẻ [4]

Cân năng

Kiểm tra vú (các vấn ñề về cho bú)

Bụng (tử cung

ñã co hồi hoàn

toàn) Tầng sinh môn

Dịch âm ñạo

Ðặt mỏ vịt kiểm tra (nếu nghi có viêm sinh dục)

Có thiếu máu

Có nhiễm khuẩn

Có bệnh lý khác

Nếu bình thường

Ðiều trị thiếu máu

Ðiều trị nhiễm khuẩn Chuyển tuyến

Thảo luận và hướng dẫn thực hiện một biện pháp KHHGÐ Ghi phiếu theo dõi

1.3.4 Tình hình chăm sóc sau sinh trên thế giới

Theo kết quả nghiên cứu phần lớn những phụ nữ Palestine coi việc thăm khám sau sinh là cần thiết chiếm 66,1% nhưng chỉ có 36,6% có khám lại sau sinh Bởi vì 85% phụ nữ cho rằng họ không bị bệnh, họ hoàn toàn khỏe mạnh do ñó không cần phải khám lại sau sinh; 15,5% không khám lại sau sinh vì không ñược bác sĩ dặn phải khám lại Theo kết quả phân tích ña biến những phụ nữ ñã gặp khó khăn trở ngại trong khi sinh con những lần trước, phụ nữ ñã bị sinh mổ hoặc có can thiệp thủ thuật trong khi sinh, có

xu hướng khám lại sau sinh cao hơn những phụ nữ sinh thường; các phụ nữ sinh tại y tế tư nhân khám lại sau sinh cao hơn sinh tại y tế công Điều này cũng có sự khác biệt trong các khu vực khác nhau [41]

Tại Nepal tỷ lệ phụ nữ khám lại sau sinh ở mức thấp chiếm 34%, chỉ 19% ñược khám lại trong vòng 48 giờ sau sinh Ý thức quan tâm ñến sức khỏe của người phụ nữ kém là trở ngại chính cho việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sau sinh Nghề nghiệp, dân tộc, số lần mang thai, số con của bà mẹ và tình trạng kinh tế - xã hội, nghề nghiệp và giáo dục của người chồng là những yếu

tố có liên quan có ý nghĩa thống kê ñến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sau sinh của các bà mẹ Kết quả phân tích ña biến cho thấy các yếu tố như tình trạng kinh tế, nghề nghiệp và khám thai ñầy ñủ là những yếu tố quan trọng có liên quan ñến việc khám lại sau sinh Ngoài ra, phụ nữ gặp trở ngại trong khi sinh xuất hiện ñộng cơ mạnh mẽ tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sau sinh [42] Một nghiên cứu tại vùng nông thôn của Tanzania, phụ nữ thường rất tích cực trong việc khám thai và khám lại sau khi sinh Lý do phổ biến mà các phụ nữ vùng này thường khám thai lần ñầu muộn là ñể giảm số lần ñi lại vì họ lo sợ gặp ñộng vật hoang dã trên ñường ñến bệnh viện, cũng như giảm chi phí vì họ không ñủ tiền Sợ hãi phải bị mổ sinh cũng là một yếu tố gây trở ngại khi chọn sinh tại bệnh viện Vấn ñề chăm sóc sau sinh cho các

bà mẹ tại ñây chưa ñầy ñủ Cộng ñồng hay than phiền về việc thiếu nhân viên y tế, thiếu trang thiết bị và các khoản tiền trợ cấp [48]

Một nghiên cứu tiến hành tại Bangladesh, tỷ lệ bà mẹ có khám thai là 93% và khám lại sau sinh là 28% Có một số yếu tố ảnh hưởng ñến sự công bằng trong sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bà mẹ như khoảng cách ñịa

lý, khu vực cư trú và học vấn của cả bà mẹ và chồng Có sự khác biệt trong việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bà mẹ giữa người nghèo và người giàu như người giàu khám lại sau sinh cao gấp 1.5 lần so với người nghèo (95% CI: 1.05-2.25) Biến chứng trong thời gian mang thai và số lần khám thai có ảnh hưởng việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sau sinh [37]

1.3.5 Tình hình chăm sóc sau sinh tại Việt Nam

Báo cáo tổng quan các nghiên cứu về chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam giai ñoạn 2000 - 2005 của Quỹ Dân số Liên Hiệp quốc thì hầu hết các phụ nữ tử vong ở trong giai ñoạn sau sinh hơn 4/5 (80-83%) là chết ngay trong ngày ñầu tiên sau ñẻ Số còn lại chủ yếu chết trong tuần lễ ñầu tiên [30] Tỷ lệ phụ nữ khám lại sau sinh thấp hơn nhiều nếu so sánh với tỷ

lệ khám thai, dao ñộng từ 1/4 (23,8%) cho ñến 2/3 (70%) phụ thuộc từng tỉnh Chất lượng của chăm sóc sau sinh cũng không ñáp ứng nhu cầu của bà

mẹ Chỉ 1/3 (31,0%) ñược khuyến khích nhận các thăm khám thường xuyên trong vòng 42 ngày sau ñẻ [59] Sau khi sinh tại cơ sở y tế, các bà

mẹ trở về nhà và phải tuân theo rất nhiều các phong tục truyền thống theo thiết chế gia ñình và cộng ñồng Nhiều nghiên cứu ñịnh tính và ñịnh lượng

về các tập quán truyền thống chăm sóc sau sinh ñã ñược thực hiện cho thấy tập quán này bao gồm rất nhiều các thực hành như chế ñộ ăn, vệ sinh và nghỉ ngơi, chăm sóc sau sinh… Nhiều các tập quán này ñược thực hiện với niềm tin là “tránh gió” như ngồi hơ lửa, tránh ra khỏi nhà, không tắm sau sinh Thời gian cho mỗi tập quán theo mô tả có thể từ 7 ñến 100 ngày Các thực hành sau khi sinh này có khác biệt giữa các dân tộc Một số thực hành

ñược xếp là có lợi, tuy thế, rất nhiều các tập quán khác là trung tính và/

hoặc có hại [30] Theo báo cáo tổng kết công tác chăm sóc SKSS năm 2005

và phương hướng năm 2006 của Bộ Y tế, tỷ lệ bà mẹ ñược chăm sóc sau sinh chung cả nước là 86% (2003) và 86,2% (2005) và khu vực Nam Trung

bộ là 90% (2003) và 92,63% (2005) [8] Theo báo cáo của Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh Bình Định, tỷ lệ sản phụ ñược chăm sóc sau khi sinh ít nhất 1 lần là 97,5% (2003) và 97,92% (2005) [25] Tuy nhiên theo báo cáo ñiều tra ban ñầu về thực trạng cung cấp và sử dụng dịch

vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản năm 2003 tại Bình Định của Quỹ Dân số Liên Hiệp quốc thì có 27,1% các bà mẹ sinh con tại nhà, số bà mẹ ñược nhân viên y tế ñỡ ñẻ chiếm 86,7% [61] Một nghiên cứu gần ñây tỷ lệ thăm khám tại nhà sau khi sinh tại Bình Định là 75,3% [18]

Theo kết quả nghiên cứu của Tổ chức Cứu trợ Nhi ñồng Mỹ Tại Thừa Thiên Huế 74,9% bà mẹ có khám lại sau sinh, trong số 126 bà mẹ không khám lại sau sinh có 63,5% cho rằng không thấy có vấn ñề gì về sức khỏe nên không khám lại, 17,5% không nhận thức ñược sự cần thiết phải khám lại sau sinh, số còn lại cho rằng thiếu phương tiện ñi lại, bố hoặc mẹ không cho phép ñi hoặc là không ñủ tiền [55] Tại Thanh Hóa 67% bà mẹ có khám lại sau sinh, những bà mẹ lớn tuổi, người Kinh, học vấn cao, công chức, sống gần cơ sở y tế và phương tiện ñi lại thuận lợi có xu hướng khám lại sau sinh cao hơn các bà mẹ khác Trong số 238 bà mẹ không khám lại sau sinh có 61,8% cho rằng không thấy có vấn ñề gì về sức khỏe nên không khám lại, 16,4% không nhận thức ñược sự cần thiết phải khám lại sau sinh,

số còn lại cho rằng thiếu phương tiện ñi lại, bố hoặc mẹ không cho phép ñi hoặc là không ñủ tiền [52] Tại Vĩnh Long 88,4% bà mẹ có khám lại sau sinh, những bà mẹ người kinh, học vấn cao, ñẻ tại cơ sở y tế có xu hướng khám lại sau sinh cao hơn các bà mẹ khác, tuy nhiên chỉ có yếu tố ñẻ tại cơ

sở y tế có liên quan ñến việc khám lại sau sinh ( OR=8.2; 95% CI=2.6 -

25.4 ) Trong số 50 bà mẹ không khám lại sau sinh có 80% cho rằng không thấy có vấn ñề gì về sức khỏe nên không khám lại, 8% không nhận thức ñược sự cần thiết phải khám lại sau sinh [54] Tại Thái Nguyên 52,9% bà mẹ có khám lại sau sinh, những bà mẹ người kinh, học vấn cao, bà mẹ không phải là nông dân, bà mẹ ñẻ tại cơ sở y tế có xu hướng khám lại sau sinh cao hơn các bà mẹ khác, tuy nhiên chỉ có yếu tố học vấn là có liên quan ñến việc khám lại sau sinh (OR=2.5; 95% CI= 1.1 – 6.5) Trong số 327 bà mẹ không khám lại sau sinh có 79,5% cho rằng không thấy có vấn ñề gì về sức khỏe nên không khám lại, 13,6% không nhận thức ñược sự cần thiết phải khám lại sau sinh, số còn lại cho rằng thiếu phương tiện ñi lại, bố hoặc mẹ không cho phép ñi hoặc là không ñủ tiền [53]

1.4 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỬ DỤNG DỊCH VỤ CHĂM SÓC TRƯỚC, TRONG VÀ SAU SINH

Tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bà mẹ là dịch vụ chăm sóc

ñảm bảo nhu cầu cho những người cần thiết: họ có thể dễ dàng và không

có sự cản trở nào trong việc sử dụng dịch vụ như là sự sẵn có của dịch vụ, hoặc là vì quá nghèo khó hoặc chất lượng chăm sóc của cán bộ y tế không

ñảm bảo? (World Health Day 1998)

Kinh nghiệm triển khai các chương trình dịch vụ y tế cho thấy, thiếu tiếp cận với các dịch vụ y tế nói chung sẽ làm gánh nặng bệnh tật tăng lên và trong một số trường hợp thậm chí còn dẫn ñến tử vong

Theo mô hình sử dụng dịch vụ y tế của Anderson 1968 và ñược Friedler sửa ñổi năm 1981 Có 3 nhóm yếu tố:

• Các yếu tố về ñặc trưng cá nhân và các yếu tố về lịch sử sinh sản

• Các yếu tố khả năng kinh tế, khả năng tiếp cận

ít có cơ hội tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản

1.4.2 Tiếp cận về ñịa lý

Tiếp cận ñịa lý không chỉ bao gồm khoảng cách từ nhà ñến cơ sở y tế

mà còn là chất lượng của ñường xá, sự sẵn có của các loại phương tiện giao thông Sự khan hiếm của các phương tiện ñi lại, ñặc biệt ở những vùng sâu vùng xa và ñiều kiện ñường xá không ñảm bảo ñã ảnh hưởng

ñến việc tiếp cận cơ sở y tế của phụ nữ Ở nhiều nơi khó khăn, phụ nữ ñi

bộ ñến cơ sở y tế là việc thường gặp Nhìn chung, khoảng cách ñến cơ sở

y tế thường ñược ño lường bằng thời gian ñến cơ sở y tế bởi các phương tiện thông thường Theo Campell và cộng sự, các yếu tố ảnh hưởng ñến việc tìm kiếm dịch vụ chăm sóc trước sinh là ñịa ñiểm của cơ sở y tế và

sự sẵn có của phương tiện ñi lại Nếu thời gian ñến cơ sở y tế trên 30 phút bằng các phương tiện ñi lại thông thường tại ñịa phương thì nhìn chung các bà mẹ sẽ không ñến cơ sở y tế mặc dù họ ốm nặng Điều này ñược giải thích bởi vấn ñề tài chính và chi phí cơ hội quá cao Thêm vào ñó người phụ nữ phải bỏ thời gian ñể ñi một quãng ñường quá dài mà có thể cán bộ y tế lại không có mặt tại cơ sở y tế Yếu tố ñịa lý có ảnh hưởng trực tiếp tới tiếp cận dịch vụ; tại Bình Định có những ñịa bàn từ thôn ñi tới trạm y tế phải mất 4 tiếng ñi bộ; các xã càng xa trung tâm, tỷ lệ bà con tiếp cận tới cơ sở y tế, ñặc biệt là dịch vụ ñẻ tại trạm càng thấp vì không thể vận chuyển sản phụ ñến trạm vì ñiều kiện ñường xá, ñi lại khó khăn [28]

1.4.3 Tiếp cận về kinh tế

Đo lường bằng khả năng chi trả các loại chi phí trực tiếp (bằng tiền

túi của mình) ñể ñược chăm sóc y tế (gồm các loại chi phí chính thức và không chính thức, phí vận chuyển, ăn ở, chi phí cho người theo nuôi ) Nghiên cứu ở Code D’Voire và Peru cho thấy chi phí là một yếu tố cản trở hầu hết phụ nữ ở ñây sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và những những người nghèo hơn thì thường tìm ñến những cơ sở kém chất lượng hơn

Điều ñó cũng có nghĩa là những người có thu nhập cao thì ñến những cơ sở y

tế có chất lượng chăm sóc tốt cho dù khoảng cách có xa hơn [62]

Những người phụ nữ nghèo thường ở nhà và tự ñiều trị bằng những thuốc y học cổ truyền hoặc ñến các y tá tư gần nhà Ở nhiều vùng của Châu Phi, ñiều kiện kinh tế là yếu tố ảnh hưởng quan trọng tới việc tiếp cận dịch vụ y tế Bên cạnh ñó, mùa màng và vụ thu hoạch cũng phần nào

ảnh hưởng tới việc sử dụng dịch vụ y tế Ở Công Gô, 13 bà mẹ chết trên

tổng số 20 người thường xảy ra vào vụ mùa thu hoạch, ñó là thời gian

mà phụ nữ phải làm việc vất vả trên ñồng ruộng không có thời gian ñến cơ

sở y tế [62]

Nghiên cứu ñịnh tính tiến hành tại Bình Định cho thấy “nghèo” ảnh hưởng trực tiếp tới quyết ñịnh sử dụng dịch vụ y tế của người dân tộc thiểu

số Mặc dù họ ñã ñược miễn viện phí không phải chi trả, tuy nhiên ñể ñến

ñược bệnh viện họ phải tự bỏ tiền trả cho việc ñi lại từ nhà tới bệnh viện và

các chi phí ăn ở cho người vận chuyển sản phụ, cho người nuôi sản phụ Tại cơ sở y tế ñôi khi cán bộ y tế còn yêu cầu họ trả tiền cho việc mua bím,

tả, sữa cho trẻ sơ sinh – ñiều mà họ không phải làm khi sinh tại nhà [28]

1.4.4 Tiếp cận về văn hoá

Tỷ lệ tử vong mẹ thường bị tác ñộng bởi hủ tục truyền thống và văn hóa mà thường cản trở phụ nữ có ñược sự chăm sóc sức khỏe trước trong

và sau sinh [32] Sự tiếp cận văn hóa ñược ño lường bằng sự phù hợp về văn hoá, phong tục tập quán và khả năng giao tiếp với các nhóm thiểu số

không nói ñược ngôn ngữ phổ thông Niềm tin văn hoá, cấu trúc xã hội và

ñặc tính của mỗi cá nhân cũng rất quan trọng Một cuộc ñiều tra ở Ấn Độ

cho thấy khoảng 60% phụ nữ cảm thấy chăm sóc thai nghén là không cần thiết Ở một số nơi, mang thai ñược xem như vấn ñề sức khoẻ bình thường không cần phải chăm sóc y tế, hoặc sự chăm sóc chỉ cần thiết khi người phụ nữ mang thai cảm thấy có vấn ñề Sự thiếu hiểu biết của phụ nữ về thai sản là một vấn ñề chính Sự mang thai ngoài ý muốn cũng là lý do làm cho các bà mẹ không ñi khám thai Số người mang thai ngoài ý muốn không nhận ñược chăm sóc thai nghén là 60% [46]

Yếu tố bình ñẳng về giới cũng là một vấn ñề quan trọng ở nhiều vùng trên thế giới Việc quyết ñịnh sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cho bà

mẹ nhiều khi ñược quyết ñịnh bởi mẹ chồng, chồng hoặc các thành viên khác trong gia ñình, còn tiếng nói của bản thân người phụ nữ lại rất ít trọng lượng Ở nhiều nơi trên thế giới, phụ nữ thích sinh con ở nhà với sự giúp ñỡ của các bà mụ vườn hoặc người thân Một trong những nguyên nhân ñó là do yếu tố văn hoá Bên cạnh ñó, còn có một vài lý do khác như môi trường chăm sóc y tế không thân thiện hoặc sự thiếu cảm thông của nhân viên y tế Ở một vài nơi khác sự có mặt của các nam nhân viên y tế là

ñiều không thể chấp nhận ñược ñối với nền văn hoá của một số dân tộc

về di cư Chất lượng dịch vụ thấp cũng là rào cản ñối với tiếp cận của thai phụ Phụ nữ có chăm sóc trước sinh tốt sẽ có thực hành tốt hơn khi sinh và phụ nữ có chăm sóc trước sinh và khi sinh tốt sẽ có hành vi chăm sóc sau sinh tốt hơn Với các tập quán chăm sóc sau sinh truyền thống, các thực hành này ñược tạo ra do văn hóa và các yếu tố xã hội Niềm tin tại ñịa phương, tập quán, phụ nữ có quan hệ thân thuộc có ảnh hưởng quyết ñịnh việc các bà mẹ tuân thủ những hành vi này Các yếu tố ảnh hưởng bao gồm

cả việc thiếu nhân lực, do khoảng cách xa, ñường xá khó ñi hay thiếu các phương tiện vận chuyển (ñặc biệt ở vùng sâu và vùng xa), và thói quen, phong tục của người dân ñịa phương trong việc chăm sóc bà mẹ tại nhà Thêm vào ñó, văn hóa, truyền thống, gia ñình và các yếu tố kinh tế cũng là yếu tố thuận lợi cản trở sự tiếp cận của phụ nữ ñến dịch vụ chăm sóc SKSS Quyết ñịnh về ñịa ñiểm sinh bị chi phối bởi nhiều yếu tố khác nhau như truyền thống ñẻ tại nhà, ñường ñến các cơ sở y tế xa, thiếu người trông coi gia ñình khi phụ nữ sinh tại cơ sở y tế, chi phí và quan niệm về dịch vụ

y tế còn kém tại trạm y tế xã Sau khi sinh tại các cơ sở y tế, các bà mẹ trở

về nhà và phải tuân theo rất nhiều các phong tục truyền thống theo thiết chế gia ñình và cộng ñồng Nhiều nghiên cứu ñịnh tính và ñịnh lượng về các tập quán truyền thống chăm sóc sau sinh ñã ñược thực hiện Tập quán này bao gồm rất nhiều các thực hành như chế ñộ ăn, vệ sinh, nghỉ ngơi và chăm sóc… Nhiều các tập quán này ñược thực hiện với niềm tin là “tránh gió” như ngồi hơ lửa, tránh ra khỏi nhà, không tắm sau sinh Thời gian cho mỗi tập quán theo mô tả có thể từ 7 ñến 100 ngày Các thực hành sau khi sinh có khác biệt giữa các dân tộc Một số thực hành ñược xếp là có lợi, tuy thế, rất nhiều các tập quán khác là trung tính hoặc có hại [30]

Kết quả nghiên cứu “Đánh giá hành vi tìm kiếm và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản của phụ nữ dân tộc thiểu số” cho thấy kiến

thức, hiểu biết của phụ nữ dân tộc thiểu số Tây Nguyên về chăm sóc sức khoẻ trước, trong và sau sinh còn rất hạn chế, mơ hồ, thậm chí còn hiểu sai

Mô hình hành vi tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khoẻ còn mang tính bị

ñộng Tại ñây còn tồn tại nhiều phong tục tập quán, thói quen có ảnh hưởng

xấu ñến hành vi chăm sóc sức khoẻ, coi việc sinh nở là chuyện kín ñáo, cúng bái, tin vào các bà ñỡ Bên cạnh ñó thì khoảng cách ñịa lý, ñiều kiện kinh tế xã hội của ñịa phương, năng lực kinh tế của gia ñình, trình ñộ học vấn, ngôn ngữ cũng ảnh hưởng rất lớn ñến nhận thức, thái ñộ và hành vi tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bà mẹ của phụ nữ dân tộc thiểu số Ngoài

ra, sự tham gia của cộng ñồng như chồng, người thân ñối với hoạt ñộng chăm sóc sức khoẻ bà mẹ, chưa khuyến khích ñược phụ nữ tiếp cận nhiều hơn với các dịch vụ y tế [33]

Tại Bình Định các yếu tố có liên quan ñến sự tiếp cận và sử dụng dịch

vụ CSSKSS tại trạm y tế của bà mẹ là khu vực, khoảng cách từ trung tâm

xã ñến trung tâm y tế, bệnh viện tỉnh, trạm y tế xã ñã ñạt Chuẩn Quốc gia

về y tế hay chưa, dân tộc và trình ñộ văn hoá của bà mẹ [18] Một nghiên cứu ñịnh tính tiến hành tại Bình Định cho thấy người Hrê và Bana chọn góc nhà làm nơi sinh ñẻ, tư thế khi sinh của người Hrê là quỳ gối; bếp lửa ñóng vai trò quan trọng trong cuộc ñẻ; tục cúng lễ ñược thực hành phổ biến trước

và trong lúc sản phụ sinh ñẻ; tục uống nước sắc từ một số rễ cây, thảo dược; người phụ nữ dân tộc Bana e ngại phải ñể lộ bộ phận sinh dục khi khám thai hay khi ñẻ tại cơ sở y tế trước sự có mặt của người ngoài gia

ñình, nhất là nam giới trong quá trình sinh nở; họ còn e ngại khi sinh tại cơ

sở y tế vì sợ bị cắt và khâu tầng sinh môn [28]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đặc ñiểm ñịa bàn nghiên cứu

Bình Ðịnh là tỉnh thuộc vùng duyên hải Nam Trung bộ Việt Nam có tổng diện tích tự nhiên 6.039,6km2 phía bắc giáp tỉnh Quảng Ngãi, phía nam giáp tỉnh Phú Yên, phía tây giáp tỉnh Gia Lai, phía ñông giáp biển Ðông với l34 km dọc bờ biển; dân số có 1.578.900 người

Địa hình của tỉnh tương ñối phức tạp, thấp dần từ Tây sang Đông

của dãy Trường Sơn, ñộ cao trung bình 500 – 700 m, kế tiếp là vùng trung du Địa hình phổ biến là ñồi thấp xen kẽ thung lũng hẹp có ñộ cao dưới 100 mét, hướng vuông góc với dãy Trường Sơn Vùng thấp là vùng

ñồng bằng rải rác có ñồi thấp xen kẽ Địa hình ñồng bằng nghiêng nên

rất dễ bị rửa trôi, dẫn ñến ñất bị bạc màu và mặn hoá Ngoài vùng là cồn cát ven biển Địa hình chủ yếu của tỉnh là: vùng núi trung bình phía Tây (chiếm 70% diện tích tự nhiên của tỉnh, cao từ 500 - 700 mét, ñộ dốc trên 250 kéo dài theo chiều Bắc - Nam qua các huyện Hoài Ân, An Lão, Vĩnh Thạnh, Vân Canh; vùng này có dãy núi cao trên 1.000 mét); vùng

ñồi, tiếp giáp giữa vùng núi phía Tây và ñồng bằng phía Đông (chiếm

khoảng 10% diện tích, ñộ cao dưới 100 mét, ñộ dốc 10 – 150 ); vùng

ñồng bằng ven biển (chiếm 20% diện tích, ñồng bằng nhỏ hẹp theo hạ

lưu các sông và bị chia cắt thành nhiều mảnh nhỏ Ven biển có nhiều

ñầm, vịnh, cửa biển)

Bình Định thuộc vùng nhiệt ñới ẩm gió mùa Nhiệt ñộ trung bình

270C Lượng mưa trung bình hàng năm trong 5 năm gần ñây là 2.185 mm