1.3.1. Khỏi niệm [4]
Chăm súc sau sinh là những chăm súc cho bà mẹ bao gồm chăm súc giai ủoạn sau sinh, kế hoạch húa gia ủỡnh, phũng chống nhiễm trựng, vệ sinh, dinh dưỡng và cho con bỳ. Về mặt lý thuyết, phụ nữ sau sinh cần phải ủược thăm khỏm 2 lần: một lần trong ngày ủầu tiờn và một lần trong vũng 42 ngày sau sinh.
1.3.2. Theo dừi - chăm súc bà mẹ từ giờ thứ ba ủến hết ngày ủầu [4]
• Sau khi theo dừi tớch cực 2 giờ ủầu, nếu bỡnh thường tiếp tục theo dừi từ giờ thứ 3 ủến giờ thứ 6 theo hướng dẫn sau:
• éưa bà mẹ và bộ về phũng, theo dừi 1 giờ một lần.
• éặt bộ nằm cạnh mẹ.
• Ủ ấm cho bộ.
• Bà mẹ cú băng vệ sinh sạch, ủủ thấm.
• Giỳp người bà mẹ ăn uống, ngủ yờn.
• Vận ủộng nhẹ sau 6 giờ.
• Giỳp và khuyến khớch bà mẹ cho con bỳ sớm.
• Yờu cầu bà mẹ và người nhà gọi ngay nhõn viờn y tế khi bộ khụng bỳ, khụng thở, tớm tỏi, chảy mỏu rốn.
• Yờu cầu gọi ngay nhõn viờn y tế khi bà mẹ chảy mỏu nhiều, ủau bụng tăng, nhức ủầu chúng mặt hoặc cú bất cứ vấn ủề gỡ khỏc.
• Theo dừi từ giờ thứ 7
• Theo dừi mẹ: thể trạng, co hồi tử cung (rắn-trũn), băng vệ sinh (kiểm tra lượng mỏu mất).
• Theo dừi con: thở (nếu khú thở, ủếm nhịp thở), da (nếu lạnh, ủo thõn nhiệt, rốn (cú chảy mỏu khụng), bỳ mẹ (ủó bỳ mẹ chưa).
1.3.3. Theo dừi - chăm súc bà mẹ tuần thứ 6 sau ủẻ [4]
Hỏi Khỏm Phỏt hiện Xử trớ Tỡnh hỡnh chung. Nghỉ, ngủ. Ăn uống. Sốt. éại tiểu tiện. éau bụng dưới. Dịch õm ủạo. Sữa (cú ủủ cho con bỳ). éó uống + Viờn sắt + Vitamin A Cú kinh lại chưa? éó giao hợp lại chưa? Cỏc nhu cầu về KHHGé. Mạch. Thõn nhiệt . Huyết ỏp. Cõn năng. Kiểm tra vỳ (cỏc vấn ủề về cho bỳ). Bụng (tử cung ủó co hồi hoàn toàn) Tầng sinh mụn. Dịch õm ủạo. éặt mỏ vịt kiểm tra (nếu nghi cú viờm sinh dục). Cú thiếu mỏu. Cú nhiễm khuẩn. Cú bệnh lý khỏc. Nếu bỡnh thường. éiều trị thiếu mỏu éiều trị nhiễm khuẩn Chuyển tuyến. Thảo luận và hướng dẫn thực hiện một biện phỏp KHHGé. Ghi phiếu theo dừi.
1.3.4. Tỡnh hỡnh chăm súc sau sinh trờn thế giới
Theo kết quả nghiờn cứu phần lớn những phụ nữ Palestine coi việc thăm khỏm sau sinh là cần thiết chiếm 66,1% nhưng chỉ cú 36,6% cú khỏm lại sau sinh. Bởi vỡ 85% phụ nữ cho rằng họ khụng bị bệnh, họ hoàn toàn khỏe mạnh do ủú khụng cần phải khỏm lại sau sinh; 15,5% khụng khỏm lại sau sinh vỡ khụng ủược bỏc sĩ dặn phải khỏm lại. Theo kết quả phõn tớch ủa biến những phụ nữ ủó gặp khú khăn trở ngại trong khi sinh con những lần trước, phụ nữ ủó bị sinh mổ hoặc cú can thiệp thủ thuật trong khi sinh, cú xu hướng khỏm lại sau sinh cao hơn những phụ nữ sinh thường; cỏc phụ nữ sinh tại y tế tư nhõn khỏm lại sau sinh cao hơn sinh tại y tế cụng. Điều này cũng cú sự khỏc biệt trong cỏc khu vực khỏc nhau [41].
Tại Nepal tỷ lệ phụ nữ khỏm lại sau sinh ở mức thấp chiếm 34%, chỉ 19% ủược khỏm lại trong vũng 48 giờ sau sinh. í thức quan tõm ủến sức khỏe của người phụ nữ kộm là trở ngại chớnh cho việc sử dụng dịch vụ chăm súc sau sinh. Nghề nghiệp, dõn tộc, số lần mang thai, số con của bà mẹ và tỡnh trạng kinh tế - xó hội, nghề nghiệp và giỏo dục của người chồng là những yếu tố cú liờn quan cú ý nghĩa thống kờ ủến việc sử dụng dịch vụ chăm súc sau sinh của cỏc bà mẹ. Kết quả phõn tớch ủa biến cho thấy cỏc yếu tố như tỡnh trạng kinh tế, nghề nghiệp và khỏm thai ủầy ủủ là những yếu tố quan trọng cú liờn quan ủến việc khỏm lại sau sinh. Ngoài ra, phụ nữ gặp trở ngại trong khi sinh xuất hiện ủộng cơ mạnh mẽ tỡm kiếm dịch vụ chăm súc sau sinh [42].
Một nghiờn cứu tại vựng nụng thụn của Tanzania, phụ nữ thường rất tớch cực trong việc khỏm thai và khỏm lại sau khi sinh. Lý do phổ biến mà cỏc phụ nữ vựng này thường khỏm thai lần ủầu muộn là ủể giảm số lần ủi lại vỡ họ lo sợ gặp ủộng vật hoang dó trờn ủường ủến bệnh viện, cũng như giảm chi phớ vỡ họ khụng ủủ tiền. Sợ hói phải bị mổ sinh cũng là một yếu tố gõy trở ngại khi chọn sinh tại bệnh viện. Vấn ủề chăm súc sau sinh cho cỏc
bà mẹ tại ủõy chưa ủầy ủủ. Cộng ủồng hay than phiền về việc thiếu nhõn viờn y tế, thiếu trang thiết bị và cỏc khoản tiền trợ cấp [48].
Một nghiờn cứu tiến hành tại Bangladesh, tỷ lệ bà mẹ cú khỏm thai là 93% và khỏm lại sau sinh là 28%. Cú một số yếu tốảnh hưởng ủến sự cụng bằng trong sử dụng dịch vụ chăm súc sức khoẻ bà mẹ như khoảng cỏch ủịa lý, khu vực cư trỳ và học vấn của cả bà mẹ và chồng. Cú sự khỏc biệt trong việc sử dụng dịch vụ chăm súc sức khoẻ bà mẹ giữa người nghốo và người giàu như người giàu khỏm lại sau sinh cao gấp 1.5 lần so với người nghốo (95% CI: 1.05-2.25). Biến chứng trong thời gian mang thai và số lần khỏm thai cú ảnh hưởng việc sử dụng dịch vụ chăm súc sau sinh [37].
1.3.5. Tỡnh hỡnh chăm súc sau sinh tại Việt Nam
Bỏo cỏo tổng quan cỏc nghiờn cứu về chăm súc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam giai ủoạn 2000 - 2005 của Quỹ Dõn số Liờn Hiệp quốc thỡ hầu hết cỏc phụ nữ tử vong ở trong giai ủoạn sau sinh hơn 4/5 (80-83%) là chết ngay trong ngày ủầu tiờn sau ủẻ. Số cũn lại chủ yếu chết trong tuần lễ ủầu tiờn [30]. Tỷ lệ phụ nữ khỏm lại sau sinh thấp hơn nhiều nếu so sỏnh với tỷ lệ khỏm thai, dao ủộng từ 1/4 (23,8%) cho ủến 2/3 (70%) phụ thuộc từng tỉnh. Chất lượng của chăm súc sau sinh cũng khụng ủỏp ứng nhu cầu của bà mẹ. Chỉ 1/3 (31,0%) ủược khuyến khớch nhận cỏc thăm khỏm thường xuyờn trong vũng 42 ngày sau ủẻ [59]. Sau khi sinh tại cơ sở y tế, cỏc bà mẹ trở về nhà và phải tuõn theo rất nhiều cỏc phong tục truyền thống theo thiết chế gia ủỡnh và cộng ủồng. Nhiều nghiờn cứu ủịnh tớnh và ủịnh lượng về cỏc tập quỏn truyền thống chăm súc sau sinh ủó ủược thực hiện cho thấy tập quỏn này bao gồm rất nhiều cỏc thực hành như chế ủộ ăn, vệ sinh và nghỉ ngơi, chăm súc sau sinh… Nhiều cỏc tập quỏn này ủược thực hiện với niềm tin là “trỏnh giú” như ngồi hơ lửa, trỏnh ra khỏi nhà, khụng tắm sau sinh. Thời gian cho mỗi tập quỏn theo mụ tả cú thể từ 7 ủến 100 ngày. Cỏc thực hành sau khi sinh này cú khỏc biệt giữa cỏc dõn tộc. Một số thực hành
ủược xếp là cú lợi, tuy thế, rất nhiều cỏc tập quỏn khỏc là trung tớnh và/ hoặc cú hại [30]. Theo bỏo cỏo tổng kết cụng tỏc chăm súc SKSS năm 2005 và phương hướng năm 2006 của Bộ Y tế, tỷ lệ bà mẹ ủược chăm súc sau sinh chung cả nước là 86% (2003) và 86,2% (2005) và khu vực Nam Trung bộ là 90% (2003) và 92,63% (2005) [8]. Theo bỏo cỏo của Trung tõm Chăm súc sức khỏe sinh sản tỉnh Bỡnh Định, tỷ lệ sản phụ ủược chăm súc sau khi sinh ớt nhất 1 lần là 97,5% (2003) và 97,92% (2005) [25]. Tuy nhiờn theo bỏo cỏo ủiều tra ban ủầu về thực trạng cung cấp và sử dụng dịch vụ chăm súc sức khoẻ sinh sản năm 2003 tại Bỡnh Định của Quỹ Dõn số Liờn Hiệp quốc thỡ cú 27,1% cỏc bà mẹ sinh con tại nhà, số bà mẹ ủược nhõn viờn y tế ủỡủẻ chiếm 86,7% [61]. Một nghiờn cứu gần ủõy tỷ lệ thăm khỏm tại nhà sau khi sinh tại Bỡnh Định là 75,3% [18].
Theo kết quả nghiờn cứu của Tổ chức Cứu trợ Nhi ủồng Mỹ Tại Thừa Thiờn Huế 74,9% bà mẹ cú khỏm lại sau sinh, trong số 126 bà mẹ khụng khỏm lại sau sinh cú 63,5% cho rằng khụng thấy cú vấn ủề gỡ về sức khỏe nờn khụng khỏm lại, 17,5% khụng nhận thức ủược sự cần thiết phải khỏm lại sau sinh, số cũn lại cho rằng thiếu phương tiện ủi lại, bố hoặc mẹ khụng cho phộp ủi hoặc là khụng ủủ tiền [55]. Tại Thanh Húa 67% bà mẹ cú khỏm lại sau sinh, những bà mẹ lớn tuổi, người Kinh, học vấn cao, cụng chức, sống gần cơ sở y tế và phương tiện ủi lại thuận lợi cú xu hướng khỏm lại sau sinh cao hơn cỏc bà mẹ khỏc. Trong số 238 bà mẹ khụng khỏm lại sau sinh cú 61,8% cho rằng khụng thấy cú vấn ủề gỡ về sức khỏe nờn khụng khỏm lại, 16,4% khụng nhận thức ủược sự cần thiết phải khỏm lại sau sinh, số cũn lại cho rằng thiếu phương tiện ủi lại, bố hoặc mẹ khụng cho phộp ủi hoặc là khụng ủủ tiền [52]. Tại Vĩnh Long 88,4% bà mẹ cú khỏm lại sau sinh, những bà mẹ người kinh, học vấn cao, ủẻ tại cơ sở y tế cú xu hướng khỏm lại sau sinh cao hơn cỏc bà mẹ khỏc, tuy nhiờn chỉ cú yếu tốủẻ tại cơ sở y tế cú liờn quan ủến việc khỏm lại sau sinh ( OR=8.2; 95% CI=2.6 -
25.4 ). Trong số 50 bà mẹ khụng khỏm lại sau sinh cú 80% cho rằng khụng thấy cú vấn ủề gỡ về sức khỏe nờn khụng khỏm lại, 8% khụng nhận thức ủược sự cần thiết phải khỏm lại sau sinh [54]. Tại Thỏi Nguyờn 52,9% bà mẹ cú khỏm lại sau sinh, những bà mẹ người kinh, học vấn cao, bà mẹ khụng phải là nụng dõn, bà mẹ ủẻ tại cơ sở y tế cú xu hướng khỏm lại sau sinh cao hơn cỏc bà mẹ khỏc, tuy nhiờn chỉ cú yếu tố học vấn là cú liờn quan ủến việc khỏm lại sau sinh (OR=2.5; 95% CI= 1.1 – 6.5). Trong số 327 bà mẹ khụng khỏm lại sau sinh cú 79,5% cho rằng khụng thấy cú vấn ủề gỡ về sức khỏe nờn khụng khỏm lại, 13,6% khụng nhận thức ủược sự cần thiết phải khỏm lại sau sinh, số cũn lại cho rằng thiếu phương tiện ủi lại, bố hoặc mẹ khụng cho phộp ủi hoặc là khụng ủủ tiền [53].
1.4. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỬ DỤNG DỊCH VỤ CHĂM SểC TRƯỚC, TRONG VÀ SAU SINH TRƯỚC, TRONG VÀ SAU SINH
Tiếp cận dịch vụ chăm súc sức khoẻ bà mẹ là dịch vụ chăm súc ủảm bảo nhu cầu cho những người cần thiết: họ cú thể dễ dàng và khụng cú sự cản trở nào trong việc sử dụng dịch vụ như là sự sẵn cú của dịch vụ, hoặc là vỡ quỏ nghốo khú hoặc chất lượng chăm súc của cỏn bộ y tế khụng
ủảm bảo? (World Health Day 1998)
Kinh nghiệm triển khai cỏc chương trỡnh dịch vụ y tế cho thấy, thiếu tiếp cận với cỏc dịch vụ y tế núi chung sẽ làm gỏnh nặng bệnh tật tăng lờn và trong một số trường hợp thậm chớ cũn dẫn ủến tử vong.
Theo mụ hỡnh sử dụng dịch vụ y tế của Anderson 1968 và ủược Friedler sửa ủổi năm 1981. Cú 3 nhúm yếu tố:
• Cỏc yếu tố vềủặc trưng cỏ nhõn và cỏc yếu tố về lịch sử sinh sản.
• Cỏc yếu tố về dịch vụ y tế.
1.4.1. Ảnh hưởng nhúm yếu tố về ủặc trưng cỏ nhõn và yếu tố về lịch
sử sinh sản
Thực tế cho thấy phụ nữ tuổi càng cao thỡ càng ớt tiếp cận với dịch vụ y tế; những người dõn tộc thiểu số thỡ khả năng tiếp cận kộm hơn so với người Kinh; những phụ nữ sinh nhiều con, ủẻ dày, nạo hỳt thai nhiều lần... thỡ càng ớt cú cơ hội tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm súc sức khỏe sinh sản.
1.4.2. Tiếp cận về ủịa lý
Tiếp cận ủịa lý khụng chỉ bao gồm khoảng cỏch từ nhà ủến cơ sở y tế mà cũn là chất lượng của ủường xỏ, sự sẵn cú của cỏc loại phương tiện giao thụng. Sự khan hiếm của cỏc phương tiện ủi lại, ủặc biệt ở những vựng sõu vựng xa và ủiều kiện ủường xỏ khụng ủảm bảo ủó ảnh hưởng ủến việc tiếp cận cơ sở y tế của phụ nữ. Ở nhiều nơi khú khăn, phụ nữ ủi bộ ủến cơ sở y tế là việc thường gặp. Nhỡn chung, khoảng cỏch ủến cơ sở y tế thường ủược ủo lường bằng thời gian ủến cơ sở y tế bởi cỏc phương tiện thụng thường. Theo Campell và cộng sự, cỏc yếu tố ảnh hưởng ủến việc tỡm kiếm dịch vụ chăm súc trước sinh là ủịa ủiểm của cơ sở y tế và sự sẵn cú của phương tiện ủi lại. Nếu thời gian ủến cơ sở y tế trờn 30 phỳt bằng cỏc phương tiện ủi lại thụng thường tại ủịa phương thỡ nhỡn chung cỏc bà mẹ sẽ khụng ủến cơ sở y tế mặc dự họốm nặng. Điều này ủược giải thớch bởi vấn ủề tài chớnh và chi phớ cơ hội quỏ cao. Thờm vào ủú người phụ nữ phải bỏ thời gian ủểủi một quóng ủường quỏ dài mà cú thể cỏn bộ y tế lại khụng cú mặt tại cơ sở y tế. Yếu tố ủịa lý cú ảnh hưởng trực tiếp tới tiếp cận dịch vụ; tại Bỡnh Định cú những ủịa bàn từ thụn ủi tới trạm y tế phải mất 4 tiếng ủi bộ; cỏc xó càng xa trung tõm, tỷ lệ bà con tiếp cận tới cơ sở y tế, ủặc biệt là dịch vụ ủẻ tại trạm càng thấp vỡ khụng thể vận chuyển sản phụ ủến trạm vỡ ủiều kiện ủường xỏ, ủi lại khú khăn [28]. 1.4.3. Tiếp cận về kinh tế
Đo lường bằng khả năng chi trả cỏc loại chi phớ trực tiếp (bằng tiền tỳi của mỡnh) ủể ủược chăm súc y tế (gồm cỏc loại chi phớ chớnh thức và khụng chớnh thức, phớ vận chuyển, ăn ở, chi phớ cho người theo nuụi...). Nghiờn cứu ở Code D’Voire và Peru cho thấy chi phớ là một yếu tố cản trở hầu hết phụ nữ ở ủõy sử dụng dịch vụ chăm súc sức khoẻ bà mẹ và những những người nghốo hơn thỡ thường tỡm ủến những cơ sở kộm chất lượng hơn. Điều ủú cũng cú nghĩa là những người cú thu nhập cao thỡ ủến những cơ sở y tế cú chất lượng chăm súc tốt cho dự khoảng cỏch cú xa hơn [62].
Những người phụ nữ nghốo thường ở nhà và tự ủiều trị bằng những thuốc y học cổ truyền hoặc ủến cỏc y tỏ tư gần nhà. Ở nhiều vựng của Chõu Phi, ủiều kiện kinh tế là yếu tố ảnh hưởng quan trọng tới việc tiếp cận dịch vụ y tế. Bờn cạnh ủú, mựa màng và vụ thu hoạch cũng phần nào ảnh hưởng tới việc sử dụng dịch vụ y tế. Ở Cụng Gụ, 13 bà mẹ chết trờn tổng số 20 người thường xảy ra vào vụ mựa thu hoạch, ủú là thời gian mà phụ nữ phải làm việc vất vả trờn ủồng ruộng khụng cú thời gian ủến cơ sở y tế [62].
Nghiờn cứu ủịnh tớnh tiến hành tại Bỡnh Định cho thấy “nghốo” ảnh hưởng trực tiếp tới quyết ủịnh sử dụng dịch vụ y tế của người dõn tộc thiểu