Hiệu quả bổ sung vitamin A liều cao cho bà mẹ sau sinh đến tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng của mẹ và trẻ tại huyện Phú Bình, Thái Nguyên

MỞ ĐẦU Thiếu vitamin A (VAD) là vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng nhất trên thế giới [1], [2], [3]. Theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), hàng năm trên thế giới có khoảng 3 triệu trẻ em khô mắt, 251 triệu trẻ thiếu vitamin tiền lâm sàng (VAD-TLS), trong đó vùng Nam Á và Đông Nam Á chiếm 35% [2]. Ước tính có khoảng 127 triệu người, trong đó có 4,4 triệu trẻ dưới 5 tuổi chịu ảnh hưởng của VAD và bệnh khô mắt. Theo báo cáo của UNICEF (2015), hàng năm trên thế giới có 7,2 triệu bà mẹ mang thai bị VAD-TLS, có 13,5 triệu người có thai trong tình trạng vitamin A (VA) ở giới hạn thấp, trên 6 triệu phụ nữ bị quáng gà trong thời kỳ có thai [4]. Thiếu vitamin A là nguyên nhân gây ra sự giảm sút về thị lực, bệnh khô mắt, đóng vai trò chính gây ra mù loà, đồng thời làm chậm phát triển thể lực, giảm miễn dịch của cơ thể và tăng nguy cơ tử vong [5]. Ở Việt Nam hiện nay chưa có nhiều công bố về tình hình VAD ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, năm 2000, tỷ lệ mẹ có vitamin A trong sữa thấp là 56%. Năm 2006, điều tra tại 6 tỉnh đại diện Việt Nam cho thấy tỷ lệ VAD-TLS không giảm, là 29,8% thuộc mức nặng về YNSKCĐ, tỷ lệ cao ở nhóm trẻ không uống vitamin A, trẻ em vùng nông thôn, miền núi và trẻ càng nhỏ nguy cơ VAD càng cao [6]. Năm 2014, tỷ lệ mẹ có VA sữa thấp là 34,8% ở mức rất cao trong đó thành thị là 26,1%; nông thôn (37,6%) và miền núi (37,9%); Thiếu VA-TLS ở trẻ dưới 5 tuổi là 13,0% trong đó cao nhất là ở miền núi 16,1% [7]. Có nhiều bằng chứng lâm sàng cho thấy tình trạng vitamin của mẹ và trẻ có mối liên quan chặt chẽ với nhau [1], [8]. Tổ chức Y tế thế giới, từ năm 1997 -1998 đã triển khai các giải pháp để phòng chống thiếu vitamin A ở bà mẹ và trẻ em, một trong giải pháp quan trọng là bổ sung viên nang vitamin A liều cao cho bà mẹ 50.000 IU/tuần hoặc 200.000 IU trong vòng 8 tuần đầu sau sinh [9] để cải thiện tình trạng vitamin A của bà mẹ và trẻ thông qua bú mẹ. Chúng tôi nhận thấy, những khuyến cáo trước đây của TCYTTG là dựa vào các nghiên cứu trước đây ở Bangladesh và Indonesia, khi can thiệp bổ sung viên nang VA liều cao cho bà mẹ trong 6 tuần đầu sau khi sinh, có tác động lớn tới tình trạng vitamin A của mẹ và trẻ tại thời điểm 6 tháng tuổi [10], [11]. [12]. Tuy nhiên, một vài nghiên cứu từ năm 1998 đến năm 2010, cho thấy can thiệp vitamin A liều cao cho bà mẹ ngay sau sinh, không có hiệu quả cải thiện tình trạng vitamin A ở mẹ và trẻ 6 tháng tuổi [1], [13], [14]. Sự khác biệt về kết quả giữa các nghiên cứu trước đây về bổ sung vitamin A ở những nghiên cứu gần đây, có thể do sự khác biệt về thời điểm bổ sung vitamin A cho bà mẹ sau sinh. Các nghiên cứu cho thấy bổ sung vitamin A trong vòng 1 tuần sau khi sinh, không ảnh hưởng tới tình trạng vitamin A trong khi ở những nghiên cứu trước đây tiến hành ở Bangladesh và Indonesia, vitamin A được bổ sung tại thời điểm trong khoảng từ 1-6 tuần sau đẻ [10], [11]. Sự khác biệt về thời điểm được uống bổ sung vitamin A của bà mẹ sau khi sinh có thể là nguyên nhân chính của việc can thiệp có thành công hay không thành công, vì vậy chúng tôi thiết lập giả thuyết rằng hiệu quả của bổ sung viên nang vitamin A liều cao trong 1 tuần đầu sau đẻ kém là do đáp ứng pha cấp tính [15], một phản ứng sinh lý hệ thống của cơ thể người chống lại viêm hoặc nhiễm trùng, làm giảm giá trị sinh học của vitamin A và làm cản trở hiệu quả bổ sung viên nang vitamin A liều cao cho bà mẹ sau khi sinh nở [16]. Thời điểm can thiệp bổ sung vitamin A liều cao tại 6 tuần được cho là thời đề xuất hợp lý hơn khi cơ thể mẹ đã hồi phục và nằm trong khoảng cửa sổ can thiệp như khuyến cáo của WHO. Trong bối cảnh đó, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Hiệu quả bổ sung vitamin A liều cao cho bà mẹ sau sinh đến tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng của mẹ và trẻ tại huyện Phú Bình, Thái Nguyên”. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu chung: So sánh phác đồ để xác định thời điểm đạt hiệu quả bổ sung viên nang vitamin A liều cao cho bà mẹ sau đẻ 1 tuần hoặc 6 tuần đối với tình trạng vitamin A, thiếu máu, dinh dưỡng của bà mẹ và trẻ 6 tháng tuổi. Mục tiêu nghiên cứu 1. Mô tả tình trạng dinh dưỡng, thiếu vitamin A, thiếu máu ở phụ nữ có thai thời điểm 26-30 tuần. 2. So sánh hiệu quả của bổ sung vitamin A liều cao cho bà mẹ trong tuần đầu hoặc 6 tuần sau khi sinh lên tình trạng vitamin A, tình trạng thiếu máu, tình trạng dinh dưỡng của mẹ và trẻ 6 tháng tuổi. Giả thuyết nghiên cứu Bổ sung viên nang vitamin A liều cao cho bà mẹ tại thời điểm 6 tuần sau khi sinh có hiệu quả cải thiện tình trạng vitamin A của mẹ và trẻ 6 tháng tuổi tốt hơn đối với bổ sung vitamin A tuần đầu sau sinh.

VIỆN DINH DƯỠNG QUỐC GIA

NGUYỄN SONG TÚ

HIỆU QUẢ BỔ SUNG VITAMIN A LIỀU CAO CHO BÀ MẸ SAU SINH ĐẾN TÌNH TRẠNG THIẾU VI CHẤT DINH DƯỠNG CỦA MẸ VÀ TRẺ TẠI HUYỆN PHÚ BÌNH, THÁI NGUYÊN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ DINH DƯỠNG

Hà Nội, năm 2016

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 4

1.1 Vai trò vitamin A, hấp thu, chuyển hóa và các khuyến nghị bổ sung vitamin A 4

1.2 Tình hình thiếu vitamin A trên thế giới và Việt Nam 10

1.3 Nghiên cứu về hiệu quả can thiệp về bổ sung vitamin A và bàn về bổ sung vitamin A cho bà mẹ sau sinh 14

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59

3.1 Mô tả tình trạng dinh dưỡng, vitamin A, thiếu máu ở phụ nữ có thai và một số yếu tố liên quan tới tình trạng vitamin A và thiếu máu 59

3.2 So sánh hiệu quả của hai phác đồ bổ sung vitamin A liều cao lên tình trạng vi chất dinh dưỡng và dinh dưỡng 70

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 92

4.1 Mô tả tình trạng dinh dưỡng, thiếu vitamin A, thiếu máu ở phụ nữ có thai và một số yếu tố liên quan tới tình trạng vitamin A, thiếu máu 92

4.2 So sánh hiệu quả hai phác đồ bổ sung vitamin A liều cao lên tình trạng vi chất dinh dưỡng và dinh dưỡng 99

KẾT LUẬN 127

KHUYẾN NGHỊ 129

TÓM TẮT NHỮNG ĐIỂM MỚI CỦA LUẬN VĂN 130

TÓM TẮT CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ 131

TÀI LIỆU THAM KHẢO 133

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACT α1-antichymotrypsin

AGP α1-acid-glycoprotein

CBNN Cán bộ, nhân viên, viên chức nhà nước

CED Thiếu năng lượng trường diễn (Chronic Energy Deficiency)CN/T Cân nặng theo tuổi

CC/T Chiều cao theo tuổi

CI Khoảng tin cậy (Confident Interval)

CN/CC Cân nặng theo chiều cao

CTR Nhóm chứng (Control)

CRP C-reactive protein

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

EPO Nội tiết tố Erythrropoietin

ER Đương lượng Retinol (Equivalent Retinol)

HAZ Chỉ số chiều cao theo tuổi (Height-for-age Z score)

HPLC High- performance liquid chromatography

IGF-I Insulin-Like Growth Factor-1

IU Đơn vị quốc tế (International unit)

INACG Nhóm tư vấn quốc tế về thiếu máu (International Nutritional

Anemia Consultative group) IVACG Tổ chức chuyên gia quốc tế về vitamin A

PNCT Phụ nữ có thai

MI Tổ chức sáng kiến về vi chất (Micronutrient Initiative)

MRDR Sự thay đổi của liều phản ứng tương đối (Modified Relative

Dose-response)NKHH Nhiễm khuẩn hô hấp

RDR Liều phản ứng tương đối (Relative dose response)

RE Đương lượng retinol (Retinol Equivalent)

RBP Retinol Binding Protein

RR Nguy cơ tương đối (Relative Risk)

SD Độ lệch chuẩn (Standard deviation)

UBND Uỷ ban nhân dân

UNICEF Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (United Nations Children's

Fund)

VAD Thiếu vitamin A (Vitamin A deficiency)

VAD-LS Thiếu vitamin A lâm sàng

VAD-TLS Thiếu vitamin A tiền lâm sàng

VA-TLS Vitamin A tiền lâm sàng

WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

WAZ Chỉ số cân nặng theo tuổi (Weight -for-age Z score)

WHZ Chỉ số cân nặng theo chiều cao (Weight -for-hight Z score)

YNSKCĐ Ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng

vitamin A tiền lâm sàng ở phụ nữ có thai

62

Bảng 3.6 Tình trạng thiếu vitamin A tiền lâm sàng của phụ nữ có thai

theo nhóm tuổi

62

Bảng 3.7 Mô hình hồi qui logistic dự đoán các yếu tố, trình độ học

vấn, nghề nghiệp đến tình trạng thiếu VA-TLS của PNCT

Bảng 3.10 Mô hình hồi qui logistic dự đoán các yếu tố dân tộc, trình

độ học vấn, số lần đẻ, việc sử dụng viên sắt và hiểu biết nguyên nhân thiếu máu đến tình trạng thiếu máu

68

Bảng 3.11 Số lượng đối tượng ở các nhóm đủ tiêu chuẩn đưa vào phân

tích thống kê

69

Bảng 3.12 Đặc điểm về dân tộc, trình độ học vấn, nghề nghiệp, kinh tế

hộ gia đình của hai nhóm nghiên cứu

70

Bảng 3.13 Đặc điểm số cặp mẹ và con, giới tính trẻ, cân nặng sơ sinh,

tuổi tuần thai của hai nhóm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.16 Hiệu quả của bổ sung vitamin A lên hàm lượng vitamin A

huyết thanh của mẹ

73

Bảng 3.17 Chỉ số hiệu quả đối với tỷ lệ thiếu vitamin A tiền lâm sàng

của bà mẹ sau khi can thiệp

Bảng 3.20 Hiệu quả của bổ sung vitamin A lên tình trạng vitamin A

sữa mẹ sau sinh 6 tháng

thanh mẹ giai đoạn 6 tháng với hàm lượng vitamin A sữamẹ

Bảng 3.23 Hiệu quả của bổ sung vitamin A lên tình trạng thiếu máu 79

Bảng 3.24 Tương quan tuyến tính giữa chỉ số vi chất dinh dưỡng mẹ

giai đoạn 6 tháng với các hàm lượng hemoglobin mẹ

80

Bảng 3.25 Chỉ số hiệu quả đối với tỷ lệ thiếu máu dinh dưỡng sau khi

can thiệp của bà mẹ sau sinh 6 tháng

81

Bảng 3.26 Hiệu quả của bổ sung vitamin A lên các chỉ số về tình trạng

sắt của bà mẹ sau sinh 6 tháng

81

Bảng 3.27 Hiệu quả của bổ sung Vitmain A lên các chỉ số nhân trắc

của bà mẹ sau sinh 6 tháng

83

Bảng 3.28 Hiệu quả của bổ sung Vitmain A lên tình trạng vitamin A

của trẻ 6 tháng tuổi

84

Bảng 3.29 Tương quan tuyến tính giữa hàm lượng retinol huyết thanh

mẹ giai đoạn 6 tháng với hàm lượng retinol trẻ 6 tháng tuổi

85

Bảng 3.30 Tương quan tuyến tính giữa hàm lượng vitamin A huyết

thanh mẹ giai đoạn 6 tháng với các tỷ số MRDR của trẻ

85

Bảng 3.31 Hiệu quả của bổ sung vitamin A lên hàm lượng hemoglobin

của trẻ 6 tháng tuổi

87

Bảng 3.32 Tương quan tuyến tính giữa hemoglobin mẹ, retinol huyết

thanh trẻ và tỷ số MRDR trẻ với hàm lượng hemoglobin trẻ

MỞ ĐẦU

Thiếu vitamin A (VAD) là vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng nhấttrên thế giới [1], [2], [3] Theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), hàng nămtrên thế giới có khoảng 3 triệu trẻ em khô mắt, 251 triệu trẻ thiếu vitamin tiềnlâm sàng (VAD-TLS), trong đó vùng Nam Á và Đông Nam Á chiếm 35% [2].Ước tính có khoảng 127 triệu người, trong đó có 4,4 triệu trẻ dưới 5 tuổi chịuảnh hưởng của VAD và bệnh khô mắt Theo báo cáo của UNICEF (2015),hàng năm trên thế giới có 7,2 triệu bà mẹ mang thai bị VAD-TLS, có 13,5triệu người có thai trong tình trạng vitamin A (VA) ở giới hạn thấp, trên 6triệu phụ nữ bị quáng gà trong thời kỳ có thai [4] Thiếu vitamin A là nguyênnhân gây ra sự giảm sút về thị lực, bệnh khô mắt, đóng vai trò chính gây ra

mù loà, đồng thời làm chậm phát triển thể lực, giảm miễn dịch của cơ thể vàtăng nguy cơ tử vong [5]

Ở Việt Nam hiện nay chưa có nhiều công bố về tình hình VAD ở phụ

nữ trong độ tuổi sinh đẻ, năm 2000, tỷ lệ mẹ có vitamin A trong sữa thấp là56% Năm 2006, điều tra tại 6 tỉnh đại diện Việt Nam cho thấy tỷ lệ VAD-TLS không giảm, là 29,8% thuộc mức nặng về YNSKCĐ, tỷ lệ cao ở nhómtrẻ không uống vitamin A, trẻ em vùng nông thôn, miền núi và trẻ càng nhỏnguy cơ VAD càng cao [6] Năm 2014, tỷ lệ mẹ có VA sữa thấp là 34,8% ởmức rất cao trong đó thành thị là 26,1%; nông thôn (37,6%) và miền núi(37,9%); Thiếu VA-TLS ở trẻ dưới 5 tuổi là 13,0% trong đó cao nhất là ởmiền núi 16,1% [7]

Có nhiều bằng chứng lâm sàng cho thấy tình trạng vitamin của mẹ vàtrẻ có mối liên quan chặt chẽ với nhau [1], [8] Tổ chức Y tế thế giới, từ năm

1997 -1998 đã triển khai các giải pháp để phòng chống thiếu vitamin A ở bà

mẹ và trẻ em, một trong giải pháp quan trọng là bổ sung viên nang vitamin Aliều cao cho bà mẹ 50.000 IU/tuần hoặc 200.000 IU trong vòng 8 tuần đầu sau

sinh [9] để cải thiện tình trạng vitamin A của bà mẹ và trẻ thông qua bú mẹ.Chúng tôi nhận thấy, những khuyến cáo trước đây của TCYTTG là dựa vàocác nghiên cứu trước đây ở Bangladesh và Indonesia, khi can thiệp bổ sung

viên nang VA liều cao cho bà mẹ trong 6 tuần đầu sau khi sinh, có tác động

lớn tới tình trạng vitamin A của mẹ và trẻ tại thời điểm 6 tháng tuổi [10], [11].[12] Tuy nhiên, một vài nghiên cứu từ năm 1998 đến năm 2010, cho thấy canthiệp vitamin A liều cao cho bà mẹ ngay sau sinh, không có hiệu quả cải thiệntình trạng vitamin A ở mẹ và trẻ 6 tháng tuổi [1], [13], [14]

Sự khác biệt về kết quả giữa các nghiên cứu trước đây về bổ sungvitamin A ở những nghiên cứu gần đây, có thể do sự khác biệt về thời điểm

bổ sung vitamin A cho bà mẹ sau sinh Các nghiên cứu cho thấy bổ sungvitamin A trong vòng 1 tuần sau khi sinh, không ảnh hưởng tới tình trạngvitamin A trong khi ở những nghiên cứu trước đây tiến hành ở Bangladesh vàIndonesia, vitamin A được bổ sung tại thời điểm trong khoảng từ 1-6 tuần sau

đẻ [10], [11] Sự khác biệt về thời điểm được uống bổ sung vitamin A của bà

mẹ sau khi sinh có thể là nguyên nhân chính của việc can thiệp có thành cônghay không thành công, vì vậy chúng tôi thiết lập giả thuyết rằng hiệu quả của

bổ sung viên nang vitamin A liều cao trong 1 tuần đầu sau đẻ kém là do đápứng pha cấp tính [15], một phản ứng sinh lý hệ thống của cơ thể người chốnglại viêm hoặc nhiễm trùng, làm giảm giá trị sinh học của vitamin A và làmcản trở hiệu quả bổ sung viên nang vitamin A liều cao cho bà mẹ sau khi sinh

nở [16] Thời điểm can thiệp bổ sung vitamin A liều cao tại 6 tuần được cho

là thời đề xuất hợp lý hơn khi cơ thể mẹ đã hồi phục và nằm trong khoảng cửa

sổ can thiệp như khuyến cáo của WHO

Trong bối cảnh đó, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Hiệu quả bổ sung vitamin A liều cao cho bà mẹ sau sinh đến tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng của mẹ và trẻ tại huyện Phú Bình, Thái Nguyên”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu chung:

So sánh phác đồ để xác định thời điểm đạt hiệu quả bổ sung viên nangvitamin A liều cao cho bà mẹ sau đẻ 1 tuần hoặc 6 tuần đối với tình trạngvitamin A, thiếu máu, dinh dưỡng của bà mẹ và trẻ 6 tháng tuổi

Mục tiêu nghiên cứu

1 Mô tả tình trạng dinh dưỡng, thiếu vitamin A, thiếu máu ở phụ nữ cóthai thời điểm 26-30 tuần

2 So sánh hiệu quả của bổ sung vitamin A liều cao cho bà mẹ trongtuần đầu hoặc 6 tuần sau khi sinh lên tình trạng vitamin A, tình trạng thiếumáu, tình trạng dinh dưỡng của mẹ và trẻ 6 tháng tuổi

Giả thuyết nghiên cứu

Bổ sung viên nang vitamin A liều cao cho bà mẹ tại thời điểm 6 tuầnsau khi sinh có hiệu quả cải thiện tình trạng vitamin A của mẹ và trẻ 6 thángtuổi tốt hơn đối với bổ sung vitamin A tuần đầu sau sinh

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Vai trò vitamin A, hấp thu, chuyển hóa và các khuyến nghị bổ sung vitamin A

Vitamin A còn có tên khoa học là retinol, đóng vai trò sinh học quantrọng trong quá trình nhìn của mắt, chức năng miễn dịch, biệt hoá phát triển tếbào, chức năng sinh sản, chức năng hô hấp và tiêu hoá [17], [18]

Vitamin A chỉ có trong thức ăn động vật, còn tiền VA có nhiều trongthức ăn thực vật ở dưới dạng các carotenoid Trong tự nhiên có khoảng 600loại carotenoid, tuy nhiên chỉ có 50 loại vào cơ thể, có khả năng chuyển thành

VA Các thức ăn có nguồn gốc động vật như lòng đỏ trứng, gan, dầu cá, …chứa nhiều retinol, retinyl este, các loại rau, quả, củ, màu đỏ, da cam, vàng,màu xanh và xanh sẫm có chứa nhiều β carotene [17], [19]

1.1.1 Vai trò sinh học của vitamin A đối với sức khỏe và dinh dưỡng

Vitamin A là một vi chất có vai trò quan trọng đặc biệt đối với trẻ nhỏ,gồm có các chức năng sau [20]:

1.1.1.1 Chức năng nhìn đối với võng mạc mắt

Chức năng đặc trưng nhất của VA là vai trò đối với võng mạc của mắt.Khả năng thích nghi với sự thay đổi ánh sáng của mắt phụ thuộc vào sự cómặt của sắc tố nhạy cảm ánh sáng rhodopsin ở tế bào que, võng mạc Bìnhthường, khi cơ thể đầy đủ VA ở lớp sắc tố dưới tế bào que có thể tổng hợprhodopsin để mắt có thể nhìn được dưới các dạng ánh sáng hoàng hôn Khithiếu VA, rhodopsin không được tổng hợp do đó khi trời chấp choạng tối(hoàng hôn) mắt không nhìn rõ - đó là hiện tượng quáng gà VA có vai tròquan trọng đối với các biểu mô, sự phát triển và chức năng đối với hệ nội tiếtcủa cơ thể [17], [19]

1.1.1.2 Chức năng đối với biểu mô

Vitamin A có vai trò quan trọng trong hình thành và duy trì chức năng,bảo vệ sự toàn vẹn của các biểu mô: lớp thượng bì da, giác mạc mắt, niêmmạc khí quản, ruột non, các tuyến bài tiết - hàng rào bảo vệ chống nhiễmtrùng [17] VA còn tham gia quá trình biệt hóa tế bào và biểu hiện kiểu hình.Khi thiếu VA biểu mô bị các nhung mao thưa và mất đi, không còn tác dụngbảo vệ Thiếu VA, các tế bào biểu mô khô và dẹt xuống, dần bị sừng hóa,bong vẩy Các tế bào biểu mô liên tục được thay thế bằng các tế bào mới, dovậy cần phải cung cấp VA thường xuyên cho cơ thể Hậu quả của VAD làchứng khô giác mạc với hiện tượng sừng hoá kết mạc, giác mạc mắt và các

mô khác, cuối cùng dẫn đến mù lòa

1.1.1.3 Chức năng đối với sự phát triển

Vitamin A có vai trò trong phát triển bình thường của hệ cơ, xương.Vitamin A có vai trò quan trọng trong việc duy trì nồng độ bình thường củahormon tăng trưởng IGF-I (Insulin-Like Growth Factor-I), một hormone quantrọng bậc nhất, điều hoà tăng trưởng của người và sự phát triển bình thườngcủa trẻ [20], [21] Khi thiếu vitamin A quá trình lớn của trẻ đã bị ngừng trệ,thậm chí tụt cân Thiếu vitamin A làm xương mềm và mảnh hơn bình thường,quá trình vôi hoá bị rối loạn [20] Một chế độ ăn thiếu protein năng lượng,kẽm, vitamin A…đều dẫn đến hạ thấp nồng độ IGF-I và làm chậm quá trìnhtăng trưởng của cơ thể [22]

1.1.1.4 Vai trò đối với hệ thống miễn dịch

Hệ thống miễn dịch của cơ thể bao gồm hai hệ thống chính: thể dịch và

tế bào, hai hệ thống này đều bị ảnh hưởng của VA, các chất chuyển hoá củachúng Vitamin A giúp tăng cường khả năng miễn dịch của cơ thể Vitamin A

có tác dụng qua trung gian tế bào, hơn là qua đáp ứng miễn dịch dịch thể

Thiếu vitamin A làm giảm sức đề kháng với bệnh tật, dễ mắc bệnh nhiễmkhuẩn, dễ bị nhiễm khuẩn nặng, đặc biệt là sởi, tiêu chảy, viêm đường hô hấplàm tăng nguy cơ tử vong ở trẻ nhỏ Mới đây, người ta thấy vitamin A có khảnăng làm tăng sức đề kháng với bệnh nhiễm khuẩn, uốn ván, lao, sởi, phòngngừa ung thư….[18], [23].

1.1.1.5 Vai trò đối với tạo máu

Thiếu vitamin A làm cho sự chuyển hoá sắt bị rối loạn, có thể ảnhhưởng đến giảm hàm lượng hemoglobin Người ta thấy bổ sung vitamin Ađơn thuần hoặc kết hợp với kẽm, sắt… làm giảm tỷ lệ thiếu máu tại cộngđồng Bổ sung vitamin A, còn làm tăng huyết sắc tố, giảm receptor transferinhuyết thanh, cải thiện chỉ số erythropoiesis Vitamin A còn làm giảm ferritinhuyết thanh, có thể làm tăng huy động dự trữ sắt ở gan [20]

1.1.2 Hấp thu và chuyển hóa vitamin A

Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt tính sinh học của VA là: loạicarotenoid, cấu trúc phân tử, hàm lượng carotenoid trong khẩu phần, sự gắnkết và sắp xếp các phân tử trong khẩu phần, những yếu tố làm thay đổi khảnăng hấp thu trong khẩu phần ăn, tình trạng dinh dưỡng, yếu tố di truyền, yếu

tố cơ địa có liên quan và cuối cùng là sự tương tác giữa các yếu tố Quá trìnhhấp thu được tăng lên khi có những yếu tố làm tăng hấp thu chất béo và

ngược lại [17] Trong cơ thể, caroten và VA được hoà tan trong dầu mỡ, sau

đó được hấp thu ở ruột non dưới dạng thuỷ phân với sự có mặt của muối mật,các men dioxygenaza của ruột và hydrolaza của dịch tuỵ Trong ruột, chỉ 1/3lượng β carotene được hấp thu và chỉ 1/2 lượng hấp thu chuyển thành VATrong khi đó, caroten cũng được dự trữ, vận chuyển và duy trì chức năng sinhhọc của nó đối với cơ thể [17], [19]

Hiện nay, hệ thống chuyển đổi của vitamin A là đơn vị quốc tế (IU =International Unit) hay đương lượng retinol (RE: Retinol Equivalent) 1 IUtương đương với 0,3 µg retinol; 0,6 µg của β-carotene; 1,2µg của các tiền chấtvitamin A carotenoids khác 1 đơn vị RE tương đương với 1µg retinol, 2 µg β-carotene tan trong dầu, 6 µg β carotene trong thực phẩm Các nghiên cứugần đây cho thấy việc hấp thu tiền chất vitamin A, carotenoid thấp hơn so vớitrước [17], [19] Vì vậy, 2001, Viện Y khoa Hoa Kỳ đã khuyến nghị một đơn

vị mới, đương lượng hoạt chất retinol (RAE) Một RAE = 1µg retinol, 2 µg β-carotene tan trong dầu, 12 µg β -carotene trong thực phẩm, 24 µg của cáctiền chất vitamin A carotenoid [23]

1.1.2.2 Chuyển hoá vitamin A

Quá trình chuyển hoá retinol rất phức tạp, với sự tham gia của nhiềudạng retinoids khác nhau, bao gồm retinyl esters, retinol, retinal, retinoic acid

và dạng oxy hoá, các chất chuyển hoá của cả 2 dạng retinol và retinoic acid.Mặt khác, có nhiều dạng protein vận chuyển enzyme và tham gia quá trìnhchuyển hoá retinoic acid [17]

Với người bình thường, dinh dưỡng tốt, khoảng 90% lượng VA trong

cơ thể được tích luỹ ở gan dưới dạng retinyl palmitate, phản ánh lượng VAkhẩu phần trong thời gian dài trước đó Nồng độ VA trong gan dao động từ100-1.000 IU/g gan Lượng dự trữ ở người khỏe mạnh vào khoảng 500.000

IU trong gan, đủ cho cơ thể sử dụng trong vài năm Tại gan, xảy quá trìnhthuỷ phân các ester retinyl thành dạng retinol để kết hợp với một protein đặchiệu thành Retinol Binding Protein (RBP) RBP là dạng vận chuyển chủ yếucủa VA RBP được giải phóng từ gan để duy trì hàm lượng VA và RBP tronghuyết tương để đáp ứng nhu cầu sử dụng của các tổ chức trong cơ thể

Quá trình chuyển hoá VA trong cơ thể diễn ra khá phức tạp, bao gồmcác quá trình ester hoá, oxy hoá, thuỷ phân với sự tham gia của nhiều men vàcác yếu tố vi lượng Retinol, retinyl este, β-caroten hoặc retinal được vậnchuyển từ thành ruột với dạng hạt nhũ chấp (chylomicron) Trong quá trìnhnày hầu hết retinol lại bị este hóa trở lại thành dạng retinyl este Các hạt nhũchấp vào hệ bạch huyết, sau đó chuyển sang máu Đa số retinyl, retinyl esteđược vận chuyển tới gan, một số tới mô mỡ và mô khác Trong gan, VA đượclưu trữ dưới các hạt lipid nhỏ, dạng retinyl palmitate trong các tế bào hình saocủa gan [17], [25]

1.1.3 Giới hạn tiêu thụ của vitamin A đối với cơ thể và các khuyến nghị

về bổ sung vitamin A của Tổ chức Y tế thế giới

1.1.3.1 Giới hạn tiêu thụ vitamin A đối với cơ thể

Giới hạn tiêu thụ vitamin A là mức tiêu thụ vitamin A cao nhất trongthời gian dài mà không có khả năng gây ảnh hưởng phụ đối với tất cả mọingười Có 3 tác dụng phụ đáng chú ý khi tiêu thụ vitamin A quá liều là giảmmật độ khoáng trong xương, sinh quái thai và bất bình thường gan

Đối với trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh liều phòng và chữa bệnh không vượt quá 200µg/ngày Phụ nữ tuổi sinh đẻ hoặc có thai không nên dùng quá liều vitamin A

3000 µg (10.000 IU)/ngày hoặc 7500 µg (25.000 IU)/tuần [26]

1.1.3.2 Các khuyến nghị về bổ sung vitamin A của Tổ chức Y tế thế giới

Từ những năm 1997, TCYTTG đã đưa ra khuyến nghị chính thức bổsung vitamin A cho các đối tượng có nguy cơ cao

a) Khuyến nghị của WHO năm 1997 về bổ sung vitamin A liều cao cho phụ nữ mang thai [9]:

- Cho toàn bộ phụ nữ có thai, liều 10.000 IU (3.000 µg RE) là tối đa có thể sử dụng hàng ngày, vào bất cứ thời gian nào của thai nghén

- Ở vùng VAD có YNSKCĐ, khẩu phần ăn của mẹ bị VAD, có thể sử dụng một trong những cách sau:

+ Bổ sung hàng ngày liều không quá 10.000 IU vào bất kỳ thời gian nào của thai nghén

+ Bổ sung liều hàng tuần, không quá 25.000 IU

- Với vùng không thiếu VA, khẩu phần ăn có VA cao 3 lần hơn nhu cầu(8.000 IU - 2400 µg RE), không cần bổ sung thêm VA

b) Khuyến nghị WHO năm 1997 về bổ sung VA cho phụ nữ trong 6 tháng đầu sau sinh [9]:

- Bà mẹ không cho con bú: sử dụng liều 10.000 - 50.000 IU/ngày

- Bà mẹ cho con bú: có thể sử dụng liều thấp hàng ngày, hàng tuần50.000 IU, hoặc liều cao hơn 200.000 IU/lần trong vòng 8 tuần đầu sau khisinh

c) Khuyến nghị WHO năm 1997 về bổ sung vitamin A cho trẻ 1-5 tháng tuổi

- Khuyến nghị bổ sung một liều 50.000 UI ngay khi sinh hoặc 2 liều25.000 IU cho trẻ < 6 tháng tuổi (áp dụng cho những vùng VAD cóYNSKCĐ), vì lý do trẻ bú sữa mẹ vẫn chưa đủ lượng VA cần thiết

- Với trẻ không được bú mẹ, không ăn sữa công thức, có thể nhận liều

bổ sung 50.000 IU vào khoảng 2 tháng tuổi, sau đó một liều nữa vào 6 thángtuổi Sau đó thêm 2 liều, mỗi liều 25.000 IU, cách nhau 1 tháng

1.2 Tình hình thiếu vitamin A trên thế giới và Việt Nam

1.2.1 Tình hình thiếu vitamin A trên thế giới

Những năm 1990, thiếu vitamin A lâm sàng (VAD-LS) và tiền lâmsàng (VAD-TLS) có mặt trên 118 nước trên thế giới, ước tính trên 250 triệutrẻ em dưới 5 tuổi bị mắc Thiếu vitamin A, có tỷ lệ mắc cao ở các nước cóthu nhập thấp, chủ yếu là do chế độ ăn VAD

Các tổ chức quốc tế đã giúp đỡ các nước triển khai những biện phápphòng chống VAD, nhưng kết quả còn nhiều vấn đề nan giải: tỷ lệ VAD-LS

có giảm đi, nhưng tỷ lệ VAD-TLS còn tồn tại ở mức cao có YNSKCĐ, cácyếu tố nguy cơ vẫn chưa được giải quyết [4], [27]

Số liệu giai đoạn 1995-2005 cho thấy tỷ lệ quáng gà ở mức vừa và nhẹ

về YNSKCĐ, tồn tại ở 152 quốc gia theo đối tượng là trẻ em <5 tuổi, 90 quốcgia tính theo phụ nữ có thai [2]

Bảng 1 1 Tỷ lệ thiếu vitamin A theo chỉ số quáng gà

Không tính các nước có GDP ≥15.000 USD

Bảng 1 2 Số quốc gia có thiếu vitamin A tiền lâm sàng ở mức YNSKCĐ

20485731

Không bị: <2%; mức nhẹ: ≥2-10%; mức trung bình: ≥10-<20%; mức nặng: ≥ 20%

Số quốc gia có tỷ lệ thiếu VAD-TLS ở mức YNSKCĐ trầm trọng hơnnhiều so với chỉ số quáng gà, là 154 nước (tính với trẻ em < 5 tuổi) và 136quốc gia với phụ nữ có thai [2] Có trên 5 triệu trẻ em <5 tuổi và gần 10 triệuphụ nữ có thai, ở các nước đang phát triển bị các dấu hiệu quáng gà do thiếuvitamin A Tỷ lệ quáng gà ở 2 đối tượng này đều ở mức quan trọng vềYNSKCĐ [2] Tỷ lệ thiếu VA ảnh hưởng tới 190 triệu trẻ em < 5 tuổi và 19triệu phụ nữ có thai ở các nước đang phát triển [2] Tỷ lệ thiếu VA ở trẻ nhỏColombia, Mexico và Haiti tình trạng VAD vẫn là một vấn đề y tế công cộngnghiêm trọng (tỷ lệ từ 24,3 % đến 32,0%) [28]

Các nhà khoa học trên thế giới đã nghiên cứu tình trạng VAD ở 138quốc gia có thu nhập thấp và thu nhập trung bình trong giai đoạn từ năm 1991đến 2013, cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin A là khoảng 29% Tình trạng VAD ởchâu Mỹ Latinh và vùng Caribê từ 21% (năm 1991) đến 11% (năm 2013) Tỷ

lệ VAD cao nhất ở châu Phi cận Sahara (48%) và Nam Á (44%) [29] ĐôngNam châu Á và châu Phi là 2 châu lục có tỷ lệ VAD trẻ em, phụ nữ có thaicao nhất Tại các châu lục khác như châu Mỹ, châu Phi, Trung Á tình trạngVAD cũng phổ biến ở mức YNSKCĐ Theo Tesfalem Abrha thiếu VA ảnhhưởng 33,3% trẻ trong độ tuổi mẫu giáo toàn cầu Có khoảng 44,4% trẻ emmẫu giáo ở châu Phi có nguy cơ VAD [30], [31] Nghiên cứu ở trẻ 5 tuổi tạiPeru 2015, cho thấy tỷ lệ VAD là 11,7% Tỷ lệ mắc cao nhất là ở trẻ em <5tháng (44,6%) và những trẻ sống ở khu vực nông thôn (19,5%) [32]

Theo báo cáo của UNICEF (2015), hàng năm trên thế giới có 7,2 triệu

bà mẹ mang thai bị VAD và 136 triệu bà mẹ có nồng độ VA thấp [4] Cókhoảng 140 triệu trẻ em tuổi tiền học đường bị VAD, ước tính từ 1,2 –3 triệu

trẻ chết Có khoảng 4,4 triệu trẻ và 6,2 triệu phụ nữ mang thai có nguy cơ mắcbệnh khô giác mạc [4].

1.2.2 Tình hình thiếu vitamin A tại Việt Nam

1.2.2.1 Thiếu vitamin A với các tổn thương lâm sàng

Công cuộc phòng chống VAD và bệnh khô mắt ở Việt Nam bắt đầunăm 1980, từ các điều tra dịch tễ học, các chương trình can thiệp được triểnkhai theo hướng dẫn của WHO, UNICEF [21] Số liệu điều tra đã chứng minhVAD là một vấn đề YNSKCĐ ở Việt Nam giai đoạn đó Tỷ lệ mắc chung là0,72% trong đó tỷ lệ có tổn thương giác mạc (X2/X3) là 0,07% và sẹo giácmạc là 0,21%, tỷ lệ tổn thương cao gấp 7 lần so với ngưỡng YNSKCĐ củaWHO Hầu hết các trường hợp khô, nhuyễn giác mạc hoạt tính thấy ở nhómtuổi từ 12-36 tháng, nhóm 25-36 tháng mắc bệnh nhiều nhất với các biểu hiệnlâm sàng nặng nhất [21], [33], [34]

Từ năm 1988, chương trình phòng chống VAD được triển khai, liên tục

mở rộng Sau gần 10 năm triển khai, Viện Dinh dưỡng và UNICEF đã tiếnhành điều tra trên toàn quốc cho thấy tỷ lệ bao phủ viên nang VA là 94%, tỷ

lệ khô giác mạc đã được đẩy lùi với tỷ lệ 0,005% thấp hơn mức YNSKCĐ.Các điều tra những năm về sau này đều cho thấy, tỷ lệ VAD-LS đã được đẩylùi và giữ ở mức thấp hơn YNSKCĐ Một số trường hợp ít quáng gà còn thấy

ở PNTSĐ và phụ nữ có thai, tuy nhiên không ở mức YNSKCĐ [21], [33],[34]

1.2.2.2 Thiếu vitamin A mức tiền lâm sàng

Đánh giá VAD-TLS bằng chỉ số retinol huyết thanh được bắt đầu từnăm 1995, 2000 và dần được mở rộng với mẫu đại diện cho các vùng sinhthái năm 2006 Các kết quả cho thấy thiếu VA-TLS vẫn tồn tại ở mức 10-15%, thuộc mức trung bình về YNSKCĐ Tỷ lệ thấp hơn ở vùng thành phốlớn, cao hơn ở nông thôn Năm 1998, thiếu VA-TLS ở trẻ em dưới 5 tuổivùng Đồng bằng sông Hồng là 10,8%, tỷ lệ VA trong sữa thấp ở phụ nữ cho

con bú cao: 56,3%, trong đó có những tỉnh tỷ lệ thiếu rất cao như Hà Tây tới72% [33], [34] Năm 2000, thiếu VA-TLS ở trẻ em có sự dao động theo vùng:cao nhất vùng núi phía Bắc (21,9%-rất nặng), tiếp là vùng đồng bằng sôngMekong (12,9%-vừa), Nam miền Trung (10,5%-vừa), thấp nhất vùng Đồngbằng sông Hồng (4,2%-nhẹ) Thiếu VA-TLS ở bà mẹ vẫn ở mức độ trầmtrọng thấp nhất là vùng đồng bằng sông Hồng 43,1%, cao nhất vùng đồngbằng sông Mêkông, so với năm 1998 tại vùng đồng bằng sông Hồng tỷ lệthiếu VA-TLS ở bà mẹ giảm rõ rệt tới 13,2% [21], [34].

Năm 2006, điều tra tại 6 tỉnh đại diện Việt Nam cho thấy tỷ lệ TLS không giảm mà còn 29,8% thuộc mức nặng về YNSKCĐ, tỷ lệ cao ởnhóm trẻ không uống vitamin A trong chiến dịch, trẻ em vùng nông thôn,miền núi và trẻ càng nhỏ nguy cơ thiếu vitamin A càng cao [6] Nghiên cứucòn cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin A ở trẻ em dưới 5 tuổi cao nhất ở Bắc Kạn61,8%, thấp nhất là Bắc Ninh 17%, Hà Nội 18,4%, An Giang 18,9%, Huế24,8% và Đắclak 41,8% [6]

VAD-Năm 2015, tỷ lệ thiếu VAD-TLS ở trẻ dưới 5 tuổi ở mức trung bình vềYNSKCĐ là 13,0%, cao nhất ở lớp tuổi dưới 12 tháng (22,0%) trong đó ởthành thị là 8,2%, nông thôn là 13,1%, miền núi là 16,1% Tỷ lệ thiếu VAD-TLS trong sữa mẹ là 34,8% ở mức rất cao trong đó thành thị là 26,1%; nôngthôn (37,6%) và miền núi (37,9%) [7]

1.3 Nghiên cứu về hiệu quả can thiệp về bổ sung vitamin A và bàn về bổ sung vitamin A cho bà mẹ sau sinh

1.3.1 Hiệu quả của nghiên cứu can thiệp bổ sung vitamin A liều cao

Một số nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của VAD được đưa ra là khẩuphần ăn bị thiếu vitamin A, tình trạng VAD của người mẹ [35], [36], [37] nhucầu tăng cao cho phát triển (trẻ em), tình trạng nuôi dưỡng thai nhi và trẻ em,

tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm virus (sởi, tiêu chảy, viêm đường hô hấp, SDDnặng) [37], [38], [39], hoặc trẻ đẻ non [40], trẻ dưới 5 tuổi không được bổsung vitamin A liều cao [39].

Trẻ sinh ra từ những bà mẹ VAD và sữa mẹ bị có nồng độ vitamin Athấp sẽ có dự trữ vitamin A thấp Vì vậy, những nghiên cứu can thiệp về bổsung vitamin A đã tập trung vào việc giải quyết các nguyên nhân và hậu quảcủa các vấn đề thiếu vitamin A Dưới đây là một số nội dung chính liên quantới những can thiệp về bổ sung vitamin A

Những nghiên cứu trong và ngoài nuớc, liên quan đến bổ sung vitamin

A đơn lẻ, hoặc phối hợp với các vi chất khác được thực hiện trên các đốitượng có nguy cơ cao sau đây:

- Trẻ em suy dinh dưỡng nặng; trẻ bị thiếu vitamin A

- Phụ nữ có thai, nhằm dự phòng thiếu vitamin A từ trong bụng mẹ;phụ nữ cho con bú nhằm nâng cao nồng độ vitamin A trong sữa mẹ, tình trạngvitamin A con

- Trẻ em trên cộng đồng 6-59 tháng tuổi, nơi có tỷ lệ thiếu vitamin A ởmức YNSKCĐ

Dựa trên những kết quả của phân tích tổng thể (reviews) mới được thựchiện từ năm 2010-2016, của nhiều nghiên cứu về can thiệp bổ sung vitamin

A, chia ra theo các nhóm mục tiêu: đánh giá hiệu quả cải thiện tình trạngvitamin A, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở trẻ nhỏ; đánh giá tính an toàn của bổsung vitamin A cho mẹ và con, đánh giá hiệu quả đến tình trạng dinh dưỡng,thiếu máu ở trẻ và mẹ [37], [41], [42], [43], [44]

Về tác động đến thay đổi tình trạng vitamin A (dấu hiệu tổn thương lâmsàng, tăng nồng độ retinol huyết thanh) chỉ được nhắc đến trong số ít nghiêncứu Giải thích về điều này có thể liên quan tới một số lý do:

a) Đánh giá tỷ lệ VAD-LS cần số mẫu rất lớn để đủ đại diện, các dấu hiệulâm sàng nhẹ về VAD đôi khi không đặc hiệu, thiếu chính xác khi thựchiện ở đối tượng trẻ em: ví dụ dấu hiệu quáng gà, khô kết mạc… khóđánh giá ngay cả với những cán bộ điều tra giàu kinh nghiệm;

b) Đánh giá VAD-TLS cần lấy máu xét nghiệm, vừa khó lấy máu, vừa khóxét nghiệm tại labo, giá thành xét nghiệm cao…

1.3.1.1 Hiệu quả của nghiên cứu can thiệp bổ sung vitamin A đối với cải thiện tình trạng thiếu vitamin A.

Nhiều nghiên cứu về bổ sung VA cho phụ nữ có thai và sau đẻ làm tăngnồng độ VA trong sữa, cải thiện tình trạng retinol huyết thanh và tỷ lệ VAD-TLS, tình trạng dự trữ VA trong gan bằng các tăng cường VA đơn lẻ hoặc đa

vi chất vào thực phẩm [13], [44], [45], [46] Tuy nhiên kết quả đôi khi chưanhất quán, cũng có nghiên cứu cho thấy sự khác biệt về nồng độ retinol tronghuyết thanh mẹ và trẻ, cũng như trong sữa mẹ không có sự khác biệt giữatrước và sau can thiệp, cũng như nhóm được bổ sung VA so với nhóm chứng[13], [14], [47], [41], [48], [49], [50]

a) Hiệu quả của nghiên cứu can thiệp bổ sung vitamin A đối với cải thiện tình trạng thiếu vitamin A bà mẹ

Ở Việt Nam, Nguyễn Thị Cự và CS đã đánh giá hiệu quả bổ sungvitamin A liều cao cho mẹ 2 x 200.000 IU tháng đầu sau sinh (cách nhau 1ngày), trẻ được uống 3 liều VA 50.000 IU tại các thời điểm 6, 10, 15 tuần,nhằm cải thiện tình trạng viamin A của mẹ và con Kết quả được nêu ở bảng

1.3 dưới Mẫu máu của trẻ, mẫu sữa của mẹ được thu thập vào thời điểm 5tháng, 11 tháng sau uống vitamin A [44].

Bảng 1 3 Thay đổi nồng độ retinol huyết thanh mẹ vào các thời điểm

Retinol sữa mẹ (X±SD µmol/L)Lúc 6 tháng sau sinh 1,41±0,85 1,70±0,95 <0,05Lúc 12 tháng sau sinh 1,60±0,85 1,75±0,76 >0,05Vào thời điểm lúc trẻ 6 tháng tuổi, nồng độ trung bình retinol sữa mẹcủa bà mẹ nhóm can thiệp cao hơn so với nhóm chứng Sự khác biệt có ýnghĩa thống kê (p<0,05)

Martins TM tại Brazil trên 66 cặp mẹ con đã chia 2 nhóm bà mẹ: nhóm

1 được bổ sung mẹ vitamin A 200.000 IU ở 20-30 ngày sau sinh; nhóm 2được bổ sung giả dược là viên nang dầu đậu nành Sau 2 tháng can thiệp,nồng độ retinol huyết thanh trung bình ở nhóm can thiệp là (1,05 và 1,17µmol/l) so với nhóm chứng là (1,04 và 1,02 µmol/l), tương ứng trước và saucan thiệp Kết quả chỉ ra rằng bổ sung vitamin A liều cao cải thiện được hàmlượng vitamin A ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng (p< 0,05) sau 2 thángcan thiệp [46] Sherry A Tanumihardjo, cho thấy bổ sung vitamin A8.000IU/ngày trong 35 ngày (tương đương với liều 280.000 IU) cho bà mẹgiai đoạn 1-3 tháng sau sinh cải thiện tình trạng vitamin A mẹ sau 4 tháng canthiệp là cải thiện tình trạng retinol huyết thanh và tình trạng dự trữ vitamin Atrong gan thông qua giảm tỷ số MRDR mẹ so với trước can thiệp [12]

Nghiên cứu thử nghiệm cộng đồng Rice AL 1998 tại Matlab,Bangladesh trên bà mẹ sau sinh 1-3 tuần được phân ngẫu nhiên thành 3 nhóm:nhóm 1(n=74), dùng ngay vitamin A 200.000 IU và dùng giả dược hàng ngày,nhóm 2 (n=73), dùng β-carotene 7,8 mg hàng ngày và nhóm 3 (n=73), dùng

giả dược hàng ngày cho đến 9 tháng sau sinh Kết quả cho thấy bổ sungvitamin A 200.000 có hiệu quả cải thiện tình trạng vitamin A trong gan (cảgiá trị trung bình MRDR và tỷ lệ dự trữ vitamin A trong gan thấp) so vớitrước can thiệp và đồng thời so với nhóm chứng ở giai đoạn 3 tháng sau sinh,nhưng không hiệu quả ở giai đoạn 6 tháng sau sinh Không có sự khác biệt vềhàm lượng retinol huyết thanh mẹ ở giai đoạn 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng ởnhóm bổ sung so với nhóm chứng [1].

Đồng thời, nhiều nghiên cứu so sánh các phác đồ điều trị khác nhautrong can thiệp bổ sung vitamin A liều cao, cho thấy bổ sung vitamin A liềucao không có hiệu quả cải thiện tình trạng vitamin A huyết thanh mẹ Nghiêncứu tiến hành trên phụ nữ cho con bú của Tchum SK 2006 ở Ghana cho bổsung vitamin A liều cao 2 lần x 200.000 IU ở nhóm can thiệp và nhóm chứng

1 lần x 200.000 IU Kết quả hàm lượng retinol huyết thanh và tình trạngMRDR của bà mẹ cải thiện so với trước và sau can thiệp, tuy nhiên không có

sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm ở thời điểm 5 tháng sau can thiệp [47]

Nghiên cứu của Ayah RA năm 2007 tại Kenya trên 564 cặp mẹ conngay sau sinh được chia làm 4 nhóm Nhóm 1 (n = 142) bà mẹ ngay sau sinhđược nhận 400.000 IU vitamin A và trẻ sơ sinh nhận được 100.000 IUvitamin A như palmitat retinyl Nhóm 2 (n = 140), bà mẹ được nhận 400.000

IU vitamin A và trẻ sơ sinh nhận được giả dược Nhóm 3 (n = 143), bà mẹdùng giả dược và trẻ sơ sinh nhận được 100.000 IU vitamin A Nhóm 4(n=139) cả mẹ và con đều được dùng giả dược Mẹ được dùng liều đơnvitamin A hoặc giả dược trong vòng 24 giờ sau sinh Trẻ dùng liều duy nhấttrong vòng 1-4 tuần tuổi Kết quả cho thấy bổ sung vitamin A không cải thiệntình trạng vitamin A so với nhóm chứng (cả về hàm lượng retinol huyết thanh

và tỷ lệ thiếu VAD-TLS ở thời 3 tháng, 6 tháng sau sinh [14]

Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên, mù kép của Andreto LM tiến hànhtại Braxin trên 312 phụ nữ, ngay sau sinh được bổ sung viên nang vitamin A200.000 IU; 10 ngày sau đó được chia thành 2 nhóm; nhóm 1: các bà mẹđược bổ sung 200.000 IU và nhóm 2: dùng giả dược; Kết quả không có sựkhác nhau có ý nghĩa thống kê giữa hàm lượng retinol trung bình bà mẹ giữanhóm can thiệp và nhóm chứng tại thời điểm điều tra sau 2 tháng (2,13 so với2,03μmol/l), 4 tháng (2,20 so với 2,24μmol /l) hoặc 6 tháng (2,29 so với2,31μmol/l) Nghiên cứu trên khuyến nghị rằng, ở những vùng tình trạngthiếu vitamin A ở mức độ nhẹ, không cần thiết phải tăng thêm liều vitamin A[50].

b) Hiệu quả của nghiên cứu can thiệp bổ sung vitamin A đối với cải thiện tình trạng vitamin A trong sữa mẹ

Kết quả các nghiên cứu cho thấy đa số các nghiên cứu có sự cải thiệnnồng độ retinol trong sữa mẹ tại thời điểm 3 tháng đầu sau can thiệp, giaiđoạn 6 tháng và 9 tháng sau khi được bổ sung thường không hiệu quả Tuynhiên kết quả dương tính không phải đều thấy ở toàn bộ các nghiên cứu [13]

Nghiên cứu của tại Ấn Độ, Ghana, Peru cho thấy, bổ sung 200.000 UIvitamin A cho mẹ sau sinh 18-42 ngày và cho con 25.000 UI 3 lần kết hợp (n

= 332) so với nhóm giả dược (n = 309) vào ngày tiêm chủng vac xin bạchhầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, kết quả có hiệu quả trong nâng cao nồng độ VAtrong sữa mẹ giai đoạn 2 tháng (cả hàm lượng retinol sữa mẹ trung bình là49,8 nmol/g béo so với 42,7 nmol/g béo và tỷ lệ retinol sữa mẹ thấp ≤ 28nmol/g fat là 15,2% so với 25,6% nhóm can thiệp so với nhóm chứng) ở sốliệu chung của 3 nước Tuy nhiên chưa hiệu quả ở giai đoạn 6, 9 tháng sausinh [13] Phân tích chia theo nước thì có sự khác biệt về tỷ lệ retinol trungbình ở Ấn Độ (n= 176 của 2 nhóm có hiệu quả cả hàm lượng retinol sữa mẹ

trung bình và tỷ lệ retinol trong sữa mẹ thấp, ở Peru (n = 206), chỉ hiệu quảcải thiện hàm lượng retinol trong sữa mẹ (51,9 nmol/g béo so với 45,4 nmol/gbéo) [13].

Nghiên cứu bổ sung VA liều cao 400.000 IU cho 564 bà mẹ trong vòng24h sau sinh tại Kenya cho kết quả hàm lượng retinol sữa mẹ trung bình tạigiai đoạn 4 tuần, 3 tháng và 6 tháng khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05)với hàm lượng retinol trung bình sữa mẹ là 0,67 µmol/l, 0,52 µmol/l & 0,50µmol/l nhóm can thiệp so với 0,60 µmol/l, 0,44 µmol/l & 0,41 µmol/l ở nhómchứng (dùng giả dược) tương ứng tại 3 thời điểm [14]

Martins TM tại Brazil trên 66 cặp mẹ con, chia 2 nhóm bà mẹ: nhóm 1được bổ sung mẹ vitamin A 200.000 IU ở 20-30 ngày sau; nhóm 2 được bổsung giả dược là viên nang dầu đậu nành kết quả hàm lượng retinol trung bình

ở bà mẹ ở giai đoạn 3 tháng sau sinh ở nhóm can thiệp là 1,56 µmol/l khácbiệt có ý nghĩa so với nhóm chứng (1,34 µmol/l) [46]

c) Hiệu quả của nghiên cứu can thiệp bổ sung vitamin A đối với cải thiện tình trạng vitamin A trẻ nhỏ

Các nghiên cứu của Rajiv 2012 cho thấy bổ sung cho mẹ 200.000 UIvitamin A sau sinh 18-42 ngày và cho con 25.000 UI x 3 lần kết hợp với ngàytiêm chủng, cho thấy bổ sung vitamin A không làm làm tăng nồng độ retinolhuyết thanh của con và tỷ lệ trẻ VAD-TLS so với nhóm chứng của toànnghiên cứu (bao gồm đối tượng ở Ấn Độ, Ghana, Peru) giai đoạn 6 tháng và 9tháng sau sinh [13] Nhưng phân tích riêng số liệu tại Ghana (n= 252) thì cóhiệu quả cải thiện tỷ lệ VAD-TLS của trẻ so với nhóm chứng (43,2% so với56,6%), tại Ấn Độ (n=193) cải thiện hàm lượng retinol trung bình ở giai đoạn

6 tháng Tuy nhiên, nghiên cứu này đã không tách riêng nhóm bà mẹ uống200.000 IU vitamin A nên cũng khó có thể nói rằng hiệu quả nâng cao nồng

độ vitamin A huyết thanh của con là do tác động của việc cho trẻ uống trựctiếp vitamin A hay cho mẹ uống [13]

Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của Newton và CStrong việc bổ sung gói “Sprinkles – gói thực phẩm bổ sung” có hàm lượngvitamin A liều cao cho trẻ từ 7-9 tháng hàng ngày trong vòng 5 tháng tạiGhana cho thấy tình trạng VA trước và sau can thiệp cải thiện có ý nghĩathống kê thông qua chỉ số MRDR (liều đáp ứng tương đối) và C-RID (C-retinol đồng vị pha loãng) [45]

Ở Việt Nam, Nguyễn Thị Cự và CS đã đánh giá hiệu quả phác đồ bổsung vitamin A liều cao cho mẹ 2 x 200.000 IU tháng đầu sau sinh Kết quảđược nêu ở bảng dưới như sau [44]:

Bảng 1 4 Thay đổi nồng độ vitamin A huyết thanh trẻ vào các thời điểm

Retinol huyết thanh con (X±SD µmol/L)Lúc 6 tháng sau sinh 0,80±0,38 1,32±0,84 <0,01Lúc 12 tháng sau sinh 0,99±0,46 1,29±0,93 <0,05Nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt rõ rệt về nồng độ trung bìnhretinol huyết thanh của con giữa 2 nhóm nghiên cứu, đặc biệt vào thời điểmtrẻ được 6 tháng

Ở Việt Nam, một số tác giả khác như Hà Huy Khôi, Hoàng Kim Thanhcũng nghiên cứu hiệu quả bổ sung vitamin A cho trẻ em tiền học đường, tuynhiên đã không sử dụng chỉ số retinol huyết thanh, mà sử dụng chỉ số Retinol-binding protein để đánh giá tình trạng vitamin A, do hạn chế về kỹ thuật tạithời kỳ đó[51], [52], [53], [54] Nguyễn Xuân Ninh đã tiến hành nghiên cứutrên 1.138 trẻ từ 6-36 tháng lấy máu xét nghiệm hàm lượng retinol huyếtthanh ở 233 trẻ tại thời điểm sau 3 tháng và 5 tháng uống vitamin A liều cao

kết quả cho thấy hàm lượng retinol huyết thanh giảm có ý nghĩa từ sau 3tháng (1,03µmol/L ± 0,42) đến sau 5 tháng (0,94µmol/L ± 0,39) uống vitamin

A [55]

Nghiên cứu tại Ghana, Ấn Độ, Peru còn cho thấy can thiệp vitamin A ở

mẹ và trẻ giảm tỷ lệ trẻ dự trữ VA trong gan thấp (MRDR ≥0.06) ở trẻ (44,2%

và 52,9%) ở số liệu chung của 3 nước và ở Ấn Độ (62,9% và 76,9%) tại thờiđiểm 6 tháng [13]

Nghiên cứu của Ayah 2007, cho thấy bổ sung vitamin A liều cao100.000 IU ở thời điểm 3 tháng sau sinh cho trẻ có thể cải thiện tình trạng dựtrữ VA trong gan (tỷ số MRDR) và tỷ lệ dự trữ VA trong gan thấp ở trẻ 6tháng tuổi [14]

Nghiên cứu của Anta Agne-Djigo 2012, tại Senegal, so sánh tỷ sốMRDR trung bình ở nhóm trẻ mà bà mẹ được bổ sung vitamin A liều cao 2 x200.000 IU (0,055) với nhóm trẻ bà mẹ không được bổ sung (0,073), sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (p<0,01) [56] Nghiên cứu của Rice ALtại Bangladesh có 2 nhóm bà mẹ nhóm bổ sung vitamin A 200.000 IU (n=74)sau sinh 1-3 tuần sau sinh và nhóm chứng (n=73) dùng giả dược cho thấy bổsung vitamin A có hiệu quả cải thiện tỷ số MRDR trung bình của trẻ ở nhómcan thiệp so với nhóm chứng giai đoạn 6 tháng sau sinh (p=0,01) [1]

1.3.1.2 Hiệu quả của nghiên cứu can thiệp bổ sung vitamin A đối với cải thiện tình trạng dinh dưỡng

Một phân tích gộp của Lannotti (2013), chọn lọc từ 38 bài toàn văn, vềhiệu quả của bổ sung vitamin A cho trẻ SDD nặng được tiến hành từ năm

1950 đến 2012, trong đó có 20 bài đủ điều kiện đuợc đưa vào phân tích Tuynhiên chỉ có 4 công trình đưa ra số liệu về cân nặng, chiều cao, nhưng kết quảkhông thật rõ ràng, nhất quán [43], [48], [57], [58], [59] Có thể là do liều

lượng bổ sung, tuổi, thời điểm và thời gian bổ sung, tình trạng vitamin A củatrẻ, tình trạng dinh dưỡng của trẻ, khẩu phần ăn của trẻ khác nhau

Tại Việt Nam, Hà Huy Khôi và CS (năm 1986-1988), cho thấy bổsung VA liều cao trong 2 năm có ý nghĩa cải thiện tình trạng dinh dưỡng chotrẻ em, rõ nhất là trẻ bị SDD nặng [51] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Cự chothấy nhóm có can thiệp VA có sự tăng cân nhanh hơn ở nhóm can thiệp từtháng thứ 4 trở đi Trung bình trong năm đầu tiên nhóm can thiệp tăng6,5±0,7 kg so với nhóm chứng là 5,5±0,8kg Sự khác biệt này có ý nghĩathống kê (p<0,01) Về chiều cao, nhóm can thiệp vitamin A có sự tăng chiềucao nhanh hơn bắt đầu từ tháng thứ 6 Trung bình từ tháng thứ 1 đến tháng

12, trẻ trong nhóm can thiệp tăng 20,9±2,8 cm so với nhóm chứng là 19,0±2,6

cm (p<0,01) [44]

Một trong những nghiên cứu sớm nhất của Keith P West, năm 1998thực hiện tại Indonesia năm 1982-1984, đánh giá ảnh hưởng của việc bổ sungvitamin A 6 tháng/lần (60.000µg RE) vào tăng trưởng trẻ em mầm non Kếtquả cho thấy trẻ trai tăng thêm trọng lượng 110 g (độ tuổi 2-3 tuổi, NS), 190g

ở độ tuổi 4 tuổi (p<0,05), và 263 g ở độ tuổi 5 tuổi so với nhóm chứng(p<0,01) Không có khác biệt về tăng trọng với trẻ gái Nghiên cứu kết luận

bổ sung VA có thể cải thiện tốc độ tăng trưởng ở những nơi bị thiếu VA [60]

Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng tại Guiné-Bissau [61]trên 1.717 trẻ sơ sinh nhẹ cân phân ngẫu nhiên để nhận VA 25.000IU hoặcgiả dược tại thời điểm sau sinh, hoặc khi tiêm phòng BCG Các số đo nhântrắc được thực hiện tại 2, 6 và 12 tháng sau khi uống Kết quả cho thấy nhìnchung không có hiệu quả của VAS đến tăng trưởng của trẻ trong năm đầu tiêncủa cuộc sống [61]

Nghiên cứu tại Thái Nguyên năm 2010 trên 233 trẻ từ 6-36 tháng được

bổ sung vitamin A liều cao 200.000 IU trong đợt uống vitamin A, kết quả chothấy sự thay đổi các chỉ số nhân trắc có ý nghĩa thống kê giữa 2 thời điểm sau

3 tháng so với 5 tháng uống VA liều cao tăng lên có ý nghĩa với cân nặng(+0,2kg), chiều cao (+2,4 cm) [55]

1.3.1.3 Hiệu quả của nghiên cứu can thiệp bổ sung vitamin A đối với tình trạng thiếu máu

Mối quan hệ giữa thiếu VA và thiếu máu đã được biết đến từ mấy thập

kỷ nay, đó là vitamin A kích thích tăng tạo máu và tăng huy động sắt dự trữthông qua tăng sản xuất hormon tạo hồng cầu EPO VA cũng có thể ngănngừa bệnh thiếu máu liên quan với nhiễm trùng qua hiệu ứng miễn dịch vànhững thay đổi của nó Sự thiếu hụt VA cũng có thể làm thay đổi sự hấp thụ

và lưu trữ sắt Một số nghiên cứu quan sát đã chứng kiến liên quan đáng kểgiữa Hb và các chỉ số tình trạng VA khác nhau [41], [49], [62], [63]

Hiệu quả bổ sung vitamin A đối với tình trạng thiếu máu phụ nữ

Tình trạng thiếu máu và thiếu vitamin A thường tồn tại song hành ởphụ nữ lứa tuổi sinh đẻ, đặc biệt là phụ nữ có thai, bà mẹ cho con bú Cácnghiên cứu đã cho thấy tính trạng thiếu vitamin A của phụ nữ trong thời gian

có thai có liên quan tới tình trạng thiếu máu của mẹ và trẻ sau khi sinh [41],[49], [64] Tổng quan của Fernanda BM 2013, tìm hiểu từ 108 nghiên cứu từnăm 1992 – 2013, thì có 14 nghiên cứu đề cập đến hiệu quả của bổ sungvitamin A đến thiếu máu, trong đó có 1 nghiên cứu đối tượng là trẻ dưới 3-5tuổi và 5 nghiên cứu là phụ nữ mang thai, 1 nghiên cứu là phụ nữ nuôi con bú[49]

Muslimatun và CS 2001, đã tiến hành một thử nghiệm cộng đồng, mùđôi ngẫu nhiên trên 190 phụ nữ mang thai (16-20 tuần của thai kỳ), so sánh

hiệu quả của việc bổ sung hàng tuần, trong 5 tháng, với nhóm 1: VA (20.000IU) + Fe (120 mg) + axit folic (500 microg) hàng tuần; nhóm 2: Fe (120 mg)+ axit folic (500 microg) hàng tuần và nhóm 3 Fe (90-120 mg) + axit folic(250 microg) dùng hàng ngày Kết quả có sự tăng nồng độ Hb ở nhóm trong

VA + Fe + axit folic hàng tuần (10,7 ± 2,3 g/l), hàng tuần Fe + axit folic (6,6

± 2,3 g/l) và hàng ngày Fe + axit folic (3,4 ± 2,6 g/l) ferritin huyết thanh giảmđáng kể ở nhóm nhận VA + Fe + axit folic so với + nhóm Fe axit folic hàngngày Nghiên cứu chỉ ra rằng VA có thể cải thiện việc sử dụng sắt để tạo máu.Tuy nhiên, mặc dù nồng độ Fe huyết thanh cao trong nhóm nhận VA + Fe +axit folic, so với hai nhóm khác, nhưng sự khác biệt là không đáng kể [65]

Một nghiên cứu khác của Muslimatun và CS, trên phụ nữ mang thai

16-20 tuần, các bà mẹ được chia ngẫu nhiên 2 nhóm, nhóm 1 (n = 88) được bổsung 2 viên Fe như FeSO4(60 mg) + 500 microg sắt axit folic và nhóm 2 (n =82) 500 microg sắt axit folic + 4.800 IU vitamin A, bổ sung hàng tuần chođến khi sinh Kết quả phân tích tại thời điểm 4 tháng sau sinh hàm lượnghemoglobin, ferritin huyết thanh và transferrin không khác nhau giữa hainhóm [66]

Trong nghiên cứu Tanumihardjo, phụ nữ mang thai tháng 2 hoặc thángthứ ba được tuyển chọn ở Bogor, miền tây Java, Indonesia Đối tượng đượcchia ngẫu nhiên ra bốn nhóm, nhận các bổ sung khác nhau: Nhóm 1 giả dược;Nhóm 2 nhận 8.000IU vitamin A + giả dược sắt; Nhóm 3 nhận 60mg ferroussulfate + giả dược vitamin A; Nhóm 4: nhận cả vitamin A và sắt giống cácnhóm trên Kết quả cho thấy VAS+Fe làm tăng có ý nghĩa nồng độ Ferritinhuyết thanh (p<0,002) [67]

Nghiên cứu của Semba được tiến hành ở phụ nữ mang thai được uốnghàng ngày hoặc vitamin A (10.000 IU vitamin A), hoặc giả dược Tất cả phụ

nữ được uống Fe (30mg) và folate (400 mcg) Kết quả cho thấy nồng độ Hbtăng cao nhất ở nhóm Fe/folic (+7,3g/L), sau đó là nhóm VA+Fe/Folic(+4,7g/L); Không có sự khác biệt về các giá trị khác như EPO, CRP Các tácgiả nhận xét không thấy ảnh hưởng của VAS tới nồng độ Hb và tỷ lệ thiếumáu [68].

Hiệu quả bổ sung vitamin A đối với tình trạng thiếu máu của trẻ em

Nghiên cứu của Samson và CS năm 2014, được thực hiện tại Etiopia,trẻ em 6-59 tháng tuổi, được uống vitamin A với 1 liều đơn 30 hoặc 60 mgvitamin A (tuỳ theo nhóm tuổi) trong thời gian 6 tháng, đối chứng với nhómtrẻ không được uống vitamin A Nồng độ Hb được đánh giá truớc và sau canthiệp Kết quả cho thấy trẻ nhận vitamin A có tăng nồng độ Hb là 1,5g/l(95%CI: 0,30-2,70) cao hơn (p = 0,014) so với nhóm chứng Tương tự, tỷ lệthiếu máu ở nhóm uống vitamin A giảm thấp hơn 9% so với nhóm chứng(46,4% vs 53,9%, (RR = 0,91 (95% CI: 0,86-0,96) Ở nhóm trẻ nghèo, hiệuquả của bổ sung vitamin A cao hơn sơ với nhóm trẻ ở gia đình không nghèo(RR = 0,74) (95% CI: 0,61-0,90) Nghiên cứu đã kết luận bổ sung VA ở trẻ

em Ethiopia 6-59 tháng tuổi đã làm tăng nồng độ Hb và giảm nguy cơ thiếumáu; Hộ gia đình giàu nghèo có hiệu quả rõ hơn ở nhóm trẻ khác [63]

Nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên, đối chứng của Zimmermann và CSnăm 2006, tại học sinh Ma-rốc: 1 nhóm được uống vitamin A (200.000 IU),nhóm chứng sử dụng giả dược Nồng độ Hb, vitamin A, dự trữ sắt, EPO được

đo tại các thời điểm ban đầu, 5 tháng và 10 tháng Kết quả cho thấy bắt đầucan thiệp tỷ lệ thiếu máu là 54%, vitamin A trong máu thấp là 77% Tại thờiđiểm 10 tháng sau can thiệp, nồng độ Hb cũng tăng 7g/l (p<0,02) và tỷ lệthiếu máu giảm từ 54% xuống 38% (p<0,01); tăng thể tích trung bình hồngcầu (p<0,001), giảm Transferrin receptors (p<0,001), chứng tỏ cải thiện tình

trạng sắt của cơ thể; làm giảm nồng độ ferritin (p<0,02), chứng minh sự huyđộng của sắt dự trữ tại gan tăng lên Tương tự, bổ sung vitamin A làm tăngnồng độ EPO (p<0,05) Từ đó các tác giả đã kết luận trẻ em thiếu vitamin A

và sắt, bổ sung vitamin A có vai trò tăng huy động sắt dự trũ từ gan đến tuỷxương để sinh tổng hợp hồng cầu, cơ chế này thông qua vai trò kích thích sảnxuất EPO [49]

Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Ninh năm 2010 cho thấy có sự thay đổităng có ý nghĩa thống kê (P< 0,01) theo thời gian sau 3 tháng và 5 tháng uốngvitamin A liều cao ở trẻ 6-36 tháng về chỉ số Hb (+10,8 g/L) [55]

1.3.2 Bàn về can thiệp bổ sung vitamin A liều cao cho bà mẹ sau sinh

Từ sau khuyến nghị của WHO 1988, nhiều chương trình và nghiên cứucan thiệp bổ sung vitamin A liều cao đã được tiến hành tại các nước đã đượctriển khai Mục tiêu của các khuyến nghị và nghiên cứu về bổ sung VA cho

bà mẹ sau đẻ nhằm mục đích nâng cao nồng độ vitamin A trong sữa mẹ, từ đóđược chuyển tải cho con Các khuyến nghị về bổ sung vitamin A đã dựa trênmột số căn cứ khoa học sau:

- Xem xét tổng hợp (reviews) từ nghiên cứu trước năm 1992, đã chothấy bổ sung vitamin A 200.000-300.000 thậm chí 400.000 IU là an toàn đốivới mẹ và đủ để duy trì một mức bình thường của vitamin A trong máu và sữa

mẹ ít nhất trong vòng một tháng [8]

- Bằng chứng lâm sàng đã được thể hiện rằng có sự tương quan mạnh

mẽ giữa tình trạng vitamin A của người mẹ và trẻ sơ sinh [1], [8]

- Hiệu quả cải thiện ở những vùng có tình trạng vitamin A của bà mẹ

và trẻ nhỏ thiếu nặng [12] Nồng độ vitamin A trong sữa mẹ các bà mẹ ở cácnước đang phát triển thường rất thấp [10] Tỷ lệ vitamin A sữa mẹ thấp được

dao động ở mức > 30-50%, khá phổ biến ở nhiều nước, trong đó có Việt Nam(56%) năm 1998 và > 50% năm 2000 [21].

- Khẩu phần ăn của các bà mẹ có lượng vitamin A, β-carotene thấp,không đáp ứng nhu cầu 700 μg retinol/ngày [69]

1.3.1.1 Bàn về thời điểm và liều lượng vitamin A bổ sung cho bà mẹ sau

Tuy nhiên, các nghiên cứu can thiệp bổ sung vitamin A lại tiến hànhkhông cố định thời điểm bố sung vitamin A liều cao, mà có rất nhiều thờiđiểm khác nhau, mặc dù vẫn tuân thủ theo khuyến cáo của TCYTTG [9].Những thời điểm đó cụ thể như sau :

+ Thời điểm ngay sau sinh: Ayah 2007, có nhóm bà mẹ trong đó nhóm 1 bổ

sung vitamin A 400.000 IU cho mẹ trong vòng 24 giờ sau và nhóm 2, mẹdùng giả dược trong vòng 24 giờ sau sinh Kết quả, không có sự cải thiệntình trạng SR mẹ và tình trạng SR trẻ, cũng như tình trạng dự trữ vitamin Atrong gan ở trẻ ở 26 tuần sau sinh giữa nhóm mẹ bổ sung vitamin A400.000 IU so với nhóm mẹ dùng giả dược Tuy nhiên có sự cải thiện tìnhtrạng vitamin A sữa mẹ ở nhóm can thiệp so với nhóm giả dược ở 26 tuầnsau sinh [14];

+ Thời điểm từ 7 đến 10 ngày sau sinh: Tchum 2006, bổ sung vitamin A,

nhóm can thiệp 400.000 IU (2 lần 200.000 IU, cách nhau 24 giờ) và nhóm

so sánh 200.000 IU trong vòng 7 đến 10 ngày sau sinh, cho kết quả cảithiện tình trạng dự trữ vitamin A trong gan (MRDR) mẹ sau can thiệp 5tháng so với ban đầu, nhưng không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tìnhtrạng vitamin A của mẹ thời điểm 5 tháng sau can thiệp [47]

+ Thời điểm từ 1 đến 3 tuần sau sinh: Stoltzfus 1992, bổ sung vitamin A liều

cao 200.000 IU cho bà mẹ ở thời điểm 1-3 tuần sau sinh, cho kết quả cảithiện vitamin A huyết thanh và sữa mẹ giai đoạn sau sinh 6 tháng; đồngthời cải thiện tình trạng vitamin A trẻ nhỏ và tỷ số RDR (Relative doseresponse) so với nhóm giả dược [10]; Rice 1998, cũng bổ sung 200.000 IUcho bà mẹ sau sinh 1-3 tuần, kết quả không hiệu quả cải thiện tình trạngvitamin A mẹ 6 tháng sau sinh (qua chỉ số SR, vitamin A sữa mẹ và tỷ sốMRDR) [1]

+ Thời điểm 20 – 30 ngày sau sinh: Idindili 2007, bổ sung vitamin A 200.000

IU cho bà mẹ sau sinh 20-30 ngày và trẻ nhóm 1 được bổ sung 25.000IU/lần trong thời điểm 1, 2, 3 tháng sau sinh; trẻ nhóm 2 được bổ sung50.000 IU/lần trong ba thời điểm tương tự Kết quả cải thiện tình trạngvitamin A trẻ tại thời điểm 6 tháng so với ban đầu, nhưng không có sự khácbiệt về tình trạng vitamin A giữa 2 nhóm trẻ tại thời điẻm 6 tháng [43]

+ Thời điểm 18- 42 ngày: Bahl 2002, bổ sung vitamin A 200.000 IU cho bà

mẹ sau sinh trong vòng 18-42 ngày (nhóm chứng giả dược) và trẻ của họ 3liều 25.000IU trong thời gian 1, 2, 3 tháng sau sinh, kết quả không có sựcải thiện tình trạng vitamin A sữa mẹ sai sinh 6 tháng, nhưng cải thiện tìnhtrạng vitamin A huyết thanh trẻ ở Ghana, Ấn Độ và tình trạng dự trữvitamin A trong gan trẻ 6 tháng tuổi [13]

+ Thời điểm 1- 3 tháng sau sinh: Tanumihardjo 1996, bổ sung vitamin A

8.000 IU cho bà mẹ sau sinh 1-3 tháng trong 35 ngày (tương đương280.000 IU), kết quả cho thấy bổ sung vitamin A cải thiện tình trạngvitamin A mẹ (tỷ số MRDR) ở giai đoạn 6 tháng so với ban đầu [12]

1.3.1.2 Bàn về hiệu quả của các nghiên cứu can thiệp bổ sung vitamin A liều

cao đối với tình trạng vitamin A của mẹ và trẻ ở 6 tháng sau sinh.

Ngoài một số can thiệp bằng bổ sung VA cho bà mẹ sau sinh có tácdụng làm tăng nồng độ SR và sữa mẹ, đồng thời cải thiện tình trạng vitamin Acủa con trong vòng 6 tháng đầu, từ năm 1992 - 1996 [10], [11], [12], một sốnghiên cứu khác sau thời điểm TCYTTG có khuyến nghị năm 1998, bổ sungvitamin A liều cao cho bà mẹ sau sinh, cũng cho kết quả tương tự , có cảithiện tình SR, hay tỷ số MRDR [47] hoặc hàm lượng vitamin A sữa mẹ giaiđoạn 6 tháng sau sinh [14] hay đối với hiệu quả tình trạng SR [13] và tỷ sốMRDR trẻ 6 tháng tuổi [1], [13], [14], [56] Nhưng các nghiên cứu bổ sung

VA cho bà mẹ sau sinh thu được những kết quả không thống nhất Một số chothấy có kết quả tốt đến giảm tỷ lệ mắc bệnh ở mẹ, một số thấy tăng nồng độ

VA trong sữa mẹ và dẫn đến tăng nguồn VA cho trẻ Tuy nhiên, khá nhiềunghiên cứu lại không thấy tác dụng thuận lợi của việc bổ sung vitamin A vớitình trạng SR [1], [14], [56] , [70] hay tỷ số MRDR [1], hoặc đối với vitamin

A trong sữa của mẹ giai đoạn 6 tháng [1], [13], [43] hoặc hiệu quả với tìnhtrạng SR [43], [56], [70] và tỷ số MRDR trẻ 6 tháng tuổi [43] Giải thích về

sự khác biệt này, nhiều vấn đề liên quan đã được đưa ra thảo luận:

- Tình trạng cho trẻ bú sữa mẹ, liều lượng và thời gian bổ sung Đây làyếu tố quan trọng trong can thiệp có hiệu quả vitamin A cho bà mẹ nhằm cảithiện tình trạng vitamin A trẻ, bởi chỉ những trẻ bú sữa mẹ đầy đủ mới đượchưởng lợi ích từ sữa mẹ