So sánh giá trị của các thang điểm nguy cơ trong tiên lượng bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt và thuật ngữ Anh Việt Danh mục các bảng, biểu đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .......................................................................... 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4 1.1. Tổng quan về nhồi máu cơ tim cấp........................................................... 4 1.2. Phân tầng nguy cơ trong NMCTC ............................................................ 9 1.3. Nghiên cứu kiểm chứng các mô hình tiên lượng.................................... 27 1.4. So sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC ................................................................................................... 36 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 40 2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................. 40 2.2. ối tượng nghiên cứu.............................................................................. 40 2.3. Phương pháp thu thập số liệu.................................................................. 41 2.4. Xử lý số liệu và phân tích số liệu............................................................ 47 2.5. Y đức nghiên cứu .................................................................................... 49 Chƣơng 3 KẾT QUẢ................................................................................... 50 3.1. ặc điểm nhóm nghiên cứu .................................................................... 50 3.2. ặc điểm điều trị nhồi máu cơ tim cấp................................................... 57 3.3. ặc điểm tử vong trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ......................... 59 3.4. Giá trị tiên lượng của thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC ..... 60 3.5. So sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC ................................................................................................... 76 3.6. Mô hình tiên lượng trên bệnh nhân NMCTC tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh ............................................................................................ 82 Chƣơng 4 BÀN LUẬN ................................................................................. 91 4.1. ặc điểm chung bệnh nhân NMCTC...................................................... 91 4.2. Giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC ................................................................................................. 104 4.3. So sánh thang điểm nguy cơ GR CE và TIMI trên bệnh nhân NMCTC ................................................................................................. 116 4.4. Khả năng phân tầng nguy cơ của mô hình hiệu ch nh.......................... 122 4.5. Hạn chế.................................................................................................. 125 KẾT LUẬN ................................................................................................. 126 KIẾN NGHỊ................................................................................................ 129 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) gồm nhiều dạng lâm sàng với tiên lượng rất khác nhau bao gồm đau thắt ngực không ổn định ( TNKÔ ), nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (KSTCL) và nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STCL). Do đó, xác định nguy cơ là chìa khóa để đánh giá ban đầu cho bệnh nhân HCMVC, nh m giúp bác sĩ lâm sàng chọn lựa chiến lược điều trị thích hợp dựa trên nguy cơ của từng bệnh nhân khác nhau 39, phân tầng nguy cơ còn là một trong các tiêu chí đánh giá chất lượng chăm sóc bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 81,135. Trong những thập niên gần đây nhiều mô hình tiên lượng được thành lập nh m đánh giá nguy cơ trên bệnh nhân HCMVC. Bao gồm những mô hình tiên lượng được xây dựng từ những thử nghiệm lâm sàng như thang điểm PURSUIT và thang điểm TIMI 30, bên cạnh đó một số mô hình được xây dựng dựa trên dân số không chọn lọc như thang điểm GR CE dựa trên dân số đăng ký sổ bộ đa quốc gia 59. Song song với tiến bộ vượt bậc trong can thiệp động mạch vành, nhiều mô hình tiên lượng khác được xây dựng kết hợp với đặc điểm tổn thương mạch vành và kết quả sau điều trị tái thông góp phần đa dạng hoá việc phân tầng nguy cơ NMCTC như thang điểm CADILLAC 62, thang điểm Zwolle 42, thang điểm P MI 17,128. Tuy nhiên, những thang điểm nguy cơ được xây dựng và kiểm chứng dựa trên các thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu sổ bộ của Châu Âu và Hoa Kỳ. Do vậy, nhiều quốc gia đã tiến hành kiểm chứng các thang điểm nguy cơ nh m áp dụng các thang điểm nguy cơ trong thực hành lâm sàng. ặc biệt là các nước thuộc khu vực châu Á do có những đặc điểm nhân trắc học không hoàn toàn giống với người Phương Tây 76,89,109,118. Tại Việt Nam, hiện nay có rất ít nghiên cứu về giá trị tiên lượng của các thang điểm tiên lượng cho bệnh nhân HCMVC, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân NMCTC. Nghiên cứu của Trần Như Hải và Trương Quang Bình thực hiện đánh giá các thang điểm nguy cơ GR CE, TIMI, PURSUIT trên bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy, kết quả cho thấy các thang điểm nguy cơ đều có giá trị tiên lượng thấp 3. Nghiên cứu của tác giả Nguy n Hải Cường trên nhóm bệnh nhân HCMVC KSTCL cho thấy thang điểm TIMI có giá trị tiên lượng tốt với tử vong hoặc NMCTC 2. Các nghiên cứu gần đây cho thấy ưu điểm của thang điểm GR CE so với TIMI trên nhóm HCMVC tuy nhiên kết quả so sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC còn nhiều tranh cãi qua các tác giả khác nhau 44,79,94. Vì thế đánh giá tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC vẫn là một lĩnh vực đang nghiên cứu. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu thang điểm tiên lượng TIMI được khuyến cáo bởi Hiệp hội Tim Hoa Kỳ năm 2002 và 2007 (b ng chứng mức IIa) 37 và thang điểm tiên lượng GR CE của Hiệp hội Tim Châu Âu 2007 b ng chứng mức (IB) 24 trong tiên lượng tử vong trên nhóm bệnh nhân NMCTC tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh nh m so sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC, từ đó xây dựng một mô hình tiên lượng ph hợp cho người Việt Nam.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGƠ TUẤN HIỆP SO SÁNH GIÁ TRỊ CỦA CÁC THANG ĐIỂM NGUY CƠ TRONG TIÊN LƢỢNG BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Chuyên ngành: Nội tim mạch Mã số: 60720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS CHÂU NGỌC HOA Thành Phố Hồ Chí Minh - Năm 2017 L I CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả NGƠ TUẤN HIỆP MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt thuật ngữ Anh - Việt Danh mục bảng, biểu đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan nhồi máu tim cấp 1.2 Phân tầng nguy NMCTC 1.3 Nghiên cứu kiểm chứng mơ hình tiên lượng 27 1.4 So sánh giá trị tiên lượng thang điểm nguy bệnh nhân NMCTC 36 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Thiết kế nghiên cứu 40 2.2 ối tượng nghiên cứu 40 2.3 Phương pháp thu thập số liệu 41 2.4 Xử lý số liệu phân tích số liệu 47 2.5 Y đức nghiên cứu 49 Chƣơng KẾT QUẢ 50 3.1 ặc điểm nhóm nghiên cứu 50 3.2 ặc điểm điều trị nhồi máu tim cấp 57 3.3 ặc điểm tử vong bệnh nhân nhồi máu tim cấp 59 3.4 Giá trị tiên lượng thang điểm nguy bệnh nhân NMCTC 60 3.5 So sánh giá trị tiên lượng thang điểm nguy bệnh nhân NMCTC 76 3.6 Mơ hình tiên lượng bệnh nhân NMCTC Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh 82 Chƣơng BÀN LUẬN 91 4.1 ặc điểm chung bệnh nhân NMCTC 91 4.2 Giá trị tiên lượng thang điểm nguy bệnh nhân NMCTC 104 4.3 So sánh thang điểm nguy GR CE TIMI bệnh nhân NMCTC 116 4.4 Khả phân tầng nguy mơ hình hiệu ch nh 122 4.5 Hạn chế 125 KẾT LUẬN 126 KIẾN NGHỊ 129 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CH VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT CMV Chụp Mạch Vành CT MV Can Thiệp ộng Mạch Vành ClCreatinine ộ Thanh Thải Creatinine Máu T Tháo ường TNKƠ au Thắt Ngực Khơng n ịnh HATT Huyết Áp Tâm Thu HATTr Huyết Áp Tâm Trương HCMVC Hội Chứng MạCH Vành Cấp KSTCL Không ST Chênh Lên NMCTC Nhồi Máu Cơ Tim Cấp PTBC Phẫu Thuật Bắc Cầu PSTMTT Phân Suất Tống Máu Thất Trái RLLPM Rối Loạn Lipid Máu STCL ST chênh Lên THA Tăng Huyết Áp TS Tiền Sử TSH Tiêu Sợi Huyết TIẾNG NƢỚC NGOÀI American College of Cardiology / American Heart Association ACC/AHA Trường Môn Tim Hoa Kỳ/ Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ Acute Coronary Syndromes ACS Hội chứng mạch vành cấp Acute Myocardial Infarction AMI Nhồi máu tim cấp Area Under the Curve ROC AUC ROC Diện tích đường cong ROC Coronary Artery Disease CAD Bệnh mạch vành Canadian Cardiovascular Society CCS Hội Tim mạch Canada Creatine Phosphokinase/ Creatine Kinas CPK/CK Men CPK/ men CK European Society of Cardiology ESC Hội Tim Châu Âu The Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-wave Coronary Events ESSENCE Tính hiệu an toàn Enoxaparin da Hội chứng Mạch vành khơng sóng Q Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease trial FRISC Thử nghiệm Fragmin Hội chứng mạch vành không ổn định Global Registry of Acute Coronary Events GRACE Nghiên cứu sổ toàn cầu Hội chứng mạch vành cấp Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries GUSTO Chiến lược sử dụng toàn cầu để mở động mạch vành bị tắc nghẽn Korea Acute Myocardial Infarction Registry KAMIR Nghiên cứu sổ Hàn Quốc Nhồi máu tim cấp Left Ventricular Ejection Fraction LVEF Phân suất tống máu thất trái National Registry of Myocardial Infarction NRMI Nghiên cứu sổ quốc gia nhồi máu tim Non ST segment Elevation acute Myocardial Infarction NSTEMI Nhồi máu tim không ST chênh lên Observatoire sur la Prise en charge hospitalière, l'Evolution un an et les caRactéristiques de patients présentant un infArctus du OPERA myocarde avec ou sans onde Q Nghiên cứu quan sát quản lý bệnh viện, đặc điểm tiến triển bệnh nhân nhồi máu tim cấp không sóng Q Percutaneous Coronary Intervention PCI Can thiệp mạch vành qua da Platelet Receptor Inhibition in Unstable Signs and Symptoms PRISM- trial PLUS Thử nghiệm thuốc ức chế receptor tiểu cầu trường hợp có dấu hiệu triệu chứng không ổn định Platelet glycoprotein IIb-IIIa in Unstable angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy PURSUIT Glycoprotein tiểu cầu IIb-IIIa đau thắt ngực không ổn định: Liệu pháp dùng Integrilin ST segment Elevation acute Myocardial Infarction STEMI Nhồi máu tim ST chênh lên Thai ACS Registry TACSR Nghiên cứu sổ Thái Lan Hội chứng mạch vành cấp Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy-Thrombosis in TACTICS- Myocardial Infarction TIMI Điều trị đau thắt ngực Aggrastat xác định chi phí chiến lược điều trị xâm lấn bảo tồn hội chứng mạch vành cấp Thrombolysis In Myocardial Infarction TIMI Thuốc làm tan cục máu đông Nhồi máu tim cấp Unstable Angina UA Đau thắt ngực không ổn định DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 ịnh nghĩa NMCTC sửa đổi Bảng 1.2 Biểu NMCTC qua phương pháp kỹ thuật khác Bảng 1.3 Các mơ hình tiên lượng cho HCMVC 11 Bảng 1.4 Các mơ hình tiên lượng cho NMCTC STCL 13 Bảng 1.5 Tổng hợp yếu tố nguy qua nghiên cứu 15 Bảng 1.6 Thang điểm TIMI cho NMCTC không ST chênh lên 32 Bảng 1.7 Thang điểm TIMI cho NMCTC ST chênh lên 35 Bảng 3.1: ặc điểm nhân trắc học bệnh nhân NMCTC 50 Bảng 3.2: Các yếu tố nguy bệnh nhân NMCTC 51 Bảng 3.3: ặc điểm huyết động học lúc nhập viện 53 Bảng 3.4: ặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện 54 Bảng 3.5: Vị trí động mạch vành tổn thương 55 Bảng 3.6: iều trị nội khoa 57 Bảng 3.7: Tỷ lệ tử vong ngắn dài hạn nghiên cứu 59 Bảng 3.8: So sánh tỷ lệ tử vong NMCTC CT MV không CT MV 59 Bảng 3.9: Các yếu tố nguy thang điểm GR CE bệnh nhân NMCTC KSTCL 60 Bảng 3.10: Phân bố nguy theo thang điểm GR CE bệnh nhân NMCTC KSTCL 61 Bảng 3.11: Diện tích đường cong ROC thang điểm GR CE bệnh nhân NMCTC KSTCL 62 Bảng 3.12: Mối tương quan tử vong quan sát tử vong dự đoán thang điểm GR CE bệnh nhân NMCTC KSTCL 63 Bảng 3.13: Các yếu tố nguy thang điểm TIMI bệnh nhân NMCTC KSTCL 64 Bảng 3.14: Phân bố nguy theo thang điểm TIMI bệnh nhân NMCTC KSTCL 65 Bảng 3.15: Diện tích đường cong ROC thang điểm TIMI bệnh nhân NMCTC KSTCL 66 Bảng 3.16: Mối tương quan tử vong quan sát tử vong dự đoán b ng thang điểm TIMI bệnh nhân NMCTC KSTCL 67 Bảng 3.17 Các yếu tố nguy thang điểm GRACE bệnh nhân NMCTC STCL 68 Bảng 3.18: Phân bố nguy theo thang điểm GR CE bệnh nhân NMCTC STCL 69 Bảng 3.19: Diện tích đường cong ROC thang điểm nguy GR CE bệnh nhân NMCTC STCL 70 Bảng 3.20: Mối tương quan tử vong quan sát tử vong dự đoán b ng thang điểm GR CE bệnh nhân NMCTC STCL 71 Bảng 3.21: Các yếu tố nguy thang điểm TIMI bệnh nhân NMCTC STCL 72 Bảng 3.22: Phân bố nguy theo thang điểm TIMI bệnh nhân NMCTC STCL 73 Bảng 3.23: Diện tích đường cong ROC thang điểm nguy TIMI bệnh nhân NMCTC STCL 74 Bảng 3.24: Mối tương quan tử vong quan sát tử vong dự đoán b ng thang điểm TIMI bệnh nhân NMCTC STCL 75 121 Singh M, Reeder G S, et al (2002), "Scores for Post-Myocardial Infarction Risk Stratification in the Community", Circulation, 106, pp 2309-2314 122 Soiza R L, Leslie S J, et al (2006), "Risk stratification in acute coronary syndromes—does the TIMI risk score work in unselected cases?", Q J Med, 99, pp 81-87 123 Spencer F A, Santopinto J J, et al (2002), "Impact of aspirin on presentation and hospital outcomes in patients with acute coronary syndromes (The Global Registry of Acute Coronary Events [GRACE])", The American Journal of Cardiology, 90 (10), pp 1056-1061 124 Srimahachota S, Kanjanavanit R, et al (2007), "Demographic, Management Practices and In-HospitalOutcomes of Thai Acute Coronary Syndrome Registry (TACSR): The Difference from the Western World", J Med Assoc Thai 90 (1), pp 1-11 125 Steg P, Goldberg R, et al (2002), "GRACE Investigators Baseline characteristics, management practices, and in-hospital outcomes of patients hospitalized with acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)", Am J Cardiol 2002, 90, pp 358-363 126 Steg P G, Dabbous O H, et al (2004), "Determinants and prognostic impact of heart failure complicating acute coronary syndromes observations from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)", Circulation, 109 (4), pp 494-499 127 Steg P G, Goldberg R J, et al (2002), "Baseline characteristics, management practices, and in-hospital outcomes of patients hospitalized with acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)", The American Journal of Cardiology, 90 (4), pp 358-363 128 Steg P G, James S K, et al (2012), "ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment elevation The Task Force on the management of STsegment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC)", European heart journal, 33 (20), pp 2569-2619 129 Sulaiman K, Prashanth P, et al (2012), "Impact of Anemia on InHospital, One-Month and One-Year Mortality in Patients with Acute Coronary Syndrome from the Middle East", Clinical Medicine & Research, 10 130 Tang E W, Wong C-K, et al (2007), "Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome", American heart journal, 153 (1), pp 29-35 131 Thygesen K, Alpert J S, et al (2007), "Universal definition of myocardial infarction", Journal of the American College of Cardiology, 50 (22), pp 2173-2195 132 Thygesen K, Alpert J, et al (2013), "Third Universal Definition of Myocardial Infarction (vol 60, pg 1581, 2012)", Journal of the American College of Cardiology, 61 (5), pp 598-598 133 Timóteo A T, Papoila A L, et al (2013), "Is it possible to simplify risk stratification scores for patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty?", Revista Portuguesa de Cardiologia, 32 (12), pp 967-973 134 Timóteo A T, Toste A, et al (2011), "Admission heart rate as a predictor of mortality in patients with acute coronary syndromes", Acute cardiac care, 13 (4), pp 205-210 135 Tu J V, Khalid L, et al (2008), "Indicators of quality of care for patients with acute myocardial infarction", Canadian Medical Association Journal, 179 (9), pp 909-915 136 Vaccarino (2005), "Sex and racial differences in treatment of myocardial infarction", N Engl J Med, 353 (7), pp 671-681 137 Vaccarino V, Saif S R, et al (1999), "Sex Differences in Early Mortality After Myocardial Infarction", N Engl J Med 341, pp 217-225 138 Wen-Chi W, Saif S R, et al (2001), "Blood Transfusion in Enderly Patients with Acute Myocardial Infarction", N Engl J Med, 345, pp 1230-1236 139 White H D, Chew D P (2008), "Acute myocardial infarction", The Lancet, 372 (9638), pp 570-584 140 Wu A H, Parsons L, et al (2002), "Hospital outcomes in patients presenting with congestive heart failure complicating acute myocardial infarction: a report from the Second National Registry of Myocardial Infarction (NRMI-2)", Journal of the American College of Cardiology, 40 (8), pp 1389-1394 141 Yan A T, Jong P, et al (2004), "Clinical trial–derived risk model may not generalize to real-world patients with acute coronary syndrome", American heart journal, 148 (6), pp 1020-1027 142 Yan A T, Yan R T, et al (2007), "Risk scores for risk stratification in acute coronary syndromes: useful but simpler is not necessarily better ", European Heart Journal, 28, pp 107 2– 1078 143 Yusufali A, Zubaid M, et al (2011), "Validation of the GRACE Risk score for hospital mortality in patients with acute coronary syndrome in the Arab Middle East", Angiology, 62 (5), pp 390396 144 Zaret B L, Wackers F J T, et al (1995), "Value of radionuclide rest and exercise left ventricular ejection fraction in assessing survival of patients after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: Results of thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) phase II study", Journal of the American College of Cardiology, 26 (1), pp 73-79 145 Zeymer U, Tebbe U, et al (1999), "Influence of time to treatment on early infarct-related artery patency after different thrombolytic regimens.", Am Heart J, 137, pp 34-38 146 Zuanetti G, Mantini L, et al (1998), "Relevance of heart rate as a prognostic factor in patients with acute myocardial infarction: insights from the GISSI-2 study", European heart journal, 19, pp F19-26 Phụ ục 1: Ti u chuẩn chẩn oán Nhồi Máu Cơ Tim Cấp  Phát có tăng/ giảm cách chất ch điểm sinh học, khuyến cáo Troponin (cTn – cardiac Troponin) với giá trị bách phân vị thứ 99 mức tham chiếu giới hạn trên, kèm theo b ng chứng thiếu máu tim liệt kê sau: o Triệu chứng thiếu máu cục tim; o Thay đổi điện tim biểu tình trạng thiếu máu xuất (thay đổi ST-T blốc nhánh trái xuất hiện); o Hình thành sóng Q bệnh lý điện tim; o B ng chứng hình ảnh tình trạng v ng tim sống sót xuất rối loạn vận động v ng o Xác định có huyết khối mạch vành b ng chụp mạch vành mổ tử thi  ột tử với triệu chứng nghi ngờ TMCBCT có dấu thiếu máu cục tim T blốc nhánh trái mới, tử vong xảy trước lấy mẫu chất ch điểm sinh học, trước giá trị chất ch điểm sinh học tăng  NMCT can thiệp mạch vành qua da (PCI) định nghĩa đồng thuận có tăng giá trị cTn (>5 x bách phân vị thứ 99 mức tham chiếu giới hạn trên) bệnh nhân có giá trị bình thường ( bách phân vị thứ 99 mức tham chiếu giới hạn trên) có tăng giá trị cTn >20 giá trị tăng ổn định giảm Ngồi ra, cần phải có điều kiện sau: (i) triệu chứng nghi ngờ TMCBCT (ii) dấu thiếu máu cục tim T (iii) kết chụp mạch vành ph hợp với tai biến thủ thuật (iv) b ng chứng hình ảnh học cho thấy hình ảnh tim sống rối loạn vận động v ng xuất  NMCT huyết khối stent xác định b ng chụp mạch vành mổ tử thi bệnh cảnh TMCBCT kèm theo tăng giảm chất ch điểm sinh học với giá trị đạt mức bách phân vị thứ 99 mức tham chiếu giới hạn  NMCT mổ bắc cầu mạch vành định nghĩa đồng thuận b ng tăng giá trị cTn (>10 lần bách phân vị thứ 99 mức tham chiếu giới hạn trên) bệnh nhân có mức giá trị bình thường ( bách phân vị thứ 99 mức tham chiếu giới hạn trên) Ngoài ra, cần phải có điều kiện sau (i) sóng Q bệnh lý blốcnhánh trái xuất hiện, (ii) b ng chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc ngh n cầu nối tắc mạch vành, (iii) b ng chứng hình ảnh học cho thấy hình ảnh tim sống có rối loạn vận động v ng Phụ ục 2: B ng ƣ c t nh cỡ mẫu so sánh diện t ch hai ƣờng cong ROC Han ey v McNei Phụ ục 3: Thang iểm nguy GRACE Ti n ƣợng tử vong bệnh viện Điểm nguy Tuổi năm Phân < 29 30-39 40-49 25 50-59 41 60-69 58 70-79 75 80-89 91 > 90 100 Ki ip I II 20 III 39 IV 59 M ch nhịp/phút < 49,9 50-69,9 70-89,9 90-109,9 15 110-149,9 24 150-199,9 38 > 200 46 Điểm nguy Huy t áp tâm thu mmHg < 79,9 58 80-99,9 53 100-119,9 43 120-139,9 34 140-159,9 24 160-199,9 10 > 200 Creatinie máu ỉnh 0-0,39 0,4-0,79 0,8-1,19 1,2-1,59 10 1,6-1,99 13 2-3,99 21 >4 28 Tăng men tim 39 Thay ổi ST 28 Ngƣng tim úc nhập viện 14 Tổng Phụ ục 4: B ng thu thập số iệu SO SÁNH GIÁ TRỊ CỦA CÁC THANG ĐIỂM NGUY CƠ TRONG TIÊN LƢỢNG BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Số thứ tự: BỆNH NHÂN: HỌ VÀ TÊN: ịa ch : iện thoại (nhà): Di động: Năm sinh: Số hồ sơ: A Th ng tin b n Giới tính:  Nam Cân nặng (Kg) Chiều cao (cm)  Nữ B Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu Có Lâm sàng gợi ý Có Khơng   NMCTC có ST chênh lên  Khơng ST chênh lên  ST chênh lên    Tăng men tim       ồng ý tham gia nghiên cứu NMCTC Sóng Q lúc nhập viện B ng chứng hình ảnh học C Nhập viện Triệu chứng khởi phát Huyết áp: : Giờ phút Ngày Tháng Năm Nhập viện : Giờ phút Tâm trương Tâm thu Ngày Tháng Mạch: Năm lần/phút Ngưng tim lúc nhập viện:  Có  Khơng au ngực ≥ 24h:  Có  Khơng Killip: D Tiền sử Có Khơng Có Khơng 1.T/s đau ngực   Tăng H   2.T/s nhồi máu tim   Hút thuốc   T/s suy tim   tháo đường               T/s chẩn đoán bệnh MV T/s phẫu thuật bắc cầu T/s can thiệp mạch vành 10 Suy chức thận 11 Tiền sử gia đình bệnh MV 12 T/s tăng lipid máu E Điện tâm lúc nhập viện : Có Khơng Q bệnh lý   ST chênh lên   ST chênh lên thành trước (V1 –V6)   Blốc nhánh trái hòan tòan     ST chênh lên ≥1mm   ST chênh xuống ≥ 0,5 mm   ST chênh xuống ≥1mm   Giờ phút Ngày Năm Tháng Thay đổi điện tâm đồ (so với ECG ban đầu) Thay đổi ST : Giờ phút Ngày Tháng Năm F Xét nghiệm Creatinine nhập viện Creatinine đ nh Men tim lúc nhập viện Hemoglobin nhập viện Hct nhập viện Phân suất tống máu thất trái Troponin  I hoặc T G Chụp m ch v nh Chụp mạch vành:  Có  Khơng : Giờ phút Ngày Năm Tháng Vị trí động mạch hẹp 50%  LM  LAD (IVA)  LCX  RCA PCI  Có  Khơng Phẫu thuật bắc cầu  Có  Khơng H Ti u sợi huy t Dùng tiêu sợi huyết  Có  Khơng : Giờ phút Ngày Tháng Năm Thuốc sử dụng  Streptokinase  rtPA  rPA Khác Sau NV Ra viện Aspirin   Clopidogrel   GP IIa/IIIb   Chẹn beta   Statin   Ức chế men chuyển   Ức chế thụ thể angiotensin II   Ức chế kênh canxi   Nitrat   Heparin không phân đoạn   Enoxaparin   I Thuốc sử dụng J T nh tr ng xuất viện Xuất viện Ghi rõ ngày  Xuất viện :  Xin Giờ phút Ngày Năm Tháng  Tử vong bệnh viện K Tính iểm nguy b ng thang iểm TIMI cho NMCTC KSTCL Yếu tố nguy iểm Có Khơng Tuổi 65   Có yếu tố nguy bệnh mạch vành   Tiền sử hẹp động mạch vành ≥ 50   Thay đổi ST lúc nhập viện   Có đau ngực 24 trước   Sử dụng aspirin ngày trước   Có gia tăng chất đánh dấu tim huyết tương   Tổng điểm L Tính iểm nguy b ng thang iểm TIMI cho NMCTC ST ch nh lên Yếu tố nguy iểm Có Khơng / (3)   2) HA tâm thu < 100mmHg   3) Tần số tim> 100 lần/ phút   4) Killip 2-4   5) ST  v ng trước, Blốc Nhánh T   6) tháo đường, tiền sử đau ngực TH   7) Trọng lượng < 67 kg   8) Thời gian trước điều trị >   1) Tuổi 65-74/(>75) Tổng điểm nguy M Tính iểm nguy b ng thang điểm GR CE (Tiên lượng tử vong bệnh viện) Tuổi năm Điểm < 29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 > 90 Phân Killip 25 41 58 75 91 100 Tần số tim ần/phút Điểm Creatinine (mg/dL) Điểm < 49,9 50-69,9 70-89,9 90-109,9 110-149,9 150-199,9 > 200 15 24 38 46 0-0,39 0,4-0,79 0,8-1,19 1,2-1,59 1,6-1,99 2-3,99 >4 10 13 21 28 Các y u tố nguy khác Điểm Điểm Huy t áp tâm Điểm thu (mmHg) I < 79,9 58 Tăng men tim 39 II 20 80-99,9 53 Thay đổi ST 28 III 39 100-119,9 43 Ngưng tim lúc nhập viện 14 IV 59 120-139,9 34 140-159,9 160-199,9 > 200 24 10 Tổng cộng N Ti u ch ánh giá Tử vong 30 ngày  Khơng  Có Nếu có ghi rõ: Ngày Tử vong năm  Khơng  Có Tháng Năm Nếu có ghi rõ: Ngày [ Tháng Năm ... 3.1 ặc điểm nhóm nghiên cứu 50 3.2 ặc điểm điều trị nhồi máu tim cấp 57 3.3 ặc điểm tử vong bệnh nhân nhồi máu tim cấp 59 3.4 Giá trị tiên lượng thang điểm nguy bệnh nhân NMCTC... 91 4.1 ặc điểm chung bệnh nhân NMCTC 91 4.2 Giá trị tiên lượng thang điểm nguy bệnh nhân NMCTC 104 4.3 So sánh thang điểm nguy GR CE TIMI bệnh nhân NMCTC ... 1.1 Tổng quan nhồi máu tim cấp 1.2 Phân tầng nguy NMCTC 1.3 Nghiên cứu kiểm chứng mơ hình tiên lượng 27 1.4 So sánh giá trị tiên lượng thang điểm nguy bệnh nhân NMCTC