Bài viết tiến hành khảo sát hội chứng bệnh lý ngoài tuyến giáp và mối liên quan với các thang điểm đột quỵ não của các Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ , thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) và khả năng phục hồi chức năng sau 3 tháng trên những bệnh nhân nhồi máu não cấp.
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 5, tập 10/2020 Nghiên cứu hội chứng bệnh lý tuyến giáp (non-thyroidal illness sydrome) tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp Nguyễn Duy Duẫn, Hồng Khánh Bộ mơn Nội, Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế Tóm tắt Mục tiêu: Khảo sát hội chứng bệnh lý tuyến giáp (NTIS) mối liên quan với thang điểm đột quỵ não Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ (NIHSS), thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) khả phục hồi chức sau tháng bệnh nhân nhồi máu não (NMN) cấp Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu 57 bệnh nhân NMN cấp điều trị nội trú Khoa Nội tiết Thần kinh Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 5/2018 đến tháng 6/2019 Kết quả: Tỷ lệ NTIS 17,54% với biểu giảm nồng độ FT3 nồng độ FT4 TSH giới hạn bình thường Điểm NIHSS nhóm có NTIS nhóm khơng có NTIS 12 (8,75-15,75;CI: 95%) (4,00-8,00;CI: 95%) Điểm mRS nhập viện sau tháng nhóm có NTIS cao nhóm khơng có NTIS trung bình 1,21 điểm 2,41 điểm Điểm mRS nhập viện yếu tố độc lập có ý nghĩa tiên lượng điểm mRS sau tháng Với điểm cắt FT3 > 3,755 tiên lượng bệnh nhân có phục hồi chức sau tháng với độ nhạy 63,90% độ đặc hiệu 71,40% với diện tích đường cong ROC 0,70 (95%CI: 0,55 – 0,85) Kết luận: Tỷ lệ NTIS nghiên cứu 17,54% Tiên lượng mức độ nặng lúc nhập viện phục hồi chức sau tháng bệnh nhân NMN cấp nhóm có NTIS xấu so với nhóm khơng có NTIS qua thang điểm NIHSS, mRS nhập viện sau tháng theo dõi Từ khóa: Hội chứng bệnh lý ngồi tuyến giáp, xét nghiệm chức tuyến giáp, tiên lượng nhồi máu não cấp Abstract Non-thyroidal illness syndrome in prognosis of acute ischemic stroke Nguyen Duy Duan, Hoang Khanh Department of Internal Medicine, Hue University of Medicine and Pharmacy, Hue University Purpose: To investigate Non-Thyroidal Illness Syndrome (NTIS) and the association with National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), modified Rankin Scale (mRS) and functional improvement at months in patients with acute ischemic stroke (AIS) Materials and methods: We conducted a longitudinal observational study of 57 patients with AIS in Department of Endocrinology-Neurology of Hue Central Hospital from May 2018 to June 2019 Results: NTIS presenting with low FT3 and normal FT4, TSH accounted for 17.54% patients with AIS NIHSS in the group with NTIS and without NTIS were 12 (8.75 - 15.75;CI: 95%) and (4.00 - 8.00;CI: 95%), respectively mRS on admission and at months in the group with NTIS are 1.21 and 2.41 higher than in those without NTIS mRS on admission was an independent prognostic factor of mRS at months With the cut-off FT3 > 3.755, it predicts patients are likely to recover with 63.90% sensitivity and 71.40% specificity with the Area Under the Cure of 0.70 (95%CI: 0.55 – 0.85) Conclusion: 17.54% patients with AIS had NTIS The severity of stroke on admission with NIHSS and 3-months functional recovery with mRS in patients with NTIS are worse than in those without NTIS Keywords: Non-thyroidal Illness Syndrome, Thyroid function test, acute ischemic stroke prognosis ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não có hai thể thiếu máu não xuất huyết não Thể thiếu máu não gồm thoáng thiếu máu não nhồi máu não (NMN) Tỷ lệ NMN Việt Nam năm 1990 59,58% Huế 60,58% [1], [6] Lượng hormone tuyến giáp lưu hành máu giúp điều hịa kết cục tưới máu Trong tình nguy kịch, hormone tuyến giáp kích hoạt q mức chuyển hóa khuếch đại tác dụng hệ thần kinh giao cảm, biểu lộ gene đóng góp vào việc điều hịa q trình viêm não, hình thành trì mạch máu não [2], [4], [8] Hội chứng bệnh lý tuyến giáp (NonThyroidal Illness Syndrome, NTIS), hay gọi hội Địa liên hệ: Nguyễn Duy Duẫn, email: ndduan@huemed-univ.edu.vn Ngày nhận bài: 15/7/2020; Ngày đồng ý đăng: 26/10/2020 50 DOI: 10.34071/jmp.2020.5.7 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 5, tập 10/2020 chứng bệnh lý bình giáp bệnh nặng, mô tả bất thường xét nghiệm chức tuyến giáp bối cảnh khơng có bệnh lý tuyến giáp, khơng có bất thường trục đồiyên rối loạn chức tuyến giáp Sau hồi phục bệnh lý nền, xét nghiệm trở giới hạn bình thường [2], [10] Biểu hội chứng nồng độ FT3 thấp, FT4 bình thường thấp TSH giới hạn bình thường Nhiều chứng đưa nồng độ FT3 máu thấp theo sau NMN cấp liên quan đến độ trầm trọng bệnh, tỷ lệ tử vong cao hơn, kết cục hồi phục chức thấp [3] Tuy nhiên, nước chưa có nghiên cứu khảo sát hội chứng đối tượng bệnh nhân NMN cấp Do vậy, tiến hành “Nghiên cứu hội chứng bệnh lý tuyến giáp (Non-Thyroidal Illness Syndrome) tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não cấp” nhằm: Khảo sát hội chứng bệnh lý tuyến giáp bệnh nhân nhồi máu não cấp khoa Nội tiết Thần kinh, Bệnh viện Trung ương Huế Xác định mối liên quan hội chứng bệnh lý tuyến giáp với thang điểm đột quỵ não Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ (NIHSS) thang điểm Rankin sửa đổi khả phục hồi chức sau tháng bệnh nhân nhồi máu não cấp ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm 57 bệnh nhân NMN cấp nhập viện Khoa Nội tiết - Thần kinh, Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 5/2017 đến tháng 6/2018 thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh khơng có tiêu chuẩn loại trừ 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân chẩn đốn đột quỵ NMN giai đoạn cấp (trong vịng ngày từ lúc khởi phát) - Bệnh nhân khơng có tiền sử bị đột quỵ không chức trước nhập viện (mRS trước nhập viện = 0) - Có xét nghiệm TSH bình thường (0,35 – 4,94 µUI/mL) FT3 thấp bình thường (≤ 5,7 mmol/L) FT4 thấp bình thường (≤ 19,00 pmol/L) 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tuyến giáp điều trị - Bệnh nhân có xét nghiệm chức tuyến giáp cho thấy bệnh lý tuyến giáp rõ lâm sàng: TSH bất thường (< 0,35 > 4,94 µUI/mL) tăng FT4 (> 5,7 mmol/L) tăng FT3 (> 19,00 pmol/L) - Bệnh nhân mắc bệnh lý khác ảnh hưởng đến xét nghiệm chức tuyến giáp: bệnh đa nội tiết tự miễn, bệnh lý tiêu hóa, bệnh phổi, bệnh lý tim mạch, bệnh lý thận, bệnh lý rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng, nhồi máu tim, bỏng, chấn thương, sau phẫu thuật, ghép tủy xương, bệnh lý ác tính - Bệnh nhân sử dụng thuốc có ảnh hưởng đến xét nghiệm chức tuyến giáp: Propylthiouracil, Methimazole, Lithium, Iodide, Amiodarone, Amioglutethimide, INF, IL2, Sunitinib, Iodide, Amiodarone, Glucocorticoids, đồng vận Dopamin, đồng phân Somatostatin, Rexinoid, Carbamazepine, Metformin, Metyparone, Furosemid, Phenyltoin, Probenecid, Heparin, thuốc kháng viêm không steroid điều trị thuốc ức chế miễn dịch [2], [10] 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang cỡ mẫu thuận tiện 2.2.2 Tiến hành nghiên cứu theo sơ đồ nghiên cứu sau: 2.2.3 Xử lý số liệu: phần mềm thống kê SPSS 19.0 Excel 2010 - Khảo sát tương quan tuyến tính hai biến số định lượng hệ số tương quan r theo Pearson (nếu hai biến phân phối chuẩn) theo Spearman (nếu hai biến phân phối không chuẩn) - Xác định yếu tố có liên quan đến dự báo NMN phân tích hồi quy logistic đơn biến Các yếu tố liên quan có mức ý nghĩa p < 0,05 đưa vào phân tích hồi quy đa biến logistic phương pháp đưa vào hết (Enter) nhằm xác định yếu tố độc lập thật có giá trị tiên đoán - Đánh giá lực tiên lượng phục hồi chức sau tháng số diện tích đường cong dựa vào đường cong ROC 51 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 5, tập 10/2020 KẾT QUẢ 3.1 Tỷ lệ NTIS bệnh nhân NMN Biểu đồ Tỷ lệ hội chứng bệnh lý tuyến giáp Tỷ lệ NTIS 17,54% với biểu giảm nồng độ FT3 nồng độ FT4 TSH giới hạn bình thường 3.2 Mối liên quan NTIS, FT3, FT4 TSH với thang điểm NIHSS, mRS khả phục hồi chức sau tháng Biểu đồ Phân bố điểm NIHSS nhập viện nhóm có NTIS nhóm khơng có NTIS Điểm NIHSS nhóm có NTIS nhóm khơng có NTIS 12 (8,75-15,75;CI: 95%) (4,008,00;CI: 95%) Bảng Đặc điểm thang điểm mRS nhập viện sau thời gian tháng thông số cận lâm sàng nhóm có NTIS nhóm khơng có NTIS Thơng số Nhóm có NTIS (n=10) Nhóm khơng có NTIS (n=47) p mRS nhập viện 4,10 ± 0,74 2,89 ± 1,11 < 0,05 mRS sau tháng 4,30 ± 1,16 1,89 ± 1,29 < 0,05 FT3 1,98 ± 0,52 3,95 ± 0,83 < 0,05 FT4 12,77 ± 1,88 13,70 ± 2,53 > 0,05 TSH 3,00 ± 1,26 2,30 ± 1,13 > 0,05 Điểm mRS nhập viện sau tháng nhóm có NTIS cao nhóm khơng có NTIS trung bình 52 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 5, tập 10/2020 1,21 điểm 2,41 điểm Nồng độ FT3 máu nhóm bệnh nhân có NTIS thấp nhóm khơng có NTIS 1,97 pmol/L Sự khác biệt nồng độ FT4, TSH khơng có ý nghĩa thống kê nhóm có NTIS nhóm khơng có NTIS Biểu đồ Tương quan nồng độ FT3 điểm mRS nhập viện Biểu đồ Tương quan nồng độ FT3 điểm NIHSS nhập viện Biểu đồ Tương quan nồng độ FT3 điểm mRS sau tháng Biểu đồ Tương quan nồng độ FT3 mức độ cải thiện điểm mRS sau tháng Nồng độ FT3 có mối tương quan nghịch với điểm NIHSS nhập viện với r = - 0,43; điểm mRS nhập viện với r = - 0,31; điểm mRS sau tháng với r = - 0,43; mối tương quan thuận với mức độ cải thiện điểm mRS sau tháng với r = 0,28 Khơng có mối tương quan nồng độ FT4, TSH với thang điểm NIHSS, thang điểm mRS mức độ cải thiện điểm mRS Điểm mRS nhập viện yếu tố độc lập có ý nghĩa tiên lượng điểm mRS sau tháng Bảng Mơ hình hồi quy tuyến tính đa biến điểm mRS sau tháng thông số Chỉ số B p Hằng số 0,869 > 0,05 Điểm NIHSS nhập viện 0,073 > 0,05 Điểm mRS nhập viện 0,612 < 0,01 Nồng độ FT3 -0,280 > 0,05 Kết đánh giá mơ hình hồi quy: Hệ số hồi quy r = 0,73, p < 0,05 Mơ hình hồi quy có ý nghĩa thống kê, nhiên khả tiên lượng trung bình (r = 0,73, p < 0,05) Sau tiến hành phân tích hồi quy đa biến có điểm mRS nhập viện yếu tố độc lập có ý nghĩa thống kê để dự đoán điểm mRS sau tháng (p < 0,05) với phương trình hồi quy đa biến: Điểm mRS sau tháng = 0,869 + 0,62*Điểm mRS nhập viện + 0,07* Điểm NIHSS nhập viện - 0,28 *nồng độ FT3 53 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 5, tập 10/2020 Biểu đồ Xác suất bệnh nhân NMN có hồi phục chức sau tháng Với điểm cắt FT3 > 3,755 tiên lượng bệnh nhân có phục hồi chức sau tháng với độ nhạy 63,90% độ đặc hiệu 71,40% với diện tích đường cong ROC 0,70 (95% CI: 0,55 – 0,85) BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân NMN có NTIS 17,54% cao so với nghiên cứu Akram Mohammed Al-Mahdawi Iraque với tỷ lệ 3,80% lại thấp nhiều so với nghiên cứu phân tích tổng hợp Adomas Bunevicius cộng với tỷ lệ NTIS lên đến 61% bệnh nhân bị NMN 32% quần thể bệnh nhân tai biến mạch máu não nói chung [5], [9] Sự khác biệt nghiên cứu chúng tơi, định lượng FT3 có giá trị < 2,6 pmol/L FT4, TSH bình thường xem có NTIS nghiên cứu họ sử dụng số định lượng có độ xác cao T3 tồn phần rT3 nghiên cứu nhóm chứng bình thường Mức độ nặng NMN lúc nhập viện qua thang điểm NIHSS mRS nhập viện cao nhóm có NTIS Cụ thể nhóm có NTIS có điểm NIHSS cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng có NTIS điểm (p>0,05) điểm mRS nhập viện trung bình cao 1,21 điểm Tương tự, với điểm mRS sau tháng nhóm có NTIS cao nhóm khơng có NTIS 2,41 điểm Kết sơ cho thấy bệnh nhân NMN cấp có NTIS có khiếm khuyết thần kinh nhập viện sau tháng nặng so với nhóm bình giáp khơng có NTIS Có mối tương quan nghịch mức độ trung bình yếu nồng độ FT3 với điểm NIHSS nhập viện, điểm mRS nhập viện điểm mRS sau tháng Tuy nhiên lại khơng có mối tương quan nồng 54 độ FT4 TSH với số trên, điều cho thấy vai trò quan trọng T3 độ nặng NMN tiên lượng hồi phục chức não Kết phù hợp với nghiên cứu Apurva P Dhital R [4], [7] Với mơ hình hồi quy tuyến tính mRS sau tháng cho thấy: thay đổi mRS nhập viện giải thích 45% thay đổi mRS sau tháng, NIHSS giải thích 40% thay đổi điểm mRS sau tháng; điểm NIHSS nhập viện tăng lên điểm mRS sau tháng tăng thêm 0,20 điểm; điểm mRS nhập viện tăng thêm điểm mRS sau tháng tăng thêm 0,92 điểm; mmol/L nồng độ FT3 tăng thêm mRS sau tháng giảm 0,62 điểm Tuy nhiên có mức độ nặng khiếm khuyết chức lúc nhập viện có giá trị tiên đoán tiên lượng độ nặng khiếm khuyết chức sau tháng Với điểm cắt FT3 > 3,755 tiên lượng bệnh nhân có phục hồi chức sau tháng với độ nhạy 63,90% độ đặc hiệu 71,40% với diện tích đường cong ROC 0,70 (95% CI: 0,55 – 0,85) Với điểm cắt khả tiên lượng bệnh nhân có phục hồi chức dựa vào FT3 mức trung bình KẾT LUẬN Tỷ lệ NTIS nghiên cứu 17,54% Tiên lượng mức độ nặng lúc nhập viện phục hồi chức sau tháng bệnh nhân NMN cấp nhóm có NTIS xấu so với nhóm khơng có NTIS qua thang điểm NIHSS, mRS nhập viện sau tháng theo dõi Nồng Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 5, tập 10/2020 độ FT3 có mối tương quan nghịch với điểm NIHSS nhập viện, mRS nhập viện, mRS sau tháng mối tương quan thuận với mức độ cải thiện mRS sau tháng Với điểm cắt FT3 > 3,755 bệnh nhân có tiên lượng có cải thiện chức sau tháng mức trung bình với diện tích đường cong ROC 0,70 TÀI LIỆU THAM KHẢO Hoàng Khánh (2013), "Dịch tễ học Tai biến mạch máu não", Giáo trình sau đại học Thần kinh học, Huế, tr.227-231 Nguyễn Khoa Diệu Vân (2016), Nội tiết học thực hành lâm sàng, NXB Y học, pp.136 Alevizaki M., Margaret Synetou, Konstantinos Xynos et al (2006), “Hypothyroidism as a protective factor in acute stroke patients”, Clinical Endocrinology, (65), pp.369–372 Apurva P., Vijay Kumar Goel, Amit Rastogi et al (2017), “Thyroid dysfunction in patients of ischemic cerebrovascular accidents”, Thyroid Research and Practice, 14 (1), pp.32 Bunevicius A et al (2015), “Neuroprotective actions of thyroid hormones and low-T3 syndrome as a biomarker in acute cerebrovascular disorders”, Expert Review of Neurotherapeutics, 15 (3), pp.315–326 Cong Ng H (2007), “Stroke care in Vietnam”, International Journal of Stroke, (4), pp.279 Dhital R et al (2017), “Ischemic Stroke and Impact of Thyroid Profile at Presentation: A Systematic Review and Meta-analysis of Observational Studies”, Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 26 (12), pp.2926–2934 Forti P et al (2014), “Thyroid function tests and early outcomes of acute ischemic stroke in older euthyroid patients”, Experimental Gerontology Mohammed A A (2013), “Thyroid Function Tests in Patient with Ischemic Stroke”, Karbala Journal of Medicine, (2) 10 Thuy T T (2018), “Abnormal thyroid function in nonthyroidal illness”, Journal of Endocrinology and Diabetes, 30 (2), pp.7-13 55 ... lý tuyến giáp (Non-Thyroidal Illness Syndrome) tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não cấp? ?? nhằm: Khảo sát hội chứng bệnh lý tuyến giáp bệnh nhân nhồi máu não cấp khoa Nội tiết Thần kinh, Bệnh viện... 19,00 pmol/L) - Bệnh nhân mắc bệnh lý khác ảnh hưởng đến xét nghiệm chức tuyến giáp: bệnh đa nội tiết tự miễn, bệnh lý tiêu hóa, bệnh phổi, bệnh lý tim mạch, bệnh lý thận, bệnh lý rối loạn chuyển... bệnh, tỷ lệ tử vong cao hơn, kết cục hồi phục chức thấp [3] Tuy nhiên, nước chưa có nghiên cứu khảo sát hội chứng đối tượng bệnh nhân NMN cấp Do vậy, tiến hành ? ?Nghiên cứu hội chứng bệnh lý tuyến