Đánh giá hiệu quả điều trị hạ áp tích cực ở bệnh nhân xuất huyết não giai đoạn cấp

Xác định tỉ lệ gia tăng thể tích khối máu tụ ở bệnh nhân xuất huyết não cấp tính và tỉ lệ tử vong, tàn tật (thang điểm Rankin hiệu chỉnh) tại thời điểm 3 tháng và các yếu tố liên quan.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ HẠ ÁP TÍCH CỰC Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT NÃO GIAI ĐOẠN CẤP Đỗ Văn Tài*, Vũ Anh Nhị** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Xuất huyết não bệnh lý hay gặp, với nguy tử vong tàn phế cao Nguyên nhân dẫn đến kết cục xấu lan rộng khối máu tụ Tăng huyết áp yếu tố quan trọng làm gia tăng thể tích khối máu tụ.Kiểm sốt huyết áp tích cực xem biện pháp an tồn làm giảm nguy gia tăng thể tích khối máu tụ Mục tiêu: Xác định tỉ lệ gia tăng thể tích khối máu tụ bệnh nhân xuất huyết não cấp tính tỉ lệ tử vong, tàn tật (thang điểm Rankin hiệu chỉnh) thời điểm tháng yếu tố liên quan Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mơ tả.Bệnh nhân chẩn đốn xuất huyết não 24 đầu sau khởi phát triệu chứng nhập bệnh viện đa khoa Đồng Tháp từ tháng 12 năm 2015 đến tháng năm 2016 Kết quả: 96 bệnh nhân xuất huyết não với tuổi trung bình 58 Tỉ lệ gia tăng thể tích khối máu tụ 20,8%, dấu thần kinh xấu 19,8%, đạt huyết áp mục tiêu 88,5%, tử vong thời điểm tháng 18,8%, tử vong tàn tật nặng 33,3%.Các yếu tố liên quan điểm Glasgow nhập viện, tuổi, tràn máu não thất, huyết áp tâm thu sau 6-24 điều trị, thể tích máu tụ lần đầu Kết luận: Giảm huyết áp tích cực khơng làm giảm tỷ lệ tử vong tàn tật nặng Một phân tích thứ tự điểm Rankin hiệu chỉnh cho thấy có cải thiện kết cục thuận lợi Từ khóa: xuất huyết não cấp, gia tăng thể tích khối máu tụ, hạ huyết áp tích cực, dấu thần kinh xấu đi, kết cục thuận lợi, tử vong tàn tật ABSTRACT ASSESS THE EFFECTIVENESS OF THE INTENSIVE BLOOD PRESSURE REDUCTION ON THE ACUTE INTRACEREBRAL HEMORRHAGE PATIENTS Do Van Tai, Vu Anh Nhi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No - 2017: 120 - 128 Background: Intracerebral hemorrhage is a common disease, with the risk of higher mortality and disability Causes of poor outcome is the widespread of hematoma Hypertension is an important factor to increase the volume of hematoma Management intensive blood pressure is considered safety measures and may reduce the risk of increasing the volume of hematoma Objectives: Determine growth rate hematoma volume in patients with acute cerebral hemorrhage and mortality, disability (Rankin modifier scale) at months and other factors related Subjects and Methods Study: Prospective study, cross-sectional descriptive Patients are diagnosed with a intracerebral hemorrhage in the first 24 hours after onset of symptoms enter Dong Thap General Hospital from December 2015 to June 2016 Results: 96 patients with intracerebral hemorrhage with an average age of 58 The rate of increase in hematoma volume of 20.8%, worsening neurologic deficits 19.8% to 88.5% achieving target blood pressure * Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, ** Bộ môn Thần Kinh, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS.CKI Đỗ Văn Tài ĐT: 0919027020 Email: dovantaidt@gmail.com 120 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Mortality at months was 18.8%, mortality and severe disability 33.3%, including factors related to admission Glasgow points, intraventricular hemorrhage, 6-24 hours after treatment blood pressure systolic, hematoma volume for the first time and age Conclusion: Intensive blood pressure reduction does not reduce in the proportion of fatal outcomes or serious disability A sequence analysis of the Rankin scale modifier showed improvement favorable outcomes Keywords: intracerebral hemorrhage, increased hematoma volume, intensive blood pressure reduction, nerve deterioration, favorable outcomes, mortality and disability ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Xuất huyết não cấp tính ảnh hưởng đến triệu người giới năm, hầu hết dẫn tới tử vong để lại di chứng nặng nề Tăng huyết áp thường gặp sau xuất huyết não thường mức cao, nhiều nghiên cứu cho thấy có liên quan mức độ tăng huyết áp gia tăng thể tích khối máu tụ Các nghiên cứu nước ngồi cho thấy ngày sau khởi phát triệu chứng đột quị huyết áp tăng làm gia tăng phát triển khối máu tụ, dẫn đến kết cục xấu lâm sàng Vì điều trị huyết áp sớm, tích cực bệnh nhân xuất huyết não cấp tính kể từ xuất triệu chứng đột quị dẫn đến làm giảm gia tăng thể tích khối máu tụ, cải thiện tiên lượng bệnh nhân(2,7) Đối tượng nghiên cứu Hiện nay, cập nhật khuyến cáo điều trị từ Hội Tim mạch học/ Đột quỵ Hoa Kỳ năm 2015 khuyên nên điều trị huyết áp tâm thu từ 150220mmHg nhanh chóng hạ cấp huyết áp xuống 140 mmHg an tồn theo dõi cẩn thận, đánh giá tình trạng thần kinh giảm tưới máu não(4) Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá việc kiểm sốt tích cực huyết áp làm giảm gia tăng thể tích khối máu tụ cải thiện kết cục bệnh nhân xuất huyết não cấp tính Mục tiêu nghiên cứu Xác định: tỉ lệ gia tăng thể tích khối máu tụ, dấu thần kinh xấu đi, đạt huyết áp mục tiêuở bệnh nhân xuất huyết não cấp, tỉ lệ tử vong tàn tật (thang điểm Rankin hiệu chỉnh) thời điểm tháng Xác định yếu tố liên quan đến gia tăng thể tích khối máu tụ tử vong, tàn tật Thần kinh Gồm tất bệnh nhân chẩn đoán xác định xuất huyết não (khám lâm sàng + CT scan sọ não khơng cản quang) cấp tính vòng 24 đầu sau khởi phát triệu chứng nhập bệnh viện đa khoa Đồng Tháp thời gian từ tháng 12 năm 2015 đến tháng năm 2016 thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh tiêu chuẩn loại trừ: Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân đủ 18 tuổi - Huyết áp tâm thu lúc nhập viện ≥ 150 mmHg - Bệnh nhân chụp CT scan sọ não không cản quang lần 1/nhập viện, lần sau 24 - Có đồng ý tham gia bệnh nhân thân nhân hợp pháp ký vào cam đoan Tiêu chuẩn loại -Thời gian khởi phát không rõ kéo dài 24 - Chống định hạ huyết áp tích cực (có tiền sử hẹp nặng van tim nặng hẹp động mạch cảnh đốt sống hẹp động mạch não, bệnh Moyamoya, viêm động mạch Takayasu) - Cần can thiệp phẫu thuật để cứu tính mạng bệnh nhân - Có tiền sử đột quỵ bệnh lý nội khoa trước với mRS ≥ - Bệnh kèm theo: chấn thương sọ não xuất huyết nhện, nhồi máu chuyển dạng xuất huyết, u não xuất huyết, rối loạn đông máu, dị dạng động tĩnh mạch não, phình mạch não 121 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 - Bệnh nhân thân nhân không thông hiểu tiếng Việt Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mơ tả Phương pháp tiến hành Chẩn đốn xuất huyết não (lâm sàng+CT scan não không cản quang) Thuốc lựa chọn Nicardipin Gia tăng thể tích khối máu tụ thể tích khối máu tụ lần hai (V2) ≥ 33%V1 (thể tích máu tụ lần đầu) dấu thần kinh xấu điểm Glasgow giảm ≥ CTscan sọ não: thể tích khối máu tụ (đo theo phương pháp AxBxC/2, với A B đường kính ngang lớn khối máu tụ, C số lát cắt có hình ảnh xuất huyết với bề dày 1mm) lúc nhập viện sau 24 Nghiên cứu tiến hành sau thông qua Hội đồng y đức trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Hội đồng khoa học công nghệ bệnh viện đa khoa Đồng Tháp Dữ kiện thu thập, xử lí, phân tích phần mềm thống kê SPSS 20.0 Phân tích hồi qui nhị phân với biến có p0,05) tử vong tàn tật (p>0,05) Như tiền sử tăng huyết áp yếu tố nguy khơng làm gia tăng thể tích máu tụ Tương tự nghiên cứu INTERAC 2(1) 72% 74% với p>0,05 Tiền sử đái tháo đường Vai trò đái tháo đường xuất huyết não gây tranh cãi Trong nghiên cứu chúng tôi, đái tháo đường chiếm tỉ lệ 3,1%, thấp nhiều so với nghiên cứu Hồ Anh Tuấn(3) 12,9%, INTERAC-2(1) 11%, khơng có khác biệt tiền sử đái tháo đường hai nhóm gia tăng thể tích khối máu tụ, tử vong tàn tật (p>0,05), khác cỡ mẫu chúng tơi nhỏ đột quỵ nhẹ không nhập viện điều trị y tế địa phương Tiền sử xuất huyết não Tăng huyết áp, lớn tuổi, nhiều vi xuất huyết MRI GRE làm tăng nguy xuất huyết tái phát Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ xuất huyết não tái phát 3,1%, khơng có khác biệt tỉ lệ tiền sử xuất huyết não nhóm gia tăng thể tích khối máu tụ, tử vong tàn tật (p>0,05), thấp nghiên cứu INTERAC2(1) 8%, khơng có khác biệt nhóm gia tăng thể tích khối máu tụ kết cục (p>0,05), khác biệt số yếu tố 124 bệnh nhân lớn tuổi bệnh nặng khởi phát nên tử vong không nhập viện nhập bệnh viện tuyến bệnh viện khác nhập viện trễ xin trước 24 điều trị Tiền sử nhồi máu não Nguy cao xuất huyết não tái phát tăng huyết áp khơng kiểm sốt, tuổi già, vị trí não thùy, dùng thuốc kháng đông, tiền sử nhồi máu lỗ khuyết Trong nghiên cứu chúng tôi, tiền sử nhồi máu não chiếm tỉ lệ 14,5%, khơng có khác biệt tỉ lệ tiền sử nhồi máu não nhóm gia tăng thể tích máu tụ (p>0,05), có khác biệt tử vong tàn tật (p0,05) Tương tự INTERAC2(1) 12%, khơng có khác biệt kết cục gia tăng thể tích máu tụ (p >0,05) Tiền sử bệnh mạch vành Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ tiền sử bệnh mạch vành chiếm 4,5%, khác biệt khơng có ý nghĩa (p>0,05) nhóm gia tăng thể tích khối máu tụ, tử vong tàn tật Tương tự INTERAC-2(1) 3%, khác biệt nhóm tử vong tàn tật, gia tăng thể tích khối máu tụ khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Tiền sử dùng thuốc chống đông Tăng cường độ INR tăng nguy xuất huyết não Trong nghiên cứu tiền sử dùng thuốc chống đông 1%, thấp nghiên cứu INTERAC2(1) 2,2%, khơng có khác biệt nhóm gia tăng thể tích khối máu tụ, tử vong tàn tật (p>0,05), tương tự nghiên cứu INTERAC2(1) khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê kết cục (p>0,05) Tiền sử dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu (TSKh KTTC) Các nghiên cứu tác động TSKh KTTC trước rối loạn chức tiểu cầu Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 gia tăng máu tụ kết cục xấu cho kết trái ngược Trong nghiên cứu chúng tôi, TSKhKTTC 12,5%, tương tự nghiên cứu INTERAC2(1) 8,8% Khơng có khác biệt tỉ lệ TSKh KTTCtrong nhóm gia tăng thể tích máu tụ, tử vong tàn tật (p>0,05) Tương tự nghiên cứu INTERAC2(1) khơng có khác biệt nhóm kết cục gia tăng thể tích máu tụ (p>0,05) Tiền sử uống rượu Uống rượu nặng yếu tố nguy xuất huyết tái phát chưa có báo cáo xác nhận mức thống kê tiêu thụ rượu theo thói quen yếu tố nguy cho gia tăng máu tụ Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ tiền sử có uống rượu 26%, khơng có khác biệt nhóm gia tăng thể tích khối máu tụ, tử vong tàn tật (p>0,05) Tương tự nghiên cứu Hồ Anh Tuấn(3) 16,5%, khơng có khác biệt kết cục (p>0,05) Sự khác biệt thói quen sử dụng rượu cá nhân, nghề nghiệp, môi trường, đặc trưng dân số Tiền sử hút thuốc Trong nghiên cứu chúng tơi, tiền sử có hút thuốc chiếm tỉ lệ 19,5% Khơng có khác biệt nhóm gia tăng thể tích máu tụ, tử vong tàn tật (p>0,05) Tương tự nghiên cứu Hồ Anh Tuấn(3) 16,5%, khơng có khác biệt kết cục (p>0,05) Sự khác biệt thói quen cá nhân nghề nghiệp môi trường đặc trưng dân số Điểm Glasgow lúc nhập viện (GCS TB) Suy giảm ý thức trước nhập viện 20%, tiếp tục suy giảm tiếp sau gây kết cục xấu Nghiên cứu GCS TB 11,61 ± 3,07 Có khác biệt GCS TB nhóm gia tăng thể tích máu tụ (9,5± 3,15 so với 12,17 ± 2,81) (p0,05); Thần kinh Nghiên cứu Y học Ngô Thị Kim Trinh(5) GCS TB (12,87 ± 2,15), khơng có khác biệt GCS TB nhóm gia tăng thể tích khối máu tụ (12,76 ± 1,99 12,92 ± 2,25) (p> 0,05), cao tỉ lệ nghiên cứu chúng tơi, thiết kế cỡ mẫu nhỏ tiêu chí thu vào trường hợp nặng, đặc điểm dân số nghiên cứu Phân tích hồi qui nhị phân, GCSTB yếu tố độc lập tiên đoán tử vong tàn tật (p< 0,05) với tỉ lệ tiên đoán 95,8%, tiên đoán gia tăng thể tích khối máu tụ (p< 0,005) Thể tích khối máu tụ lần đầu (V1) Thể tích khối máu tụ (V1) trung bình mẫu chúng tơi 14,87 ± 20,27 (ml) Tỉ lệ thấp so với tác giả Ngô Thị Kim Trinh(5) 22,38 ± 12,39 cm3 Sự khác biệt thiết kế mẫu, cỡ mẫu, thời điểm chụp CTscan não Thể tích khối máu tụ V1 chia thành hai nhóm nhỏ hơn: 0,05) Tràn máu não thất Tràn máu não thất nguy dấu thần kinh xấu sớm yếu tố tiên lượng tử vong 125 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 xuất huyết não Nghiên cứu Ohwaki(6) tỉ lệ tràn máu não thất nhóm gia tăng thể tích khối máu tụ 56% Nghiên cứu chúng tơi, có khác biệt trong nhóm gia tăng thể tích máu tụ có tràn máu não thất (40,6% so với 10,9%) (p< 0,05), nhóm tử vong tàn tật (56,2% so với 21,9%) (p0,05), tỉ lệ thấp khác nghiên cứu Ngô Thị Kim Trinh(5), TgKP trung bình 6,25 ± 3,57 giờ, có khác biệt trong nhóm gia tăng thể tích máu tụ khởi phát trước sau (51,1% 48,9%) (p0,05) yếu tố TgKP đột quỵ không liên quan với gia tăng khối máu tụ Kết nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân chụp CT scan lần đầu sớm trước sau khởi phát đột quỵ tăng tần suất phát gia tăng thể tích máu tụ lần chụp CT scan sau Các yếu tố huyết áp Tăng huyết áp gặp 90% trường hợp xuất huyết não nguyên nhân gây xuất huyết não Một vài nghiên cứu ghi nhận mối liên hệ tình trạng gia tăng huyết áp lúc nhập viện dự hậu bệnh nhân Vẫn chưa thống tác giả việc xác định 126 mối liên quan tăng huyết áp gia tăng thể tích khối máu tụ xuất huyết não Huyết áp tâm thu/trung bình lúc nhập viện (HATT/HATB) Nghiên cứu ghi nhận HATT TB 193,44 ± 23,88 mmHg Có khác biệt HATT TB lúc nhập viện nhóm gia tăng thể tích khối máu tụ (212,5 ± 25,52 so với 188,42 ± 20,85mmHg) (p< 0,001), tử vong tàn tật (205,63 ± 25 so với 187,34 ± 20,95 mmHg) (p 0,05), tử vong tàn tật (p> 0,05) Huyết áp tâm thu/trung bình (HATT/HATB) sau giờ, 1-6 giờ,6-24 điều trị Chúng ghi nhận HATT thời điểm giờ, 1-6 giờ, 6-24 sau sử dụng thuốc hạ áp truyền tĩnh mạch Tại thời điểm sau điều trị, có khác biệt nhóm bệnh nhân gia tăng thể tích máu tụ (40,9% so với 59,1%), tử vong tàn tật (54,5% so với 45,5%) (p< 0,05) Phân tích hồi qui nhị phân, HATT sau không liên quan với gia tăng thể tích máu tụ, tử vong tàn tật (p> 0,05) Sau 1-6 khơng có khác biệt nhóm bệnh nhân gia tăng thể tích máu tụ (40% so với 18,6%) (p> 0,05), có khác biệt tử vong tàn tật (80% so với 27,9%) (p< 0,001) Phân tích hồi qui nhị phân, HATT sau 1-6 không liên quan với gia tăng thể tích máu tụ, tử vong tàn tật (p> 0,05) Sau 6-24 có khác biệt nhóm Chun Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học bệnh nhân gia tăng thể tích máu tụ (72,7% so với 14,1%), tử vong tàn tật (63,6% so 29,4%) (p< 0,05) Phân tích hồi qui nhị phân, HATT sau 6-24 có mối liên quan dự đốn gia tăng thể tích máu tụ (p< 0,05) với tỉ lệ tiên đoán 88,5%; không liên quan tử vong tàn tật (p>0,05) Kết nghiên cứu giống với Ngơ Thị Kim Trinh(5) có khác biệt HATT/HATB thời điểm 6-24 sau điều trị tích cực nhóm gia tăng thể tích khối máu tụ (p0,05) Tương tự, INTERAC(1) tỉ lệ biến cố bất lợi nhóm hạ huyết áp tích cực dấu thần kinh xấu (14,5%), hạ huyết áp nghiêm trọng (0,5%), bệnh mạch vành cấp (0,4%), xuất huyết tái phát (0,3%) (p >0,05) KẾT LUẬN Điều trị hạ áp tích cực cho bệnh nhân xuất huyết não cấp làm giảm gia tăng thể tích khối máu tụ dù khơng làm giảm tỉ lệ tử vong có cải thiện kết cục thuận lợi, không làm gia tăng tác dụng phụ nghiêm trọng Cần theo dõi đánh giá qua lâm sàng CTscan sọ não TÀI LIỆU THAM KHẢO 128 Anderson CS, Heeley E, et al (2013) Rapid blood-pressure lowing in patients with acute intracerebral hemorrhage N Engl J Med, 368 (25): 2355-2365 Hemphill JC, Greenberg SM, et al (2015).Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke, 46 (7): 2032-2060 Hồ Anh Tuấn, Nguyễn Nhật Quang (2014) Nghiên cứu đánh giá liệu pháp hạ huyết áp tích cực bệnh nhân xuất huyết não Tạp Chí Tim mạch Học Việt Nam, 66: 114- 119 Hwang SK, Kim JS, et al (2012) Antihypertensive Treatment of Acute Intracerebral Hemorrage by Intravenous Nicardipine Hydrochloride: Prospective Multi-Center Study J Korean Med Sci, 27 (9): 1085-1090 Ngô Thị Kim Trinh, Vũ Anh Nhị (2013) Nghiên cứu yếu tố liên quan đến gia tăng thể tích khối máu tụ xuất huyết não nhân bèo Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh: 502 - 510 Ohwaki K, Yano E, et al (2004) Blood pressure management in acute intracerebral hemorrhage: relationship between elevated blood pressure and hematoma enlargement.Stroke, 35 (6): 1364-1367 Qureshi AI, Palesh YY, et al (2016) Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage N Engl J Med,0 (0): 1-11 Ngày nhận báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 17/12/2016 Ngày báo đăng: 01/03/2017 Chuyên Đề Nội Khoa ... nghiêm trọng (0,5%), bệnh mạch vành cấp (0,4%), xuất huyết tái phát (0,3%) (p >0,05) KẾT LUẬN Điều trị hạ áp tích cực cho bệnh nhân xuất huyết não cấp làm giảm gia tăng thể tích khối máu tụ dù... lâm sàng Vì điều trị huyết áp sớm, tích cực bệnh nhân xuất huyết não cấp tính kể từ xuất triệu chứng đột quị dẫn đến làm giảm gia tăng thể tích khối máu tụ, cải thiện tiên lượng bệnh nhân( 2,7)... đánh giá hiệu hạ huyết áp sớm tích cực xuất huyết não cấp (nghiên cứu INTERACT2 ATACH II) Kết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ gộp tử vong tàn tật nặng (mRS 4-6) sau 90 ngày nhóm hạ huyết áp tích cực 12%