đánh giá hiệu quả điều trị loét bàn ch¬ân trên bệnh nhân đái tháo đường bằng chế phẩm “dầu mù u inopilo”

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh chuyển hóa mạn tính có tốc độ pháttriển nhanh nhất vào những năm cuối thế kỷ 20, đầu thế kỷ 21 Theo thôngbáo của Hiệp hội ĐTĐ Quốc tế (IDF) năm 2011 cả thế giới có 336 triệu ngườimắc bệnh (8,3% dân số thế giới) và dự báo sẽ vượt trên 552 triệu người vàonăm 2030 Như vậy nghĩa là cứ 10 giây thì có một người bị ĐTĐ và hơn 10triệu người bị mắc mỗi năm [53] Tại Việt Nam, số người mắc ĐTĐ tăng 8 -10% mỗi năm, thuộc nhóm những nước có tốc độ phát triển bệnh cao nhất [4] ĐTĐ đã trở thành một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vongvà tàn phế sớm do các biến chứng của bệnh Trong các biến chứng đó thì loétbàn chân (LBC) ngày càng được quan tâm bởi nó gây tàn phế, ảnh hưởng đếntâm lý, khả năng lao động và kinh tế của người bệnh [32], [55], [73], [88].Mỗi năm, trên thế giới có hơn 1 triệu người ĐTĐ bị mất một chân do hậu quảcủa căn bệnh này Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân ĐTĐ ở ViệtNam cũng rất cao, xấp xỉ 40% Người ĐTĐ bị LBC thời gian nằm viện lâuhơn người không có biến chứng bàn chân trung bình 2 tháng, chi phí cũng gấpnhiều lần Do đó bên cạnh việc phòng LBC, điều trị sớm và tích cực các tổnthương bàn chân là vô cùng quan trọng [4], [76].

Để điều trị LBC ở bệnh nhân ĐTĐ, phải kết hợp điều trị toàn thân vớidùng thuốc tại chỗ Các thuốc Y học hiện đại (YHHĐ) điều trị tại chỗ chủ yếucó tác dụng sát khuẩn tại vết thương, một số thuốc có tác dụng kích thích mọcmô hạt nhanh nhưng lại rất đắt tiền Do vết LBC ở người ĐTĐ lâu liền, lại bịảnh hưởng bởi nhiều yếu tố nên chi phí điều trị thường lớn Vì thế việc sửdụng những loại thảo dược của Y học cổ truyền (YHCT) vừa có tính sátkhuẩn, chống viêm, sinh cơ mang lại hiệu quả điều trị cao, rút ngắn thời gianđiều trị lại ít tác dụng phụ, rẻ tiền đang được nhiều nhà khoa học và thầythuốc quan tâm

Đã có nhiều nghiên cứu về các loại thảo dược với các tác dụng trênnhư cây mỏ quạ, cỏ lào, hoàng liên, hoàng bá… Mù u là một cây thuốc phổbiến ở miền Nam Việt Nam và được dân gian dùng điều trị bệnh khá rộng rãi.Dầu mù u được chiết xuất từ hạt cây mù u từ lâu đã được các dân tộc vùngNam châu Á, Châu Úc, châu Phi, Pháp dùng để điều trị bỏng, các bệnh ngoàida, giảm đau, làm lành vết thương, tái sinh biểu bì [42], [45], [69] Ở ViệtNam, dầu mù u được dùng với tác dụng sát khuẩn vết thương thông thường.Từ năm 1985, Nguyễn Quang Long ở bệnh viện Chợ Rẫy đã có nhiều côngtrình nghiên cứu chứng minh được tác dụng giảm đau, chống viêm, khángkhuẩn, kích thích mọc mô hạt, tái sinh biểu bì của dầu mù u trong điều trị vếtthương phần mềm, viêm xương trên lâm sàng [20], [18].

Theo báo cáo tại hội nghị điều dưỡng các bệnh viện khu vực phía Namnăm 2009, khoa Nội tiết - bệnh viện An Bình, Thành phố Hồ Chí Minh đã sửdụng phác đồ dùng thuốc YHHĐ kết hợp với dầu mù u để điều trị tại chỗnhững vết LBC ở bệnh nhân ĐTĐ, cho kết quả khả quan [8] Song đó mới chỉlà các kinh nghiệm của các thầy thuốc chứ chưa có một nghiên cứu chínhthống nào chứng minh hiệu quả thực sự của thuốc này Do đó chúng tôi tiến

hành nghiên cứu “Đánh giá tác dụng của chế phẩm dầu mù u trong điềutrị vết loét bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường” nhằm tìm ra một loại

thuốc rẻ tiền mà có hiệu quả với hai mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả điều trị loét bàn chân trên bệnh nhân đái tháođường bằng chế phẩm “Dầu mù u Inopilo”.

2 Khảo sát tác dụng không mong muốn của chế phẩm “ Dầu mù uInopilo”.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ LOÉT BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG1.1.1 Quan điểm theo Y học hiện đại

1.1.1.1 Tổng quan về đái tháo đường và các biến chứng

a Định nghĩa ĐTĐ: ĐTĐ là tình trạng tăng đường máu mạn tính được đặc

trưng bởi rối loạn glucid, lipid, protid kết hợp với giảm tuyệt đối hoặc tươngđối tác dụng của insulin và/hoặc bài tiết insulin

b Chẩn đoán ĐTĐ: Theo Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (ADA) – 2011 [33],

một bệnh nhân (BN) được coi là ĐTĐ nếu có một trong các đặc điểm sau:- Đường máu đói (nhịn ăn tối thiểu 8 giờ)  7 mmol/l, được làm ítnhất 2 lần vào 2 ngày khác nhau.

- Đường máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l và có triệu chứng tăng đường máu(đái nhiều, khát nhiều, sụt cân không giải thích được).

- Đường máu 2 giờ ≥ 11,1 mmol/l khi làm nghiệm pháp tăng đườngmáu (theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, BN uống 75g Glucose với250 - 300ml nước).

- HbA1c ≥ 6,5%.

c Phân loại ĐTĐ: Theo ADA – 2011 [33], đái tháo đường được phân loại:

- ĐTĐ týp 1.- ĐTĐ týp 2.

- ĐTĐ do nguyên nhân khác: ĐTĐ thai kỳ, đái tháo đường thể MODY,ĐTĐ do bệnh tụy nội ngoại tiết, do dùng thuốc, do bệnh nội tiết khác…

d Các biến chứng của đái tháo đường [5], [6]

- Biến chứng cấp tính: Nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, hạđường huyết.

- Biến chứng mạn tính.

+ Biến chứng vi mạch: biến chứng võng mạc, biến chứng thận do ĐTĐ.+ Biến chứng mạch máu lớn: suy vành, bệnh động mạch chi dưới, tai biếnmạch máu não, cao huyết áp, xơ vữa động mạch và rối loạn chuyển hóa lipid.

+ Biến chứng mạn tính khác: biến chứng ngoài da, nhiễm khuẩn, biếnchứng thần kinh ngoại biên, biến chứng vùng miệng, loét bàn chân [5].

1.1.1.2 Khái niệm về loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường

a Khái niệm: Bệnh lý bàn chân ĐTĐ là tình trạng nhiễm trùng, loét và/hoặc

phá hủy các mô sâu có kết hợp với những bất thường về thần kinh và các mứcđộ khác nhau của bệnh mạch máu ngoại vi ở chi dưới [4].

b Sự thường gặp loét bàn chân ở người đái tháo đường

Một thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) tháng 3-2005 về bệnhlý bàn chân của người bệnh ĐTĐ cho thấy có tới 15% số người mắc bệnhĐTĐ có liên quan đến bệnh lý bàn chân, 20% số người ĐTĐ phải nhập viện donguyên nhân bị loét chân Nếu cứ theo dõi trên phạm vi toàn cầu thì cứ 30 giâylại có 1 người có biến chứng bàn chân phải cắt cụt chi [72].

Ở Anh trên 50% người bệnh ĐTĐ phải nằm viện do biến chứng cẳngchân – bàn chân Ở Ấn Độ, có 10% người bệnh ĐTĐ có tổn thương bàn chân.Trong số 70% người bệnh ĐTĐ có biến chứng bàn chân thì có 40% buộc phảicắt cụt ngón hoặc cắt cụt chi [4].

Ở Việt Nam, tỉ lệ cắt cụt của người có biến chứng bàn chân ĐTĐ cũngrất cao, xấp xỉ 40% trên tổng số người có bệnh lý bàn chân ĐTĐ [2], [4].

Tại bệnh viện Trung ương Huế, từ 1994 – 2001 đã có 20% bệnh nhânĐTĐ nội trú bị cắt cụt chi vì vết thương bàn chân [25].

c Vị trí thường gặp loét bàn chân

Vị trí tổn thương: thường bắt đầu ở những ngón chân hoặc các ô môngón bị mất cảm giác, đặc biệt những nơi ngón bị tỳ đè, chịu lực, bị biến dạngvà thiếu máu Những ngón chân này dễ bị chấn thương, dễ hình thành nhữngcục "chai", dễ tạo ổ loét, nhiễm trùng và ngoại thư

Vị trí hay gặp của các vết loét giảm dần theo các vị trí sau [15]:

 Các ngón chân: hay gặp nhất, chiếm 50% tổng số các trường hợp loét. Vùng da đối diện với các đầu của các xương bàn chân.

 Vùng giữa bàn chân và gót, chiếm tỉ lệ 28 – 35%. Bàn chân với nhiều vết loét, chiếm 7%.

Hình 1.1 Các vị trí thường gặp của loét bàn chân

d Cơ chế bệnh sinh hình thành loét bàn chân

Cho tới nay người ta thấy tổn thương chân ở bệnh nhân ĐTĐ là hậu quảcủa nhiều nguyên nhân như: bệnh lý thần kinh, bệnh lý mạch máu, chấn thươngvà nhiễm trùng Các nguyên nhân này có thể phối hợp cùng lúc hoặc độc lậpvào những thời điểm khác nhau Nhưng bệnh lý thần kinh và bệnh lý mạchmáu đóng vai trò quan trọng, còn chấn thương là yếu tố thuận lợi gây nên loétvà nhiễm trùng là yếu tố làm nặng thêm vết LBC [4], [10], [35], [68].

Sơ đồ 1.1: Tóm tắt cơ chế bệnh sinh LBC ở bệnh nhân ĐTĐ [10]

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Chấn thươngBệnh lý thần kinh

Bệnh lý mạch máu

Cảm giác - vận độngTự độngThiếu máu

Xơ vữa mạch

↓cảm

giácbàn chânYếu cơ ↑dòng máu↑tiêu xương↓ mồ hôiNứt dadinh dưỡngRối loạn Tắc mạch

Tổn thương

Sập vòm bàn chân

Biến dạng chân (charcot)

Vết thương lâu lành

Hoại tử

Chấn thương không đau

Điểm tỳ đè mớiNhiễm trùng

LOÉT BÀN CHÂN

* Vai trò của bệnh lý thần kinh ngoại biên trong loét bàn chân ở bệnh nhân đái

tháo đường [4], [35], [60].

Là biến chứng sớm nhất, hay gặp Tỷ lệ bệnh lý thần kinh khác nhau,tăng theo tuổi, thời gian mắc bệnh và mức độ kiểm soát đường máu của BN.

- Cơ chế bệnh sinh gây ra bệnh lý thần kinh

+ Tích lũy sorbitol trong hệ thống thần kinh dưới ảnh hưởng của tăngđường máu và thiếu hụt myo-inositol tại chỗ.

+ Do nhiễm độc các sản phẩm cuối cùng của quá trình đường hóa, của cácstress oxy hóa.

+ Vai trò của NO ảnh hưởng đến thần kinh vận mạch.

+ Giảm dòng chảy do lòng mạch bị hẹp lại, dẫn đến giảm nuôi dưỡng cácdây thần kinh.

+ Tăng độ nhớt gây tăng đông, làm ảnh hưởng đến sự nuôi dưỡng.

+ Các yếu tố về rối loạn lipid máu gây tổn thương bao myelin của các sợidây thần kinh.

- Vai trò của bệnh lý thần kinh trong LBC ở bệnh nhân ĐTĐ

+ Thần kinh cảm giác – vận động.

Mất cảm giác bảo vệ, tạo điều kiện dẫn đến loét, hoại tử và cắt cụt chi.Tổn thương thần kinh vận động dẫn đến teo cơ, làm biến dạng bàn chândo mất cân bằng giữa 2 hệ thống cơ gấp và cơ duỗi; gây biến dạng các ngónchân, tạo ra các vùng chịu lực đặc biệt, tạo điều kiện xuất hiện loét, hoại tử.

+ Thần kinh tự động.

Mở các shunt động - tĩnh mạch, tăng nhiệt độ da, tăng quá trình tiêu xươngcủa xương cổ chân, gây rối loạn tuần hoàn vi mạch gây nên phù nề bàn chân.

Rối loạn thần kinh tự động gây tăng dòng máu đến da nhưng giảm dòngmáu mao mạch đến dinh dưỡng cho mô bàn chân, gây thiếu máu vùng xa củabàn chân.

Tổn thương thần kinh gây giảm tiết mồ hôi và khô da Nếu không đượcđiều trị da bàn chân của người bệnh sẽ dày lên, nứt nẻ, dễ bị nhiễm trùng dẫntới loét - hoại tử.

Cuối cùng, một trong những tiến triển của bệnh lý thần kinh trong ĐTĐở bàn chân là bệnh lý xương khớp, gây nên biến dạng bàn chân, tạo nên bànchân của Charcot với các điểm tỳ đè bất thường dẫn đến loét

BỆNH LÝ THẦN KINH

↓ tiết mồ hôi

Tác động mạch máu

Chấn thương không đau

Biến đổi tiêu xương

Biến dạng bàn chân

Teo cơ

Điểm tỳ đè bất thường

Sơ đồ 2.2: Tóm tắt vai trò của bệnh lý thần kinh trong LBC ở bệnh nhân ĐTĐ [10]

* Vai trò của bệnh lý mạch máu ngoại vi trong loét bàn chân ở bệnh nhân đái

tháo đường [4], [5], [64].

- Các yếu tố làm ảnh hưởng đến bệnh lý mạch máu ngoại vi: Yếu tố

gen, tuổi, thời gian mắc bệnh, thói quen hút thuốc, độ kết dính tiểu cầu, sốlượng bạch cầu đơn nhân, tình trạng tế bào cơ trơn, sử dụng một số thuốcnhư thuốc chẹn beta giao cảm…

- Vai trò của bệnh lý mạch máu: Tổn thương mạch máu làm thiếu

máu nuôi dưỡng bàn chân, gây rối loạn dinh dưỡng của bàn chân, bao gồm:bệnh lý mạch máu lớn (thường lan tỏa, ở đoạn xa, hay gặp ở các độngmạch chi dưới) và bệnh lý mạch máu nhỏ, vi mạch.

* Vai trò của chấn thương trong loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường [4], [10]

- Chấn thương được xem như yếu tố thuận lợi thúc đẩy bệnh - Các loại chấn thương.

+ Chấn thương động: sang chấn bên ngoài. Vấp phải các vật cản gây trầy xước.

 Dẫm phải các vật nhọn như gai, các mảnh thủy tinh, các vật nhỏ nhưsỏi đá sắc cạnh rơi vào trong giầy.

 Đi giầy dép quá chật gây nên lực ép tại chỗ, lâu ngày dẫn đến hoại tử.+ Các chấn thương tĩnh: chính là hậu quả của bệnh lý thần kinh gây biếndạng bàn chân, tạo điểm tỳ đè bất thường gây loét.

* Vai trò của nhiễm trùng trong loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường [35],

- Nhiễm trùng làm nặng thêm tình trạng vết loét.

- Nhiễm trùng rất dễ xảy ra ở bàn chân người ĐTĐ là do:

+ Đường máu cao tạo môi trường thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn.

+ Đường máu cao làm suy giảm chức năng tự vệ của bạch cầu đa nhântrung tính, giảm tính hóa ứng động và tập trung bạch cầu, giảm chức năngmiễn dịch tế bào.

+ Bàn chân để đi lại, là nơi tiếp xúc với nhiều vi khuẩn, là môi trườngthuận lợi để vi khuẩn lan rộng.

e Cơ chế bệnh sinh quá trình liền vết loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháođường

* Quá trình liền vết thương thông thường: Đối với 1 vết thương thông

thường, quá trình liền vết thương trải qua 3 - 4 giai đoạn chồng lấp nhau: giaiđoạn xuất huyết và phản ứng viêm, giai đoạn tăng sinh và giai đoạn tái tạo.

- Giai đoạn viêm: Khởi phát ngay khi bị tổn thương, thường xảy ra trong

vòng 24 đến 48 giờ Khi bị chấn thương gây chảy máu, máu chảy tại vết thươngtiếp xúc với collagen vết thương sẽ làm hoạt hóa, ngưng kết tiểu cầu, tiết ra cáccytokine tiền viêm và yếu tố tăng trưởng như TGF-ß, PDGF và hoạt hóa các yếutố đông máu Các yếu tố này hóa ứng động các bạch cầu đa nhân trung tính, đại

thực bào và nguyên bào sợi xâm nhập vết thương [26], [34] Vào ngày thứ 3, đại

thực bào có nguồn gốc từ bạch cầu đơn nhân sẽ thay thế bạch cầu đa nhân trungtính để tiếp tục công việc trên đồng thời tiết ra các yếu tố tăng trưởng có vai tròquan trọng trong sự liền vết thương [26], [46].

- Giai đoạn tăng sinh: Bắt đầu từ ngày thứ 2 Khi vết thương đã được làm

sạch, loại bỏ mô chết hoặc giai đoạn viêm ngắn thì giai đoạn tăng sinh sớm xảyra Đặc trưng của giai đoạn tăng sinh là hình thành mô hạt Đó là sự kết hợp củacác thành phần: nguyên bào sợi chiếm chủ yếu, các tế bào viêm, các mạch máutân tạo nằm giữa mô liên kết căn bản gồm collagen, hyaluronic acid Các quátrình xảy ra trong giai đoạn này gồm:

+ Tăng sinh nguyên bào sợi: Từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 7 sau khi bị

thương, nguyên bào sợi tăng sinh và tổng hợp collagen, các glycosaminoglycan

và các proteoglycan để hình thành nên chất nền mô liên kết ngoại bào của môhạt [26].

+ Hình thành mô liên kết: Bắt đầu từ ngày thứ 5-7, đỉnh cao 4 tuần sau

tổn thương Nguyên bào sợi sản xuất ra collagen và các thành phần khác củachất nền mô liên kết trung bì như: fibronectin, hyaluronic acid giúp phục hồilại cấu trúc mô bị tổn thương, tạo ra độ bền vững cho vết thương, tạo môitrường giúp cho các cytokine và các yếu tố tăng trưởng hoạt động [26], [34].

+ Tân tạo mạch: Khi bị tổn thương sâu quá trung bì, bề mặt vết thương

bị thiếu máu Lúc đó đại thực bào tiết ra các yếu tố kích thích tân tạo mạchthông qua hóa ứng động nguyên bào sợi và tế bào nội mạch Các tế bào nộimô tăng sinh và tạo ra các mầm mao mạch Các mầm mao mạch tạo ra mộtmạng lưới các quai mao mạch đứt quãng để tạo nền cho mao mạch mới Nếumếp vết thương hẹp, mao mạch có thể tạo cầu nối cho mép vết thương [34].

+ Tăng sinh biểu mô

 Với loét nông, các tế bào ở lớp mầm biểu bì sẽ tăng sinh để biểumô hóa, lớp trung bì của da tiếp tục tăng trưởng làm nhiệm vụ nuôi dưỡng vàđịnh hướng quá trình biểu mô hóa ở lớp biểu bì.

 Khi loét sâu, quá trình tăng sinh biểu mô hóa nhờ vào các tế bàobiểu mô ở vùng xung quanh vết thương, hoặc nhờ phẫu thuật ghép da [46].

 Các thành phần chủ chốt của trung bì bao gồm: các protein kếtdính (fibronectin), các sợi fibrin, collagen… cho phép các tế bào biểu mô bámdính lên mô hạt và di cư vào vết thương Các yếu tố tăng trưởng được giảiphóng từ đại thực bào và tiểu cầu trong giai đoạn đầu và được nguyên bào sợisản xuất trong giai đoạn tăng sinh sẽ kích thích các tế bào biểu mô di cư đếnvết thương và tăng sinh Quá trình biểu mô hóa diễn ra có thể nhanh trong 5-

10 ngày ở tổn thương trung bì hoặc vài tháng tùy thuộc vào kích thước vùngtổn thương [46].

+ Co kéo vết thương: là quá trình vết thương hở được đóng kín bằng cách

dịch chuyển mép vết thương về phía trung tâm vết thương do sự co rút củanguyên bào sợi cơ (myofibrolast) về phía trung tâm vết thương Quá trình này cóthể kéo dài hàng tuần đến hàng tháng dẫn đến việc hình thành sẹo co kéo [34].

- Giai đoạn tái tạo: bắt đầu ngay khi hình thành mô mới bên trong vết

thương, giai đoạn này khôi phục lại chức năng và tính toàn vẹn của mô

Đây cũng là quá trình tái cấu trúc của mô thông qua sự cân đối giữa thoáihoá và sản sinh collagen Quá trình này làm tăng sự vững chắc của vết thươngvà cũng quyết định hình dạng của vết thương Nếu sự sản sinh vượt trội hơnsự thoái hoá sẽ hình thành mô sẹo quá phát (hay sẹo phì đại, sẹo lồi) [34].

* Đặc điểm sinh học của tổn thương loét bàn chân do đái tháo đường

Tổn thương loét do ĐTĐ là một trong những loại tổn thương loét mạntính khó liền

Đối với các vết thương cấp tính, dịch tiết từ vết thương với lượng vừađủ, có chứa các yếu tố tăng trưởng có tác dụng làm ẩm vết thương, kíchthích quá trình tạo mô mới để làm liền vết thương Các yếu tố bảo vệ đượcgiải phóng ra để diệt khuẩn và ngăn ngừa nhiễm trùng tái diễn Các tế bàomới được sản sinh với số lượng lớn và được tập trung thành khối giúp choquá trình tái tạo biểu mô và co kéo được diễn ra thuận lợi, do đó làm vếtthương thu nhỏ lại [26], [46].

Đối với tổn thương mạn tính như loét do ĐTĐ, ban đầu phản ứng viêmcấp xảy ra nhưng rất nhanh sau đó được thay thế bằng phản ứng viêm mạnkéo dài Các protease được tăng tiết quá mức và tăng hoạt động gây phá hủy

các tế bào, làm giảm số lượng collagen, fibronectin, các protein ngoại bào vàcác yếu tố tăng trưởng cần thiết để kích thích tái tạo vết thương Dịch vếtthương tăng tiết tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và làm giảmcung cấp oxy cho mô Các tế bào mô hạt kém phát triển, kém đáp ứng vớikích thích của các yếu tố tăng trưởng [26], [46], [57]

f Các yếu tố nguy cơ của loét bàn chân [2], [4]

- Nồng độ đường máu cao làm giảm chức năng miễn dịch, chức năng thựcbào, hóa ứng động và kết dính tế bào.

- Thời gian mắc bệnh ĐTĐ: ĐTĐ trên 20 năm nguy cơ LBC gấp 6 lần - Tình trạng kiểm soát đường máu: kiểm soát đường máu tốt sẽ làm giảmnguy cơ LBC.

- Huyết áp (HA) tâm thu: HA cao làm tăng nguy cơ gây LBC.

- Các biến chứng của ĐTĐ: BN đã có biến chứng mắt và thận nguy cơ LBC tăng - Bệnh lý mạch máu ngoại vi: Gây thiếu máu nuôi dưỡng bàn chân, làmgiảm vận chuyển oxy cũng như kháng sinh đến mô làm vết thương lâu lành - Bệnh lý thần kinh ngoại biên.

- Tiền sử chấn thương và nhiễm trùng.

g Phân loại tổn thương loét bàn chân

* Trong thực hành, các vết LBC có thể chia làm 2 nhóm chính [35]: - LBC do bệnh lý thần kinh.

- LBC do bệnh lý thần kinh – thiếu máu.

LBC do thiếu máu đơn thuần không phối hợp với bệnh lý thần kinh hiếm gặp.* Một số tác giả khác như Halimi, Pecoraro còn phân loại vết LBC theonguyên nhân ra LBC [71]:

- Tổn thương dạng nhiễm trùng.

- Tổn thương dạng thiếu máu - Tổn thương dạng thần kinh.

* Năm 1970, các tác giả Wagner và Megitte đã lập ra bảng phân loại tổn

thương LBC được cả thế giới biết đến do tính đơn giản, dễ ứng dụng gồm 6phân độ, trong đó từ độ 0 đến độ 3 (0, 1, 2, 3) chủ yếu đánh giá mức độ sâucủa tổn thương, còn độ 4 và độ 5 đánh giá mức độ lan tỏa của tổn thương vàcó liên quan đến tổn thương mạch máu nhiều hơn [60], [64]:

- Độ 0: Không có tổn thương, nhưng có các yếu tố nguy cơ gây loét như biến dạng chân hoặc chai chân.

- Độ 1: Loét nông, không thâm nhập các mô ở sâu.

- Độ 2: Loét sâu, có thể kèm nhiễm trùng tại chỗ nhưng chưa có tổn thươngxương, thường có tổn thương thần kinh.

- Độ 3: Người bệnh có viêm mô tế bào, đôi khi trở thành các ổ apxe, có thểcó viêm xương.

+ Kiểm soát nhiễm khuẩn, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.+ Kiểm soát đường máu, mỡ máu và các yếu tố nguy cơ khác.+ Tăng tái tạo tưới máu, tạo dinh dưỡng tốt nơi tổn thương.

+ Phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra vết loét ta có các biện pháp thích hợp. Tổn thương do bệnh lý thần kinh: giải phóng hoàn toàn điểm tỳ đè(mang giầy chỉnh hình).

 Tổn thương do bệnh lý mạch máu: tránh mất nước, chống ngưng tậptiểu cầu, nong mạch qua da, mở nạo vét mạch, cầu nối [7], [38].

- Điều trị tại chỗ [48], [82].+ Cắt lọc sạch tổ chức hoại tử.

+ Rửa sạch vết thương bằng dung dịch natriclorua 0,9%.+ Các phương pháp điều trị tại chỗ:

 Đắp gạc tẩm dung dịch natriclorua 10% hoặc dung dịch Chlorhexidinegluconate 2 lần/ ngày, mỗi lần 15 phút.

 Các thuốc kích thích tạo mô hạt: Các yếu tố tăng trưởng (GrowthFactors): yếu tố tăng trưởng biểu bì, yếu tố tăng trưởng thần kinh, yếu tố tăngtrưởng tiểu cầu [51], [63], [83], [85], [86].

 Dùng các loại băng gạc có chức năng hấp thụ, ướt và kháng khuẩn:Alginates (Fibracol), Alginate ribbon, Hydrogels, Hydrofiber, Silver alginates(Acticoat), Silver Hydrogels (Silvasorb), Cadexomer iodine, băng gạcCollagen (Promogran), hydrocolloid…

 Liệu pháp oxy cao áp (Hyperbaric oxygen therapy – HBOT) [36] Liệu pháp hút áp lực âm (Negative Pressure Wound Therapy –NPWT) [66].

 Tránh dùng Oxy già, cồn iod chưa pha loãng Các dung dịch sátkhuẩn tại chỗ như Povidine – Indone (Betadin), acid acetic, peroxid hydrocũng không được sử dụng trong điều trị phổ cập nữa do các chất này phá hủytổ chức hạt, làm chậm qua trình phục hồi và lành vết thương.

 Hạn chế dùng các chất làm se da như Alopastine (Hồ nước) hay Bạcnitrat loãng.

- Nếu trên Xquang có biểu hiện viêm xương phải hội chẩn và can thiệpngoại khoa nếu cần.

1.1.2 Quan điểm theo Y học cổ truyền

1.1.2.1 Khái niệm về đái tháo đường

Đái tháo đường với các triệu chứng ăn nhiều, đái nhiều, khát nhiều thuộcphạm trù chứng Tiêu khát của Y học cổ truyền [16].

1.1.2.2 Nguyên nhân

Sách “Tố vấn” – chương “Kỳ bệnh luận” ghi: “ Ăn nhiều chất béo ngọtsinh phì, chất béo sinh nội nhiệt, chất ngọt gây trung mãn, khí trào lên màsinh chứng Tiêu khát” Sách “ Ngoại đài bi yếu” ghi: “ Khát mà uống nhiềunước… đái nhiều đều là bệnh Tiêu khát, nguyên nhân do thận hư” Ngoài ratrong các Y văn của YHCT còn ghi nguyên nhân dẫn đến chứng Tiêu khátcòn bởi thần chí thất điều như do “Can khí uất trệ đã sinh nhiệt, hóa táo,thương âm… sinh ra miệng khát, uống nhiều, hay đói”

Như vậy nguyên nhân gây bệnh theo YHCT là: Bẩm thụ âm hư, ăn uốngthất điều, tình chí rối loạn [16].

1.1.2.3 Phân thể theo YHCT [16]

a Chứng Tiêu khát chưa có biến chứng

Pháp điều trị: Dưỡng âm thanh nhiệt.Bài thuốc: Tri bá địa hoàng thang gia vị.

b Chứng Tiêu khát có biến chứng mụn nhọt, loét bàn chân

Triệu chứng: Ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy nhiều người bệnhngứa, trên da có nhiều mụn nhọt, loét miệng, nặng có loét bàn chân ở nhữngvị trí hay tỳ đè, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng, mạch sác.

Pháp điều trị: Thanh nhiệt giải độc.

Bài thuốc: Ngũ vị tiêu độc ẩm (Y tông kim giám)Kim ngân hoa 20g Bồ công anh 30g

Hạ khô thảo 30g Cúc hoa 16g Huyền sâm 16gTất cả làm thang sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.

Gia giảm:

+ Nhiệt độc nhiều gia Liên kiều, Hoàng liên, Bán chi liên… để thanh tiết nhiệt độc.+ Huyết nhiệt gia Đan bì, Sinh địa, Xích thược… lương huyết thanh nhiệt.+ Sưng nề gia: Phòng phong, Thuyền thoái… để tán phong tiêu thũng.

+Nếu tại chỗ có sưng, nóng, đỏ gia Qua lâu, Bối mẫu, Thanh bì… để tán kết,tiêu thũng.

1.2 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ LOÉT BÀN CHÂN1.2.1 Các nghiên cứu của Y học hiện đại

YHHĐ đã có rất nhiều những tiến bộ trong việc điều trị LBC ở bệnhnhân ĐTĐ Hiện yếu tố tăng trưởng đang là một giải pháp có hiệu quả

Yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal growth factor- EGF) là mộtpolypeptid trọng lượng phân tử thấp, được Stanley Cohen tìm ra từ năm 1962.Sự khám phá này đã mang lại giải Nobel trong lĩnh vực sinh lý y khoa vàonăm1986 EGF có loại phun sương như Easyef của Deawoong hoặc dạng tiêmnhư Heberprot- P Năm 2003, Man W Tsang và cộng sự nghiên cứu điều trịloét bàn chân ở 61 bệnh nhân ĐTĐ có các tổn thương loét độ I và II theo phânđộ Wagner bằng EGF 0,02 – 0,04% trong 12 tuần và theo dõi đáp ứng thuốctiếp theo trong 6 tháng thấy tỷ lệ liền vết thương hoàn toàn trong 12 tuần ởnhóm 21 BN dùng EGF 0,02% là 57,14%, nhóm 21 BN dùng EGF 0,04% là95,3% Theo dõi BN trong 6 tháng tiếp theo không ghi nhận phản ứng khôngan toàn nào của thuốc [84] Năm 2009, Fernandez đã sử dụng Heberprot-Pđiều trị 20 bệnh nhân ĐTĐ có LBC trong 4 tuần với diện tích loét ban đầu là16,3 ± 21,3 (cm2) và cho kết quả khả quan [47] Đặng Thị Mai Trang cũngnghiên cứu tác dụng của EGF trên 45 bệnh nhân LBC, kết quả cho thấy tỷ lệlành loét hoàn toàn trong 8 tuần ở nhóm điều trị EGF là 61,5%, gấp 12 lần sovới nhóm không sử dụng EGF (5,2%) [26].

Ngoài các yếu tố tăng trưởng biểu bì, một số tác giả khác cũng đãnghiên cứu về các yếu tố tăng trưởng khác như yếu tố tăng trưởng thần kinh,yếu tố tăng trưởng tiểu cầu và thu được kết quả tốt [39], [63], [83].

1.2.2 Các nghiên cứu của Y học cổ truyền

Ở nước ta, đã có rất nhiều các nghiên cứu về việc dùng các loại thuốcdùng ngoài có tác dụng khứ hủ, sinh cơ, sát trùng, kích thích mọc mô hạt đểđiều trị các vết thương phần mềm như lá mỏ quạ, cây hoàng liên…

Cây mỏ quạ đã được dùng để điều trị vết thương phần mềm tại khoangoại - viện Đông Y từ những năm 70 thế kỷ XX [14] Đinh Văn Lực và cộngsự năm 1987 đã nghiên cứu trên 120 BN bị vết thương phần mềm các loạiđiều trị bằng lá mỏ quạ, thấy các BN đều có kết quả tốt Tác giả đã đưa ra kếtluận lá mỏ quạ có tác dụng làm mất mùi hôi của vết thương, khứ hủ, sinh cơ,tạo điều kiện cho quá trình liền sẹo nhanh hơn [21] Nguyễn Thị Hiền và cộngsự cũng đã nghiên cứu về thành phần và tính chất sinh học của lá mỏ quạ, chobiết trong thành phần của lá mỏ quạ có flavonoid và coumarin, có tác dụngtiêu viêm, có tính chất kháng sinh mức độ vừa [12]

Do tác dụng tiêu viêm, kháng khuẩn, kích thích mọc mô hạt, các loạithảo dược của YHCT còn được nghiên cứu để chữa các vết bỏng Chu QuốcTrường (2004) đã nghiên cứu tác dụng của Cream samderan 2% chiết xuất từcây Xuân hoa và Tiếp cốt thảo trên 46 BN bỏng độ 1 và 2, so sánh vớiFlammazine Kết quả cho thấy Cream samderan 2% cá tác dụng làm lành vếtthương, giảm viêm, kháng khuẩn và chống oxy hóa Tác dụng kháng khuẩntương đương Flammazine [27] Năm 2011, viện bỏng quốc gia cũng nghiêncứu tác dụng của dung dịch berberin được tách chiết từ cây vằng đắng, hoàngliên gai trên 35 BN bỏng nông điều trị nội trú tại khoa Bỏng người lớn - việnBỏng quốc gia từ 3-2011 đến 5-2011, cho thấy dung dịch berberin clorid0,5% có tác dụng giảm viêm, làm khô hoại tử ướt, rút ngắn thời gian lành vếtthương so với nhóm chứng dùng betadin 10% [29].

Đối với vết LBC trên bệnh nhân ĐTĐ - một vết thương mạn tính khóliền - thì chưa có nghiên cứu chính thống nào về việc sử dụng các chế phẩmdùng ngoài của YHCT trong điều trị Tuy nhiên trên thực tế, nhiều cơ sở Y tếđã sử dụng các chế phẩm của YHCT để điều trị LBC ở bệnh nhân ĐTĐ nhưkhoa Chăm sóc bàn chân- Bệnh viện Nội tiết Trung Ương đã dùng cao mỏquạ, bệnh viện An Bình Thành phố Hồ Chí Minh đã dùng dầu mù u và thuđược kết quả tốt [8].

1.3 TỔNG QUAN VỀ CHẾ PHẨM NGHIÊN CỨU: DẦU MÙ U INOPILO

Dầu mù u Inopilo do công ty tráchnhiệm hữu hạn thương mại và sản xuất dượcphẩm Bình Minh sản xuất, được bào chếdưới dạng dầu lỏng, đóng chai 15ml, số

đăng kí: VNB – 4288 – 05.

Thành phần gồm có: dầu mù u (78%)và lá lốt (22%).

Tên khoa học: Calophyllum inophyllum L.

Thuộc họ: Măng cụt Guttiferae.

Phân bố: Calophyllum là một chi lớn phân bố rộng rãi ở vùng nhiệt đớichâu Á và châu Đại Dương Ở Việt Nam cây mù u mọc hoang và được trồngtại các vùng núi thấp, thuộc các tỉnh miền Trung, khu Bốn cũ, Đông và TâyNam Bộ [17], [28]

Mô tả cây: Cây cao từ 15 - 20 m Mùa hoa khoảng tháng 2 đến tháng 6, mùaquả chín khoảng tháng 10 - 11 - 12 Quả có nhân cứng màu xanh, rất tròn, có

đường kính 2 - 3 cm và có một hạt Quả khi chín chuyển sang màu vàng hoặc đỏnâu Hạt có chứa dầu, màu vàng lục, mùi riêng biệt gọi là dầu mù u [17], [30].

Dầu thô rất sánh, màu xanh lục sẫm, có mùi đặc biệt, vị đắng, khi đãloại nhựa rồi dầu sẽ lỏng hơn, có màu nâu vàng Trong dầu mù u, ép từ hạtgià, có các axit béo: axit oleic (48,5 – 52%), linoleic (20,7 – 24,1%), palmitic(17,7 – 18,5%), stearic (6,1 – 10,7%), olein, arachidine Kết quả phân tích dầumù u ở Việt Nam cho thấy hàm lượng các axit béo là axit oleic 37,35%,linoleic 28,67%, palmitic 18,34%, stearic 15,32%, lauric 0,11% [17], [28],[43], [50].

Các thành phần khác trong dầu là calophyllolide, calcustralin,inophyllolide, apetalolide, calophyllic acid, inophyllic acid, inophenic acid,pseudobasinic acid, cinnamic acid… [28], [30], [65] Năm 2002, Trần ThanhThạo và cộng sự đã công bố cấu trúc hóa học của calophyllolide ở Việt Namlà C26H24O5 [23].

Ngoài ra trong dầu mù u còn có một số xanthones như dehydrocycloguanandin,calophyllin - B, jacareubin, 6 - desoxy jacareubin, mesuaxantbone - A, mesuaxanthone -B và euxanthone [49], [89] Các chất này có tác dụng kháng sinh, chống

viêm, tăng tái sinh tế bào mạnh, chống loạn nhịp tim tương tự quinidin,chống đông máu trung bình (khoảng giữa dicoumarin và sintrom tức aceno- coumarol), kích thích thực bào Gần đây một số tác giả còn phát hiện ramột số dẫn chất này còn có tác dụng kháng HIV và độc tính thực bào củachúng rất mạnh [23], [30], [58], [79].

Một số chỉ số vật lý: Thành phần không xà phòng hóa 5,15%, chỉ số xàphòng hóa 188-190, chỉ số iod: 116, chỉ số acid 15, tỷ trọng 0,91- 0,918, chỉsố khúc xạ nĐ = 1,4705 [28].

c Tác dụng* Theo YHHĐ.

- Tái sinh biểu bì, kích thích mô hạt mọc nhanh, làm lành vết thương,điều trị các vết thương phần mềm và vết thương do bỏng [20], [45], [69],[75].

- Giảm đau [45].

- Kháng khuẩn [31], [37], [49], [77].- Kháng viêm [49], [89].

- Kích thích thực bào [89].- An thần [1], [49].

- Chống đông máu [58], [65].

- Chống loạn nhịp tim [1], [30], [65].- Kháng HIV [44], [78], [80].

- Chống ung thư [54].- Chống oxy hóa [49].

* Theo YHCT

Dầu mù u có vị mặn, tính lạnh có tác dụng gây nôn, giải ngộ độc, chữabụng đầy trướng Dầu mù u có tác dụng tiêu sưng, giảm đau, sát trùng [28].

d Ứng dụng lâm sàng

Dầu mù u phần lớn dùng trong dân gian, được các dân tộc vùng Namchâu Á, châu Úc, Châu Phi dùng để điều trị ghẻ, phong, các bệnh ngoài da,côn trùng cắn, các vết sẹo do mụn trứng cá [30], [45], [65].

Do kích thích mô hạt mọc nhanh, làm lành vết thương nên còn dùngtrong các vết thương phần mềm, vết mổ, viêm da do tia xạ, loét tĩnh mạch,nứt nẻ vú, nứt kẽ hậu môn [1], [20], [42] Cũng chính nhờ tác dụng này màdầu mù u còn được dùng để chữa các vết bỏng do nước sôi, hóa chất, do tia X.Một số nghiên cứu còn cho thấy dầu mù u có tác dụng tốt với vết bỏng ở mắt[69], [75].

Dầu mù u có tác dụng giảm đau, chống viêm nên được sử dụng để chữađau cơ, viêm gân, viêm quanh khớp vai, viêm khớp dạng thấp, đau lưng cơhọc, đau sau chấn thương (bong gân, tụ máu) [1], [42].

Các nghiên cứu gần đây cho thấy dầu mù u có tác dụng chống HIV,chống ung thư [54], [79].

Dầu mù u được phụ nữ Tahiti dùng làm thuốc và mỹ phẩm chăm sócda, giúp chống nắng, làm ẩm da Hiện tại trên thế giới đã có rất nhiều các sảnphẩm chăm sóc da sản xuất từ dầu mù u, có thể dùng riêng dầu mù u hoặc kếthợp với vitamin E, aloesvera (cây lô hội, tức nha đam) [42], [45].

Ở Việt Nam dầu mù u hay được dùng theo kinh nghiệm dân gian để trịbỏng, ghẻ, các bệnh ngoài da, xoa bóp điều trị thấp khớp và thắp đèn (ít khói).

Dầu mù u có tác động mạnh làm giảm đau thần kinh tọa, đau dây thần kinh,đau khớp xương, điều trị các vết thương phần mềm [1], [19], [30].

1.3.1.2 Các chế phẩm dầu mù u

Một số chế phẩm từ dầu mù u lưu hành tại Pháp (Vidal 1961-1975):Inocalo huile (dạng ống, thuốc mỡ, thuốc trứng) có tác dụng tái sinh tế bào,làm liền sẹo, chóng lên da non, chữa vết thương, u nhọt, bỏng, viêm da dophóng xạ Inocalo có iod: thuốc bổ chung, chữa các bệnh của tuổi dậy thì, dựphòng phong thấp Calophyllum phối hợp với morphine bazo, dạng viên nén1mg, thuốc đạn 3mg, 10mg, thuốc ống 5ml chữa ho kéo dài, chứng hắt hơi,rối loạn thần kinh cảm giác, đau thần kinh tọa, đau vùng xương chậu [17].

Các chế phẩm dầu mù u hiện đang có tại Việt Nam gồm: dạng dầu (vídụ như dầu Inopilo, dầu Calino, dầu Inoca), dạng kem (ví dụ như kemBalsino) chữa bỏng, ghẻ lở, u nhọt, viêm loét niêm mạc, vết thương phầnmềm, dạng mỡ (ví dụ như mỡ Mecalin) chữa nấm da, dạng xà phòng (ví dụnhư xà phòng dưỡng da VIFA, xà phòng Calino) [11], [28]

1.3.1.3 Một số nghiên cứu về dầu mù u

Từ những năm 30 thế kỷ XX, Y văn của Pháp đã ghi nhận nhiều trườnghợp sử dụng thành công dầu mù u trong điều trị các bệnh lý về da Điển hìnhlà một phụ nữ vào bệnh viện St Louis tại Paris, bị loét hoại thư ở chân daidẳng không lành, đã có chỉ định cắt bỏ chân Trong thời gian chờ mổ, bà đượcđắp dầu mù u hằng ngày Kết quả là vết thương lành dần và khỏi hoàn toàn,chỉ để lại một vết sẹo phẳng, nhỏ [45].

Năm 1980, Bhalla, Saxena tiến hành nghiên cứu tính kháng viêm củacalophyllolide trong dầu mù u và so sánh với liều thuốc chuẩn hydrocortisonđã kết luận: liều hiệu quả của calophyllolide là 140mg/kg cân nặng, so với

hydrocortison thì calophyllolide an toàn hơn, không gây loét dạ dày, khônggây biến đổi bệnh lý mô trên phủ tạng [37] Một nghiên cứu khác do Saxenatiến hành năm 1982 đã so sánh calophyllolide với oxyphenylbutazne, chứngminh calophylloide có tác dụng hạn chế tăng tính thấm mao mạch [77].

Cũng trong năm 1980, Gopalakrishnan ở Ấn Độ đã phát hiện trong dầumù u có các xanthones là dehydrocycloguanandin, calophyllin-B, jacareubin,6-desoxy jacareubin, mesuaxantbone-A, mesuaxanthone-B và euxanthone, cótác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương, an thần, chống co giật trên chuột.Tất cả các chất trên đều có tính chất chống viêm Hai chất jacareubin vàdeoxyjacareubin còn có khả năng ức chế lở loét, có tính chất kháng vi khuẩnkhi đem thử trên những trùng Staphylococcus aureus, Bacillus subtilis,Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Samonellatyphimuium, Pseudomonas aeruginosa [49] Năm 1998, Mahmud và cộng sựnghiên cứu một số chất: cholesterol, friedelin, calophyllolide, calophyllic acid,inophynon, isoinophynon của dầu mù u và thấy chúng có tác dụng kháng khuẩnvà chống nấm [61].

Gần đây còn có các nghiên cứu của các tác giả khác như Itoigawa M.(2001), Shen YC (2003), Yimdjo MC (2004)… chứng minh tác dụng chốngHIV, chống ung thư và đại thực bào mạnh của dầu mù u [54], [79], [89].

Ở Việt Nam, từ năm 1985, tại bệnh viện chợ Rẫy thành phố Hồ ChíMinh, Nguyễn Quang Long đã dùng dầu mù u để điều trị các vết thương phầnmềm, viêm xương có kết quả rất tốt Tất cả các bệnh nhân được đắp gạc mù uđều không thấy khó chịu gì tại vết thương Với các vết thương nhỏ và vừa môhạt lên rất nhanh, đỏ đều, đẹp Với vết thương rộng lộ gân xương thì đắp gạcmù u ướt mô hạt cũng mọc nhanh phủ kín gân tránh hoại tử Tác giả kết luậngạc tẩm mù u có thể dùng cho hầu hết các vết thương [18].

Năm 1993, Nguyễn Quang Long tiếp tục nghiên cứu điều trị giảm đauvà chống viêm bằng dầu mù u trên lâm sàng Trong nghiên cứu này dầu mù uđược chế dưới dạng kem tên là Balsino Thuốc được bôi lên da cho các bệnhnhân đau cơ, viêm gân, viêm quanh khớp vai, viêm khớp dạng thấp, đau lưngcơ học, đau sau chấn thương (bong gân, tụ máu) Kết quả: 303/305 bệnh nhâncảm thấy dễ chịu tức thì ngay khi thoa kem và cuối cùng đều đạt yêu cầu điềutrị về chống viêm và giảm đau Ông cũng thấy rằng dạng kem tác dụng ngấmqua da tốt hơn dầu mù u lỏng gấp hai lần Tác giả cũng đã đem công trìnhnghiên cứu của mình báo cáo tại hội nghị lần thứ 3 hội AOLF tại Québec(Canada)… được nhiều nhà khoa học quan tâm Nghiên cứu về dầu mù u tiếptục được triển khai với sự hợp tác của các nhà khoa học Việt Nam và Pháp tạihai phòng xét nghiệm của Pháp (tại Pas-de-Calais và Dijon) Kết quả nghiêncứu đã khẳng định dầu mù u có tính kháng khuẩn [19].

Năm 1998, Nguyễn Quang Long tiếp tục nghiên cứu dùng dầu mù uđiều trị 28 bệnh nhân, có 3 trường hợp bỏng rộng do acid và bỏng lửa, 3 vếtthương phần mềm rộng, 21 trường hợp gãy xương hở, 1 trường hợp viêmxương đường máu, trong đó có 16 vết thương da nhiễm trùng, 5 có lộ xương,4 lộ gân Kết quả rút ngắn thời gian liền vết thương [20].

Những nghiên cứu của Nguyễn Quang Long và cộng sự về dầu mu u đãđưa ra kết luận: Dầu mù u là một thuốc kháng viêm giảm đau đắp tại chỗ chohiệu quả rõ rệt Dầu mù u chữa các vết thương phần mềm, vết bỏng; có đặctính giảm đau, đối với tất cả các vết thương có sự lên mô hạt nhanh, liền da vớisẹo mềm mại, tương đối di động khác với xơ sẹo cứng Đồng thời do thúc đẩymô hạt lành nhanh, kịp thời che phủ vết thương, bảo vệ được các mô mạch máu(xương) hoăc không có mạch máu (gân) nên góp phần giúp cơ thể chống nhiễm

trùng tốt, góp phần điều trị viêm xương Dầu mu u có tính kháng khuẩn vớiMIC = 0,4 (đối với cả vi khuẩn Gram dương và gram âm) [20], [31].

Trần Văn Bé Bẩy, Hồng Minh Trí, Dương Thị Mai Hoa, Trần Thị Nhân(1998) khảo sát thực nghiệm tác dụng của dầu mù u trên vết thương của thỏđã nhận thấy: vết thương lộ xương nếu được đắp dầu mù u thì mau chóngđược che phủ hơn do kích thích mọc mô hạt nhanh hơn [1].

Năm 2002 Trần Thanh Thạo, Võ Thị Bạch Huệ, Nguyễn Khắc QuỳnhCứ nghiên cứu thấy ngoài tác dụng kháng sinh, kháng viêm, tăng tái sinh tếbào mạnh, chống loạn nhịp tim, chống đông máu, kích thích thực bào củadầu mù u đã được công bố, một số dẫn chất của mù u còn có tác dụng khángHIV và độc tính thực bào của chúng rất mạnh [23].

1.3.2 Tổng quan về lá lốt

Lá lốt có tên khoa học Piper lolot DC., thuộc họ Hồ tiêu (Piperaceae),

gồm các loài như trầu không, hồ tiêu…[17], [30].

Mô tả cây lá lốt: Cây lá lốt cao

khoảng 1m, mọc thẳng khi còn non, khilớn có thân dài, trườn trên mặt đất Láđơn, có mùi thơm đặc sắc, nguyên, mọcso le, hình tim, mặt lá láng bóng, có nămgân chính phân ra từ cuống lá, cuống lácó bẹ Hoa hợp thành cụm ở nách lá Quảmọng, chứa một hạt [17], [30].

Thành phần hóa học: Thành phần hóa học của rễ và thân, lá như nhau,

gồm ankaloid, tinh dầu, flavonoid, antranoid, tanin, đường khử và acid amin.

Hình 1.4 Cây lá lốt

Tinh dầu có 35 thành phần trong đó 25 thành phần đã được nhận dạng, thànhphần chủ yếu là β-caryophyllene [9], [17].

Tác dụng: β-caryophyllene đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới

chứng minh có tác dụng chống viêm, chống oxy hóa, chống ung thư [40],[59], [81] Tại Việt Nam, Vũ Văn Điền (2004) đã nghiên cứu thành phần hóahọc và tác dụng sinh học của lá lốt, kết luận lá lốt có tác dụng chống viêm,giảm đau [9].

Ứng dụng lâm sàng: Lá lốt là một vị thuốc còn dùng trong nhân dân,

được dùng làm gia vị hay làm thuốc sắc uống chữa đau xương, thấp khớp, têthấp, đổ mồ hôi tay, chân, rối loạn tiêu hóa, nôn mửa, đầy hơi, đau bụng tiêuchảy, bệnh đi ngoài lỏng.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU

2.1.1 Thuốc nghiên cứu: Dầu mù u INOPILO

a Thành phần: Dầu mù u: vừa đủ 15ml.Lá lốt: 3,3g.

b Dạng bào chế: dạng dầu lỏng, chai 15ml.

c Số đăng kí: VNB – 4288 – 05 Số lô sản xuất: 01 01 12.

Ngày sản xuất: 02 – 01 – 2012 Hạn dùng: 01 – 2014.

Nơi sản xuất: Công ty trách nhiệm hữu hạn thương mại và sản xuất dược

phẩm Bình Minh 28/56 Mai Xuân Thưởng, phường 1, Quận 6, Thành phố HồChí Minh.

d Công dụng: Trị bỏng, u nhọt, viêm loét da, làm mau lành các vết thương.e Cách dùng: Bôi ngoài da.

2.1.2 Thuốc Y học hiện đại (sử dụng trong phác đồ nền theo phác đồ củabệnh viện Nội tiết)

* Điều trị tại chỗ: dung dịch nước muối sinh lý natriclorua 0,9 % 500ml.

* Điều trị toàn thân.

- Kháng sinh toàn thân: sử dụng theo kháng sinh đồ khi cấy dịch mủ bànchân.

- Thuốc kiểm soát đường máu theo phác đồ điều trị ĐTĐ của YHHĐ.

- Thuốc hạ huyết áp, giảm lipid máu nếu BN có tăng huyết áp, rối loạnlipid máu kèm theo

2.1.3 Các phương tiện thăm khám

- Dụng cụ khám cảm giác: Semmes Weinstein monofilament.- Dụng cụ chăm sóc vết thương: bông, băng, gạc vô trùng - Dụng cụ đo vết thương.

- Máy ảnh kỹ thuật số Canon.

- Phần mềm để tính diện tích vết loét Photo-digital Planimetry Software (PDPS).

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân nội trú tại khoa Chăm sóc bàn chân- Bệnh viện nội tiết Trung ương, được lựa chọn theo các tiêu chuẩn sau:

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN có thai hoặc đang cho con bú.

- BN có các biến chứng cấp tính của ĐTĐ: hôn mê, nhiễm toan ceton, hạđường huyết.

- ĐTĐ có hội chứng di truyền kết hợp (hội chứng Down, hội chứngTurner…)

- BN có các bệnh lý khác như suy tim, cơn đau thắt ngực không ổn định, taibiến mạch não trước ngày 30, nhồi máu cơ tim, viêm gan cấp hoặc viêm gan mạntiến triển, bệnh thận mạn, lao tiến triển, bệnh lý ác tính, bệnh lý mô liên kết,bệnh tâm thần.

- BN có bệnh động mạch chi dưới được chẩn đoán dựa vào siêu âmdoppler mạch chi dưới và chỉ số ABI < 0,7.

- BN có albumin < 30 g/l.

- BN đang dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc corticoid.- BN không tuân thủ điều trị.

- BN áp dụng các phương pháp khác.

2.2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu.

Nghiên cứu tại khoa Chăm sóc bàn chân - Bệnh viện Nội tiết Trung ương.Thời gian: từ tháng 04 – 2012 đến tháng 08 – 2012.

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Là một nghiên cứu can thiệp lâm sàng có đối chứng.

2.3.2 Cỡ mẫu

Số lượng bệnh nhân nghiên cứu: Tổng cộng là 60 bệnh nhân, chia làm 2nhóm, mỗi nhóm 30 bệnh nhân

2.3.3 Quy trình nghiên cứu

- Tuyển chọn 60 bệnh nhân ĐTĐ có LBC có đủ tiêu chuẩn theo tiêu chuẩnlựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân đưa vào nghiên cứu.

- Chia 60 BN vào 2 nhóm theo phương pháp ghép cặp dựa trên sự tươngđồng về các chỉ tiêu tuổi, giới, mức độ tổn thương LBC để đảm bảo sự tươngđồng của 2 nhóm.

lipid máu… nếu BN có.+ Điều trị tại chỗ:

Hỏi bệnh, xác định thời gian BN bị ĐTĐ(năm).

a2 Loại ĐTĐ Hỏi bệnh, xác định typ ĐTĐ bệnh nhân mắcbệnh.

a3 Thời gian bị loét chân Hỏi bệnh, xác định thời gian BN bị LBC(tính theo tuần từ thời điểm bị LBC đến thờiđiểm BN vào viện Nội tiết).

a4 Tình trạng kiểm soátđường máu.

Khám, đánh giá tình trạng kiểm soát đườngmáu dựa vào đường máu lúc vào và HbA1c:Theo ADA – 2011 [33]:

Kiểm soát tốt: Glucose máu: 3,9-7,2 mmol/l HbA1c ≤ 7 %.

Kiểm soát kém: Glucose máu > 7,2 mmol/l HbA1c > 7 %.

a5 Tiền sử và các yếu tốnguy cơ gây LBC baogồm tiền sử hút thuốclá, các bệnh lý khác vàcác biến chứng củaĐTĐ đi kèm.

Hỏi bệnh, xác định tiền sử hút thuốc lá, tiềnsử bệnh tật và các biến chứng mạn tính củaĐTĐ của bệnh nhân.

a6 Các yếu tố thuận lợikhởi phát vết loét.

Hỏi bệnh, xác định các nguyên nhân gâyLBC.

b Triệu chứng đau vết loét.

- Hỏi bệnh, đánh giá theo thang điểm Visual Analog Scale (VAS).- Đánh giá cường độ đau theo các mức:

Không đau: 0 điểm Đau ít: 1-3 điểm.Đau vừa: 4-6 điểm Đau nhiều: 7-10 điểm.

c Các triệu chứng thực thể.

* Vết loét bàn chân

c1 Vị trí vết loét Quan sát, mô tả vị trí vết loét bàn chân.

c2 Số lượng vết loét Quan sát, mô tả số lượng vết loét.

c3 Kích thước ổ loét Phương pháp đo kích thước ổ loét [62].

- Để bệnh nhân ngồi ở vị trí thuận lợi sao cho có thể quan sát rõ ràng vết loét.

- Cắt lọc vết loét khi cần thiết và rửa sạch vết loét bằng dung dịch natriclorua 0,9 %.

- Đặt thước đo chia đến 1mm cạnh vết loét.- Chụp ảnh vết loét.

-Upload lên máy tính và sử dụng phần mềm PDPSđể tính toán diện tích bề mặt vết loét.

c4 Mức độ tổnthương

Đánh giá theo phân độ tổn thương của Wagner –Meggitt [64].

c6 Mùi vết loét Đánh giá mùi vết thương theo các mức độ: - Không có mùi.

- Có mùi nhưng nhẹ - Mùi rất hôi.

* Các triệu chứng thực thể khác

c7 Biến đổi ngoài da Quan sát, mô tả tình trạng biến đổi ngoài da bànchân của BN.

c8 Biến dạng bàn chân Quan sát, mô tả tình trạng biến dạng bàn chân.

c9 Chai chân Quan sát, mô tả tình trạng chai chân.

c10 Cắt cụt chi. Quan sát, mô tả tình trạng cắt cụt chân.

- Cảm giác đau: dùng kim đầu tù.

- Nhiệt độ: dùng ống nghiệm chứa nước nónghoặc lạnh.

- Rung: dùng âm thoa trên các vị trí của ụxương.

* Chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên khi có ítnhất 2 trong 3 dấu hiệu sau có đáp ứng âm tính:phản xạ gân gót, rung âm thoa, monofilament.

d Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Công thức máu: hồng cầu, hemoglobin, bạch cầu, tiểu cầu trước và sauđiều trị.

- Các chỉ số đánh giá tình trạng viêm: tốc độ máu lắng, CRP trước và sauđiều trị.

- Hóa sinh máu: Ure, creatinin, GOT, GPT, Glucose, HbA1c, triglycerid,cholesterol, LDL, HDL, albumin, protein trước và sau điều trị.

- Xquang bàn chân tại thời điểm vào viện.

- Cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ: tại thời điểm vào viện Mẫu bệnhphẩm được gửi đến khoa Vi sinh – Bệnh viện Bạch Mai làm xét nghiệm vàđọc kết quả.

- Sinh thiết vết loét và làm giải phẫu bệnh: tại thời điểm vào viện và sauđiều trị 4 tuần hoặc sớm hơn nếu vết loét liền nhanh Mẫu bệnh phẩm đượcgửi đến trung tâm Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Bạch Mai làm xét nghiệm vàđọc kết quả.

2.3.5 Phương pháp theo dõi

- Nhóm các chỉ số về lâm sàng: Theo dõi hàng ngày và lượng giá vào cácthời điểm trước điều trị (T0), sau 1 tuần điều trị (T1), sau 2 tuần điều trị (T2),sau 3 tuần điều trị (T3), sau 4 tuần điều trị (T4).

- Nhóm các chỉ số cận lâm sàng: Theo dõi và lượng giá vào các thờiđiểm trước điều trị (T0) và sau 4 tuần điều trị (T4).

2.3.6 Phương pháp đánh giá

a Đánh giá kết quả điều trị

* Kết quả liền vết thương.

- Hiệu quả giảm diện tích vết loét sau 4 tuần điều trị.

- Phần trăm diện tích vết loét được thu hẹp theo phân độ diện tích vàphân loại độ nặng của vết loét.

- Mức độ giảm tiết dịch và mùi hôi của vết loét.- Tỷ lệ mọc tổ chức hạt sau điều trị.

- Tỷ lệ lành vết loét sau 4 tuần.

- Thời gian trung bình lành hoàn toàn vết loét.* Kết quả cải thiện các triệu chứng cơ năng.

- Cải thiện tình trạng đau vết loét sau điều trị Tác dụng giảm đau đượcđánh giá theo mức độ giảm giá trị điểm VAS trung bình sau điều trị sovới trước điều trị.

- Tỷ lệ giảm tê bì đầu chi sau điều trị.

b Đánh giá các tác dụng không mong muốn

- Đánh giá các tác dụng không mong muốn trên lâm sàng.+ Tác dụng tại chỗ.

 Loại tác dụng không mong muốn: xót, ngứa, mẩn đỏ hoặc cáctác dụng khác.

 Thời gian xuất hiện. Mức độ.

+ Tác dụng toàn thân: Mạch, nhiệt độ, huyết áp.

- Đánh giá các tác dụng không mong muốn trên cận lâm sàng: tỷ lệ thayđổi theo hướng bất lợi và có lợi về các chỉ số:

+ Các chỉ số huyết học.+ Các chỉ số viêm.+ Các chỉ số sinh hóa.

2.3.7 Sơ đồ nghiên cứu

MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân ĐTĐ có loét bàn chân

Nhóm chứng (n=30)

Điều trị tại chỗ:

- Rửa vết loét bằng Natriclorua 0,9%.

Điều trị toàn thân (Kháng sinh toàn thân+ kiểm soát đường máu và các yếu tố nguy cơ)

Đánh giá kết quả lâm sàng, cận lâm sàng

KẾT LUẬN

Chia làm 2 nhóm theo phương pháp ghép cặp

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Tất cả các số liệu thu được từ nghiên cứu được xử lý theo phương phápthống kê Y học với các thuật toán: test 2, so sánh 2 tỷ lệ, test Student so sánh

2 giá trị trung bình, tỷ suất chênh OR với độ tin cậy 95% bằng phần mềmSPSS 16.0 và STATA 10.0.

2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu được đồng ý của bệnh viện Nội tiết Trung Ương, khoa

YHCT – Trường Đại học Y Hà Nội.

- Được sự tự nguyện hợp tác của đối tượng nghiên cứu, đối tượng nghiêncứu hoàn toàn có quyền từ chối tham gia chương trình nghiên cứu.

- Thuốc nghiên cứu là thuốc an toàn, đã được cơ quan y tế có thẩmquyền cấp phép lưu hành.

- Trong quá trình nghiên cứu BN được điều trị ĐTĐ theo phác đồYHHĐ của bệnh viện Nội tiết Trung Ương.

- Nghiên cứu này chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho cộng đồngmà không nhằm mục đích nào khác.

- Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được đảm bảo giữ bí mật.

2.6 KHỐNG CHẾ SAI SỐ

- Nghiên cứu viên chịu trách nhiệm tuyển chọn BN theo đúng tiêu chuẩn,chia nhóm theo phương pháp ghép cặp, điều trị vết thương và theo dõi sáthàng ngày.

- Đánh giá kết quả điều trị độc lập: do các bác sỹ chuyên khoa Chăm sócbàn chân - Bệnh viện nội tiết đánh giá.

- Xử lý số liệu trung thực.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi của hai nhóm

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi của hai nhóm

Nhóm tuổi(năm)

Nhóm NC (n=30)

60,30 ± 13,0559,07 ± 11,91 > 0,05

59,68 ± 12,40Nhận xét:

+ Nhóm tuổi ≥ 60 tuổi hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 53,33%, chỉ có 6 BN ởnhóm tuổi dưới 40, chiếm tỷ lệ 10%.

+ Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 60,30 ±13,05 tuổi và nhóm chứng là 59,07 ± 11,91 tuổi So sánh thấy không có sựkhác biệt về tuổi giữa 2 nhóm sử dụng và không sử dụng dầu mù u Inopilotrong điều trị loét bàn chân (p > 0,05).

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới của hai nhóm

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới của 2 nhóm

Nhận xét:

+ Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân nữ (63,33%) nhiềuhơn tỉ lệ bệnh nhân nam (36,67%) Sự chênh lệch tỷ lệ mắc bệnh giữa nam vànữ có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

+ So sánh thấy không có sự khác biệt về giới giữa nhóm chứng và nhómnghiên cứu trong điều trị LBC (p > 0,05).

3.1.3 Đặc điểm về BMI của 2 nhóm nghiên cứu

Bảng 3.2 Phân loại BMI của bệnh nhân nghiên cứu.

Nhóm NC (n=30)