đánh giá hiệu quả điều trị loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường bằng yếu tố tăng trưởng biểu bì

B.M.Đức và cộng sự 2002 nghiên cứu trên 54 bệnh nhân ĐTĐ cúloột bàn chân nằm điều trị nội trú tại khoa Nội tiết – Bệnh viện Bạch Mai thấy100% các bệnh nhân có tổn thương thần kinh ngoại

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐTĐ là tình trạng tăng ĐM mạn tính được đặc trưng bởi rối loạnGlucid, lipid, protid kết hợp với giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng củainsulin và/hoặc bài tiết insulin Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World HealthOrganization - WHO) vào năm 2025 số bệnh nhân ĐTĐ trên toàn thế giới sẽvào khoảng 300-330 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàncầu [1] [4]

ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng cấp tính và mạn tính Các biến chứngmạn tính của ĐTĐ rất đa dạng như biến chứng mắt, thận, thần kinh, mạchmáu Trong các biến chứng mạn tính thì các biến chứng bàn chân do ĐTĐnhư biến dạng bàn chân, loét bàn chân, hoại tử ngón chân là nguyên nhânphổ biến nhất trong nhóm nguyên nhân không phải chấn thương gây cắt cụtchân ở các nước công nghiệp phát triển Loét bàn chân ở BN ĐTĐ là hậu quảcủa nhiều tác động phối hợp, chủ yếu là tổn thương thần kinh, mạch máu vànhiễm trùng [1]

Đại đa số các tổn thương bàn chân dẫn đến cắt cụt chi đều xuất phát từcác ổ loét Theo thống kê có khoảng 5-7% số BN ĐTĐ có biến chứng loét bànchân và nguy cơ bị cắt cụt chân ở các BN ĐTĐ cao gấp 15 - 46 lần so vớingười không bị ĐTĐ Cũn tớnh trờn phạm vi toàn thế giới thì cứ 30 giây lại

có 1 BN ĐTĐ bị cắt cụt chân dẫn tới tàn phế Tuy nhiên, nếu được phát hiệnsớm, điều trị kịp thời các biến chứng loét bàn chõn thì có thể ngăn ngừa được

49 - 85% các trường hợp bị cắt cụt [1] [13] Điều trị loét bàn chân ở BN ĐTĐcần có nhiều biện pháp phối hợp như kiểm soát các yếu tố nguy cơ (tăng ĐM,HA…), kiểm soát nhiễm khuẩn, cắt lọc tổ chức hoại tử…

Hiện nay, cùng với sự xuất hiện nhiều phương pháp điều trị loét bànchân ở BN đái tháo đường, trong đó yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal

Growth Factor: EGF) là một trong những thuốc đã được sử dụng phổ biếntrong chăm sóc vết loét bàn chân do ĐTĐ nhờ có tác dụng kích thích sự pháttriển của mô hạt ở các tổn thương loét Có nhiều nghiên cứu trên thế giới đãchứng minh được hiệu quả của EGF trong điều trị các vết loột sõu ở BN ĐTĐ[16] [17] [18] Tuy nhiên, tại Việt Nam EGF chưa được sử dụng rộng rãi dogiá thành cao và cũng chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả trong việcchăm sóc biến chứng loét bàn chân ở BN bị ĐTĐ Do đó, chúng tôi tiến hành

đề tài “Đỏnh giá hiệu quả điều trị loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo

đường bằng yếu tố tăng trưởng biểu bỡ” với 2 mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại khoa Nội tiết – Bệnh viện Bạch Mai.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị phối hợp yếu tố tăng trưởng biểu bì trong chăm sóc tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về ĐTĐ

1.1.1 Định nghĩa

ĐTĐ là tình trạng tăng ĐM mạn tính được đặc trưng bởi rối loạnGlucid, lipid, protid kết hợp với giảm tuyệt đối hoặc tương đối tác dụng củainsulin và/hoặc bài tiết insulin

1.1.2 Chẩn đoán [1]

Theo ADA 2003, một BN được coi là ĐTĐ nếu có một trong các đặcđiểm sau:

lần vào 2 ngày khác nhau

nhiều, khát nhiều, sụt cân không giải thích được)

của WHO, BN uống 75 g glucose với 250-300 ml nước)

1.1.4 Biến chứng mạn tính ở BN đái tháo đường

- Tai biến mạch não

- Bệnh mạch máu ngoại biên

1.1.4.3 Biến chứng nhiễm khuẩn

- Nhiễm khuẩn da

- Phổi: viêm phổi, lao phổi

- Nhiễm khuẩn tiết niệu

1.2 Biến chứng loét bàn chân ở BN đái tháo đường

1.2.1 Sự thường gặp của các tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường

Theo số liệu Martin và cộng sự (2001) [20], tỉ lệ loét bàn chân ở TâyBan Nha và Bồ Đào Nha là 14%, ở người da đen là 9% và ở người da trắng là7% Ở Ấn Độ, loét bàn chân chiếm 10% số BN vào viện và chiếm hơn 70%các nguyên nhân can thiệp ngoại khoa Ở Anh, loét bàn chân chiếm 50% số

BN điều trị ngoại trú

Theo các tác giả Neil Haw và cộng sự nghiên cứu tại Oxford (1998)thấy tỉ lệ loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ là 5% [21], tác giả Walter (1992)nghiên cứu tại Poole là 7,4% [24] Theo một nghiên cứu khác, theo dõi trong

4 năm một nhóm gồm 469 người bệnh ĐTĐ không có tiền sử loột chõn từtrước tại Manchester, Young và cộng sự (1994) thấy tỉ lệ mới mắc của loétbàn chân là 10,2% [25] Theo Reiber và cộng sự (1999) cho thấy khoảng 15%bệnh nhân ĐTĐ sẽ bị loét bàn chân trong cuộc đời của họ [22]

Nghiên cứu của Levin (1988) ở Mỹ cho thấy 6% tổng số bệnh nhân đáitháo đường vào viện điều trị do bị các vết loét bàn chân [19] Hơn 2% tổng sốbệnh nhân đái tháo đường nằm viện điều trị tại bệnh viện có vết loét bàn chântiến triển

Nghiên cứu của Boulton (1988) thấy 1/5 tổng số bệnh nhân nằm viện

do loét bàn chân có tiền sử loột chân từ trước [9]

Tác giả Halimi (1987) ước tính nguy cơ hoại từ bàn chân ở người đáitháo đường cao gấp 17 lần so với nguy cơ này trong cộng đồng, BN đái tháođường có nguy cơ bị cắt cụt chi dưới (trên hoặc dưới khớp gối) cao gấp 15 lần

so với người không bị đái tháo đường [22]

Ở Mỹ hàng năm có tới 50.000 ca phẫu thuật cắt cụt chi dưới ở bệnhnhân đái tháo đường cú loột bàn chân, trong đó 24% cắt cụt ngón chân, 6%cắt cụt nửa bàn chân, 39% cắt cụt dưới gối và 21% cắt cụt trên gối [19]

Theo nghiên cứu của tác giả Richard và cộng sự (2002) 70% đến 90%trường hợp cắt cụt chi là hậu quả của vết loét bàn chân, số bệnh nhân phải cắtcụt chi trong số các bệnh nhân ĐTĐ tăng lên đáng kể ở tất cả các nước trênthế giới và tiên lượng rất nặng nề, trong vòng 5 năm sau can thiệp ngoại khoa

Tỷ lệ chết ở các bệnh nhõn bị cắt cụt chi vượt quá 50%

Ở Việt Nam, N.H.Thủy và cộng sự theo dõi trong 5 năm tại bệnh việnT.Ư Huế thấy tỷ lệ bệnh lý chung của bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường là9,8% [5] B.M.Đức và cộng sự (2002) nghiên cứu trên 54 bệnh nhân ĐTĐ cúloột bàn chân nằm điều trị nội trú tại khoa Nội tiết – Bệnh viện Bạch Mai thấy100% các bệnh nhân có tổn thương thần kinh ngoại vi đi kèm với các biểuhiện giảm hoặc mất phản xạ gõn gút, rối loạn cảm giác, teo cơ bàn chõn…,gần 40% số bệnh nhân loột cú kèm theo hoại tử, 25,9% số bệnh nhân có tổnthương loột sõu độ III và IV [2] Tại bệnh viện Nội tiết T.Ư, năm 2004, tỷ lệbệnh nhân đái tháo đường cú loột bàn chân chiếm 1,9% tổng số bệnh nhânnhập viện và tăng lên 4,1% vào năm 2007 [3]

1.2.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của sự hình thành các vết loét bàn chân do đái tháo đường

Cho tới nay, người ta thấy các tổn thương chân ở người đái tháođường là hậu quả của nhiều nguyên nhân như: Tổn thương dây đa thần kinh,bệnh lý mạch máu, chấn thương và nhiễm trùng Các nguyên nhân này có thểphối hợp cựng lỳc hoặc vào những thời điểm khác nhau Nhiễm trùng làmnặng thêm các vết loét và cũng là yếu tố nguy cơ gây cắt cụt chi nhưng ít khi

là một yếu tố đơn độc gây nên loét bàn chân []

Có thể tóm tắt cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân ở bệnh nhân đáitháo đường theo sơ đồ sau:

1.2.2.1 Vai trò của bệnh lý thần kinh

Bệnh lý thần kinh hay gặp nhất trong số các biến chứng của ĐTĐ và làbiến chứng sớm nhất của ĐTĐ Tỷ lệ của bệnh lý thần kinh rất khác nhau,nhưng tăng lên theo thời gian bị bệnh và mức độ nặng của bệnh lý thần kinh

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Chấn thương BL Thần kinh ngoại vi BL Mạch máu ngoại vi

Cảm giác-vận động Tự động Thiếu máu XV mạch

Giảm

cảm giác

Yếu cơ BC

↑ dòng máu

↑ tiêu xương

↓ mồ hôi nứt da

RLDD Tắc mạch

TT Khớp

Sập vòm BC Biến dạng chân VT lâu lành Hoại tử

CT không đau ĐIỂM TÌ ĐÈ MỚI Nhiễm trùng

LOÉT BÀN CHÂN

tăng lên cùng với tuổi của bệnh nhân và phụ thuộc vào mức độ kiểm soátđường huyết [22] Bệnh lý thần kinh ĐTĐ tác động đến thần kinh cảm giác,thần kinh vận động và thần kinh tự động Đặc điểm của tổn thương thần kinhĐTĐ là sự mất myelin từng đoạn, có tính chất đối xứng và lan tỏa dẫn đếnlàm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh, rối loạn tính nhạy cảm và tính tự động.

* Thần kinh cảm giác – vận động:

o Giảm cảm giác bản thể và yếu các cơ ở sâu trong bàn chân dẫn đến sựbiến đổi cấu trúc của bàn chân (ngón chân hỡnh bỳa, hỡnh vuốt, sậpvòm bàn chân) và làm thay đổi các điểm tỳ đè của bàn chân [10]

o Gây mất cân bằng trong động tác co, duỗi làm cho ngón chân có dạngnhư vuốt thú, phần đầu các đốt bàn chân bị nhô ra trước, từ đó xuấthiện các áp lực lớn ở phía dưới các đầu xương bàn chân [9]

o Sự kết hợp của giảm nhạy cảm với cảm giác đau và cảm giác nhận biếtbản thể, cùng với các áp lực lớn khi đi, đứng và trọng lượng cơ thể dồnlờn phớa đầu xương bàn chân làm cho các vị trí này dễ bị loét [10],[19] Mặt khác, giảm nhạy cảm với cảm giác đau làm cho bệnh nhânkhông nhận biết được các vết loét nhỏ nên thường được phát hiệnmuộn, làm nặng nề thêm tình trạng của loét bàn chân [19]

* Thần kinh tự động:

Tổn thương thần kinh tự động làm mở các shunt động – tĩnh mạch, tăngnhiệt độ da, tăng quá trình tiêu xương của xương cổ chân và gây rối loạn vituần hoàn gây phù nề bàn chân – một yếu tố tiên lượng dẫn tới loét cả đối vớitổn thương thiếu máu và bệnh lý thần kinh [9] Rối loạn thần kinh tự độnglàm tăng dòng máu đến da, nhưng lại làm giảm dòng máu mao mạch có tácdụng dinh dưỡng cho mô bàn chân, gây hiện tượng thiếu máu vùng xa của

bàn chân Mặt khác, rối loạn thần kinh tự động gây giảm tiết mồ hôi tạo thuậnlợi cho sự xuất hiện các vết nứt nhỏ ở da, tạo thành đường vào cho các chủng

vi khuẩn bội nhiễm và là điểm bắt đầu thường gặp của loột sõu gan bàn chân

Cuối cùng, một trong các tiến triển của bệnh lý thần kinh trong đái tháođường ở bàn chân là bệnh lý xương khớp, gây nên biến dạng bàn chân, tạonên bàn chân của Charcot – với các điểm tỳ đè bất thường rất dễ bị loét

1.2.2.2 Vai trò của bệnh lý mạch máu

Tổn thương mạch máu gây tình trạng thiếu máu bàn chân, làm nặngthêm các rối loạn dinh dưỡng của bàn chân Tổn thương này liên quan đến cácđộng mạch của chi dưới Ở người ĐTĐ, các tổn thương này xuất hiện thườngsớm hơn, nặng hơn và gặp nhiều hơn ở người không bị ĐTĐ Bệnh lý mạchmáu lớn thường phối hợp với bệnh lý thần kinh giải thích hiện tượng đau cáchhồi có thể không có biểu hiện trên lâm sàng cho dù đó cú tổn thương giảiphẫu bệnh lý tiến triển ở các mạch máu chi dưới Bệnh lý mạch máu ở ngườiĐTĐ thường lan tỏa, ở đoạn xa, hay gặp ở các động mạch của cẳng chân [19],nhưng cũng có thể phối hợp với các tổn thương mạch máu gần (gốc chi)

Trong các vết loét bàn chân ở người ĐTĐ, các tác giả thường thấy có

sự kết hợp của bệnh lý thần kinh và bệnh lý mạch máu [9] ở người ĐTĐ týp 1trong đó yếu tố thần kinh đóng vai trò chủ yếu trong việc gây ra các rối loạndinh dưỡng bàn chân Trong khi đó, ở người ĐTĐ týp 2 cao tuổi hơn, tổnthương thần kinh và mạch máu đóng vai trò quan trọng như nhau [9]

1.2.2.3 Vai trò của chấn thương

Các chấn thương được xem như các yếu tố thuận lợi cho sự hình thành loétbàn chân

o Các chấn thương động: Là các sang chấn tác động từ ngoài vào bànchân, thường gặp như vấp phải các vật cản gây trầy xước ngón chânhoặc bàn chân, từ đó dẫn đến loét hoặc dẫm phải vật nhọn (gai, mảnhthủy tinh, vật sắc cạnh rơi trong giày, dép, hoặc do đi giày, dộp quỏchật tạo nên lực ép mạnh tại một điểm của ngón chân hoặc bàn chândẫn đến thiếu máu và hoại tử tại chỗ và gây nên loét.

o Các chấn thương tĩnh: Là hậu quả của bệnh lý thần kinh vận động, cảmgiác và tự động, tạo nên sự biến đổi cấu trúc bàn chân với những điểm

tỡ đố bất thường Các điểm tỡ đố bất thường đó đóng vai trũ cỏc sangthương tĩnh gõy loột bàn chân

- Tác động của thần kinh vận động – cảm giác làm yếu cơ bàn chân

và mất cân bằng trong các động tác co duỗi ngón chân, dẫn đến sậpvòm bàn chân, tạo nên các điểm tỡ đố mới

- Tác động của thần kinh tự động làm mở các shunt động – tĩnh mạch,gây tăng dòng máu, tăng tiêu xương, tạo nên các tổn thương cáckhớp của các bàn chân, gây nên biến dạng bàn chân mà điển hình làbàn chân Charcot với các điểm tỡ đố mới

- Các điểm tỡ đố mới – mà hay gặp nhất là ở vị trí đầu ngón chân vàđầu dưới xương bàn chân rất dễ bị loét tạo nên loét bàn chân

1.2.2.4 Vai trò của nhiễm trùng

Nhiễm trùng làm nặng thêm tổn thương bàn chân cả với các tổn thương

do nguyên nhân thần kinh hay do nguyên nhân mạch máu [21]

Nhiễm trùng là mối đe dọa nguy hiểm đối với bàn chân của ngườiĐTĐ Tổn thương loét bàn chân ở người bệnh ĐTĐ rất nhạy cảm với nhiễmtrùng: một mặt do mất cân bằng đường máu, đường máu cao là môi trường

thuận lợi cho nhiễm trùng, mặt khác ở người ĐTĐ tình trạng đường máu caokéo dài dẫn tới suy giảm chức năng tự vệ của bạch cầu đa nhân trung tính,giảm tớnh hóa ứng động và sự tập trung bạch cầu và giảm chức năng miễndịch tế bào [19], [20]

Sự rối loạn tuần hoàn và bệnh lý thần kinh là điều kiện thuận lợi chocác tổn thương nhiễm trùng ở bàn chân người đái tháo đường lan rộng nhanhchóng Những vết thương dù nhỏ, nếu không được theo dõi và chăm sóc cóthể tạo nên các nhiễm trùng âm ỉ, sau đó lan rộng vào sâu trong bàn chân.Nhiễm trùng mô mềm ở sõu gõy hoại tử, phối hợp với viêm tủy xương lànguyên nhân khiến bệnh nhân phải cắt cụt chi [11], [19]

1.2.3 Đặc điểm sinh học của tổn thương loét bàn chân do đái tháo đường

Tổn thương loét do đái tháo đường cùng với loét do tỳ đè và loét dosuy tĩnh mạch là những tổn thương loét mạn tính khó liền Thông thường, đốivới các vết thương cấp tính, dịch tiết từ vết thương có chứa các yếu tố tăngtrưởng sẽ kích thích quá trình tạo mô mới để làm liền vết thương Các yếu tốbảo vệ tự miễn được tiết ra đủ để diệt khuẩn và ngăn ngừa nhiễm trùng táidiễn Mẫu tế bào được sản sinh với số lượng lớn và được tập trung thành khốigiúp cho quá trình tái tạo biểu mô được diễn ra thuận lợi, do đó làm vếtthương thu nhỏ lại Qỳa trỡnh liền vết thương được tiến hành theo quy trìnhđịnh sẵn [26]

Đối với tổn thương mạn tính như loét do đái tháo đường, phản ứngviêm cấp cũng xảy ra nhưng sau đó được thay thế bằng phản ứng viêm mạntính kéo dài, do đó quá trình liền vết thương không diễn ra theo cơ chế bệnhsinh thông thường Sự tăng tiết quá mức và tăng hoạt động của các proteaselàm cho quá trình liền vết thương khó diễn ra do các protease này phá hủy các

tế bào mẫu mới, làm giảm số lượng collagen, fibronectin và các protein ngoạibào khác, đồng thời làm giảm số lượng các yếu tố tăng trưởng cần thiết đểkích thích tái tạo vết thương (bao gồm: yếu tố tăng trưởng biểu bì – EGF, yếu

tố tăng trưởng nguyên bào sợi - FGF, yếu tố tăng trưởng giống insulin – IGF,yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu - PDGF) Dịch vết thương tăng tiết

là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và làm giảm cung cấp oxy cho

mụ Cỏc tế bào mô hạt kém phát triển và nhanh lão hóa, kém đáp ứng với kíchthích của các yếu tố tăng trưởng [26], [27]

1.2.4 Yếu tố nguy cơ của loét bàn chân

Nguy cơ loét bàn chân cao ở BN ĐTĐ có thời gian mắc bệnh > 10năm, kiểm soát ĐM kộm, cú biến chứng tim mạch, võng mạc hay thận, namgiới có nguy cơ cao hơn nữ giới Ngoài ra, có một số yếu tố làm tăng khảnăng xuất hiện loét bàn chân như:

- Biến chứng thần kinh ngoại biên

- Bệnh mạch máu ngoại biên

- Tiền sử loét hoặc cắt cụt chân

- Chai chân

- Bằng chứng tăng áp lực lòng bàn chân

1.2.5 Triệu chứng loét bàn chân

1.2.5.1 Lâm sàng

- Có thể có hoặc không có chấn thương

- Viờm mô tế bào

- Áp xe nông hoặc sâu

- Viêm cơ xương

- Viêm khớp nhiễm khuẩn

- Hoại thư khô hoặc ướt

1.2.5.2 Cận lâm sàng

- Bạch cầu trong máu tăng

- Cấy vi khuẩn trong máu, vết loét

- X quang: viêm xương

1.2.6 Phân loại tổn thương loét bàn chân do đái tháo đường

1.2.6.1 Phân loại loét bàn chân Wagner

- Độ 0: Khụng loét, có thể có biến dạng chân hoặc viờm mụ tế bào

- Độ 1: loột nông

- Độ 2: loét qua tổ chức dưới da, đụng xương, khớp dây chằng

- Độ 3: áp xe, viêm xương

- Độ 4: hoại tử ngón chân hoặc khu trú ở phần trước của bàn chân

- Độ 5: hoại tử lan rộng bàn chân

1.2.6.2 Phân loại loét bàn chân cải tiến Wagner

- Phân độ:

+ Độ 0: Khụng loét, có thể có biến dạng chân hoặc viờm mụ

tế bào+ Độ 1: loột nông + Độ 2: loét qua tổ chức dưới da, đụng xương, khớp dâychằng

+ Độ 3: áp xe, viêm xương

+ Độ 4: hoại tử ngón chân hoặc khu trú ở phần trước của bànchân

+ Độ 5: hoại tử lan rộng bàn chân

- Tổn thương kèm theo:

+ A Nhồi máu + B Nhiễm trùng

1.2.6.3 Phân loại loét bàn chân của đại học Texas

- Giai đoạn:

+ Giai đoạn 0: khụng loột+ Giai đoạn I: loột nụng, khụng xâm lấn gân, sụn, khớp+ Giai đoạn II: loét xâm lấn gân, sụn

+ Giai đoạn III: loét xâm lấn xương

- Phân độ

+ Độ A: Không có nhiễm trùng hay thiếu máu cục bộ+ Độ B: có nhiễm trùng

+ Độ C: thiếu máu cục bộ+ Độ D: có nhiễm trùng và thiếu máu cục bộ

1.2.7 Nguyên tắc điều trị tổn thương loét bàn chân do đái tháo đường

- Khám phát hiện sớm biến chứng bàn chân

- Dự phòng yếu tố nguy cơ cao: viêm đa dây thần kinh, hút thuốc lá

- Giáo dục bệnh nhân: dự phòng các nguy cơ gây biến chứng bànchân, phát hiện sớm biến chứng bàn chân

1.3 Điều trị loét bàn chân bằng yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF)

1.3.1 Lịch sử

Những năm 50 của thế kỉ 20, lần đầu tiên Rita Levi-Montalcini pháthiện ra yếu tố tăng trưởng thần kinh (nerve growth factor: NGF) NGF là mộtthành viên của họ polypeptid tham gia sự phát triển của tế bào thần kinh.Trong quá trình thực nghiệm NGF trên chuột đực trưởng thành, StanleyCohen lại khám phá ra một loại polypeptid khác kích thích sự phát triển của tếbào, đú chớnh là yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal growth factor: EGF).Nhờ những phát hiện này nờn đên năm 1986, Stanley Cohen và Rita LeviMontalcini được nhận giải Nobel Y học

1.3.2 Vai trò của EGF trong liền vết thương

EGF là thành phần của hệ thống các yếu tố tăng trưởng Cấu tạo củaEGF là một chuỗi kép polypeptid 53 acid amin với 3 cầu nối disulfit với vùng

N (acid amin 1-32) và vùng C (acid amin 33-53)

Hình 1.1 Cấu trúc phân tử EGF

EGF cú ỏi tớnh cao với thụ thể của mình là receptor-EGF (EGFR) cútrờn bề mặt tế bào EGFR là glycoprotein xuyên màng với 1186 acid amin.Cấu trúc receptor-EGF tạo thành phức hợp protein được chia thành nhiềuphần gồm: phần ngoài mang tế bào, phần xuyên màng, vùng hoạt tính kinase

và phần đuôi gấp dài EGF gắn với EGFR tại phần amin tận của phần ngoàimàng (gồm 622 acid amin) Khi hoạt động, 2 phân tử EGF gắn với EGFR trên

bề mặt tế bào kích thích hoạt hóa protein-tyrosin kinase nội sinh Các tyrosinkinase hoạt động nhờ sự phosphoryl hóa sẽ truyền tín hiệu làm thay đổi vềmặt sinh hóa trong tế bào: làm tăng nồng độ Calci trong tế bào, tăng tiêuglycogen, tăng tổng hợp proteinm tăng, tăng bộc lộ một số gen, trong đó có cảgen EGFR và kết quả là tăng tổng hợp DNA và tăng sinh tế bào

Hình 1.2 Cấu trúc receptor-EGF

EGF được tìm thấy trong tiểu cầu, đại thực bào, nước tiểu, nước bọt,sữa, huyết tương Sau khi được tiết ra, EGF kích thích tế bào đó hoặc các tếbào lân cận phân chia EGF được sử dụng nhiều trong các sản phẩm chăm sóc

da và đặc biệt trên lâm sàng để điều trị EGF đã được ứng dụng trong điều trịloét đường tiêu hóa như loét dạ dày, hội chứng Zollinger – Ellisson Ngoài ra,

EGF

EGFR

EGF EGFR

Phức hợp EGF-EGFR

do tác dụng kích thích làm nguyên bào sợi tiết collagen, kích thích tăng sinh

tế bào tiết keratin và nguyên bào sợi, nên EGFđược sử dụng trong chăm sóccác vết loét [15]

1.3.3 Một số nghiên cứu trên thế giới

Năm 2006, Jorge và CS [16], nghiên cứu trên 29 BN ĐTĐ cú loột bànchân độ 3 và 4 theo phân loại Wagner 250 g EGF tiêm vào vùng loét 3lần/tuần trong 8 tuần cho thấy 80% BN có tăng sinh mô hạt ở tuần thứ 8

Năm 2009, Josộ và CS [18] nghiên cứu trong một thử nghiệm lâm sàng

đa trung tâm, mự đụi, cú nhúm chứng trờn nhúm BN ĐTĐ loét bàn chân độ 3

và 4 theo phân loại Wagner Nghiên cứu chia làm 3 nhúm: nhúm sử dụng 75

g EGF, nhóm sử dụng 25 g EGF với liều lượng 3 lần mỗi tuần trong 8 tuầntiêm vào vết loét và 1 nhóm không dùng EGF Kết quả cho thấy tổ chức hạt ởvết loét phát triển > 50% ở cả 2 nhúm dựng EGF vào tuần thứ 2 Vào cuốigiai đoạn điều trị, nhóm BN dùng 75 g EGF và nhóm sử dụng 25 g EGF 3lần mỗi tuần có tỷ lệ mô hạt phát triển cao hơn so với nhóm chứng (OR tươngứng 7,5 và 3,7 với độ tin cậy 95%)

Sơ đồ 1.1 Định hướng thực hành lâm sàng loét bàn chân []

Thăm dò NKxương, đường vào

Chụp mạch

Bất thường

Rìa ổ loét, đường hầm, sừng hóa, ban đỏ

Không NKTìm ổ NK

Bệnh sửThời gian, tiền sử loét, Đau/Rối loạn cảm giác, tiền sử điều trị, bệnh mạch máu

Vị trí chịu áp lực hay không, biến dạng xương

(2)

Sơ đồ 1.2 Định hướng thực hành lâm sàng loét bàn chân (tiếp) []

Không liền vết loét

Cân nhắc phẫuthuật có trì hoãn

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả BN ĐTĐ týp 1 và týp 2 có biến chứng loét bàn chân từ độ 2theo phân loại của Wagner năm 1970 vào điều trị tại khoa Nội tiết – Bệnhviện Bạch Mai từ tháng 01/ 2010 đến tháng 10/ 2011

Phân loại loét bàn chân của Wagner:

Độ 0: Khụng loột, có thể có các yếu tố nguy cơ gõy loột như: biến dạngbàn chân, dày sừng, chai chân hoặc có tiền sử loét cũ

Độ 1: loột nông không ảnh hưởng mô dưới da

Độ 2: loét qua tổ chức dưới da, tổn thương khớp dây chằng

Độ 3: viờn gân, viêm xương, áp xe, hoặc viờm mụ tế bào sâu

Độ 4: hoại tử ngón chân hoặc phần trước bàn chân

Độ 5: hoại tử lan rộng bàn chân

- Đối tượng nghiên cứu được chia ngẫu nhiên thành 2 nhúm: nhúmbệnh và nhóm chứng

- Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được điều trị theo qui trìnhchăm sóc tổn thương loét bàn chân do ĐTĐ của khoa Nội tiết – Bệnh việnBạch Mai Đối với BN nhóm bệnh, sau khi vết loột đó được làm sạch (cắt lọc

tổ chức hoại tử, loại bỏ xương viờm…), được dùng bổ sung EGF 0.005%dạng thuốc xịt (Easyef spray 1mg/20ml) 2 lần/ngày BN nhóm chứng khôngđược dựng thờm EGF

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu các trường hợp loét bàn chân ở nhữngđối tượng sau:

- ĐTĐ thai kỳ

- ĐTĐ do bênh tụy nội ngoại tiết (viêm tụy mạn, cắt tụy…), dodùng thuốc (corticoid), do bệnh nội tiết khác (hội chứngCushing, cường giỏp…)

- ĐTĐ có hội chứng di truyờn kết hợp (hội chứng Down, hộichứng Turner…)

- Bệnh lý khối u

- Bệnh nhân dưới 18 tuổi

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp cú nhúm chứng 2.3 Tiến hành nghiên cứu

Sau khi BN đồng ý tham gia nghiên cứu, chúng tôi thu thập số liệu theomẫu hồ sơ thống nhất

2.3.1 Thu thập số liệu thời điểm khám ban đầu

2.3.1.1 Hỏi bệnh và khám bệnh

- Khai thác tiền sử

+ Gia đình về các bệnh nội tiết

+ Bệnh nhân: Hút thuốc lá (số bao-năm), năm phát hiện ĐTĐ, cácbệnh lý khác kèm theo (THA, rối loạn mỡ mỏu…), loại giầy dép thường đi,tiền sử loét bàn chân chân hoặc cắt đoạn chi từ trước

- Khai thỏc cỏc yếu tố thuận lợi hiện có gõy loột bàn chân:

+ Hoàn cảnh khởi phát: phỏng rộp bàn chân, bị bỏng; chấn thương(vấp ngã, giẫm vào vật nhọn…); sau thủ thuật cắt chai chân hoặc cắt móngchân; đi giày dép chật hoặc không xác định được hoàn cảnh khởi phát

+ Yếu tố nguy cơ khác: Bệnh nhân có biến dạng bàn chân, có tiền sử

bị loét chân hoặc cắt đoạn chi từ trước, cú cỏc biến chứng mạn tính khác của

bệnh đái tháo đường đi kèm (biến chứng thận, bệnh lý võng mạc…), kiểmsoát đường huyết kém, bị THA hoặc TBMMN…

+ Dùng huyết áp kế thủy ngân của Nhật Bản

+ BN được đo HA vào buổi sáng Trước khi đo, BN được nghỉ ngơi

15 phút tại chỗ nhịn ăn sáng BN ngồi dựa lưng vào ghế, đặt tay lên bànngang vị trí tim Đo HA ở cánh tay mỗi bên 3 lần và lấy trung bình ở 2 lần đosau Kết quả được lấy ở bên có trị số HA cao hơn

- Đo kích thước vòng bụng: dùng thước dây chia vạch tới 0,1 cm Kếtquả tính bằng centi mét (cm)

- Đo nhiệt độ: dùng nhiệt kế thủy ngân, đơn vị tính theo thang Cilvius (0C)

+ Sờ nắn: thay đổi nhiệt độ da bàn chân, cảm giác đau

+ Bắt mạch: Lấy kết quả định tính: mạch rõ, yếu hay mất

o Bắt mạch mu chân

o Mạch chày sau: 1-2 cm dưới và sau mắt cá trong

o Động mạch khoeo chân: gập gối 30 độ, ấn mạnh 2 ngón cái ởmặt trước và đặt 4 ngón tay của 2 bàn tay ở vị trí động mạch khoeo dưới gối