Đánh giá hiệu quả kỷ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến trong thủ thuật nong van hai lá qua da

Một số tác giả cũng đã thực hiện kỹ thuật chọc vách liên nhĩ dưới hướng dẫn của siêu âm, chỉ cần tiếp cận một đường tĩnh mạch duy nhất và đã chứng minh được hiệu quả trong việc giảm thời

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRUỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN ĐÌNH NGHĨA

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KỸ THUẬT CHỌC VÁCH LIÊN NHĨ CẢI TIẾN TRONG THỦ THUẬT NONG VAN HAI LÁ QUA DA

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội, Lãnh đạo Tổng cục hậu cần Bộ Công an, Đảng ủy và Ban Giám đốc, Lãnh đạo và toàn thể nhân viên khoa Tim mạch Bệnh viện 19- 8, đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Phạm Mạnh Hùng, người thầy hướng dẫn của tôi Thầy luôn tận tình chỉ bảo, động viên, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu giúp tôi thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn này

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm tạ và biết ơn sâu sắc đến các giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này Các thầy cô là những tấm gương sáng để tôi học hỏi, noi theo trên con đường nghiên cứu khoa học và hành nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng Viện Tim mạch Quốc gia - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện tốt nhất giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu để tôi hoàn thành bản luận văn

Tôi xin chân thành gửi cảm ơn đến đại gia đình, cha, mẹ, các em thân yêu của tôi, các bạn đồng nghiệp và bạn bè đã động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin gửi sự thương yêu và cảm ơn tới vợ con tôi vì sự thiệt thòi và sự quan tâm sâu sắc dành cho tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin ghi nhận những tình cảm quý báu và công lao đó !

Hà Nội, ngày 18 tháng 9 năm 2014

Phan Đình Nghĩa

HoHL Hở van hai lá

MVA Diện tích van hai lá (cm2

) (Mitral Valve Area)

MVG Chênh áp trung bình qua van hai lá (mmHg) (Mean

transValve Gradient)

NVHL Nong van hai lá

NYHA Phân loại suy tim theo Hội Tim Mạch New York (New York

Heart Association)

PAPmax Áp lực động mạch phổi tối đa (Pulmonary Artery Pressure max)

PHT Thời gian bán giảm áp lực (Pressure Half Time)

TBMN Tai biến mạch não

VHL Van hai lá

x Giá trị trung bình

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 12

1.1 Tình hình bệnh hẹp van hai lá trên thế giới và Việt Nam 12

1.1.1 Tình hình bệnh HHL trên thế giới 12

1.1.2 Hẹp hai lá tại Việt Nam 12

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng và tiếp cận chẩn đoán bệnh HHL 12

1.1.4 Thái độ điều trị bệnh nhân HHL hiện nay 19

1.2 Tổng quan về kỹ thuật chọc vách liên nhĩ, trong thủ thuật nong van hai lá qua da 23

1.2.1 Giải phẫu vách liên nhĩ 23

1.2.2 Sơ lược về lịch sử chọc vách liên nhĩ 24

1.2.3 Kỹ thuật chọc vách liên nhĩ trong nong van hai lá qua da 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp hai lá 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu: 34

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 34

2.3 Kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến trong thủ thuật NVHL qua da 35

2.3.1 Theo dõi bệnh nhân sau thủ thuật 37

2.4 Các thông số đánh giá 37

2.4.1 Các thông số chung 37

2.4.2 Các thông số cận lâm sàng 37

2.4.3 Kết quả của thủ thuật 38

2.5 Xử lý số liệu 40

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 40

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 41

3.1.1 Đặc điểm về giới tính và tuổi 42

3.1.2 Tiền sử của nhóm nghiên cứu 43

3.1.3 Phân bố theo thang điểm Wilkins 44

3.2 Hiệu quả của kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến 44

3.2.1 Kết quả chọc vách liên nhĩ 44

3.2.2 Nguyên nhân thất bại của kỹ thuật 45

3.2.3 Thời gian thủ thuật, thời gian chiếu tia, thời gian nằm viện sau nong van 46 3.2.4 Vai trò kinh nghiệm của bác sĩ tới thời gian chiếu tia 47

3.2.5 Kết quả lái bóng qua lỗ van hai lá 48

3.2.6 Kết quả sớm của NVHL qua da 48

3.2.7 Vai trò kinh nghiệm của bác sĩ với kết qua NVHL 52

3.2.8 Biến chứng trong và sau NVHL 52

3.2.9 Vai trò kinh nghiệm của bác sĩ và kết quả chọc vách liên nhĩ đến biến chứng của NVHL 53

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến 54

3.3.1 Đường vào 54

3.3.2 Bóng nhĩ trái 55

3.3.3 ĐKNT, khoảng cách từ bờ ngoài nhĩ phải đến điểm giữa cột sống trên thông tim và bóng tim 55

3.3.4 Phân tích hồi quy đa biến 1 số yếu tố có ảnh hưởng đến kết quả của kỹ thuật 56

3.3.5 Vai trò kinh nghiệm của bác sĩ và ĐKNT (SÂ) tới kết quả chọc vách liên nhĩ 58

3.3.6 Ảnh hưởng của tiền sử mổ tách van và NVHL tới kết quả chọc vách 60

Chương 4: BÀN LUẬN 61

4.1 Tình hình chung của bệnh nhân 61

4.2 Về hiệu quả của kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến trong thủ thuật NVHL qua da 63

4.2.1 Kết quả chọc vách liên nhĩ 63

4.2.2 Về thời gian làm thủ thuât, thời gian chiếu tia và số ngày nằm viện sau nong van 64

4.2.3 Về kết quả lái bóng qua lỗ van hai lá 65

4.2.4 Về kết quả sớm của NVHL qua da 66

4.2.5 Về những thất bại 69

4.2.6 Về biến chứng trong và sau NVHL 69

4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của kỹ thuật này 72

4.3.1 Về đường vào 72

4.3.2 Chụp động mạch phổi xác định bóng nhĩ trái 73

4.3.3 Về đường kĩnh nhĩ trái và khoảng các từ bờ ngoài nhĩ phải đếm điểm giữa cột sống, bóng tim 73

4.3.4 Một số yếu tố khác 74

4.3.5 Về vai trò kinh nghiệm của bác sĩ làm thủ thuật với kết quả chọc vách liên nhĩ 75

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Các thông số chung của nhóm nghiên cứu 41

Bảng 3.2 Kết quả chọc vách liên nhĩ bằng phương pháp cải tiến 45

Bảng 3.3 Các nguyên nhân thất bại của kỹ thuật 45

Bảng 3.4 Thời gian chiếu tia, thời gian thủ thuật và nằm viện sau nong van 46 Bảng 3.5 So sánh thời gian chiếu tia của nhóm bác sĩ làm thủ thuật 47

Bảng 3.6 Thuận lợi, khó khăn và thất bại khi lái bóng qua lỗ van hai lá 48 Bảng 3.7 Thành công về kết quả sau nong van 49

Bảng 3.8 Thay đổi về các thông số trên siêu âm Doppler tim và trên thông tim sau nong van 50

Bảng 3.9 So sánh kết quả NVHL ở nhóm bác sĩ làm thủ thuật 52

Bảng 3.10 Biến chứng trong và sau NVHL 52

Bảng 3.11 So sánh tỷ lệ biến chứng chính của NVHL với một số yếu tố 53 Bảng 3.12 Đường vào 54

Bảng 3.13 Xác định bóng nhĩ trái thông qua chụp động mạch phổi 55

Bảng 3.14 Các thông số đo đạc trên thông tim 55

Bảng 3.15 Yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến 56

Bảng 3.16 Ảnh hưởng của bóng tim, ĐKNT và khoảng cách từ bờ ngoài nhĩ phải tới điểm giữa cột sống đến kết quả chọc vách liên nhĩ 57

Bảng 3.17 So sánh kết quả của kỹ thuật chọc vách liên nhĩ trong nhóm bác sĩ làm thủ thuật và nhóm kích thước nhĩ trái trên siêu âm 58

Bảng 3.18 So sánh kết quả chọc vách liên nhĩ ở nhóm có tiền sử mổ tách van hoặc NVHL với nhóm NVHL lần đầu 60

Bảng 4.1 So sánh tuổi và giới với một số nghiên cứu khác 62

Bảng 4.2 So sánh thời gian làm thủ thuật, thời gian chiếu tia với một số nghiên cứu khác 65

Bảng 4.3 So sánh sự thay đổi huyết động và diện tích van hai lá của chúng tôi với một số nghiên cứu khác 68

Bảng 4.4 So sánh biến chứng chính của chúng tôi với các nghiên cứu khác 71

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố về giới trong nhóm nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.2 Phân bố về tuổi trong nhóm nghiên cứu 43

Biểu đồ 3.3 Phân bố tiền sử của nhóm nghiên cứu 43

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo thang điểm Wilkins 44

Biểu đồ 3.5 Kết quả chọc vách liên nhĩ 45

Biểu đồ 3.6 So sánh thời gian chiếu tia của nhóm bác sĩ làm thủ thuật 47

Biểu đồ 3.7 Sự thay đổi diện tích lỗ van hai lá sau nong van 2-D 51

Biểu đồ 3.8 Thay đổi áp lực động mạch phổi tối đa sau NVHL 51

Biểu đồ 3.9 Mối liên quan giữa số ca của bác sĩ làm thủ thuật và biến chứng 54

Biểu đồ 3.10 Kết quả kỹ thuật chọc vách liên nhĩ và đường kính nhĩ trái 59

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hình ảnh chụp X – quang bệnh nhân bị HHL với hình ảnh bốn

cung bên trái và hình ảnh đo MVA trên siêu âm tim trục ngắn

cạnh ức một bệnh nhân bị HHL 19

Hình 1.2 Thay đổi áp lực buồng tim ở bệnh nhân hẹp hai lá 19

Hình 1.3 Vách liên nhĩ và các thành phần liên quan 23

Hình 1.4 Hệ thống kim chọc vách và vị trí chọc vách liên nhĩ 26

Hình 1.5 Phương pháp xác định điểm chọc vách liên nhĩ của Inoue 27

Hình 1.6 Phương pháp xác định điểm chọc vách của Jui Sung Hung 28

Hình 1.7 Hình ảnh chọc vách liên nhĩ dưới hướng dẫn của siêu âm 29

Hình 1.8 Phương pháp xác định điểm chọc vách theo hình dấu “#” 30

Hình 2.1 Hệ thống kim chọc vách liên nhĩ và vi trí chọc vách liên nhĩ 36

Hình 2.2 Hình ảnh xác đinh vị trí chọc vách liên nhĩ theo phương pháp Jui Sung Hung và phương pháp cải tiến hình dấu “#” 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp van hai lá (HHL) là bệnh van tim có nguyên nhân đa số do thấp tim Tuy đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và dự phòng nhưng bệnh vẫn còn khá phổ biến [1],[2] HHL nhất là hẹp van hai lá khít thường có diễn biến bất ngờ với những biến chứng có thể gây tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề, nếu không cũng ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [3],[4] Phương pháp điều trị được lựa chọn hàng đầu trên toàn thế giới đó là NVHL qua da, nó đã chứng minh được hiệu quả và tính an toàn qua nhiều nghiên cứu [5],[6],[7],[8],[9],[10]

Kỹ thuật NVHL qua da được Inoue mô tả lần đầu tiên vào năm 1984 [5] cho đến nay đã có nhiều phương pháp được áp dụng: NVHL bằng bóng kép, NVHL bằng dụng cụ kim loại Cribier, nong van hai lá qua đường động mạch [11],[12],[13] Các phương pháp NVHL đa số thực hiện qua đường tĩnh mạch thông qua chọc vách liên nhĩ, đây là một bước quyết định trong quy trình NVHL bằng bóng qua da Khi chọc vách không chuẩn có thể dẫn đến những biến chứng chết người như tràn máu màng tim hoặc nếu vị trí chọc không thuận lợi sẽ khó khăn, thậm chí thất bại trong việc lái bóng qua van hai

lá cũng như tạo sự đồng trục của bóng khi nong van tạo hiệu quả tối ưu và ít nguy cơ gây hở hai lá (HoHL) do đó việc xác định vị trí, và kỹ thuật chọc vách liên nhĩ là vô cùng quan trọng Năm 1992 Jui-Sung Hung một tác giả người Đài Loan đã mô tả kỹ thuật chọc vách liên nhĩ với phương pháp xác định vị trí chọc vách liên nhĩ đơn giản, dễ thực hiện hơn và giảm bớt các biến chứng so với kỹ thuật của Inoue [14],[15]

Tuy nhiên các kỹ thuật trên cũng có những hạn chế nhất định đó là phải tiếp cận cả đường động mạch và tĩnh mạch đùi, trong một số trường hợp (nhĩ trái khổng lồ, gù vẹo cột sống…) phải chụp các buồng tim… để xác định vị trí

chọc vách liên nhĩ do đó làm tăng thời gian phải chiếu tia, thời gian nằm viện

và tăng các biến chứng cho bệnh nhân đặc biệt ở những bác sĩ còn ít kinh nghiệm [15],[16],[17] Một số tác giả cũng đã thực hiện kỹ thuật chọc vách liên nhĩ dưới hướng dẫn của siêu âm, chỉ cần tiếp cận một đường tĩnh mạch duy nhất và đã chứng minh được hiệu quả trong việc giảm thời làm thủ thuật, thời gian chiếu tia, thời gian nằm viện sau nong van… nhưng hạn chế của kỹ thuật đó là những bệnh nhân có cửa sổ siêu âm kém rất khó thực hiện, hoặc không thể thực hiện được, hơn nữa đòi hỏi phải trang bị máy móc cũng như nguồn nhân lực [18]

Tại Việt nam NVHL qua da đã được thực hiện từ những năm 1997 tại bệnh viện Bạch mai và một số trung tâm lớn khác được trang bị hệ thống máy chụp mạch số hóa, và đến nay đã trở thành phương pháp điều trị khá thường quy cho bệnh nhân HHL [19],[20],[21],[22],[23] Năm 2005 kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến với vị trí chọc được xác định theo hình dấu thăng “#” và cũng chỉ cần tiếp cận một đường tĩnh mạch đùi (không cần đường động mạch) được áp dụng lần đầu tiên tại viện Tim mạch Quốc Gia và kết quả NVHL đã được chứng minh qua các nghiên cứu [24],[25] Tuy nhiên hiệu quả, các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của kỹ thuật này chưa có nghiên cứu nào chứng minh

Từ những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá

hiệu quả kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến trong thủ thuật nong van hai

lá qua da” với mục tiêu sau:

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá hiệu quả kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến trong trong thủ thuật nong van hai lá qua da

2 Tìm hiểu một số yếu có ảnh hưởng tới kết quả của thủ thuật này

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình bệnh hẹp van hai lá trên thế giới và Việt Nam

1.1.1 Tình hình bệnh HHL trên thế giới

Bệnh hẹp van hai lá (hay gọi tắt là HHL) là một bệnh có lịch sử khá lâu dài Năm 1609, John Mayow đã đề cập đến khái niêm hẹp lỗ van hai lá nhưng mãi đến những năm cuối thế kỷ 17 Vieussens mô tả kỹ hơn và Morgagni lần đầu tiên trình bày một trường hợp lâm sang vào năm 1769 [26],[27] Vào thế

kỷ XIX và những năm đầu thế kỷ XX, bệnh HHLvẫn khá phổ biến ở những nước phát triển (ngày nay), sau đó bệnh giảm dần và tương đối ít gặp do người ta đã hiểu khá rõ về cơ chế gây bệnh để có cách phòng ngừa cũng như

do điều kiện kinh tế và vệ sinh phát triển tốt [28]

1.1.2 Hẹp hai lá tại Việt Nam

Việt Nam là một nước đang phát triển với điều kiện kinh tế và mức sống còn thấp Tỷ lệ mắc thấp tim còn cao nên bệnh HHL khá phổ biến, tổng kết của giáo sư Phạm Gia Khải tại Viện Tim mạch quốc gia (1990 - 2000) khoảng 56,6% tổng số bệnh nhân nằm viện là bệnh van tim do thấp [1], trong đó tỷ lệ bệnh nhân có HHL đơn thuần hay phối hợp chiếm gần 40% số bệnh nhân nằm viện [1], thì đến năm 2007 theo tổng kết của giáo sư Nguyễn Lân Việt và cộng

sự tỷ lệ bệnh van tim nói chung giảm hơn một nửa chỉ còn 27% [2]

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng và tiếp cận chẩn đoán bệnh HHL [29], [30], [31]

1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

a Cơ năng

Đa số bệnh nhân không hề có triệu chứng trong một thời gian dài Khi xuất hiện, thường gặp nhất là khó thở: mới đầu đặc trưng là khó thở khi gắng sức, sau đó là khó thở kịch phát về đêm và khó thở khi nằm (do tăng

áp lực mạch máu phổi) Cơn hen tim và phù phổi cấp khá thường gặp trong HHL - là một điểm đặc biệt của bệnh: biểu hiện suy tim trái mà bản chất lại là suy tim phải

Các yếu tố làm bệnh nặng thêm: sự xuất hiện rung nhĩ trong HHL với tần số thất đáp ứng rất nhanh là yếu tố kinh điển dẫn đến phù phổi cấp Sự giãn nhĩ trái là yếu tố dự đoán xuất hiện rung nhĩ ở bệnh nhân HHL Thai kỳ của phụ nữ HHL cũng làm cho triệu chứng nặng thêm [29],[32]

Có thể gặp các triệu chứng liên quan với nhĩ trái giãn to như:

 Ho ra máu, do tăng áp lực quá mức hệ thống mạch phổi (tĩnh mạch)

 Khàn tiếng có thể là do động mạch phổi giãn to đè vào dây thần kinh quặt ngược hoặc nuốt nghẹn do nhĩ trái to đè vào thực quản

 Tắc mạch đại tuần hoàn (mạch não, thận, mạc treo, mạch chi) do huyết khối hình thành trong buồng nhĩ trái giãn nhất là khi có kèm rung nhĩ

 Rung nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng) gây biểu hiện hồi hộp trống ngực, có thể gây choáng hoặc ngất (rung nhĩ nhanh), góp phần hình thành huyết khối và gây ra biến chứng tắc mạch đại tuần hoàn

 Lâu dần sẽ có các triệu chứng của suy thất phải (gan to, phù chi dưới ) do tăng áp động mạch phổi Khi tăng áp lực động mạch phổi, bệnh nhân có thể đau gần giống cơn đau thắt ngực, do tăng nhu cầu oxy thất phải

 Mệt mỏi cũng là triệu chứng hay gặp do cung lượng tim giảm thấp

b Thực thể

 Chậm phát triển thể chất nếu HHL có từ khi nhỏ: “lùn hai lá”

 Lồng ngực bên trái có thể biến dạng nếu HHL từ nhỏ

 Dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù chi dưới, phù toàn thân, gan to

 Các dấu hiệu của kém tưới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh tím

 Sờ có thể thấy rung miu tâm trương ở mỏm tim Một số trường hợp khi tăng áp động mạch phổi nhiều có thể thấy dấu hiệu tiếng T2 tách đôi ở cạnh ức trái

 Gõ diện đục của tim thường không to

 Nghe tim: là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán HHL, nghe tim có thể thấy:

o Tiếng clắc mở van hai lá, nghe rõ ở mỏm tim, khoảng cách từ T2 đến tiếng này càng hẹp thì mức độ HHL càng nhiều (<80 msec trong HHL khít) Tuy nhiên một số trường hợp không nghe thấy tiếng này khi van hai lá vôi cứng mở kém Tiếng này cũng có thể gặp trong HoHL, thông liên thất, teo van ba lá kèm theo thông liên nhĩ

o Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim: âm sắc trầm thấp, giảm dần, nghe

rõ nhất ở mỏm, thời gian phụ thuộc vào chênh áp (dài khi HHL khít), có tiếng thổi tiền tâm thu nếu còn nhịp xoang Nghe tim sau gắng sức hoặc ngửi amyl nitrate làm tăng cường tiếng thổi do tăng chênh áp khi tăng dòng chảy và nhịp tim qua van hai lá Tuy nhiên tiếng rung tâm trương này có thể không có nếu van hẹp quá khít hoặc dây chằng cột cơ bị vôi hoá xơ cứng nhiều, hoặc khi suy tim nặng, kèm theo hẹp chủ làm giảm dòng máu qua van Tiếng rung tâm trương còn có thể gặp trong một số truờng hợp khác như HoC, tăng cung lượng qua van hai lá Tiếng thổi tiền tâm thu cũng thường gặp nhất

là khi bảo bệnh nhân gắng sức hoặc dùng một ít khí amyl nitrate Tiếng thổi này sẽ không có khi bệnh nhân đã bị rung nhĩ

o Tiếng T1 đanh khá quan trọng trong HHL Tiếng T1 có thể mềm hơn khi van vôi hoá nhiều hoặc giảm sự di động của lá van Nghe ở đáy tim có thể thấy tiếng T2 mạnh và tách đôi, biểu hiện của tăng áp động mạch phổi

o Một số tình trạng có thể giống biểu hiện của hẹp van hai lá như u nhầy nhĩ trái hoặc tim ba buồng nhĩ Tiếng đập của u nhầy có thể nhầm với tiếng clắc mở van Bệnh nhân có sốt và rung tâm trương luôn cần chẩn đoán phân biệt với u nhầy nhĩ trái Các tình trạng khác có thể gây nên tiếng rung tâm trương như thông liên nhĩ, hoặc thông liên thất, tiếng thổi Austin-Flint của hở chủ (giảm khi giảm hậu gánh) hoặc của hẹp van ba lá (nghe rõ nhất ở

bờ trái xuơng ức và tăng lên điển hình khi hít vào)

1.1.3.2 Cận lâm sàng và các thăm dò chẩn đoán

a Điện tim:

 Rất nhiều bệnh nhân không còn nhịp xoang

 Ở bệnh nhân còn nhịp xoang, có thể thấy hình ảnh "P hai lá" do dày nhĩ trái, sóng P rộng trên 0,12 giây ở D2 và trên 0,04 giây ở V1 Sóng P ở D2 thường có hai đỉnh (dạng chữ M hay hình lưng lạc đà)

 Trục sóng P thường chuyển phải từ - 300

 Hình ảnh 2 cung bờ phải xương ức do nhĩ trái ứ máu nhiều có 3 giai đoạn: giai đoạn đầu là hình ảnh song song hai cung với cung nhĩ trái vẫn ở bên trong cung nhĩ phải, giai đoạn tiếp là hai cung này cắt nhau, và sau cùng

là nhĩ trái to nhiều với hình ảnh hai cung song song, cung nhĩ trái ở ngoài cung nhĩ phải

 Một số trường hợp HHL rất khít có thể thấy thất trái rất sáng trong thời kỳ tâm trương do máu đổ vào thất trái ít Cũng có thể thấy hình ảnh vôi hoá van hai lá Đường Kerley B xuất hiện trên phim chụp thẳng khi có tăng áp lực động mạch phổi Thất phải giãn (giảm khoảng sáng sau xương ức trên phim nghiêng trái) Hình ảnh gián tiếp khác như nhánh phế quản gốc trái bị đẩy lên trên hoặc nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dưới, thực quản bị đẩy ra sau trên phim chụp nghiêng có uống thuốc cản quang Có thể thấy hình ảnh vôi hoá của van hai lá hoặc tổ chức dưới van trên phim chụp hoặc chiếu dưới màn tăng sáng

c Siêu âm tim

Là biện pháp thăm dò quan trọng, chính xác và cần thiết để chẩn đoán xác định, chẩn đoán mức độ hẹp, hình thái tổn thương của van, của tổ chức dưới van và các tổn thương phối hợp giúp chỉ định điều trị Siêu âm tim cũng giúp kiểm tra kết quả sau điều trị nong van hai lá hay phẫu thuật

 M - Mode: Lá van dày, di động kém, biên độ mở van giảm, hai lá van di động song song, dốc tâm trương EF giảm (EF < 15 mm/s là HHL khít)

 Siêu âm 2D: hình ảnh van hai lá hạn chế di động, lá van hình vòm hoặc giống như đầu gậy chơi hockey (hockey-stick sign), vôi hoá lá van và

tổ chức dưới van (hình 1.1) Siêu âm 2D còn cho phép đo trực tiếp diện tích

lỗ van hai lá, đánh giá chức năng thất trái và các tổn thương van khác có thể kèm theo [33]

 Siêu âm – Doppler: Siêu âm - Doppler có ý nghĩa đặc biệt quan trọng để đánh giá mức độ hẹp van [29]

- Vận tốc đỉnh của dòng chảy qua van hai lá > 1 m/s gợi ý có HHL Tuy nhiên, dấu hiệu này không đặc hiệu (có thể gặp trong nhịp nhanh, tăng co bóp,

hở hai lá và thông liên thất cũng gây tăng dòng chảy dù không có HHL) [34]

- Chênh áp qua van hai lá cho phép ước lượng mức độ nặng của hẹp van [29],[35]:

o HHL nhẹ: chênh áp trung bình qua van < 5 mmHg

o HHL vừa: chênh áp trung bình qua van từ 5 - 12 mm Hg

o HHL khít: chênh áp trung bình qua van > 12 mmHg

- Ước tính áp lực ĐMP thông qua do phổ của hở van ba lá kèm theo hoặc hở van ĐMP kèm theo (thường gặp trong HHL)

- Đánh giá tổn thương khác kèm theo (HoHL, HHoC, huyết khối tiểu nhĩ hoặc nhĩ trái…), điều này rất quan trọng giúp cho quyết định can thiệp đúng đắn hơn

 Siêu âm tim dùng để đánh giá diện tích lỗ van hai lá khá chính xác và

dễ dàng Thường đo bằng hai cách:

- Đo trực tiếp lỗ van trên siêu âm 2D: sử dụng mặt cắt trục ngắn cạnh

ức, cắt qua mép van, lấy lỗ van hai lá vào trung tâm, dừng hình trong thời kỳ tâm trương khi lỗ van mở rộng nhất, đo trực tiếp bằng con trỏ

Đo trên siêu âm 2D có thể gặp một số khó khăn và hạn chế như: hình

mờ (thành ngực dày, khi phế thũng…) Van và tổ chức dưới van dày, vôi hoá, méo hoặc biến dạng sau mổ tách van… là những yếu tố làm sai lệch diện tích

lỗ van Tuy nhiên, đo diện tích lỗ van trên siêu âm (nhất là siêu âm qua thực quản) vẫn được áp dụng rộng rãi

 Đo qua thời gian bán giảm áp lực: phương pháp PHT Thời gian bán giảm áp lực (thời gian để áp lực giảm một nửa so với giá trị ban đầu), bằng với thời gian để vận tốc giảm còn 70% vận tốc đỉnh Diện tích lỗ van hai lá = 220/PHT PHT bị thay đổi sẽ không phản ánh đúng thực tế nếu có thay đổi nhanh chóng của huyết động qua van (như ngay sau nong van) PHT cũng sai lệch, nếu nhịp tim nhanh (E và A gần trùng nhau) Hở van động mạch chủ làm thất trái đầy nhanh gây giảm PHT nên diện tích lỗ van sẽ tăng giả tạo

d Siêu âm tim gắng sức: được chỉ định cho bệnh nhân có triệu

chứng song siêu âm tim khi nghỉ không biểu lộ HHL khít rõ hoặc khi

đã có HHL khít mà chưa có biểu hiện lâm sàng

e Siêu âm tim qua thực quản:

Với đầu dò trong thực quản cho thấy hình ảnh rõ nét hơn, dùng

để đánh giá chính xác hơn mức độ hẹp van cũng như hình thái van và tổ chức dưới van, hình ảnh cục máu đông trong nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái Từ

đó giúp chỉ định phương thức điều trị can thiệp van hai lá Siêu âm qua thực quản nên được chỉ định thường quy trước khi quyết định Nong van hai

lá nếu có điều kiện Tuy nhiên, với các trường hợp nhịp xoang và khi hình ảnh khá rõ trên siêu âm qua thành ngực thì cũng đủ để đánh giá cho chỉ định Nong van hai lá [28]

f Thông tim thăm dò huyết động:

Ngày nay, khi phương pháp NVHL trở thành một biện pháp điều trị thường quy đối với bệnh HHL khít thì biện pháp thông tim cũng được sử dụng thường quy để xác định, đánh giá chính xác kết quả NVHL trong lúc làm thủ thuật, nó được coi là tiêu chuẩn vàng để so sánh và nghiên cứu giá trị của các biện pháp thăm dò khác Năm 1951, hai anh em nhà Gorlin đề xuất cách tính diện tích lỗ VHL dựa trên các thông số huyết động như sau:

MVA = CO/37,7(DFP)(HR) MVG

(Trong đó: MVA: diện tích lỗ VHL; CO: cung lượng tim; DEP: thời gian tâm trương; MVG: chênh áp trung bình qua VHL)

Hình 1.1 Hình ảnh chụp X – quang bệnh nhân bị HHL (bên trái) với hình ảnh bốn cung bên trái và hình ảnh đo MVA trên siêu âm tim trục ngắn

cạnh ức một bệnh nhân bị HHL (bên phải)

Hình 1.2 Thay đổi áp lực buồng tim ở bệnh nhân hẹp hai lá

1.1.4 Thái độ điều trị bệnh nhân HHL hiện nay

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC 2014) [36], thái độ tốt nhất nên chỉ định cho bệnh nhân

HHL là dựa trên đánh giá tình hình cụ thể của HHL, mức độ HHL, hình thái van và các tổn thương đi kèm , trong đó đặc biệt quan tâm đến triệu chứng của bệnh nhân bị HHL (Sơ đồ 1.1) Vấn đề rất rõ ràng là, khi bị HHL, biện pháp đáng quan tâm nhất là cần phải giải quyết về mặt cơ học (mở rộng diện tích lỗ van bị hẹp) khi có chỉ định và đó là cốt lõi của vấn đề khi tiếp cận với bệnh nhân HHL

Có triệu chứng mà không

do nguyên nhân nào

ALĐMP bít > 25mmHg (gắng sức)

Hình thái van phù hợp nong van

Rung nhĩ mới xuất hiện

Hình thái van phù

hợp nong van

NYHA III-IV Nguy

cơ phẫu thuật cao

Hình thái phù hợp

để nong van

Theo dõi định kỳ NVHL Phẫu thuật sửa

hoặc thay van

Theo dõi định kỳ

HẸP HAI LÁ

MVA ≤ 1cm 2 MVA ≤ 1.5cm 2 MVA > 1.5cm2

Có Không

Không

1.1.4.1 Điều trị nội khoa

Bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng thường không cần điều trị, chỉ cần điều trị, kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nhất là khi

có kèm HoHL và/hoặc tổn thương van động mạch chủ [37]

Nếu bệnh nhân có khó thở nhẹ khi gắng sức có thể cho lợi tiểu để làm giảm áp lực nhĩ trái phối hợp chẹn bêta giao cảm (làm giảm đáp ứng tăng nhịp tim khi gắng sức) sẽ làm tăng khả năng gắng sức, tránh dùng thuốc giãn động mạch vì có thể giảm thêm cung lượng tim

Rung nhĩ là biến chứng hay gặp trong HHL và là nguyên nhân làm bệnh nặng thêm Vì thế, cần điều trị rung nhĩ (chuyển về nhịp xoang) hoặc ít nhất phải kiểm soát tốt nhịp thất làm tăng thời gian tâm trương và giảm chênh

áp qua van hai lá Các thuốc được lựa chọn thường là digitalis và/hoặc chẹn bêta giao cảm Các thuốc chuyển nhịp và sốc điện có thể chuyển rung nhĩ về nhịp xoang, nhưng hiệu quả lâu dài để tránh tái phát còn phụ thuộc vào giải quyết mức độ hẹp van Bắt buộc điều trị chống đông ở bệnh nhân HHL có rung nhĩ vì nguy cơ tắc mạch cao, các thuốc kháng vitamin K đường uống thường được lựa chọn với mục tiêu INR khoảng từ 2 – 3 [38],[39],[40],[41]

1.1.4.2 Điều trị ngoại khoa

Mổ tách van trên tim kín: Phương pháp này được Bailey đề xuất lần đầu

tiên vào năm 1948 [42] Người ta dùng tay hoặc dụng cụ chọc từ mỏm tim để tách rộng mép van trong khi tim vẫn đập

Mổ tách van trên tim mở: Việc mổ trên tim mở cho phép phẫu thuật viên

nhìn thấy trực tiếp lỗ van và tổ chức dưới van để có thể sửa VHL một cách chủ động Phải dùng tuần hoàn ngoài cơ thể [42][43]

Mổ thay VHL: Được chỉ định khi van đã dày, vôi hoá nặng nề lan toả đến

tổ chức dưới van, hoặc khi kèm HoHL nhiều Van nhân tạo có thể là van cơ học hoặc van sinh học Có thể làm luôn phẫu thuật Maze để điều trị rung nhĩ trong khi mổ ở bệnh nhân có rung nhĩ kèm theo

1.1.4.3 Nong van hai lá

a Cơ chế NVHL

Dùng bóng hoặc dụng cụ để tách hai mép van bị dính, làm cho lỗ VHL rộng ra và chênh áp qua van giảm xuống [15],[44]

b Các phương pháp NVHL:

Đa số thực hiện qua đường tĩnh mạch thông qua chọc vách liên nhĩ:

- Nong van hai lá bằng một bóng hoặc hai bóng [11],[45],[46]: hiện nay

ít dùng do kỹ thuật phức tạp và hiệu quả không vượt trội

- Nong van hai lá bằng bóng Inoue [5]: là phương pháp được áp dụng rộng rãi hiện nay trên toàn thế giới Từ đường tĩnh mạch đùi phải, trước tiên người ta chọc qua vách liên nhĩ để sang nhĩ trái Tiếp theo đưa bóng qua nhĩ trái và lái xuống thất trái Do bóng có thiết kế đặc biệt nên khi đưa xuống đến thất trái thì bơm một phần sẽ nở đầu xa, sau đó kéo lại cho mắc vào van hai lá

bị hẹp rồi bơm tiếp bóng sẽ nở tiếp đầu gần rồi nở nốt phần eo khi đó mắc ở giữa van sẽ tách được mép van Có thể tăng dần cỡ cho đến khi đạt được mức mong muốn Đây là phương pháp dễ thực hiện nhất, kết quả tốt và tương đối

ít biến chứng Cho đến nay, đây là phương pháp được áp dụng ở hầu hết các trung tâm can thiệp tim mạch trên thế giới

- Nong van hai lá bằng dụng cụ (phương pháp của Cribier) [12],[47]: thay vì dùng bằng bóng sẽ đưa một thiết bị bằng kim loại (giống như dụng cụ tách van dùng trong mổ tách van trên tim kín) từ đường tĩnh mạch đùi phải lên qua vách liên nhĩ qua lỗ van hai lá và bóp đầu ngoài thì sẽ làm mở hai cánh kim loại gây tách van hai lá Phương pháp này có thể áp dụng tốt cho những HHL có van vôi hoá mà bóng không thể nong được

Qua đường động mạch đi ngược chiều:

- Nong van hai lá qua đường động mạch với quả bóng được thiết kế đặc biệt có thể lái ngược từ thất trái móc qua lỗ van hai lá Phương pháp này có

ưu điểm là không phải chọc vách liên nhĩ, nhưng kỹ thuật rất phức tạp, biến chứng động mạch nhiều do dụng cụ lớn phải đi qua đường động mạch Hiện nay, phương pháp này hầu như không còn được áp dụng nữa [13]

1.2 Tổng quan về kỹ thuật chọc vách liên nhĩ, trong thủ thuật nong van hai lá qua da

1.2.1 Giải phẫu vách liên nhĩ

Vách liên nhĩ thứ phát hình thành và phát triển nằm phần cao và bên phải của vách liên nhĩ Vách liên nhĩ nguyên phát (septum primum) hình thành và phát triển nằm phần thấp bên trái của vách liên nhĩ có sự tham gia của gối nội tâm mạc, lúc thời kỳ bào thai 2 vách nầy không áp sát và dính nhau, máu từ tĩnh mạch chủ dưới đổ về nhĩ phải nhờ áp lực lớn hơn nhĩ trái và van Eustachi hướng dòng máu bên nhĩ phải chảy qua lỗ bầu dục của vách liên nhĩ để vào nhĩ trái Khi ra đời áp lực nhĩ trái lớn hơn nên ép vách nhĩ nguyên phát dính vào vách liên nhĩ và làm bít lỗ bầu dục

Vách liên nhĩ là một cấu trúc hình lưỡi bờ trước lõm do đường đi của động mạch chủ lên, bờ sau lồi, bờ dưới chạy dọc theo vòng van hai lá Lỗ bầu dục chiếm 28% diện vách liên nhĩ, tương đương 43mm2 ở trẻ sơ sinh và 240

mm2 ở người lớn Vách liên nhĩ chỉ nằm trong phần chồng giữa nhĩ phải và nhĩ trái, và có dạng hình vòm mà phần lồi quay về phía nhĩ trái

Hình 1.3 Vách liên nhĩ và các thành phần liên quan

1.2.2 Sơ lược về lịch sử chọc vách liên nhĩ

Áp lực nhĩ trái được ghi nhận lần đầu tiên bởi Cournand và cộng sự khi thực hiện thông tim ở một bệnh nhân bị thông liên nhĩ Và ông cho rằng có thể đo được áp lực buồng tim trái bằng cách từ nhĩ phải Năm 1959 tác giả Emilo người mỹ đã thực hiện chọc vách liên nhĩ thực nghiệm đầu tiên trên động vật bằng một kim cong phù hợp thì không thấy có biến chứng nào, vào cùng năm đó hai tác giả Cope và Ross mô tả phương pháp chọc vách liên nhĩ bằng cách đi từ tĩnh mạch hiển bên phải lên nhĩ phải bằng một kim cong đi bên trong ống thông và xuyên vách liên nhĩ tại vị trí lỗ bầu dục từ đó cho phép thu được thông tin về huyết động của buồng tim trái [48],[49]

Năm 1962 Brockenbrough và cộng sự đã tổng hợp các nghiên cứu về vấn đề chọc vách liên nhĩ và cho thấy rằng chọc vách liên nhĩ qua đường ống thông thì tỷ lệ thành công lên đến 95% và không có ca nào tử vong, biến chứng hay gặp phải là chọc vào động mạch chủ [50]

Năm 1984 Inoue, một phẫu thuật viên người Nhật bản lần đầu tiên công

bố kỹ thuật Nong van hai lá bằng bóng qua đường chọc vách liên nhĩ mà không cần phải mổ để điều trị HHL với kết quả khá tốt [5] Sự ra đời của kỹ thuật này thực sự đã mở ra bước ngoặt trong điều trị bệnh HHL Một số tác giả khác có sử dụng cải biên một số kỹ thuật để nong van như : nong bằng bóng kép, nong bằng dụng cụ kim loại của Cribier [11],[12],[47] hoặc nong van hai lá qua đường động mạch của Stefanadis có ưu điểm là không phải chọc vách liên nhĩ nhưng có nhiều biến chứng liên quan thủ thuật, đặc biệt là tổn thương động mạch do kích thước dụng cụ quá lớn và hiện nay phương pháp này không còn được áp dụng [13] Tuy nhiên NVHL bằng bóng Inoue vẫn là phương pháp được nhiều trung tâm trên thế giới ứng dụng nhất cho đến

nay và đã trở thành phương pháp được lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân HHL trên toàn thế giới và có kết quả tương tự thậm chí còn hơn so với mổ tách van tim về kết quả trước mắt cũng như theo dõi lâu dài [9],[51]

1.2.3 Kỹ thuật chọc vách liên nhĩ trong nong van hai lá qua da

Các ống thông tim phải, ống thông hình “đuôi lợn” (pigtail), multi purpose, guide wire 0.035 và dụng cụ mở đường vào có van cầm máu (introducer sheath) để thăm dò, đo đạc các chỉ số huyết động, chụp buồng tim

và đưa các thiết bị trên vào những vị trí cần thiết

Hình 1.4 Hệ thống kim chọc vách và vị trí chọc vách liên nhĩ

1.2.3.3 Xác định vị trí chọc vách liên nhĩ

a Phương pháp xác vị trí chọc vách liên nhĩ của Inoue

Để xác định được điểm chọc vách liên nhĩ tốt nhất cần phải xác định được hai đường thẳng: một đường theo phương thẳng đứng gọi là “midline”,

và một đường theo phương nằm ngang được gọi là “M-Line” Dựa vào chụp buồng thất trái, động mạch chủ và nhĩ phải, từ đó xác định được điểm T là điểm trên cùng của van ba lá trong thời kỳ tâm thu, từ điểm T kẻ một đường thẳng giả định ra bờ ngoài nhĩ trái chỗ giao nhau gọi là điểm L (được giả định

là giới han phía sau của vách liên nhĩ) Từ đó kẻ đường thẳng đi qua trung điểm của đoạn thẳng TL theo phương thẳng đứng, giao điểm của đường “mid-line” và đường thẳng TL là điểm chọc vách liên nhĩ [54] Phương pháp này thường áp dụng cho những người mới thực hiện thủ thuật cũng như trong trường hợp nhĩ trái khổng lồ, bóng nhĩ trái không rõ trên hình ảnh chiếu tia, hoặc những trường hợp gù vẹo cột sống [54],[55]

Hình 1.5 Phương pháp xác định điểm chọc vách liên nhĩ của Inoue

b Phương pháp xác định vị trí chọc vách liên nhĩ cải tiến của Jui Sung Hung

Hầu hết trong các trường hợp hẹp van hai lá thì bóng nhĩ trái thường được thấy rõ dưới màn tăng sáng Vì vậy không cần chụp bóng nhĩ trái hay nhĩ phải vẫn có thể xác định được điểm chọc vách liên nhĩ Thay vì việc dùng mốc

là điểm trên cùng của van ba lá trong thời kỳ tâm thu Jui Sung Hung dùng một sonde pigtail đưa vào gốc động mạch chủ sát van động mạch chủ (thường xoang valsava lá không vành), từ đó xác định được điểm A là điểm dưới cùng của sonde pigtail, sau đó kẻ đường thẳng cắt nhĩ trái tại điểm R tạo thành đường thẳng “AR” Một đường thẳng đi qua trung điểm của AR cắt AR tại vị trí P (Puncture site) Ưu điểm của phương pháp này là không phải chụp nhĩ phải mà vẫn xác định được điểm chọc vách liên nhĩ, nhưng trong trường hợp những bác sĩ còn ít kinh nghiệm hoặc nhĩ trái quá lớn, gù vẹo cột sống, bóng nhĩ trái không rõ dưới màn tăng sáng, thì rất khó để thực hiện kỹ thuật này[54]

Hình 1.6 Phương pháp xác định điểm chọc vách của Jui Sung Hung

Cả hai phương pháp trên đều có nhược điểm của nó đó là phải dựa vào rất nhiều góc khác nhau để xác định được điểm chọc vách liên nhĩ làm tăng thời gian làm thủ thuật cũng như thời gian chiếu tia, gây ra nhiều khó khăn cho bác sĩ mới thực hiên thủ thật NVHL, đồng thời cũng phải tiếp cận cả hai đường động và tĩnh mạch đùi Vì vậy tiếp cân động mạch đùi sẽ đi kèm với các biến chứng mạch máu, hơn nữa thời gian bệnh nhân phải bất động tại giường lâu hơn, hạn chế vận động, đặc biệt ở những bệnh nhân rung nhĩ người mà phải dùng chống đông lâu dài nguy cơ chảy máu tại vị trí chọc mạch tăng lên Năm 1998 Gupta và cộng sự đã thực hiện kỹ thuật chọc vách liên nhĩ dưới hướng dẫn của siêu âm trong nong van hai lá chỉ cần tiếp cận một đường tĩnh mạch và đã chứng minh được phương pháp này không thua kém các phương pháp trước đây về tính an toàn và hiệu quả giúp giảm thời gian làm thủ thuật, như thời gian chiếu tia cũng như thời gian nằm viện của

bệnh nhân [18] Nhược điểm của kỹ thuật này là không thể thực hiện được khi bệnh nhân có của sổ siêu âm kém và phải có trang bị máy móc cũng như nguồn nhân lực kèm theo

Hình 1.7 Hình ảnh chọc vách liên nhĩ dưới hướng dẫn của siêu âm

c Phương pháp xác định vị trí chọc vách liên nhĩ theo hình dấu “#”

Việt Nam là một nước đang phát triển, tỷ lệ bênh van tim vẫn còn chiếm

đa số [1],[2] Vì vậy cần lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu nhất để làm giảm thời gian nằm viện cũng như chi phí cho bệnh nhân là lựa chọn hàng đầu Dựa trên giải phẫu của vách liên nhĩ và kinh nghiệm NVHL thì tác giả nhận thấy rằng

vị trí chọc vách liên nhĩ phải nằm trong giới hạn của nhĩ trái và việc xác định điểm chọc vách liên nhĩ chỉ cần dựa vào bóng nhĩ trái Trên thực tế khi chụp bóng nhĩ trái thì thấy rằng đa số bóng nhĩ trái có dạng hình bầu dục, từ đó tác giả chia nhĩ trái thành 3 phần bằng nhau theo chiều thẳng đứng và nằm ngang, và giao của các đường thẳng này tạo hình dấu thăng “#” trên nhĩ trái Năm 2005 kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến với vị trí chọc được xác định theo hình dấu thăng “#” dựa trên hình dạng của bóng nhĩ trái thông qua việc chụp động mạch phổi và phương pháp này chỉ tiếp cận một đường tĩnh mạch đùi duy nhất được

áp dụng lần đầu tiên tại viện Tim mạch Quốc Gia Phương pháp này có ưu điểm

là không cần đặt pigtail làm mốc để chọc vách liên nhĩ, trong trường hợp nhĩ trái khổng lồ, gù vẹo cột sống… đều có thể thực hiện được

Hình 1.8 Phương pháp xác định điểm chọc vách theo hình dấu “#” 1.2.3.4 Kỹ thuật chọc vách liên nhĩ

Chọc vách liên nhĩ là công đoạn quan trọng mang tính quyết định trong

NVHL Qua đường tĩnh mạch (TM) đùi phải trước tiên đưa một dây dẫn (guide wire) 0,035’’ lên tận TM chủ trên, dựa trên guide wire này đưa Mullins sheath lên TM chủ trên chỗ đổ vào nhĩ phải, rút guide wire 0,035’’ ra và đưa kim Brockenbrough lên, kéo cả hệ thống kim và Mullins sheath xuống đến vị trí lựa chọn và tiến hành chọc vách liên nhĩ để sang nhĩ trái bằng cách đẩy mũi kim vượt ra khỏi đầu Mullins sheath Sau đó luồn Mullins sheath qua nhĩ trái, rút kim ra Để chọc vách liên nhĩ tốt nhất, bên cạnh kỹ thuật xác định điểm chọc vách đúng với kỹ thuật còn phải chú ý tư thế của tim nằm hay đứng mà quyết định chọc sẽ cao hơn hoặc thấp hơn điểm mốc một chút để có điểm chọc vách tối ưu

Trong một số trường hợp vách liên nhĩ quá dày có thể dùng kỹ thuật

nhuôm vách liên nhĩ (stain technique) trước khi chọc sang nhĩ trái [54]

1.2.3.5 Biến chứng của kỹ thuật chọc vách liên nhĩ trong nong van hai lá qua da

Các biến chứng có thể gặp là:

 Tử vong nói chung, do nhiều nguyên nhân liên quan đến thủ thuật như ép tim cấp, tai biến mạch não mà không khống chế được

 Tổn thương thành mạch, tắc mạch

 Còn tồn lưu thông liên nhĩ

Tuy vậy, các tổng kết đều cho thấy biến chứng gặp phải là rất thấp, có thể chấp nhận được và ngày càng có nhiều những kinh nghiệm được đề xuất

để tránh các biến chứng này [10],[56],[57]

Đa số các tác giả thấy rằng, biến chứng ép tim cấp chủ yếu liên quan đến kỹ thuật, kinh nghiệm của thày thuốc trong khi chọc VLN, thường xảy ra

ở những loạt bệnh nhân đầu tiên và làm không thường xuyên [56]

Biến chứng thông liên nhĩ (TLN) tồn lưu sau NVHL không đáng lo ngại với khoảng 50% lỗ TLN này đã đóng lại ngay sau NVHL, sau 1 tháng chỉ còn khoảng 15-20% còn tồn lưu TLN nhưng lỗ thông rất nhỏ với lưu lượng shunt không gây ảnh hưởng đến huyết động [56]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 173 bệnh nhân bị HHL khít đã được hội chẩn tại Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam, có chỉ định NVHL qua da bằng bóng Inoue, từ tháng 06 năm 2013 đến tháng 09 năm 2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

HHL khít có diện tích lỗ van trên siêu âm < 1,5 cm2, và hình thái van trên siêu âm tốt cho NVHL, dựa theo thang điểm trên siêu âm (điểm Wilkins)

Không có huyết khối trong nhĩ trái được khẳng định trên siêu âm qua thành ngực, hoặc qua thực quản ở những bệnh nhân có nguy cơ huyết khối cao, hoặc rung nhĩ

Không có hở van hai lá và/ hoặc hẹp hở van động mạch chủ kèm theo, hoặc có đi kèm thì chỉ ở mức độ ≤ 2/4 và chưa ảnh hưởng đến chức năng thất trái

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Hình thái van quá kém với điểm Wilkins ≥ 11 điểm

 Có huyết khối nhĩ trái

 Có biểu hiện tắc mạch mới xảy ra trong vòng 2 tháng mặc dù không

có hình ảnh huyết khối trên siêu âm

 Có kèm theo hở van hai lá và/ hoặc hở/ hẹp van động mạch chủ nhiều

> 2/4 và đã ảnh hưởng đến huyết động thất trái

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp hai lá [29]

 Triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân khó thở khi gắng sức hoặc thường xuyên; có thể có ho ra máu, mệt mỏi, gày sút

 Thực thể: chủ yếu là các tiếng tim với đặc trưng là tiếng T1 đanh và RTTr ở mỏm Tiếng RTTr có thể không rõ ở một số trường hợp khi van và tổ chức dưới van dày, vôi hoá Một số trường hợp có thể cho thấy tiếng clac mở van hai lá, tiếng thổi tiền tâm thu

 Điện tim đồ: nếu nhịp xoang: sóng P giãn rộng, hai đỉnh, trục phải, dày thất phải

 X quang tim phổi thẳng: hình ảnh cung nhĩ trái giãn lấn sang bên phải gây các đường viền khác nhau khi cắt với cung bóng nhĩ phải; hình bờ tim bên trái có 4 cung do cung động mạch phổi giãn, nhĩ trái to đẩy bóng tiểu nhĩ trái ra bên ngoài; phổi mờ do ứ huyết Trên phim X quang nghiên có uống baryt có thể thấy hình ảnh nhĩ trái đè vào thực quản

 Siêu âm tim cho phép chẩn đoán xác định bệnh và mức độ hẹp van cũng như hình thái van, tổ chức dưới van và các tổn thương đi kèm Khi diện tích lỗ van hai lá (MVA) nhỏ hơn 1,5 cm2

thì gọi là HHL khít Đây là thông số quyết định để lựa chọn chỉ định bệnh nhân cho NVHL

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu cắt ngang mô

tả tiến cứu.Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi được lựa chọn vào nghiên cứu theo trình tự thời gian, không gian, không phân biệt về tuổi giới tính

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu:

 Hệ thống máy chụp mạch số hóa

 Hệ thống monitoring đo áp lực ĐMP, áp lực nhĩ trái

 Hệ thống monitoring điện tâm đồ liên tục để theo dõi và phát hiện các biến đổi ĐTĐ

 Dụng cụ:

 Kim chọc mạch, sheath

 Dây dẫn cỡ 0,035 inch, dài 150 cm, đầu mềm

 Ống thông pigtail, Multi Purpose, ống thông Judkins phải (JL)cỡ 5F

 Mullins Shealth

 Kim chọc vách Brockenbrough

 Que nong vách liên nhĩ

 Hệ thống bóng nong van: Bóng Inoue số 24 hoặc 26 (mm)

 Thuốc cản quang Hexabrix® của hãng Mallinckrodt hoặc Ultravist® của hãng Schering A.G

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

 Bệnh nhân được khám xét lâm sàng, làm các thăm dò cơ bản và làm siêu âm qua thành ngực chẩn đoán Đối với những bệnh nhân có kèm theo rung nhĩ, nguy cơ huyết khối cao (tiền sử tắc mạch, nhĩ trái quá lớn, nhiều âm cuộn tự nhiên) được tiến hành siêu âm qua thực quản để chắc chắn không có huyết khối trong nhĩ trái

 Hội chẩn tại Viện tim mạch và có chỉ định NVHL

 NVHL (bằng bóng Inoue) theo kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến tại Phòng thông tim Viện tim mạch Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai

2.3 Kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến trong thủ thuật NVHL qua da

 Bệnh nhân được giải thích trước khi làm thủ thuật, ký giấy cam đoan làm thủ thuật Bệnh nhân nằm ở tư thế nằm ngửa trên bàn chụp mạch được sát trùng tại vị trí vùng bẹn đùi phải và trái, sau đó được phủ bằng vải vô trùng (toan) có bộc lộ vùng đường vào can thiệp (bẹn đùi hai bên) Thông thường chỉ tiến hành gây tê tại chỗ cho bệnh nhân bằng 5 -10 ml Novocain 2% (có thể dùng thêm nếu bệnh nhân còn đau) và tiến hành thủ thuật trong trạng thái bệnh nhân tỉnh hoàn toàn

 Đường vào: đường tĩnh mạch (TM) đùi phải đây là hướng quan trọng nhất giúp có thể chọc vách liên nhĩ và lái bóng dễ dàng nhất Trong trường hợp không thể chọc được TM đùi phải chúng tôi thay bằng đường bên trái

 Thông tim đo áp lực ĐMP trước khi làm thủ thuật, để đánh giá tình trạng bệnh trước nong van, chụp động mạch phổi xác định bóng nhĩ trái khi cần thiết

 Chọc vách liên nhĩ: là công đoạn quan trọng mang tính quyết định trong NVHL Quan đường TM đùi phải trước tiên đưa một dây dẫn (guide wire) 0.035” lên tận tĩnh mạch chủ trên, dựa trên guide wire này đưa Mullins sheath lên TM chủ trên chỗ đổ vào nhĩ phải, rút guide wire 0.035 ra và đưa kim Brockenbrough (hình 2.1) lên cho tới khoảng cách gần đầu ống thông 2 – 3

mm Điểm đâm kim được xác định theo phương pháp cải tiến với màn tăng sáng ở tư thế thẳng đứng, là điểm giao điểm 1/3 ngoài và 1/3 dưới của dấu thăng “#” (hình 2.2), kéo cả hệ thống kim và Mullins sheath (cố định hệ thống

ở vị trí 4giờ) khi thấy đầu kim rơi vào lỗ bầu dục thì dừng lại và quay hệ thống theo chiều kim đồng hồ xuống vị trí 6 giờ, mục đích là xem đầu kim có mắc

vào gờ của lỗ bầu dục hay không, sau đó quay toàn bộ hệ thống trở lại vị trí 4 –

5 giờ gần vị trí chọc vách liên nhĩ mong muốn (là vị trí mà đầu kim vuông góc nhất với mặt phẳng vách liên nhĩ), nhẹ nhàng đẩy hệ thống lên xem có mắc vào vách liên nhĩ không và tiến hành chọc vách liên nhĩ để sang nhĩ trái bằng cách đẩy mũi kim vượt ra khỏi đầu Mullins sheath Để chắc chắn viêc chọc vách liên nhĩ thành công thường phải kiểm tra bằng áp lực nhĩ trái, bơm thuốc cản quang, làm khí máu Một khi đã chắc chắn chọc qua vách liên nhĩ thì đưa ống thông Mullins sheath qua và cho Heparin trực tiếp vào nhĩ trái (thường từ 2000 – 3000 đơn vị)

 Các bước tiếp theo thực hiện theo quy trình của NVHL

Hình 2.1 Hệ thống kim chọc vách liên nhĩ và vi trí chọc vách liên nhĩ

Hình 2.2 Hình ảnh xác đinh vị trí chọc vách liên nhĩ theo phương pháp Jui Sung Hung (bên trái) và phương pháp cải tiến hình dấu “#” (bên phải)

2.3.1 Theo dõi bệnh nhân sau thủ thuật

Mỗi bệnh nhân đều được theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, vị trí mở đường vào và làm siêu âm trong vòng 24h sau khi nong van, hoặc trước khi bệnh

nhân xuất viện

2.4 Các thông số đánh giá

2.4.1 Các thông số chung

 Tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp

 Tiền sử NVHL, mổ tách van, TBMN, có thai, bệnh lý khác đi kèm…

2.4.2 Các thông số cận lâm sàng

 Điện tim: nhịp xoang, rung nhĩ

 Siêu âm tim qua thành ngực, thực quản:

o ĐKNT trước và sau nong van (mm)

o Đường kĩnh thất trái (tâm thu, tâm trương) trước và sau nong

o Áp lực nhĩ trái, áp lực ĐMP (mmHg)

o Diện tích lỗ van (MVA) trên 2D và Doppler PHT (cm2

)

o Mức độ hở van hai lá trước và sau nong

o Điểm Wilkins [29]

Điểm Di động van Tổ chức dưới

van Độ dày van Mức độ vôi

hóa

sát bờ van hạn chế

Dày ít, phần ngay sát bờ van

Gần như bình thường 4-5 mm

Có một điểm vôi hóa

chân van di động tốt

Dày tới 1/3 chiều dài dây chằng

Dày ít phía bờ van: 5-8mm

Vôi hóa rải rác phía bờ van

3

Van vẫn còn di động

về phía trước trong

thời kỳ tâm trương

Dày nhiều toàn bộ

 Chọc vách liên nhĩ: thuận lợi, khó khăn

o Chọc vách liên nhĩ thuận lợi: thực hiện quy trình chọc vách (mô

tả ở phần kỹ thuật) ≤ 2 lần

o Chọc vách liên nhĩ khó khăn là phải thực hiện lại quy trình chọc vách (mô tả ở phần kỹ thuật) > 2 lần

 Thời gian làm thủ thuật được tính từ khi bắt đầu mở đường vào cho tới khi đóng lại đường vào tĩnh mạch (phút)

 Thời gian chiếu tia (phút)

 Thời gian nằm viện sau nong van: tính từ khi bệnh nhân được nong van cho đến khi ra viện (ngày)

 Thành công kết quả NVHL: đạt được khi bệnh nhân thành công về kỹ thuật và diện tích lỗ van hai lá (MVA) sau nong ≥ 1,5cm2 hoặc lớn hơn 50% MVA ban đầu và không có các biến chứng nặng nề: HoHL > 2/4, ép tim cấp…

 Áp lực ĐMP và nhĩ trái trước và sau nong van (mmHg)

 Đường kính nhĩ trái trên thông tim (mm)

 Khoảng cách từ bờ ngoài nhĩ phải đến điểm giữa cột sống trên thông tim (mm)

 Bóng tim:

o Bình thường (chỉ số tim/ngực ≤ 55%)

o To (chỉ số tim/ngực > 55%)

 Lái bóng qua lỗ van:

o Thuận lợi: lái bóng qua lỗ van theo phương pháp thẳng đứng hoặc trực tiếp

o Khó khăn: lái bóng qua lỗ van theo phương pháp trượt và thay thế

o Thất bại: không thể lái bóng qua lỗ van bằng bất cứ phương pháp nào

 Biến chứng chính: Tử vong, tắc mạch cấp, tràn dịch màng tim, chọc vào thành tự do của tim, gốc động mạch, hở van 2 lá nặng, hở van 2 lá phải mổ cấp cứu

 Kinh nghiệm của người làm thủ thuật: phỏng vấn các bác sĩ về số ca làm thủ thuật từ khi bắt đầu nghiên cứu, các bác sĩ được chia thành 03 nhóm khác nhau (nhóm 1: <100 ca, nhóm 2: 101-200 ca, nhóm 3: >

200 ca) [58]

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

 Việc tiến hành nghiên cứu có sự xin phép và được sự đồng ý của Bộ môn Tim mạch, Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Hà Nội và Cán bộ phòng Thông tim Viện tim mạch quốc gia

 Các thông tin thu được của bệnh nhân chỉ dùng với mục đích nghiên cứu

 Nghiên cứu chỉ nhằm vào việc bảo vệ, nâng cao sức khoẻ cho nhân dân chứ không nhằm mục đích nào khác