Đánh giá hiệu quả hỗ trợ của kỹ thuật này trong điều trị chỉnh nha và phục hình răng giả ở bệnh nhân sau phầu thuật tạo hình khe hở môi và khe hở vòm miệng toàn bộ

Từ năm 1908 Lexer đã thử ghép xương ổ răng ở khe hở cung hàm cùng với việc phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng.. Từ đó liên tục xuất hiện các báo cáo sử dụng kỹ thuật ghép xương sườn, x

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khe hở môi và vòm miệng là dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt thường gặp

ở Việt Nam và thế giới Ở nước ngoài, tỷ lệ trẻ em mới sinh mắc phải loại di tật này dao động từ 1/750 - 1/1000 tùy thuộc vùng địa lý và điều kiện kinh tế,

xã hội tại vựng đú [38, 45] Ở Việt Nam, tỷ lệ này vào khoảng 1/1000 - 2/1000[7, 9]

Khi trẻ mắc phải di tật bẩm sinh là KHM - VM trẻ chịu ảnh hưởng bởi những rối loạn từ tại chỗ đến toàn thân, từ hình thái giải phẫu đến chức năng, thẩm mỹ và tâm sinh lý Những rối loạn đó là: Biến dạng về giải phẫu môi, mũi và vòm miệng dẫn đến biến dạng tầng giữa và tầng dưới mặt Những thay đổi về giải phẫu này ảnh hưởng tới việc hình thành và mọc răng hàm trờn, bờn khe hở dẫn đến răng vùng khe hở mọc lệch lạc và biến đổi khớp cắn Trẻ

ăn uống thường sặc, mắc các bệnh về đường hô hấp một cách thường xuyên, rối loạn chức năng nghe và phát âm, những điều đó ảnh hưởng lớn tới tâm lý của trẻ, trẻ trở nên mặc cảm, tự ti, xa lánh cộng đồng [24]

Để điều trị di tật bẩm sinh KHM - VM và những rối loạn do KHM -

VM gây ra cho người bệnh cần sự phối hợp của các bác sĩ chuyên nghành: bao gồm phẫu thuật tạo hình , gây mê, chỉnh nha, nội nhi, tai mũi họng, ngôn ngữ học và tâm lý Với sự phối hợp giữa các biện pháp và kỹ thuật trong một thời gian dài Trong đó phẫu thuật tạo hình đóng kín khe hở là biện pháp đầu tiên và cơ bản nhất

Từ nhiều thập kỷ qua các tác giả trên thế giới và trong nước đã nghiên cứu, áp dụng nhiều phương pháp tạo hình KHM - VM Tuy nhiờn các phương pháp này chỉ đáp ứng yêu cầu đúng kín khe hở bằng tổ chức mềm Sau phẫu thuật vẫn còn thiếu hổng xương vùng khe hở , nhiều trường hợp vẫn còn đường dò mũi - miệng Cũn nguyờn những rối loạn hình thành và

mọc răng ở phía bên khe hở Cỏnh mũi bên khe hở vẫn sập xuống, do chân cánh mũi không được đặt trờn nờn xương đầy đủ [21, 45, 50]

Để khắc phục tồn tại này, các nhà phẫu thuật hàm mặt và tạo hình đã sớm chú ý tới phần còn lại của khe hở Từ năm 1908 Lexer đã thử ghép xương ổ răng ở khe hở cung hàm cùng với việc phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng Từ đó liên tục xuất hiện các báo cáo sử dụng kỹ thuật ghép xương sườn, xương chậu, đầu trên xương mác, hoặc vỏ hộp sọ để đóng khe hở cung hàm vùng ổ răng ngay thì đầu cùng với việc phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng Nhưng đến những năm đầu thập niên 1960, xuất hiện một loại báo cáo chỉ ra sự hạn chế phát triển chiều cao của xương hàm trên gây ra bởi việc ghép xương ổ răng ngay thì đầu cùng với việc tạo hình môi khi trẻ dưới 3 tuổi như báo cáo của Ritter 1959, Gabka 1964, Johanson 1964, Schrudde và Trauner 1972, Nylen và cộng sự 1974, Schmid và cộng sự 1974…….[21] Nhằm khắc phục hạn chế trên, từ giữa thập niên 1970 đến nay, trên thế giới đã có không ít những nghiên cứu về ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình KHM - VM được báo cáo với kết quả tốt Như Boyne và Sands 1972 [29], Waite và Kersten 1980, Abyholm và cộng sự 1982, Bergland, Semb và cộng sự 1986 [26], Olekas J và Zaleckas L 2003 [52]… Ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình KHM – VM đã đóng kín khe hở xương vùng ổ răng, phục hồi hình thái giải phẫu của cung hàm, làm xương hàm trên liền nhau thành khối thống nhất ở phía trước, đóng được đường dò mũi miệng (nếu còn sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng) Từ đó kích thích sự mọc răng ở vùng khe hở Tạo nền xương đầy đủ cho điều trị chỉnh nha và phục hình răng giả những răng thiếu hổng trên khe

hở Tạo nền cho chân cánh mũi bên khe hở để giúp cho việc tạo hình thẩm mỹ

về sau Không những vậy, phẫu thuật này còn là bước chuẩn bị cho phẫu thuật tạo hình xương mặt sau này nếu cần [29, 50, 56]

Việc ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình KHM –

VM tại Việt Nam cũng đã được một số nhà phẫu thuật thực hiện trong vài năm gần đây Nhưng chưa có tác giả nào tiến hành nghiên cứu vấn đề này một cách có hệ thống Nhằm góp phần tìm hiểu sâu hơn giá trị của phương pháp, nghiên cứu này được tiến hành với hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật

2 Đánh giá hiệu quả hỗ trợ của kỹ thuật này trong điều trị chỉnh nha và phục hình răng giả ở bệnh nhân sau phầu thuật tạo hình khe hở môi

và khe hở vòm miệng toàn bộ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU VÙNG MễI - VÒM MIỆNG

Từ ngoài vào trong, mụi cú ba lớp:

Vựng môi có nhiều mạch máu nuôi dưỡng Động mạch môi trên và dưới tạo thành vòng ĐM quanh mụi, nú là nhánh của động mạch mặt ĐM này nằm

giữa các thớ cơ Hệ TM độc lập với động mạch, xuất phát từ TM mặt và TM dưới cằm [11, 15]

Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu định khu mặt ngoài của môi [63]

Hình 1.2: Hình ảnh giải phẫu của các cơ vựng mụi [35]

GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU VÙNG MÔI-MŨI

Da Ranh giới môi đỏ-trắng

Khóe mép

Làn môi đỏ

Rãnh môi má Nhân trung Cung cupidon Rãnh cằm môi

1.1.2 Vòm miệng

Vòm miệng gồm hai phần: vòm miệng cứng và vòm miệng mềm

Vòm miệng ngăn cách bởi khoang miệng ở dưới và hốc mũi ở phía trên Vòm miệng cứng có giới hạn phía trước và hai bên là cung răng, giới hạn phía sau là vòm miệng mềm và lưỡi gà

1.1.2.1 Vòm miệng mềm (màn hầu)

Vòm miệng mềm là vỏch cõn cơ chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau, ngăn cách miệng với hầu Ở trước trờn, vỏch này dính với bờ sau xương khẩu cái, hai bên liên tiếp với thành hầu, ở dưới lơ lửng và có lưỡi gà ở giữa Cấu tạo của màn hầu gồm cân màn hầu và các cơ:

- Cơ khẩu cái màn hầu: là cơ đơn, đi từ gai mũi sau tới lưỡi gà

- Cơ căng màn hầu: đi từ xương bướm và vòi nhĩ, bám vào múc cỏnh trong xương chân bướm rồi tỏa ra vào cân màn hầu

- Cơ nâng màn hầu: đi từ xương đá và mặt dưới vòi nhĩ đến tận hết ở màn hầu

- Cơ lưỡi màn hầu (cơ trụ trước): dính vào màn hầu, qua trụ trước để tỏa vào lưỡi

- Cơ hầu màn hầu (cơ trụ sau): cơ này gồm ba bú: bú màn hầu, bú vũi nhĩ, bó chân bướm Ba bó này chụm lại thành một thân cơ, chạy vào trụ sau rồi bám tận vào sụn giáp và các cơ ở hầu

1.1.2.2 Vòm miệng cứng

Hai phần ba (2/3) trước của VM cứng được tạo bởi mảnh ngang của mặt trong xương hàm trên hai bên Hai mảnh ở hai bên tiếp khớp với nhau ở đường giữa hình thành một mái vòm Mặt dưới của vòm gồ ghề, mặt trên lõm

là máng mũi, hai máng mũi ngăn cách nhau bởi xương lá mía

Một phần ba sau (1/3) của VM cứng được hình thành do mảnh ngang của xương khẩu cái Bờ trước của mảnh này tiếp khớp với bờ sau mảnh ngang xương hàm trên, bờ trong tiếp khớp với bờ trong của mảnh ngang xương khẩu cái bên kia, bờ sau tạo thành vành dưới của lỗ mũi sau

Phía sau VM cứng hai bên có lỗ ống khẩu cái sau cho bó mạch thần kinh khẩu cái lớn đi qua Phía trước - giữa VM có lỗ ống răng cửa (còn gọi là lỗ khẩu cái trước) là nơi thoát ra của động mạch khẩu cái trước và dây thần kinh bướm khẩu Lỗ này cũng là mốc để phân định VM tiờn phỏt và thứ phát trong thời kỳ hình thành của bào thai [11, 54]

Hình 1.3: Hình giải phầu của vòm miệng bình thường [35]

1.1.2.3 Mạch máu thần kinh vùng vòm miệng

ĐM mạch khẩu cái trước và ĐM khẩu cái lớn, là cỏc nhỏnh của ĐM hàm trong Những ĐM này cấp mỏu nuụi dưỡng vòm miệng cứng và niêm mạc vòm miệng

Cỏc nhánh của ĐM hầu lên thuộc ĐM hàm trong và ĐM khẩu cái lên thuộc ĐM mặt cấp máu nuôi dưỡng VM mềm

Hệ TM đổ vào đám rối hầu rồi từ đó đổ vào TM cảnh trong

Bạch mạch đổ vào hạch sau hầu và chuỗi hạch cảnh trong

TK cảm giác do cỏc dõy khẩu cái trước, giữa, sau (nhánh của dây hàm trên) chi phối TK vận động do cỏc nhỏnh của dây hàm dưới, nhỏnh dõy VII, đám rối hầu (nhỏnh dõy IX, X) chi phối [11, 54]

1.1.3 Đặc điểm giải phẫu cần chú ý của xương ổ răng hàm trên

Xương ổ răng hàm trên được tạo thành bởi bờ dưới xương hàm trên, và tạo nên cung hàm trên Phía trước là môi trên Che phủ mặt ngoài và mặt trong là lớp niêm mạc miệng, ở giữa có chứa huyệt ổ răng Quanh huyệt ổ răng là xương ổ răng nối tiếp với dây chằng quanh răng, xương chân răng và chân răng [62]

Ở giữa, phía trước có lỗ khẩu cái trước, còn gọi là lỗ răng cửa chạy vào ống khẩu cái, cho ĐM khẩu cái trước và dây TK bướm - khẩu đi qua

Liên quan của xương ổ răng hàm trên: Ở giữa - trên là hốc mũi, cùng với vách ngăn mũi phía trước bám vào mấu tiền hàm Ở bên - trên là xoang hàm hai bên và chính nó tạo thành đáy xoang hàm [11]

1.1.4 Liên quan giải phẫu của mũi, môi và vòm miệng

Giới hạn phía trên của mụi chớnh là nền mũi

Chân cánh mũi được nâng đỡ bởi cung hàm, cơ nâng cánh mũi, các cơ vòng môi, cơ nâng môi trên

Hốc mũi được ngăn cách với khoang miệng bởi vòm miệng

Vách ngăn mũi bám vào đường giữa của vòm miệng cứng ở phía sau và mấu tiền hàm ở phía trước

1.1.5 Mô học của xương ổ răng

Xương ổ răng là một phần của xương hàm trên, tạo lên cung hàm Xương ổ răng là khối xương xốp, có cấu trúc như “ tổ ong”, xen kẽ là hệ mao mạch dầy đặc

ở bờ trên, hai nụ hàm trên và hai nụ hàm dưới ở hai bên bờ miệng nguyên thủy Từ mặt dưới của nụ trán, lại phát sinh 2 nụ mũi phải và trái cách nhau bởi rãnh giữa Mỗi nụ mũi này lại hình thành nụ mũi trong và nụ mũi ngoài,

có rãnh khứu ngăn cách

Các nụ hàm trên và hàm dưới cùng phát triển về phía đường giữa Ở bờ trên miệng nguyên thủy, nụ hàm trên tiến tới dính với nụ mũi trong và nụ mũi ngoài để tạo nên lỗ mũi và VM tiờn phỏt bao gồm: môi trên, VM trước với lỗ răng cửa Nhờ quá trình trung bỡ húa, ranh giới giữa các nụ sẽ bị mất đi Giai đoạn này được hoàn tất vào tuần lễ thứ 7 của thời kỳ bào thai

Vào tuần lễ thứ 8, khi bào thai lớn đạt 30mm, VM thứ phát bắt đầu được hình thành từ phía sau lỗ răng cửa để ngăn cách hố miệng và hốc mũi Tham gia sự hình thành này gồm có 5 nụ: một nụ ngang phía trước xuất phát từ nụ hàm trên, cùng hai nụ ngang phía sau hai bên (nụ chân bướm khẩu cái)

Chúng phát triển, lớn lên, rồi dính liền vào nhau tạo ra VM thứ phát gồm VM cứng và VM mềm Giai đoạn này hoàn thành khi bào thai ở tuần lễ thứ 12 Điều đáng chú ý là khi hình thành VM tiờn phỏt, sự rỏp dớnh diễn ra từ sau ra trước (từ lỗ răng cửa tiến về phía trước) Còn đối với VM thứ phát, sự rỏp dớnh diễn ra từ trước ra sau (từ lỗ răng cửa tiến về phía sau)

Trên đây là sự phát triển bình thường của quá trình hình thành môi và

VM ở thời kỳ bào thai Mọi tác động ảnh hưởng tới quá trình này sẽ gây ra các dị tật bẩm sinh môi và vòm miệng Tùy theo thời gian các tác động này gây ra sẽ có loại khe hở môi, vòm miệng đơn thuần hoặc phối hợp ở các mức

độ khác nhau [1, 2, 46]

Ngoài thuyết nụ mặt, một số tác giả khác như Victor Veau (1930), Politzer (1935) còn bổ sung thêm bằng thuyết “tường chỡm” để giải thích cơ chế bệnh sinh của dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt Tuy nhiên thuyết này hiện nay ít được các tác giả khác đề cập tới

1.3 NGUYấN NHÂN.

Nguyên nhân gây ra dị tật khe hở môi và vòm miệng là những tác động xảy ra trong thời kỳ bào thai Những tác động này có thể là những yếu tố ngoại lai hay nội tại (theo Dimitrieva-1964) [6, 23, 46]

1.3.1 Nguyên nhân ngoại lai

- Yếu tố lý học: cơ học, phóng xạ, nhiệt học

- Yếu tố hóa học: thiếu oxy, thiếu dinh dưỡng, nhiễm độc hóa chất

- Yếu tố sinh vật: virus, vi khuẩn và các độc tố của nó

1.3.2 Nguyên nhân nội tại

- Yếu tố di truyền

- Sự không hoàn chỉnh về sinh vật học của tế bào sinh dục

- Những ảnh hưởng về sinh vật học từ cơ thể mẹ

Theo Rosenthal nguyên nhân ngoại lai chiếm 70% các trường hợp, còn lại 30% là nguyên nhân nội tại [23]

Tại Viện Răng hàm mặt Quốc gia, từ năm 1957-1971, trong số 225 bệnh

án đề cập đến sức khỏe của người mẹ khi mang thai thỡ cú 182 người khỏe mạnh (71,4%), 73 bị bệnh (28,6%) chủ yếu bị cúm khi có thai từ tháng thứ 2 đến tháng thứ 5 Cũng tại Viện Răng hàm mặt Quốc gia, theo tác giả Trần Văn Trường trong 134 trường hợp được phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng năm 1998, có 25 trường hợp mẹ bị cúm khi mang thai (18,56%), 5 trường hợp

bố tiếp xúc với chất độc hóa học (chất độc màu da cam, thuốc trừ sõu…) (3,73%) [17]

Nghiên cứu trong 10 năm (1976-1986) tại Bệnh viện RHM TP.Hồ chí minh đã cho thấy 234/1585 trường hợp có liên quan đến di truyền, chiếm tỷ lệ 15,3%, tương đương với một số báo cáo khác của nước ngoài [5]

Đánh giá ảnh hưởng của yếu tố di truyền, Bauer và Vicari đã báo cáo:

- Bố hoặc mẹ bị KHM có hoặc không có KHVM, con sẽ cũng bị như vậy với tỷ lệ 14 - 17%

- Bố mẹ có KHVM, con có nguy cơ mắc 15%

- Bố mẹ bình thường con có nguy cơ mắc 2%

Hayvard thì cho rằng có tới 25-30% di tật bẩm sinh liên quan đến di truyền Tác giả này cũng đề cập tới việc sử dụng thuốc của người mẹ trong khi mang thai, đặc biệt đối với thuốc thuộc nhóm chứa Steroid, Diazepam, dùng những thuốc này khi mang thai gây ra dị tật môi và vòm miệng cho con với tỷ lệ cao [46]

1.4 PHÂN LOẠI

Khe hở môi và vòm miệng được phân loại theo Kermahan và Starkn (1958) Cách phân loại này được nhiều tác giả chấp nhận bởi nó phù hợp với bào thai học, lấy lỗ răng cửa làm làm ranh giới giữa vòm miệng tiờn phỏt và thứ phát [1, 24] Theo đó mỗi dạng khe hở lại được chia thành 3 mực độ:

1.4.1 Khe hở tiờn phỏt

Bao gồm khe hở môi và khe hở cung hàm (trước lỗ răng cửa)

1.4.1.1 Khe hở môi:

- Độ 1: Khuyết môi đỏ

- Độ 2: Khe hở môi đỏ tới 1/2 chiều cao da môi - mũi

- Độ 3: Khe hở môi tới sàn hốc mũi

Hình 1.4: Hình ảnh minh họa khe hở môi toàn bộ một bên [24]

1.4.2 Khe hở thứ phát

Là khe hở vòm miệng bắt đầu từ sau lỗ răng cửa

1.4.2.1 Khe hở vòm miệng mềm:

- Độ 1: Khe hở lưỡi gà

- Độ 2: Khe hở lưỡi gà tới 1/3 giữa vòm miệng mềm

- Độ 3: Khe hở toàn bộ vòm miệng mềm

1.4.2.2 Khe hở vòm miệng cứng:

- Độ 1: Khe hở từ lưỡi gà tới 1/3 sau vòm miệng cứng

- Độ 2: Khe hở từ lưỡi gà tới 2/3 sau vòm miệng cứng

- Độ 3: Khe hở tới lỗ răng cửa

1.4.3 Khe hở phối hợp môi - vòm miệng tiờn phỏt và thứ phát

- Loại 1: Không thông suốt: Khe hở mụi khụng toàn bộ và KHVM không

toàn bộ

- Loại 2: Khe hở thông suốt từ trước ra sau: KHM và KHVM toàn bộ

1.4.4 Khe hở môi và khe hở vòm miệng hai bên

Được chia ra theo mức độ giống như trên

Để đơn giản hóa, Pfeiffer (Đức) đã đưa ra sơ đồ biểu thị phân loại khe hở

môi và vòm miệng

Đến năm 1971 Kernahan đưa ra sơ đồ chữ Y để mô tả phân loại KHM -

VM của mình (Phụ lục 2)

Năm 1976 Millard bổ xung vào sơ đồ chữ Y của Kernahan để đưa ra sơ

đồ mô tả và phân loại KHM - VM gọi là “ Striped Y”: [24,50,58] (Phụ lục 2)

1.5 CÁC RỐI LOẠN XẢY RA KHI MẮC DỊ TẬT KHE HỞ MễI – VÒM MIỆNG

1.5.1 Các rối loạn xảy ra khi mắc dị tật KHM - VM nói chung

1.5.1.1 Các rối loạn về cấu trúc giải phẫu môi - mũi - vòm miệng

 Rối loạn cấu trúc môi – mũi:

- Môi trên không liên tục, bị ngắt quãng tại bên có khe hở Làm biến dạng nhân trung, gờ nhân trung bên có khe hở và biến dạng cung Cupidon

- Các cơ vòng môi không liên tục tại chỗ khe hở, tại vị trí này cơ vòng môi bị kéo lên trên dọc theo hai bên bờ khe hở do tác động của các cơ nâng môi trên, cơ gò má lớn, cơ gò má nhỏ, cơ nâng cánh mũi, cơ nâng góc miệng

- Nền mũi không liên tục tách rời chân cánh mũi và vách ngăn mũi Vách ngăn và chân cánh mũi bị kéo sang hai bên ngược chiều nhau, vì vậy khe hở càng rộng cánh mũi càng sập

- Trong KHM - VM toàn bộ một bên, sụn vách ngăn mũi (Vomer) bám vào mảnh ngang của xương hàm trên và xương khẩu cái, (phần tạo lên vòm miệng cứng), ở trên phía bên không bị khe hở, do đó vách ngăn mũi thường lệch về bờn đú Khi mắc phải KHM - VM toàn bộ hai bên, vách này lơ lửng

ở phía dưới, chỉ bám vào mấu tiền hàm ở phía trước

 Rối loạn do thay đổi cấu trúc vòm miệng:

a Những thay đổi về cấu trúc xương:

- Vòm miệng cứng được cấu tạo nên bởi một phần xương hàm trên và xương khẩu cái, những xương này tạo thành khối thống nhất với khối xương

sọ mặt thông qua các khớp nối Vì vậy những khuyết hổng tại vòm miệng cứng dẫn tới sự kém phát triển xương hàm trên theo chiều đứng, chiều ngang

và chiều trước – sau và do đó khối xương mặt kém phát triển Theo tác giả Nguyễn Thị Thu Phương sự kộm phỏt triển theo chiều trước sau của xương hàm trên do nguyên nhân KHM - VM chiếm tỷ lệ 34,6% [10,13,14]

- Khi mắc phải di tật KHM - VM toàn bộ một bên, lưỡi thường đưa lên chèn vào khe hở, ngăn cản sự phát triển ở vùng trung gian giữa hai xương hàm trên Lực ép do lưỡi tạo ra cùng với lực kéo của các cơ trước má làm cho cung hàm bên lành bị đẩy ra trước Trong khi đó cung hàm bên bệnh bị đẩy sang bên do áp lực từ phía trong của lưỡi và áp lực từ phía ngoài má mất cân bằng, dẫn đến chiều rộng của cung hàm trên bệnh nhân KHM - VM lớn hơn bình thường Các nghiên cứu của Pruzansky (1968), harding và Mazaheri đã chứng minh [23, 24, 45]

b, Những thay đổi trong hệ thống cơ:

- Cơ nâng màn hầu: Trờn bờnh nhõn cú KHVM, các cơ này đi từ xương

đá và mặt dưới vòi nhĩ thay vì đi tới 1/3 giữa VM mềm, nằm ngang, dính vào cân màn hầu, tiếp nối với nhau theo hướng ngang như ở những trường hợp bình thường thỡ chỳng lại đi chéo ra phía trước để bám vào bờ sau hai bên KHVM cứng

- Tương tự cơ căng màn hầu và cân màn hầu cũng đi từ sau ra trước, tận hết bằng việc bám vào bờ sau xương khẩu cái hai bên bờ khe hở

Hình 1.7: Hình ảnh giải phẫu các cơ trong KHVM[54]

1.5.1.2 Rối loạn về hô hấp

Viêm nhiễm đường hô hấp trên là bệnh cảnh hay gặp ở trẻ em bị dị tật KHM - VM Bình thường khi thở, không khí đi qua mũi được sưởi ấm, làm

ẩm, và cản lại dị vật nhỏ nhờ tác dụng của hệ thống các tế bào trụ có lông chuyển ở niêm mạc mũi Khi có KHM - VM chức năng này giảm nhiều hoặc mất đi hoàn toàn dẫn đến hay bị viêm nhiễm đường hô hấp

1.5.1.3 Rối loạn về tiêu hóa

Ở trẻ sơ sinh, khi bị KHM - VM, do không tạo được áp lực âm trong khoang miệng, nên đứa trẻ không thể hoặc rất khó khăn khi bú sữa mẹ Việc cho ăn bằng chai với núm vú cao su thuận lợi hơn, nhưng đứa trẻ vẫn phải gắng sức trong lúc ăn

Trong KHVM, màn hầu không thực hiện được chức năng nâng lên che kín họng mũi, khi ăn thức ăn thường xuyên bị trào ngược lên mũi Đến thì thở

ra, nắp thanh quản mở ra, thức ăn lọt vào gây phản xạ ho sặc

Cơ căng màn hầu

Cơ nâng màn hầu Móc

bướm

Ở trẻ mắc KHM – VM toàn bộ một bên hoặc hai bên, khi trẻ đã mọc răng, dù là giai đoạn răng sữa, răng hỗn hợp hay răng vĩnh viễn với những lệch lạc về sự mọc răng và khớp cắn, chức năng nhai của trẻ không tốt ảnh hưởng nhiều tới hệ tiêu hóa

1.5.1.4 Rối loạn về thính giác

Trong KHVM cơ nâng vòm miệng bị giảm phần lớn chức năng, việc đóng vòi nhĩ không được điều chỉnh đưa đến mất cân bằng áp lực trong và ngoài tai,

do đó chức năng nghe bị giảm sút Mặt khác, sự ứ đọng niêm dịch trong tai gây

ra bệnh viêm tai giữa cho trẻ (Paradise, Blueston 1969, 1972) [25]

Thính giác cũn cú mối liên quan chặt chẽ với khả năng phát âm Trẻ bị sút giảm thính giác còn kèm theo rối loạn nhận biết ngôn ngữ, âm thanh

1.5.1.5 Rối loạn về phát âm

Trong bệnh nhân KHM - VM, do van vòm hầu không được đóng kín những khi cần thiết, làm tăng cộng hưởng mũi thường xuyên Biểu hiện lâm sàng là bệnh nhân luụn cú giọng mũi hở

Hiện tượng khớ thoỏt mũi cũng là yếu tố gây rối lọan phát âm Khớ thoỏt mũi nhiều sẽ không còn đủ áp lực khí cần thiết để tạo ra phụ âm

Do thiếu hổng môi, răng, vị trí lưỡi sai làm rối loạn cấu âm (lời nói mất vang, ngôn từ bị méo mó)

1.5.1.6 Rối loạn về thẩm mỹ và tâm sinh lý

Những đứa trẻ bị dị tật KHM - VM bẩm sinh do có biến dạng về hình thái giải phẫu môi, mũi, cung hàm kèm theo là thiếu hổng lệch lạc răng, khớp cắn vì vậy ảnh hưởng nhiều tới thẩm mỹ Hơn thế nữa cùng với rối loạn về phát âm, trẻ trở nên tự ti, mặc cảm ngại giao tiếp và xa lánh cộng đồng

1.5.2 Các rối loạn còn lại sau sau khi trẻ đã được phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng

Sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng thì đầu, nhờ sự phục hồi của

cơ vòng môi và trương lực cơ của nó, nhờ sự đóng kín vòm miệng bằng vạt niêm mạc màng xương và sự phục hồi của các cơ vòm miệng, xương hàm trên

và xương khẩu cái hai bên bờ khe hở tiến dần về phía đường giữa làm khe hở xương hẹp lại, hoặc sát vào với nhau nhưng không dính liền với nhau thành một khối

Aduss và Pruzansky (1967) đã chứng minh chỉ sau phẫu thuật vài tháng những khối xương VM đã gần tương xứng, khối xương vòm miệng lớn hơn chồng lên khối xương VM nhỏ hơn ở đường giữa, các xương VM tiến sát với nhau ở đường giữa nhưng không dính liền [21,45] Nghiên cứu của Berkowitz (1985) cho thấy thay đổi này hoàn thiện chỉ sau 3 tháng sau khi mổ tạo hình môi và vòm miệng [23]

Đặc biệt trong KHM - VM toàn bộ hai bên mấu tiền hàm vẫn di động vì không dính liền với khối xương hàm trên ở phía sau

Cung hàm vùng khe hở vẫn không được tái tạo lại đúng hình thái giải phẫu cả về khối lượng và chất lượng

Những yếu tố trên ảnh hưởng tới sự phát triển của xương hàm trên theo

cả chiều đứng và chiều trước - sau

Trong nhiều trường hợp vẫn còn đường dò mũi miệng Thức ăn vẫn qua đường dũ thụng nờn mũi gây khó khăn trong ăn uống cũng như dẫn đến viêm tắc mũi mãn tính [26]

Vách ngăn mũi (vomer), tuy dần tự điều chỉnh về phía đường giữa nhưng vẫn lệch về phía bên lành

Sụn cánh mũi bên bệnh vẫn không đạt được sự cân xứng cần thiết so với bên lành do chân cánh mũi không được đặt trên nền xương tương xứng với bên lành

Những rối loạn về sự mọc răng vẫn tồn tại Xương vùng khe hở thiếu hụt làm cho điều trị chỉnh nha gặp khó khăn và không đạt kết quả

Lệch lạc khớp cắn hầu như không thay đổi

Hình 1.8: Hình ảnh phim cắt lớp 3D cho thấy những biến đổi về cấu trúc xương còn lại sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng trên bệnh nhân

KHM - VM toàn bộ[45]

1.5.3 Rối loạn về sự mọc răng và khớp cắn

Trong dị tật bẩm sinh KHM - VM toàn bộ, bệnh nhân chịu những biến

đổi lớn về sự hình thành và mọc răng Bao gồm không có mầm răng, chậm trễ hoặc không mọc răng trờn vùng khe hở và lệch lạc về vị trí và hình thể của các răng cửa giữa, cửa bên, răng nanh bên có khe hở [31]

Đối với răng cửa bên: Tỷ lệ bẩm sinh của sự thiếu răng cửa bên ở bệnh nhân mắc KHM - VM toàn bộ khoảng từ 35 - 60% (theo các nghiên cứu khác nhau) [50] Số cũn lại có sự mọc răng cửa bờn thỡ tỷ lệ phần trăm về thay đổi

vị trí và xoay hướng là rất cao Theo tác giả Vig K.W.L và cộng sự, trong

nghiên cứu của mình cho thấy 36% bờnh nhõn KHM và cung hàm không có răng cửa bên, 64% có răng cửa bên Trong 64% có răng cửa bên có đến 90% răng di lệch hướng vào phía khe hở Cũng trong nghiên cứu này, đối với KHM - VM toàn bộ có tới 57% không có răng cửa bên và 43% có răng cửa bên, trong đó 87% trường hợp răng cửa bên lệch hướng vào khe hở [65] Đối vởi răng cửa giữa: Tỷ lệ phần trăm không có răng cửa giữa là không đáng kể, ngay cả trong các trường hợp mắc KHM - VM toàn bộ hai bên Nhưng răng cửa giữa bên khe hở có đến 82% lệch về phía khe hở, kèm theo là

xoay trục theo chiều ngược chiều kim đồng hồ [65]

Đối với răng nanh bên khe hở phần lớn các báo cáo cho thấy sự chậm trễ về tuổi mọc răng

Hình 1.9: Hình ảnh thiếu răng nanh, răng cửa bên và xoay răng cửa giữa trên cung hàm ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ trái đã mổ tạo hình thì đầu

và kém phát triển XHT theo chiều trước – sau

Do sự kém phát triển của XHT theo chiều đứng và theo chiều trước - sau

ở bệnh nhân KHM - KHVM toàn bộ, khối xương sọ mặt giảm phát triển tầng mặt trên, tầng mặt dưới phát triển bình thường hoặc phát triển hơn Đặc biệt

sự kém phát triển XHT theo chiều trước – sau dẫn đến tình trạng khớp cắn loại III ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ chiếm tỷ lệ khá cao [10, 16, 18, 31]

Hình 1.10: Hình ảnh bệnh nhân sau mổ tạo hình môi - vũm miờng,

trước ghép xương ổ răng[50]

1.6 ĐẶC ĐIỂM CỦA XƯƠNG GHẫP

1.6.1 Đặc điểm sinh lý của sự sinh xương mới và liền xương ở vùng xương ghép

Trong ghép xương, xương tự do được cấy ghép vào vựng ghộp xương,

và nó được che phủ bởi những vạt niêm mạc màng xương, trong điều kiện lý tưởng tại đó sớm xuất hiện sự phân bố mao mạch mới và sự phân bố mao

mạch này hoàn thiện sau một thời gian Nhờ hệ thống mao mạch này xương ghép được nuôi dưỡng, kèm theo là quá trình sinh xương mới, dần dần xương ghép hợp thành một khối với xương và tổ chức xung quanh vùng

được ghép [40, 47]

1.6.2 Xương ghép

Việc lựa chọn xương ghép với tiêu chí xương ghép phải đạt được sự tương thích sinh học, dễ dàng dung nạp tại vùng được ghép và được tái hấp thu bởi vựng ghộp xương, từ đó hình thành sự sinh xương mới Xương ghép được lựa chọn phải ít hoặc không bị tiêu sau ghép do phản ứng tự miễn dịch của cơ thể Dễ tạo hình cung hàm theo đúng hình thái giải phẫu trong khi phẫu thuật Phục hồi được cung hàm đủ về khối lượng và chất lượng Răng dễ dàng mọc ra ở vùng xương ghép và kích thích tạo xương ổ răng Có được nền xương vững chắc tạo tiền đề cho chỉnh nha và phục hình răng giả sau này Với tiêu chí trên hầu hết các tác giả lựa chọn sử dụng xương tự thân để ghép xương ổ răng, có rất ít tác giả đưa ra các báo cáo về việc sử dụng xương khô lạnh (lyophilized bone) [40, 47, 57]

Xương tự thân là phần xương được lấy từ một vị trí nào đó để ghép vào

và phân bố hệ thống mao mạch mới diễn ra nhanh hơn nhiều so với việc sử dụng xương khối bao gồm cả vỏ xương, vì vậy sự sinh xương và liền xương cũng diễn

ra nhanh hơn Khi dùng xương xốp, sau khi liền xương răng mọc ra vựng ghộp cũng dễ dàng hơn Mảnh xương xốp càng nhỏ thì sự hình thành và phân bố hệ thống mao mạch mới càng nhanh, càng rộng, càng dầy đặc nhờ đó sinh xương mới và liền xương lại càng nhanh hơn Nhưng mảnh xương xốp nhỏ quá lại dễ tiêu đi (Fonsca và cộng sự, 1980) [50]

Đã có rất nhiều báo cáo cho thấy kết quả của việc ghép xương ổ răng sau khi tạo hình KHM - VM bằng xương tự thân lấy từ xương sườn, vỏ hộp sọ, xương mào chậu, đầu trên xương chày, xương hàm dưới (vùng cành cao, vùng cằm), với việc sử dụng xương khối bao gồm vỏ xương hoặc xương xốp Như Robertson và Jolleys (1968), Hogeman, Jacobsson và Sarnas (1972) sử dụng xương sườn khối Johanson và cộng sự (1974) sử dụng đầu trên xương chày Wolfe và Berkowitz (1983) sử dụng vỏ xương hộp sọ Ngoài ra còn nhiều báo cáo khác về việc sử dụng xương mào chậu trong khe hở một bên rộng hoặc hai bên [21,47, 50, 57] Peterson đưa ra bảng so sánh các loại xương tự thân và chỉ định cho các trường hợp sử dụng như sau [50]:

Đầu trên xương

* Cấu trúc giải phẫu xương chậu: Được chia làm hai phần thân xương

và cánh xương chậu Trong đó mào xương chậu là vùng bờ gianh giới cao nhất của cánh xương chậu Nó cũng là vùng dầy nhất và khỏe nhất của cánh xương chậu Mào chậu chính là vùng chứa khối lượng lớn xương xốp Tại vị trí này việc lấy xương sử dung làm vật liệu ghép trong phẫu thuật tạo hình không gây ảnh hưởng tới chức năng và thẩm mỹ của cơ thể con người

Hình 1.11: Hình giải phẫu đai cương xương chậu[50]

1.6.3 Thời điểm ghép xương

Tuổi tối ưu cho việc ghép xương ổ răng sau khi phẫu thuật tạo hình KHM - VM vẫn còn là đề tài còn được tranh luận Với lý lẽ, sự phát triển của xương hàm trên theo chiều đứng dọc và chiều ngang phần lớn hoàn thành khi trẻ 8 tuổi, còn sau đó XHT phát triển theo chiều đứng nhờ sự thêm vào của xương ổ răng Cùng với lý do tuổi mọc răng của răng cửa bên thường vào lúc trẻ 7 đến 8 tuổi, thời điểm trẻ 9 đến 11 tuổi chân răng nanh vĩnh viễn hình thành dài được khoảng 1/4 đến 1/2 so với lỳc nú đã hoàn thiện, tuổi mọc răng nanh vào lúc trẻ 11 đến 12 tuổi và các nhà phẫu thuật tạo hình ủng hộ việc ghép xương ổ răng thì sau trong thời kỳ răng hỗn hợp khi trẻ lớn từ 7 đến 12 tuổi [21, 29, 60] Tuy nhiên việc phẫu thuật ghép xương ổ răng vẫn được tiến

Mào xương chậu

châu

hành muộn hơn sau 12 tuổi với mục đích hỗ trợ cho chỉnh nha và phục hình răng giả

Trước phẫu thuật ghép xương ổ răng Sau phẫu thuật ghép xương ổ răng

Hình 1.12: Hình ảnh minh họa trước - sau ghép XOR[50]

1.7 X- QUANG TRONG CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ THEO DÕI XƯƠNG Ổ RĂNG, CUNG HÀM - XƯƠNG HÀM TRấN

1.7.1 Phim trong miệng (Intraoral radiographic)

1.7.1.1 Phim sau huyệt ổ răng (Periapical radiographs): là phim ghi nhận

hình dáng, vị trí, kích thước ngang (mesiodistal) của răng và tổ chức xung quanh nó Phim này cho thấy toàn bộ chiều cao của răng, cuống răng và xương vùng cuống Phim này được xem như là sự lựa chọn tốt cho việc đánh giá hình thái, cấu trúc xương ổ răng, vị trí các răng chưa mọc Phim chụp được đặt sau huyệt ổ răng và có hai kỹ thuật được lựa chọn để chụp:

- Kỹ thuật chụp song song (Paralelling technique): Phim đặt sau ổ răng, song song với trục đứng của răng theo chiều trong ngoài Chùm tia trung tâm vuông góc với phim và răng theo cả chiều đứng và chiều ngang

- Kỹ thuật gúc phõn giỏc (Bisecting-angle technique): Phim đặt sau ổ răng, tạo một góc với trục đứng của răng theo hướng từ rìa cắn tới cuống Chùm tia trung tâm vuông góc với đường phân giác tạo ra bởi trục răng và phim [43, 66, 68, 69]

Hình 1.13: Hình kỹ thuật gúc phõn giỏc đối với răng cửa trên

trong phim sau ổ răng[43]

1.7.1.2 Phim cắn (Occlusal radiographs): Phim này cho thấy đường viền

quanh răng, đường viền xương, mặt phẳng cắn của răng, cung răng, khảo sát các răng chưa mọc hoặc mọc ngầm, tìm sỏi tuyến nước bọt… Đối với xương hàm trên phim cắn cho hình ảnh của vòm miệng cứng, cung hàm phía trước, nền mũi

Hình 1.14: Hình ảnh mô tả kỹ thuật chụp phim cắn hàm trên [43]

 Giải phẫu của phim sau huyệt ổ răng và phim cắn XHT phía trước:

- Phim cho thấy hình thể, cấu trúc và vị trí các răng vùng cửa

- Dây chằng quanh răng

- Ổ răng

- Xương xốp của xương ổ răng và vòm miệng trước

- Mào xương ổ răng giữa các răng

- Cấu trúc đường khớp giữa hai xương hàm trên hai bên ở phía trước

- Gai mũi, sàn hốc mũi, vách ngăn mũi phía trước

- Lỗ ống răng cửa

- Phớa trước đáy xoang hàm [43, 66,68, 69]

Hình 1.15: Hình ảnh phim x-quang (phim cắn) hàm trên

1.7.1.3 Phim cánh cắn (Bitewing radiographs): Phim này chỉ cho thấy hình

dáng, vị trí, ở phạm vi thân răng và 1/3 trên ổ răng (Phim này không được áp dụng trong nghiên cứu này)

Chỉ định: Đánh giá chấn thương, tình trạng bệnh lý của vùng xương hàm trên và dưới Đánh giá các cấu trúc phát triển bất thường của xương hàm trên, dưới và răng trên hàm Khảo sát các răng khôn Phân tích hàm răng hỗn hợp [19, 36, 44, 66]

Các mốc giải phẫu cần chú ý trên phim Panoramic (phụ lục 3)

1.7.3 Phim sọ mặt (Cephalometric Radiography)

Hình 1.17: Hình ảnh mô tả chụp phim sọ mặt tư thế mặt nghiêng[67]

1.7.3.1 Khái niệm chung về phim sọ mặt

Phim sọ mặt lần đầu tiên được giới thiệu vào năm 1931 bởi Broadbent [28] Ở Việt Nam từ cuối thế kỷ 20 đã ứng dụng phim sọ mặt vào các nghiên cứu các chỉ số sọ mặt của người Việt Nam [4]

Phim sọ mặt là loại phim chụp ngoài mặt Sử dụng chùm tia từ xa hướng vuông góc với mặt phẳng trước - sau hoặc mặt phẳng ngang của mặt theo chiều đứng dọc và vuông góc với mặt phẳng của phim

Phim sọ mặt có hai tư thế: nghiêng và thẳng mặt

Phim sọ mặt cho hình ảnh tiêu chuẩn và tái hiện lại hình ảnh x-quang của hình dạng hộp sọ Cho thấy mối tương quan giữa răng và hàm, giữa hàm với phần còn lại của khối xương mặt Phim sọ mặt là yếu tố quan trọng, cần thiết, được tiêu chuẩn hóa trong phương pháp đo sọ mặt (Cephalometry)

Được chỉ định sử dụng như một công cụ lâm sàng trong khám, chẩn đoán, vạch kế hoặch điều trị, theo dõi, đánh giá kết quả điều trị trong chỉnh nha, và phẫu thuật tạo hình xương [28, 67]

1.7.3.2 Những điểm mốc chớnh trên phim sọ mặt (Phụ lục 4) [3, 10, 28, 33]

 Xương sọ:

- Điểm Nation (Na): điểm trước nhất, chỗ nối xương trán và xương chính mũi

- Điểm hố yên (S - Sella Turcia): Điểm giữa hố yên xương bướm

- Điểm Basion (Ba): Điểm dưới nhất của bờ trước lỗ chẩm

- Porion (Po): Điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài

 Xương hàm trên:

- Orbital (Or): Điểm thấp nhất bờ dưới ổ mắt

- Anterior Nasal Spine (ANS): Điểm gai mũi trước

- Posterior Nasal Spine (PNS): Điểm gai mũi sau

- Prosthion (Pr): Điểm trước nhất và thấp nhất của xương ổ răng hàm trên giữa các răng cửa

- Subspinal (Điểm A): Điểm sau nhất của xương ổ răng hàm trên

- Pterygomaxillare (Ptm): Khe chân bướm hàm có hình giọt nước, giới hạn phía trước là bờ sau của xương hàm trên, giới hạn phía sau là phần trước mỏm chân bướm của xương bướm Điểm thấp nhất của khe chân bướm hàm là Ptm

- Incisive Superiot (Is): Điểm răng cửa trên là điểm trước nhất của thân răng của của thân răng cửa giữa hàm trên

 Xương hàm dưới

- Incisive Inferior (If): Điểm răng cửa dưới là điểm đầu của thân răng cửa giữa hàm dưới ở phía trước nhất

- Submental (Điểm B): Điểm sau nhất của xương ổ răng hàm dưới

- Pogonion (Pog hoặc Pg): Điểm trước nhất của cằm

- Gnathion (Gn): Điểm trước nhất và dưới nhất của cằm

- Menton (Me): Điểm thấp nhất của xương hàm dưới

- Gonion (Go): Điểm dưới nhất và sau nhất của góc hàm dưới

- Articular (Ar): Giao điểm giữa bờ sau nhánh đứng xương hàm dưới

và bờ dưới nền sọ (phần sau xương chẩm)

- Điểm Condylion (Co): Điểm lồi cầu, là điểm trên và sau nhất của lồi cầu xương hàm dưới

 Phần mềm:

- Glabella (G’): Điểm trước nhất của trán

- Nasion (N’ hoặc Na’): Điểm sau nhất của mô mềm vùng khớp trán mũi

- Pronasal (Sn): Điểm ngay dưới chân mũi

- Labial Superius (Ls): Điểm giữa trên bờ viền môi trên

- Labial Inferius (Li): Điểm giữa trên bờ viền môi dưới

- Pogonion (Pog’): Điểm trước nhất của cằm

- Gnathion (Gn’): Điểm trước nhất dưới nhất của cằm

- Menton (Me’): Điểm dưới nhất của cằm

- Mặt phẳng khớp cắn: là mặt phẳng đi qua điểm giữa độ cắn chùm của răng hàm lớn thứ nhất và của răng cửa (Nếu răng cửa sai vị trí thì mặt phẳng này đi qua điểm giữa độ cắn chùm của răng hàm lớn thứ nhất

và của răng hàm nhỏ thứ nhất)

- Mặt phẳng hàm dưới: Có 4 mặt phẳng hàm dưới

1.8 PHÂN LOẠI LỆCH LẠC KHỚP CẮN LOẠI III THEO ANGLE

Phân loại lệch lạc khớp cắn của Angle được công bố đầu thập niên

1890 Tác giả dựa vào tương quan giữa răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên và răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới để phân loại lệch lạc khớp cắn [3, 10]

 Sai khớp cắn loại I: Đỉnh múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất

hàm trên khớp với rãnh giữa ngoài của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới Nhưng đường cắn khớp không đúng do các răng trước mọc sai chỗ, xoay

 Sai khớp cắn loại II: Đỉnh múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ

nhất hàm trên khớp về phía gần so với rãnh giữa ngoài của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới

 Khớp cắn loai III (Class III): Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ

nhất hàm trên nằm ở phía xa so với rãnh giữa ngoài của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới Khớp cắn ngược vùng cửa

Những báo cáo đầu tiên cho thấy sự thành công trong việc ghép xương ổ răng thì đầu là nguyên nhân cho việc chấp thuận giải pháp này tại thời điểm bấy giờ ở các trung tâm tạo hình tại Mỹ và Châu Âu Sau đó hàng loạt những báo cáo về kết quả sử dụng kỹ thuật ghép xương ổ răng thì đầu cùng với việc tạo hình môi - vòm miệng Như Schmid và cộng sự (1954), McNeil (1954), Nordin và Johanson (1955), Schrudde và Stell Mach (1958), Schuchardt và Pfeifer (1960), Cronin (1964), Monroe và cộng sự (1968),….[21]

Nhưng cũng từ năm 1959 Ritter là người đầu tiên đưa ra cảnh báo về sự kém phát triển XHT tác động bởi ghép xương ổ răng thì đầu.Pruzansky (1964) đã thẳng thắn phê phán việc ghép xương ổ răng thì đầu ở bệnh nhân KHM - VM, dựa trên nghiên cứu của mỡnh ụng nhận định rằng việc ghép xương ổ răng nên thực hiện sau khi đã phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng,

và tới khi có răng hỗn hợp Từ đầu thập niên 70, một loạt các báo cáo chỉ ra

sự hạn chế phát triển tầng giữa mặt do ghép xương ổ răng thì đầu, như: Schudde và Trauner (1972), Nylen và cộng sự (1974), Schmid và cộng sự (1974),….[21]

Với lý do trên, từ giữa thập niên 70,cùng với sự phát triển của các kỹ thuật chỉnh nha, dựa trên nghiên cứu của Bjork và Skieller (1974) cho thấy sự phát triển theo chiều đứng dọc và ngang của XHT phía trước phần lớn hoàn thiện khi trẻ 8t, và hầu hết sự phát triển của XHT sau đó theo chiều đứng bởi

sự thêm vào của xương ổ răng và sự mọc răng, các nhà phẫu thuật tạo hình ủng hộ việc ghép xương ổ răng thì sau Sau khi trẻ đã được tạo hình môi - vòm miệng, tại thời điểm trẻ trên 7 tuổi, khi đã có răng hỗn hợp [21]

Từ đó đến nay đó trờn thế giới đã có nhiều báo cáo cho thấy sự thành công và hiệu quả của ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau mổ tạo hình môi và vòm miệng Boyne và Sands 1976 trong báo cáo của mình nhận định rằng ghép xương ổ răng nên tiến hành ở thời kỳ đầu răng hỗn hợp của trẻ, khi trẻ ở

độ tuổi từ 7 -11 tuổi, sau khi đã tạo hình môi và vòm miệng [29] Báo cáo của Abyholm và cộng sự 1982 cho thấy ghép xương ổ răng sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng ở thời kỳ đầu răng hỗn hợp của trẻ, khi trẻ ở độ tuổi

từ 7 -11 tuổi , đó là độ tuổi mọc răng cửa bên và răng nanh, sẽ kích thích sự hình thành chân răng và sự mọc của những răng này Nhờ đó xương ổ răng phát triển, vì vậy duy trì sự phát triển chiều cao xương hàm trên [20] Bergland, Semb và cộng sự 1986 trong nghiên cứu của mình cũng cho kết quả rất tốt về sự mọc răng cửa bên và răng nanh ra vùng xương ghép Cũng như hiệu quả của ghép xương đối với chỉnh nha [26] Ngoài ra còn nhiều báo cáo

về ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau mổ tạo hình môi và vòm miệng, có thể nhắc đến như Brattsthom và cộng sự 1989 [27], Collins và cộng sự 1998 [30] Olekas J và Zaleckas L 2003 [52]…Tuy nhiên ở Viờt Nam chưa có tác giả nào công bố nghiên cứu vấn đề này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là tất cả những bệnh nhân đã được phẫu thuật tạo hình khe hở môi và vòm miệng toàn bộ, đến khám lại tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt – Trung Ương, có nhu cầu phẫu thuật tạo hình ghép xương

ổ răng

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Bao gồm các bệnh nhân không phân biệt về giới tính Tuổi từ 7 tuổi trở lên, đã được mổ tạo hình môi và vòm miệng toàn bộ, một bên hoặc cả hai bên Còn khe hở hoặc thiếu xương cung hàm vùng ổ răng bên khe hở và những bệnh nhân còn đường dò miệng – mũi

- Gia đình hoặc bản thân tự nguyện hợp tác tham gia nghiên cứu này Tiêu chuẩn loại trừ:

- Chúng tôi loại trừ những bệnh nhõn đã được mổ tạo hình môi và vòm miệng toàn bộ, một bên hoặc cả hai bên nhưng không thiếu xương cung hàm vùng ổ răng bên khe hở

- Những bệnh nhân không đủ điều kiện sức khỏe để phẫu thuật

- Những bệnh nhân không đầy đủ hồ sơ bệnh án

- Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhưng không tự nguyện tham gia nghiên cứu này

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu này sử dụng chiến lược nghiên cứu mô tả cắt ngang, thử nghiệm lâm sàng mở, không đối chứng (QUASI - EXPERIMENTAL - STUDY)

Với mục đích:

- Đánh giá kết quả sau phẫu thuật

- Đánh giá hiệu quả hỗ trợ của kỹ thuật này trong điều trị chỉnh nha và phục hình răng giả ở bệnh nhân sau mổ tạo hình KHM - VM toàn bộ một bên hoặc hai bên

Theo mô hình đánh giá trước - sau phẫu thuật ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình KHM - VM toàn bộ một bên hoặc hai bên

2.2.2 Cách chọn mẫu

2.2.2.1 Cỡ mẫu:

Tính cỡ mẫu theo công thức:

2 2

) 2 1

pq Z

1

(

 là hệ số tin cậy ở mức xác xuất 95% (=1,96)

- p là tỷ lệ bờnh nhõn thử nghiệm lâm sàng có kết quả tốt (sau 3 tháng) (Khoảng 90%)

- q là tỷ lệ thất bại (1 - p = 10%)

- d là độ chính xác mong muốn (khoảng 90%)

Cỡ mẫu được tính: khoảng 40 bệnh nhân

2.2.2.2 Chọn mẫu

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 9 năm 2007 đến tháng 11 năm 2009, với số bệnh nhân đã được phẫu thuật tạo hình môi và vũm miờng toàn bộ một bên hoặc hai bên đến khám lại với nhu cầu được điều trị tiếp, dựa trên tiêu chí lựa chọn bệnh nhân đó nờu ở trên chúng tôi ngẫu nhiên đơn khoảng trên dưới

40 bệnh nhân Khám toàn diện về lâm sàng, x-quang Từ toàn thân đến tại chỗ Làm hồ sơ theo mẫu hồ sơ nghiên cứu Trực tiếp tham gia phẫu thuật, săn sóc hậu phẫu, theo dõi sau mổ cho đến khi ra viện Khám lại để đánh giá theo mốc thời gian 3 tháng, 6 tháng

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin

Theo mẫu bệnh án được thiết kế sẵn cho nghiên cứu này, bao gồm:

- Người liên hệ (cha, mẹ hoặc người chăm sóc thay thế)

+ Dấu hiệu cơ năng:

- Phát âm: nói ngọng hay không?

- Ăn uống có sặc hay không?

- Nghẹt mũi hay không? Bên nào?

+ Tiền sử:

- Thời gian được phẫu thuật môi, vòm miệng thì đầu

- Có bệnh toàn thân nào khác kèm theo?

2.2.3.2 Khám lâm sàng

+ Toàn thân: xác định xem bệnh nhõn cú bệnh tim mạch bẩm sinh đi kèm không? Bệnh đường hô hấp như: viêm phổi, viêm đường hô hấp trên Bệnh tai mũi họng

+ Tại chỗ:

- Mức độ biến dạng của môi mũi còn lại sau mổ tạo hình môi - vòm miệng thì đầu

- Đánh giá độ rộng của khe hở vùng ổ răng

- Xác định cú còn lỗ dò miệng mũi hay không

- Đánh giá sự mọc răng bên KHM - VM: sự hình thành răng (có đủ mầm răng hay không), sự mọc răng (đã mọc hay chưa mọc), vị trí và sự lệch lạc của nhóm răng cửa hai bên bờ khe hở Tình trạng bệnh lý của răng

- Tình trạng viêm nhiễm của niêm mạc hai bên bờ khe hở và toàn miệng

- Tình trạng khớp cắn

2.2.3.3 X - quang

- Phim răng tại chỗ trong miệng (Intraoral radiographs), phim Panorama (Panoramic radiography) được sử dụng để đánh giá độ rộng của khe hở xương vùng ổ răng và cung hàm Đánh giá cấu trúc xương hai bên bờ khe hở Đánh giá sự hình thành răng, sự mọc răng và cũng như tương quan của mầm răng chưa mọc với chân răng đã mọc hai bên bờ khe hở Đánh giá kết quả ghép xương ổ răng Các phim trong miệng và phim Panorama cũn dựng để theo dõi, đánh giá hiệu quả trong quá trình chỉnh nha và phục hình răng giả bằng Implant

- Phim sọ mặt (Cephalo Radiography) được sử dụng để chẩn đoán, lên

kế hoạch điều trị chỉnh nha, đánh giá hiệu quả của chỉnh nha sau ghép xương

ổ răng và lên kế hoặch cho phẫu thuật chỉnh hình xương