Nhận xét lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị chỉnh nha bằng khí cụ cố định ở lứa tuổi 15 – 40

Trong nha khoa, những tiến bộ về chẩn đoán hình ảnh, về điều trị các bệnh quanh răng, các bệnh về khớp cắn, khớp thái dương hàm đã làm cho điều trị chỉnh nha người lớn dễ dàng hơn.. Tron

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ y Tế

Trường đại học y hμ nội

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

- PGS.TS Mai Đình Hưng, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tạo mọi

điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, học tập và hoàn thành luận văn này

- PGS.TS Đỗ Quang Trung, Chủ nhiệm Bộ môn Răng Hàm Mặt -

Trường Đại học y Hà Nội

- PGS.TS Trương Uyên Thái, Chủ nhiệm Bộ môn Răng Hàm Mặt -

Học viện Quân Y

- PGS.TS Trịnh Đình Hải, Chủ nhiệm Bộ môn Răng Hàm Mặt -

Trường Đại học Răng Hàm Mặt

- TS Nguyễn Mạnh Hà, Phó chủ nhiệm Bộ môn Răng Hàm Mặt -

Trường Đại học Y Hà Nội

- TS Lê Văn Thạch, Chủ nhiệm Bộ môn Răng Hàm Mặt - Bệnh viện

Trung ương Quân đội 108

Là những người thầy, nhà khoa học đã giảng dạy, hướng dẫn, quan tâm, động viên và có những ý kiến đóng góp quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các bác sĩ, y tá Khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Việt Nam – Cu Ba, những người đã giúp đỡ tôi trong thời gian tôi học tập và nghiên cứu tại khoa

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Khoa Sau Đại học, Ban giám hiệu Trường Đại học y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn đến người thân trong gia đình tôi, những người luôn bên tôi, nâng đỡ và mang đến cho tôi niềm vui, lòng tự tin cũng như sự say mê trong công việc

Hà nội, ngày 18 tháng 11 năm 2008

Võ Hồng Liên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa được ai công bố trong công trình nghiên cứu nào

Tác giả

Võ Hồng Liên

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3U 1.1 Lịch sử phát triển 3

1.1.1 Lịch sử phát triển của chỉnh nha 3

1.1.2 Lịch sử phát triển của chỉnh nha người lớn 6

1.2 Khía cạnh tổ chức quanh răng trong chỉnh nha người lớn 7

1.2.1 Cấu tạo chung của tổ chức quanh răng 7

1.2.2 Sự liên quan của tổ chức quanh răng với chỉnh nha người lớn 10

1.3 Khía cạnh cơ sinh học trong chỉnh nha 12

1.4 Khía cạnh khớp cắn trong chỉnh nha 17

1.4.1 Khớp cắn bình thường 17

1.4.2 Phân loại khớp cắn theo Angle 20

1.5 Phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong chỉnh nha 23

1.5.1 Phim cận chóp: 23

1.5.2 Phim toàn hàm Panorama 24

1.5.3 Phim Cephalometric 26

1.5.4 Phim Xquang kỹ thuật số 29

1.6 Phương pháp chỉnh nha cố định với hệ thống mắc cài dây thẳng 30

1.6.1 Mắc cài dây thẳng 31

1.6.2 Dây cung 34

1.6.3 Các giai đoạn điều trị 35

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 37

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 37

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 37

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 37

2.2.1 Địa điểm: 37

2.2.2 Thời gian nghiên cứu: 37

2.3 Phương pháp nghiên cứu: 38

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 38

2.3.2 Cỡ mẫu: 38

2.3.3 Thu thập thông tin: 38

2.3.4 Phương tiện thu thập thông tin 38

2.3.5 Phương pháp tiến hành 38

2.3.6 Tiêu chí đánh giá kết quả 41

2.4 Xử lý số liệu 41

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Th«ng tin chung vÒ bÖnh nh©n 42

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi: 42

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 42

3.1.3 Lý do đến khám: 43

3.2 Đặc điểm lâm sàng và xquang 44

3.2.1 Phân loại lệch lạc răng theo Angle 44

3.2.2 Chỉ định điều trị 45

3.2.3 Tình trạng nha chu trước điều trị 45

3.2.4 Tình trạng khớp cắn trước điều trị 46

3.2.5 Tình trạng khớp thái dương hàm trước điều trị 47

3.2.6 Phân loại điều trị 47

3.2.7 Thời gian điều trị 48

3.3 Đánh giá kết quả sau điều trị 49

3.3.1 Tình trạng nha chu sau điều trị 49

3.3.2 Tình trạng khớp cắn sau điều trị 50

3.3.3 Tình trạng khớp thái dương hàm sau điều trị 52

3.3.4 Kết quả điều trị 53

3.3.5 Đánh giá phim Cephalometric sau điều trị 54

Chương 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Tỷ lệ bệnh nhân chỉnh nha người lớn: 56

4.2 Tuổi: 57

4.3 Giới: 58

4.4 Nguyên nhân điều trị 59

4.5 Sự liên quan của tổ chức quanh răng với chỉnh nha người lớn 61

4.6 Phân loại khớp cắn theo Angle trong chỉnh nha người lớn: 63

4.7 Tình trạng khớp thái dương hàm 65

4.8 Phương pháp điều trị chỉnh nha cố định ở người lớn: 67

4.9 Thời gian điều trị chỉnh nha người lớn 70

4.10 Biến chứng và tái phát trong chỉnh nha người lớn: 71

4.11 Kết quả điều trị 74

KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, tại Việt Nam, chỉnh nha nói chung và chỉnh nha người lớn nói riêng ngày càng thu hút sự quan tâm của các bác sĩ nha khoa Điều trị chỉnh nha không chỉ mang lại thẩm mỹ cho khuôn mặt, hàm răng và nụ cười mà còn mang lại nhiều lợi ích về sức khoẻ răng miệng Đó là những cải thiện về khả năng vệ sinh răng miệng, nha chu, khớp cắn, khớp thái dương hàm, phát âm, và cả tâm lý …

Tại Việt Nam, nhu cầu điều trị chỉnh nha là rất lớn Theo điều tra của Đổng Khắc Thẩm và cộng sự thì tỷ lệ sai khớp cắn của người Việt Nam trong

độ tuổi từ 17 – 27 (năm 2000) là loại I chiếm 71,3%; loại II chiếm 7%; loại III chiếm 21,7% Tỷ lệ sai khớp cắn chung của dân số là 83,2%, tỷ lệ răng chen chúc là 49,2% dân số [12]

Răng lệch lạc không được điều trị sẽ dẫn đến khả năng vệ sinh răng miệng kém, sâu răng và mất răng sớm Theo nghiên cứu của Viện Răng Hàm Mặt quốc gia, tỷ lệ sâu răng ở lứa tuổi 9 – 11 là 54,6% và ở lứa tuổi từ 15 – 17 là 68,6%; 75,2% ở tuổi 18 – 34 và tăng lên 89,7% ở tuổi trên 45[8] Điều tra sức khoẻ răng miệng toàn quốc năm 2001 cho thấy mất răng toàn bộ trong cộng đồng người Việt Nam là 1,7% Theo số liệu điều tra của Nguyễn Văn Bài ở 1597 người miền Bắc Việt Nam thì tỷ lệ mất răng nói chung là 42,6%; tỷ lệ mất răng lứa tuổi từ 35 – 44

là 27,27%; trên 65 tuổi là 95,21% [1]

Mặt khác, lệch lạc răng có thể gây ra những biến chứng phức tạp hơn

về khớp răng và khớp thái dương hàm Theo nghiên cứu của Phạm Như Hải,

tỷ lệ tổn thương khớp TDH ở người Việt Nam là 79,2% trong đó có nguyên nhân do sai khớp cắn [7]

Trong khi đó, chuyên ngành chỉnh nha tại Việt Nam chưa phát triển, một phần vì sự hiểu biết của người dân về lĩnh vực này còn hạn chế, một phần

vì thời gian điều trị kéo dài và chi phí điều trị cao

Ngày nay, sự phát triển của xã hội đã cho phép người dân nghĩ đến một phương pháp điều trị tốt hơn, an toàn và đạt kết quả cao về thẩm mĩ và chức năng Đặc biệt, đối với người lớn khi khả năng thu nhập tốt hơn, nhận thức tốt hơn về thẩm mỹ và sức khoẻ răng miệng, thì sự mong muốn được điều trị ngày càng tăng

Ngoài ra, nhiều tiến bộ gần đây trong nha khoa nói chung và chỉnh nha nói riêng đã cải thiện rất nhiều về kết quả điều trị và thời gian điều trị chỉnh nha Trong nha khoa, những tiến bộ về chẩn đoán hình ảnh, về điều trị các bệnh quanh răng, các bệnh về khớp cắn, khớp thái dương hàm đã làm cho điều trị chỉnh nha người lớn dễ dàng hơn Các phương pháp phục hình hiện đại như cấy ghép răng Implant cũng góp phần cải thiện chỉnh nha Những tiến

bộ trong gây mê hồi sức và phẫu thuật khớp cắn, phẫu thuật tạo hình xương hàm đã mở rộng chỉ định cho chỉnh nha người lớn Trong chỉnh nha nói riêng, nhiều hiểu biết về khớp cắn, tiến bộ về vật liệu như hợp kim niken – titanium, hợp kim TMA, những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, sử dụng computer trong lập kế hoạch và tiên lượng kết quả điều trị cũng như tiến bộ trong các thiết kế hệ thống mắc cài dịch chuyển răng, các hệ thống mắc cài sứ trong suốt, sử dụng các loại Implant neo giữ, đã làm cho chỉnh nha đạt kết quả tốt hơn với thời gian ngắn hơn và ít ảnh hưởng sinh hoạt trong quá trình điều trị

Tuy nhiên, có rất nhiều vấn đề còn gây tranh luận trong chỉnh nha người lớn và rất nhiều yếu tố người bác sỹ cần quan tâm khi làm chỉnh nha người lớn Đó là: Tuổi điều trị, thời gian điều trị, tình trạng nha chu, lực tác động, neo giữ, nguy cơ tái phát, điều trị phục hình hoặc phẫu thuật phối hợp, tình trạng khớp cắn, khớp thái dương hàm…

Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu sâu về điều trị chỉnh nha người

lớn bằng khí cụ cố định Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị chỉnh nha bằng khí cụ cố định ở lứa tuổi 15 – 40” Nhằm 2 mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng một nhóm bệnh nhân điều trị chỉnh nha bằng khí cụ cố định ở lứa tuổi 15- 40

2 Đánh giá kết quả điều trị nhóm bệnh nhân trên

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử phát triển

1.1.1 Lịch sử phát triển của chỉnh nha[17], [38],[42]

Sự phát triển của chuyên ngành chỉnh nha gắn liền với sự phát triển của nha khoa nói chung và có lịch sử từ 2000 năm Hipporcatos, một thầy thuốc

Hy Lạp (460 – 377 trước Công Nguyên) được xem như là ông tổ y học chủ yếu vì những công bố y học của ông Những phát hiện của ông được tập hợp trong một cuốn sách gọi là Corpus hippocraticum Sách này không bàn luận riêng về nha khoa nhưng đã có những mô tả về hình thể đầu, xương hàm và

sự liên quan đến chen chúc răng

Trong thời kỳ phục hưng, Leonardo Da Vinci (1452 – 1519), là người đầu tiên nhận ra hình thể răng, sự tương quan giữa răng này với răng kia trong hàm, tương quan với răng đối diện, và đó là những nhận thức đầu tiên về khớp cắn Ambrose Pare (1517 – 1590), một nhà phẫu thuật Pháp đã lần đầu mô

tả những biến dạng hàm mặt một cách chi tiết, đặc biệt là khe hở vòm miệng Ông

là người đầu tiên chế tạo ra máng bịt cho trẻ bị khe hở vòm miệng

Cuối thế kỷ XIX, chuyên ngành chỉnh nha mới thu hút sự quan tâm của nha sĩ và thực sự phát triển John Farrar, người được coi là người sáng lập chỉnh nha Hoa Kỳ đã tiến hành nhiều nghiên cứu khoa học cho phép hiểu rõ

về lý thuyết và thực hành chỉnh nha Ông là người khởi xướng học thuyết lực gián đoạn và là người đầu tiên nhận định về việc dịch chuyển chân răng hay dịch chuyển thân răng

Người có ảnh hưởng mạnh mẽ và vượt trội nhất trong chuyên ngành chỉnh nha là Edward H Angle (1855 – 1930) Ông được coi như là “Người cha của chỉnh nha hiện đại” Dưới sự lãnh đạo của ông, chỉnh nha đã tách

khỏi những chuyên ngành khác của nha khoa (như phục hình, nội nha…) và trở thành một chuyên ngành riêng Angle là bác sỹ đầu tiên chỉ giới hạn hành nghề trong lĩnh vực chỉnh nha

Hệ thống mắc cài thứ 4 của Angle (Edgewise – 1925)

Năm 1972, Larry Andrew (California) đã xuất bản một bài báo về “Hệ thống mắc cài dây thẳng” và lần đầu tiên giới thiệu hệ thống chỉnh nha được chỉnh trước (preadjusted) Đây là hệ thống mắc cài đầu tiên được chỉnh trước các độ vặn (torque), nghiêng (angulation) và xoay (rotation) và nhờ đó không cần phải bẻ dây cung trong quá trình điều trị Trước đó, ông đã nghiên cứu trên 600 mẫu hàm có khớp cắn lý tưởng để xác định chỉ số này Đồng thời, ông đã xuất bản bài báo “Sáu yếu tố tạo nên khớp cắn bình thường” (The six keys to Normal Occlusion), mà đến nay vẫn được coi là cơ sở cho mọi kỹ thuật cũng như hệ thống chỉnh nha Khái niệm “Hệ thống mắc cài dây thẳng” (Straight Wite Appliance SWA) đã trở thành một khái niệm sử dụng nhiều nhất trong chỉnh nha Đây thực sự là một cuộc cách mạng trong chỉnh nha và nhiều người đã coi Andrew là người sáng lập ra chỉnh nha hiện đại

Ngày nay, chỉnh nha đã trở thành một chuyên ngành phát triển với hệ thống đào tạo trong Đại học và trên Đại học tại hầu hết các trường Đại học trên thế giới Rất nhiều hệ thống chỉnh nha đã được giới thiệu, cùng với nhiều loại vật liệu tiên tiến Các hệ thống mắc cài phổ biến như hiện nay là: Andrew, Roth, MBT, MiniDiamon, các loại mắc cài sứ, Damon, Speed…

1.1.2 Lịch sử phát triển của chỉnh nha người lớn

Cuối thế kỷ 19, hầu hết các báo cáo chỉnh nha không ủng hộ quan điểm chỉnh nha cho người lớn Các tác giả khuyên cần hết sức cẩn trọng và thậm chí khuyên tránh làm chỉnh nha cho người lớn Năm 1901, Mac Dowell viết

“sau tuổi 16 không thể thay đổi khớp cắn hoàn toàn và vĩnh viễn, có thể có một hoặc hai trường hợp ngoại lệ nhưng về mặt nguyên tắc là không thể thành công do sự phát triển hoàn toàn của hố khớp và mật độ chắc của xương cũng như cơ nhai”[40] Năm 1912, Lischer tổng hợp những nghiên cứu về chỉnh nha trong thời kỳ đó và kết luận “tuổi vàng cho chỉnh nha là 6 – 14 tuổi”[34] Như vậy, trong giai đoạn này chỉnh nha người lớn không được quan tâm và phát triển Mặc dù vậy, một số tác giả, trong đó tiêu biểu là Kingsley, năm

1880, đã phát biểu rằng “Có thể thấy chắc chắn rằng có rất ít hạn chế về tuổi

mà có thể làm cho việc dịch chuyển răng không thành công”[31]

Trong hai thập kỷ gần đây, đã có nhiều thay đổi trong quan điểm điều trị chỉnh nha người lớn Những lý do chính thu hút sự quan tâm nghiên cứu của các nhà chỉnh nha đối với bệnh nhân người lớn là:

- Những tiến bộ trong kỹ thuật chỉnh nha

- Điều trị thành công những rối loạn khớp thái dương hàm

- Tiến bộ trong phẫu thuật Osteotomy chỉnh khớp cắn

- Nhu cầu ngày càng tăng của bệnh nhân cũng như của nha sĩ

- Giảm bệnh quanh răng nhờ cải thiện khớp cắn

Ngoài ra, còn một số nguyên nhân khác như sự phát triển nhanh của nền kinh tế, điều này dẫn đến nhu cầu ngày càng tăng của người lớn, những người có thu nhập cao và ổn định, có nhu cầu có nụ cười đẹp và khuôn mặt đẹp Ngày càng nhiều cơ quan bảo hiểm sức khoẻ chấp nhận thanh toán chỉnh nha cho người lớn, cũng là một nguyên nhân đáng kể Một nguyên nhân khác

nữa là sự phát triển của các loại Bracket chỉnh nha thẩm mỹ Đó là các loại Bracket sứ, saphia, bracket mini

Năm 1971, Lindergard đưa ra 3 tiêu chí cần xét đến khi lựa chọn bệnh nhân chỉnh nha người lớn

- Có bệnh hoặc có bất thường răng miệng

- Bệnh này thực sự cần điều trị và tiên lượng điều trị thành công cao

- Bệnh nhân thực sự thiết tha điều trị

Năm 1976, một cuộc hội nghị bàn tròn của những trưởng khoa chỉnh nha, của nhiều trường Đại học trên thế giới mà Reidel và Dougherty làm chủ toạ đã đi đến kết luận “Chỉnh nha là một chuyên ngành toàn diện và không có

sự khác biệt giữa bệnh nhân già và trẻ”[44]

Trong những năm gần đây chỉnh nha người lớn ngày càng phát triển

Số bệnh nhân chỉnh nha người lớn tăng 800% từ năm 1970 – 1990 tại Bắc

Mỹ Việc tăng bệnh nhân chỉnh nha người lớn cho thấy sự phát triển của chỉnh nha chứ không phải là biểu hiện của điều trị không thành công ở trẻ em Tại một số trường Đại học ở Hoa Kỳ, khoa chỉnh nha phải hạn chế số lượng bệnh nhân chỉnh nha người lớn vì muốn có một tỷ lệ bệnh nhân trẻ em hợp lý cho bác sĩ nội trú học

1.2 Khía cạnh tổ chức quanh răng trong chỉnh nha người lớn

1.2.1 Cấu tạo chung của tổ chức quanh răng

Vùng quanh răng lập thành một bộ phận hình thái và chức năng cùng với răng tạo nên một cơ quan chức năng trong cơ thể Vùng quanh răng và răng có mối quan hệ chức năng vì nó là một phần của bộ máy nhai Vùng quanh răng bao gồm: Lợi, dây chằng quanh răng, xương răng, xương ổ răng

1.2.1.1 Lợi

Là phần niêm mạc biệt hoá liên quan trực tiếp tới răng bám vào ổ răng, xương răng và một phần xương ổ răng Cấu tạo lợi gồm có 3 phần: Nhú lợi, lợi tự do, lợi bám dính

- Nhú lợi: Là phần lợi che kín các kẽ răng, có một nhú phía ngoài và một nhú phía trong Nhú lợi được tạo bởi một phần lợi tự do hoặc cả lợi tự do

và lợi bám dính

- Lợi tự do

- Lợi bám dính: Là phần lợi bám vào chân răng và xương ổ răng Bề rộng của lợi dính có ý nghĩa quan trọng đối với việc giữ cho vùng quanh răng bình thường

1.2.1.2 Dây chằng quanh răng

Cấu trúc chính là những sợi keo với chức năng cơ học ở lợi và khe quanh răng, tạo nên những dây chằng và được sắp xếp tuỳ theo chức năng ở răng và vùng quanh răng, nó giữ răng trong ổ răng Vùng quanh răng đảm bảo

sự liên quan sinh lý giữa răng và ổ răng nhờ những tế bào liên kết đặc biệt trong tổ chức dây chằng Những tế bào này có khả năng tạo hoặc phá huỷ xương răng và xương ổ răng Chúng có thể liên tục thay thế thành phần tế bào

và sợi của tổ chức dây chằng quanh răng Bề rộng của dây chằng quanh răng khác nhau theo tuổi, theo chức năng từng vùng Ở tất cả các lứa tuổi dây chằng rộng hơn ở phần cổ răng, vùng gần lỗ cuống răng và xung quanh vùng giữa chân răng

Thành phần của dây chằng quanh răng gồm có 3 phần: Tế bào, chất tựa sợi và chất nền

Thành phần chính là những sợi Collagen, sợi Collagen được chia ra 2 nhóm: Nhóm những sợi lồng vào xương ổ răng và nhóm những sợi bám vào

xương ổ răng riêng biệt Tuỳ theo sự sắp xếp và hướng đi của các bó sợi mà người ta phân ra các nhóm chính sau:

- Nhóm ở cổ răng (nhóm ở mào ổ răng) đi từ mào xương ổ răng gần cổ răng

- Nhóm ngang đi từ xương răng ở chân răng đến xương ổ răng thẳng góc với trục của răng

- Nhóm chéo: Gồm những bó sợi đi từ xương ổ răng chếch xuống phía dưới chân răng bám vào xương răng

- Nhóm cuống răng: Gồm những bó sợi đi từ xương răng ở cuống răng toả hình nam quạt để bám vào xương ổ răng vùng cuống răng

- Đối với răng nhiều chân còn có những bó sợi đi từ kẽ 2 hoặc 3 chân đến dính vào vách giữa của xương ổ răng nhiều chân ấy

1.2.1.3 Xương răng

Là một dạng đặc biệt của xương, trong đó thành phần vô cơ và hữu cơ chiếm tỷ lệ 1:1 Xương răng bao phủ chân răng, trong đa số các trường hợp (65%) đi quá phần men răng và phủ trên bề mặt men ở cổ răng Xương răng

có nguồn gốc trung mô, được hình thành trong quá trình hình thành chân răng

do sự tham gia của tế bào tạo xương răng Bề dầy của xương răng thay đổi tuỳ theo tuổi, vùng và chức năng, dầy nhất là vùng cuống răng và mỏng nhất là cổ răng

Sự đắp dầy thêm xương răng có thể xẩy ra từ từ đều đặn theo tuổi, ngoài ra còn do những yếu tố khác như kích thích của quá trình viêm, hoá chất vùng cuống răng, do chuyển hoá, kích thích chức phận

1.2.1.4 Xương ổ răng

Là phần lõm của xương hàm để giữ chân răng, nó là một bộ phận của xương hàm, gồm có lá xương thành trong huyệt ổ răng và tổ chức xương chống đỡ xung quanh huyệt răng

1.2.2 Sự liên quan của tổ chức quanh răng với chỉnh nha người lớn

Một trong những vấn đề quan tâm hàng đầu của chỉnh nha người lớn là

tổ chức quanh răng Vấn đề này có thể không thật quan trọng trong chỉnh nha trẻ em vì những bệnh về tổ chức quanh răng thường xuất hiện muộn Ở lứa tuổi trên 25 thì khả năng có túi lợi sâu trên 5mm nhiều hơn, và với lứa tuổi trên 35 thì những bệnh về tổ chức quanh răng cũng nhiều hơn

Sự liên quan của chỉnh nha tới tổ chức quanh răng đã được nghiên cứu

từ hàng trăm năm trước Angle, Case và nhiều tác giả sau đó đã chỉ ra rằng hàm răng lệch lạc và khớp cắn sai là yếu tố quan trọng trong nguyên nhân của bệnh quanh răng

Khớp cắn đúng với hàm răng đều đặn được coi là yêu cầu cơ bản về mặt giải phẫu và chức năng để tạo ra sức khoẻ răng miệng Ngày nay những quan điểm hiện đại nhấn mạnh nhiều hơn đến nhóm nguyên nhân sinh học, toàn thân, chất trung gian viêm, và vi khuẩn trong bệnh quanh răng Sai khớp cắn được coi là yếu tố tiềm tàng gây bệnh Những nghiên cứu của Glickman (1967) chỉ ra rằng những sang chấn do sai khớp cắn làm tăng quá trình tiêu xương và tạo túi nha chu trong xương trên bệnh nhân có bệnh nha chu Tuy nhiên, những nghiên cứu về sự liên quan của sai khớp cắn với bệnh nha chu còn hạn chế về kích thước mẫu, tuổi của đối tượng nghiên cứu và các biến số nghiên cứu

Trong lâm sàng, chúng ta nhận thấy trong hàm răng chen chúc, khoảng

hở giữa 2 răng rất ít và chân răng rất hay lộ ra do tiêu xương Đây là môi trường không tốt cho tổ chức quanh răng Mặt khác, việc lấy sạch mảng bám hay cao răng tạo ra ở vùng này rất khó khăn Tình trạng này thường gặp tại vùng răng cửa hàm dưới Điều này, dẫn đến tụt lợi, giảm kích thước lợi dính

và mỏng bản xương ngoài Làm đều cung răng có thể giúp cải thiện tổ chức quanh răng tại vùng này Đối với răng hàm, nếu bị nghiêng về phía lưỡi hay

phía má, thì răng này có thể bị chấn thương khớp cắn Cùng với những yếu tố gây bệnh khác, răng này sẽ dễ dàng bị bệnh quanh răng tiến triển

Chúng ta biết rằng, bệnh nhân người lớn có ý thức vệ sinh răng miệng tốt hơn nên tình trạng tổ chức quanh răng sẽ tốt hơn trong quá trình điều trị chỉnh nha Điều này phần nào được rõ ràng hơn trong nghiên cứu của R.Boyd

và S.Baumrind Khi đánh giá tình trạng quanh răng của 20 bệnh nhân chỉnh nha người lớn và 40 bệnh nhân thiếu niên trước, trong và 3 tháng sau điều trị, các tác giả nhận thấy, mức độ viêm tổ chức quanh răng của người lớn ít hơn nhiều so với của trẻ em

Không có chống chỉ định điều trị chỉnh nha ở người lớn vì bệnh quanh răng, nếu như bệnh được kiểm soát Bệnh quanh răng tiến triển cần phải được điều trị trước và cần được đặc biệt lưu ý trong quá trình lập kế hoạch điều trị Bệnh quanh răng không phải là bệnh tiến triển đều đặn và liên tục Nó thường diễn ra với những giai đoạn cấp tính tại một vùng răng đó và những giai đoạn tương đối ổn định Như vậy, cần phải nhận biết những bệnh nhân có nguy cơ cao và những vùng răng có nguy cơ cao Có thể chia ra 3 nhóm nguy cơ:

- Nhóm tiến triển nhanh: Chiếm khoảng 10%

- Nhóm tiến triển trung bình chiếm đa số, khoảng 80%

- Nhóm không tiến triển mặc dù có viêm lợi chiếm khoảng 10%

Rõ ràng là những bệnh nhân điều trị bệnh nha phải chăm sóc răng miệng đặc biệt cẩn thận cho dù là người lớn hay trẻ em Lấy sạch mảng bám là việc rất quan trọng vì nó gây ra viêm lợi và là giai đoạn đầu tiên trong tiến trình bệnh quanh răng Những khí cụ chỉnh nha cố định sẽ gây nhiều khó khăn cho việc làm sạch răng Như vậy, đánh giá tình trạng tổ chức quanh răng cùng với những yếu

tố nguy cơ là một phần tất yếu của chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị chỉnh nha

Ngoài ra, theo dõi tổ chức quanh răng trong giai đoạn điều trị chỉnh nha tích cực và giai đoạn duy trì sau khi tháo khí cụ chỉnh nha cũng là một phần của kế hoạch điều trị

1.3 Khía cạnh cơ sinh học trong chỉnh nha [41],[45],[47], [50],[51],[54]

Dịch chuyển răng bằng lực chỉnh nha đặc trưng bởi những thay đổi về tuỷ răng, hệ thống dây chằng nha chu, xương ổ răng và lợi Những tổ chức này khi có những lực tác dụng khác nhau về cường độ, tần số và thời gian thì

có những thay đổi khác nhau về đại thể và vi thể Dịch chuyển răng bằng chỉnh nha khác với việc trôi răng sinh lý hoặc mọc răng tự nhiên Dịch chuyển răng chỉnh nha đặc trưng bằng việc sinh ra những vùng bị nén và vùng

bị kéo trong hệ thống dây chằng nha chu Răng có thể dịch chuyển nhanh hay chậm tuỳ thuộc vào lực tác động và đáp ứng sinh học của dây chằng nha chu Những lực này thay đổi vận mạch, tưới máu của dây chằng nha chu dẫn đến việc tổng hợp và giải phóng tại chỗ những phân tử hoạt tính như chất dẫn truyền thần kinh, cytokin, yếu tố tăng trưởng, yếu tố kích thích tại chỗ và các chất chuyển hoá archidonic axit Những phân tử này có thể gây ra nhiều đáp ứng tế bào trong và xung quanh răng, tạo nên môi trường thuân lợi cho quá trình tiêu tổ chức và tái tạo tổ chức Những nghiên cứu đầu thế kỷ 20 về tổ chức học cho thấy những hoạt động tế bào bao gồm tạo cốt bào, tế bào nội mạc, nguyên bào xơ, huỷ cốt bào và tế bào cốt mạc Bên cạnh đó, đặc tính cấu trúc của tổ chức này cũng thay đổi ở mức độ tế bào, phân tử và di truyền

Lực chỉnh nha được được định nghĩa là “lực tác dụng lên răng với mục đích làm răng dịch chuyển, thường có cường độ nhẹ hơn lực chỉnh hình hàm”, trong khi đó lực chỉnh hình hàm được định nghĩa là “lực có cường độ mạnh hơn lực chỉnh nha, tác dụng lên răng từ 12 đến 16 giờ trong ngày, để tạo ra thay đổi hệ thống hàm mặt” Lực chỉnh nha chủ yếu có mục tiêu dịch chuyển răng và thay đổi tổ chức quanh răng và chỉ cần cường độ khoảng

20 đến 150g/ răng

Răng dịch chuyển bởi chỉnh nha được thực hiện thông qua hai quá trình: tiêu xương tại vùng nén và bồi đắp xương tại vùng kéo của hệ thống dây chằng nha chu Lực chỉnh nha sẽ thay đổi tuần hoàn và môi trường hoá điện tại vùng dây chằng, tạo ra những đáp ứng sinh hoá và tế bào thay đổi xương ổ răng Trước kia, lực chuẩn được xác dịnh dựa trên kỹ thuật thích hợp với bác sỹ và dễ chịu với bệnh nhân Ngày nay, hầu hết các bác sỹ thích sử dụng kỹ thuật lực nhẹ để tránh làm hoại tử dây chằng nha chu, tiêu xương sâu

và tiêu chân răng

Lực tác dụng

Sơ đồ vùng nén và vùng căng

Quan điểm về lực chỉnh nha chuẩn đã thay đổi nhiều trong lịch sử phát triển chỉnh nha Năm 1932, Schwaz cho rằng “lực làm thay đổi tổ chức khoảng bằng lực mao mạch” vì “ huyết áp là lực ngăn cản việc nén lên dây chằng nha chu” Oppênhim và Reitan là những người khuyên dùng lực nhẹ,

đã chỉ ra những vùng tế bào không bị nén trong hệ thống dây chằng nha chu Story và Smith (1952) đã nghiên cứu sự dịch chuyển ra sau của răng nanh và cho rằng lực chuẩn là 150 – 200g Lực thấp hơn không làm dịch chuyển răng,

và lực lớn hơn làm chậm dịch chuyển răng và răng ngưng dịch chuyển sau 1 tuần Ngày nay, lực chỉnh nha chuẩn được hiểu là lực kích thích đủ để tạo ra

đáp ứng tế bào dẫn đến sự cân bằng trong quá trình tái tạo tổ chức quanh răng Lực này sẽ dịch chuyển răng nhanh nhất mà lại gây hại ít nhất cho chân răng, dây chằng nha chu, xương ổ răng Lực này sẽ khác nhau với từng răng

và từng bệnh nhân Hơn nữa, ngày nay không thể đo chính xác lực chỉnh nha lên từng răng hay từng phần của chiếc răng Vì vậy, trên thực tế lâm sàng, sự tương quan giữa lực chỉnh nha và tốc độ dịch chuyển răng trong quá trình điều trị tích cực được coi là công cụ thực tế trong việc xác định lực chuẩn cho từng bệnh nhân

Cơ sở sinh học của việc tác dụng lực chỉnh nha lên răng đã dẫn đến hai thuyết cơ bản về cơ chế dịch chuyển răng: cơ chế nén và căng lên dây chằng nha chu, và cơ chế uốn xương cổ răng

Thuyết nén – căng:

Những nghiên cứu sâu của Sandstedt (1911) và Schawarz (1932) đã đưa đến giả thuyết rằng răng dịch chuyển trong khoảng quanh răng bằng việc tạo ra một bên nén và một bên căng Giả thuyết này giải thích rằng, tại bên nén, dây chằng nha chu sẽ thay đổi tổ chức và giảm tạo sợi xơ Tại đây, sự nhân lên của tế bào giảm do mạch máu chèn ép Tại bên căng, sự kích thích tạo nên độ kéo dãn dây chằng nha chu dẫn đến tăng sự tăng lên của tế bào điều này dẫn đến hoạt động tăng sinh và tăng việc tạo sợi xơ

Schwarz đã mô tả chi tiết giả thuyết này bằng cách chỉ ra tương quan của đáp ứng tổ chức với cường độ lực và áp lực mao mạch tai chỗ Ông kết luận rằng lực chỉnh nha không nên vượt quá áp lực mao mạch tại chỗ (20 – 25g/cm2 của bề mặt chân răng) Nếu vượt quá, lực nén có thể gây nên hoại tử tổ chức

Quan điểm nén – căng trong chỉnh nha được đánh giá chủ yếu bằng nghiên cứu tổ chức học của nha chu Nó giả định rằng thay đổi chiều rộng của dây chằng nha chu tạo nên thay đổi tế bào và tăng hoạt động tế bào Có những

gián đoạn của sợi collagen trong dây chằng nha chu, với bằng chứng về tổn thương tế bào và tổ chức Dấu hiệu đầu tiên của hyalin hoá là pyknotic nuclei trong tế bào, với những vùng không có tế bào Sau đó những tế bào như đại thực bào, tế bào khổng lồ, huỷ cốt bào từ những vùng không tổn thương bên cạnh sẽ xâm nhập vào vùng hoại tử, hấp thu những phần không có lợi và lấy

bỏ nó với những tổ chức hoại tử Quá trình này gọi là tiêu bên dưới Tiếp sau

đó quá trình riêng sẽ gây ra dịch chuyển tế bào và tái tạo tổ chức tại vùng có lực tác dụng Quá trình này dẫn đến tiêu xương phía trước, nơi huỷ cốt bào đứng ở ranh giới xương ổ răng với dây chằng nha chu bị nén tạo nên tiêu xương trực tiếp

Thuyết uốn xương:

Farrar lần đầu tiên (1888) nhận xét rằng việc uốn xương ổ răng đóng vai trò then chốt trong dịch chuyển răng, giả thuyết này đã được khẳng định bằng thực nghiệm của Baumrind trên chuột và Grimm trên người Theo các tác giả này khi khí cụ chỉnh nha được hoạt hoá lực tác dụng lên răng sẽ chuyển tới tất cả các tổ chức lân cận Những lực này bẻ cong xương, răng và những cấu trúc cứng của hệ thống nha chu Xương được xem như dễ uốn hơn các tổ chức khác Quá trình sinh học sau khi xương bị uốn bao gồm tái tạo tế bào và các thành phần vô cơ Quá trình này nhanh hơn khi xương được giữ nguyên vị trí đã uốn Những tác giả này cho rằng “thay đổi tổ chức xẩy ra không chỉ ở bản cứng của ổ răng mà còn ở bề mặt của bè xương trong thân xương” Lực tác dụng lên răng được phân tán vào xương, và lực trở thành yếu

tố kích thích thay đổi đáp ứng sinh học của các tế bào nằm vuông góc với đường lực Những thay đổi hoạt động tế bào sẽ thay đổi hình thể và tổ chức bên trong của xương, để thích nghi với lực bên ngoài tác động lên chúng Khi thực nghiệm trên xương hàm dưới của chó, Zengo và cộng sự, Bassett và Becker

đã cho thấy rằng nghiêng răng nanh bằng chỉnh nha đã uốn xương ổ răng, tạo nên những bề mặt lõm và lồi, giống như uốn cong được trên xương ống

Với giúp đỡ của học thuyết này và có trợ giúp của định luật Wolff, các tác giả có thể giải thích những vấn đề như:

+ Dịch chuyển chậm khi kéo đồng thời cả nhóm răng, khi nhiều xương phải uốn để làm đều hàm răng chen chúc, và khi xương mỏng thì xương dễ uốn hơn

+ Răng dịch chuyển vào vị trí nhổ răng nhanh hơn

+ Răng dịch chuyển nhanh hơn ở trẻ em khi chưa can xi hoá nhiều và mềm hơn

Các giai đoạn dịch chuyển răng:

Năm 1962 Burstone cho rằng nếu chia giai đoạn dịch chuyển răng theo thời gian thì có thể chia 3 giai đoạn: Giai đoạn đầu, giai đoạn kéo dài và giai đoạn sau kéo dài Giai đoạn mở đầu đặc trưng bởi sự dịch chuyển nhanh ngay sau tác dụng lực, do răng dịch chuyển vào khoảng dây chằng nha chu Ngay sau giai đoạn này là giai đoạn kéo dài, với tốc độ chậm hoặc không dịch chuyển do hyalin hoá của dây chằng nha chu bị nén Răng sẽ không dịch chuyển cho đến khi tế bào lấy hết tổ chức hoại tử Giai đoạn 3 diễn ra từ từ hoặc tăng đột ngột

Sau hai nghiên cứu gần đây trên chó, Pilon JJAM, và cộng sự (1996); Vas Leeuwen EJ và cộng sự (1999) chia đường cong dịch chuyển răng thành 4 giai đoạn:

+ Giai đoạn đầu kéo dài 24h đến 2 ngày và là giai đoạn khởi đầu khi răng dịch chuyển bên trong huyệt ổ răng

+ Giai đoạn 2 kéo dài 20 – 30 ngày và là giai đoạn răng ngừng dịch chuyển Sau khi lấy bỏ tổ chức hoại tử răng dịch chuyển nhanh hơn trong giai đoạn 3 và tiếp tục trong giai đoạn 4

+ Giai đoạn 3 và giai đoạn 4 chiếm phần lớn thời gian dịch chuyển răng trong điều trị chỉnh nha Những nghiên cứu khác sau này chỉ ra rằng những

quan điểm này cũng thống nhất với cách phân chia ba giai đoạn của Burstone 1.4 Khía cạnh khớp cắn trong chỉnh nha

1.4.1 Khớp cắn bình thường [2],[3],[4],[6],[13],[48]

Khớp cắn (Occlusion) là danh từ thường được dùng để chỉ sự chạm các răng trên và dưới khi thực hiện chức năng sinh lý như ngậm, cắn hay không sinh lý (Parafunction) như nghiến răng … Khớp cắn hiểu theo nghĩa rộng còn dùng để chỉ mọi yếu tố liên quan khác ngoài răng tham gia vào sự phát triển, hình thành và ổn định bộ máy nhai với việc sử dụng răng theo tập quán sử dụng

Có nhiều quan niệm khớp cắn trong từng lĩnh vực chuyên khoa nha khoa Những quan niệm đầu tiên và phổ biến là do các nha sĩ làm răng hàm giả đưa ra, đó là quan điểm khớp cắn thăng bằng hai bên để làm hàm giả toàn

bộ được ổn định khi nhai không rơi Nhưng trên bộ răng thật ở tuổi trưởng thành, số người có khớp cắn thăng bằng hai bên chỉ chiếm khoảng 20%

Hệ thống răng mặt có những cử động phức tạp nên ngày nay nhiều nhà nghiên cứu đưa ra những quan điểm khớp cắn có các tiêu chí chức năng liên quan tới cử động hướng dẫn lồi cầu, độ cao múi răng, sự hướng dẫn răng cửa, đường cong Spee, mặt phẳng cắn

Các tác giả sau đây có nhiều đóng góp về quan niệm khớp cắn lý tưởng của bộ răng tự nhiên: Angle (1887); Beyron (1954); D’Amico (1958); Friel (1954); Ramfjord và Ash (1983); Stallard và Stuart (1963)

Khớp cắn lý tưởng của bộ răng vĩnh viễn thể hiện ở tương quan giữa các răng trong một hàm và tương quan giữa răng hàm trên và răng hàm dưới như sau

- Tương quan giữa các răng trong một hàm

+ Chiều trước sau: Tất cả các răng đều tiếp xúc với nhau ở cả mặt gần

và xa, ngoại trừ răng khôn chỉ có một điểm tiếp xúc ở phía gần Cùng với thời gian các điểm tiếp xúc sẽ trở thành mặt phẳng tiếp xúc

+ Độ nghiêng ngoài - trong của răng: Trục ngoài – trong của răng nhìn

từ phía trước theo mặt phẳng trán: Hàm trên, các răng sau hơi nghiêng về phía ngoài (phía má) Đối với hàm dưới các răng sau hơi nghiêng về phía trong (phía lưỡi) Đường cong Wilson là đường cong lõm hướng lên trên đi qua đỉnh múi ngoài và trong của các răng sau hàm dưới

+ Độ nghiêng gần – xa của răng: Trục gần – xa của răng nhìn từ phía bên theo chiều trước sau: Ở hàm trên các răng trước nghiêng gần, các răng sau nghiêng xa Ở hàm dưới các răng trước và sau đều nghiêng về phía gần Các răng hàm lớn thứ 2 và 3 nghiêng về phía gần nhiều hơn các răng hàm nhỏ Đường cong Spee: Là đường cong lõm hướng lên trên, đi qua đỉnh múi răng nanh và đỉnh múi ngoài của các răng hàm nhỏ và hàm lớn hàm dưới

- Tương quan các răng giữa hàm trên và hàm dưới:

+ Độ cắn chìa là khoảng cách giữa bờ cắn răng cửa trên và dưới theo chiều trước sau Độ cắn chìa thay đổi theo tuổi, giới, chủng tộc Độ cắn chìa trung bình ở người Việt Nam là 2,79 ± 1,29mm

+ Độ cắn phủ: Là khoảng cách giữa bờ cắn răng cửa trên và dưới theo chiều đứng khi hai hàm cắn khớp Trung bình độ cắn phủ bằng 1/3 chiều cao thân răng dưới Răng cửa bên phủ ít hơn răng cửa giữa 1mm Độ cắn phủ thay đổi theo chủng tộc Trung bình ở người Việt Nam là 2,89 ± 1,45mm

+ Đường cắn khớp: Là đường nối múi ngoài của các răng sau và bờ cắn của các răng trước hàm dưới hoặc là đường nối chúng giữa các răng sau và Cingulum của các răng trước hàm dưới Đường cắn khớp là một đường cong

đối xứng liên tục và đều đặn Khi hai hàm cắn khớp với nhau đường cắn khớp của hàm trên và hàm dưới chồng khít lên nhau

Khi hàm trên và hàm dưới cắn khớp mỗi răng trên hai hàm sẽ ăn khớp với hai răng ở hàm đối diện Ngoại trừ răng cửa giữa hàm dưới và răng khôn hàm trên chỉ khớp với một răng của hàm đối diện Mối tương quan một răng ăn khớp với hai răng giúp phân tán lực nhai lên nhiều răng và duy trì sự ăn khớp giữa hai hàm

Trong tương quan bình thường của hai hàm các răng sau hàm dưới nằm

về phía gần và phía lưỡi đối với răng hàm trên đối diện

Cho mãi đến năm 1970, không ai đã mô tả khớp cắn một cách chi tiết hơn Lawrence F.Andrew Ông đã giới thiệu với ngành chỉnh nha 6 đặc điểm

mà ông cho rằng luôn có trong khớp cắn bình thường Sau khi nghiên cứu trên

120 bệnh nhân không điều trị chỉnh nha mà có khớp cắn lý tưởng, cung răng đều, nụ cười đẹp, Andrew nhận thấy tất cả đều có tương quan răng hàm, góc nghiêng, góc chìa và mặt phẳng cắn nhất định, không xoay và không có khe thưa Ông đã xuất bản bài báo “Sáu yếu tố tạo nên khớp cắn bình thường” (The six keys to Normal Occlusion), đó là cơ sở cho hệ thống chỉnh nha “mắc cài dây thẳng” (Straight Wire Appliance SWA) được sử dụng cho đến ngày nay “Sáu yếu tố tạo nên khớp cắn bình thường” có thể được tóm tắt như sau [17]

1 Tương quan răng hàm: Mặt xa của bờ rìa xa răng số 6 hàm trên tiếp xúc và khớp với mặt gần của bờ rìa gần răng số 7 hàm dưới Múi gần - má răng số 6 hàm trên rơi vào rãnh giữa múi gần và múi giữa của răng số 6 hàm dưới Múi gần lưỡi của răng số 6 hàm trên khớp vào hố trung tâm của răng số

6 hàm dưới

2 Góc nghiêng thân răng hay nghiêng gần – xa Khi răng khớp nhau bình thường, phần phía lợi của trục dọc mỗi thân răng nằm phía xa so với phần phía cắn của trục

3 Góc chìa: Góc chìa lưỡi – môi hay góc chìa má - lưỡi Ở răng cửa trên phần phía cắn của mặt môi thân răng nằm lệch về phía môi so với phần phía lợi Ở tất cả các răng còn lại, phần phía cắn của mặt má thân răng nằm lệch về phía lưỡi so với phần phía lợi

4 Xoay: Các răng có thể xoay tự do, nếu xoay răng hàm thấy răng hàm nhỏ chiếm chỗ nhiều hơn bình thường đều không tạo nên khớp cắn bình thường Còn răng cửa xoay thì chiếm chỗ ít hơn bình thường

5 Tiếp xúc khít: Trừ khi có bất thường về kích thước răng, còn bình thường thì các tiếp xúc giữa các răng khít

6 Đường cong Spee: Đường cong Spee phẳng là mục tiêu điều trị Đường con Spee sâu khoảng 1,5mm là chỉ số bình thường nhưng đường cong Spee phẳng thì dễ đạt khớp cắn bình thường nhất

1.4.2 Phân loại khớp cắn theo Angle [8],[9],[11],[15],[16]

Trong chỉnh nha nói chung, triết lý khớp cắn bình thường được coi là nền tảng trong chẩn đoán và điều trị Hàng trăm năm trước đây, Angle, Case

và nhiều tác giả khác đã chỉ ra khớp cắn đúng với hàm răng đều đặn được coi

là yếu tố cơ bản về mặt giải phẫu và chức năng để tạo ra sức khoẻ răng miệng Răng số 6 hàm trên được coi là “chìa khoá của khớp cắn” Đây là răng vĩnh viễn được thành lập và mọc sớm nhất, nó cũng là răng vĩnh viễn to nhất của cung hàm trên, có vị trí tương đối cố định so với nền sọ Khi mọc không bị cản trở bởi chân răng sữa và còn được hướng dẫn mọc đúng vị trí nhờ vào hệ răng sữa Angle đã xem răng 6 hàm trên là điểm đáng tin cậy nhất để so sánh với những răng khác vì vị trí của nó ổn định tương ứng với xương sọ mặt Nó

tương ứng với vị trí của trục xương đi từ xương gò má xuống dưới và ra trước gặp xương hàm trên, là nơi gặp nhau của thành trước và thành sau của xoang hàm trên Angle nhận thấy vị trí của răng 6 hàm trên có thể sai do những răng khác mọc lệch, hoặc mất răng, hoặc bệnh lý khác Vì vậy, Angle đã khuyên phải đánh giá vị trí của răng 6 so với trụ xương trước khi phân loại khớp cắn Tuy nhiên, việc xác định tương quan này rất khó chính xác Ngoài ra, những bác sĩ chỉnh nha ngày nay quan tâm nhiều hơn những ví trí răng cửa so với vẻ đẹp khuôn mặt, và tính ổn định của hàm răng, thậm chí còn hy sinh một vài răng vì thẩm mỹ, hoặc những kỹ thuật mới với implant còn dịch chuyển răng

6 ra trước hoặc ra sau để đạt được mục tiêu điều trị

Răng nanh là răng ổn định trong hàm vì nó có chân dài nhất và là răng dài nhất trong hàm, tạo nên trụ nâng đỡ cho răng trụ và bảo vệ cho răng khác khi hàm dưới chuyển động sang bên Tuy nhiên, vì hình thể giải phẫu của răng nanh khác nhau và đỉnh núm của răng nanh thường lệch gần nên trong khớp cắn bình thường, không nên lấy đỉnh núm của răng nanh mà nên lấy trục của răng nanh hàm trên trùm với khe giữa răng nanh và răng hàm nhỏ hàm dưới Dựa trên những nhận xét trên Angle đã phân loại sai khớp cắn thành 3 loại như sau:

- Sai khớp cắn loại I: Răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên và dưới vẫn có mối tương quan khớp cắn bình thường, nghĩa là múi ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới, nhưng đường cắn khớp không đúng do các răng trước mọc sai chỗ, răng xoay hoặc do những nguyên nhân khác

- Sai khớp cắn loại II: Múi ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới Sai khớp cắn loại 2 có hai nhóm nhỏ

+ Loại II nhóm 1: Cung răng hàm trên hẹp, hình chữ V nhô ra trước với các răng cửa trên nghiêng về phía môi (vẩu), độ cắn chìa tăng, môi dưới thường chạm mặt trong các răng cửa trên

+ Loại II nhóm 2: Các răng cửa giữa hàm trên nghiêng vào trong nhiều, trong khi các răng cửa bên hàm trên nghiêng ra phía ngoài khỏi răng cửa giữa,

độ cắn phủ tăng, cung răng hàm trên ở vùng răng nanh thường rộng hơn bình thường Loại này thường do di truyền

- Sai khớp cắn loại III: Múi ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp về phía xa so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới Các răng cửa hàm dưới có thể ở phía ngoài của các răng cửa trên (cắn chéo răng cửa hay móm)

Sai khớp cắn loại III thật cần phân biệt với sai khớp cắn loại III giả Trong sai khớp cắn loại III giả các răng hai hàm có tương quan cắn khớp bình thường nhưng bệnh nhân có tật trượt hàm dưới ra trước khi cắn khớp tạo ra khớp cắn chéo răng cửa

Phân loại khớp cắn theo Angle

Năm 1970, Ronald H.Roth (1933 – 2005) cho rằng chỉnh nha cần phải

có những nguyên tắc về khớp cắn chức năng Theo ông, nếu làm được điều đó thì sẽ tránh được những rối loạn khớp thái dương hàm Ông đã xây dựng nên những nguyên tắc khớp cắn được ứng dụng rộng rãi, có hiệu quả, đưa ra hệ thống chẩn đoán và điều trị chỉnh nha rất hiệu quả và đáng tin cậy Roth đã dành 40 năm để phát triển triết lý về tầm quan trọng của khớp cắn và vị trí lồi cầu trung tâm trong chỉnh nha Mục tiêu khớp cắn chức năng lý tưởng của ông gồm có: Lồi cầu nằm ở vị trí trung tâm, độ cắn phủ 4mm, độ cắn chìa 2 – 3mm và răng nanh cao Mặc dù, triết lý này không hoàn toàn được tất cả các bác sĩ chỉnh nha chấp nhận, nhưng vào những năm 1990, lý thuyết về mục tiêu điều trị chỉnh nha của Roth đã tạo ra ảnh hưởng rất lớn trong điều trị cũng như đào tạo chuyên ngành chỉnh nha

1.5 Phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong chỉnh nha

Chẩn đoán hình ảnh là phương tiện không thể thiếu được trong việc lập

kế hoạch điều trị chỉnh nha Cũng như đối với mọi chuyên ngành khác trong nha khoa, phim Xquang giúp chúng ta nhận biết những tổ chức bên trong và bên dưới chiếc răng mà khám lâm sàng không nhận thấy được Không hiếm những trường hợp bệnh lý xương hàm được phát hiện khi chụp Xquang để chuẩn bị điều trị chỉnh nha Hiện nay, cùng với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh, chúng ta có nhiều phương tiện để sử dụng Ngoài các loại Xquang truyền thống như phim cận chóp, phim toàn hàm Panorama, phim mặt thẳng, phim sọ nghiêng Cephalometric, người ta còn sử dụng các phương tiện hiện đại hơn như chụp cắt lớp CT scans, chụp đo sọ Cephalometric ba chiều, tạo mẫu sọ mặt hàm stereolithography

1.5.1 Phim cận chóp

Phim cận chóp là phim sử dụng nhiều nhất trong nha khoa một phần vì

nó đơn giản, dễ thực hiện, rẻ tiền và lượng tia xạ thấp Phim cận chóp cung

cấp hình ảnh chi tiết của toàn bộ chiếc răng, các bè xương, và những cấu trúc quanh răng Nhờ vậy, phim giúp đánh giá tình trạng tổ chức quanh răng trước

và sau điều trị Ngoài ra, trong nhiều trường hợp, phim giúp xác định vị trí những răng kẹt, và đặc điểm tổ chức xương xung quanh Phim cũng giúp xác định phần nào góc nghiêng của răng và góc nghiêng tương quan giữa các răng lân cận Nhiều tác giả như Jarabak (1963), Baxter (1967), Zachrisson và Alnaes (1973) đã nghiên cứu rộng rãi và chi tiết trên phim tại chỗ cận chóp về những thay đổi về tổ chức quanh răng và mức độ tiêu chóp răng trong điều trị chỉnh nha

Tuy nhiên, phim cận chóp có nhiều hạn chế do kích thước phim nhỏ nên không thể nhận biết hết toàn bộ giải phẫu cần thiết và mối liên quan Ngoài ra, do răng có góc chìa khác nhau, xương hàm có góc nghiêng khác nhau nên rất khó có thể chụp phim cận chóp với mặt phẳng phim song song trục răng và nguồn tia đi vuông góc Vì vậy, sai số do biến dạng hình ảnh trên phim là tương đối cao

1.5.2 Phim toàn hàm Panorama [25]

Năm 1948, Paatero (Phần Lan) và Siemens đã phát triển phương pháp chụp phim panorama đầu tiên Những ưu điểm chính của phương pháp này là cung cấp hình ảnh giải phẫu của vùng hàm răng, lượng tia xạ thấp, thuận tiện

để sử dụng và thời gian chụp nhanh Phim toàn hàm Panorama được sử dụng rất rộng rãi trong chỉnh nha Phim Panorama cung cấp hình ảnh toàn bộ xương hàm trên và xương hàm dưới, các răng trên hai hàm, tình trạng tổ chức quanh răng, tình trạng khớp thái dương hàm, các yếu tố giải phẫu liên quan, đặc điểm xương của hai hàm, đánh giá sự cân đối của hai hàm Phim Panorama giúp ích rất nhiều cho việc lập kế hoạch điều trị cũng như phát hiện các bệnh lý trong xương hàm Trong chỉnh nha trẻ em, phim toàn hàm Panorama đặc biệt cần thiết để đánh giá tuổi mọc răng, vị trí từng răng, tiên lượng thời gian thay răng Trong chỉnh nha người lớn, phim Panorama giúp đánh giá tình trạng tổ chức quanh răng, khớp thái dương hàm, vị trí và góc

nghiêng của từng răng, phát hiện và xác định vị trí răng ngầm từ đó giúp lên

kế hoạch điều trị chỉnh nha đơn thuần hay phối hợp với điều trị phẫu thuật hoặc phục hình Trong quá trình điều trị chỉnh nha tích cực, và sau khi điều trị, phim Panorama dùng để đánh giá mức độ tiêu xương hay tiêu chóp răng

do dịch chuyển răng

Một trong những mục tiêu chính của chỉnh nha là chỉnh cho răng vào vị trí đúng theo ba chiều không gian để đạt được khớp cắn đúng Năm 1972, Andrew đã đề ra “sáu nguyên tắc để đạt khớp cắn đúng” và xây dựng hệ thống mắc cài dây thẳng đầu tiên Trong những nguyên tắc này, góc nghiêng gần – xa của các răng và độ song song của các chân răng, sự khít sát của các răng được coi trọng Điều này càng cần thiết trong những trường hợp chỉnh nha có nhiều răng Phim Panorama là một phương tiện rất hữu ích trong việc đánh giá các yếu tố này trước – trong và sau khi điều trị chỉnh nha

Tuy nhiên, phim Panorama cũng có một số nhược điểm, khi sử dụng trong chỉnh nha Phim không cung cấp được hình ảnh giải phẫu rõ ràng và chi tiết như một số phương tiện khác, phim không cung cấp được thông tin về thẩm mỹ và nụ cười của khuôn mặt Là những yếu tố đặc biệt quan trọng trong chỉnh nha người lớn Nhược điểm chung lớn nhất của phim Panorama

là chất lượng hình ảnh bị ảnh hưởng rất lớn bởi tư thế chụp của bệnh nhân Tư thế sai có thế làm biến dạng hình ảnh theo 2 chiều: Chiều dọc và chiều ngang Kích thước dọc phụ thuộc vào nguồn tia, được xem là tiêu điểm, với mức độ sai lệch được xác định bằng khoảng cách từ cung răng của bệnh nhân tới phim Kích thước ngang ảnh hưởng tới tầm quay của tia được xem là tiêu điểm, và thay đổi rất nhiều theo khoảng cách từ hàm tới phim Nghiên cứu cho thấy phim Panorama có thể sai lệch kích thước ngang tới 50 – 70% và 10 – 30% đối với kích thước dọc Sự thay đổi kích thước này ảnh hưởng tới việc đánh giá khoảng cách xương hoặc răng trên hàm cũng như góc nghiêng của răng

Mặc dù có nhược điểm, phim Panorama vẫn là phim sử dụng thường xuyên trong chỉnh nha vì nó cho thấy hình ảnh toàn diện của hàm răng

1.5.3 Phim Cephalometric [14],[16],[55]

Sau khi tốt nghiệp trường chỉnh nha của Angle năm 1923, B.Holly Broadbent đã đến làm việc tại viện Giải phẫu Westerrn Reserve dưới quyền Wingate Todd và họ đã cùng thiết kế ra hệ thống chụp phim đo sọ Cephalometric Năm 1931 Broadbent công bố bài báo đầu tiên trong tạp chí

“Chỉnh nha Angle” (Angle Orthodontis) giới thiệu phương pháp chụp phim đo

sọ Cephalometric và cách phân tích đánh giá thì Herbert Hofrath cũng công bố một bài báo về phim Cephalometric tại Đức Tuy nhiên, vào lúc đó kỹ thuật này chưa được chấp nhận vì nó cho rất ít thông tin về khuôn mặt nhìn thẳng, nguồn tia trung tâm chưa được cố định tốt so với đầu, chưa đưa ra những mặt phẳng tham chiếu để so sánh kết quả và mọi người quan tâm nhiều đến tổ chức phần mềm

Từ năm 1930 đến 1950, chỉ có các Viện nghiên cứu sử dụng kỹ thuật Cephalometric trong việc xác lập các hằng số và đánh giá sự phát triển sọ mặt Nhưng khi Margolis giới thiệu bộ phận giữ đầu mới (1950) thì phim đo

sọ mới rời khỏi tháp ngà của nó và đi vào thực hành nha khoa như một công

cụ lâm sàng Rất nhiều tác giả cũng đã đóng góp vào việc phổ biến phương tiện này, qua việc nghiên cứu và giới thiệu các phương pháp đánh giá phân tích phim đo sọ để chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị trong chỉnh nha Trong phân tích của mình Downs (1947) đã đơn giản hoá toàn bộ xương sọ thành nền sọ và các thành phần bộ răng Ông đã bổ sung phân loại cấu trúc mặt vào phân loại khớp cắn của Angle Phân tích Downs là phân tích phim đo sọ đầu tiên ứng dụng trong lâm sàng và chấm dứt thời kỳ “chẩn đoán bằng mẫu hàm” Phân tích Steiner (1953) đưa ra những hướng dẫn đơn giản và cụ thể về cách sử dụng phim đo sọ trong lập kế hoạch điều trị và góp phần làm cho phương pháp được phổ cập rộng rãi Steiner đề nghị phân tích 3 phần riêng

biệt: xương, răng và mô mềm Phân tích xương gồm phân tích tương quan giữa hàm trên với nền sọ, tương quan hàm dưới với nền sọ và tương quan giữa hàm trên với hàm dưới Phân tích răng gồm phân tích tương quan răng cửa trên với hàm trên, tương quan răng cửa dưới với hàm dưới và tương quan giữa răng cửa trên và răng cửa dưới Phân tích mô mềm là đánh giá nét thăng bằng và hài hòa của nét mặt nhìn nghiêng Các phương pháp phân tích khác

có thể kể đến là Tweed ( 1954), Sassouni (1955), Harvold (1955), Ricketts (1960), Wits (1967), McNamara (1983) Ngày nay, phần lớn các bác sĩ chỉnh nha hiểu rằng mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng Ngoài ra, một vài chỉ số có thể không thể hiện đúng ý nghĩa của nó, nên thường tự xây dựng cho mình cách phân tích phim riêng của mình dựa trên nguyên tắc cơ bản của một tác giả nào đó Phân tích phim đo sọ dựa trên những mốc giải phẫu quan trọng, các mặt phẳng tham chiếu, số đo góc và số đo chiều dài

Các mốc giải phẫu chính:

- Điểm S: Điểm giữa hố yên xương bướm

- Điểm N: Điểm trước nhất nằm trên đường khớp trán mũi hay điểm khớp giữa xương mũi và xương trán tại đường khớp mũi trán

- Điểm A: Điểm sau nhất của xương ổ răng hàm trên

- Điểm B: Điểm sau nhất của xương ổ răng hàm dưới

- ANS (Anterior Nasal spine): Điểm gai mũi trước trên mặt phẳng dọc giữa

- PNS (Posterior Nasal spine): Điểm gai mũi sau trên mặt phẳng dọc giữa

- Me (Menton): Điểm thấp nhất của cằm

- Gn (Gnathion): Điểm giữa bờ dưới cằm

- Go (Gonion): Điểm giữa góc hàm dưới (điểm cắt nhau giữa hai đường tiếp tuyến với bờ sau cành lên và bờ nền xương hàm dưới)

- Pg (Pogonion): Điểm trước nhất của xương cằm trên mặt phẳng dọc giữa

- Ir (Incisor Inferior): Rìa cắn răng cửa giữa hàm dưới

- Is (Incisor Superior): Rìa cắn răng cửa giữa hàm trên

- Or (Orbitale): Điểm thấp nhất ở bờ dưới ổ mắt

- Ar: Điểm cắt giữa bờ ngoài nền sọ và bờ sau lồi cầu

- Pog: Điểm lồi nhất của cằm

Các mặt phẳng tham chiếu

- Mặt phẳng SN: Đường kéo dài của nền sọ (trùng với mặt phẳng nền sọ trước)

- Mặt phẳng Frankfort: Mặt phẳng ngang của đầu

- ANS – PNS: Xác định độ nghiêng của xương hàm trên so với mặt phẳng Frankfort

- Mặt phẳng cắn: Đi qua điểm giữa độ cắn phủ các răng cối nhỏ và lớn

- Mặt phẳng hàm dưới: Từ bờ dưới cằm đến bờ dưới góc hàm, đi qua Go và Gn

Các góc:

- Góc SNA: Đánh giá vị trí trước sau của xương hàm trên với nền sọ, Giá trị trung bình: 820 ± 30, tăng khi quá sản xương hàm trên và giảm khi thiểu sản xương hàm trên

- Góc SNB: Đánh giá vị trí trước sau của xương hàm dưới

Giá trị trung bình 800 ± 30

- Góc ANB: Đánh giá sự liên quan của xương hàm trên và xương hàm dưới (tăng khi vẩu xương hàm trên hoặc lùi xương hàm dưới, giảm khi vẩu xương hàm dưới hoặc lùi xương hàm trên)

Giá trị trung bình 30

- Ar – Go – Me: Góc xương hàm dưới,

Giá trị trung bình 1280 ± 70

- Góc giữa răng cửa trên và răng cửa dưới: trung bình 1230 - 1310

- Góc giữa răng cửa trên và mặt phẳng SN: Giá trị trung bình là: 1040 ± 50

- Góc giữa răng cửa dưới và mặt phẳng hàm dưới: Giá trị trung bình: 900 ± 30

Chiều dài:

- N – ANS: Chiều cao tầng trên mặt

- ANS – Me: Chiều cao tầng dưới mặt

- Pal (ANS – PNS): Mặt phẳng khẩu cái

- Me – Go: Chiều dài của cành ngang xương hàm dưới

- Ar – Go: Chiều cao của cành lên xương hàm dưới

- S – N: Kích thước trước sau của tầng sọ trước

- S – Ar: Kích thước bên của nền sọ

1.5.4 Phim Xquang kỹ thuật số

Vào cuối những năm 1980 hệ thống Xquang kỹ thuật số đầu tiên chụp phim cận chóp trong nha khoa được giới thiệu trên thị trường Hệ thống này

sử dụng máy tính cá nhân chạy trên chương trình DOS, cùng với phần mềm kèm theo để cho ra hình ảnh trên màn hình Những khó khăn về máy tính đã được Microsoft giải quyết khi đưa ra hệ điều hành Windows, làm cho liên kết giữa máy tính và phần mềm đọc hình ảnh trở nên dễ dàng hơn Ngày nay, các

hệ thống Xquang kỹ thuật số chụp phim cận chóp đã trở nên rất phổ biến trong thực hành nha khoa

Tuy nhiên, việc sử dụng phim toàn hàm kỹ thuật số vẫn còn hạn chế một phần vì giá thành cao Trong một điều tra gần đây tại Na – uy trên 309 bác sĩ nha khoa, chỉ có 17% bác sĩ sử dụng hệ thống chụp Panorama kỹ thuật

số trong khám bệnh và 6% bác sĩ sử dụng Panorama và Cephalometric kỹ

thuật số để đánh giá sọ mặt Hệ thống Xquang kỹ thuật số Panorama và Cephalometric ngày càng thu hút sự quan tâm của bác sĩ chỉnh nha vì nó có nhiều ưu điểm so với Xquang truyền thống Những ưu điểm đó là:

- Thời gian làm việc từ lúc chụp đến lúc có hình ảnh giảm

- Không cần phải in tráng ảnh bằng hoá chất, nhờ đó giảm ô nhiễm môi trường và tránh được lỗi phim khi in tráng

- Giảm lượng tia xạ

- Khả năng cơ động cao hơn so với phim truyền thống: Việc tráng và hiện phim quá già hoặc quá non ít xẩy ra, độ nét và độ đậm có thể điều chỉnh, kích thước có thể thay đổi và có thể bổ sung màu

- Lưu trữ và truyền thông tin bằng điện tử Như vậy, bản sao giữ nguyên chất lượng hình ảnh và có thể gửi đi mà không thể mất bản gốc

1.6 Phương pháp chỉnh nha cố định với hệ thống mắc cài dây thẳng [17]

Các thành phần chính của hệ thống chỉnh nha cố định với mắc cài

Hệ thống chỉnh nha cố định với mắc cài

1.6.1 Mắc cài dây thẳng

Hệ thống mắc cài dây thẳng SWA được Larry Andrew giới thiệu lần đầu tiên năm 1970 Từ đó đến nay đã có rất nhiều hệ thống mắc cài được nhiều hãng vật liệu chỉnh nha sản xuất với nhiều cải tiến Tuy nhiên, tất

cả những mắc cài này vẫn mang những nguyên tắc cơ bản với cấu tạo chính gồm:

Cấu tạo mắc cài

Các chỉ số về góc chìa (Torque), góc nghiêng (angulation), và góc xoay (rotation) đã được chỉnh sẵn trên mắc cài

Rãnh mắc cài có tiết diện chữ nhật sẽ khớp với tiết diện chữ nhật của dây cung và dây cung sẽ chỉnh góc chìa và chân răng theo chiều môi – lưỡi đối với răng cửa và má - lưỡi với răng nanh và răng hàm

Tương quan của nền rãnh mắc cài với nền của mắc cài tiếp xúc bề mặt răng sẽ quy

định độ xoay theo trục của răng

Rónh mắc cài theo chiều ngang cựng với dõy cung tiết diện chữ nhật sẽ quy định gúc nghiờng của răng (angulation) theo chiều gần xa (mesiodistal)

Mắc cài răng cửa dưới: gúc chỡa (torque) -40, gúc nghiờng (angulation) 00

Mắc cài răng cửa giữa hàm trên: Góc chìa (torque) 170, góc nghiêng (angulation)40

Mắc cài răng cửa bên hàm trên: Góc chìa (torque) 100, Góc nghiêng (angulation) 80

Mô tả hệ thống mắc cài Andrew:

Mini-Twin Andrews Standard Rx

Hình ảnh hệ thống mắc cài dây thẳng và dây cung theo ba chiều 1.6.2 Dây cung

Hiện nay trên thị trường có rất nhiều loại dây cung dành cho chỉnh nha với hệ thống mắc cài dây thẳng Nhìn chung có thể phân loại theo: Hình thể dây, vật liệu làm dây, kích thước tiết diện dây Có 3 loại hình thể dây cung tương ứng với hình thể cung răng và tỷ lệ thường gặp như sau:

H×nh thu«n (tapered) H×nh vu«ng (square) H×nh ovan (ovoid)