nhận xét lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm lợi trên phụ nữ có thai tại bệnh viện thanh nhàn - hà nội

Nó che phủ mào ổrăng, vách ngăn xương vùng kẽ răng cho đến tận đường nối lợi - niêm mạc ởmặt ngoài cũng như mặt trong H1.2 Lợi có thể coi như một đơn vị chức năng và giải phẫu thay đổi

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BOP : Chỉ số chảy máu lợi khi thămCSRM : Chăm sóc răng miệng

GBI : Chỉ số chảy máu lợi

GI : Chỉ số lợi (Gingival Index)PNMT : Phụ nữ mang thai

SBI : Chỉ số chảy máu rãnh lợi

VL : Viêm lợi

VLTN : Viêm lợi thai nghén

VSRM : Vệ sinh răng miệng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm lợi là một bệnh rất phổ biến trong nhóm bệnh quanh răng miệng

và gặp ở mọi lứa tuổi, giới Tuy nhiên tỷ lệ viêm lợi cao hơn trên người hútthuốc lá và tiến triển nặng hơn trên phụ nữ ở các thời kỳ: tiền dậy thì, tiềnmãn kinh và phụ nữ mang thai Hầu như việc mang thai không gây khó chịuđến răng nhưng có tới 90% thai phụ có triệu chứng viêm lợi Các triệu chứngthường thấy là chảy máu, xung huyết, ngứa ở lợi Hậu quả của những rối loạntuần hoàn máu ở lợi, do sự thay đổi nội tiết tố thai kỳ tuy nhiên trên nhữngthai phụ không được chăm sóc sức khỏe răng miệng tốt sẽ là tiền đề cho bệnhviêm lợi tiến triển Và viêm lợi trên phụ nữ có thai cũng có nhiều khác biệtvới các viêm lợi thông thường Đã có rất nhiều nghiên cứu về bệnh lợi và cácbệnh toàn thân, đồng thời cũng có một số nghiên cứu về yếu tố nguy cơ sinhcon nhẹ cân thiếu tháng trên phụ nữ mang thai có viêm nha chu

Các nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng sự tích lũy các loại hormon ở mô lợi ảnhhưởng đến hệ thống mạch máu ở lợi, hệ thống miễn dịch tại chỗ và phản ứngcủa nó với vi khuẩn trong mảng bám răng Những thay đổi về miễn dịch trongsuốt thai kỳ có liên quan đến sự giảm số lượng bạch cầu trung tính và hoạtđộng thực bào, giảm đáp ứng của lympho bào và làm giảm sinh kháng thể

Có một nghiên cứu ở Anh đã đánh giá 366 thai phụ mắc viêm quanh răng, sốđối tượng này được chia làm 3 nhóm:

- Nhóm 1: chân và bề mặt răng được loại bỏ mảng bám và vi khuẩn

nhóm nghiên cứu cho biết: Kết quả cho thấy can thiệp điều trị có thể giảmđáng kể nguy cơ sinh con nhẹ cân, thiếu tháng.

Ở Việt Nam do trình độ dân trí còn hạn chế cho nên hầu hết phụ nữ không ýthức được việc VSRM trước và trong quá trình mang thai Và rất nhiều thaiphụ bị viêm lợi nặng trong quá trình mang thai nhưng không đi điều trị vì sợảnh hưởng đến thai nhi Để phân biệt giữa viêm lợi thực sự với xung huyết lợikhi có thai và có nên điều trị viêm lợi trên PNMT, chúng tôi nghiên cứu đề

tài: “Nhận xét lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm lợi trên phụ nữ

có thai tại bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng viêm lợi trên phụ nữ có thai;

2 Đánh giá kết quả điều trị viêm lợi không phẫu thuật ở giai đoạn thai k ỳ thứ 2 (từ tháng thứ 4 đến tháng thứ 6).

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu học và cấu trỳc mụ lợi lành mạnh:

Hỡnh 1.1 Tổ chức học vựng quanh răng 1.1.1 Giải phẫu học đại thể:

Niờm mạc miệng là sự tiếp nối liờn tục của da mụi, của niờm mạc khẩu cỏi mềm và niờm mạc họng Nú bao gồm niờm mạc nhai là lợi và mụ che phủ khẩu cỏi cứng, niờm mạc đặc biệt che phủ lưng lưỡi, niờm mạc xương ổ, niờmmạc mỏ và niờm mạc mụi

Lợi viền

Nhóm sợi lợi - răng

Tổ chức

đệm Lợi nối (chuyển tiếp)

Đ ờng ranh giới

lợi - niêm mạc miệng

Hình 1.2 Hình ảnh lâm sàng mặt ngoài lợi viền (đường chấm chấm) Lợi dính phân biệt với niêm mạc xương ổ bằng đường nối lợi niêm mạc

(đường liên tục)

Về mặt lâm sàng, lợi gồm có biểu mô- liên kết tạo thành một dải niêmmạc nhai bao quanh các răng sữa hoặc răng vĩnh viễn Nó che phủ mào ổrăng, vách ngăn xương vùng kẽ răng cho đến tận đường nối lợi - niêm mạc ởmặt ngoài cũng như mặt trong ( H1.2)

Lợi có thể coi như một đơn vị chức năng và giải phẫu thay đổi theođường chu vi, hình dạng và hình thái lâm sàng làm cho mô thích nghi vớivùng đặc biệt xung quanh răng sau khi đã mọc hoàn toàn

Mô lợi được chia nhỏ thành nhiều vùng hình thái khác nhau(H1.3):

Hình 1.3 Hình thái lâm sàng của lợi

Lợi có thể phân chia thành lợi rời (tam giác xanh) và lợi dính (mũi tên vàng).Gai lợi kẽ răng chiếm hết khoảng tiếp cận (mũi tên xanh) Giới hạn phía thânrăng của lợi dính là rãnh lợi (mũi tên đen) hoặc đường nằm ngang tưởng

tượng qua đường nối men - xemăng

* Lợi tự do

Lợi tự do có thể trạng săn chắc, chỉ khu trú xung quanh răng kể cả vùng

kẽ răng và gai lợi Sự khu trú này cho phép định ranh giới một khe nhỏ gọi làkhe lợi - răng giữa lợi và răng

Phía mặt ngoài và mặt trong, lợi tự do đi từ đỉnh viền lợi về phía chópcho đến rãnh gọi là rãnh lợi, nơi tương ứng với đường nối men-xemang Saukhi mọc răng hoàn toàn, phía mặt ngoài, mặt lưỡi, mặt khẩu cái kể cả vùng kẽrăng, phần lợi tự do phủ lên men răng khoảng từ 0.5 đến 2mm

Theo quan sát lâm sàng, rãnh lợi chỉ biểu hiện ở 30-40% người trưởngthành.Thông thường, nó rõ nét ở mặt ngoài hơn là mặt trong và có thể thấy dễ hơn ở vùng răng cửa, răng hàm nhỏ hàm dưới hơn ở vùng răng hàm lớnhàm dưới, răng hàm nhỏ hàm trên

* Lợi dính

Lợi dính có giới hạn về phía thân răng là rãnh lợi, nếu không có rãnh lợinhờ vào một đường tưởng tượng nằm trùng với đường nối men-xemang và vềphía chóp mặt ngoài cũng như mặt lưỡi, giới hạn là đường nối lợi- niêm mạc

Phía khẩu cái, lợi là phần tiếp nối của niêm mạc khẩu cái cứng cho dù trênlâm sàng có thể phân biệt được Trên bề mặt lợi dính có biểu hiện lấm tấm hạt

da cam Tuy nhiên, chỉ quan sát được ở khoảng 40% người trưởng thành cólợi lành mạnh (H1.4)

Hình 1.4 Hình ảnh lâm sàng của lợi dính ở mặt ngoài

Dạng lấm tấm da cam

Typ niêm mạc này săn chắc, dính vào xương ổ bên dưới và vào xemangnhờ các sợi liên kết, như thế nó bất động so với các mô dưới nó

Bình thường lợi có màu hồng nhạt (hồng san hô) Tuy nhiên màu sắc này

có thể bị thay đổi do lượng sắc tố melanin Melanin là sắc tố nâu quyết định

sự nhiễm sắc bình thường ở da, ở lợi và còn có cả ở niêm mạc

- Đường nối lợi - niêm mạc

Về mặt giải phẫu vùng, vị trí của đường nối lợi - niêm mạc tương đối ổnđịnh theo thời gian ít ra so với sàn hốc mũi và bờ đáy hành lang hàm dưới

- Chiều cao lợi dính

Chiều cao bình thường của lợi dính thay đổi tùy theo vị trí khác nhautrên cung hàm Ở hàm trên, lợi mặt ngoài thông thường ở vùng răng cửa rộnghơn, vùng răng hàm nhỏ hẹp hơn Ở hàm dưới, phía mặt lưỡi lợi rất hẹp ởvùng răng cửa, rộng hơn ở vùng răng hàm Những trị số đo được từ 1- 9 mm,

kể cả vùng răng hàm

Chú ý: chiều cao trung bình của lợi dính (từ 4 - 6 mm) có thể đo được ở

mặt ngoài các răng cửa hàm trên là 4 mm và ở mặt trong của các răng hàmhàm dưới là 6 mm

Một nghiên cứu khác đưa ra trị số bề dầy trung bình của lợi trên tổngcộng tất cả các vùng là 1,56 mm ( từ 0,53 đến 2,62 mm) tại điểm thứ nhất và1,25 mm tại điểm thứ hai ( từ 0,43 đến 2,29 mm ) Bề dầy của lợi tự do và lợidính hàm dưới cùng như hàm trên gia tăng dần về phía các răng sau Bề dầycủa lợi dính hàm trên không thay đổi Khe lợi càng sâu, lợi đối diện với đáykhe lợi càng dầy Chiều cao lợi dính càng lớn, bề dầy càng mỏng ở điểm giữakhoảng cách từ đáy khe lợi đến đường nối lợi - niêm mạc

Chú ý: Bề dầy lợi ở các răng khác nhau, không thay đổi theo tuổi, trái lại

chiều sâu khe lợi, chiều cao lợi dính và hình thái của các răng có ảnh hưởngnhiều đến bề dày của lợi

* Nhú lợi

Hình dạng lợi kẽ răng tùy thuộc vào vùng tiếp xúc ở giữa các răng, bềrộng mặt bên của các răng và đường nối men - xemang Nó đi theo đườngviền của các răng phù hợp với hình dạng và tầm vóc của răng Theo chiềungoài- trong phần lợi vùng kẽ răng ở vùng răng trước hẹp hơn và ở các răngsau thì rộng hơn Gai lợi giữa các răng trước có hình tháp, ở các răng sau thìdẹt hơn theo chiều gần- xa Vì có các gai lợi kẽ răng, nên lợi dầy mỏng khácnhau tùy theo lộ trình của viền lợi Ở những người trẻ, lợi kẽ răng lấp đầy

hoàn toàn khoảng trống giữa các răng Các răng tiếp xúc với nhau bằng mộtmặt phẳng nên lợi vùng kẽ răng phải theo đường viền của các bề mặt tiếp xúcnày, do đó có phần lõm còn gọi là cổ

Như vậy có hai gai lợi vùng kẽ răng: một ở mặt ngoài và một ở mặttrong nối liền nhau bằng cổ gai lợi

Từ răng cửa đến răng hàm kích thước cổ gai lợi thay đổi từ 2- 6mm theochiều ngoài trong, từ 0,3 đến 1,5 theo chiều đứng

Biểu mô che phủ lợi tự do (H1.10A) có thể được biệt hóa theo ba typ:

- Biểu mô miệng phủ kín xoang miệng

- Biểu mô khe lợi đối diện vởi mặt răng nhưng không bám dính vào răng

- Biểu mô kết nối làm cho lợi bám dính vào răng tạo thành một đai bámdính biểu mô quanh răng

Ranh giới giữa biểu mô miệng và mô liên kết bên dưới là một đườnglượn sóng Phần mô liên kết lấn vào biểu mô gọi là nhú liên kết được phâncách bằng các cầu biểu mô còn gọi là gai biểu mô Trong tình trạng mô lànhmạnh, không có viêm các gai biểu mô và các nhú mô liên kết không có ở biểu

mô kết nối và mô liên kết bên dưới (H1.10B)

Biểu mô miệng bị sừng hóa, phân tầng, tróc vảy Do đó biểu mô này còngọi là bán sừng hóa Những tế bào sừng (keratinocytes) chiếm khoảng 90%trên tổng số tế bào của biểu mô miệng Lớp tế bào này cũng chứa các tế bàosắc tố, các tế bào Langehans và những tế bào không đặc hiệu Ba loại tế bào

này có hình sao biểu hiện sự căng phồng tế bào chất có tầm vóc và dáng vẻkhác nhau

Hình 1.5 a Sơ đồ hình ảnh vi thể thành phần của lợi và vùng tiếp xúc răng- lợi b Thiết đồ cắt dọc cho thấy hình ảnh mô học đường nối men- xêmăng biểu mô miệng Biểu mô khe lợi và biểu mô kết nối (theo Mason)

Những tế bào này còn được gọi là những tế bào sáng vì trên các tiêubản mô học chúng sáng hơn các tế bào sừng Những tế bào sáng nằm ở lớpđáy và lớp gai của biểu mô miệng (H.1.11)

Hình 1.6 Hình ảnh mô học của biểu mô miệng Bốn lớp có thể thấy được:

Lớp đáy, lớp sao, lớp gai, và lớp sừng

1.1.2.2 Mô liên kết:

Đây là mô mềm chiếm phần lớn thể tích lợi (H.1.13), nó bao gồmnhững sợi collagen( khoảng 60% thể tích lợi), các mạch máu và sợi thần kinhxen vào trong gian dịch ngoại tế bào( khoảng 35% thể tích)

Mô liên kết gồm có những tế bào sau

- Các nguyên bào sợi

- Các tế bào bảo vệ:

+ Myeloid (đon bào, đại thực bào, tế bào bạch huyết)

+ Lymphoid (tế bào lympho T&B, plasmocyte)

+ Sợi chun ( sợi đàn hồi )

Hình 1.7 Tiêu bản mô học của mô lien kết lợi, các sợi collagen, thấy

một mạch máu (Theo Remusat & J.C Frankin x 20)

Hình 1.8 Sơ đồ cắt dọc biểu hiện những sợi collagen của lợi

1.1.3 Phân phối tuần hoàn trong lợi

Sự phân phối máu này có ba nguồn: (H1.22)

Hình 1.9 Sơ đồ chỉ 3 nguồn mạch máu của lợi từ dây chằng nha chu, trên

màng xương và trong xương ổ

- Mạch máu trên màng xương gồm những nhánh tận của động mạchdưới lưỡi, động mạch cằm, động mạch mặt, động mạch khẩu cái lớn, độngmạnh dưới hốc mắt và động mạch răng sau trên Những động mạch con trênmàng xương chạy dọc theo mặt ngoài và mặt trong của xương ổ Kéo dàihành trình về phía lợi tự do, những mao quản trên trên màng xương cho ranhiều nhánh thành đám rối dưới biểu mô nằm ngay dưới lớp biểu mô của lợi

tự do và lợi dính Đám rối dưới biểu mô này phát ra những vòng mao quảntrong mỗi nhú liên kết ăn sâu vào biểu mô Trong vùng cổ lợi (giữa hai gai lợingoài và trong) có một mạng hỗn hợp cac mao quản liên thông và các vòng.Dưới lớp biểu mô kết nối, đám rối răng - lợi trong những điều kiện bìnhthường có một mạng mao mạch không có các vòng Trong lợi tự do, nhữngmạch máu trên màng xương liên thông với các mạch máu đến từ dây chằngnha chu và từ xương ổ răng Một số nhánh của những động mạch con trênmàng xương đi qua xương ổ tiến về phía dây chằng nha chu hay dẫn đến màoxương về phía thân răng

- Mạch máu của dây chằng nha chu

Các mạch máu này đi khắp lợi và liên thông với vài nhánh mao mạch trongvùng khe lợi (H1.22)

- Những động mạch con đến từ các vách của bên của xương ổ chạy dọc theo

bờ xương và liên thông với những mạch máu của dây chằng nha chu, những maomạch trong vùng khe lợi và những mach máu chạy khắp bờ viền ổ răng

1.1.4 Phân bố thần kinh lợi:

Sự phân bố này đến từ những sợi thần kinh của dây chằng nha chu cũngnhư từ các dây thần kinh môi, miệng và khẩu cái Lợi mặt ngoài của các răngcửa, răng nanh và răng cối nhỏ hàm trên được phân bố từ các nhánh môi trêncủa thần kinh dưới hốc mắt Lợi mặt khẩu cái được phân bố do dây thần kinhkhẩu cái lớn ngoại trừ vùng sau răng cửa là do dây thần kinh mũi khẩu Lợimặt lưỡi hàm dưới được phân bố do dây thần kinh dưới lưỡi là nhánh tận củadây thần kinh lưỡi Lợi mặt ngoài của các vùng răng cửa, răng nanh, răng cốinhỏ hàm dưới do dây thần kinh cằm phân bố Lợi mặt ngoài của các răng hàmlớn hàm dưới do thần kinh miệng chi phối

1.2 Những khái niệm cơ bản về viêm lợi

1.2.1 Định nghĩa viêm lợi:

Viêm lợi là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh nha chu(>80%) dân số,

có thể sảy ra ở bất kỳ người nào và độ tuổi nào

Viêm lợi là tình trạng viêm chỉ khu trú ở mô nha chu bề mặt bao gồm lớpbiểu mô bên ngoài, lớp mô liên kết kế cận.Các mô khác như xương ổ, dâychằng nha chu, màng nha chu hay xemang không bị ảnh hưởng

Viêm lợi là sự đáp ứng bình thường có tính cách bảo vệ của mô nha chutrước một loại kích thích tại chỗ là vi khuẩn Viêm lợi là bệnh có thể hoànnguyên nếu nguyên nhân được loại trừ

Tóm lại: Viêm lợi là một bệnh nhiễm khuẩn, chỉ ảnh hưởng tới lợi viền,

lợi ở vùng nông, không ảnh hưởng đến mô nha chu sâu

Trong trường hợp PNMT, tình trạng thai nghén không đủ sức gây rabệnh lợi, nhưng nhờ những kích thích tại chỗ nên viêm lợi đã sảy ra

1.2.2 Phân loại bệnh viêm lợi:

1.2.2.1 Các bệnh viêm lợi do mảng bám răng:

- Bệnh viêm lợi mảng bám đơn thuần:

* Có các yếu tố thuận lợi tại chỗ;

* Không có yếu tố thuận lợi tại chỗ

- Viêm lợi mảng bám kết hợp bệnh toàn thân

* Bệnh có yếu tố nội tiết: + Viêm lợi tuổi dậy thì

+ Viêm lợi liên quan kinh nguyệt

+ Viêm lợi liên quan thai nghén

+ Viêm lợi liên quan tiểu đường

+ Viêm lợi liên quan bệnh bạch cầu

+ Các loại viêm lợi có yếu tố liên quan khác

- Viêm lợi mảng bám liên quan thuốc

* Thuốc làm phì đại lợi

* Thuốc gây viêm lợi: thuốc tránh thai đường uống, thuốc khác

* Viêm lợi mảng bám liên quan dinh dưỡng: do thiếu vitamin C, thiếu các chất khác

1.2.2.2 Các bệnh viêm lợi không do mảng bám răng

- Viêm lợi do vi khuẩn đặc hiệu

- Viêm lợi do vi rút

- Viêm lợi do nấm

- Viêm lợi do nguyên nhân di truyền

- Viêm lợi do bệnh toàn thân

* Viêm lợi do rối loạn da - biểu mô:

* Do dị ứng

1.2.2.3 Tổn thương do sang chấn: (do ngẫu nhiên, do thuốc, chấn thương)

1.2.3 Các dấu hiệu viêm lợi

Hình 1.10 Hình ảnh viêm nhú lợi và bờ lợi

Hình 1.11.Hình ảnh viêm lợi chảy máu hai hàm

1.2.3.1 Các đặc điểm của viêm lợi :

1 Thay đổi về màu sắc, hình dạng, vị trí

2 Thay đổi về cấu trúc bề mặt

3 Chảy máu, phù nề

4 Đau hay không đau

5 Thay đổi mô học ở lợi do viêm

6 Trong bệnh viêm lợi: không có hiện tượng mất bám dính Nguyênnhân là do vi khuẩn trong mảng bám, các yếu tố khác chỉ làm thay đổi hìnhảnh lâm sàng và sự phát triển của viêm lợi có sẵn

1.2.3.2 So sánh lâm sàng lợi bình thường và lợi viêm:

Nhú lợi lấp đẩy kẽ giữa hai

răng, bờ lợi trông như rìa

lưỡi dao bao quanh bề mặt

răng, chiều sâu rãnh lợi từ 3

giữa mặt ngoài nhú lợi

Phù nề bờ lợi và nhú lợi, bờ lợi nềtrông như rìa lưỡi dao cùn Vì lợiphù nề nên trông lợi không khumvòm như vỏ sò

Mức độ

săn chắc

Chắc Không săn chắc, khi dùng cây

probe ấn vào lợi có điểm lõm

Chảy

máu

Không chảy máu Chảy máu khi thăm cây probe vào

rãnh lợi

1.2.4 Biểu hiện lâm sàng trong viêm lợi

1.2.4.1 Khám lâm sàng mô lợi

Kích thước của lợi

- Chiều cao lợi di động, lợi dính và lợi sừng hóa

Xác định vị trí đường nối lợi- niêm mạc bằng cách đặt áp sát một dụng

cụ phẳng, thẳng ở đáy hành lang tiếp theo kéo mô về phía thân răng Làm nhưvậy cho phép ta định vị được đường nối lợi- niêm mạc và lượng lợi sừng hóacũng có thể xác định được nếu nó giống niêm mạc xương ổ Dùng cây đo nhachu có chia vạch, sẽ đo được những khoảng cách sau đây:

- Chiều cao của lợi tự do = chiều sâu của khe lợi; khoảng cách từ đỉnh bờlợi rời đến đáy khe lợi

- Chiều cao lợi sừng hóa là khoảng cách từ đỉnh bờ lợi tự do đến đườngnối lợi-niêm mạc

- Chiều cao của viêm tụt mô viền là khoảng cách từ đỉnh bờ lợi rời đếnđường nối men-xêmang

- Chiều cao lợi dính bằng hiệu số của chiều cao lợi sừng hóa và chiều sâucủa khe lợi

Những số đo của bám dính lâm sàng được tính bằng cách lấy độ sâu đođược cộng với khoảng cách tính từ lợi tự do đến đường nối men-xêmang

Những dấu hiệu đặc trưng của viêm lợi

Đánh giá những triệu chứng của viêm lợi là một việc làm có hệ thống.Cần phải chú ý đến những thay đổi rõ rệt của viêm lợi để phân biệt với lợibình thường

Vị trí viêm

- Quá trình viêm đầu tiên sảy ra ở lợi –răng, nơi có kích thích tại chỗ như vikhuẩn, vôi răng,nhồi nhét thứ ăn Viêm lợi có thể khu trú trên một răng,một nhóm răng hay toàn bộ hai hàm

Chảy máu lợi

- Hai triệu chứng đầu tiên của viêm lợi, trước khi viêm được xác lập là: (1)dịch lợi tiết ra nhiều hơn; (2) xuất huyết ở khe lợi khi thăm dò bằng dụngcụ.

- Vậy, chảy máu lợi là dấu chứng có tầm quan trọng đặc biệt trong việc chẩnđoán sớm đòng thời giúp cho công việc dự phòng không để bệnh viêm lợitiến triển nặng hơn

- Ngưới ta phân biệt: chảy máu lợi do những nguyên nhân tại chỗ và chảymáu lợi do nguyên nhân toàn thân

- Mô bệnh học

- Tình trạng các mạch máu sưng phồng và sung huyết làm cho lợi dễ bịthương tổn và chảy máu Các chât độc hại tạo ra viêm làm gia tăng sựthẩm thấu của biểu mô khe lợi bằng cách làm cho thoái biến chất gian bào,

mổ rộng khoảng gian bào Khi viêm trở thành mãn tính, biểu mô ở khe lợi

bị lở loét Dịch rỉ từ tế bào, dịch lợi và sự tăng sinh các mạch máu mớicùng những tế bào mới của mô liên kết tạo thành một áp lực làm lớp biểu

mô bị mỏng đi và có hiện tượng suy thoái ở nhiều mức độ Vì các mạchmáu bị sung huyết và ở sát với bề mặt trong lúc lớp biểu mô lại mỏng đi vàsuy thoái bảo vệ kém, nên những kích thích, kể luôn cả những kích thíchđáng lẽ vô hại nay cũng có thể làm vỡ các mach máu gây chảy máu

- Sau khi các mạch máu bị vỡ, các cơ chế làm đông máu sẽ hoạt động vàmáu ngưng chảy Chảy máu sẽ tái phát nếu lại kích thích

Chảy máu cấp tính:

- Đó là những hiện tượng chảy máu ở những giai đôạn viêm nước cấp tínhhoặc do lowik bị tổn thương một cách đột ngột (như chải răng gây chấnthương lợi) Lợi bị chảy máu bất thình lình khi có kích thích nhẹ như trongtrường hợp “Viêm lợi hoại tử lở loát cấp”

- Trong trường hợp này, chảy máu là do các mạch máu sung huyết trong môliên kết bị bộc lộ ra ngoài tiếp theo sự tróc vậy của lớp biểu mô hoại tử ở

bề mặt

- Những bênh về máu có biểu hiện chảy máu lợi bất thường thường thấynhư: dị tật ở các mạch máu (thiếu vitamin C hay dị ứng), bệnh rối loạnnhững tiểu cầu chứng giảm prothrombin huyết, thiếu vitamin K do bệnh ởgan, những chứng giảm sút, rối lọan đông máu (bệnh ưa chảy máu, bệnhbạch cầu, bệnh Christmas), chứng giảm sút yếu tố đông máu của tiểu cầuhuyết Chảy máu cũng có thể xảy ra đối với bệnh nhân sử dụng nhiều cácchất sylicat và sử dụng thuốc chống đông máu

- Có những trường hợp chảy máu lợi theo chu kì kinh nguyệt của phụ nữ

Cơ thể suy yếu, ăn uống không đầy đủ cũng có thể làm chảy máu lợi đặcbiết là khi chải răng

Những thay đổi về màu sắc

- Đổi màu là dấu chứng rất quan trọng của bệnh lợi Bình thường là màuhồng san hô

- Từ màu hồng san hô đổi sang đỏ, đỏ sẫm và xanh xám

- Lợi trở nên đỏ hơn: khi có sự gia tăng số lượng mạch máu, giảm độ sừnghóa

- Lợi trở nên nhạt: giảm lượng mạch máu (trong trường hợp bị xơ hóa) tăng

độ sừng hóa ở bề mặt biểu mô

- Viêm mạn: có màu đỏ sẫm hay đỏ xanh: do máu ứ dịch, chậm tuần hoàngiảm oxy huyết Sự đổi màu bắt đầu từ gai lợi, tới lợi viền, lợi dính

- Viêm cấp: màu đỏ thắm Viêm nặng đổi màu đỏ thắm xanh hơi xám vàxám trắng đục (mô bị hoại tử)

- Nhiễm sắc kim loại: Bệnh nhân sử dụng thuốc có kim loại với mục đíchđiều trị hay tiếp xúc với kim loại nặng tạo vết đen trên lợi, hay tạo mộtđường dài đen song song với lợi viền.

- Đổi màu do bệnh tổng quát: do mắc bệnh toàn than

- Nhiễm melanin tăng trong bệnh Addison, bệnh u xơ thần kinh…

Thay đổi vị trí của lợi

- Bờ lợi gai lợi sưng phù có thể kên đến phần lồi của thân răng Tạo túi giả(biểu mô kết nối không di chuyển)

- Quan trọng và phổ biến hơn cả là sự tụt lợi Sự tụt lợi được định nghĩa nhưsau: Tụt lợi là sự bộc lộ mặt gốc răng do có sự di chuyển vị trí của lợi vềphái chop gốc răng Vị trí thật sự của lợi là nơi mà biểu mô lợi dính vàorăng (chính là vị trí biểu mô bám dính) Vị trí bề ngoài (nhìn thấy trên lâmsang) là vị trí của đường viền lợi Chính vị trì thật sự của lợi mới qui địnhmức độ trầm trọng của tụt lợi

- Lợi bị tụt có thể do viêm hoặc không viêm Lợi bị tụt phản ánh chiều caocủa xương ổ răng Nếu chiều cao của xương ổ thấp, răng kém vững chắc

có thể bị lung lay

Thay đổi tính rắn chắc của lợi

- Lợi bình thường thì chắc và đàn hồi Viêm mãn, viêm cấp đều làm thayđổi tình trạng ấy Trong viêm mãn, lợi có vẻ chắc hơn là viêm cấp Đôi khilợi săn cứng như da thú nếu có sự xơ hóa

Thay đổi về cấu trúc bề mặt

- Lợi mất đi vẻ lấm tấm ở bề mặt là dấu chứng khởi đầu của viêm Trongviêm mãn, lợi có thể bóng láng hoặc cũng có thể chắc, có hạt Những thayđổi này tùy thuộc vào sự phù nề của lợi hay sự xơ hóa của lợi Lợi có bềmặt nhẵn là do sự teo của biểu mô trong bệnh “viêm teo lợi tróc vẩymain” Tình trạng tăng sừng hóa do lợi giống như da thú

Thay đổi ở đường viền của lợi

- Những thay đổi làm lợi triển dưỡng:

- Khe hở Stillman

- Lợi bị nứt hình dấu phẩy bắt đầu từ đường viền lợi kéo dài về phía đáyhành lang Khe hở thường xảy ra ở mặt hành lang Trên một răng có thể cóhai khe hở Lợi ở hai bên khe hở và đường viền kế bên phồng lên Do đókhe hở là nơi chứa đựng những kích thích tại chỗ Tình trạng lở loét vàviêm từ đó lan rộng đến lợi dính kế bên Nguyên nhân của khe hở có thể làsang chấn do khớp cắn Chưa đươc chứng minh rõ ràng Khe hở có thể tựkhỏi, biến thành sẹo hoặc tiến triển lâu dài với biến chứng là túi nha chu

- Khe hở có thể đơn hoặc kép Khe hở kép có phân nhánh Chiều dài củamột khe hở hơn là 5mm hoặc 6mm hay hơn nữa

- Đường viền McCall

- Là hình thức lợi triển dưỡng giống như cái phao bao boc thân răng, thườngxảy ra ở mặt hành lang răng nanh và răng cối nhỏ Lúc đầu lợi khôngviêm, độ chắc về màu sắc bình thường Sau vì tình trặng lợi sưng phồngtích tụ thức ăn nên gây ra viêm thứ cấp Sang chấn do khớp cắn và nhữngkích thích cơ học có thể được xem là nguyên nhân Tuy nhiên, có trườnghợp đường viền McCall xuất hiện trên những răng đã mất răng đối kháng.Đau

Viêm lợi thường không đau, nhưng ở giai đoạn cấp gây đau Lợi sưng

đỏ, đau

1.2.4.2 Các chỉ số nha chu thường dùng

* Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản OHI-S ( oral Hygiene Simplified) của Greene và Vermillion (1964).Mảng bám răng có liên hệ mậtthiết với sự hiện diện và mức độ trầm trọng của bệnh nha chu nên hầu hết tất

Index-cả các nghiên cứu đều sử dụng chỉ số này Sáu bề mặt răng được đánh giá làmặt ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm trên bên phải và trái, mặt trong răng

hàm lớn thứ nhất hàm dưới bên phải, trái và mặt ngoài răng cửa giữa hàm trênbên phải và của giữa hàm dưới bên trái Thang điểm đánh giá từ 0 đến 3

Bảng 1.1

0 Không có cao răng và mảng bám

1 Cao răng mềm phủ không hơn 1/3 mặt răng, hoặc có mảng

bám nhưng chưa có cao răng

2 Cao răng mềm phủ hơn 1/3 nhưng không quá 2/3 mặt răng

3 Cao răng phủ hơn 2/3 mặt răng

* Ngày nay hệ thống được sử dụng nhiều nhất để đánh giá mảng bámtrong các thử nghiêm lâm sàng hay dịch tễ học thực nghiêm là chỉ số mảngbám (PLI) của Loe và Silnees (1967) Đánh giá ở những vị trí tương tự GI vớithanh điểm từ 0 đến 3 PLI nhạy nên rất hữu hiệu trong nghiên cứu, tuy nhiênhơi chủ quan đòi hỏi người khám phải được tập huấn tốt và có kinh nghiệm

Bảng 1.2

1 Mắt thường không nhìn thấy mảng bám nhưng pháy hiện

được khi dùng cây thăm dò cạo trên mặt răng ở khe lợi

2 Mảng bám thấy bằng mắt ( mỏng đến trung bình)

3 Mảng bám, vụn thức ăn tích tụ nhiều

* Đánh giá viêm lợi bằng chỉ số GI (Gingival Index) của Loe và SiLnees(1963) GI rất hữu hiệu trong nghiên cứu bởi vì nó khá nhạy dù có thay đổinhỏ, dễ đánh giá và cho phép tách biệt từng điểm số khi khám nên giảm tối đalỗi Mô lợi quanh răng được chia thành 4 vùng để chấm điểm: gai lợi ngoài

xa, lợi mặt ngoài, gai lợi ngoài gần và lợi mặt trong Mỗi đơn vị này đượcđánh giá theo thang điểm từ 0 đến 3

2 Lợi viêm trung bình, đỏ, phù, chảy máu nhiều điểm khi thăm

khám

3 Lợi viêm nặng, đỏ, phù, lở loét, chảy máu tự phát

Chỉ số chảy máu khe lợi SBI (sulcus bleeding index) của Muheman vàMazor (1958) Chỉ số này cho thấy mối quan hệ giữa nhiễm khuẩn và chảymáu khi thăm dò Chỉ số này khá nhạy, độ tách biệt cao do đó đòi hỏi ngườikhám phải được huấn luyện kỹ Thường được dùng trong nghiên cứu thửnghiệm lâm sàng, không dùng trong nghiên cứu dịch tễ mô tả Đánh giá ở gailợi và lợi viền SBI của một cá thể là tất cả trung bình SBI của các vị trí đánhgiá của cá thể đó Nguyên thủy của bảng này chỉ có 4 điểm số, sau đó số 4được tách thành số 4 và số 5

Bảng 1.4

Điểm số Tiêu chuẩn

0 Không viêm , không chảy máu khi thăm khám

1 Chảy máu khi thăm nhưng bề mặt lợi bình thường

2 Chảy máu khi thăm và lợi đổi màu sắc

3 Chảy máu khi thăm, lợi đổi màu và phù nhẹ

4 Chảy máu khi thăm, lợi đổi màu và phù rõ

5 Chảy máu khi thăm và chảy máu tự phát, lợi đổi màu , phù

nhiều, có hay không có lở loét

* Ngoài ra còn có chỉ số nha chu (PI) của Russell Chỉ số nha chu đánhgiá cả lợi và mô nha chu cùng lúc

* Chảy máu khi thăm dò (Bleeding in probing= BOP) chỉ xác định cóhay không có chảy máu khi thăm khám đúng cách Chỉ số này đơn giản, dễthực hiện ,nhanh thường dùng trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng

1.3 Các phương pháp điều trị viêm lợi

1.3.1 Các biện pháp điều trị tại chỗ:

* Loại trừ các kích thích tại chỗ:

 Lấy sạch cao răng và làm nhẵn chân răng

 Kiểm soát MBR: Hướng dẫn vệ sinh răng miệng đặc biệt là chải răngđúng kỹ thuật,dùng bàn chải răng và chải răng đúng cách; Dùng nước xúcmiệng, nước ngậm có chứa chlohexidin 0,2% có tác dụng diệt khuẩn tốt; Làmsạch kẽ răng bằng các dụng cụ: bàn chải kẽ răng, chỉ tơ nha khoa, tăm hình tamgiác, phun nước

 Loại trừ các kích thích tại chỗ khác như: Hàn các răng sâu, sửa lại cácrăng có hình thể dễ gây sang chấn khi ăn nhai; sửa lại các răng hàn sai, cáccầu chụp, hàm giả sai quy cách; nhổ các răng lung lay quá mức và các răng cóbiểu hiện nhiễm trùng mà không cứu được, nắn chỉnh các răng lệch lạc, liênkết các răng lung lay, cắt phanh môi, phanh má bám thấp

 Nhổ các răng có tiêu xương nhiều mà lung lay độ 3, 4, những răng có

áp xe mà không thể điều trị bảo tồn được

 Chữa các răng sâu và biến chứng của các răng sâu

 Cố định các tạm thời các răng lung lay mà chưa có chỉ định nhổ, trước khi

cố định cần xác định tình trạng răng cung răng, sự di chuyển, lệch lạc, sự lunglay Xem có sang chấn khớp cắn không, mối quan hệ trung tâm, chiều cao khớpcắn v.v Về nguyên tắc cố định răng phải đảm bảo vệ sinh dễ dàng, thẩm mỹchấp nhận được, không vướng khi ăn nhai và nói, không kích thích lợi

quanh răng mục đích lấy đi tất cả những thành phần viêm nhiễm và tổ chức hoại

tử trong túi lợi, làm sạch túi tạo điều kiện phục hồi xương ổ răng và phục hồi chỗbám của biểu mô dính Các tác giả Liên Xô trước đây đã tiến hành điều trị bằngbiện pháp dùng men (Alpha- Chymotrypsin đưa vào túi quanh răng phối hợp vớiliệu pháp các loại sinh tố

 Điều trị phẫu thuật: [6], [22] Để nhằm mục đích lọai trừ túi quanh răng,tăng bám dính và tái tạo lại những khuyết hổng do tiêu XOR, người ta đãdùng các phương pháp phẫu thuật khác nhau như: nạo túi lợi, cắt lợi, phẫuthuật vạt, làm sâu ngách lợi, ghép xương ổ răng và ghép lợi tự do, phẫu thuậttái sinh mô có hướng dẫn

* Kích thích hoạt hoá hệ thống tuần hoàn tổ chức quanh răng:

 Xoa nắn lợi: Xoa nắn bằng tay hoặc bằng bàn chải có cao su góp phầnlàm cải thiện tuần hoàn máu, tăng cường sức đề kháng, làm dày lớp biểu mô,tăng sừng hoá

 Phun nước dưới áp lực

 Lý liệu pháp tại chỗ

1.3.2 Các biện pháp toàn thân:

 Điều trị toàn thân được dùng để bổ xung cho các biện pháp tại chỗ vàdùng với các mục đích như :

 Kiểm soát các biến chứng toàn thân từ nhiễm trùng cấp

 Hoá trị liệu để ngăn ngừa các ảnh hưởng có hại của nhiễm trùng máusau điều trị

 Liệu phỏp dinh dưỡng hỗ trợ.

 Kiểm soỏt cỏc bệnh toàn thõn mà làm nặng thờm tỡnh trạng quanh răng

 Thuốc sử dụng:

 Một vài thuốc chống viờm khụng steroid như Voltaren, Mobic, v v cúthể làm chậm sự sự phỏt triển của viờm lợi trờn thực nghiệm cũng như làm chậmtiờu xương ổ răng Cỏc thuốc này là dẫn chất của Propionic, tỏc động bằng việclàm giảm sự hỡnh thành Prostagladin Cỏc thuốc này mở ra hướng điều trị trongtương lai là khụng những kiểm soỏt nguyờn nhõn vi khuẩn gõy bệnh mà cũn kỡmhóm cỏc yếu tố tự phỏ huỷ trong đỏp ứng viờm của vật chủ

1.3.3 Lấy cao răng và làm sạch mảng bỏm

Định nghĩa:

 Lấy cao răng và làm sạch mảng bám răng là một thủ thuật với mục đíchloại bỏ mảng bám và cao răng ra khỏi bề mặt răng Tuỳ thuộc vào vị trí củacao răng, mẳng bám mà ta có thể sử dụng dụng cụ loại bỏ cao răng trên lợihay dới lợi

 Làm nhẵn bề mặt chân răng là kỹ thuật tác động vào bề mặt chân răng đểloại bỏ những mẳng bám cứng và mềm ở đó với mục tiêu tăng cờng tái bámdính mới của dây chằng vào chân răng

 Lấy cao răng dới lợi và làm nhẵn bề mặt chân răng có thể thực hiện bởi 2

kỹ thuật (không phẫu thuật hoặc có phẫu thuật) Nếu có phẫu thuật lợi thìkiểm soát đau bằng thuốc tê

Dụng cụ, thiết bị:

 Dụng cụ cầm tay

 Dụng cụ siêu âm

 Dụng cụ xoay( tay khoan, chổi cớc, đài cao su)

 Dụng cụ bơm rửa

 Dụng cụ Laser

- Phần thân

- Phần cán ( tay cầm)

Các loại dụng cụ cầm tay:

- Cây nạo( Currettes): là đợc sử dụng cho cả việc lấy cao răng vàlàm nhẵn bề mặt chân răng, đầu làm việc có lỡi dạng thìa với 2 mặt cắt Nạothờng đợc thiết kế với 2 đầu làm việc

- Cây Liềm

- Cây cuốc: chỉ có 1 đầu cắt

 Máy lấy cao răng siêu âm

Máy lấy cao răng siêu âm là gì?

Là máy tạo ra giao động vượt qua tần số âm thanh, dựa vào dao độngnày người ta ứng dụng vào nha khoa để lấy cao răng hoặc điều trị nội nhabằng những thiết kế chuyên biệt

Hãng Cavitron sản xuất máy siêu âm lấy cao răng lần đầu tiên vàokhoảng đầu năm 1957 theo tiêu chuẩn Magnetostrictive

Có 2 hệ thống máy siêu âm lấy cao trên thị trường là Magnetostrictive vàPiezoeletric ở hệ thống Magnetostrictive năng lượng ở điện thế thấp( 5v) tạothành từ trường làm biến đổi kích thước của những lá thép và tạo thànhchuyển động hình elip ở đầu típ ở hệ thống Piezoeletric năng lượng ở điệnthế cao (10v) được đưa đến thạch anh tạo thành chuyển động trên đườngthẳng của đầu típ

Cấu tạo:

- Bộ phận máy: có nút làm tăng giảm cường độ phát sóng siêu âm, cónút điều chỉnh chế độ cấp nước vào ngoài ra còn có một dây cắm vào nguồnđiện và một dây nối xuống Pêđan để điều chỉnh máy làm việc

- Bộ phận dẫn truyền sóng siêu âm( tay cầm) ( thạch anh)

- Đầu siêu âm: có 3 loại ( vuông, nhọn, tam giác)

Nguyên tắc lấy cao răng bằng máy siêu âm: 3 nguyên tắc

- Mũi lấy cao luôn song song với trục của răng

- Cần có điểm tỳ ( D/c sắc nhọn)

- Lấy tuần tự

Ngoài ra có 1 số chú ý khi sử dụng máy siêu âm lấy cao

- Không nhấn Pedan liên tục để tránh gây kích thích

- Cần có sự tưới nước đầy đủ tránh làm nóng

Các bước lấy cao răng bằng SA:

- Sát khuẩn: Betadin 10/; H2O2;

- Súc miệng: NaCl 90/00

- Lấy cao răng theo đúng nguyên tắc đã nêu trên

- Đánh bóng và làm nhẵn bề mặt răng bằng chổi cước và đài cao

Kê đơn thuốc nếu cầ

Hệ thống máy lấy cao răng Magnetostrictive

Hệ thống máy lấy cao răng Piezoeletric

Dụng cụ làm nhẵn bề mặt thân chân răng:

1.4 Bệnh viêm lợi trên phụ nữ mang thai

1.4.1 Thay đổi hormone của phụ nữ mang thai

Trong khi có thai, cơ thể người phụ nữ có những thay đổi lớn lao, toàn

bộ cơ thể tham gia vào quá trình thai nghén Những thay đổi của cơ qua sinhdục, thay đổi về chuyển hóa, huyết học và những thay đổi khác của cơ thểngười mẹ đều là do sự thay đổi hormone gây ra Trong đó liên quan đến yếu

tố răng miệng PNMT dễ bị viêm lợi, sâu răng … cũng là sự ảnh hưởng củathay đổi nội tiết

Rất nhiều những sự thay đổi về nội tiết xảy ra trong quá trình thainghén, những sự thay đổi quan trọng nhất đó là rau thai sản sinh ra hormonehướng sinh dục rau thai (human chorionic gonadotropin-hCG), kích nhũ tốrau thai ( human placetal lactogen-hPL), prolactin, progesteron và oestrogen.Nồng độ hormone của người phụ nữ có thai khác với người phụ nữ không cóthai và phụ thuộc vào các yếu tố

- Sự tồn tại của rau thai, nguồn dự trữ rất giầu hormon steroid và hormonpeptid

- Sự tồn tại của thai nhi với những tuyến nội tiết hoạt động từ rất sớm bắtđầu từ tuần thứ 11, những tuyến này bao gồm tuyến yên, tuyến giáptrạng, thượng thận, tụy và sinh dục

- Sự tăng của những oestrogen lưu hành trong máu

- Khả năng của rau thai điều hòa vận chuyển các phân tử trao đổi giữa

mẹ và con

Những thay đổi nội tiết này dẫn đến một loạt những thay đổi trên cơ thểngười mẹ như: cơ quan sinh dục, hô hấp, tiết niệu, cơ xương khớp da… tuynhiên thay đổi về tuần hoàn và tiêu hóa là những thay đổi có ảnh hưởng trựctiếp đến răng-miệng

1.4.2 Ảnh hưởng của sự thay đổi hormon giới tính trên mô lợi

Trong số các hormon giới tính thì oestrogen, progesterone,testosterone

có liên quan nhiều nhất với sinh bệnh học nha chu(13)

Trong lúc mang thai, nồng độ progesterone đạt mức 100mg/ml, cao gấp

10 lần ở thì hoàng thể của chu kỳ kinh nguyệt.Nồng độ hormon giới tínhtrong mô lợi, nước bọt, huyết thanh và dịch lợi cao có thể làm đáp ứng viêmtrở lên mạnh hơn(18) Estrogen và progesterone có nhiều tác dụng sinh họcquan trọng có thể ảnh hưởng đến nhiều hệ thống cơ quan trong đó có khoangmiệng (13)

- Ảnh hưởng của estrogen trên mô lợi (16)

 làm tăng sinh tế bào mạch máu

 giảm sừng hóa trong khi tăng glycogen biểu mô

- Ảnh hưởng của progesterone trên mô lợi(16)

 làm tăng giãn mạch dẫn đến tăng tính thẩm thấugây phù nề và tập trung các tế bào viêm

 Gia tăng tình trang tăng sinh các mạch máu mớilàm lợi có khuynh hướng dễ chảy máu

 Gây rối loạn tốc độ và kiểu sản xuất collagen

 Tăng phân hủy từ chuyển hóa folate( thiếu folate

có thể ức chế sửa chữa mô, chậm lành thương

 Giảm yếu tố ức chế hoạt hóa plasminogen type 2

và do đó làm tăng phân hủy protein của mô

1.4.3 Đặc điểm viêm lợi trên PNMT

Theo nghiên cứu của Phan Thị Kim Tuyết mô tả thì viêm lợi là biểuhiện lâm sang chủ yếu của viêm nha chu ở PNMT (14)

Trong thời kỳ thai nghén, lợi đáp ứng mạnh hơn với các kích thích của

vi khuẩn và sản phẩm đào thải của vi khuẩn, lợi phù nề đỏ và thay đổi hìnhdạng bờ lợi và nhú lợi và dễ chảy máu khi khám nhẹ nhàng với cây thăm dò

nha chu, khác với viêm lợi do mảng bám thông thường là mảng bám vi khuẩn

ít hơn

Viêm lợi thai nghén thường xuất hiện vào giai đoạn 2 của thai kỳ vàgiảm dần sau khi sinh con Chưa có một nghiên cứu nào mô tả riêng các dấuhiệu viêm lợi trên PNMT vì thế chúng tôi sẽ mô tả đặc điểm lâm sàng viêmlợi trên PNMT

 Thay đổi màu sắc lợi

 Thay đổi đường viền lợi

 Tăng nhiệt độ và dịch tiết trong rãnh lợi

 Chảy máu khi thăm khám ,đánh răng hoặc chảy máu tự nhiên

 Đau, ngứa vùng lợi

 Có một dấu hiệu ít gặp đó là: Sinh tổ chức hạt ở lợi liên quan thai

nghén, tổ chức hạt mọc ở vùng lợi kẽ giữa hai răng, tổ chức hạt cócuống, tổ chức hạt có một lớp biểu mô mỏng phủ lên trên và lớp biểu

mô có thể bị loét, tổ chức hạt là tổ chức giàu mạch máu nên dễ chảymáu nhất là khi va chạm Thường gặp tổ chức hạt ở hàm trên nhiều hơnhàm dưới Tổ chức hạt có thể lớn tới mức cản trở hoạt động nhai, phát

âm Tuy nhiên trong nghiên cứu, dấu hiệu này chúng tôi không đi sâu

vì để điều trị phải can thiệp ngoại khoa

Tổ chức hạt và viêm lợi ở phụ nữ mang thai

1.4.4 Điều trị viêm lợi cho PNMT

1.3.4.1.Thời điểm và mức độ thích hợp cho điều trị

- Thời điểm : tất cả PNMT có VL không hạn chế tuổi tác và tuổi thai

- Mức độ : Điều trị cho tất cả PNMT có VL các mức độ từ nhẹ đến nặng

1.3.4.2 Kế hoạch điều trị:

Với tất cả PNMT có viêm lợi đều cần điều trị tuy nhiên có các mức độ

và giải pháp khác nhau cho từng mức độ

- Nhẹ : hướng dẫn VSRM bằng chỉ tơ nha khoa và bàn chải mềm chảirăng theo phương pháp Bass

- Trung bình : lấy cao răng, làm sạch mảng bám và hướng dẫn VSRM,dùng vitamin và thuốc bôi tại chỗ

- Nặng: Lấy cao răng, làm sạch mảng bám và chấm thuốc chống viêm tạichỗ, sử lý những nguyên nhân tại chỗ là nguyên nhân gây viêm nặng hơnĐiều trị Vl cho PNMT cần :giải thích tỷ mỉ chi tiết và được sự đồng ýcủa bệnh nhân, hướng dẫn VSRM có thể phối hợp với chế độ dinh dưỡng phùhợp, bổ xung vitamin C

1.3.4.3 Mục tiêu điều trị:

Tổn thương tố chức lợi trên PNMT có rất nhiều yếu tố gây ra, vì vậyđiều trị VL là điều trị tổng thể, toàn diện và phối hợp nhiều giải pháp, với cácmục tiêu:

- Ngăn ngừa sự tiến triển viêm lợi thành viêm nha chu

- Loại bỏ những khó chịu trên mô lợi tạo cảm giác thoải mái cho thai phụ

- Loại bỏ được chảy máu lợi,

1.4.4.5 Phương pháp điều trị

- Hướng dẫn vệ sinh răng-miệng bằng bàn chải và chỉ tơ nha khoa

- Lấy cao răng trên và dưới lợi

- Xử lý bề mặt gốc răng hay cạo nhẵn gốc răng

- Điều trị tạm thời những vấn đề về khớp cắn, loại bỏ các vị trí gây tíchlũy cao răng

1.5 Dịch tễ học bệnh lợi

Được phát hiện những năm 1930, từ 40 năm sau đó các chỉ số đánh giátình trạng lợi như SBI, GI ra đời, phát triển và đạt được những kết quả thốngnhất hơn Người ta chứng minh rằng, viêm lợi xuất hiện và lưu hành rất cao ởnhóm tuổi vị thành niên: Theo Muhleman và Mazor ( 1958) tuổi 13 ở Thụyđiển bị viêm lợi là 93%, theo Rosenzwing ( 1960), tuổi 17 ở Ấn độ bị viêmlợi là 100% ở Mỹ ( 1974) 6-7 tuổi viêm lợi 23% và 18-74 tuổi viêm lợi là25% , ở Trung Quốc theo Bian Jin You ở vùng Yungcheng tỷ lệ viêm lợi là 99%( 1986) và theo nghiên cứu của Yupin ở Changmai Thái Lan cho thấy 93% viêmlợi, chỉ có 0,7% người có lợi hoàn toàn khỏe mạnh ở lứa tuổi 35- 44

Viêm lợi tuy là bệnh phổ biến, nhưng mức độ viêm lợi cũng có sự thayđổi, bởi vì sự thay đổi này liên quan đến nhiều vấn đề như sự thay đổihormon, sự mọc và thay răng, tuổi dậy thì, đặc biệt liên quan mật thiết đếntình trạng vệ sinh răng miệng Nghiên cứu của Anerud và CS năm 1979-1983

ở nhóm tuổi vị thành niên nếu thực hiện các biện pháp dự phòng và điều trị

QR tốt thì hơn 90% có răng lợi khỏe mạnh và duy trì suốt lứa tuổi này Ngược lại những người không chải răng, hoặc không có chương trình chămsóc RM nào cả thì tất cả các đối tượng nghiên cứu đều bị viêm lợị

-Theo điều tra sức khỏe răng miệng (SKRM) toàn quốc ở Việt Nam 1999-2000 của Trần Văn Trường và Lâm Ngọc Ấn, tỷ lệ viêm lợi của cả nước như sau :

- Ở Huế, theo điều tra sức khỏe răng miệng của nhân dân thành phố năm

1990, tỷ lệ viêm lợi là 93,57% ở lứa tuổi 12-15

- Các nước trên thế giới tỷ lệ viêm lợi lứa tuổi 15-19 như sau:

Một số nghiên cứu trên PNMT tỷ lệ viêm lợi như sau :

Theo Loe và Silness năm 1963 là 100%

Theo Đăng Huệ Hồng năm 2001 là 70,6%

Theo Phan Thị Kim Tuyết và Hoàng Tử Hùng (tại bệnh viện Cai Lậy –Tiền Giang) năm 2006 là 100% (10).Cũng trong nghiên cứu này thì các tácgiả cho rằng: Dường như viêm lợi là biểu hiện lâm sàng chủ yếu của viêm nhachu trên PNMT(10-tr 85).Kết luận này cũng phù hợp với nghiên cứu củaMachuca và công sự (1999), Taani và cộng sự (2003) Theo Lê Bảo Trâm (tạikhoa sản bệnh viện Bạch Mai – Hà Nội) năm 2009 là 90,7% trên mẫu 290PNMT và cũng không có trường hợp nào bị viêm nha chu (3)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

2.1.1.1.Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu

Tất cả PNMT đến khám tại khoa sản bệnh viện Thanh Nhàn được chẩnđoán là có VL đang ở tháng thứ 4 đến tháng thứ 6 của thai kỳ

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các trường hợp sau đây không được đưa vào mẫu nghiên cứu

- Bệnh nhân không hợp tác hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân không hợp tác điều trị

- Đối tượng có nguy cơ thai kỳ cao : bệnh tiểu đường, cao huyết áp thai

kỳ, tiền sử sảy thai nhiều lần, có bệnh toàn thân khác đi kèm, còn ít hơn 20răng thật

2.1.2 Thời gian và địa điểm

- Khoa sản bệnh viện Thanh Nhàn Bệnh nhân được theo dõi và đánh giákết quả trong 2-3 tháng, từ tháng 06/2012 đến tháng 09/2012

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Cỡ mẫu:

Do nghiên cứu có hai mục tiêu là mô tả đặc điểm lâm sàng của viêm lợitrên PNMT và đánh giá kết quả điều trị nên chúng tôi ước tính cỡ mẫu đảmbảo đủ lớn cho cả hai mục tiêu này

(a) Cỡ mẫu mô tả đặc điểm lâm sàng của VLTN

Sử dụng công thức ước lượng cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả giá trịtrung bình:

xC d

Z

2 2 2 / 





Thay các giá trị vào công thức, chúng tôi được cỡ mẫu ước lượng được là 110PNMT có viêm lợi Để đảm bảo đủ cỡ mẫu phân tích trong trường hợp số liệukhông thu thập đủ, hoặc bệnh nhân không đến khám lại theo hẹn, chúng tôilấy thêm 10% cỡ mẫu Như vậy, số mẫu cần cho mục tiêu mô tả đặc điểm lâmsàng là 110 bệnh nhân

(b) Cỡ mẫu đánh giá kết quả điều trị

cỡ mẫu được tính theo công thức sau:

- Z1-α= Hệ số tin cậy 95% lấy α =0,05 =1,645

- P= tỷ lệ thành công khi điều trị ta lấy p=0,08

- Q= tỷ lệ thành công mong muốn ta lấy Q =0,09

Thay số vào công thức : N = 75

Thay các giá trị vào công thức, chúng tôi thu được cỡ mẫu là 75 Để đềphòng trường hợp bệnh nhân không đến khám lại hoặc số liệu không đầy đủ,chúng tôi lấy thêm 10% cỡ mẫu – như vậy cỡ mẫu cần cho mục tiêu đánh giákết quả điều trị là 82 bệnh nhân

Như vậy, để có một cỡ mẫu đủ lớn cho cả hai mục tiêu nghiên cứu,chúng tôi xác định cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu là 90 bệnh nhân

2.3 Thu thập số liệu

2.3.1 Công cụ thu thập số liệu

Trong nghiên cứu này các dụng cụ và phương tiện dưới dây được dùng

để khám, điều trị và thu thập số liệu:

- Ghế máy nha khoa, bộ khay khám nha khoa thông thường gồm gương, gắp, thám châm