nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm mũi xoang mạn tính người lớn không có polip mũi theo epos 2012

Tính chất đặc biệt nhất của dịch nhầy mũi - xoang là khả năng thay đổi độ pH rất nhanh, từ dung dịch acid pH=3 hoặc pH=4, nó có thể trở vềpH=7 chỉ trong vài phút, bình thường chất nhầy l

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi xoang mạn tính (VXMMT) là sự rối loạn quá trình viêm kéodài tại mũi và các xoang cạnh mũi [1] Là một trong những bệnh mạn tính phổbiến thường gặp nhất trong chuyên khoa Tai Mũi Họng [1] Ngày nay bệnh có

xu hướng gia tăng do quá trình đô thị hoá, công nghiệp hoá, ô nhiễm môitrường và biến đổi khí hậu Do đặc điểm kéo dài, dai dẳng và khó chữa nênVMX mãn tính được xếp vào danh mục các bệnh mãn tính như hen, cao huyếtáp Viêm mũi xoang ảnh hưởng rất lớn tới sức khoẻ và chất lượng cuộc sốngcủa người bệnh

Viêm mũi xoang mạn tính đứng thứ hai trong các bệnh mạn tính thườnggặp nhất tại Mỹ, ước tính khoảng 15% dân số mắc bệnh [1] Viêm mũi xoangmạn là một gánh nặng kinh tế cho xã hội và người bệnh bởi chiếm nhiều phí tổn

do những lần đi khám bệnh, dùng kháng sinh, mất ngày công làm việc và nghỉhọc Theo nghiên cứu năm 1994 của trung tâm phỏng vấn và điều tra sức khỏeHoa Kỳ NHIS (National Health Interview Survey) hàng năm mất 12,5 triệungày nghỉ việc [2] Năm 2011 nước Mỹ tiêu tốn khoảng 8,6 tỷ đô la cho chi phíđiều trị bệnh VMXMT [3]

Trong hai thập kỷ qua, với những tiến bộ và những hiểu biết sâu sắc vềmũi xoang, về cơ chế bệnh sinh cùng với những kỹ thuật tân tiến về hình ảnh

và nội soi, đã tạo ra một cuộc cách mạng trong điều trị bằng phẫu thuật đốivới bệnh viêm mũi xoang, nhưng khi theo dõi lâu dài sau phẫu thuật thì bệnh

lý niêm mạc vẫn là vấn đề tồn tại dai dẳng gây tình trạng VMXMT Đây lànhững minh chứng cho giới hạn của hiệu quả điều trị VMXMT bằng phẫuthuật nội soi Do đó đã có nhiều công trình nghiên cứu khẳng định kết hợpđiều trị nội khoa kéo dài cả trước và sau phẫu thuật là không thể thiếu vàmang lại hiệu quả lâu dài

Mặc dù những hiểu biết về sinh lý bệnh của VMXMT phần lớn được mởrộng trong hai thập kỷ qua nhưng nguyên nhân chính xác vẫn còn chưa đượcbiết rõ có thể do cơ địa, vi khuẩn, môi trường Các phương pháp điều trị đưa

ra nhằm mục đích giảm viêm niêm mạc, kiểm soát nhiễm trùng và dẫn lưudịch trong xoang [1]

Tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá kết quả điều trịVMXMT bằng phẫu thuật được thực hiện, còn một vấn đề không thể thiếu làđiều trị nội khoa VMXMT thì chưa có nhiều báo cáo được công bố đặc biệt làcác phác đồ điều trị mới trên thế giới

Năm 2012 hội nghị mũi xoang Châu Âu diễn ra tại Toulouse – Pháp, bảnhướng dẫn mới nhất về điều trị và các tiêu chí đánh giá kết quả điều trịVMXMT đã chính thức được đưa ra Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và

đánh giá kết quả điều trị viêm mũi xoang mạn tính người lớn không có polip mũi theo EPOS 2012” nhằm hai mục tiêu sau :

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và nội soi của viêm mũi xoang mạn tính người lớn không có polip mũi.

2 Đánh giá kết quả điều trị viêm mũi xoang mạn tính người lớn có VAS 3-7 theo EPOS 2012.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG

1.1.1 Hốc mũi.

Là một khoang rỗng của khối xương mặt bao gồm bốn thành bao gồm

bốn thành: thành ngoài, thành trên, thành dưới và thành trong.Trong đó liênquan nhiều nhất đến phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang là thành trên vàthành ngoài

1.1.1.1 Thành trên

Gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài, tạothành trần các xoang sàng Chỗ tiếp nối giữa 2 thành phần trên là chânbám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọctrước sau [4]

1.1.1.2 Thành ngoài

Thành ngoài là vách mũi xoang, có khối bên xương sàng gồm nhiều

nhóm xoang sàng Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành ngoài hốc mắt,đây là vùng rất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì rất dễ bị tổn thương

1.1.1.3 Các cuốn mũi

Thông thường có 3 cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm : cuốn dưới, cuốngiữa, cuốn trên Cấu tạo của cuốn gồm có xương ở giữa và bên ngoài đượcbao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp Cuốn mũi giữa là một phần xương sàng,phía trước gắn với mái trán- sàng qua rễ đứng theo bình diện đứng dọc, rễ này

ra phía sau xoay ngang dần theo bình diện đứng ngang rồi nằm ngang bámvào khối bên xương sàng gọi là mảnh nền cuốn giữa [5]

Bình thường cuốn giữa có chiều cong lồi vào phía trong hốc mũi,trường hợp ngược lại, cuốn giữa cong ra phía ngoài sẽ chèn ép, làm hẹpđường dẫn lưu của PHLN, gọi là cuốn giữa đảo chiều, đây là một trạng tháigiải phẫu tạo điều kiện thuận lợi dẫn đến viêm xoang

13 Ống răng cửa

14 Lưỡi

15 Khẩu cái mềm

16 Mảnh ngang xương khẩu cái

17 Ngách hầu

18 Lỗ vòi tai (eustachi)

19 Gờ vòi

20 Lỗ mũi - hầu

21 Mạc hầu - nền

22 Phần nền xương chẩm

- Ngách mũi dưới: Lỗ lệ nằm ở phía trước-trên, phần tư sau trên là mỏm

hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái, đây là vùng mỏngnhất của vách mũi-xoang để chọc vào xoang hàm

- Ngách mũi giữa: Có 3 cấu trúc giải phẫu rất quan trọng đó là mỏm móc,

bóng sàng và khe bán nguyệt

+ Mỏm móc: Là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi

có chiều cong ngược ra sau Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phíasau Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt: quá phát hoặc đảo chiều,gây chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt [4,7]

+ Bóng sàng: Là một tế bào sàng trung gian, thành trước bám ngang vàomái trán- sàng, đi vòng xuống dưới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốngiữa Bóng sàng quá phát sẽ gây bít lấp phức hợp lỗ ngách làm cản trở đườngdẫn lưu tự nhiên của xoang.

+ Khe bán nguyệt: Là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng cóhình trăng lưỡi liềm cong ra sau, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vàomột rãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống Phần trên rãnh này nằm phíatrước dưới rãnh bán nguyệt Rãnh này có hình phễu nên được gọi là phễusàng Rãnh bán nguyệt có thể coi như cửa vào phễu sàng Trong khe này cócác lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm[7] + Phức hợp lỗ ngách:

ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu các xoang và dẫn đến viêm

xoang Đây là vùng giải phẫu đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh

viêm xoang

- Ngách mũi trên: Có lỗ thông của các xoang sau, dẫn lưu xuống cửa mũi sau.

1.1.1.5 Mạch máu và thần kinh của mũi

- Động mạch:

Mũi được cung cấp bởi các nhánh của cả hệ cảnh trong (ĐM mắt) và hệcảnh ngoài (ĐM hàm trong)

- Tĩnh mạch: Đổ vào TM hàm trong, TM mắt và TM mặt.

- Thần kinh: Thần kinh giác quan là dây khứu giác Thần kinh cảm giác là

các nhánh của dây mắt và bướm khẩu cái (V2)

Hình 1.3 Sơ đồ xoang hàm và lỗ thông xoang (Theo Legent [9]).

+ Lỗ thông xoang hàm là một ống nhỏ, rộng khoảng 2,5mm, nằm ở 1/4trong- sau- trên, đổ vào hốc mũi ở vùng PHLN

+ Lỗ thông xoang hàm thường nằm sâu trong phễu sàng và bị mỏm mócche khuất Khoảng 10-38 % có thể có thêm một hoặc vài lỗ thông xoang phụ

do thiếu niêm mạc vùng fontanelles trước tạo nên [5,10] nhưng không phải là

đường dẫn lưu sinh lý bình thường của xoang.

- Đỉnh xoang hàm : nằm về phía xương gò má

- Ba mặt :

+ Mặt trước là mặt má

+ Mặt trên là mặt ổ mắt, cấu tạo sàn ổ mắt

+ Mặt sau liên qua đến hố chân bướm hàm

Thể tích của xoang hàm ở người lớn theo nghiên cứu trên xác người Việttrưởng thành của bộ môn Tai Mũi Họng ĐH Y - Dược TP Hồ Chí Minh do

Võ Thị Ngọc Hân thực hiện là 12 cm3[11]

1.1.2.2 Xoang trán

Xoang trán là hốc rỗng nằm trong xương trán ngay trên hố mũi, có váchxương ngăn đôi thành hai xoang trán Thành trước dày khoảng 3-4 mm, thànhsau dày khoảng 1 mm, liên quan trực tiếp đến màng não cứng và thùy trán.Thành trong là vách xương giữa 2 xoang Đáy xoang nằm trên ổ mắt và cácxoang sàng trước, thu hẹp dần thành hình phễu (phễu trán), đi chếch xuốngdưới và ra sau tạo nên ngách

Hình 1.4 Sơ đồ lỗ thông xoang trán [9]

1 2

3 4 5 6

7 8

1 Xoang trán2 Ống trán mũi3 Phễu trán4 Rãnh bán nguyệt5

Đê mũi6 Mỏm móc7 Cuốn mũi8 Bóng sàng

1.1.2.3 Xoang sàng

Là một hệ thống có từ 5-15 hốc xương nhỏ gọi là các tế bào sàng, nằmtrong hai khối bên của xương sàng, bên trong có nhiều vách ngăn chia thànhcác ô nhỏ, đó chính là các TB sàng Mỗi tế bào có lỗ dẫn lưu riêng đườngkính khoảng 1-2mm [12] Mảnh nền cuốn giữa chia xoang sàng thành cácnhóm sàng trước và sàng sau

- Xoang sàng trước: gồm những TB nằm ở phía trước mảnh nền cuốn

giữa và dẫn lưu vào ngách giữa vùng phễu sàng, liên quan với lỗ thông xoanghàm Phía trước có 1 tế bào rất to, tạo thành một ụ nằm ngang tầm với cuốn

giữa ngay trước đầu dưới ngách trán gọi là Agger nasi hay “đê mũi”

- Xoang sàng sau: thường gồm 3 tế bào nằm sau mảnh nền cuốn giữa và

dẫn lưu vào nghách trên TB sàng sau cùng có kích thước lớn nhất gọi là TB

trước bướm hay TB Onodi [13].

1 Nhãn cầu 6 Thần kinh thi giác (II)

2 Các xoang sàng 7 Thành trong ỏ mắt

3 Mỡ và các cơ của ổ mắt 8 Mách mũi

1.2 SINH LÝ MŨI XOANG.

1.2.1 Cấu tạo niêm mạc mũi xoang.

Hốc mũi và các xoang cạnh mũi được phủ bởi niêm mạc đường hô hấp,

đặc trưng bởi các tế bào trụ có lông chuyển, gồm 3 lớp [15]

1.2.1.1 Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển

Gồm bốn loại tế bào:

- Tế bào trụ có lông chuyển: Chiếm 80% các TB biểu mô niêm mạc

xoang Đó là các TB hình trụ, bề mặt có các vi nhung mao và khoảng 200-300

lông chuyển Các lông chuyển hoạt động trong môi trường dịch tạo nên sóng

vận động lông chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhầy [16]

- Tế bào trụ không có lông chuyển: Bề mặt được bao phủ bởi các lông

mao kích thước 2 x 0,1µ, làm tăng diện tích bề mặt của biểu mô TheoMygind và Petruson, các nhung mao này còn cung cấp chất dịch cho khoảngliên lông chuyển, một phần quan trọng đối với hoạt động lông-nhầy

- Tế bào tuyến (TB hình đài, TB nhu mô hay TB Goblet): còn gọi là TB

chế tiết vì có chức năng chính là tiết ra chất nhầy giàu hydrate carbone, dịchtiết này tạo nên độ dày của lớp chất nhầy trên bề mặt biểu mô

- Tế bào đáy: Nằm trên màng đáy của tế bào biểu mô, đây là các tế bào nguồn

có thể biệt hóa trở thành tế bào biểu mô để thay thế cho các tế bào đã chết [17]

(Theo Kaschke O Rhinochirurgie endoscopique, Karl Storz

1 Lớp thảm nhầy2 Lông chuyển3 Dịch giam lông chuyển4 Tế bào lông chuyển5

Tế bào tuyến6 Màng đáy

Hình 1.6 Sơ đồ niêm mạc mũi xoang.

1.2.1.2 Lớp màng đáy

Ngăn cách giữa lớp biểu mô và mô liên kết, thành phần gồm các sợi liênvõng và một chất vô định hình Bề mặt của màng không kín mà có các lỗthủng nhỏ li ti, do đó bạch cầu và các chất có thể di chuyển qua lại giữa môliên kết và các biểu mô [18,19]

1.3.1.3 Lớp mô liên kết dưới biểu mô.

Gồm các tế bào thuộc hệ thống võng và các thành phần mạch máu- thầnkinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn (hoặc màng xương), gồm các tế bàothuộc hệ thống liên võng Chia thành 3 lớp :

- Lớp lympho: là nguồn tế bào cung cấp các globulines miễn dịch

- Lớp tuyến: Chứa các tuyến dưới niêm mạc tiết ra chất nhầy

- Lớp mạch máu và thần kinh: gồm các mạch máu của niêm mạc mũixoang và hệ thần kinh phó giao cảm chi phối các tuyến bài tiết

1.2.1.4 Lớp chất nhầy.

- Đặc điểm:

Niêm mạc mũi xoang được bao phủ bởi lớp chất nhầy mỏng, do các tếbào chế tiết và tuyến dưới niêm mạc tiết ra, thành phần gồm 95% nước, 3%chất hữu cơ và 2% muối khoáng[17,19] Lớp chất nhầy này có vai trò quantrọng, tạo thành một mặt phẳng trung gian giữa niêm mạc và không khí đượchít vào, là nơi diễn ra các hoạt động trao đổi chất và loại bỏ ngoại vật

Tính chất đặc biệt nhất của dịch nhầy mũi - xoang là khả năng thay đổi

độ pH rất nhanh, từ dung dịch acid (pH=3) hoặc (pH=4), nó có thể trở vềpH=7 chỉ trong vài phút, bình thường chất nhầy là dung dịch kiềm nhẹ, sựthay đổi pH có thể kéo theo sự chuyển dạng tức thì của chất nhầy từ gel sangsol và ngược lại Các nghiên cứu cho thấy rằng, chất nhầy có độ nhớt thấp và

độ đàn hồi cao sẽ được niêm mạc mũi vận chuyển nhanh hơn

- Thành phần sinh hóa:

Dịch nhầy mũi-xoang chứa rất nhiều mucin làm cho nó có độ đàn hồi và

độ nhớt cao[17,19] Mucin là thành phần hữu cơ quan trọng nhất trong dịchtiết, có phân tử lượng lớn Đó là một glycoprotein có tính acid nhẹ, gồmprotein kết hợp với phức hợp polysaccharit chứa acid mucotin sulfuric, do các

tế bào nhu mô tiết ra Vai trò chính của nó là giữ và loại bỏ các dị vật nhỏkhông qua hoạt động thanh thải lông-nhầy hoặc bằng các cơ chế bảo vệ khácnhư xì mũi, hắt hơi…Mucin còn có tác dụng bảo vệ niêm mạc trong trườnghợp nhiệt độ, độ ẩm thấp hoặc hít phải khí lạ, thêm nữa nó có thể làm vô hiệuhóa virus bằng cách giữ chúng lại [17,19] Nước là thành phần cơ bản chiếm95% dịch nhầy, giữ vai trò không thể thiếu đối với hoạt động lông chuyển.Nước trong dịch nhầy được cung cấp bởi các tuyến thanh dịch, dịch thấm của

TB biểu mô và từ sự ngưng tụ hơi nước trong không khí thở vào trong mũi

1.2.2 Sinh lý niêm mạc mũi xoang.

Có 3 yếu tố chủ yếu trong sinh lý bình thường của các xoang cạnh mũi là:

độ thông thoáng của lỗ thông xoang, chức năng lông chuyển và chất lượngcủa sự chế tiết nhầy

1.2.2.1 Hoạt động thanh thải của lông nhầy.

- Vận động của lông chuyển: lông chuyển trên bề mặt niêm mạc mũi

xoang vận động không ngừng trong lớp thảm nhầy Đó là chuyển động tròncủa các lông chuyển theo chiều kim đồng hồ, mỗi lông sẽ tạo nên một sóngkích thích đối với các lông bên cạnh làm cho nó chuyển động theo, sau đó cáclông căng ra và quét theo cùng một hướng tạo nên một làn sóng liên tục vậnchuyển chất nhầy Độ đàn hồi và độ nhớt của lớp chất nhầy là hai yếu tố cơbản quyết định hoạt động lông chuyển

- Hoạt động thanh thải: là một quá trình sinh lý cơ bản của niêm mạc mũi

xoang, nó chỉ hoạt động có hiệu quả khi có hoạt động của lông chuyển và mộtthảm chất nhầy tương ứng Có 3 yếu tố chính quyết định sự di chuyển bìnhthường của chất nhầy, đó là số lượng, chất lượng dịch nhầy và vận động lôngchuyển [12,17] Về lý thuyết, lớp sol quá mỏng hoặc ngược lại, quá dầy đến

mức các đầu mút của lông chuyển không tới được lớp gel, đều ảnh hưởng tớihoạt động thanh thải Ngoài ra, cấu trúc lông chuyển và chất lượng của lớpniêm dịch quanh lông cũng ảnh hưởng đến quá trình di chuyển của dịch nhầy.

1.2.2.2 Sự thông khí và sự dẫn lưu bình thường của xoang.

Hai chức năng đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là sự thông khí và sựdẫn lưu

- Sự thông khí: bình thường của xoang liên quan đến hai yếu tố là kích

thước của lỗ thông mũi xoang và đường dẫn lưu của lỗ thông mũi xoang vàohốc mũi

- Sự dẫn lưu: bình thường của xoang nhờ sự phối hợp của hai chức năng:

tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông chuyển Dịch nhầy cùng các hạt dị vật

và vi khuẩn sẽ được vận chuyển từ trong xoang ra mũi qua các lỗ thông xoang

tự nhiên Sự dẫn lưu bình thường của niêm dịch xoang phụ thuộc vào sốlượng, thành phần, độ quánh của dịch tiết vào hoạt động của lông chuyển tìnhtrạng lỗ thông tự nhiên của xoang, đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách

1.2.2.3 Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang.

* Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm.

- Trong xoang hàm, sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồilan ra xung quanh, lên các thành của xoang theo kiểu hình sao, dịch vậnchuyển dọc theo thành trước, trong, sau, thành ngoài để đi lên trên trần xoang,

từ đây dịch tiết tập trung về lỗ thông của xoang hàm

- Khi niêm dịch đã vượt qua lỗ thông của xoang nó vẫn chưa đến đượckhe giữa Dịch này còn phải đi qua một hệ thống phức hợp phễu sàng rất chậthẹp, nằm dọc theo thành bên hốc mũi Thông thường lỗ thông tự nhiên củaxoang hàm mở vào 1/3 sau của đáy phễu sàng Phễu sàng được tạo bởi mỏmmóc ở phía trước và thành ngoài của ổ mắt xương giấy ở phía ngoài Niêmdịch trong xoang hàm vận chuyển dọc theo phễu sàng để đi qua rãnh bánnguyệt, vượt qua mặt trong cuốn giữa ở phần sau để đổ vào họng mũi

Hình 1.7 Vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm [20]

* Vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng

- Những TB sàng có lỗ thông nằm ở đáy thì niêm dịch sẽ vận chuyểntheo đường thẳng xuống lỗ thông xoang Những xoang sàng có lỗ thông cao,nằm trên thành của xoang thì sự vận chuyển niêm dịch sẽ đi xuống vùng đáy,rồi đi lên để đổ vào lỗ thông của xoang Các tế bào sàng nằm ở phía trướcdưới chân bám cuốn giữa sẽ đổ các dịch tiết vào vùng phễu sàng Các tế bàosàng nằm ở phía sau và trên chân bám cuốn giữa thì đổ dịch tiết vào ngáchtrên, rồi đổ vào ngách bướm sàng Nếu có thêm cuốn thứ tư hay là cuốn thứnăm cùng với các tế bào sàng tương ứng với nó thì các dịch tiết từ các tế bàosàng này cũng đổ về ngách bướm sàng [21]

* Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán

Xoang trán có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt Niêm dịch bắt

đầu vận chuyển từ thành trong của xoang, đi lên phía trên rồi dọc theo thâncủa xoang trán ra phía sau và ra phía ngoài, rồi đi dọc theo thành trước vàthành sau của xoang để cùng hội tụ về lỗ thông xoang Tuy vậy, chỉ có mộtphần dịch thoát ra ngoài, phần còn lại đi qua lỗ thông xoang, đến thành trongcủa xoang, để tiếp tục lặp lại chu trình vận chuyển trong xoang [20]

Hình 1.8 Sự vận chuyển niêm dịch các xoang trán, sàng, bướm [12]

* Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm.

Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm tùy thuộc vào lỗ thông củaxoang Thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy trôn ốc màđỉnh đường xoáy là lỗ thông xoang bướm Từ lỗ thông của xoang bướm, niêmdịch đi xuống phía dưới để đổ vào ngách bướm sàng [20]

Hình 1.9 Sơ đồ thông khí - dẫn lưu - tự làm sạch của các xoang [20]

* Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang

Có hai con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang:

- Con đường thứ nhất: Dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợpsàng trước tập trung ở phễu sàng hoặc ngay cạnh đó Từ vùng này, dịch tiết vượt

qua phần sau mỏm móc, đi dọc theo mặt trong cuốn dưới, vượt qua phần trước

và dưới của loa vòi để đến vùng họng mũi

- Con đường thứ hai: Dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra rồihội tụ ở ngách bướm sàng Từ đây dịch được vận chuyển qua phần sau trên củaloa vòi ra vùng họng mũi Đôi khi có một dòng dịch tiết từ ngách trên đi xuốnggần đuôi cuốn giữa đổ vào con đường thứ nhất và thứ hai [20]

1.3 BỆNH HỌC VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH.

1.3.1 Nguyên nhân.

1.3.1.1 Các nguyên nhân kinh điển.

Theo Parsons D [22] viêm mũi xoang do các nhóm nguyên nhân chính như sau:

+ Sau cảm cúm

+ Dị ứng

+ Hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản

+ Hít phải các chất kích thích (bụi, khói thuốc lá, hoá chất )

+ Bất thường về giải phẫu như: vẹo lệch vách ngăn, bóng hơi cuốn giữa,quá phát mỏm móc, bóng sàng, VA quá phát, các khối u vòm mũi họng + Bệnh toàn thân: suy giảm miễn dịch, rối loạn chức năng lông chuyển,bệnh xơ nang (Cystic fibrosis)

1.3.1.2 Các nghiên cứu mới về nguyên nhân viêm mũi xoang.

 Biofilm.

- Là màng ngoại bào Polysarcarit (Extracellular Polysaccharide Matrix) sinh

ra bởi vi khuẩn, bao quanh vi khuẩn, có vai trò bám dính vào bề mặt mô chủ

- Đặc điểm của Biofilm

 Kháng sinh thâm nhập rất ít qua màng biofilm

 Đại thực bào khó tiêu diệt được vi khuẩn trong màng biofilm

 Vi khuẩn tăng sức đề kháng với kháng sinh

 Các kháng sinh thông thường và thuốc sát khuẩn ít có tác dụng

- Các vi khuẩn có Biofilm trong viêm mũi xoang mạn tính

Biofilm được phát hiện bằng kính hiển vi điện tử quét (ScanningElectron Microscopy) Theo nghiên cứu của Palmer [23] khoảng 30% viêm

mũi xoang mạn tính có Biofilm Hai loại vi khuẩn có Biofilm trong viêm mũi

xoang mạn tính được đề cập nhiều nhất là Staphy aureus và Pseudomonasaeruginosa Kết quả nghiên cứu còn cho thấy Biofilm bám dính trên bề mặtcủa niêm mạc mũi xoang làm hạn chế hoặc liệt hoạt động của các lôngchuyển từ đó ảnh hưởng tới chức năng sinh lý của xoang

 Viêm xương.

Quan điểm trước kia cho rằng viêm xoang là viêm niêm mạc Tuy nhiêncác nghiên cứu gần đây cho thấy không chỉ có niêm mạc mà còn có viêmxương phối hợp Bằng chứng là:

- Trên phim CLVT ngoài hình ảnh mờ xoang còn có hình ảnh váchxương của xoang dày

- Trong phẫu thuật nội soi thấy bệnh tích xương dày, quá sản, đặc biệttrong những trường hợp tái phát, mổ lại

- Nghiên cứu của Kennedy [24] cho thấy:

+70% VMX mạn tính có tổn thương tiêu xương và tạo xương VMX

mạn tính được xếp vào loại viêm xương tuỷ mạn tính (chronic osteomyelitis) + Tổn thương viêm xương bắt đầu từ rất sớm trong quá trình viêm xoang + Viêm xương phối hợp với viêm niêm mạc làm cho điều trị viêm xoangkhó khăn và kéo dài

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh:

Parsons D [22] đã mô tả cơ chế bệnh sinh của VMXMT diễn ra qua ba bước:

Bước 1 Tắc lỗ thông mũi xoang

Sinh bệnh học đầu tiên có ý nghĩa nhất là sự phù nề niêm mạc quanh lỗthông tự nhiên, dẫn đến bít tắc lỗ thông xoang làm cho sự thông khí trongxoang bị giảm, áp lực trong xoang giảm Tình trạng thiếu oxy và giảm áp lực

trong xoang kéo dài dẫn đến hiện tượng viêm dày niêm mạc trong xoang, suyyếu các tế bào biểu mô gây tăng xuất tiết và rối loạn chức năng hệ thống nhầylông chuyển.

Bước 2 Ứ đọng dịch trong xoang

Do hiện tượng phù nề và tăng xuất tiết niêm mạc, rối loạn chức năng hệthống lông nhầy dẫn đến mất chức năng dẫn lưu dịch trong xoang làm ứ đọngdịch trong xoang

Bước 3 Viêm nhiễm trong xoang

Áp lực âm trong xoang tăng giúp mao dẫn vi khuẩn từ mũi vào trongxoang Độ quánh dịch tiết tăng làm tăng nguy cơ xâm nhập và phát triển của vitrùng, vi khuẩn, virus và độc tính của chúng có thể phá hủy toàn bộ niêm mạcmũi xoang Các tế bào lông mất chức năng hoạt động nên không thể vận chuyểnđược niêm dịch, các chất bẩn bị ứ lại có thể tạo thành mủ làm tăng thêm phảnứng viêm Tình trạng thiếu oxy trong xoang tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triểnmạnh chủ yếu vi khuẩn yếm khí

và sau Chảy mũi dịch loãng trong, mủ nhày, mủ vàng xanh đặc bẩn, hay lẫnmáu, có mùi hôi, tanh hoặc không có mùi Số lượng dịch ít, vừa hay nhiều.Đôi khi bệnh nhân chỉ cảm thấy có dịch chảy từ cửa mũi sau xuống họngthành dòng gây nuốt vướng nuốt mắc, ngứa rát họng

+ Đau nhức mặt: Các điểm đau có thể là ở góc mũi mắt, vùng má, tháidương, vùng trán hoặc đau sâu trong hố mắt Đôi khi bệnh nhân thấy đau ê ẩm

tê bì một vùng của mặt tương ứng với vùng xoang viêm

+ Rối loạn khứu giác: có thể từ nhẹ bệnh nhân thấy giảm ngửi, ngửi kémđến mất ngửi hoàn toàn Trường hợp nặng bệnh nhân xuất hiện rối loạn mùi.

* Triệu chứng phụ:

+ Nhức đầu: cảm giác nặng ở đỉnh đầu, hai thái dương hoặc đau vùngchẩm – gáy

+ Ho dai dẳng, khịt khạc có đờm mà không có nguyên nhân ở họng hoặc

ở khí phế quản, ở trẻ em thường có ho đêm

+ Đau tai, ù tai, nghe kém hoặc có cảm giác đầy, căng nặng trong taitrong trường hợp bệnh nhân có biến chứng viêm tai giữa ứ dịch

+ Đau nhức răng hàm trên

+ Hơi thở hôi

+ Hắt hơi, ngứa mũi

+ Rối loạn giấc ngủ, ngủ ngáy: ngạt tắc mũi làm bệnh nhân ngủ khôngngon giấc và ngủ ngáy

+ Mệt mỏi, uể oải, giảm khả năng làm việc, không tập trung ảnh hưởngđến sức làm việc trí óc

1.3.3.2 Triệu chứng thực thể.

* Nội soi mũi xoang

- Tình trạng niêm mạc hốc mũi: Màu sắc có thể đỏ do viêm xung huyết,màu tím do viêm mạn, nhợt nhạt do viêm dị ứng Hình thái niêm mạc phù nềmọng thoái hóa tạo thành polip hoặc sần sùi, xơ chắc do thoái hóa

- Khe mũi giữa: quan sát dịch thấy dịch nhầy trong, dịch mủ nhày, mủvàng xanh đặc bẩn chảy ra, có thể thấy polip ở khe giữa

Ngoài ra có thể quan sát thấy các thành phần trong khe giữa như:

+ Mỏm móc: bình thường hoặc niêm mạc phù nề xung huyết, quá pháthoặc đảo chiều gây cản trở dẫn lưu

+ Bóng sàng: có thể thấy niêm mạc phù nề thoái hóa hoặc quá phát

- Khe sàng bướm: quan sát thấy mủ chảy xuống khe sàng bướm ra cửamũi sau.

- Vách ngăn: Bình thường vách ngăn thẳng, trường hợp có dị hình váchngăn thì có các hình thái sau: cong, vẹo sang bên, mào và gai vách ngăn

- Cuốn giữa: niêm mạc nề mọng, xung huyết hoặc có thể thấy thoái hóapolip, cong ngược đảo chiều chạm vào vách ngăn hoặc quá phát (nghi ngờbóng khí)

- Cuốn mũi dưới: co hồi kém, quá phát đuôi cuốn gây hẹp lối thông khí

ở cửa mũi sau

- Soi vòm đánh giá tình trạng vòm mũi họng, cửa mũi sau

* Chẩn đoán hình ảnh.

- Phim X-Quang kinh điển Blondeau, Hirtz:

+ Hình ảnh mờ đều hoặc không đều toàn bộ các xoang

+ Mất vách ngăn giữa các xoang sàng

+ Hình ảnh mức dịch, mờ dày niêm mạc xoang

- Phim CT Scan mũi xoang:

+ Mờ các xoang, có thể mờ toàn bộ hoặc không đều

+ Dày niêm mạc xoang, mức dịch trong xoang

+ Bệnh mờ vùng PHLN

+ Đôi khi thấy hiện tượng dày thành xoang hoặc tiêu xương

1.3.4 Chẩn đoán.

1.3.4.1 Chẩn đoán xác định

- Triệu chứng cơ năng:

+ Các triệu chứng chính: Ngạt tắc mũi, chảy mũi, đau nhức vùng mặt, rốiloạn khứu giác

+ Các triệu chứng phụ: Nhức đầu, ho dai dẳng, đau tai, ù tai, đau nhứcrăng hàm trên, hơi thở hôi, rối loạn giấc ngủ, ngủ ngáy, mệt mỏi.

- Triệu chứng nội soi: niêm mạc viêm nề, thoái hóa có mủ khe giữa

- Triệu chứng chẩn đoán hình ảnh: mờ PHLN, mờ các xoang

1.3.4.2 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm mũi xoang cấp: Các triệu chứng tồn tại > 10 ngày và kéo dài < 12 tuần

- Viêm xoang do nấm:

+ Bệnh nhân chảy mủ một bên mũi

+ Bệnh tích thường khu trú tại một xoang, nhất là xoang hàm

+ Có hình ảnh nghi ngờ nấm trên phim X- quang hoặc phim CLVT cóhình cản quang đậm, thường ở đáy xoang, tương đối gọn, bờ đều, xung quanh

có hình mờ nhạt do mủ hoặc chất xuất tiết

- Viêm xoang do răng

+ Chảy mũi mủ một bên cùng với bên răng bị bệnh (răng 3,4,5 hàm trên).+ Mủ mùi thối

- K sàng hàm

+ Chảy mũi mủ lẫn máu kéo dài

+ CT Scan mũi xoang có hình ảnh ổ tiêu xương

+ Sinh thiết để chẩn đoán xác định

1.3.4.3 Các phương pháp chẩn đoán bổ sung

* Đánh giá sự thanh thải niêm lông( Saccharine Time Test ): Đặt tinh thể

Saccharine ở mũi trước (sau tiền đình 1cm) và tính thời gian cảm thấy vị ngọt

Ở người bình thường, thời gian này không quá 12s Thời gian kéo dài trên 20sthể hiện sự rối loạn chức năng thanh thải niêm lông

* Các thử nghiệm dị ứng và tế bào học mũi và các xét nghiệm vi sinh miễn dịch học

- Các thử nghiệm dị ứng:

+ Thử nghiệm da bao gồm Prick –Tets ( tets lẩy da)

+ Thử nghiệm hấp thu bức xạ dị ứng RAST (Radio allergosorbent test)

+ Định lượng Ig E huyết thanh toàn phần.

+ Đếm số lượng tế bào ái toan trong máu

- Xét nghiệm tế bào học mũi tìm bạch cầu ái toan

- Lấy dịch mũi xoang xét nghiệm tìm vi khuẩn và nấm

- Huyết thanh chẩn đoán miễn dịch

* Đánh giá sự thông thoáng của hố mũi :

+ Đo khí áp mũi

+ Đo kích thước mũi bằng sóng âm

* Soi bóng mờ: Ngày nay ít dùng vì nó chỉ có giá trị trong một số bệnh lý

- Xông mũi: Hơi nóng ẩm với các chất tinh dầu cải thiện chức năng mũi,sát khuẩn nhẹ, ngăn cản tình trạng khô niêm mạc và tạo vảy mũi

+ Corticoid có tác dụng tại chỗ: Fluticasone furoate, Fluticasone propionate,Mometasone furoate

- Thuốc chống dị ứng kháng Histamin ( kháng H1):

+ Kháng histamin thế hệ 1: Diphenhydramine, chlorpheniramine

+ Kháng histamin thế hệ 2: Loratadine, Desloratadine

- Thuốc co mạch tại chỗ: Oxymetazoline.

- Các thuốc điều trị triệu chứng khác: thuốc giảm đau, giảm ho longđờm, thuốc điều trị trào ngược dạ dày thực quản

1.3.5.2 Điều trị ngoại khoa

- Phẫu thuật cổ điển:

+ Chọc rửa xoang

+ Phẫu thuật Caldwell- Luc, Denker, Claoue (ngày nay các kỹ thuật này

ít được dùng)

- Phẫu thuật mới và hiện đại: Phẫu thuật nội soi mũi xoang

1.4 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VMXMT CỦA EPOS 2012 1.4.1 Đánh giá mức độ nặng của VMXMT [26]

Dựa vào tác động của các triệu chứng gây khó chịu cho bệnh nhân theothước đo VAS (Visual Analogue Scale) điểm 0 -> 10:

Nhẹ = VAS 0-3 : Không gây khó chịu.

Trung bình = VAS 3-7 : Khó chịu vừa.

Nặng = VAS 7-10 : Rất khó chịu.

1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán.

- Thời gian: Các triệu chứng kéo dài > 12 tuần

- Cơ năng: 4 triệu chứng

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

+ Có ít nhất 2 triệu chứng: trong đó phải có 1 triệu chứng chính là ngạt tắc mũi hoặc chảy mũi.

+ Có thể có đau nhức sọ mặt hoặc giảm, mất ngửi

- Thực thể: khe giữa có mủ hoặc/ và polyp hoặc/ và phù nề niêm mạc

- Và/ hoặc CT Scan mũi xoang có mờ phức hợp lỗ ngách, mờ các xoang

1.4.3 Hướng dẫn về điều trị VMXMT người lớn không có polyp mũi.

1.4.3.1 VMXMT có VAS 0->3 điểm.

 Triệu chứng:

- Các triệu chứng không gây khó chịu cho bệnh nhân

- Niêm mạc mũi tổn thương mức độ nhẹ, khe giữa có ít dịch nhầy hoặcbình thường

 Điều trị:

- Rửa mũi

- Steroids xịt mũi

 Khám lại sau 3 tháng điều trị :

- Nếu đáp ứng -> tiếp tục rửa mũi + steroids xịt mũi.

- Nếu không đáp ứng -> Kết hợp rửa mũi + steroids xịt mũi + kháng

sinh kéo dài

+ Thuốc chống dị ứng nếu có triệu chứng: hắt hơi, ngứa mũi.

+ Thuốc chống trào ngược dạ dày thực quản: dùng khi có trào ngược + Thuốc co mạch: dùng khi ngạt mũi

+ Thuốc giảm ho, long đờm: khi có ho

 Đánh giá sau 12 tuần điều trị:

- Nếu đáp ứng:

+ Duy trì rửa mũi bằng nước muối sinh lý

+ Tiếp tục dùng steroids xịt mũi

+ Một số trường hợp xem xét dùng liệu pháp kháng sinh liều thấp kéo dài(cần phải định lượng IgE máu, nếu IgE tăng cao (IgE > 100UI/lit) thì không

áp dụng được)

- Nếu không đáp ứng:

+ Chụp CT Scan mũi xoang đánh giá tình trạng viêm của xoang

+ Nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ (KSĐ)

+ Điều trị nội khoa: kháng sinh 3- 4 tuần (theo KSĐ )+ Steroids xịt mũi +rửa mũi nước muối sinh lý và đánh giá lại sau 3 tháng điều trị

+ Một số trường hợp điều trị không đáp ứng thì tiến hành phẫu thuật nộisoi mũi xoang

+ Sau phẫu thuật tiếp tục rửa mũi, dùng steroids xịt mũi và kháng sinh liềuthấp kéo dài

1.4.4 Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh trong điều trị [26,27].

- Lựa chọn đầu tiên là kháng sinh nhóm β Lactam

- Nếu dị ứng nhóm β Lactam thì sẽ chọn nhóm Macrolide hoặc Quinolone

- Nếu mủ có mùi hôi thối thì dùng nhóm Lincosamid, Nitroimidazon.

- Thời gian điều trị: 3 tuần nếu đáp ứng + 1 tuần nữa = 4 tuần

- Điều trị kháng sinh liều thấp kéo dài (nhóm Macrolide ) khi:

+ IgE không cao trong máu (IgE < 100 UI/lit)

+ Thuốc lựa chọn là nhóm Macrolid:

Clarithromycin 250mg x 1 viên/ngày x 12 tuần

1.4.5 Tiêu chuẩn đánh giá

Đánh giá kết quả dựa vào mức độ kiểm soát các triệu chứng:

 Kết quả tốt (kiểm soát hoàn toàn các triệu chứng):

- Ngạt tắc mũi: Hết hoặc không còn gây khó chịu

- Chảy mũi trước hoặc chảy mũi sau: Hết, nếu có thì còn ít và dịch nhầy trong

- Đau nhức sọ mặt: không còn hoặc chỉ đau nhẹ không gây khó chịu

- Ngửi: bình thường hoặc còn giảm ngửi nhẹ

- Rối loạn giấc ngủ: không còn

- Nội soi mũi: niêm mạc mũi bình thường hoặc còn xung huyết rất nhẹ

 Kết quả trung bình (kiểm soát không hoàn toàn các triệu chứng).

- Ngạt tắc mũi: Giảm nhiều tuy nhiên vẫn còn một số ngày trong tuần

- Chảy mũi trước hoặc mũi sau: Giảm tuy nhiên bệnh nhân còn khịt khạchầu hết các ngày trong tuần

- Đau nhức sọ mặt: Giảm hoặc còn đau mức độ nhẹ

- Rối loạn ngửi: còn giảm ngửi hoặc mất ngửi

- Rối loạn giấc ngủ: còn rối loạn giấc ngủ

- Nội soi mũi: niêm mạc còn phù nề hoặc xung huyết nhẹ, khe giữa sạchhoặc có thể có ít mủ nhầy

 Kết quả xấu (Không kiểm soát được các triệu chứng)

- Có ít nhất 3 triệu chứng như ở phần kiểm soát một phần

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.

Là bệnh nhân được chẩn đoán là VMXMT không có polyp mũi có VAS3-7 điểm, được điều trị nội khoa tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Bạch Mai

từ tháng 3/2013 đến tháng 9/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

- Từ 16 tuổi trở lên

- Được chẩn đoán VMXMT theo tiêu chuẩn của EPOS 2012

- Được điều trị theo hướng dẫn của EPOS 2012

- Được theo dõi và đánh giá vào các thời điểm tuần thứ 3, tuần thứ 8 vàtuần thứ 12

- Chưa từng được phẫu thuật mũi xoang

- Không có polip mũi

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mũi xoang

- Viêm mũi xoang cấp

- Viêm mũi xoang do nấm

- Viêm mũi xoang do răng

- VMXMT có polip mũi

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu và xác định cỡ mẫu.

- Phương pháp nghiên cứu mô tả, tiến cứu, cắt ngang từng trường hợp

- Cỡ mẫu: cỡ mẫu thuận tiện

2.2.2 Quy trình nghiên cứu:

Bước 1 : Khám lâm sàng để chọn bệnh nhân VMXMT không có polyp

mũi có VAS: 3-7 điểm

Bước 2 : Điều trị nội khoa theo phác đồ

Bước 3 : Đánh giá kết quả điều trị vào các thời điểm tuần thứ 3, 8 và 12

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu:

- Máy nội soi cùng nguồn sáng và dây dẫn sáng

- Ống nội soi cứng đường kính 4mm với góc nhìn 0°

- Thước đo VAS(Visual Analogue Scale) được chia làm 3 màu:

VAS < 3 điểm : Màu xanh

VAS 3-7 điểm : Màu vàng

VAS >7 điểm : Màu đỏ

Ảnh 2.1: Máy nội soi và ống nội soi cứng 0°.

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu.

2.2.4.1 Xây dựng bệnh án mẫu và thu thập số liệu.

 Hành chính: Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liên lạc

 Tiền sử: Viêm mũi dị ứng, hen phế quản, hội chứng trào ngược, hútthuốc lá

 Các triệu trứng cơ năng.

- Ngạt tắc mũi: 1 bên, 2 bên, từng lúc, liên tục

- Chảy mũi: trước, sau (khịt khạc đờm), cả trước và sau, dịch loãngtrong, mủ nhầy đục, mủ vàng xanh, mùi hôi thối

- Đau nhức sọ mặt: má, trán, góc mũi mắt, mắt, thái dương, đỉnh chẩm

- Rối loạn ngửi: giảm ngửi, mất ngửi

 Các triệu chứng thực thể (nội soi)

- Niêm mạc mũi: bình thường, nhợt màu, phù nề xung huyết, thoái hóa

- Khe giữa: sạch, nhầy trong, mủ nhầy đục, mủ đặc bẩn, mủ vàng xanh

- Khe sàng bướm: sạch, nhầy trong, mủ nhầy đục, mủ đặc bẩn hôi, mủvàng xanh

- Cuốn giữa: bình thường, niêm mạc nề mọng, quá phát, đảo chiều

- Mỏm móc: bình thường, nề mọng, quá phát, đảo chiều

- Bóng sàng: bình thường, nề mọng, quá phát

- Cuốn dưới: bình thường, niêm mạc thoái hóa, quá phát, co hồi kém

2.2.4.2 Tiến hành điều trị bệnh nhân theo phác đồ:

 Kháng sinh:

- Lựa chọn đầu tiên là nhóm β lactam.

+ Nhóm Penicillin: Amoxicillin + Acid Clavulanic

Augmentin 1g (Amoxicillin 875ng/ Acid Clavulanic 125mg) Nhà sảnxuất GlaxoSmithKline., Ltd

Liều dùng: Augmentin 1g x 2 viên/ngày x 3 tuần

Cách dùng: Uống ngay trước bữa ăn.

+ Nhóm Cephalosporin thế hệ 2: Cefuroxim

Biệt dược: Zinnat 500 mg Nhà sản xuất Glaxo Operations UK , LtdLiều dùng: Zinnat 500 mg x 2 viên/ngày x 3 tuần

Cách dùng : Uống sau ăn

- Nếu dị ứng nhóm nhóm β lactam thì chọn nhóm Macrolid :

Clarythromycin

Biệt dược: Klacid MR 500mg Nhà sản xuất : Abbott Laboratories , LtdLiều dùng: Klacid MR 500 mg x 1 viên/ngày x 3 tuần

Cách dùng: Uống sau ăn

- Nếu dịch mũi hôi thối thì kết hợp thêm một loại kháng sinh nữa là:

+ Nhóm Nitroimidazol: Metronidazol

Biệt dược: Flagyl 250 mg Nhà sản xuất : Aventis SRL , Ltd

Liều dùng: Flagyl 250 mg x 2viên/ngày x 3 tuần

Cách dùng : Uống sau ăn

+ Hoặc nhóm Lincosamid: Clindamycin

Biệt dược: Dalacin C 300mg Nhà sản xuất : Pfizer

Liều dùng: Dalacin C 300 mg x 1 viên/ngày x 3 tuần

Cách dùng: Uống sau ăn

 Steroids xịt mũi:

Fluticasone furoate

Biệt dược: Avamys Nhà sản xuất: Glaxo SmithKline

Liều dùng: Xịt mũi 2 xịt/1 bên x 2 lần/ngày

Cách dùng: Sau rửa mũi

 Chống dị ứng : kháng Histamin

Kháng Histamin thế hệ 2: Loratadine

Clarytine 10mg x 1 viên/ ngày x 2-3 tuần

 Rửa mũi:

- Dung dịch nước muối đẳng trương NaCl 0,9%

- Dung dịch nước muối biển: Vesim, Xisat, Humer

Rửa mũi 4-5 lần/ ngày

 Các thuốc điều trị bổ trợ (chỉ dùng khi có các triệu chứng khác kèm theo)

- Thuốc giảm đau nếu bệnh nhân đau đầu hoặc đau nhức sọ mặt nhiều: Paracetamol 0,5g x 2 viên/lần khi đau

- Thuốc co mạch tại chỗ: Oxymetazonlin 0,1 % (Coldi B).

Xịt mũi ngày 2 lần x 2 xịt/1 bên x 7 ngày

- Thuốc loãng đờm: Acetylcystein 200mg x 3 gói/ngày

- Thuốc chống trào ngược dạ dày - thực quản:

Esomeprazol 20mg x 1 viên/ngày x 3->4 tuần

2.2.4.3 Đánh giá kết quả điều trị:

Tại thời điểm tuần thứ 3: dựa vào các triệu chứng cơ năng và nội soi

mũi xoang

 Nếu đáp ứng:

+ Tiếp tục dùng kháng sinh 1 tuần nữa

+ Rửa mũi tại chỗ

+ Steroids xịt tại chỗ

→ Đánh giá lại vào tuần thứ 8 và 12

 Nếu không đáp ứng:

+ Nuôi cấy định danh vi khuẩn làm kháng sinh đồ

+ Điều trị theo kháng sinh đồ và đánh giá lại sau 3 tuần

+ Rửa mũi tại chỗ

+ Steroid xịt tại chỗ

→ Đánh giá các triệu chứng cơ năng và nội soi mũi xoang vào tuần thứ 8 và 12

2.2.5 Phương pháp đánh giá:

- Triệu chứng cơ năng: phỏng vấn bệnh nhân về các triệu chứng gây khó chịu

- Thực thể: sử dụng máy nội soi mũi xoang

- Đánh giá kết quả điều trị dựa theo bản hướng dẫn EPOSS 2012:

 Kết quả tốt (kiểm soát hoàn toàn các triệu chứng).

- Ngạt tắc mũi: Hết hoặc không còn gây khó chịu

- Chảy mũi trước hoặc chảy mũi sau: Hết, nếu có thì còn ít và dịch nhầy trong

- Đau nhức sọ mặt: không còn hoặc chỉ đau nhẹ không gây khó chịu

- Ngửi: bình thường hoặc còn giảm ngửi nhẹ

- Rối loạn giấc ngủ: không còn

- Nội soi mũi: niêm mạc mũi bình thường hoặc còn xung huyết rất nhẹ

 Kết quả trung bình (kiểm soát một số các triệu chứng).

- Ngạt tắc mũi: Giảm nhiều tuy nhiên vẫn còn một số ngày trong tuần

- Chảy mũi trước hoặc mũi sau: Giảm tuy nhiên bệnh nhân còn khịt khạchầu hết các ngày trong tuần

- Đau nhức sọ mặt: Giảm hoặc còn đau mức độ nhẹ

- Rối loạn ngửi: còn giảm ngửi hoặc mất ngửi

- Rối loạn giấc ngủ: còn rối loạn giấc ngủ

- Nội soi mũi: niêm mạc còn phù nề hoặc xung huyết nhẹ, khe giữa sạchhoặc có thể có ít mủ nhầy

 Kết quả xấu ( không kiểm soát được các triệu chứng)

- Có ít nhất 3 triệu chứng như ở phần kiểm soát một phần

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU.

- Xử lý số liệu thu thập được theo phương pháp thống kê y học bằngphần mềm SPSS 16.0 của Tổ chức y tế thế giới

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU.

- Bệnh nhân được giải thích rõ về bệnh và phương pháp điều trị

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Các thông tin của bệnh nhân sẽ được giữ kín

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU

- Tuổi mắc bệnh trung bình là 35,5 ± 12,5 tuổi Tuổi mắc bệnh lớn nhất

là 66 tuổi, tuổi mắc bệnh thấp nhất là 17

3.1.2 Giới

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét:

- Tỷ lệ nữ giới chiếm 37/70 (53%), nam giới chiếm 33/70 (47%) Không

có sự khác biệt giữa 2 nhóm này với mức ý nghĩa (p>0,05)

3.1.4 Tiền sử

Biểu đồ 3.4: Tiền sử

Nhận xét:

- Có 39/70 (chiếm 55,7%) bệnh nhân có tiền sử cá nhân và tiền sử bệnh

- Trong đó tiền sử mắc hội chứng trào ngược có tỷ lệ cao nhất 21/70 (30%)

- Trong nhóm các tiền sử khác 8/70(11,4%) có 4 bệnh nhân bị mày đay,

2 bệnh nhân bị dị ứng thuốc và 2 bệnh nhân bị dị ứng thức ăn

3.1.5 Lý do khám bệnh.

Biểu đồ 3.5: Lý do đi khám bệnh

Nhận xét:

Lý do chủ yếu khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh là triệu chứng chảynước mũi 59/70(84,3%) sau đó đến ngạt tắc mũi 48/70(68,6%), bệnh nhân đikhám vì mất ngửi chiếm tỷ lệ thấp nhất 2/70(2,9%) Các lý do khác của bệnhnhân thì chủ yếu là ho kéo dài

3.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

3.2.1 Triệu chứng cơ năng chính

Biểu đồ 3.6: Triệu chứng cơ năng chính (N= 70).

Nhận xét:

- Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy các triệu chứng cơ năng thườnggặp nhất ở bệnh nhân là chảy mũi 63/70(90%), đứng thứ hai là triệu chứngngạt tắc mũi 61/70(87%), đứng thứ ba là đau nhức sọ mặt 57/70(81%)

- Rối loạn ngửi là triệu chứng ít gặp nhất 32/70(47%)

3.2.2 Các triệu chứng cơ năng phụ

Biểu đồ 3.7: Các triệu chứng cơ năng phụ

Nhận xét:

- Triệu chứng phụ gặp hay gặp nhất là ho 42/70(60%)

- Các triệu chứng khác gặp ít hơn là đau tai ù tai có tỷ lệ 27/70(38%)

- Rối loạn giấc ngủ 26/70(36%) ít gặp hơn nhưng chiếm tỷ lệ tương đối cao

- Ngứa mũi, hắt hơi là triệu chứng ít gặp nhất với 14/70(20%)

3.2.3 Đặc điểm của triệu chứng chảy mũi.

Bảng 3.1 Đặc điểm của triệu chứng chảy mũi (n= 63)

- Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy chảy dịch mũi sau là chủ yếu49/63(78%).Chảy mũi trước 4/63(6%) và chảy mũi cả trước và sau10/63(16%) thì ít gặp hơn.

- Bệnh nhân chảy mũi dịch nhầy đục có tỷ lệ nhiều hơn cả 41/63(65%),sau đó đến chảy mủ màu vàng xanh 20/63(32%) Trong số các bệnh nhânchảy mủ màu vàng xanh thì có 8(13%) bệnh nhân mủ có mùi hôi

- Dịch mũi nhầy trong rất ít gặp 2/63(3%)

Biểu đồ 3.8: Triệu chứng đau nhức sọ mặt (n= 57 ) Nhận xét:

- Chúng tôi nhận thấy đau nhức sọ mặt trong viêm mũi xoang mạn tính

là triệu chứng thường xuyên gặp 57/70 (81%)

- Vị trí đau hay gặp nhất là vùng trán 31/57(54%), vùng má mặt trướcxoang hàm 29/57(51%) và góc mũi mắt 28/57(49%)

- Các vị trí khác ít gặp hơn là thái dương 24/57(42%) và đỉnh chẩm13/57(23%)

3.2.6 Đặc điểm triệu chứng rối loạn ngửi.

Biểu đồ 3.9: Đặc điểm của rối loạn ngửi (n= 32 ) Nhận xét:

- Tình trạng rối loạn ngửi thường gặp nhất là giảm ngửi 30/32(93,7%)

- Nhóm rối loạn ngửi nặng là mất ngửi chiếm tỷ lệ thấp nhất 2/32(6,3%)

3.3 TRIỆU CHỨNG NỘI SOI.

3.3.1 Tình trạng niêm mạc mũi trên nội soi trước điều trị.

Biểu đồ 3.10: Tình trạng niêm mạc mũi trước điều trị (n= 70)

Nhận xét:

- Niêm mạc thoái hóa và nhợt màu rất ít gặp tỷ lệ tương đương nhau 5/70(7%)

- Tình trạng niêm mạc mũi trên nội soi chủ yếu là phù nề xung huyết60/70(86%), có sự khác biệt với các nhóm còn lại với mức ý nghĩa p< 0,001.Không có bệnh nhân nào niêm mạc mũi bình thường trước điều trị