nhận xét đặc điểm lâm sàng, x quang, và đánh giá kết quả điều trị nội nha răng hàm lớn thứ nhất ở người cao tuổi có sử dụng trâm protaper tay

Từ những năm 30 của thế kỷ XX thuật ngữ “Điều trị nội nha” mới ra đờivới hệ thống nguyên tắc cơ sinh học nhằm mục đích kéo dài tuổi thọ của răngtrong phức hợp chức năng của hệ thống nhai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Lấ VĂN ĐễNG

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang, và đánh giá kết quả điều trị nội nha răng hàm lớn thứ nhất ở ngời cao tuổi có sử dụng trâm Protaper tay

VQC : Viêm quanh cuống

VTKHP : Viêm tủy không hồi phụcTHT : Tuỷ hoại tử

Trong những năm gần đây, sự phát triển về kinh tế cũng như Y học, đãtạo ra cho con người điều kiện sống tốt hơn, đồng thời tuổi thọ ngày càng caohơn, kéo theo sự gia tăng nhanh số lượng người cao tuổi Số lượng người caotuổi tăng lên vừa là yếu tố cấu thành xã hội phát triển, vừa làm nhu cầu chămsóc sức khỏe của người cao tuổi trở nên cấp thiết Sức khỏe người cao tuổi cóliên quan mật thiết với sức khỏe răng miệng, chính vì thế chăm sóc sức khỏerăng miệng đóng góp vai trò lớn trong vấn đề nâng cao sức khỏe người caotuổi nói chung.

Ở người già các cơ quan, hệ cơ quan có sự lão hóa sinh lý, và biến đổi do

dễ mắc bệnh, đặc biệt là các bệnh mãn tính Răng người già có những biếnđổi về sinh lý tổ chức cứng, tổ chức quanh răng, đặc biệt là hê thống tủyrăng Phức tạp phải kể đến những biến đổi về giải phẫu, sinh lý răng hàmvĩnh viễn thứ nhất Mặt khác ở người già nhiều kích thích, thói quen khôngtốt kéo dài liên tục, sự thay đổi về tâm lý, chế độ ăn uống sẽ ảnh hưởng ítnhiều đền tình trạng răng miệng người cao tuổi Tất cả những yêu tố trênlàm cho đặc điểm răng miệng người già không giống với các lứa tuổi khác,

vì thế để tránh việc mất răng, việc thất bại trong điều trị bảo tồn cần phảinắm vững các đặc điểm lâm sàng, X quang trong chẩn đoán và điều trị răng

ở đối tượng bệnh nhân này

Viêm tuỷ răng là bệnh lý răng miệng thường gặp, bệnh ảnh hưởng rấtlớn đến sức khoẻ cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh Viêm tuỷrăng nếu không điều trị hoặc điều trị không đảm bảo sẽ dẫn đến viêm quanhcuống răng Điều trị tuỷ răng (điều trị nội nha) nhằm bảo tồn, phục hồi chứcnăng ăn nhai của răng Nó luôn được xem là hết sức phức tạp, đòi hỏi nhiềuthời gian, trang thiết bị cùng với sự hiểu biết sâu sắc về nội nha cũng như kỹnăng và kinh nghiệm lâm sàng của bác sĩ

Từ những năm 30 của thế kỷ XX thuật ngữ “Điều trị nội nha” mới ra đờivới hệ thống nguyên tắc cơ sinh học nhằm mục đích kéo dài tuổi thọ của răngtrong phức hợp chức năng của hệ thống nhai.

Trải qua hơn một thế kỷ, đã có những quan điểm mới trong điều trị nộinha, nhưng một trong những yếu tố then chốt để thành công trong điều trị nộinha vẫn là việc làm sạch và tạo hình ống tuỷ Việc làm sạch và tạo hình hệthống ống tủy sẽ gặp rất nhiều khó khăn, đặc biệt là những ống tủy cong vàhẹp ở các răng hàm lớn đòi hỏi phải có dụng cụ chuyên biệt Protaper củahãng Dentsply là một dụng cụ điều trị nội nha như thế Protaper có độ dẻo,khả năng cắt hiệu quả, an toàn và dễ sử dụng trong các ống tủy cong, nhỏ củarăng hàm ở bệnh nhân người cao tuổi

Vì vậy, để góp phần hiểu biết thêm những thay đổi về hình thái, về cấutrúc tủy răng, đặc biệt là răng hàm lớn thứ nhất, và nâng cao hiệu quả điều trịnội nha nói riêng, sức khỏe răng miệng cho người cao tuổi nói chung, chúngtôi tiến hành đề tài:

“Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang, và đánh giá kết quả điều trị nội

nha răng hàm lớn thứ nhất ở người cao tuổi có sử dụng trâm Protaper tay”

với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang răng hàm lớn thứ nhất có chỉ định điều trị nội nha trên bệnh nhân cao tuổi.

2 Đánh giá kết quả điều trị nội nha nhóm răng trên có sử dụng trâm tay Protaper.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của tủy răng

1.1.1 Đặc điểm hình thể ngoài

Răng được chia thành 3 phần: Thân răng, cổ răng và chân răng (do men,ngà răng và xương răng tạo thành), tuỷ răng là mô mềm được bao bọc bởitoàn bộ ngà răng

Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu răng

(Nguồn: Atla s giải phẫu người)

1.1.2 Đặc điểm tổ chức học: Răng bao gồm men răng, ngà răng và tuỷ răng.

Men răng bao phủ toàn bộ mặt ngoài thân răng và là tổ chức cứng nhấtcủa cơ thể Men chứa nhiều muối vô cơ (khoảng 90%) Thành phần chínhcủa men răng là phốt phát can xi dưới dạng apatit, hydroxy apatit chiếm 90– 95%

Ngà răng là lớp chiếm khối lượng chủ yếu ở răng được bao phủ bởi menrăng ở thân và nằm trong xương ổ răng ở phần chân Tỷ lệ chất vô cơ trongngà chiếm 70% Cũng như men răng, thành phần chính của ngà cũng gồm cácphốt phát can xi và các cation khác như magie Ngà ít cản quang hơn men tuynhiên ngà chỉ chứa khoảng 30% là thành phần hữu cơ và nước nên ngà cứnghơn xương Tuỳ theo từng giai đoạn hay hoàn cảnh tạo ngà mà lớp ngà có sựthay đổi quan trọng về mặt cấu trúc Có hai loại tổ chức ngà răng: ngà tiênphát và ngà thứ phát.

Ngà tiên phát: gồm ống ngà, chất giữa ống ngà và dây tome toàn bộ lớpngà tiên phát được hình thành trong giai đoạn trước khi chân răng được hìnhthành xong (đóng kín cuống răng)

Ngà thứ phát: hình thành sau khi chân răng đã đóng kín cuống gồm có 2loại ngà thứ phát sinh lý: còn được gọi là lớp ngà thứ 2 có cấu trúc gần giốngvới lớp ngà tiên phát và ngà phản ứng, loại ngà này biểu hiện phản ứng củatuỷ đối với quá trình sâu răng, sang chấn hoặc mòn răng hoặc sau điều trị tạo

lỗ hàn

Tủy răng được bao bọc toàn bộ trong lớp ngà thân và chân răng Tủyrăng là một mô liên kết gồm mạch máu, bạch mạch và thần kinh nằm trongmột hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy.Tuỷ răng trong buồng tuỷ gọi là tuỷ thânhay tuỷ buồng, tuỷ răng trong ống tuỷ gọi là tuỷ chân Hình thái của tủy răngtương tự như hình thể ngoài của răng Tủy buồng của răng nhiều chân có trầntủy và sàn tủy Ở trần buồng tủy có thể thấy những sừng tủy tương ứng vớicác núm răng ở mặt nhai

Sàn buồng tủy: là ranh giới phân định giữa tủy buồng và tủy chân Trên

mặt sàn buồng tủy có miệng của các ống tủy chính là đường vào của ống tuỷ.Trong điều trị nội nha sàn buồng tủy phải luôn được tôn trọng Khoảng cách

giữa trần và sàn buồng tuỷ có thể thay đổi theo từng độ tuổi, có thể cách xahoặc gần sát nhau.

Ống tủy chân răng: Bắt đầu từ sàn buồng tuỷ và kết thúc ở lỗ cuống

răng Những nghiên cứu của Hess (1945) cho tới những nghiên cứu gầnđây đã chỉ ra rằng hệ thống ống tủy vô cùng đa dạng và phức tạp ở hầuhết các răng với sự phân nhánh của ống tủy phụ, các đoạn cong bấtthường của ống tủy chính và hình thể đa dạng của hệ thống ống tuỷ trênthiết diện cắt ngang

Ống tủy phụ và ống tủy bên: Mỗi chân răng thường có một ống tủy, song

ngoài ống tủy chính ra ta còn có thể thấy nhiều ống tủy phụ, những nhánh phụnày có thể mở vào vùng cuống răng bởi các lỗ phụ Các ống tuỷ phụ và ốngtuỷ bên được hình thành ngay từ giai đoạn hình thành và phát triển chân răng,nên ở những người trẻ (dưới 35 tuổi) các OT bên, OT phụ rộng và rõ nét hơn,nhưng ở độ tuổi trung niên những OT này bắt đầu thu nhỏ lại và ở nhữngngười già thì những ống tủy này thường bị ngà lấp gần như kín, đặc biệt khi

có kèm theo bệnh viêm quanh răng, quan niệm này cũng đã tạo nên một sốthay đổi trong chuẩn bị và hàn kín OT

Lỗ cuống răng: Theo quan niệm trước đây với mỗi ống tuỷ chỉ có một lỗ

cuống răng, còn nếu có thêm các lỗ khác thì được coi là bất thường Trongnhững năm của thập kỷ 80, rất nhiều nghiên cứu hình thái ống tuỷ trên kínhhiển vi lập thể cho thấy một chân răng, thậm chí một ống tủy, có nhiều lỗcuống răng Các lỗ cuống răng này có thể gặp bất kỳ vị trí nào của chân răng Trong điều trị người ta chỉ quan tâm đến ống tuỷ chính vì chúng ta chỉ cóthể điều trị và trám bít kín ống tuỷ chính Về mặt lâm sàng ống tuỷ chính làống tuỷ có thể thăm dò và thông bằng trâm K từ số 08 trở lên

1.1.3 Đặc điểm mô học của tủy răng

Theo Schilder mô tủy có hai đặc tính quan trọng liên quan đến quá trìnhđiều trị tủy

* Đặc điểm mô học liên quan đến bệnh viêm tủy

Về mặt hóa học, mô tủy chứa 70% nước, 30% là chất hữu cơ Áp lực bìnhthường trong buồng tủy là 8 - 15 mm Hg được điều hòa bởi cơ chế vận mạch,khi bị viêm áp lực buồng tủy có thể tăng đến 35 mm Hg hoặc hơn nữa làm chotủy răng như một cấu trúc nhốt hoàn toàn trong hộp kín, thiếu cấu trúc tuần hoànbàng hệ, nó sẽ nhanh chóng bị hoại tử và không có khả năng hồi phục

Buồng tủy giới hạn bởi ngà cứng nên dễ bị hoại tử vô mạch ngay tronggiai đoạn giãn mạch và thoát quản của quá trình viêm

Do các đặc điểm mô học trên khi tủy viêm rất ít có khả năng hồi phục,thường nhanh chóng hoại tử toàn bộ và gây biến chứng vùng cuống răng

* Đặc điểm mô học liên quan đến quá trình điều trị tủy

Theo nghiên cứu mô học của Hatton năm 1918, giới hạn mô tủy là đườngranh giới xương răng - ngà Tuy nhiên đây gọi là mốc khó có thể xác định đượctrên lâm sàng Qua nghiên cứu in vivo và in vitro, Kuttler (1955) đã xác địnhđược “mốc tin cậy” để áp dụng trong lâm sàng Đó là điểm cách cuống răng trên

X - quang 0,5 - 1mm, điểm được coi là tận hết của hệ thống ống tủy

1.1.4 Chức năng sinh lý của tủy răng

Tủy răng có 4 chức năng sau:

* Chức năng tạo ngà: Tạo ngà phản ứng trong các tổn thương mô cứng

* Chức năng dinh dưỡng: Mô tủy chứa hệ thống mạch máu nuôi dưỡngtoàn bộ các thành phần sống của phức hợp tủy - ngà

* Chức năng thần kinh: Dẫn truyền cảm giác và thần kinh vận mạch

* Chức năng bảo vệ: Tái tạo ngà răng và đáp ứng miễn dịch

1.2 Những thay đổi của răng liên quan đến tuổi già

1.2.1 Những thay đổi ở tổ chức men ngà: Mô cứng của răng gồm men và

ngà có những biến đổi về lượng cũng như chất

Những thay đổi lớn hay nhỏ của ngà răng đều có liên quan đến sự thayđổi của lứa tuổi và những thay đổi này có vai trò quan trọng đáng kể tronglâm sàng

Những thay đổi lớn liên quan đến tuổi thể hiện bằng sự hình thành liêntục lớp ngà thứ phát sinh lý mà sự hình thành của lớp ngà này sẽ làm thay đổikích cỡ và hình thái của tuỷ buồng và tuỷ chân răng Khi trẻ lớn dần, sự thayđổi sẽ khiến cho tuỷ răng có kích thước và hình thể thuận lợi cho điều trị tuỷrăng nhưng ở tuổi già tuỷ răng bị tắc nghẽn khiến cho việc điều trị tuỷ rất khókhăn Sự hình thành của lớp ngà thứ phát sinh lý còn xuất hiện ở thành bênhoặc ở các ống tuỷ phụ của chân răng thường gây nên sự tắc nghẽn của những

ống tuỷ hẹp Điều này cho thấy lí do vì sao các ống tuỷ phụ, ví dụ như ở chỗ

phân nhánh của răng hàm lớn thường dễ tìm thấy ở răng người trẻ trong khi

đó rất hiếm thấy khi điều trị răng người lớn tuổi

Sự thay đổi vi mô theo tuổi thể hiện ở thực tế là ngày càng tăng các ốngngà bị tắc do vôi hoá tổ chức Các chất gây tắc nghẽn rất đa dạng bao gồm cácchất nền không phải là chất tạo keo và các tinh thể hydroxyapatit Theo quanđiểm lâm sàng sự hiểu biết về sự hình thành ngà răng bên trong có liên quanđến thay đổi tuổi, bắt đầu từ lỗ cuống răng và ống ngà càng ngày càng hẹpcùng với sự tăng lên của tuổi đời là rất quan trọng

Trong lòng ống ngà, sự hẹp dần của các ống ngà không dẫn đến tắc nghẽnhoàn toàn ống ngà cho đến khi người ta 70 tuổi Quá trình này liên hệ chặt với sựthay đổi về tuổi do vậy độ rộng của vòng ống ngà sẽ được sử dụng trong pháp yvới mục đích xác định tuổi đời Như vậy những thay đổi vi mô ngà răng liênquan đến tuổi làm cho chân răng trở nên đồng nhất với rất ít các ống ngà

1.2.2 Những thay đổi ở tủy răng

Sự thay đổi ở tủy răng theo tuổi biểu hiện ở sự thay đổi về kích thướcbuồng tủy, tủy chân và sự thay đổi ở bản thân mô tủy răng

Sự hình thành lớp ngà thứ phát liên tục suốt trong những năm sống sẽkhiến cho buồng tuỷ và tủy chân răng hẹp dần Những thay đổi nào đó trong

tổ chức tuỷ răng cũng có liên quan đến sự thay đổi tuổi tác Một điều được

quan sát thấy rõ ràng là sự giảm hoặc mất đi lớp tạo ngà ở răng ở những

người lớn tuổi Người ta thường thấy có sự xơ hoá ở tuỷ răng và một sự giảm

đi số tế bào giữa các bó sợi Sự xơ cứng có thể xuất hiện ở mạch máu của tuỷrăng, các mao mạch và tiểu mao mạch thường bị can xi hoá Đầu mút các dâythần kinh cũng bị xơ hoá Sự vôi hóa bên trong tuỷ ngày càng tăng theo tuổiđặc biệt sự can xi hoá ngày càng tràn lan theo dọc các mao mạch của tuỷ chânrăng được coi là đặc tính liên quan đến tuổi tác Tuổi tăng lên thì khả nănghoạt động của các tổ chức giảm đi

Như vậy người ta có thể hiểu được rằng tuổi của bệnh nhân có thể cóảnh hưởng một cách đương nhiên đến kết quả của các phương pháp điều trị cụthể như hồi phục tuỷ hoặc lấy tuỷ

1.3 Đặc điểm giải phẫu tủy RHL thứ nhất.

1.3.1 Đặc điểm hình thái tuỷ răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới (RHL1 dưới):

- Thời gian mọc trung bình: 6 - 7 tuổi

- Thời gian đóng cuống: 9 - 10 tuổi

- Chiều dài trung bình: 21,0 mm

Là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất lúc 6 tuổi, dễ bị sâu và là răng điều trịtuỷ thường gặp nhất Có 2 chân (gần, xa) đôi khi có 3 chân Thường có hai

OT gần, 1 hay 2 OT xa

Răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới thường có sừng tuỷ nhô cao, OT chân

xa thường dễ thấy ngay sau khi mở buồng tuỷ, OT gần thường khó thấy hơn,cần mở rộng thẳng ngay núm gần ngoài xuống Hai lỗ tuỷ cách xa buồng tuỷchính Lỗ mở có hình tam giác, nếu răng có 3 ống tuỷ, có hình tứ giác nếurăng có 4 ống tuỷ Ống tuỷ xa cấu trúc thẳng, dẹt theo chiều gần xa và chângần thường có hai ống tuỷ

1.3.2 Đặc điểm hình thái tuỷ răng hàm lớn thứ nhất hàm trên (RHL1 trên)

- Thời gian mọc trung bình: 6-7 tuổi

- Thời gian đóng cuống; 9-10 tuổi

- Chiều dài trung bình: 20,8mm

Là răng có thể tích lớn nhất trên cung hàm, hình thái học tuỷ phức tạpnhất (60% có 2 ống tuỷ gần ngoài với 1 hoặc 2 lỗ cuống răng) Ba chân răng

và 3 ống tuỷ xếp lõi vòng kiềng Chân trong to và dài nhất Chân ngoài gần vàngoài xa có độ dài gần ngang nhau Chân trong thường cong về phía má ở 1/3chóp là ống tuỷ to và dễ tìm nhất trong 3, 4 ống tuỷ Thường có 1 lỗ cuốngrăng Chân xa có một ống tuỷ hình cone và thẳng ống tuỷ chân gần có nhiềuhình thái tuỷ phức tạp 1/2 số răng có 2 ống tuỷ chân gần ngoài với 1 hoặc 2

lỗ cuống răng

1.4 Bệnh lý tủy và vùng cuống răng

1.4.1 Nguyên nhân của bệnh tuỷ răng

Nguyên nhân gây viêm tuỷ gồm 3 nhóm chính

* Vi khuẩn: là nguyên nhân chủ yếu, phần lớn vi khuẩn ở tuỷ răng là vi

khuẩn kỵ khí Vi khuẩn có thể xâm nhập vào mô tuỷ theo các đường sau:

- Do sâu răng, vi khuẩn theo ống Tomes vào tuỷ răng hoặc do lỗ sâu hở

ở sừng tuỷ, buồng tuỷ

- Lõm hình chêm ở cổ răng.

- Kẽ nứt của răng, thiểu sản men răng

- Viêm quanh răng có thể gây viêm tuỷ ngược dòng

- Qua đường máu: hiếm gặp

* Yếu tố kích thích hoá học

- Chất làm sạch ngà: alcohol, chloroform, oxy già và các acid khác nhau

- Chất chống nhạy cảm, một vài chất có trong vật liệu hàn tạm và hànvĩnh viễn

- Chất chống vi khuẩn như nitrat bạc, phenol…và các chất làm sạch vàtạo hình ống tủy có thể gây kích thích mô quanh chóp răng

* Yếu tố kích thích cơ học

- Yếu tố vật lý: sang chấn cấp do chấn thương răng có hoặc không có tổnthương gãy nứt thân hoặc chân răng có thể là nguyên nhân gây tổn thươngtủy, sang chấn mãn do núm phụ, thói quen cắn chỉ, nạo quá sâu túi quanhrăng, do lực chỉnh nha vượt quá giới hạn chịu đựng sinh lý của dây chằngquanh và sự di chuyển có thể làm tiêu chóp chân răng ban đầu

- Yếu tố nhiệt: do quá trình mài răng, đánh bóng chất hàn, nhiệt sinh ratrong quá trình chất hàn đông cứng đã gây ra hậu quả giãn mạch tủy…

1.4.2 Phân loại bệnh tuỷ răng

Có nhiều cách phân loại bệnh lý tủy răng theo lâm sàng, giải phẫu bệnh

và chỉ định điều trị như phân loại của Baum và Hess hay phân loại của Seltzer

và Bender

1.4.2.1 Phân loại theo lâm sàng

- Viêm tủy có hồi phục

- Viêm tủy không hồi phục

- Hoại tử tủy

1.4.2.2 Phân loại theo tiến triển (Seltzer và Bender)

Thể bệnh trong giai đoạn viêm:

- Chứng tủy đau

+ Tăng nhạy cảm+ Xung huyết tủy

- Viêm tủy đau

+ Viêm tủy cấp+ Viêm tủy mạn kín

- Viêm tủy không đau

+ Viêm tủy mạn hở+ Viêm tủy mạn tăng sản+ Tủy hoại tử

Giai đoạn thoái hóa:

- Thoái hóa thể teo

- Canxi hóa, loạn dưỡng khoáng hóa

1.4.2.3 Phân loại theo giải phẫu bệnh lý:

- Xung huyết tủy

- Thoái hóa tủy:

+ Xơ hóa tủy:

+ Canxi hóa tủy

- Tủy hoại tử

1.4.3 Phân loại bệnh lý vùng cuống răng

- Phân loại theo triệu chứng lâm sàng:

Viêm quanh cuống cấp tính

Viêm quanh cuống mạn tính

Viêm quanh cuống bán cấp

- Phân loại theo lâm sàng - giải phẫu bệnh: Dựa vào triệu chứng lâm sàng vàtổn thương mô bệnh học, Ingle (1985) đã phân loại bệnh cuống răng như sau:

* Thể bệnh đau: - Viêm quanh cuống cấp tính

- Các thể viêm tiến triển

+ Áp xe quanh cuống cấp tính+ Áp xe/ tái phát của thể mạn tính+ Áp xe quanh cuống bán cấp

* Thể bệnh không đau: - Viêm xương đặc vùng cuống răng

- Viêm mạn tính cuống răng

- Viêm mạn tính tiến triển:

+ U hạt quanh cuống+ Nang cuống răng+ Túi mủ mạn tính cuống răng

1.3 Kỹ thuật điều trị tuỷ răng

1.3.1 Nguyên tắc điều trị tuỷ răng

Nguyên tắc đó là “Tam thức nội nha” của Shilder bao gồm 3 yếu tố:

- Vô trùng trong các bước điều trị nội nha

Vô trùng trong điều trị

- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ điều trị tuỷ

- Sử dụng các dung dịch sát trùng ống tuỷ một cách có hiệu quả và phùhợp về mặt sinh học

- Cô lập răng với môi trường miệng bằng đam cao su

Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tuỷ

Năm 1974, Shilder đã đưa ra 5 nguyên tắc cơ học và 5 nguyên tắc sinhhọc trong việc chuẩn bị ống tuỷ như sau:

 5 nguyên tắc cơ học

- Sửa soạn ống tuỷ dạng thuôn liên tục và nhỏ dần về phía cuống răng

- Đường kính nhỏ nhất của ống tuỷ sau khi tạo hình là tại lỗ cuống răng(đường ranh giới xương – ngà) có mốc tham chiếu là điểm cách cuống răngtrên phim X quang chụp cận chóp 0,5 đến 1 mm Nguyên tắc này không ápdụng trong các trường hợp nội tiêu cuống răng

- Tạo được ống tuỷ có dạng thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ đượchình dạng ban đầu của OT theo ba chiều không gian

- Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng

- Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng

- Hoàn tất việc làm sạch và tạo hình cho mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị

- Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ, đồng thời thấm hútmột phần dịch viêm từ cuống răng

 Làm sạch hệ thống ống tuỷ

Loại bỏ ra khỏi ống tuỷ những yếu tố cặn hữu cơ, vi khuẩn, sản phẩmchuyển hoá của vi khuẩn, sợi tạo keo, mùn ngà, sợi tuỷ, chất hàn cũ…tạo ramột khoang vô khuẩn để tiếp nhận chất hàn

Hàn kín hệ thống ống tuỷ

Nguyên tắc: Hệ thống ống tủy phải được hàn kín theo ba chiều không

gian với các mục đích sau:

- Tránh thấm và dò trực tiếp quanh cuống răng vào khoảng trống trong tủy

- Tránh tái nhiễm vi khuẩn vào mô cuống răng

- Tạo môi trường sinh học thuận lợi để phục hồi các tổn thương cónguồn gốc tủy răng

1.3.2 Dụng cụ và vật liệu dùng cho kỹ thuật điều trị tuỷ

1.3.2.1 Các dung dịch làm sạch hệ thống ống tuỷ

- Oxy già (H2O2): hiện tượng giải phóng nguyên tử oxy từ dung dịch oxygià làm tan rã hết các mảnh mô hoại tử, đặc biệt là các tế bào mủ từ mô tuỷ,đưa các thành phần này ra khỏi hệ thống ống tuỷ

- Hypochlorid natri (NaOCl): Từ năm 1971, Grey đã phát hiện ra đặctính tiêu huỷ mô và sát khuẩn của NaOCl Baumgartner và Mader cho rằngNaOCl 2,5% làm tiêu cặn hữu cơ, loại bỏ vi khuẩn làm tan rã tổ chức tuỷ cònsót lại, tạo dạng treo giữa các yếu tố trong lòng khoang tuỷ

- Các chất tạo chelat EDTA (ethylenediamin Tetraacetat) dùng riêng rẽtrong nội nha hoặc có thể trộn với REDTA (Hydroxit cetyl-trimethylamonbromide) Loại này có tác dụng lấy bỏ ngà mủn, làm mềm các chỗ ngà mủn

tắc chủ yếu ở vùng chóp ống tuỷ, làm tăng hiệu lực cắt của dụng cụ tạo hình.Trường hợp ống tuỷ tắc có thể đặt lại ống tuỷ sau vài ngày

- Các chất làm trơn: Gồm RC-prep và Glyoxitde, có thành phần chủ yếu

là Peroxyd, có tác dụng làm trơn dụng cụ trượt trong lòng ống tuỷ Ngoài ra,RC-Prep còn có tác dụng làm tiêu các sợi tạo keo của mô tuỷ sống Do đó rấthiệu quả khi dùng phối hợp với NaOCl

1.3.2.2 Dụng cụ tạo hình

 Dụng cụ cầm tay:

- Bộ dụng cụ cầm tay như trâm nong rũa K, trâm giũa H, cây nạoReamer, dũa Plex, dũa GT Vật liệu để làm các dụng cụ cũng khác nhau tuỳtheo từng nhà sản xuất Năm 1958 Ingle và Levine đã đưa ra tiêu chuẩn vềdụng cụ Đến năm 2002 hệ thống số được sửa lại có các số từ 06 -140 dựa vàomầu sắc cán, đường kính của phần đầu dụng cụ, chiều dài của dụng cụ là25mm, với chiều dài làm việc là 16mm, độ thuôn 2% theo tiêu chuẩn ISO

- Tiêu chuẩn ISO cho các dụng cụ của trâm nội nha bao gồm các đặc điểm:

Chiều dài của lưỡi cắt là 16mm, chiều dài của trâm là 21, 25, 28, 31mm thích hợpcho việc sửa soạn các răng ở các vị trí và có chiều dài làm việc khác nhau

- Hợp kim Niken –Titanium được sử dụng đầu tiên trong nội nha bởi

Walia và cộng sự vào năm 1988 Từ đó đến nay, có rất nhiều hệ thống trâmxoay tay và xoay máy NI TI ra đời, tạo ra bước tiến mới trong lĩnh vực nộinha Đây là loại vật liệu có độ đàn hồi, mềm dẻo, khả năng ghi nhớ hình dạngtốt hơn so với thép không rỉ và thích hợp sử dụng cho những OT có kíchthước và độ thuôn nhỏ Trong hệ thống trâm NITI , hệ thống trâm Protapercủa hãng Dentsply có nhiều ưu điểm trong tạo hình hệ thống ống tủy

 Dụng cụ máy:

Theo ISO-FDI có 3 loại dụng cụ máy sử dụng cho các loại khoanthường, hệ thống tay khoan Giromatic và dụng cụ nội nha siêu âm các dụng

cụ máy bao gồm: Mũi Gates-Glidden, mũi Pesso, hệ thống Master, Profile và

hệ thống siêu âm Hiện nay có nhiều hãng sản xuất các loại trâm máy khácnhau nhưng đều có chung các đặc điểm sau: sử dụng vòng quay máy chậm

300 vòng/phút, các trâm làm bằng hợp kim Niti, đầu tù không xuyên và tácdụng cắt nong rộng ống tủy bằng các góc bên với hình dáng khác nhau

- Dụng cụ quay chạy máy thông thường: Lắp vào tay khoan tốc độ chậm.Gates-Glidden: Làm rộng miệng OT, làm thẳng đường vào OT, phầnmũi khoan hình ngọn lửa, có các số từ 1- 6, dài 15mm và 19mm, dùng đểchạy tới, quá lực dễ bị gãy dụng cụ hoặc xuyên thủng OT

Pesso: Tương tự như Gates-Glidden nhưng có bờ cắt song song hơn…

- Dụng cụ dùng sóng âm: Là dụng cụ gắn vào đầu siêu âm chuyên dụng,

có thể tạo sóng âm từ 150Hz lên tới 20.000 Hz (siêu âm) Có nhiều kiểu thiếtkế: loại giống trâm gai, loại giống giũa ống tủy có tác dụng truyền sóng âm hỗtrợ làm sạch và tạo hình OT Đó là hệ thống Cavi-Endo, Neo-Sonic

- Trâm xoay máy NI-TI

Ra đời từ đầu những năm 90, chế tạo bằng hợp kim Niken titanium, thiết

kế cho hoạt động xoay liên tục với tốc độ 150-300 vòng/phút

Trâm xoay NI-TI được chia làm 3 loại:

Loại thụ động không tự đi sâu vào ống tuỷ có diện tích cắt hình chữ utầy, không có tác dụng khoan thủng đại diện gồm Rotary GT, Profile…Loại bán hoạt động tự đi sâu ít vào ống tuỷ có diện cắt hình thang lệch,lõm hai bên cạnh đại diện là Quantec, …Loại này có tác dụng khoan thủng ít.Loại hoạt động tự đi sâu mạnh vào trong lòng ống tuỷ, loại này có tác dụngkhoan thủng sâu và mạnh vì có diện cắt hình tam giác có K3, Hero, Protaper…Trong vài năm trở lại đây có nhiều hãng giới thiệu sản phẩm trâm máy

sử dụng một lần cho tạo hình ống tủy chỉ với một trâm duy nhất nhưng chia ra

hai loại: máy với hoạt động xoay liên tục như OneShape (Micro Mega,Besançon, Pháp), F360 (Komet Brasseler, Lemgo, Đức) và máy hoạt độngvới chuyển động qua lại có WaveOne (DENTSPLY Maillefer) và Reciproc(VDW, Munich, Germany) Sự khác biệt giữa các trâm trên là về thiết kế vớicác vòng xoắn có diện cắt khác nhau và độ thuôn khác nhau trên chiều dàilàm việc của trâm

 Một số động tác sử dụng để tạo hình ống tủy

- Động tác dũa: Là động tác đưa trâm về phía chóp răng và kéo ra

- Động tác nong: Xoay cùng chiều kim đồng hồ ¼ vòng, ½ vòng, ¾ vòng đến

1 vòng hoặc hơn nữa.Tránh đẩy trâm vào quá sâu để cắt vì dễ gãy dụng cụ

- Phối hợp động tác xoay và kéo: Xoay ¼ vòng theo chiều kim đồng hồvới lực đẩy vào nhẹ và kéo ra

- Động tác lên dây cót đồng hồ: Xoay trâm với biên độ nhỏ cùng chiều

và ngược chiều kim đồng hồ kết hợp với lực nhẹ hướng về phía chóp

- Động tác cân bằng lực: Năm 1985, Roane đã giới thiệu kỹ thuật này khi

sử dụng trâm Flex-R hoặc bất kỳ trâm tam giác dẻo nào khác với đầu trâmkhông có tác dụng cắt Xoay trâm theo chiều kim đồng hồ 900 với lực ấn nhẹ

về phía chóp để cài ngà vào rãnh xoắn, sau đó quay trâm ngược chiều kimđồng hồ tối thiểu 1200 với lực ấn nhẹ về phía chóp để cắt ngà

1.3.2.3.Vật liệu hàn ống tuỷ

 Gutta percha thuộc loại bán cứng là vật liệu chính để hàn ống tuỷ cho

những răng vĩnh viễn đã đóng kín cuống vì có các đặc tính cơ nhiệt hoá học phù hợp với việc hàn kín ống tủy như :

Là vật liệu trơ không gây đáp ứng miễn dịch với mô cuống răng

- Không độc, không gây dị ứng

- Ổn định thể tích sau khi hàn, có độ thuôn phù hợp với các trâm sửasoạn ống tủy

- Ở nhiệt độ 40 – 450C, Gutta percha chuyển từ dạng cứng pha βsang dạng dẻo pha phù hợp với kỹ thuật lèn nhiệt.

 Các loại bột dẻo là vật liệu bổ trợ cho việc tăng cường hàn kín côn

Gutta percha vào thành ống tủy có đặc điểm là tiêu nhanh và tùy từngloại mà bổ sung thêm 1 số hoạt chất có tác dụng sát khuẩn, chốngviêm, giảm đau… các loại dạng bột dẻo như : bột dẻo Eugenat (gồmeugenol và Oxyt kẽm, cavit (gồm Oxyt kẽm và nhựa tổng hợp), Eposyresin (AH 26), xi măng gắn có Eugenol gồm ba công thức Rickett(1931), Wach (1955) và Grossman (1974)

Ngoài ra còn có loại cứng như côn bạc, thép không gỉ, hợp kim chrom– coban, … hiện nay ít sử dụng

1.3.3 Các phương pháp, kỹ thuật điều trị tủy

1.3.3.1 Các phương pháp tạo hình ống tuỷ

Có nhiều phương pháp tạo hình OT nhưng các chuyên gia nội nha trênthế giới và Việt Nam thường sử dụng 3 phương pháp chính :

- Phương pháp bước lùi (Step back): Bắt đầu từ chóp với dụng cụ số nhỏ

nhất rồi lùi dần trở lên với những dụng cụ có số lớn dần

- Phương pháp bước xuống (Crown-Down) còn gọi là phương pháp đi từ

thân răng xuống: Bắt đầu từ miệng OT với dụng cụ có số lớn nhất, đi xuốngchóp răng với những dụng cụ có số nhỏ dần, được Goerig đề cập đầu tiên năm

1982, đặc biệt thích hợp khi chuẩn bị OT với trâm xoay NI-TI

- Phương pháp lai (Hybrid Technique): Khởi đầu từ miệng OT với dụng

cụ có số lớn nhất đi xuống với những dụng cụ số nhỏ dần đến hết đoạn thẳngcủa OT Sau đó, bắt đầu từ chóp răng với dụng cụ nhỏ nhất, lùi dần lên vớinhững dụng cụ số lớn dần cho đến đoạn thẳng của OT

 Ưu nhược điểm của từng phương pháp

Phương pháp bước lùi

- Thường sử dụng dụng cụ tay

- Khó đi xuống, dễ gây kẹt, gãy dụng cụ nhỏ

- Hạn chế cảm giác tay khi tạo hình vùng cuống

- Khó khăn khi bơm rửa vùng cuống và lấy đi vụn ngà, nguy cơ đẩy ngàbẩn ra ngoài cuống

- Quy trình tạo hình lâu, khó khăn hơn, nhiều dụng cụ

- Tạo hình ống tuỷ ít thuôn hơn, không tiện cho trám bít ống tuỷ

Phương pháp bước xuống

- Kết hợp tạo hình 2/3 trên ống tuỷ phương pháp bước xuống để dụng cụ

dễ dàng đi xuống, tay người nha sĩ cảm nhận tốt hơn đồng thời tăng khả năngbơm rửa, tránh đẩy chất bẩn vụn ngà xuống vùng cuống, đồng thời tạo hình1/3 cuống phương pháp bước lùi, thường với những OT cong tắc nhiều chỉcần dụng cụ quay đơn thuần không tạo hình được toàn bộ chiều dài OT

1.3.3.2 Phương pháp hàn kín hệ thống ống tuỷ

Có nhiều phương pháp hàn kín ống tuỷ khác tuỳ thuộc vào vật liệu vàdụng cụ tiến hành, theo Bùi Quế Dương , Trịnh Thị Thái Hà có một số kỹthuật chính như sau:

- Kỹ thuật đơn côn: Sử dụng một cây côn gutta hay côn bạc để hàn cácống tuỷ có thành tương đối song song

- Kỹ thuật côn Gutta percha định hình: Nhờ đặc tính nhiệt dẻo và tantrong dung môi, gutta percha lấp đầy ống tuỷ và hàn kín đến phần cuống răng

- Kỹ thuật lèn ngang: Gồm lèn nguội và lèn nóng

+ Lèn nguội: Dùng cây lèn nén khối chất hàn vào thành bên OT Độ lớncủa cây lèn tương ứng với độ lớn của cây côn gutta percha phụ

+ Lèn nóng: Cây lèn ngang dùng nhiệt làm mềm gutta percha, do vậy khilèn sẽ làm tăng độ đậm đặc của gutta percha trong lòng OT

- Kỹ thuật lèn dọc: với gutta percha được làm nóng, kỹ thuật này đạtđược hàn kín OT theo ba chiều không gian Cho đến nay, nhiều tác giả đãcông nhận phương pháp này là phương pháp tối ưu so với các phương pháphàn ống tủy khác

- Kỹ thuật lèn ngang kết hợp lèn dọc

- Kỹ thuật lèn nhiệt ba chiều: bơm gutta percha dạng nhiệt dẻo bằng máyObtura II

- Kỹ thuật lèn nhiệt cơ học (kỹ thuật Thermafill)

1.3.4 Các cách xác định chiều dài ống tủy hiện nay

- Xác định chiều dài làm việc của ống tuỷ bằng dụng cụ cầm tay vàphim XQ cận chóp là phương pháp phổ biến Norriss và Ambrason đã đưa racông thức tính như sau:

ALI x LITALT =

ILIALT: Chiều dài thực sự của răng (mm)

LIT: Chiều dài của răng đo trên phim X quang (mm)

ALI: Chiều dài thực sự của dụng cụ trên răng (mm)

ILI: Chiều dài của dụng cụ đo trên phim X quang (mm)

Xác định chiều dài ống tuỷ bằng máy X quang kỹ thuật số (Digital X Rays) Phương tiện này có nhiều tính năng ưu việt, hình ảnh quan sát đượctheo không gian 3 chiều, thời gian chụp nhanh (2,5 giây), độ tương phản cao,hình ảnh thu được tương ứng với răng thật

Máy định vị chóp, máy đo chiều dài ống tuỷ: Vào những năm 1970 trênthị trường đã thấy xuất hiện các loại máy: Endometer, Forameter, Apex,Locator, Propex, Neo Sono D Các máy này hoạt động dựa trên các nghiêncứu thử nghiệm của Suzuki (1942) Trong nghiên cứu này, điện trở giữa cácniêm mạc miệng và vùng quanh răng được coi là hằng định Điện trở đo đượckhi có dòng điện chạy qua que thăm dò trong ống tuỷ chạm tới vùng chóprăng là 6Ω

- Dùng côn giấy: Nếu không có phim chụp cận chóp dùng côn giấy đưavào trong ống tuỷ thấm khô Nếu đầu côn giấy ướt là sắp tới điểm chóp củaống tuỷ, nếu có máu là có khả năng đã qua cuống răng

1.3.5 X- quang trong nha khoa

X- quang răng:

Người ta thường dùng phương pháp song song: Phim được đặt song songvới răng, tia đi theo hướng vuông góc với cả răng và phim Phương pháp này

có nhược điểm là ảnh bị chồng lên nhau nên ta không thể xác định được các

OT khác nhau trong những trường hợp răng có nhiều OT Để khắc phục

nhược điểm này cần biết chụp và đọc phim theo hướng lệch tâm (theo nguyêntắc tách chân của Clark cone) Khi chụp cần phải đặt lệch đi một góc 20° vềphía gần hoặc phía xa so với hướng trục giao, để phim chụp theo hướng lệchgần hoặc xa.

Nhìn chung khi chữa một răng chúng ta cần có tối thiểu là 3 phim: Phimtrước khi điều trị, phim thử cone hoặc phim xác định chiều dài làm việc, phimkiểm tra sau khi hàn OT

1.4 Trâm Protaper tay: Phương pháp tạo hình ống tủy bằng Protaper tay

Bộ dụng cụ nong tay này ngoài việc thừa hưởng những ưu điểm trongthiết kế của bộ nong tay cải tiến trước đây nó còn cải tiến dựa vào việc thayđổi độ thuôn để tạo thuận lợi cho việc tạo hình ống tuỷ theo hình phễu, dễdàng cho việc hàn kín ống tuỷ Đặc trưng đặc biệt nhất của trâm là thiết diệnhình tam giác lồi để giảm bớt độ tiếp xúc của các cạnh cắt với ngà răng

Trong thao tác của trâm Niti Protaper bằng tay không bao giờ có tác động trên toàn bộ chiều dài cây nong mà chỉ tác động nong ở từng phần của trâm.

Trâm nong được cấu tạo bởi Nikel-titanium có độ dẻo và độ cứng thích hợp

dễ dàng cho việc chuẩn bị ống tuỷ cong Việc chuẩn bị ống tuỷ bằng trâm tayProtaper rất phù hợp với phương pháp bước xuống.

Đặc tính của Protaper :

Được làm bằng hợp kim Nikel-Titanium gồm các đặc tính cơ bản sau:

- Nhiều độ thuôn và độ thuôn tăng từ 2-19% làm tăng độ dẻo và hiệu quả cắtkết hợp với việc sửa soạn ống tuỷ bằng phương pháp Crown-Down (hình 1.1)

Hình 1.2 Trâm tay Protaper nhiều độ thuôn.

- Thiết diện cắt ngang có hình tam giác lồi làm giảm độ tiếp xúc giữatrâm và ngà răng (hình 1.3 A)

- Góc cắt chủ động: là thiết diện cắt ngang hình tam giác lồi cùng sự cânbằng độ dài mỗi vòng soắn với các góc soắn ốc mà hiệu quả cắt lớn hơn nàyrất an toàn(hình 1.2)

Hình 1.3 Góc cắt chủ động

- Đầu hướng dẫn biến đổi không cắt, có tác dụng hướng dẫn trâm tựtìm đường xuyên qua các cản trở mô mà không gây hại cho thành ống tuỷ(Hình1.3 C).

Hình 1.4 Thiết diện trâm Protaper

Bộ trâm tay Niti Protaper: gồm 6 cây (hình 1.4):

- 3 cây sửa soạn ống tuỷ

- 3 cây hoàn tất ống tuỷ

Hình 1.5 Bộ trâm tay đầy đủ

Shaper 1(S1): Phần cắt dài 14mm có độ thuôn 12 độ từ 2% ở D1đến11% ở D14 và đường kính tối đa ở phần rãnh là 1,19mm Dùng trong kỹ thuậtCrown-Down để tạo ra đường hướng dẫn rộng, giúp dụng cụ kế tiếp trong bộ

đi xuống một cách thụ động S1 sửa soạn 1/3 trên cổ răng

Shaper 2(S2) : Phần cắt dài 14mm có độ thuôn 9 độ từ 4% ở D1 đến 11%

ở D14 và đường kính tối đa ở phần rãnh là 1,19mm, dùng trau chuốt hìnhdạng thân ống tuỷ để việc sử dụng cây F1 được an toàn hơn S2 sửa soạn2/3 giữa ống tuỷ

Shaper X(SX): Chỉ dài 19mm và có độ thuôn 9 độ đo từ Do-D9 Lýtưởng cho việc sửa soạn ống tuỷ ngắn và có thể sử dụng trong bất kỳ giaiđoạn nào trong quá trình sửa soạn Là dụng cụ thay thế lý tưởng choGate-Glidden

Finisher 1: Để duy trì sự mềm dẻo dụng cụ này có 2 độ thuôn ngượckhác nhau so với các dụng cụ trên; 7% từ D1-D3, rồi 5% từ D4 đến D14 vàđường kính tối đa ở phần rãnh là 1,13mm

Finisher 2: Có 2 độ thuôn ngược từ 8% tại D1đến 5% tại D14 và đườngkính tối đa ở phần rãnh là 1,20mm

Finisher 3: Có 2 độ thuôn ngược từ 9% tại D1 đến 5% tại D14 và đườngkính tối đa phần rãnh là 1,20mm

*Phương pháp bước xuống: Áp dụng rất phù hợp với bộ dụng cụ

Protaper cầm tay: Diễn tiến của phương pháp này như sau :

1 Mở tuỷ : Dùng cây trâm tay số 10 hoặc số 15 đưa vào ống tuỷ vớiđộng tác lắc, xoay qua lại và tới lui Trâm đi về phía chóp cho tới khi gặp sứccản thì ngưng Lưu ý bơm rửa NaOCl

2 Khởi đầu của trâm Protaper S1 (màu tím) đưa vào ống tuỷ hướng vềphía chóp với độ sâu ít hơn trâm tay số 10 và số 15 ở bước 1 Trường hợp ốngtuỷ hơi khó, với động tác tới lui từ 1 đến 2 lần khi cần làm rộng 1/3 cổ răng.Bơm rửa và rà soát lại trâm tay số 10 và 15 để lấy đi chất cặn bã

3 Cây SX đưa vào ống tuỷ hướng tới chóp cùng với động tác trên với

độ sâu ít hơn cây S1 – cùng với động tác trên để làm rộng lối vào ống tuỷ Nếucần ta có thể dùng thêm mũi Gates-Glidden

4 Khi tới 1/3 cổ răng đã mở đủ rộng (thoát) dùng trâm tay số 10-15 đãđược bẻ cong phía đầu đưa tới hết phần còn lại cho tới chóp răng Đo chiềudài làm việc

5 Khi chiều dài làm việc đã được xác định, sử dụng Glyde với cây S1

đi hết chiều dài làm việc, rồi cây S2 (màu trắng) đi hết chiều dài làm việc.Đừng quên bơm rửa

6 Dùng cây F1 (màu vàng) hoàn tất hết chiều dài làm việc: Bơm rửa,rồi đến F2 (màu đỏ) cho tới đủ chiều dài như trên

7 Thử lại bằng trâm tay số 25 nếu vừa đủ chặt nơi nút chặn chóp, ốngtuỷ coi như đã sửa soạn xong và sẵn sàng trám bít ống tuỷ Trường hợp cònlỏng ta tiếp tục dùng cây F3…

1.5 Một số nghiên cứu về kết quả điều trị nội nha

- Một số tác giả nước ngoài :

Rất nhiều các nghiên cứu khác nhau về các phương pháp điều trị nội nha,tuy vậy còn rất hiếm các nghiên cứu về bệnh tủy răng ở người già

Qvist đã đưa ra 1 số kết quả của trường đại học Temple (Mỹ) về tỷ lệ thànhcông là 95,2% sau 1 năm điều trị tủy đến khám lại và ở Nam phi là 93,3%

Theo Hessoon một nhà nội nha nổi tếng người Úc thấy tỷ lệ thành công

là 98,7%

- Các kết quả nghiên cứu điều trị nội nha ở Việt Nam:

Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hà có tỷ lệ thành công 75 -100% sau 6-12 tháng theo dõi

Phạm Thị Thu Hiền , nghiên cứu điều trị tủy theo dõi sau 6 tháng chokết quả tỷ lệ thành công là 96%, sau 2 năm là 95%

Nghiên cứu Trần Thị Lan Anh áp dụng kỹ thuật sửa soạn OT bướcxuống bằng trâm xoay NiTi Protaper cho 45 trường hợp trong 6 tháng theodõi có tỷ lệ tốt trên lâm sàng là 95,6% và tỷ lệ tốt trên X – quang là 91%

Theo nghiên cứu Trịnh Thị Thái Hà đánh giá kết quả điều trị tuỷ sau 1năm trên 64 răng cửa hàm dưới đạt tỷ lệ thành công là 90,6%

Nguyễn Quốc Trung nghiên cứu 112 răng hàm thấy tỷ lệ điều trị nộinha thành công sau 9 tháng là 93,6%

Nhìn chung các nhà nội nha trên thế giới đều thừa nhận rằng tỷ lệ thànhcông từ 86,5 – 100 % được đánh giá là tốt

Đây là những kết quả điều trị nội nha nói chung mà chưa đi vào nhómbệnh nhân cao tuổi Nghiên cứu của Nguyễn Đăng Dương trên răng hàm dướicủa người cao tuổi cho thấy kết quả điều trị thành công sau 6 tháng là 90% ,

và răng hàm trên ở bệnh nhân trên 60 tuổi, tỷ lệ thành công là 82% sau 3 - 6tháng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân trên 60 tuổi có răng hàm lớnthứ nhất có chỉ định điều trị tủy răng lần đầu

 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Răng hàm lớn thứ nhất bị viêm tủy không hồi phục, tủy hoại tử,bệnh lý cuống không cần điều trị phẫu thuật

- Không phân biệt giới tính

 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Răng lung lay độ 3,4

- Răng tổn thương nứt dọc, gãy chân răng hoặc tiêu chân răng

- Răng đã được điều trị tủy trước đây

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện trong thời gian từ tháng 02/2014 - 09/2014

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Chữa Răng - Nội Nha Bệnh việnRăng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng, không đối chứng

2.2.2 Phương pháp xác định cỡ mẫu và chọn mẫu

 Nghiên cứu sử dụng phương pháp chọn mẫu có chủ đích

 Cỡ mẫu nghiên cứu được ước tính dựa trên công thức

n = Z2(1-α/2) p(1-p)d2

Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu

p: là tỷ lệ đạt kết quả thành công trong điều trị nội nha

(p = 0.96 theo Phạm Thị Thu Hiền)

d: Độ chính xác mong muốn, chọn d=0,06

z2

1-α/2: hệ số tin cậy

α: là mức ý nghĩa thống kê (α= 0,05; Z1-α/2=1,96)

Thay vào công thức, cỡ mẫu tối thiểu là n= 41 (răng)

2.2.3 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin

2.2.3.1 Kỹ thuật thu thập thông tin

 Phỏng vấn: Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân theo bệnh án nghiên cứu

 Quan sát: Khám lâm sàng, chụp X quang để chẩn đoán và đánh giá kếtquả điều trị

2.2.3.2 Công cụ thu thập thông tin

 Dụng cụ và vật liệu sửa soạn ống tủy

 Dụng cụ sửa soạn ống tủy

- Bộ trâm xoay tay Protaper

- Các trâm K, H số 8 đến số 40; trâm gai các cỡ 10, 15, 20

- Thước đo nội nha

 Vật liệu sửa soạn ống tủy

- Gutta Percha dùng cho trâm Protaper

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

2.2.4.1 Ghi nhận thông tin trước điều trị: Để thu nhận thông tin các biến số

sau được khai thác và thu thập ở tất cả các bệnh nhân

 Tiền sử, bệnh sử: Triệu chứng toàn thân và tại chỗ

+ Đã bị sưng đau chưa, mấy lần, lần đầu từ bao giờ, lần đau gầnđây nhất từ bao giờ

+ Đau hay không đau

+ Tính chất cơn đau: Đau tự nhiên thành cơn, đau tự nhiên liêntục, đau khi có kích thích

+ Thời gian của cơn đau

+ Cảm giác trồi răng, răng lung lay

+ Răng đã hàn sâu ngà từ thời gian nào?

+ Răng bị mẻ hay răng bị sang chấn va đập

 Thăm khám lâm sàng

 Vị trí lỗ sâu, mức độ tổn thương: sâu răng, kích thước lỗ sâu nứt răng, vỡ men răng thiểu sản men răng, mòn răng, lõm hìnhchêm hay không

 Răng có đổi màu không

 Gõ dọc, gõ ngang: đau hay không đau

 Răng có lung lay không, độ mấy

 Thử nghiệm tuỷ: Thử nóng, thử lạnh

 Tổn thương tuỷ hở hay tuỷ kín

 Tình trạng niêm mạc: Bình thường, niêm mạc đỏ, phồng ngách lợi

 Lỗ rò vùng cuống răng, ấn đau hay không đau

 Biến số X-quang

Các răng được chụp phim cận chóp nhằm hai mục đích

+ Xác định tình trạng hệ thống ống tuỷ trước điều trị bao gồm:

 Số lượng ống tuỷ

 Hình thể ống tuỷ

 Ước lượng chiều dài làm việc

 Hình ảnh nội tiêu, ngoại tiêu

+ Xác định tổn thương vùng quanh răng và cuống răng:

 Vùng cuống răng bình thường

 Giãn dây chằng quanh răng

 Tổn thương vùng cuống răng: hình liềm cuống răng, u hạt

Chẩn đoán: Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và x-quang đưa ra

chẩn đoán bệnh lý của răng

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

-Bình thường

- Giãn dâychằng

- Giãn dây chằng-Tổn thươngcuống răng

-Tổn thươngcuống răng

2.2.4.2 Ghi nhận thông tin trong điều trị: Để thu nhận thông tin các biến số

sau được khai thác và thu thập ở tất cả các bệnh nhân

 Số lượng chân răng, số lượng ống tủy, tình trạng ống tủy

 Số lần điều trị và các tai biến trong quá trình điều trị như gãy dụng

cụ, thủng chóp, tạo khấc trong lòng ống tuỷ, thủng chân răng,không sửa soạn được qua chỗ OT cong

Phương pháp điều trị:

Thỡ 1: Chuẩn bị bệnh nhõn Ước lượng chiều dài trờn phim để xem độ

cong của ống tủy, số lượng ống tủy

Thì 3: Tìm lỗ ống tuỷ bằng trâm thăm 08 hoặc 10.

+ Xác định đợc lỗ ống tuỷ tiến hành lấy tuỷ chân bằng trâm gai

+ Bơm rửa H2O2 5 thể tích vào lòng ống tuỷ

+ Xỏc định chiều dài OT bằng chụp X quang tại chỗ và mỏy đo chiều dài

 Đặt thuốc nội nha giữa cỏc lần hẹn:

- Đối với răng cú tuỷ hoại tử chỳng tụi hàn hydroxit canxi dạng bột dẻotrong OT giữa cỏc lần hẹn

- Đối với răng VQC cấp và đợt cấp của răng VQC món sau khi mở trốnghết đau, hàn Hydroxit canxi dạng bột dẻo trong OT giữa cỏc lần hẹn

Thỡ 4: Tạo hỡnh và làm sạch hệ thống ống tủy theo phương phỏp Crown Down với bộ trâm tay Protaper

Bớc 1 (B1): dùng trâm tay số 10 hoặc 15 (để thăm dò và thông ống tuỷ)

đa vào ống tuỷ với động tác lắc xoay qua lại tới lui Trâm đi sâu về phía chóptới khi gặp sức cản thì ngng Bơm rửa H2O2 + NaOCl2,5% và chất làm trơn đặttại buồng tuỷ sau khi thấm khô ống tuỷ (hình 2.1.1)

Bớc 2:Khởi đầu của trâm Protaper S 1 (màu tím) đa vào ống tuỷ hớng vềphía chóp với độ sâu ít hơn trâm tay số 10 và 15 ở B1, trờng hợp ống tuỷ hơikhó, với động tác tới lui từ 1 đến 2 lần khi cần làm rộng 2/3 trên của ống tuỷ.Bơm rửa và rà soát lại bằng trâm tay số 10 và 15 để lấy đi chất cặn bã (hình2.1.2) Phần tác động của S1 chủ yếu ở phần trên