nhận xét đặc điểm lâm sàng, x quang, và đánh giá kết quả điều trị nội nha răng hàm lớn thứ nhất ở người cao tuổi có sử dụng trâm protaper tay

1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI Lấ VN ễNG Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang, và đánh giá kết quả điều trị nội nha răng hàm lớn thứ nhất ở ngời cao tuổi có sử dụng trâm Protaper tay Chuyờn ngnh : Rng Hm Mt Mó s : 60.72.07.01 CNG LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: TS. PHM TH THU HIN H NI 2014 2 CHỮ VIẾT TẮT CR : Chân răng LS : Lâm sàng OT : Ống tủy QR : Quanh răng RHL : Răng hàm lớn RHL1 : Răng hàm lớn thứ nhất n : Số lượng VQC : Viêm quanh cuống VTKHP : Viêm tủy không hồi phục THT : Tuỷ hoại tử XQ : X-quang % : Tỷ lệ % 3 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, sự phát triển về kinh tế cũng như Y học, đã tạo ra cho con người điều kiện sống tốt hơn, đồng thời tuổi thọ ngày càng cao hơn, kéo theo sự gia tăng nhanh số lượng người cao tuổi. Số lượng người cao tuổi tăng lên vừa là yếu tố cấu thành xã hội phát triển, vừa làm nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người cao tuổi trở nên cấp thiết. Sức khỏe người cao tuổi có liên quan mật thiết với sức khỏe răng miệng, chính vì thế chăm sóc sức khỏe răng miệng đóng góp vai trò lớn trong vấn đề nâng cao sức khỏe người cao tuổi nói chung. Ở người già các cơ quan, hệ cơ quan có sự lão hóa sinh lý, và biến đổi do dễ mắc bệnh, đặc biệt là các bệnh mãn tính. Răng người già có những biến đổi về sinh lý tổ chức cứng, tổ chức quanh răng, đặc biệt là hê thống tủy răng. Phức tạp phải kể đến những biến đổi về giải phẫu, sinh lý răng hàm vĩnh viễn thứ nhất. Mặt khác ở người già nhiều kích thích, thói quen không tốt kéo dài liên tục, sự thay đổi về tâm lý, chế độ ăn uống sẽ ảnh hưởng ít nhiều đền tình trạng răng miệng người cao tuổi. Tất cả những yêu tố trên làm cho đặc điểm răng miệng người già không giống với các lứa tuổi khác, vì thế để tránh việc mất răng, việc thất bại trong điều trị bảo tồn cần phải nắm vững các đặc điểm lâm sàng, X quang trong chẩn đoán và điều trị răng ở đối tượng bệnh nhân này. Viêm tuỷ răng là bệnh lý răng miệng thường gặp, bệnh ảnh hưởng rất lớn đến sức khoẻ cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh. Viêm tuỷ răng nếu không điều trị hoặc điều trị không đảm bảo sẽ dẫn đến viêm quanh cuống răng. Điều trị tuỷ răng (điều trị nội nha) nhằm bảo tồn, phục hồi chức năng ăn nhai của răng. Nó luôn được xem là hết sức phức tạp, đòi hỏi nhiều thời gian, trang thiết bị cùng với sự hiểu biết sâu sắc về nội nha cũng như kỹ năng và kinh nghiệm lâm sàng của bác sĩ. 5 Từ những năm 30 của thế kỷ XX thuật ngữ “Điều trị nội nha” mới ra đời với hệ thống nguyên tắc cơ sinh học nhằm mục đích kéo dài tuổi thọ của răng trong phức hợp chức năng của hệ thống nhai. Trải qua hơn một thế kỷ, đã có những quan điểm mới trong điều trị nội nha, nhưng một trong những yếu tố then chốt để thành công trong điều trị nội nha vẫn là việc làm sạch và tạo hình ống tuỷ. Việc làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy sẽ gặp rất nhiều khó khăn, đặc biệt là những ống tủy cong và hẹp ở các răng hàm lớn đòi hỏi phải có dụng cụ chuyên biệt . Protaper của hãng Dentsply là một dụng cụ điều trị nội nha như thế. Protaper có độ dẻo, khả năng cắt hiệu quả, an toàn và dễ sử dụng trong các ống tủy cong, nhỏ của răng hàm ở bệnh nhân người cao tuổi. Vì vậy, để góp phần hiểu biết thêm những thay đổi về hình thái, về cấu trúc tủy răng, đặc biệt là răng hàm lớn thứ nhất, và nâng cao hiệu quả điều trị nội nha nói riêng, sức khỏe răng miệng cho người cao tuổi nói chung, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang, và đánh giá kết quả điều trị nội nha răng hàm lớn thứ nhất ở người cao tuổi có sử dụng trâm Protaper tay” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang răng hàm lớn thứ nhất có chỉ định điều trị nội nha trên bệnh nhân cao tuổi. 2. Đánh giá kết quả điều trị nội nha nhóm răng trên có sử dụng trâm tay Protaper. 6 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của tủy răng 1.1.1. Đặc điểm hình thể ngoài Răng được chia thành 3 phần: Thân răng, cổ răng và chân răng (do men, ngà răng và xương răng tạo thành), tuỷ răng là mô mềm được bao bọc bởi toàn bộ ngà răng. Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu răng (Nguồn: Atla s giải phẫu người) 1.1.2. Đặc điểm tổ chức học: Răng bao gồm men răng, ngà răng và tuỷ răng. Men răng bao phủ toàn bộ mặt ngoài thân răng và là tổ chức cứng nhất của cơ thể. Men chứa nhiều muối vô cơ (khoảng 90%) . Thành phần chính của men răng là phốt phát can xi dưới dạng apatit, hydroxy apatit chiếm 90 – 95%. 7 Ngà răng là lớp chiếm khối lượng chủ yếu ở răng được bao phủ bởi men răng ở thân và nằm trong xương ổ răng ở phần chân. Tỷ lệ chất vô cơ trong ngà chiếm 70%. Cũng như men răng, thành phần chính của ngà cũng gồm các phốt phát can xi và các cation khác như magie. Ngà ít cản quang hơn men tuy nhiên ngà chỉ chứa khoảng 30% là thành phần hữu cơ và nước nên ngà cứng hơn xương. Tuỳ theo từng giai đoạn hay hoàn cảnh tạo ngà mà lớp ngà có sự thay đổi quan trọng về mặt cấu trúc. Có hai loại tổ chức ngà răng: ngà tiên phát và ngà thứ phát. Ngà tiên phát: gồm ống ngà, chất giữa ống ngà và dây tome toàn bộ lớp ngà tiên phát được hình thành trong giai đoạn trước khi chân răng được hình thành xong (đóng kín cuống răng) . Ngà thứ phát: hình thành sau khi chân răng đã đóng kín cuống gồm có 2 loại ngà thứ phát sinh lý: còn được gọi là lớp ngà thứ 2 có cấu trúc gần giống với lớp ngà tiên phát và ngà phản ứng, loại ngà này biểu hiện phản ứng của tuỷ đối với quá trình sâu răng, sang chấn hoặc mòn răng hoặc sau điều trị tạo lỗ hàn. Tủy răng được bao bọc toàn bộ trong lớp ngà thân và chân răng. Tủy răng là một mô liên kết gồm mạch máu, bạch mạch và thần kinh nằm trong một hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy.Tuỷ răng trong buồng tuỷ gọi là tuỷ thân hay tuỷ buồng, tuỷ răng trong ống tuỷ gọi là tuỷ chân. Hình thái của tủy răng tương tự như hình thể ngoài của răng. Tủy buồng của răng nhiều chân có trần tủy và sàn tủy. Ở trần buồng tủy có thể thấy những sừng tủy tương ứng với các núm răng ở mặt nhai. Sàn buồng tủy: là ranh giới phân định giữa tủy buồng và tủy chân. Trên mặt sàn buồng tủy có miệng của các ống tủy chính là đường vào của ống tuỷ. Trong điều trị nội nha sàn buồng tủy phải luôn được tôn trọng. Khoảng cách 8 giữa trần và sàn buồng tuỷ có thể thay đổi theo từng độ tuổi, có thể cách xa hoặc gần sát nhau. Ống tủy chân răng: Bắt đầu từ sàn buồng tuỷ và kết thúc ở lỗ cuống răng. Những nghiên cứu của Hess (1945) cho tới những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng hệ thống ống tủy vô cùng đa dạng và phức tạp ở hầu hết các răng với sự phân nhánh của ống tủy phụ, các đoạn cong bất thường của ống tủy chính và hình thể đa dạng của hệ thống ống tuỷ trên thiết diện cắt ngang . Ống tủy phụ và ống tủy bên: Mỗi chân răng thường có một ống tủy, song ngoài ống tủy chính ra ta còn có thể thấy nhiều ống tủy phụ, những nhánh phụ này có thể mở vào vùng cuống răng bởi các lỗ phụ . Các ống tuỷ phụ và ống tuỷ bên được hình thành ngay từ giai đoạn hình thành và phát triển chân răng, nên ở những người trẻ (dưới 35 tuổi) các OT bên, OT phụ rộng và rõ nét hơn, nhưng ở độ tuổi trung niên những OT này bắt đầu thu nhỏ lại và ở những người già thì những ống tủy này thường bị ngà lấp gần như kín, đặc biệt khi có kèm theo bệnh viêm quanh răng, quan niệm này cũng đã tạo nên một số thay đổi trong chuẩn bị và hàn kín OT. Lỗ cuống răng: Theo quan niệm trước đây với mỗi ống tuỷ chỉ có một lỗ cuống răng, còn nếu có thêm các lỗ khác thì được coi là bất thường. Trong những năm của thập kỷ 80, rất nhiều nghiên cứu hình thái ống tuỷ trên kính hiển vi lập thể cho thấy một chân răng, thậm chí một ống tủy, có nhiều lỗ cuống răng. Các lỗ cuống răng này có thể gặp bất kỳ vị trí nào của chân răng. Trong điều trị người ta chỉ quan tâm đến ống tuỷ chính vì chúng ta chỉ có thể điều trị và trám bít kín ống tuỷ chính. Về mặt lâm sàng ống tuỷ chính là ống tuỷ có thể thăm dò và thông bằng trâm K từ số 08 trở lên. 9 1.1.3. Đặc điểm mô học của tủy răng Theo Schilder mô tủy có hai đặc tính quan trọng liên quan đến quá trình điều trị tủy. * Đặc điểm mô học liên quan đến bệnh viêm tủy Về mặt hóa học, mô tủy chứa 70% nước, 30% là chất hữu cơ. Áp lực bình thường trong buồng tủy là 8 - 15 mm Hg được điều hòa bởi cơ chế vận mạch, khi bị viêm áp lực buồng tủy có thể tăng đến 35 mm Hg hoặc hơn nữa làm cho tủy răng như một cấu trúc nhốt hoàn toàn trong hộp kín, thiếu cấu trúc tuần hoàn bàng hệ, nó sẽ nhanh chóng bị hoại tử và không có khả năng hồi phục. Buồng tủy giới hạn bởi ngà cứng nên dễ bị hoại tử vô mạch ngay trong giai đoạn giãn mạch và thoát quản của quá trình viêm. Do các đặc điểm mô học trên khi tủy viêm rất ít có khả năng hồi phục, thường nhanh chóng hoại tử toàn bộ và gây biến chứng vùng cuống răng. * Đặc điểm mô học liên quan đến quá trình điều trị tủy Theo nghiên cứu mô học của Hatton năm 1918, giới hạn mô tủy là đường ranh giới xương răng - ngà. Tuy nhiên đây gọi là mốc khó có thể xác định được trên lâm sàng. Qua nghiên cứu in vivo và in vitro, Kuttler (1955) đã xác định được “mốc tin cậy” để áp dụng trong lâm sàng. Đó là điểm cách cuống răng trên X - quang 0,5 - 1mm, điểm được coi là tận hết của hệ thống ống tủy. 1.1.4. Chức năng sinh lý của tủy răng Tủy răng có 4 chức năng sau: * Chức năng tạo ngà: Tạo ngà phản ứng trong các tổn thương mô cứng * Chức năng dinh dưỡng: Mô tủy chứa hệ thống mạch máu nuôi dưỡng toàn bộ các thành phần sống của phức hợp tủy - ngà. * Chức năng thần kinh: Dẫn truyền cảm giác và thần kinh vận mạch. * Chức năng bảo vệ: Tái tạo ngà răng và đáp ứng miễn dịch. 10 1.2. Những thay đổi của răng liên quan đến tuổi già 1.2.1. Những thay đổi ở tổ chức men ngà: Mô cứng của răng gồm men và ngà có những biến đổi về lượng cũng như chất. Những thay đổi lớn hay nhỏ của ngà răng đều có liên quan đến sự thay đổi của lứa tuổi và những thay đổi này có vai trò quan trọng đáng kể trong lâm sàng. Những thay đổi lớn liên quan đến tuổi thể hiện bằng sự hình thành liên tục lớp ngà thứ phát sinh lý mà sự hình thành của lớp ngà này sẽ làm thay đổi kích cỡ và hình thái của tuỷ buồng và tuỷ chân răng. Khi trẻ lớn dần, sự thay đổi sẽ khiến cho tuỷ răng có kích thước và hình thể thuận lợi cho điều trị tuỷ răng nhưng ở tuổi già tuỷ răng bị tắc nghẽn khiến cho việc điều trị tuỷ rất khó khăn. Sự hình thành của lớp ngà thứ phát sinh lý còn xuất hiện ở thành bên hoặc ở các ống tuỷ phụ của chân răng thường gây nên sự tắc nghẽn của những ống tuỷ hẹp. Điều này cho thấy lí do vì sao các ống tuỷ phụ, ví dụ như ở chỗ phân nhánh của răng hàm lớn thường dễ tìm thấy ở răng người trẻ trong khi đó rất hiếm thấy khi điều trị răng người lớn tuổi. Sự thay đổi vi mô theo tuổi thể hiện ở thực tế là ngày càng tăng các ống ngà bị tắc do vôi hoá tổ chức. Các chất gây tắc nghẽn rất đa dạng bao gồm các chất nền không phải là chất tạo keo và các tinh thể hydroxyapatit. Theo quan điểm lâm sàng sự hiểu biết về sự hình thành ngà răng bên trong có liên quan đến thay đổi tuổi, bắt đầu từ lỗ cuống răng và ống ngà càng ngày càng hẹp cùng với sự tăng lên của tuổi đời là rất quan trọng. Trong lòng ống ngà, sự hẹp dần của các ống ngà không dẫn đến tắc nghẽn hoàn toàn ống ngà cho đến khi người ta 70 tuổi. Quá trình này liên hệ chặt với sự thay đổi về tuổi do vậy độ rộng của vòng ống ngà sẽ được sử dụng trong pháp y với mục đích xác định tuổi đời. Như vậy những thay đổi vi mô ngà răng liên quan đến tuổi làm cho chân răng trở nên đồng nhất với rất ít các ống ngà . [...]... ngoài xuống Hai lỗ tuỷ cách xa buồng tuỷ chính Lỗ mở có hình tam giác, nếu răng có 3 ống tuỷ, có hình tứ giác nếu răng có 4 ống tuỷ Ống tuỷ xa cấu trúc thẳng, dẹt theo chiều gần xa và chân gần thường có hai ống tuỷ 1.3.2 Đặc điểm hình thái tuỷ răng hàm lớn thứ nhất hàm trên (RHL1 trên) - Thời gian mọc trung bình: 6-7 tuổi - Thời gian đóng cuống; 9-10 tuổi - Chiều dài trung bình: 20,8mm Là răng có thể... trên 60 tuổi có răng hàm lớn thứ nhất có chỉ định điều trị tủy răng lần đầu  Tiêu chuẩn lựa chọn - Răng hàm lớn thứ nhất bị viêm tủy không hồi phục, tủy hoại tử, bệnh lý cuống không cần điều trị phẫu thuật - Không phân biệt giới tính  Tiêu chuẩn loại trừ: - Răng lung lay độ 3,4 - Răng tổn thương nứt dọc, gãy chân răng hoặc tiêu chân răng - Răng đã được điều trị tủy trước đây - Răng bị dị dạng - Răng. .. 6 - 7 tuổi - Thời gian đóng cuống: 9 - 10 tuổi - Chiều dài trung bình: 21,0 mm Là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất lúc 6 tuổi, dễ bị sâu và là răng điều trị tuỷ thường gặp nhất Có 2 chân (gần, xa) đôi khi có 3 chân Thường có hai OT gần, 1 hay 2 OT xa 12 Răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới thường có sừng tuỷ nhô cao, OT chân xa thường dễ thấy ngay sau khi mở buồng tuỷ, OT gần thường khó thấy hơn, cần mở rộng... giá là tốt Đây là những kết quả điều trị nội nha nói chung mà chưa đi vào nhóm bệnh nhân cao tuổi Nghiên cứu của Nguyễn Đăng Dương trên răng hàm dưới của người cao tuổi cho thấy kết quả điều trị thành công sau 6 tháng là 90% , và răng hàm trên ở bệnh nhân trên 60 tuổi, tỷ lệ thành công là 82% sau 3 - 6 tháng 31 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu... chân răng được coi là đặc tính liên quan đến tuổi tác Tuổi tăng lên thì khả năng hoạt động của các tổ chức giảm đi Như vậy người ta có thể hiểu được rằng tuổi của bệnh nhân có thể có ảnh hưởng một cách đương nhiên đến kết quả của các phương pháp điều trị cụ thể như hồi phục tuỷ hoặc lấy tuỷ 1.3 Đặc điểm giải phẫu tủy RHL thứ nhất 1.3.1 Đặc điểm hình thái tuỷ răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới (RHL1 dưới):... tạo ngà ở răng ở những người lớn tuổi Người ta thường thấy có sự x hoá ở tuỷ răng và một sự giảm đi số tế bào giữa các bó sợi Sự x cứng có thể xuất hiện ở mạch máu của tuỷ răng, các mao mạch và tiểu mao mạch thường bị can xi hoá Đầu mút các dây thần kinh cũng bị x hoá Sự vôi hóa bên trong tuỷ ngày càng tăng theo tuổi đặc biệt sự can xi hoá ngày càng tràn lan theo dọc các mao mạch của tuỷ chân răng. .. được sử dụng đầu tiên trong nội nha bởi Walia và cộng sự vào năm 1988 Từ đó đến nay, có rất nhiều hệ thống trâm xoay tay và xoay máy NI TI ra đời, tạo ra bước tiến mới trong lĩnh vực nội nha Đây là loại vật liệu có độ đàn hồi, mềm dẻo, khả năng ghi nhớ hình dạng tốt hơn so với thép không rỉ và thích hợp sử dụng cho những OT có kích thước và độ thuôn nhỏ Trong hệ thống trâm NITI , hệ thống trâm Protaper. .. nghiên cứu về kết quả điều trị nội nha - Một số tác giả nước ngoài : Rất nhiều các nghiên cứu khác nhau về các phương pháp điều trị nội nha, tuy vậy còn rất hiếm các nghiên cứu về bệnh tủy răng ở người già Qvist đã đưa ra 1 số kết quả của trường đại học Temple (Mỹ) về tỷ lệ thành công là 95,2% sau 1 năm điều trị tủy đến khám lại và ở Nam phi là 93,3% Theo Hessoon một nhà nội nha nổi tếng người Úc thấy... trên lâm sàng là 95,6% và tỷ lệ tốt trên X – quang là 91% Theo nghiên cứu Trịnh Thị Thái Hà đánh giá kết quả điều trị tuỷ sau 1 năm trên 64 răng cửa hàm dưới đạt tỷ lệ thành công là 90,6% Nguyễn Quốc Trung nghiên cứu 112 răng hàm thấy tỷ lệ điều trị nội nha thành công sau 9 tháng là 93,6% Nhìn chung các nhà nội nha trên thế giới đều thừa nhận rằng tỷ lệ thành công từ 86,5 – 100 % được đánh giá là... thể tích lớn nhất trên cung hàm, hình thái học tuỷ phức tạp nhất (60% có 2 ống tuỷ gần ngoài với 1 hoặc 2 lỗ cuống răng) Ba chân răng và 3 ống tuỷ x p lõi vòng kiềng Chân trong to và dài nhất Chân ngoài gần và ngoài xa có độ dài gần ngang nhau Chân trong thường cong về phía má ở 1/3 chóp là ống tuỷ to và dễ tìm nhất trong 3, 4 ống tuỷ Thường có 1 lỗ cuống răng Chân xa có một ống tuỷ hình cone và thẳng . quang, và đánh giá kết quả điều trị nội nha răng hàm lớn thứ nhất ở người cao tuổi có sử dụng trâm Protaper tay với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X- quang răng hàm lớn thứ nhất có chỉ định. T TRNG I HC Y H NI Lấ VN ễNG Nhận x t đặc điểm lâm sàng, X quang, và đánh giá kết quả điều trị nội nha răng hàm lớn thứ nhất ở ngời cao tuổi có sử dụng trâm Protaper tay Chuyờn ngnh : Rng Hm Mt . răng hàm lớn thứ nhất, và nâng cao hiệu quả điều trị nội nha nói riêng, sức khỏe răng miệng cho người cao tuổi nói chung, chúng tôi tiến hành đề tài: Nhận x t đặc điểm lâm sàng, X quang, và