Nhận xét đặc điểm lâm sàng, x quang và đánh giá kết quả phẫu thuật răng khôn hàm trên lệch, chìm

ĐẶT VẤN ĐỀ Răng khôn hàm trên RKHT là răng mọc cuối cùng của cung răng, nằm ở vị trí cao nhất, xa nhất trong cung hàm.. Răng khôn hàm trên nằm sát xoang hàm nên khi nh răng d ẩ ch n răng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Răng khôn hàm trên (RKHT) là răng mọc cuối cùng của cung răng, nằm

ở vị trí cao nhất, xa nhất trong cung hàm h ng mọc ở l a tu tr ởng thành

kh c c răng kh c mọc n ịnh trên cung hàm răng khôn hàm trên mọc l ch, ng m ị th u ch h c ị u răng c ng nh n ch ng

nh m tr ng kh nh răng m ng

Phẫu thu t răng khôn hàm trên th ờng c c c kh khăn à ph c tạp do nhiều nguyên nhân: là răng nằm ở vị trí sâu trong hốc mi ng, răng th ờng mọc l ch, kẹt ô kh ng m tr ng x ơng Hơn n a o hình thành sau cùng, răng khôn hàm trên th ờng có bất th ờng về hình thể, vị trí, kích th ớc C c ch n răng bất th ờng về chiều h ớng, số l ợng g kh khăn ch phẫu thu t Răng khôn hàm trên nằm sát xoang hàm nên khi nh răng d ẩ ch n răng, cuống răng vào xoang hàm trên

Sau phẫu thu t b nh nh n th ờng có các bi n ch ng: ng au, h m ng hạn ch (khít hàm), phù nề, tụ máu, b m tím, viêm xoang hàm, chấn th ơng răng hàm lớn th hai hàm trên,… nên kỹ thu t lấy răng khôn hàm trên c n là:

Kỹ thu t không sang chấn, răng ợc bẩy lên bằng một lực c u tính ể ạt

ợc hi u quả, tránh bi n ch ng cho các cấu trúc lân c n

Ở Vi t Nam, ều ki n kinh t còn kh khăn, ý th c v nh răng m ng của nhân dân ch a ca , nh ng hiểu bi t cơ ản về các tai bi n răng khôn mọc l ch, chìm còn hạn ch , vi c khám s c khỏe răng m ng ịnh kỳ ch a

ợc ti n hành rộng r à th ờng xuyên, nhất là tâm lý sợ nh răng khôn ẽ

có hại tới s c khỏe nên h u h t b nh nhân tự ều trị nộ kh a kh răng khôn

có tai bi n, n u không khỏi mớ n khám tạ c c cơ ở răng hàm m t hính nhiều bi n ch ng răng khôn hàm trên n ng nề hơn ảnh h ởng tới s c khỏe c ng nh tốn kém về kinh t

Tới nay ở Vi t Nam c nh ều nh ng nghiên c u về hình thái lâm sàng, c

ểm X-quang à nh g k t quả phẫu thu t nh răng khôn hàm trên l ch, chìm nh ng ch a ủ d ó ể góp ph n nh g t àn n, n ng ca hơn

n a hi u quả ều trị và khắc phục các y u tố nêu trên, chúng tôi ti n hành

nghiên c u ề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang và đánh giá kết quả phẫu thuậ răng khôn hàm rên lệch, chìm” ới 2 mục tiêu :

1 Nhận xét lâm sàng và hình ảnh X-quang răng khôn hàm rên lệch, chìm ở bệnh nhân được phẫu thuật tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia từ háng 3 năm 2009 đến tháng 9 năm 2009

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật l y răng khôn ở các bệnh nhân trên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan tài liệu

1.1.1 Thuật ngữ và một số vấn đề liên quan

Thu t ng “răng khôn” xuất hi n trong dân gian từ rất lâu, vớ c

tr ng là răng mọc muộn nhất trên cung hàm, mọc ở tu tr ởng thành (17 – 25

tu ) Răng khôn hàm trên là anh từ ng ể chỉ răng ố 8 hàm trên mọc ở ộ

tu tr ởng thành

Răng ng m là răng không mọc bình th ờng vẫn còn tr ng x ơng răng,

ho c ở trong bao m m răng, không thấy có trong khoang mi ng Răng khôn

ng m c khu nh h ớng tha h ớng mọc tr ng x ơng mà không c tr u

ch ng nào [16] Sau tu 25, răng khôn ng m không thể mọc lên n vị trí

ch c năng t c là dù có ng m thẳng n a c ng không thể mọc ợc [17]

Răng ch m là răng không mọc nh th ờng, vẫn còn tr ng x ơng hàm, không thấy trong khoang mi ng

Răng kẹt là tình trạng một răng ị kẹt do một rào cản cơ học, làm cho

sự mọc của nó bị cản trở một ph n hay toàn bộ bở x ơng, răng ên cạnh

Răng l ch là thu t ng chung ể chỉ một hay nhiều răng không mọc ở

vị trí nh th ờng của n trên cung răng Sau kh qua thời kỳ mọc bình

th ờng của nó

Theo Pedersen (1988), ở l a tu thanh n ên răng khôn hàm ới ng m

có tỷ l l ch cao nhất từ 20 – 30%, t p n là răng khôn hàm trên, răng nanh hàm trên à răng nanh hàm ới [28]

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu-sinh lý và sự phát triển răng khôn hàm trên

1.1.2.1 Đặc điểm cấu tạo – hình thái giải phẫu [4] [9] [11]

Răng hàm lớn th a th ờng ợc gọ là răng khôn, mọc vào thờ ểm khá bất th ờng, khoảng từ 17 – 25 tu , ô kh mọc sớm hơn h c muộn hơn,

ho c không mọc do không có m m răng ha không mọc ợc (răng ng m)

Về m t giải phẫu và phát triển, răng khôn hàm trên là răng c nh ều bi n thể nhất tr ng a răng hàm lớn hàm trên

RKHT c ộ sai l ch lớn về hình dạng, kích th ớc và vị trí so với các răng kh c H m khi phát triển nh răng 7 hàm trên nh ng h nh thể th t ơng

ối giống nhau Răng 8 h trợ răng 7 h ạt ộng ch c năng, cấu tạo của chúng

c ng g ống nhau về căn ản Th n răng 8 ngắn và nhỏ hơn răng 7 c ch n răng của răng 8 c xu h ớng ngh êng the h ớng hội tụ với nhau, g n nh tạo thành một ch n răng u nhất có dạng thuôn nhỏ cắm à x ơng hàm trên

RKHT có chiều cao toàn thể là 17,5mm, chiều ca th n răng là 6,5mm, chiều g n xa th n răng là 8,5mm, ch ều ng à tr ng th n răng là 10,0mm

Răng gồm có 5 m t:

 M t ng à :

- S ớ răng ố 7 hàm trên, ộ lớn g n – xa th n răng 8 hẹp hơn, ch ều

ca th n răng từ ờng ền c răng n m t nha ngắn hơn răng 7 c ch n răng ngắn hơn ch n răng 7 tính từ c răng tớ cuống răng, ch ng th ờng chụm lại và dính nhau, nghiêng xa rõ và nhiều nhất tr ng a răng hàm lớn hàm trên

- Th n răng: nhỏ nhất trong số a răng hàm lớn hàm trên

- h n răng ngh êng nh ều ề phía xa ớ ờng g a th n răng

 M t trong:

- V răng 8 th ờng chỉ có một múi trong nên không có rãnh trong Tuy nhiên, nhiều tr ờng hợp răng 8 c ng c c tính chung vớ răng 7 là c múi xa trong kém phát triển với rãnh phát triển phía trong

- M xa tr ng th ờng tiêu bi n Đ ờng viền phía m t nha ợc tạo bởi một múi trong lớn h n tr ng th ờng dính với hai chân ngoài và nghiêng

xa rõ hơn ha răng k a

 M t g n:

- Bên cạnh sự khác nhau về kích th ớc, c tính chủ y u của răng 8 là

sự thuôn nhỏ của ch n răng à ị trí c c ểm t ch ch n răng th ờng ở 1/3 cuống Ph n ch n răng ngắn hơn n u xét trong mố t ơng quan ới chiều dài

th n răng ả th n răng à ch n răng ều c xu h ớng kém phát triển với ờng viền gấp khúc

- Đ c tr ng ởi sự dính nhau của chân g n ngoài và chân trong Các

ch n răng th ờng ngắn Đ ờng viền th n răng kh ất th ờng

 M t xa

- H u nh t àn ộ m t ng à ợc nh n thấ từ m t xa g c làm ở

m t nha à trục à ch n răng ở răng 8 nhọn hơn ở răng 7 nên kh nh n từ m t

xa thấ ph n m t nha răng 8 nh ều hơn Kh ảng c ch từ ờng ền c răng

tớ ờng ền ên xa à ờng ền ên g n ngắn hơn c c kh ảng c ch nà

n i rõ Các hố rãnh có nhiều bi n i nhất à c ng c nh ều rãnh phụ và rãnh bất th ờng trừ nh ng răng mòn nh ều

- Răng khôn hàm trên c ng c thể có 4 múi, c c răng nà th ờng có bờ chéo rất khỏe, một hố trung tâm, một hố xa với một rãnh trông giống rãnh của răng 7 l ại hình bình hành Ph n lớn c c tr ờng hợp th n răng 8 thuôn à trong nhiều hơn th n răng 7, làm mất ạng hình bình hành

 Hốc tủy:

- Trên thi t ồ g n xa, buồng tủy có sừng ngoài g n lớn và sừng ngoài

xa rất nhỏ Trên thi t ồ ngoài trong thì sừng tủy ngoài g n và sừng tủy trong cách xa nhau.Trên thi t ồ ngang thì buồng tủy có hình b u dục, chiều g n xa ngắn hơn ng à tr ng

Giống với các răng khác ở ng ờ , răng khôn hàm trên là răng mọc thêm

à au kh c c răng kh c mọc hoàn chỉnh, nằm ở phía xa nhất Nó có nguồn gốc từ lớp lamina nguyên phát và có thể thấy nụ răng à kh ảng 4-5

tu i Calci hoá xảy ra khoảng 9-10 tu à th n răng h nh thành xong vào khoảng 12-15 tu i Khi chuyển ộng mọc bắt u, răng khôn tự thi t l p trục của nó Khoảng trống c n thi t mọc răng t vào sự phát triển vùng sau cung hàm Răng thấy trong mi ng vào khoảng 17-21 tu i Trong quá trình mọc, nó tựa vào phía xa răng hàm lớn th ha hàm trên n kh ạt ở m t phẳng nhai của cung hàm Sự thành l p ch n răng x ng à kh ảng 18-25 tu i RKHT uốn c ng the phía xa răng hàm lớn th ha hàm trên ể mọc à th ờng có một số rối loạn trong quá trình này M t nhai của n m à ới c răng hàm lớn th hai hàm trên, vì th gây hi n t ợng RKHT ng m một ph n hay hoàn toàn

1.1.3 Liên quan răng hàm trên với các bộ phận giải phẫu lân cận

v t ch n c c răng hàm trên ẩy lồi vào xoang

- Nh ng chân này cách xoang bằng một lớp x ơng mỏng à ô kh

ch n răng c thể nhô thẳng vào xoang mà không có lớp x ơng nà ngăn c ch

c n ch ý àn x ang hàm trên t ơng ng với m c của huy t răng à không t ơng ng với m c của sàn hố m , n nằm xuống thấp hơn àn hố m khoảng 12mm

1.1.3.2 Dây thần kinh hàm trên

- Là nhánh gi a của dây th n kinh sinh ba, có ch c năng h àn t àn cảm giác

- Dây th n kinh hàm trên từ hạch Gasser ở t ng gi a nền sọ, chạy ra

tr ớc chui qua l tròn lớn, tới hố ch n ớm khẩu cái rồi rẽ ngang ra ngoài tới khe mắt ớ ể à mắt tên là th n k nh ớ mắt, ph n nh ều

nh nh ên à nh nh t n h t ở l ớ mắt 6]

c nh nh gồm có:

a) Nhánh bên:

- Nhánh màng não chi phối cảm giác màng c ng, vùng hố sọ gi a

- Nhánh th n kinh gò má hay nhánh ti p: chi phối cho da ph n tr ớc vùng th ơng à gò m

- Nh nh ch n ớm khẩu cái: là trạm trung gian của ờng bài ti t tuy n l và các tuy n nhày của niêm mạc m , m ng, h u Từ hạch phân ra các nhánh:

+ Nhánh th n kinh mắt: chi phối cảm g c ng x ơng ớm và xoang hàm sau

+ Các nhánh th n k nh m au, trên ng à à ới ngoài: n bên thành m

+ Nh nh m - khẩu cái: phân bố cảm giác vùng niêm mạc tr ớc khẩu cái c ng từ răng 13 n răng 23

+ Nhánh khẩu cái lớn: phân bố cảm giác vùng niêm mạc phía sau khẩu cái c ng từ răng hàm nhỏ à ng răng hàm lớn hàm trên

Th n k nh nà t ch ra nh nh m au trên tr ng ph n ố cảm giác màng niêm mạc ph n au ch m à x ơng cuốn gi a

+ Các nhánh dây th n kinh khẩu cái nhỏ cảm giác vùng màn h u và vùng Amidan

+ Nhánh h u: phân bố cảm g c ng m h u và vùng sau vòi Eustache

m ới

+ Nhánh dây th n k nh x ơng răng trên (răng trên g a) cho cảm

g c răng hàm nhỏ, chân ngoài g n răng hàm lớn th nhất và niêm mạc xoang hàm

+ Nhánh dây th n k nh x ơng trên sau (răng trên au) c nh nh lợi phân bố cảm giác lợi m t ng à ng răng hàm lớn hàm trên và một

ph n niêm mạc m à c nh nh x ơng phân bố cảm g c c c răng hàm trên trừ chân ngoài g n răng hàm lớn th nhất, lợ ng à t ơng

ng và màng niêm mạc xoang

- Nhánh t n ở l ới mắt gồm:

+ Nh nh m ới cho cảm giác da và k t mạc m ới

+ Nh nh m ng à à ph n ố cảm giác da và m t ên ớ m + Nhánh môi trên phân bố cảm giác da môi trên

c) Nhánh nối

Gồm 4 nhánh nối chính:

+ Gi a các nhánh với nhau:

+ Vớ nh nh V2 ối di n

+ Với các nhánh khác của dây V

+ Với dây th n kinh thi t h u và dây th n kinh X

Hình 1.1 Giải phẫu dây thần kinh hàm trên

( Nguồn Atlas giải phẫu người Nxb Y học 2001, tr 40) [15]

1.1.3.3 Nhánh thần kinh ổ răng sau hay trên (th ờng 2 n 3 nhánh) xuất phát

từ th n k nh hàm trên, tr ớc kh à r nh ới mắt, n ra tr ớc xuống

ớ the h ớng ra xa lồi củ x ơng hàm trên à ch nh nh:

• Nh nh răng: xu ên qua thành lồi củ x ơng hàm trên à ch c c nhánh cảm g c ch n răng hàm lớn hàm trên

• Nh nh lợi răng: xuống ới ra xa và nh n cảm giác từ lợi vùng răng

t ơng ng

1.1.3.4 Hố chân buớm hàm

Là một khe hình tháp nằm gi a lồi củ x ơng hàm phía tr ớc và chân

ớm phía sau Hố này có bốn thành, một chỏm và một nền

 Thành ngoài: là một khe thông với hố ti p

- Đỉnh: ở ên ớ là nơ lồi củ x ơng hàm à ch n ớm ti p giáp nhau, là cánh lớn x ơng ớm

Hố ch n ớm hàm thông th ơng ới nhiều l :

 L tròn to có dây th n k nh hàm trên qua

 Khe ớm hàm

 L ớm khẩu c : c ộng mạch hàm tr ng qua à chạy vào hốc m qua l này

1.1.3.5 Hố dưới thái dương

Là khoang nằm u ới ngành x ơng hàm ới Nó thông với hố thái ơng qua khe nằm ới cung gò má và hố ch n ớm khẩu cái qua khe chân

ớm hàm trên Các cấu trúc chính nằm trong hố th ơng là c c cơ ch n ớm ngoài và trong, ph n hàm ới của th n kinh sinh ba, nhánh thừng nhĩ của th n kinh m t, hạch ta , ộng mạch hàm trên à m rố tĩnh mạch ch n ớm

1.1.3.6 Khoang cung tiếp thái dương

Phía au gò m ha ớ cơ th ơng l ên quan tới khoang chân

ớm hàm ới

1.1.3.7 Vùng cơ cắn

Giới hạn tr ớc bởi bờ tr ớc cơ cắn, cành lên và bờ ới XHD, trên là cung ti p Tr ng ng cơ cắn có mạch máu và th n k nh nông qua, c n cơ cắn trong có ống Sten n, cơ cắn và mạch máu th n kinh

1.1.4 Một số biến chứng trong quá trình mọc của RKHT

Trên th giớ răng khôn ợc nghiên c u nhiều và luôn gây ra tranh

c “nh - không nh ” m c dù không phả răng khôn nào mọc ều là nguyên nhân của b nh lý toàn thân, b nh quanh răng, êm x ơng, hay ảnh h ởng tới răng ên cạnh và tạo nang [21] [26]

Nh ng can th p phẫu thu t ph n nhất tr ng nha kh a là c l ạ

ỏ c c răng khôn ở ng ờ tr , chủ u là l a tu 20 [31] [32] [33]

Các bi n ch ng RKHT g ra ợc ghi nh n rất l u Th ờng là các bi n ch ng nhi m trùng (viêm lợi trùm, viêm mô t à ,…), au, khít hàm, u răng, t êu x ơng nh lý, tạ nang……

1.1.4.1 Biến chứng nhiễm trùng:

răng khôn mở thông vào khoang mi ng trực ti p qua niêm mạc

mi ng ho c g n ti p qua ch n răng, x ơng răng rồi qua túi lợ răng hàm lớn

th hai hàm trên, th c ăn mủ t p trung trong khoang ảo gi a túi quanh thân răng à răng g nh m trùng biểu hi n trong mi ng bằng ng lợi phủ quanh

răng khôn, qu tr nh nh m trùng có thể lan rộng g ng hàm à tạo mủ trong mi ng ho c ngoài m t Ở m c ộ nhẹ, có thể là viêm lợi gi a răng khôn

à răng k c n Nhi m trùng là một bi n ch ng hay g p nhất, nhi m khuẩn có thể có nhiều cách ho c do vi khuẩn từ ờng máu tới ho c nang răng tự vỡ

rò vào mi ng, vào xoang hay nang bị l ét răng ối di n, ho c do chọc dò, ống tủ răng cạnh nang bị ch t, u hạt bên cạnh viêm nhi m

G a ạn cấp tính giống nh một viêm tấ x ơng, êm màng x ơng với các ph n mềm thâm nhi m, au nh c ho c giống nh một viêm tấy lan tỏa ở m t với tình trạng nhi m khuẩn d dội, phản ng xoang mủ thông vào xoang, mùi hôi

G a ạn mạn tính: th ờng có l dò ở ngách lợi hay vòm mi ng kèm theo hoại tử x ơng [13]

1.1.4.2 Viêm lợi trùm:

Phản ng êm kh răng khôn mọc th ờng xảy ra ở b nh nhân tu i từ

17 n 25 Có thể cấp hay bán cấp, nh ng th ờng là mạn tính Kích th ớc l thông vào khoang mi ng của bao m m răng c thể rất nhỏ Tu nh ên th ờng

m xa răng lộ hoàn toàn trên niêm mạc mi ng

Tr ng g a ạn xung huy t, vi khuẩn th ờng trú trong mi ng sẽ xâm

nh p vào toàn bộ bao m m, n u răng không mọc ợc, khố l ợng vi khuẩn ngà càng tăng à g nh m trùng mà không thể làm sạch Khi vi trùng kỵ khí phát triển, sự hi n di n của Bacteroides forsythus và Porphyromonas gingivalis cho thấy viêm lợi n ng ang t n triển

Khoảng quanh răng à a m m th ờng lớn hơn m t xa khôn Viêm

a quanh răng g t êu x ơng the h nh l ỡi liềm c tr ng Trục răng ph n lớn là chiều ng răng khôn chạm ha ợt lên khỏi m t phẳng cắn xảy ra 80% tr ờng hợp

1.1.4.3 Đau

Có thể sâu bản th n răng khôn ha u răng k bên, n u l u ph t triển tới tủy gây nên tri u ch ng au nh c d dội ở vị trí răng khôn lan n

ng ta , th ơng, au nh ều về an êm g mất ngủ, xáo trộn sinh hoạt

nh th ờng và ảnh h ởng tới s c khỏe toàn thân Tri u ch ng au c ng c thể ở m c ộ âm ỉ, dai dẳng do nhồi nhét th c ăn à g a kẽ răng khôn à răng k bên

1.1.4.4 Sâu răng hàm lớn thứ hai hàm trên

Kh răng ngh êng c ểm tựa à răng k bên tạ ểm này luôn luôn tồn tại nhồi nhét th c ăn, ca răng à kh làm ạch vì th d g u răng k

ên Th ờng g p nhiều ở răng hàm lớn th hai hàm trên khi RKHT l ch má,

vị trí th ờng ở ha răng t p giáp với nhau Do b nh nhân không thể làm sạch

ng nà ợc à c ĩ c ng không thể làm hồi phục n ợc Giống nh viêm lợi trùm, sự xuất hi n u răng cuối cùng là viêm tủ c l ên quan n sự

g a tăng ng kể tỷ l nh răng c ng ới sự g a tăng của thời gian [29]

1.1.4.5 Khít hàm

êm cơ cắn nên b nh nhân không há mi ng ợc hay há bị hạn ch gây cản trở n sinh hoạt à ăn uống, th ờng kèm ới bi n ch ng nhi m trùng

1.1.4.6 Tiêu xương bệnh lý, tạo nang

Răng khôn kh mọc kẹt hay l ch có thể làm t êu ch n răng k bên, tiêu

x ơng hàm tạ nang làm x ơng ị tiêu nhiều

Ngoài ra b nh nhân còn có thể có bi n ch ng t àn th n nh : c nh ng cơn

au, ảnh h ởng n sinh hoạt và ch c năng, c c tr u ch ng t àn th n kèm ới tình trạng nhi m tr ng nh ốt cao, viêm họng tái phát, viêm hạch, …

1.1.5 Phân loại răng khôn hàm trên [18][24]

Archer (1975) x p loại RKHT dựa trên vị trí giải phẫu :

a) Theo chiều u t ơng ối của răng khôn tr ng x ơng ( ch ều ng)

- Loại A : Ph n thấp nhất của th n răng ở ngang m t nhai răng k bên

- Loại B : Ph n thấp nhất của th n răng ở gi a m t nhai và c răng bên

- Loại C : Ph n thấp nhất của th n răng ở ngang ho c trên c răng k bên

Hình 1.2 Phân loại theo chiều đứng

( Nguồn: Oral Surgery 2007,pp 155) [24]

(a Loại A, b Loại B,c d e Loại C) b) Theo vị trí trục răng ối với trục răng k bên:

- L ch g n (Mesioangular)

- L ch xa (Distoangular)

- Đ ng (Vertical)

- Ngang (Horizontal)

- L ch ngoài (Buccoangular)

- L ch trong (Linguoangular)

- Ng ợc (Inverted)

Hình 1.3 Phân loại theo trục răng hàm lớn thứ hai hàm trên

(Nguồn: Oral Surgery 2007, pp 155) [24]

(1 L ch g n, 2.L ch xa, 3.Thẳng ng, 4.Ngang, 5.L ch ngoài, 6.L ch

tr ng, 7 Ng ợc)

c) Theo quan h của răng ối với xoang hàm

- G n x ang : không c x ơng h c chỉ có một lớp x ơng mỏng ở gi a răng à x ang hàm

- Không g n xoang : Lớp x ơng lớn hơn ha ằng 2mm

1.1.6 Chẩn đoán và điều trị RKHT

- Đ ng tr ớc một b nh nhân có RKHT c n phẫu thu t ng ời th y thuốc

chuyên khoa RHM phải khám kỹ, nh g ề m t lâm sàng, X-quang ể tiên

l ợng sự ảnh h ởng tới ch c năng, g l ch lạc răng, khớp cắn…

- Để chẩn n RKHT c n căn c vào tu i mọc răng, c c tri u ch ng tại vị trí răng khôn, kh m trên l m sàng và quan trọng hơn là phải chụp X-quang ể x c ịnh chính xác m c ộ l ch của răng, ộ kẹt, hình thể ch n răng, các dị dạng, ể a ra k hoạch ều trị chính xác C n phải phẫu thu t ngay

- Ưu ểm: cho bi t rõ chi ti t, tình trạng một răng ha nh m răng à t

ch c x ơng quanh răng

- Hạn ch : chỉ cho bi t ở một di n hẹp, không nh g ợc xung quanh

- Kỹ thu t:

 T a X chính phía ờ sau cành lên và cột sống theo một ờng chéo từ au ra tr ớc trên m t phẳng ngang à hơ ché từ ới lên trên theo m t phẳng ng

 M t phẳng phim áp sát vòm mi ng, làm với m t phẳng răng một góc nhọn Tia X chính thẳng góc với m t phẳng phân giác của góc trên

 Cỡ phim: 3,8cm x 4,1cm ho c 3,8cm x 5,1cm

 Đ u b nh nh n ể thẳng ho c nghiêng về bên c n chụp, hàm

ới nhô về phía tr ớc

Hình 1.4 Mô hình phim và hướng đi của tia X trong chụp phim sau ổ răng

(Nguồn Oral Radiology Principles and Interpretation 2004, pp 134 ) [36]

Hình 1.5 Vị trí đặt ống Cone

( Nguồn Oral Radiology Principles and Interpretation 2004, pp 135) [36]

Hình 1.6 Hình ảnh phim sau ổ răng

( Nguồn Oral Radiology Principles and Interpretation 2004, pp135) [36]

1.1.6.2 Phim hàm chếch trên [19]

Chụp ph n ên x ơng hàm trên

Chẩn n: hụp răng, x ơng răng, xoang hàm, lồi củ, bờ au x ơng hàm trên, nang, dị v t trong xoang, RKHT mọc ng m, răng thừa

Chỉ ịnh: là ph m th ờng dùng ở các phòng khám, rất c n ể chẩn n

c c th ơng t n răng à k ểm tra k t quả au ều trị nh hàn ống tủy, kiểm tra vùng cuống răng sau nh còn t, c c th ơng t n vùng cuống răng à quanh răng, mplant

Hình ảnh chụp sau răng ch t rất rõ các chi ti t tình trạng của một răng h c một nh m răng à t ch c xung quanh

Cho hình ảnh chính x c nh ng hạn ch về ộ rộng

 T n th ơng răng, răng nhất là nhi m trùng quanh cuống răng

 T ơng quan ớ x ơng hàm, hố m

 Kiểm tra ều trị nội nha

 Kiểm tra cấu tr c x ơng, trụ cắm Implant

1.1.6.3 Phim Panorama

- Là phim toàn cảnh, sử dụng kỹ thu t chụp Panoramic: phim cho bi t

ợc toàn bộ x ơng hàm trên à hàm ớ , răng mọc thừa, mọc ng m, nang

ch n răng, c c nh lý về x ơng hàm

Hình 1.7 Phim Paranoma RKHT bên phải mọc ngầm

Phim toàn cảnh cho thấy hình ảnh không gian hai chiều của nh ng cấu trúc trong không gian ba chiều Tất cả ợc sắp x p theo một trục ng dọc

à ngang Ng ợc lại, nó không cho thấy các thành ph n của m , l ỡi Hình ảnh trên phim toàn cảnh là k t quả của chuyển ộng xoay vòng của u èn ồng thời quét tia X tạo thành hình ảnh của một lớp cắt vớ ộ à tha i Lát cắt phía au th ờng d hơn ớ l t c t phía tr ớc Thêm à , nh ều thành ph n giải phẫu xung quanh sẽ có hình ảnh chồng lấp trên phim, làm cho phim Panorama thể hi n không ủ và chính xác

Tóm lại trên phim này, tỉ l ph ng ại không cho phép ạt một cách chính xác

1.1.6.4 Chụp phim CT scanner

Ưu ểm: nh g chính x c ị trí răng mọc ng m, răng thừa b nh

nh n ợc chụp toàn cảnh, cắt lớp th n răng à ỉnh bằng máy kỹ thu t số rồi nối với máy tính xách tay Hình ảnh chụp ợc truyền sang máy tính cá nhân

* Nhổ răng dự phòng:

Đối vớ răng x c ịnh rõ mọc kẹt hay l ch th ch a g n

ch ng c ng nên nh dự phòng Thờ ểm can thi p tốt nhất là khi chân bắt

u hình thành, b nh nhân càng tr thì vi c nh răng càng àng hơn, lành

th ơng nhanh à ít ta n hơn

1.1.7 Chỉ định, chống chỉ định nhổ răng khôn hàm trên [1] [5] [12] [18]

1.1.7.1 Chỉ định nhổ RKHT:

- RKHT c th n à ch n răng ị phá hủy lớn, mất h t giá trị ch c năng

và không thể tái tạ ợc, là chỉ ịnh thông th ờng và rộng rãi nhất ợc

cả b nh nhân và th y thuốc cùng chấp nh n

- RKHT bị h ạ tử tủy, tủy viêm cấp hay mạn không phục hồ ợc răng, thất bạ tr ng ều trị tủy do có cấu tr c ch n răng ất th ờng

- RKHT có t n th ơng quanh cuống không thể ch a lành bằng ph ơng pháp bảo tồn hay phẫu thu t

- RKHT l ch gây t n th ơng n êm mạc má và n u không nh sẽ không phục hồi t n th ơng

- RKHT ng m, n u x c ịnh răng chỉ bị ng m một ph n và không thể mọc ợc do thi u ch ha c ngu cơ ảnh h ởng n răng ên cạnh, gây

bi n ch ng…

- Tất cả các RKHT mọc ng m gây bi n ch ng:

 Bi n ch ng nhi m tr ng: êm quanh th n răng, êm lợi, viêm niêm mạc răng kèm the l ét V êm mô t bào cấp, mãn Viêm hạch cấp, mãn, các bi n ch ng x ơng

 Bi n ch ng viêm xoang hàm do nhi m trùng quanh cuống răng cấp hay mãn tính, túi mủ quanh răng, tủy hoại tử …(ha g p ở

ng ời lớn)

 Bi n ch ng cơ học: u răng, t êu ch n răng hàm lớn th hai, rối loạn khớp cắn, t êu x ơng răng khu tr ở m t xa và làm lộ chân răng hàm lớn th hai hàm trên

 Bi n ch ng u: u hạt, nang quanh th n răng, nang ờ tr ớc, nang bên thân ho c nang th n răng

 Bi n ch ng về phản xạ và cảm giác, mắt

- Thi u ch : RKHT ể chỉnh nha, cấy ghép răng h c ể dự phòng các

bi n ch ng và chuẩn bị tr ớc kh ều trị tia

1.1.7.2 Chống chỉ định nhổ RKHT:

 Chống chỉ ịnh tạm thời:

- Tất cả nh ng b nh lý mà khi nh răng ẽ khó thực hi n hay có thể gây

ra các tai bi n toàn thân hay tại ch , th m chí nguy hiểm n tính mạng

nh n th ờng khó há mi ng à không ạt ợc hi u quả gây tê c n thi t

+ Nh răng tr ng thời kỳ viêm xoang hàm cấp tính

+ Nh răng trên hàm vừa ợc ều trị bằng tia phóng xạ sẽ g ngu cơ hoại tử x ơng hàm t a

là nh ng b nh lý về m u, ng thuốc chống ông, th u máu, ban xuất huy t,

m u kh ông… Sự can thi p nh răng ợc hoãn lại ch n khi có ý ki n của c ĩ ều trị chuyên khoa cho phép b nh nh n ợc nh răng B nh

nhân chỉ ợc phép nh răng tr ng ều ki n b nh lý n ịnh à ợc áp dụng các bi n pháp chuẩn bị tr ớc khi can thi p

+ Tình trạng c bi t của phụ n : có thai, trong thời kỳ kinh nguy t… chỉ can thi p khi c n thi t

1.2 Những khó khăn và cản trở của phẫu thuật RKHT:

o Răng có thể to, hình khối, dị dạng bất th ờng

o Th n răng é, ph n chân lại to

1.2.4 Cản trở do chân răng:

Hình dạng và vị trí ch n răng c ng là một cản trở rất ng ợc quan tâm trong nh răng Có thể g p ở các dạng sau:

o Răng c c c ch n c ng chụm

o Răng c ch n c ng chẽ

o Răng c ch n à , t , rất c ng à ng ợc chiều bẩ răng…

1.3 Kỹ thuật phẫu thuật:

Các loạ ờng vạt [24]: Th ờng hay sử dụng vạt tam giác và vạt nằm ngang

 Vạt tam giác:

- Đ ờng rạch của vạt tam g c ( ạt ch L) ợc bắt u từ lồi củ XHT chạy tới m t xa răng hàm lớn th hai hàm trên ti p theo chạ ra tr ớc (thẳng ng) và tới ngách tiền nh

Hình 1.8 Đường rạch và vạt tam giác

(Nguồn Oral Sugery 2007 Springer, pp.156-159) [24]

- Một số tr ờng hợp c bi t, kh mà răng ng m quá sâu và vùng phẫu thu t không ủ rộng ho c chân RKHT chui vào gi a ch n răng hàm lớn th hai hàm trên l ch m th ờng rạch thẳng ng có thể ợc tạo ra bằng cách rạch về phía xa của răng hàm lớn th nhất hàm trên

Hình 1.9 Đường rạch và vạt tam giác kéo dài

(Nguồn Oral Sugery 2007 Springer, pp.156-159) [24]

(Nguồn Oral Sugery 2007 Springer, pp.156-159) [24]

 Với răng khôn ngầm mọc th ng [17] [20]:

T th b nh nhân: Nằm ngửa u tố a, t khuẩn vùng phẫu thu t

Th 1: Đ ờng rạch và bộc lộ răng

+ Tạo vạt hình ch L ng ợc phía tiền nh, t ch c n êm mạc, màng x ơng + Khoan mở lấy lớp x ơng phủ nga ng ch n răng hàm lớn th hai hàm trên, bộc lộ m t nha răng hàm lớn th hai hàm trên

Thì 2: Cắt thân, lấ răng ng m

+ Cắt, mở rộng x ơng a quanh ch n c răng hàm lớn th hai hàm trên + Cắt thân, lấy thân và tạ ểm bẩ , lung la ch n au lấy chân bằng bẩy ho c kìm

Th 3: Kh u ng

+ Nạo huy t răng, ơm rửa kĩ, c m máu

+ Khâu phục hồi niêm mạc bằng chỉ tự tiêu 4.0

 Với răng khôn ngầm mọc nghiêng [17] [20]:

- Răng l ch g n, nằm ngang, th n răng ở phía tr ớc xoang hàm, sát với

c à ch n xa răng hàm lớn th hai hàm trên các múi ngang m c c răng hàm lớn th hai hàm trên

+ Mở rộng x ơng a quanh, cắt thân RKHT ng m

+ Ti p tục ng m kh an mở x ơng ể bộc lộ c c ch n răng, tạo

ểm bẩy th t nhẹ nhàng lấy toàn bộ ch n răng

- Th 3: kh u ng

+ Bơm rửa kĩ, làm nhẵn x ơng, c m máu

+ Khâu phục hồi niêm mạc bằng chỉ tự tiêu 4.0

 Với răng ngầm lệch xa [17] [20]:

T th , vô cảm nh trên

Kỹ thu t: Nh trên, nên ử dụng ờng rạch hình ch L ng ợc tr ớc,

au n u c n mới rạch ti p nh h nh ch T

+ Khi bộc lộ x ơng ch ý khố x ơng phủ phía tr ớc răng à ng

x ơng phủ ch n răng

+ Bẩ răng ra au à xuống ới

ình ộc lộ và ẩ lấ K lệch xa

(Nguồn Oral Sugery 2007 Springer, pp.156-159) [24]

 Với răng ngầm dưới răng hàm lớn thứ hai hàm trên: Thân RKHT trên bị kẹ do các chân răng [17] [20]:

Thực hi n trong phòng m B nh nhân nằm ngửa, ợc gây mê.Phẫu thu t ên ng bên phải b nh nhân

Kỹ thu t: Đ ờng rạch hình ch T

+ Bộc lộ th t rõ thân RKHT ng m, cắt thân ho c cả chân RKHT ng m

+ Bẩy RKHT ng m xuống ới

+ Tr ờng hợp th t kh , c bi t mới lấ răng hàm lớn th hai hàm trên

1.4 Những tai biến trong phẫu thuật RKHT [5] [12] [17] [20]:

1.4.1 Vỡ thân răng và lung la răng bên cạnh

- Vỡ th n răng ên cạnh là bi n ch ng th ờng xảy ra trong khi nh răng th n răng ên cạnh có l sâu ho c mảnh hàn lớn, lung lay ho c b t ra khỏi răng do lực ẩy mạnh tựa à răng ên cạnh

- Xử lý: N u răng ên cạnh ị lung la h c ị t ra th phả cố ịnh

lạ kh ảng 0-60 ngà Tr ng thờ g an nà răng ẫn ị au kh gõ th phả

ều trị tủ N u răng ị tr t khớp th phả cố ịnh 3- tu n

1.4.2 Tổn thương mô mềm

- Bi n ch ng nà th ờng xảy ra do sử dụng dụng cụ không ng tr ng khi nh răng V ng t n th ơng ha g p ở má, vòm mi ng, vùng sau RKHT Khi dùng bẩy có thể gây t n th ơng mép mô lực è ép mạnh và kéo dài khi nh RKHT c bi t là các b nh nhân khó há mi ng

- Ngoài ra, bỏng môi có thể xảy ra do tay kh an qu n ng, m kh an

è ép lên n êm mạc tr ng qu tr nh tha t c không ể ý

- T n th ơng mô mềm còn có thể là rách lợi, rách vạt

Đi u trị

- N u t n th ơng nhỏ c thể không c n ều trị g c t

- thể ô mỡ Va el n h c mỡ kh ng nh N u t n th ơng rộng g chả m u th phả kh u c m m u

1.4.3 Gã xương ổ răng

- Th ờng do khi nh răng lung la ột ngột, mạnh bạo và vụng về ho c răng ị dính khớp răng

1.4.4 Gãy lồi củ xương hàm trên

Là bi n ch ng n ng phụ thuộc vào vị trí à h ớng lan của ờng gãy

n u lồi củ bị lấ ẽ ảnh h ởng n khả năng m ính của hàm giả toàn bộ

tr ng t ơng la

Bi n ch ng có thể xảy ra do nguyên nhân:

- X ơng g n lồi củ hàm trên bị mỏng ở một số b nh nhân có xoang hàm quá lớn

- Răng ị dính vào khớp răng

- Răng khôn hàm trên mọc l ch, chìm

C n phải tránh bằng vi c kh an x ơng ủ rộng Tr ờng hợp bị gãy, lấy

Đ ều trị: Phả nắn lạ nga , ng 2 ng n t lên m t nha , c c ng n

kh c ôm à ờ ớ cành ngang ể a hàm ớ xuống ớ à ra au

1.4.7 ràn khí dưới da và niêm mạc

Bi n ch ng này do không khí lọt vào t ch c liên k t khi sử dụng tay khoan Hi- pee ể lấ x ơng h c cắt th n răng S ng nhanh, c thể lan ra xuống c , sờ thấy lạo xạ ớ a, th ờng khí sẽ tự h t sau 2- 4 ngày Có thể dùng kháng sinh

1.4.8 Chảy máu

Bi n ch ng này th ờng xảy ra trong mi ng khi nh RKHT Chảy máu do chấn th ơng, mạch máu, các b nh l ên quan n ông m u hả m u t ơ thành dòng có thể do t n th ơng ộng mạch khẩu cái, vỡ lồi củ x ơng hàm trên

ơ ịa chảy máu n ng ( nh Hem ph l a…) phả ợc phát hi n trong khi khai thác b nh sử ể a ra k hoạch ều trị tốt nhất tr ớc khi làm thủ thu t Chảy máu sau nh răng ở b nh nhân khỏe mạnh th ờng do c m máu không tốt trong m , ăng ép không ủ, không loại trừ h t t ch c viêm

1.4.9 Đẩ chân răng vào mô mềm

Kh x ơng ỏ phía ngoài hay phía trong bị t êu, ch n răng bị ẩy vào tiền nh, x ang hàm

Đi u trị

- Lấ cuống răng ở mô mềm phía t ền nh không kh lắm

- uống răng ở g a x ơng à n êm mạc c thể không cố lấ mà ng

kh ng nh

1.4.10 Đẩ răng ngầm, chân răng, chóp răng vào xoang hàm

Bi n ch ng này có thể xảy ra khi lấ răng khôn hàm trên ng m mà

ch a c k hoạch ều trị ng

Để tránh bi n ch ng này phải bộc lộ răng ng m tốt bằng cách tạo vạt

ủ rộng, lấy bỏ x ơng ủ ch n răng à ch p răng hàm trên c thể bị ẩy vào xoang C n nhớ không làm tr m trọng thêm tai bi n với nh ng thăm ò không

c n thi t bằng dụng cụ

Đ ều trị:

- N u không lấ ợc RKHT ng m, ch n răng ha cuống răng à

x ang hàm th c ng không ợc n thông ch nh nh n, ng kh ng

nh, lên k h ạch m càng ớm càng tốt ngu cơ nh m tr ng x ang là rất

ca Vị trí của răng, ch n răng ha cuống răng nằm tr ng x ang phả ợc

x c ịnh ằng X-quang

Hình 1.12 Lấ cuống răng ra kh i xoang hàm

(Nguồn Oral Sugery 2007 Springer, pp.117) [24]

1.4.11 Thông miệng – xoang hàm

Bi n ch ng này th ờng xảy ra khi cố nh răng à ch n răng khôn hàm trên Khi bị thông xoang thì d nh n thấy dụng cụ à kh ang r ng Chẩn

n x c ịnh bằng thử nghi m Valsava:

Để b nh nhân bịt hai l m à thở nhẹ qua m sẽ thấy không khí lọt qua răng, ọt máu

Thông mi ng xoang do các nguyên nhân sau:

 Tụt răng g n xoang hay cuống răng vào xoang khi cố nh ra

 Cuống răng nằm rất t x ang hàm, x ơng trên cuống răng rất mỏng ho c không có

 T n th ơng quanh cuống răng làm t êu thành x ơng x ang hàm

 Khi gãy lồi củ hàm trên quá lớn làm cho niêm mạc xoang bị t theo mảnh x ơng

 Lấ x ơng qu nh ều khi nh răng ng m ho c răng kh

ch phòng tr nh:

- hụp ph m tr ớc kh nh

- Sử ụng ụng cụ phả rất cẩn th n c t là lấ cuống răng h c răng ng m

- ẩn th n kh nạ cuống răng t n th ơng rất g n x ang

- Không cố lấ cuống răng kh không nh n rõ

Đ ều trị: Phụ thuộc à kích th ớc

- N u kích th ớc nhỏ: Đ ng kín t th ơng au kh lấp răng ằng Collagen

- N u mô mềm không ủ h c l thông c kích th ớc lớn th c thể lấ ỏ một ph n mà răng ể c thể ng kín ằng kh u lợ ớ n êm mạc khẩu c

1.5 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới

- Năm 2005 tác giả Văn Trọng Lân [14 , công ố răng khôn hàm trên

ng m chi m 10,9%

- Theo tác giả Sandhu và Kaur (2005) [34], nghiên c u trên 354 sinh viên châu Á - Ấn Độ thì tỷ l răng mọc ở vị trí A chi m 19%, nằm ở vị trí B chi m 22% và ở vị trí C chi m 59%

o Theo vị trí thì ng m ng chi m 43%, l ch g n chi m 9% và

- Ngh ên c u của ach à H ell (1961) trên 387 nh nhân cho thấy 29,9% b nh nhân có RKHT ng m Tỷ l mọc RKHT l ch, chìm cao không có sự khác bi t về giới tính [22]

- Theo Irja Venta, Lauri Turtola (1999), trong 162 RKHT của sinh viên vùng Helsinki ở l a tu 20 th c 9% là không thấ c răng khôn hàm trên, 38% là không mọc, 7% là mọc một ph n à 6% là mọc hoàn toàn.[35]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối ượng nghiên cứu

Tất cả b nh nhân n kh m à ều trị tạ kh a Phẫu thu t Tr ng m ng

à Kh a phẫu thu t Hàm M t nh i n Răng Hàm M t Trung ơng Hà Nộ

2.4 Vật liệu nghiên cứu

+ Bông, ăng, gạc, thuốc sát khuẩn Beta n, găng ta phẫu thu t

+ Bộ ồ kh m răng: Kha quả u, g ơng, gắp, thám trâm

+ Banh mi ng, c è l ỡi

+ Bộ dụng cụ phẫu thu t RKHT

+ M kh an x ơng à m kh an c c cỡ

+ Chỉ khâu

ình ộ kha phẫu thuật răng khôn hàm trên

2.5 Phương pháp nghiên cứu

2.5.1 hương pháp: ngh ên c u mô tả cắt ngang, t n c u

- c ph m X quang ạt t êu chuẩn

- Thờ g an phẫu thu t: ớ 30 ph t, từ 30 n 60 ph t, trên 60 ph t

- Đ nh g k t quả à c c ta n au phẫu thu t à kh m lạ h c phỏng ấn qua n th ạ au 1 tu n n 1 th ng ều trị

2.5.2.2 Tiến tr nh th c hiện

 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng:

- Phỏng vấn, khám răng m ng và toàn thân (b nh án mẫu ) Sử dụng

ình K mọc lệch ngoài

( ệnh nhân 3 tuổi A 17202)

 Nghiên cứu đặc điểm X quang:

- Phim sau răng:

+ So với vị trí răng k bên: ph n thấp nhất của th n răng ở g a

m t nha à c răng k ên + Hình dạng ch n răng: chụm, chẽ, dùi trống, thẳng, cong

ình him au ổ răng

ệnh nhân T 2 tuổi MBA 17923)

- Phim Panorama: Liên quan vớ x ang hàm, h nh ạng, ố l ợng ch n răng

ình Phim Panorama

ệnh nhân 27 tuổi 16643

 Nghiên cứu kết quả điều trị

Kỹ thu t phẫu thu t:

 Sát trùng vùng phẫu thu t bằng dung dịch Betadin ho c cồn Iod

 Vô cảm: g tê ng à tạ ch

ình 2.5 Gâ tê tại ch mặt ngoài ình Gâ tê tại ch mặt trong

 Rạch niêm mạc màng x ơng, c t ch ộc lộ x ơng

ình Đường rạch niêm mạc ình Bóc tách niêm mạc

 Mở x ơng ộc lộ răng, thân răng ủ chiều dài và chiều cao

 Cắt thân ho c ho c chia chân Tạ ểm tựa x ơng ể bẩy

 Dùng bẩy lấy toàn bộ ho c một ph n răng n u c n

ình ẩ răng kh i xương ổ răng ình Lấ răng ằng kìm