Nhận xét đặc điểm lâm sàng, x quang và đánh giá kết quả điều trị gãy tầng giữa mặt trung và cao có cố định bằng nẹp vít titan

1 Đặt vấn đề Trong một vài năm gần đây, cùng với sự phát triển xã hội, việc gia tăng các phương tiện giao thông làm gia tăng các tai nạn trong đó chấn thương hàm mặt tăng với tính chất ngày càng đa dạng và phức tạp. Vì thế, việc giải quyết chấn thương nói chung và chấn thương hàm mặt nói riêng là một nhu cầu thực tế và cấp thiết. Các xương TGM, đặc biệt vùng TGM trung và cao là nơi có mối liên hệ trực tiếp với nền sọ, các xoang, hốc tự nhiên ở vùng mặt, vì thế khi bị gãy thường để lại các di chứng nặng nề cả về chức năng và thẩm mỹ nếu không được điều trị sớm, đúng phương pháp. Do đó, việc chẩn đoán, đánh giá chính xác, đầy đủ mức độ tổn thương qua thăm khám lâm sàng và X quang từ đó lựa chọn phương pháp điều trị là rất cần thiết. Cã nhiều phương pháp điều trị gãy xương TGM, trong đó phương pháp phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít đã được sử dụng trong phẫu thuật hàm mặt từ năm 1886 bởi Hansmann và không ngừng được nghiên cứu, phát triển, được ứng dụng ngày một rộng rãi trong những thập niên gần đây. Năm 1973 Michelet đưa ra nhận xét: dùng nẹp vít cố định xương TGM tốt hơn nhiều so với chỉ thép [32]. Đặc biệt với sù ra đời của các hệ thống nẹp vít Titan đã đánh dấu một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực phẫu thuật chỉnh hình. Ở nước ta đã có nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu chấn thương gãy xương TGM và đề cập tới các vấn đề điều trị các chấn thương gãy TGM ở các thời kỳ khác nhau, qua đó đã có nhiều kinh nghiệm trong chẩn đoán cũng như điều trị. Để góp thêm phần vào việc chẩn đoán sớm dựa vào hình thái lâm sàng và hình ảnh X quang gãy xương TGM trung và cao ở nước ta trong giai 2 đoạn hiện nay và điều trị ngày càng tốt hơn cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang và đánh giá kết quả điều trị gãy tầng giữa mặt trung và cao có cố định bằng nẹp vít titan, với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang nhóm bệnh nhân gãy tầng giữa mặt trung và cao phẫu thuật cố định bằng nẹp vít titan. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nhóm bệnh nhân trên tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu gãy xương tầng giữa mặt. Lịch sử con người ghi chép lại cho thấy chấn thương hàm mặt và gẫy XTGM đã được nhận biết từ thời kỳ chưa có cách trị liệu hay chỉ chú ý đến những nguyên tắc sơ đẳng về ngoại khoa. - Năm 1847 tác giả Golden Buck đã mô tả việc kết hợp xương bằng phương pháp luồn chỉ thép qua hai lỗ khoan ở hai đầu xương gãy [29]. - Năm 1886, Hasmann là người đầu tiên cố định xương hàm bằng nẹp bắt vít. Loại nẹp này có các lỗ bắt vít và vít bằng nhau[37]. - Năm 1901, tác giả René Lefort qua thực nghiệm trên 35 sọ của xác chết sau đó đưa ra nhận xét XHT có những đường yếu và mô tả 3 đường gãy của xương hàm trên(Lefort I, Lefort II, Lefort III) [28]. - Năm 1942, Milton Adams đưa ra khái niệm treo XHT bị gẫy vào cấu trúc xương bên trên còn nguyên vẹn bằng chỉ thép [32]. - Năm 1950, Fryer mô tả kỹ thuật kết hợp đường gãy xương gò má bằng đinh Kirschner xuyên qua da[32]. - Năm 1973, Michelet là người báo cáo đầu tiên về cố định vững chắc xương TGM[32]. - Năm 2004, Seth R. Thaller và W. Scott McDonald tái bản cuốn “ Facial Trauma ” nêu chi tiết tổn thương từng bộ phận trong chấn thương hàm mặt, kỹ thuật kết hợp xương gãy bằng nẹp vít[ 29]. - Năm 2006, nhóm tác giả Bailey B.J, Calhour K.H và cộng sù cho tái bản cuốn “ Head and Neck Surgery – Oto laryngolory” - là tài liệu có giá trị nói về phẫu thuật cơ bản phần mềm và xương đầu mặt cổ [30]. Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về CTHM và gẫy XTGM: 4 - Năm 1972, Mai Đình Hưng đã đề cập đến điều trị gãy phức hợp XTGM bằng phẫu thuật [11]. - Năm 1992, tổng kết kinh nghiệm gần 30 năm thực tế giảng dạy và điều trị cấp cứu CTHM, Võ Thế Quang đã tái bản cuốn sách “Cấp cứu RHM”, trong đó có cả một chương nói về triệu chứng chính và cách xử trí cấp cứu gãy XHT [16]. - Năm 1994, Lâm Ngọc Ên công bố kết quả nghiên cứu về CTHM ở thành phố Hồ Chí Minh (1975 – 1983) tác giả có nêu lên: nguyên nhân, tỷ lệ các loại và phương pháp điều trị gãy XTGM [1]. - Năm 1999, Trần Văn Trường – Trương Mạnh Dũng đã tổng kết 11 năm (1988 – 1998) về CTHM tại Viện RHM Hà Nội, đã đề cập nguyên nhân, tỷ lệ, hình thái lâm sàng và kết quả điều trị gãy XHT [19]. 1.2. Giải phẫu đại cương xương tầng giữa mặt [10] Tầng giữa mặt được giới hạn từ khớp mũi trán đến bờ tự do của cung răng hàm trên. Cấu tạo bởi các xương: 2 XHT, 2 xương gò má, 2 xương lệ, 2 xương xoăn dưới, 2 xương mũi, 2 xương khẩu cái, 1 xương lá mía. 1.2.1. Xương hàm trên Hai XHT khớp với nhau ở đường giữa, mỗi XHT được xem nh- một hình vuông có bốn mặt và bốn mỏm. 1.2.1.1. Hình thể ngoài 5 Hình 1.1: Xương hàm trên nhìn từ mặt ngoài[ 41]. - Mặt trên: phẳng, là nền ổ mắt, ở giữa có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này thông với lỗ dưới ổ mắt, ở đó dây thần kinh dưới ổ mắt đi qua. - Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt, lỗ này là phần tận cùng của ống dưới ổ mắt, ở đó có dây thần kinh dưới ổ mắt chui ra ngoài. Ngang mức với răng nanh có hố nanh. Ở giữa là khuyết mũi, dưới khuyết mũi là gai mũi trước. - Mặt sau (mặt dưới thái dương): lồi giống như củ khoai gọi là lồi củ XHT có 4 – 5 lỗ để cho thần kinh huyệt răng sau đi qua. - Mặt trong (mặt mũi): có rãnh lệ đi từ mắt xuống, phía trước gần ngang với rãnh lệ có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông với xoang hàm. Mặt này có một diện gồ ghề tiếp với xương khẩu cái, ở giữa chỗ gồ ghề có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu cái lớn. 1.2.1.2. Hình thể trong Hình 1.2: Xương hàm trên nhìn từ mặt trong[ 41]. Trong XHT có một hốc rỗng gọi là xoang hàm, xoang hàm có hình tháp gồm ba mặt, một nền, một đỉnh, thể tích trung bình 10 – 12cm 3 . - Mặt trên: là nền ổ mắt. - Mặt trước: có hố nanh và lỗ dưới ổ mắt cho thần kinh dưới ổ mắt đi qua. - Mặt sau: hướng vào hố chân bướm hàm liên quan đến thần kinh răng trên sau. 6 - Nền (mặt trong): liên quan với thành ngoài hốc mũi hay vách mũi xoang. - Đỉnh: đỉnh xoang hàm hướng về phía xương gò má. 1.2.1.3. Các mỏm Mỏm trán: Là ngành lên XHT, chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xương trán, phía sau ngoài mỏm trán có mào lệ trước, phía trên có khuyết lệ, mặt trong mỏm trán có mào sàng. Mỏm khẩu cái: Tiếp khớp với mỏm khẩu cái bên kia, trên là nền mũi, dưới là vòm miệng. Trước mỏm này có ống răng cửa để động mạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu cái đi qua. Phía trên và sau gai mũi có mào mũi. Mỏm huyệt răng: Xếp thành hình cung, phía trước có ống răng cửa. Mỏm hàm trên – gò má: Hình tháp, ngăn cách mặt trước và mặt sau(mặt thái dương). Phía trên có một diện gồ ghề khớp với xương gò má. Các mặt trước và sau liên tục với mặt trước và dưới của hố thái dương. Là xương trụ cột của mặt, XHT có nhiều chức năng quan trọng. Nó là giá đỡ chắc chắn của xương gò má và là cột tựa cho bờ ngoài xương mũi. XHT là xương chính tạo nên sàn và thành ngoài ổ mũi. Nó cùng với xương gò má tạo nên sàn và bờ dưới ổ mắt, cùng với xương trán tạo nên bờ trong đường vào ổ mắt. Khi gãy XHT, tùy theo hướng của ngoại lực và vị trí gãy xương mà các xương kế cận với nó (xương mũi, xương gò má, xương sàng và xương lệ) có thể gãy kèm theo. Xương hàm trên là chỗ bám nguyên ủy của nhiều cơ bám da mặt, một đầu bám vào xương, một đầu bám vào da, lực co kéo yếu, với chức năng co 7 kéo da, tạo nếp nhăn thể hiện nét mặt, khi gãy Ýt có khả năng di lệch thứ phát. Các mạch máu và thần kinh đi tới răng, lợi hàm trên và các phần mềm của tầng giữa mặt được bảo vệ nhờ các ống, rãnh xẽ trong xương. Khi gãy XHT (dù đơn thuần hay gãy phối hợp với các xương khác) đều có thể làm rách các cơ, và gây tổn thương các mạch máu, thần kinh khiến cho tổn thương trở nên phức tạp hơn. XHT là trụ bám của mi dưới, môi trên và mũi ngoài. Việc điều trị gãy xương đôi khi phải đi liền với việc phục hồi thẩm mỹ nếu các phần mềm này bị tổn thương. Khi thần kinh dưới ổ mắt bị tổn thương có thể gây mất cảm giác, dị cảm, tê bì ở vùng má, môi trên, da cạnh sống mũi và phần trước cung răng bên tổn thương. Gãy XHT thường gây tổn thương sập xoang hàm trên, máu từ đường gãy tràn vào xoang mà trên hầu hết các phim chụp xoang thấy hình xoang mê. Khi thành trên của xoang bị sập nhãn cầu bị tụt xuống dưới. Nếu có tổn thương hố mắt, có thể gây các triệu chứng điển hình ở nhãn cầu như: song thị, liệt mắt, giãn đồng tử, tắc ống lệ tỵ, tụ máu quanh hố mắt. 1.2.2. Xương gò má 1.2.2.1. Mô tả Xương gò má cung tiếp (GMCT) bao gồm xương gò má và mỏm gò má của xương thái dương. Xương GMCT là một xương chính của khối xương mặt, là thành phần chủ yếu tạo nên thành ngoài tầng giữa mặt. Là một xương dày gồm 3 mặt , 2 mỏm khớp và 2 diện khớp: + Ba mặt của xương gò má là: - Mặt ngoài (mặt má) lồi, tròn tạo nên ụ gò má, có lỗ gò má mặt là nơi thoát ra của nhánh gò má mặt thuộc dây thần kinh gò má. - Mặt thái dương (mặt trong) dẹt, lõm vào phía trong, có thần kinh gò má thái dương là nhánh của thần kinh gò má thoát ra ở lỗ gò má thái dương. 8 - Mặt ổ mắt: tạo nên phần dưới ngoài của ổ mắt. Có 1-2 lỗ gò má-ổ mắt. Thần kinh gò má đi vào lỗ gò má ổ mắt và chia 2 nhánh ở trong xương là nhánh gò má thái dương và nhánh gò má mặt + Hai mỏm của xương gò má là mỏm trán và mỏm thái dương - Mỏm trán chạy lên trên dọc bờ ngoài ổ mắt tiếp khớp với mỏm gò má của xương trán ở sát trần ổ mắt. - Mỏm thái dương: dẹt , tiếp khớp với mỏm gò má của xương thái dương ở mặt bên sọ tạo nên cung tiếp (hay cung gò má). + Các diện khớp: - Diện khớp với xương hàm trên là mặt đáy của thân xương gò má tiếp khớp với xương hàm trên bằng 1 khớp phẳng. - Diện tiếp khớp với xương bướm tạo nên bờ sau của ổ mắt. Hình 1.3: Giải phẫu xương gò má [10] 1.2.2.2: Giải phẫu chức năng - Góp phần hình thành sàn ổ mắt qua đó xương gò má bảo vệ cho nhãn cầu. - Giữ vai trò chủ yếu trong hình dạng khuôn mặt của mỗi cá thể. - Dẫn truyền lực nhai lên sọ. - Là nơi bám của nhiều cơ như cơ cắn, cơ gò má lớn, cơ gò má bé, cơ vòng mắt và cơ nâng môi trên. Tạo đường đi cho 2 nhánh thần kinh cảm giác vùng gò má. 1.2.3. Mũi, xương mũi 9 Mòi: gồm có hốc mũi xương, sụn mũi, các xoang đổ vào mũi và niêm mạc mũi. - Hốc mũi xương: hai hè mũi cách nhau bởi vách lá mía, mỗi hốc mũi có bốn thành: + Thành trên hay vòm mũi. + Thành dưới (nền mũi): nền mũi là vòm ổ miệng được cấu tạo nên ở 2/3 trước bởi XHT (mỏm khẩu cái) và ở 1/3 sau bởi xương khẩu cái (mảnh ngang). + Thành trong hay vách mũi. + Thành ngoài được tạo nên bởi xương sàng, XHT, xương lệ, xương khẩu cái và chân bướm. Xương mòi: hai xương mũi phải và trái tiếp khớp ngay ở đường giữa mũi, hai bên ngoài là mỏm lên của XHT. 1.2.4. Các xương khác Xương lệ: ở mặt trong ổ mắt, có hình như một móng tay, gồm hai mặt bốn bờ, bờ trước khớp với mỏm lên XHT. Xương xoăn dưới: có hai mặt (trong và ngoài) và hai bờ (trên và dưới). Bờ trên khớp ở đầu trước với mỏm lên XHT, đầu sau với mảnh thẳng xương khẩu cái. Xương lá mía: là phần sau của vách mũi, mảnh hình vuông có hai mặt, bốn bờ, bờ trước, bờ sau, bờ trên, bờ dưới tiếp khớp với mỏm khẩu cái của XHT và phần ngang xương khẩu cái. Xương khẩu cái: có hai mảnh, mảnh thẳng và mảnh ngang. Mảnh thẳng hình vuông có hai mặt (trong và ngoài). Mặt ngoài tiếp khớp với lồi củ XHT. Có 4 bờ: (trước, sau, dưới, trên) có 5 diện tiếp giáp với XHT. Mảnh ngang hình vuông có hai mặt (trên, dưới) và 4 bờ (ngoài, trong, trước, sau), bờ trước tiếp khớp với mỏm khẩu cái XHT. 1.2.5. Ổ mắt 10 - Ổ mắt có hình tháp bốn góc, nền ở đằng trước, trục hơi chếch từ trước vào trong; kích thước: sâu 42 – 52mm, rộng 40mm, cao 35mm. - Nền: hình vuông có bốn góc tròn, có ống và lỗ dưới ổ mắt ( thuộc XHT). - Chỏm: tương ứng với khe bướm phần rộng. - Thành dưới (nền ổ mắt): do XHT, xương gò má, diện ổ mắt của khẩu cái tạonên, có rãnh dưới ổ mắt thuộc XHT chạy qua - Thành trong: do mỏm lên XHT, xương lệ, xương giấy, thân xương bướm tạo thành, có rãnh mũi lệ. - Thành trên hay vòm ổ mắt. - Thành ngoài: do cánh lớn xương bướm, mỏm ổ mắt xương gò má và xương trán tạo thành. - Bê hay góc: gồm bờ trên, bờ dưới, bờ trong, bờ ngoài. 1.2.6. Hệ thống xoang Xoang hàm: - Là hốc nằm trong XHT, ở hai bên hốc mũi, dưới hốc mắt và trên vòm miệng. - Xoang hàm thông với hốc mũi ở khe giữa bởi một ỗ rộng nhưng được niêm mạc khe giữa phủ bớt đi, gọi là lỗ thông mũi xoang. Đáy xoang liên quan tới răng từ số 3 đến số 6 hàm trên. Xoang sàng: các xoang sàng đều nằm ở hai khối bên xương sàng, mỗi khối bên có từ 10 – 12 hốc nhỏ, mỗi hốc nhỏ là một tế bào sàng. - Vị trí khối bên: nằm ngoài hốc mũi, trong hốc mắt, dưới xương trán, trên XHT và trên xương bướm. Xoang trán: Hình tháp có bốn mặt - Mặt trước là mặt phẫu thuật. - Mặt sau mỏng, liên quan đến màng não, não. - Mặt trong là vách xương mỏng ngăn cách giữa hai xoang. - Mặt dưới ở trên trần ổ mắt. [...]... 5a Xoay lờn trờn b di mt 5b Xoay ra ngoi ti ch khp ni trỏn- gũ mỏ 6- Góy phc tp Trong loi ny cú cỏc ng góy ngang qua phn cng ca xng lm thõn xng góy thnh nhiu mnh 15 Hình 1: Gãy x- ơng gò má không di lệch Hình 2: Gãy cung tiếp Hình 3: Gãy thân x- ơng gò má không bị xoay Hình 4: Gãy thân x- ơng gò má xoay vào trong a Mấu gò hàm bị xoay ra ngoài b Xoay vào trong tại chỗ khớp nối trán - gò má Hình 5: Gãy. .. lch 14 3- Góy thõn XGM khụng b xoay Gõy nờn bi lc chn thng trc tip vo thõn xng, thõn xng di lch vo h thỏi dng, thng ra sau, vo trong v hi xung di lm phng bt gũ mỏ, bin dng b di mt X quang: thõn XGM b di lch xung di, vo trong 4- Góy thõn XGM b xoay vo trong ng góy lm di lch xng do lc tỏc ng vo phn li ca cung v phn vng ca xng b trờn thõn xng ra sau, xung di, vo trong Xng dng nh- b xoay ngc chiu kim... v xng [28] - Ngoi ra khi c c nh cng chc tuyt i nhng hai u xng góy ch tip x c hay cỏch nhau mt khong rt nh thỡ cũn cú kiu lin xng tip x c v lin xng qua khong cỏch - T quan im lin xng nguyờn phỏt l lin xng ti u, khỏi nim kt hp xng vng chc ra i v lm nn tng cho cỏc phng phỏp iu tr góy xng hin i sau ny Kt hp xng vng chc c nh ngha:l nhng cố nh m hai u xng tip x c vi nhau mc ti a, m bo c nhng hot ng ca xng.... qua l di mt, ri i di xng gũ mỏ i ra sau qua li c XHT, song song vi ng gy Lefort I nhng cao hn v ct qua 1/3 gia xng chõn bm ngoi + ng gy trong: i qua gia xng vỏch ngn mi gia xng xon gia v xng xon di Gy Lefort II cung tip cũn nguyờn vn 13 - Gy Lefort III (gy tỏch ri s mt cao, trờn xng gũ mỏ): do lc p mnh t trc ra sau hoc t cao xung thp lm góy ri tng gia mt ra khi s, khi mt lỳn xung ố vo khi sng Cú... khi nhỡn t phớa trc v theo chiu kim ng h bờn phi X quang trong t th Waters thy xng di lch xung di ca b di xng mt Nhúm ny chia thnh hai loi: 4a Mu hm- gũ mỏ b xoay ra ngoi 4b Xoay vo trong ti ch khp ni trỏn gũ mỏ 5- Góy thõn XGM b xoay ra ngoi ng góy lm di lch xng do lc tỏc ng vo mt ngoi ca xng, thõn xng b y vo trong v ra sau, thõn xng dng nh bi xoay theo chiu kim ng h bờn trỏi khi nhỡn t phớa trc... nhõn góy xng TGM trung v cao Chỳng tụi chia ra cỏc nguyờn nhõn sau - Tai nn giao thụng : - Tai nn lao ng - Tai nn sinh hot 2.3.3.2 Góy xng TGM trung v cao theo gii 30 2.3.3.3 Góy xng TGM trung v cao theo la tui Chỳng tụi chia ra thnh cỏc nhúm la tui sau: - Di 18 tui - 18- 40 tui - 41- 60 tui - Trờn 60 tui 2.3.3.4 Góy xng TGM trung v cao theo a d 2.3.3.5 Góy xng theo i tng 2.3.3.6 Phõn loi góy XTGM s... Treo Adam[33] - Kt hp xng bng np vớt Theo nghiờn cu ca Davis v Perren, sc ép tnh v c nh vng chc ca np vớt s em li hiu qu tt trong iu tr góy xng Kết hp xng bng np vớt l phng phỏp cú nhiu u im nh c nh xng vng chc, to hỡnh xng thun li, nõng c xng theo ý nh ca phu thut viờn, thi gian m nhanh, x lý c nhng góy xng phc tp m cỏc phng phỏp c nh xng trc õy khụng cú c Nh c nh chớnh x c cỏc phn xng cú th khụng cn... 1.3.2 Hỡnh nh Xquang 1.3.2.1 Cỏc phim Xquang thng qui[4] Phim Blondeau (mũi cm phim) Cú thể cho thy cỏc ng gy sau: 19 ng gy b di mt, góy khp trỏn gũ mỏ, gy khp gũ mỏ - hm trờn, xoang hm, xoang trỏn, phn trc cung tip,vỏch ngn mi v cú th thy c ng gy xng ca ngnh lờn XHT v xng chớnh mi Phim Hirtz (cm - nh phim): Cú th thy c tn thng: Cung tip, mm tip xng thỏi dng, phn sau xng mỏ, nền s v cỏc xng sng Phim... b mt xng, khi vớt c sit cht s sinh ra momen xon gõy di lch xng t np lờn mt xng theo ỳng hng ca x hoc trụ b góy, c nh bng kỡm gi np Hỡnh 2.5 S KHX TGM bng np vớt[24] + Bc 6: Khoan xng v trớ ó c x c nh Cú th to lc ép hai u xng góy bng cỏch khoan lch tõm l np, nhng k thut ny ũi hi phi cú kinh nghim vỡ cú th lm di lch xng Trong khi khoan, nc mui sinh lý c bm liờn tc vo vựng xng khoan Khi khoan xong,... chng cỏc lc sang chn + X trờn l xng trỏn + X trờn ngoi l xng gũ mỏ- cung tip + X gia l b di mt + X di l cung rng hm trờn Hỡnh 1.4: Cu trỳc x- tr ca tng mt gia[32] Theo cỏc quan im ny, cỏc xng TGM to thnh mt khung cng cú kh nng chng cỏc lc thng ng v lc ngang m b mt phi chu 12 trong cỏc chn thng iu ny cho phộp gii thớch c cỏc tn thng góy XTGM 1.3 Phõn loi góy XTGM Chn thng góy XTGM trc õy v ngy nay . x t đặc điểm lâm sàng, X quang và đánh giá kết quả điều trị gãy tầng giữa mặt trung và cao có cố định bằng nẹp vít titan, với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang nhóm bệnh nhân gãy. quang nhóm bệnh nhân gãy tầng giữa mặt trung và cao phẫu thuật cố định bằng nẹp vít titan. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nhóm bệnh nhân trên tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia. 3 Chương. Chẩn đoán gẫy x ơng tầng giữa mặt trung và cao Chẩn đoán gãy TGM trung và cao đòi hỏi không chỉ x c định tất cả các vị trí đường gãy mà còn phải đánh giá tất cả các triệu chứng và vai trò của