Nhận xét đặc điểm lâm sàng, x quang và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy góc hàm xương hàm dưới bằng nẹp vít

1 T VN Chn thng hm mt l mt cp cu hay gp cuc sng hng ngy, gia tng ỏng k nhng nm gn õy; nguyờn nhõn ch yu l tai nn giao thụng m c bit l tai nn xe mỏy Trong cỏc loi chn thng hm mt thỡ chn thng góy xng hm di (XHD) chim t l cao nht, theo Balwant Rai v Cs (2007) góy XHD chim 61% cỏc góy xng mt v ú hay xy góy vựng gúc hm [1], Vin Rng Hm Mt Quc Gia thng kờ hai nm (2001 - 2002) cú 1689 trng hp góy cỏc xng mt, ú góy XHD chim 54,41% Trờn th gii, Seth R Thaller, W Scott McDonald (2004) cho rng gúc hm l mt im yu ca XHD vỡ xng phớa trc v phớa sau u dy hn vựng ny, ú õy l mt nhng v trớ góy thng gp nht ca XHD [2] Nhiu tỏc gi nhn nh góy gúc hm chim 20 - 40% góy XHD, chng hn nh gn õy Mark W Ochs, Myron R Tucker (2008) a t l ny l: 24,5% [3] Col GK Thapliyal, Col R Sinha (2008): 30,5% [4] Vit Nam, nghiờn cu ca Trn Vn Trng v Trng Mnh Dng ti Vin Rng Hm Mt H Ni (1988 - 1998), cú 2149 trng hp chn thng hm mt, ú góy XHD l hay gp nht (63,66%) v riờng góy gúc hm chim 25,22%, ch yu l tai nn giao thụng (82,50%) [5] Hong Nam Tin v Cs (1994 - 2003) nghiờn cu ti Bnh vin 87, góy gúc hm chim 27,4% (37/135) cỏc ca góy XHD Xng hm di l mt xng chớnh cu to nờn tng mt di, nú l thnh phn quan trng tham gia vo vic n nhai, phỏt õm a s góy gúc hm l góy h (qua rng s 8), góy phi hp, góy khụng thun li d di lch th phỏt, khụng cú rng on góy phớa sau nờn thng gp khú khn x trớ ban u nh khụng th c nh hai u góy bng c nh mt hm vi cung Tiguersted hay ch thộp Vỡ vy góy gúc hm XHD d gõy chy mỏu v nhim trựng, nu khụng c chn oỏn v iu tr kp thi d li nhng bin chng nng n v gii phu, chc nng v thm m Chn oỏn góy gúc hm XHD ch yu da vo cỏc triu chng lõm sng v hỡnh nh X quang iu tr góy gúc hm XHD cú phng phỏp: iu tr bo tn v iu tr phu thut Phng phỏp iu tr bo tn cú ch nh hp v thng cho kt qu hn ch Phng phỏp iu tr phu thut phc hi gii phu, chc nng v thm m tt hn, phng phỏp ny bao gm nn chnh xng trc tip hoc giỏn tip v kt hp xng bng ch thộp hoc np vớt Ti cỏc trung tõm ln v phu thut hm mt c nc nh Bnh vin Rng Hm Mt Trung ng H ni, nhiu h thng np vớt kt hp xng c bit l loi np vớt nh ó c s dng thng qui phu thut góy gúc hm XHD cho thy kt qu khỏ tt Trong vi nm gn õy vic s dng np vớt kt hp xng hm ó c tin hnh ti khoa Rng Hm Mt Bnh vin a khoa Tnh Bc Ninh, nhiờn cha cú nghiờn cu no chng minh hiu qu ca phng phỏp ny gúp phn tỡm hiu v c im tn thng v hiu qu ca phng phỏp iu tr phu thut góy gúc hm XHD bng np vớt ti Bnh vin a khoa Tnh Bc Ninh vi s tr giỳp ca Bnh vin Rng Hm Mt Trung ng H Ni, chỳng tụi tin hnh thc hin ti: Nhn xột c im lõm sng, X quang v ỏnh giỏ kt qu iu tr phu thut góy gúc hm xng hm di bng np vớt vi cỏc mc tiờu sau: Mụ t c im lõm sng, hỡnh nh X quang góy gúc hm xng hm di ti Bnh vin Rng Hm Mt Trung ng H ni v Bnh vin a khoa Tnh Bc ninh t thỏng 01/2015 n thỏng 10/2015 ỏnh giỏ kt qu iu tr phu thut kt hp xng gúc hm xng hm di bng np vớt cỏc bnh nhõn trờn Chng TNG QUAN TI LIU 1.1 Lch s v chn oỏn v iu tr góy gúc hm XHD 1.1.1 Trờn th gii - Lch s v chn oỏn v iu tr bo tn góy gúc hm XHD: góy gúc hm núi riờng v góy XHD núi chung ó c mụ t bi ngi Ai cp t khong 2.500 - 3.000 nm Nm 1650 trc cụng nguyờn, Edwin Smith Papyrus ngi Ai Cp ó mụ t cỏch khỏm, chn oỏn v iu tr bo tn góy XHD Khong nm 400 trc cụng nguyờn, Hyppocrates l ngi u tiờn mụ t cỏch dựng ch thộp buc rng mt hm, Guglielmo Salicetti (1275) ngi u tiờn cp n c nh hai hm iu tr bo tn Thoma (1743) ngi u tiờn dựng phc hỡnh rng iu tr góy xng hm - iu tr phu thut góy gúc hm: nhng bỏo cỏo u tiờn v KHX m, dựng ch thộp xuyờn qua xng buc hai u góy l ca Jean-Baptiste Baudens (1840) khõu ch bc, Buck (1846) khõu ch thộp Hausmann (1886) ln u tiờn gii thiu np c nh xng Roger Anderson (1936) mụ t phng phỏp dựng inh kim loi xuyờn qua da c nh hai u góy Mazor (1938) s dng inh kirshner KHX Uhlig Niederdellmann, Boateng (1981) ó mụ t phng phỏp KHX bng vớt xuyờn ộp iu tr góy gúc hm XHD 1.1.2 Vit Nam Cú nhiu nghiờn cu v góy XHD nhng nghiờn cu riờng v góy gúc hm thỡ rt ớt tỏc gi quan tõm Nm 2005, Phm Vn Liu nghiờn cu nm (1997 - 2004) ti Bnh vin Vit - Tip Hi Phũng, iu tr 35 bnh nhõn góy gúc hm c KHX ch thộp v ỏnh giỏ kt qu iu tr [6] 1.2 c im gii phu vựng gúc hm xng hm di v liờn quan 1.2.1 H thng c tham gia ng xng hm di * Nhúm c nõng hm - C cn: nõng hm v nghin rng, phn sõu cú tỏc dng kộo hm sau - C thỏi dng: nõng hm, kộo hm sau (cỏc si sau) v nghin rng - C chõn bm trong: nõng v kộo hm trc, giỳp chuyn ng xoay [7] * Nhúm c h hm - C chõn bm ngoi: kộo hm trc v h hm - C hm múng: h hm di, nõng xng múng, nõng sng mng - C cm múng: h hm v kộo hm di sau - Bng trc c nh thõn: h hm v kộo hm di sau - C bỏm da c: h hm di v h mụi di [7] * Nhúm c a hm trc - C chõn bm v ngoi - Cỏc si trc ca c thỏi dng * Nhúm c kộo lựi hm C thỏi dng (cỏc si sau), bng trc c nh thõn, c hm múng, c cm múng, c cm li * Nhúm c a hm sang bờn - C chõn bm v ngoi - Cỏc si gia v sau ca c thỏi dng [7] 1.2.2 c im gii phu vựng gúc hm 1.2.2.1 Mt ngoi Liờn quan vi: - Da, mụ di da - C bỏm da c: cỏc si trung gian v sau chy t di lờn trờn, i vo trong mụ di da, bt chộo XHD v phn trc ca c cn ri mt phn bỏm vo gúc hm v b di thõn XHD, phn cũn li chy ti bỏm vo da phn di ca mt Cc di tuyn mang: nm gia gúc hm v c c ũn chm [8] - Cõn c sõu - C cn: bỏm tn vo mt ngoi gúc hm, na trờn ngnh lờn v mm vt 1.2.2.2 Mt Cú c chõn bm bỏm vo phn sau di mt ca gúc hm v ngnh lờn XHD [9] PM: c bỏm da c SLDCF: lp b mt cõn c sõu SG: tuyn di hm P: mng xng Mand: xng hm di FA: ng mch mt MM: c cn ZA: cung tip VII: nhỏnh b hm di ca dõy thn kinh mt (Theo Edward Ellis III, Michael F Zide, pp.130 [9]) Hỡnh 1.1 Mt ct ng ngang qua ng rch di hm vựng gúc hm XHD 1.2.2.3 Phớa di Liờn quan vi phn sau ca tam giỏc di hm di - Tam giỏc di hm di c gii hn bi: cnh trc l bng trc c nh thõn; cnh sau: bng sau c nh thõn v c trõm múng; cnh trờn hay ỏy tam giỏc: b di gúc hm v thõn XHD [8] - Phn sau ca tam giỏc di hm di: cú tuyn di hm nm khoang di hm c gii hn nh sau: + Thnh trờn ngoi: l mt ca thõn XHD, cú h di hm v phn di ca c chõn bm trong, sỏt gúc hm [8] + Thnh di ngoi: gm cỏc lp nụng (da, mụ di da, c bỏm da c, tnh mch mt v cỏc nhỏnh c dõy thn kinh mt), ri n lỏ nụng mc c + Thnh trong: liờn quan vi mt sõu ca tuyn, gm lp c trờn múng ln lt t nụng vo sõu gm: c nh thõn v c trõm múng, c hm múng, c múng li v c cm múng [7], [9] 1.2.3 Mt s thnh phn gii phu liờn quan nm vựng di hm * Nhỏnh b hm di ca dõy thn kinh mt Nhỏnh b hm di l mt s cỏc nhỏnh tn ca thn kinh mt, nú chy trc, xung di i n chi phi ng cho cỏc c mt mụi di v cm, nú l mt chng ngi gii phu quan trng nht thc hin ng rch di hm i vi XHD [8] Nhiu nghiờn cu ó cho thy rt ớt trng hp cú nhỏnh b hm di i qua di b di XHD Trong 100 trng hp phu tớch c in na mt ca Dingman v Grabb, nhỏnh b hm di nm di b hm di ti a 1cm chim khong 19% cỏc trng hp Trc im m nhỏnh b hm di bt chộo ng mch mt, ton b cỏc phu tớch cho thy nhỏnh thn kinh ny nm phớa trờn b di XHD [9] Hỡnh 1.2 Phu tớch mt bờn mt cho thy mi liờn quan gia tuyn mang tai, tuyn di hm, ng mch mt (FA) v tnh mch mt (FV) v nhỏnh b hm di ca dõy thn kinh mt (VII) Cú hai nhỏnh b hm di trờn hỡnh ny, mt nhỏnh chy phớa di ca b di XHD (Theo Edward Ellis III, Michael F Zide, pp.124, [9]) Hỡnh 1.3 Phu tớch mt bờn mt cho thy mi liờn quan gia tuyn mang tai, tuyn di hm, ng mch mt, tnh mch mt, tnh mch sau hm di (RV) v nhỏnh b hm di ca dõy thn kinh mt (VII) (tuyn mang tai ó c ly b) Ch cú mt nhỏnh b hm di trờn hỡnh ny, nú phớa trờn ca b di XHD (Theo Edward Ellis III, Michael F Zide, pp.125, [9]) * ng mch mt: ng mch mt xut phỏt t ng mch cnh ngoi, hi trờn ng mch li (nú cú th xut phỏt chung thõn vi ng mch li), ta vo thnh bờn hu, chy trờn v sõu hn bng sau ca c nh thõn v c trõm múng, sau ú bt ngang qua trờn hai c ny, t di vũng lờn o thnh mt rónh mt sau v trờn ca tuyn di hm trc vũng qua b di ca XHD lờn mt ng mch mt xut hin mt ngoi ca XHD, vũng quanh b trc ca c cn Phớa trờn b di XHD, ng mch mt nm trc tnh mch mt v chy ngon ngoốo [9], [8] * Tnh mch mt Bt u t tnh mch gúc gúc ca mt hay gúc gia mi v mt, chy cnh bờn mi n mỏ, chui di cỏc c gũ mỏ nh v ln ri i trờn b mt ca c cn trờn mc b di ca XHD, tnh mch mt thng i cựng vi ng mch mt, nhng nú nm phớa sau ng mch mt Khụng ging vi ng mch mt, tnh mch mt chy bt ngang qua b mt ca tuyn di hm v tn cựng tnh mch cnh [7], [8] 1.3 c im vựng gúc hm xng hm di liờn quan n chn thng 1.3.1 c im gii phu vựng gúc hm liờn quan n chn thng Gúc hm XHD l mt im yu bi vỡ nú cú s thay i v hng ca cỏc th xng, l ni gp gia cỏc th xng ca ngnh lờn chy lờn thng ng v cỏc th xng ca vựng thõn xng nm ngang Mt khỏc, hỡnh dng ca XHD trờn mt phng ct ngang thỡ b di ca thõn XHD t dy tr nờn mng hn vựng gúc hm nờn rng hm ln th ba hm di nm xng cú phn nõng di v phớa mt li (mt trong) ch l mt lp xng mng v lp xng ny ụi cng b tiờu i mt phn [10] Rng hm ln th ba hm di, c bit nú khụng mc, cú th chim ti 2/3 dy ca xng vựng gúc hm; Rng ny li hay b mc lch mc ngm v chõn rng hng v gúc hm Do vy, nú úng vai trũ quan trng vic lm cho gúc hm d b góy [9] Góy gúc hm thng l góy kớn, nhng nu ng góy i qua rng hm ln th ba thỡ góy h [11] 1.3.2 Hng di lch ca cỏc on góy góy gúc hm xng hm di ng góy gúc hm thng chộo xung di v sau, nu chn thng nh v ng góy nm gia khong bỏm ca c cn v c chõn bm thỡ nú cú th khụng di lch, cũn nu chn thng mnh thỡ d di lch [11] S di lch ph thuc vo yu t: lc chn thng, mc trm trng v s co kộo ca cỏc c bỏm vo xng [12] Hỡnh 1.4 ng góy gúc hm khụng thun li v hng di lch (Theo Guillermo E Chacon, pp 425, [12]) 1.4 C sinh hc vựng gúc hm liờn quan n iu tr phu thut góy gúc hm xng hm di 1.4.1 Vn c sinh hc vựng gúc hm xng hm di Mc ớch ca cỏc phng phỏp kt hp xng (KHX) khỏc ỏp dng cho iu tr phu thut góy gúc hm núi riờng v góy XHD núi chung l chng li cỏc lc lm di lch hai u xng góy quỏ trỡnh lin xng Do ú, nhng hiu bit v c sinh hc ca vựng gúc hm s m bo cho vic t phng tin Hỡnh 1.5 Cỏc lc chc nng tỏc ng vo vựng gúc hm v vựng thõn XHD cũn nguyờn (A), sau cú ng góy gúc hm (B), t mt np vớt nh dc theo b trờn (C, E) (phng phỏp Champy), t mt np vớt nh dc theo b di (D) (Theo Edward Ellis III, Michael Miloro, pp.373 - 376 [12]) 10 Hỡnh 1.6 Np vớt to sc ộp t b di v mt np khụng to sc ộp b trờn Hỡnh 1.7 Hai np vớt c nh khụng to sc ộp, mt np t dc theo ng chộo ngoi, mt np b di (Theo Edward Ellis III, pp.372 [12]) 1.4.2 C nh vng chc v mt chc nng (functionally stable fixation) v phng phỏp Champy phu thut iu tr góy gúc hm Vo cui nhng nm 1950, Hip hi nghiờn cu v c nh ti Thy S (AO/ASIF) ó cụng b nguyờn tc v c sinh hc x lý góy xng l: - Nn chnh ỳng v cu trỳc gii phu - Phng phỏp m khụng sang chn bo tn c s sng ca xng v mụ mm - C nh vng chc giỳp cho n v xng vng chc v mt c hc - Trỏnh c tn thng mụ mm v bnh góy xng bng cỏch cho n v b xng ng khụng au, ng chc nng Trong iu tr phu thut góy gúc hm XHD, phng phỏp Champy l t mt np vớt c nh dc theo b trờn XHD l phng phỏp c nh vng B Y T BNH VIN RNG HM MT TRUNG NG NGễ QUANG TRUNG NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, X QUANG Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT GãY GóC HàM XƯƠNG HàM DƯớI BằNG NẹP VíT Chuyờn ngnh : Phu thut hm mt Mó s : 62.72.28.05 LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II Ngi hng dn khoa hc: TS PHM HONG TUN H NI - 2016 LờI CảM ƠN hon thnh lun chuyờn khoa II, tụi xin c by t lũng bit n sõu sc ti Tin s Phm Hong Tun Phú khoa Chn thng chnh hỡnh hm mt bnh vin Rng Hm Mt Trung ng H Ni, ngi thy ó trc tip hng dn, tn tỡnh giỳp v ng viờn tụi sut quỏ trỡnh nghiờn cu v hon thnh lun Tụi xin c trõn trng cm n ti PGS.TS Mai ỡnh Hng, PGS.TS Nguyn Bc Hựng, PGS.TS Phm Dng Chõu, PGS.TS Nguyn Ti Sn, TS Nguyn c Thng, TS Nguyn Th Hng Minh, TS Lờ Ngc Tuyn, cỏc nh khoa hc Hi ng vi nhng quan tõm ng viờn cng nh nhng ý kin úng gúp quý bỏu ó giỳp tụi hon thnh tt lun Tụi xin trõn trng cm n Ban Giỏm c Bnh vin Rng Hm Mt, khoa Chn thng chnh hỡnh v cỏc khoa phũng bnh vin Rng Hm Mt Trung ng H Ni ó nhit tỡnh giỳp , to iu kin cho tụi quỏ trỡnh nghiờn cu v hon thnh lun ny Tụi xin trõn trng cm n Ban giỏm c, Khoa Rng Hm Mt v cỏc khoa phũng liờn quan bnh vin a khoa tnh Bc Ninh, ó to mi iu kin thun li cho tụi i hc v hon thnh lun Cui cựng tụi vụ cựng bit n gia ỡnh v nhng ngi thõn yờu,bn bố, ng nghip ó ng viờn, khớch l, giỳp tụi rt nhiu quỏ trỡnh hc Tụi mói mói ghi nh cụng lao ú H Ni, ngy 10 thỏng nm 2016 Ngụ Quang Trung LI CAM OAN Tụi l Ngụ Quang Trung, hc viờn Chuyờn khoa cp II khúa 3, chuyờn ngnh Rng Hm Mt, Bnh vin Rng Hm Mt Trung ng H Ni, xin cam oan: õy l lun bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca thy Tin s Phm Hong Tun Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt k nghiờn cu no khỏc ó c cụng b ti Vit Nam Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan, ó c xỏc nhn v chp nhn ca c s ni nghiờn cu Tụi xin hon ton chu trỏch nhim v nhng cam kt ny H Ni, ngy 10 thỏng nm 2016 Ngi vit cam oan Ngụ Quang Trung CC THUT NG V CH VIT TT Cs KHX NXB RKHD XGM-CT XHD XHT Arbeitsgemenschaft fur Osteosynthesefrage Cng s Kt hp xng Nh xut bn Rng khụn hm di Xng gũ mỏ - cung tip Xng hm di Xng hm trờn Hip hi nghiờn cu v c /Swiss Association for the study of Internal nh xng bờn ca Fixation (AO/ASIF) Dynamic Compression Plate (DCP) 10 Lag screw 11 Miniplate 12 Reconstruction plate 13 Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) 14 World Health Organization (WHO) Thy S Np vớt to sc ộp hai u góy Vớt xuyờn ộp Np vớt c nh Np vớt tỏi to Nn chnh h v c nh T chc Y t Th gii MC LC T VN CHNG TNG QUAN TI LIU 1.1 Lch s v chn oỏn v iu tr góy gúc hm XHD 1.1.1 Trờn th gii .3 1.1.2 Vit Nam .3 1.2 c im gii phu vựng gúc hm xng hm di v liờn quan 1.2.1 H thng c tham gia ng xng hm di 1.2.2 c im gii phu vựng gúc hm 1.2.3 Mt s thnh phn gii phu liờn quan nm vựng di hm 1.3 c im vựng gúc hm xng hm di liờn quan n chn thng 1.3.1 c im gii phu vựng gúc hm liờn quan n chn thng 1.3.2 Hng di lch ca cỏc on góy góy gúc hm xng hm di 1.4 C sinh hc vựng gúc hm liờn quan n iu tr phu thut góy gúc hm xng hm di 1.4.1 Vn c sinh hc vựng gúc hm xng hm di 1.4.2 C nh vng chc v mt chc nng (functionally stable fixation) v phng phỏp Champy phu thut iu tr góy gúc hm .10 1.4.3 Nghiờn cu c sinh hc v kt qu lõm sng s dng mt np vớt hay hai np vớt c nh góy gúc hm .11 1.4.4 Vn c nh chu lc v c nh phõn phi lc (Load-Sharing fixation) góy gúc hm 11 1.5 Phõn loi góy gúc hm xng hm di 13 1.5.1 Phõn loi theo tớnh cht v s lng ng góy 13 1.5.2 Phõn loi theo v trớ gii phu 14 1.5.3 Phõn loi theo kiu ng góy .15 1.5.4 Phõn loi theo tớnh cht góy xng 16 1.6 Rng khụn iu tr góy gúc hm XHD 16 1.7 Chn oỏn góy gúc hm xng hm di .18 1.7.1 Triu chng lõm sng .18 1.7.2 X quang góy gúc hm xng hm di 20 1.7.3 Chn oỏn góy gúc hm XHD 21 1.8 iu tr phu thut góy gúc hm xng hm di v bin chng 22 1.8.1 Mc ớch yờu cu v nguyờn tc iu tr 22 1.8.2 Cỏc phng phỏp iu tr góy gúc hm xng hm di .22 1.9 Bin chng iu tr phu thut góy gúc hm xng hm di 24 CHNG I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 26 2.1 i tng nghiờn cu .26 2.1.1 Tiờu chun la chn .26 2.1.2 Tiờu chun loi tr 26 2.2 Phng phỏp nghiờn cu 26 2.2.1 Thit k nghiờn cu 26 2.2.2 C mu nghiờn cu 26 2.2.3 Cỏc bc tin hnh nghiờn cu 27 2.3 X lý s liu 41 2.4 Bin phỏp khng ch sai s .41 2.5 Vn o c nghiờn cu 41 CHNG KT QU NGHIấN CU 42 3.1 c im chung ca i tng nghiờn cu .42 3.1.1 Tui v gii .42 3.1.2 Nguyờn nhõn chn thng góy gúc hm xng hm di .44 3.2 c im lõm sng v x quang 44 3.2.1 Góy gúc hm v tn thng phi hp 44 3.2.2 Liờn quan gia góy gúc hm v s phõn b cỏc ng góy phi hp ca xng hm di 46 3.2.3 Mi liờn quan gia lc tỏc ng v góy gúc hm 46 3.2.4 Liờn quan ca rng khụn hm di góy gúc hm 48 3.2.5 Triu chng lõm sng góy gúc hm xng hm di .50 3.2.6 c im X quang ca góy gúc hm xng hm di 51 3.3 iu tr phu thut góy gúc hm 52 3.3.1 Phng phỏp c nh hai hm .52 3.3.2 ng rch 53 3.3.3 Phng phỏp kt hp xng 54 3.3.4 Mi liờn quan gia RKHD vi ng góy gúc hm v x trớ 54 3.4 Bin chng ca iu tr phu thut góy gúc hm 55 3.5 Kt qu iu tr phu thut góy gúc hm 56 3.5.1 ỏnh giỏ kt qu iu tr vin .56 3.5.2 Mc chm rng cn khớt trung tõm sau iu tr v thỏng 57 3.5.3 Phõn loi mc hỏ ming sau iu tr v thỏng .58 3.5.4 Kt qu iu tr chung sau v thỏng 61 CHNG BN LUN 64 4.1 c im chung ca i tng nghiờn cu .64 4.1.1 Tui v gii .64 4.1.2 Nguyờn nhõn chn thng góy gúc hm XHD 66 4.2 c im lõm sng v X Quang .68 4.2.1 Góy gúc hm v tn thng phi hp 68 4.2.2 Liờn quan gia góy gúc hm v s phõn b cỏc ng góy phi hp ca XHD .69 4.2.3 Mi liờn quan gia v trớ lc tỏc ng v góy gúc hm 70 4.2.4 Liờn quan ca rng khụn hm di v góy gúc hm .71 4.2.5 Triu chng lõm sng góy gúc hm xng hm di .74 4.2.6 c im X quang ca góy gúc hm xng hm di 76 4.3 iu tr phu thut góy gúc hm 79 4.3.1 Phng phỏp c nh hai hm .79 4.3.2 ng rch 81 4.3.3 Phng phỏp kt hp xng 81 4.3.4 Mi liờn quan gia RKHD vi ng góy gúc hm v x trớ 83 4.4 Bin chng ca iu tr phu thut góy gúc hm 84 4.5 Kt qu iu tr phu thut góy gúc hm 86 4.5.1 ỏnh giỏ kt qu iu tr vin .86 4.5.2 Mc chm rng t th cn khớt trung tõm sau iu tr - thỏng 87 4.5.3 Phõn loi mc hỏ ming sau iu tr v thỏng .88 4.5.4 Kt qu iu tr chung sau iu tr v thỏng .89 KT LUN 91 KIN NGH 93 1.1 LCH S V CHN ON V IU TR GY GểC HM XHD 1.2 C IM GII PHU VNG GểC HM XNG HM DI V LIấN QUAN 1.3 C IM VNG GểC HM XNG HM DI LIấN QUAN N CHN THNG 1.4 C SINH HC VNG GểC HM LIấN QUAN N IU TR PHU THUT GY GểC HM XNG HM DI 1.5 PHN LOI GY GểC HM XNG HM DI 13 1.6 RNG KHễN TRONG IU TR GY GểC HM XHD 16 1.7 CHN ON GY GểC HM XNG HM DI 18 1.8 IU TR PHU THUT GY GểC HM XNG HM DI V BIN CHNG 22 1.9 BIN CHNG IU TR PHU THUT GY GểC HM XNG HM DI 24 2.1 I TNG NGHIấN CU 26 2.2 PHNG PHP NGHIấN CU 26 2.3 X Lí S LIU 41 2.4 BIN PHP KHNG CH SAI S 41 2.5 VN O C TRONG NGHIấN CU 41 3.1 C IM CHUNG CA I TNG NGHIấN CU 42 3.2 C IM LM SNG V X QUANG 44 3.3 IU TR PHU THUT GY GểC HM 52 3.4 BIN CHNG CA IU TR PHU THUT GY GểC HM 55 3.5 KT QU IU TR PHU THUT GY GểC HM 56 4.1 C IM CHUNG CA I TNG NGHIấN CU 64 4.2 C IM LM SNG V X QUANG 68 4.3 IU TR PHU THUT GY GểC HM 79 4.4 BIN CHNG CA IU TR PHU THUT GY GểC HM 84 4.5 KT QU IU TR PHU THUT GY GểC HM 86 TI LIU THAM KHO 94 PH LC 3: DANH SCH BNH NHN .129 DANH MC BNG Bng 2.1 Bng tiờu ỏnh giỏ kt qu iu tr phu thut ngy, sau thỏng, sau thỏng .40 Bng 3.1 Phõn loi i tng nghiờn cu theo gii 42 Bng 3.2 Phõn loi i tng nghiờn cu theo nhúm tui .43 Bng 3.3 Phõn b nguyờn nhõn chn thng góy gúc hm di 44 Bng 3.4 Bng phõn loi góy gúc hm v tn thng phi hp 45 45 Bng 3.5 S phõn b cỏc ng góy phi hp ca XHD 46 Bng 3.6 Mi liờn quan gia lc tỏc ng v góy gúc hm .47 Bng 3.7 Liờn quan gia góy gúc hm v RKHD 48 Bng 3.8 Phõn loi RKHD (theo Pell, Gregory v Winter) gúc hm b góy 49 Bng 3.9 Cỏc triu chng lõm sng chớnh .50 Bng 3.10 Kt qu trờn phim X quang chn oỏn góy gúc hm .51 Bng 3.11 Phng phỏp c nh hai hm v kt hp xng 52 Bng 3.12 ng rch v phng phỏp kt hp xng 53 Bng 3.13 V trớ v s lng phng tin kt hp xng .54 54 Bng 3.14 Mi liờn quan gia RKHD vi ng góy gúc hm v x trớ 54 55 Bng 3.15 Bin chng ca iu tr phu thut góy gúc hm 55 Bng 3.16 Phõn loi mc chm rng theo vựng vin .56 Bng 3.17 Phõn loi mc chm rng sau iu tr thỏng 57 Bng 3.18 Phõn loi mc chm rng sau iu tr thỏng 58 Bng 3.19 Phõn loi mc hỏ ming sau iu tr thỏng 58 Bng 3.20 Phõn loi mc hỏ ming sau iu tr thỏng 59 Bng 3.21 Kt qu iu tr chung sau thỏng 61 Bng 3.22 Kt qu iu tr chung sau thỏng 62 Bng 4.1 So sỏnh kt qu v tui v gii ca chỳng tụi vi cỏc tỏc gi 65 Bng 4.2 So sỏnh kt qu v nguyờn nhõn ca chỳng tụi vi cỏc tỏc gi 67 Bng 4.3 So sỏnh kt qu v góy phi hp ca chỳng tụi vi cỏc tỏc gi 68 Bng 4.4 So sỏnh vi cỏc tỏc gi khỏc v cỏc ng góy phi hp 70 Bng 4.5 So sỏnh kt qu vi cỏc tỏc gi khỏc v s phõn b i bờn vi góy gúc hm ca cỏc ng góy phi hp XHD 70 Bng 4.6 So sỏnh kt qu ca chỳng tụi vi cỏc tỏc gi khỏc v RKHD nm ng góy 71 Bng 4.7 So sỏnh vi cỏc tỏc gi khỏc v RKHD ng góy 83 Bng 4.8 So sỏnh vi cỏc tỏc gi khỏc v bin chng 86 DANH MC BIU Biu 3.1 Phõn loi i tng nghiờn cu theo gii 42 Biu 3.2 Phõn loi i tng nghiờn cu theo nhúm tui .43 Biu 3.3 Biu phõn b nguyờn nhõn chn thng góy gúc hm di 44 Biu 3.4 Biu phõn loi góy gúc hm v tn thng phi hp 45 Biu 3.5 S phõn b cỏc ng góy phi hp ca XHD 46 Biu 3.6 Liờn quan gia góy gúc hm RKHD .48 Biu 3.7 Phõn loi RKHD nm gúc hm b góy 49 Biu 3.8 Cỏc triu chng lõm sng chớnh 51 Biu 3.9 Kt qu trờn phim X quang 52 Biu 3.10 ng rch v phng phỏp kt hp xng 53 Biu 3.11 V trớ v s lng phng tin kt hp 54 Biu 3.12 Liờn quan gia RKHD vi ng góy gúc hm v x trớ 55 Biu 3.13 Mc chm rng theo vựng 57 Biu 3.14 Mc chm rng sau vin thỏng 58 Biu 3.15 Biu phõn loi mc hỏ ming sau iu tr thỏng 59 Biu 3.16 Kt qu iu tr chung sau thỏng 61 DANH MC HèNH Hỡnh 1.1 Mt ct ng ngang qua ng rch di hm vựng gúc hm XHD Hỡnh 1.2 Phu tớch mt bờn mt cho thy mi liờn quan gia tuyn mang tai, tuyn di hm, ng mch mt (FA) v tnh mch mt (FV) v nhỏnh b hm di ca dõy thn kinh mt (VII) Cú hai nhỏnh b hm di trờn hỡnh ny, mt nhỏnh chy phớa di ca b di XHD Hỡnh 1.3 Phu tớch mt bờn mt cho thy mi liờn quan gia tuyn mang tai, tuyn di hm, ng mch mt, tnh mch mt, tnh mch sau hm di (RV) v nhỏnh b hm di ca dõy thn kinh mt (VII) (tuyn mang tai ó c ly b) Ch cú mt nhỏnh b hm di trờn hỡnh ny, nú phớa trờn ca b di XHD Hỡnh 1.4 ng góy gúc hm khụng thun li v hng di lch Hỡnh 1.5 Cỏc lc chc nng tỏc ng vo vựng gúc hm v vựng thõn XHD cũn nguyờn (A), sau cú ng góy gúc hm (B), t mt np vớt nh dc theo b trờn (C, E) (phng phỏp Champy), t mt np vớt nh dc theo b di (D) Hỡnh 1.6 Np vớt to sc ộp t b di v mt np khụng to sc ộp b trờn 10 Hỡnh 1.7 Hai np vớt c nh khụng to sc ộp, mt np t dc theo ng chộo ngoi, mt np b di 10 Hỡnh 1.8 iu tr góy gúc hm XHD theo phng phỏp Champy bng s dng mt np vớt nh, khụng to sc ộp 2.0mm v bt vớt mt bn xng c nh np, trỏnh gõy tn thng rng bờn cnh v bú mch thn kinh huyt rng di 11 Hỡnh 1.9 C nh chu lc bng s dng np vớt tỏi to hm di c nh i vi góy gúc hm XHD .12 Hỡnh 1.10 C nh phõn phi lc cho ng góy gúc hm 13 Hỡnh 1.11 Góy gúc hm phi hp vi góy mt v trớ khỏc bờn i din 14 Hỡnh 1.12 Góy gúc hm hai bờn 14 Hỡnh 1.13 Gii phu cỏc vựng xng hm di v ng góy gúc hm .15 Hỡnh 1.14 (A) - Góy gúc hm kiu góy cnh ti (B)(C) - Góy gúc hm trỏi .15 Hỡnh 1.15 S ng góy ng thun li (trỏi) v khụng thun li (phi) Mi tờn ch hng lc gõy di lch 16 Hỡnh 1.16 Phim panorama ca góy gúc hm phi khụng thun li 16 Hỡnh 1.17 S ng góy ngang thun li (phi) v khụng thun li (trỏi) Mi tờn ch hng lc gõy di lch 16 Hỡnh 1.18 Phõn loi RKHD mc lch ngm theo Archer (1975) v Kruger (1984) 17 Hỡnh 1.19 Phõn loi RKHD mc lch ngm theo Pell v Gregory (1993) 18 Hỡnh 2.1 Buc cỏc nỳt Ivy 31 Hỡnh 2.2 C dnh hm bng vớt neo chn .31 Hỡnh 2.3 (A) - ng rch ming bc l gúc hm v ngnh lờn; 32 (B) - Bc l ng góy gúc hm 32 Hỡnh 2.4 Hai v trớ ca ng rch di hm 32 Hỡnh 2.5 ng rch qua da v t chc di da n mc c bỏm da c 33 Hỡnh 2.6 Rch c bỏm da c 33 Hỡnh 2.7 Mi quan h gia ng v tnh mch mt, nhỏnh b hm di v hch bch huyt di hm i vi b di XHD v c cn .34 Hỡnh 2.8 Buc, tht, ct t bú mch mt v rch t di cõn c chõn bm - c cn 34 Hỡnh 2.9 (A): Nguyen Duc A, 30 tui ng góy gúc hm phi (B): Nguyen Dinh V, 31 tui - Góy gúc hm trỏi v vựng cm .35 35 Hỡnh 2.10 A: t mt np vớt c nh khụng to sc ộp b trờn .36 Hỡnh 2.11 Cỏc kiu t np vớt khụng to sc ộp KHX góy gúc hm .37 Hỡnh 2.12 Sau PT thỏng Nguyen Van L, 24 tui .38 Hỡnh 2.13 Ghi du cỏc im chu cn khp lng mỳi ti a: (A): t v cn giy cn; (B): Cỏc im chu cn khp hm trờn; (C): Cỏc im chu cn khp hm di (nh qua gng) .39 5-13,15-17,30,31,33,35-38,41-45,47,48,50-54,56-58,60-62,72,74,77,84,107-127 1-4,14,18-29,32,34,39,40,46,49,55,59,63-71,73,75,76,78-83,85-106, 130,132-142 ... đến tháng 10/2015 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật kết hợp x ơng góc hàm x ơng hàm nẹp vít bệnh nhân 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử chẩn đoán điều trị gãy góc hàm XHD 1.1.1 Trên giới... Phòng, điều trị 35 bệnh nhân gãy góc hàm KHX thép đánh giá kết điều trị [6] 4 1.2 Đặc điểm giải phẫu vùng góc hàm x ơng hàm liên quan 1.2.1 Hệ thống tham gia vận động x ơng hàm * Nhóm nâng hàm. .. nhiều hệ thống nẹp vít kết hợp x ơng đặc biệt loại nẹp vít nhỏ sử dụng thường qui phẫu thuật gãy góc hàm XHD cho thấy kết tốt Trong vài năm gần việc sử dụng nẹp vít để kết hợp x ơng hàm tiến hành