nhận xét đặc điểm lâm sàng, x-quang và đánh giá kết quả điều trị răng xoay trục bằng khí cụ cố định

Hình 1.1: Tương quan ở vùng răng hàmĐặc tính 2: Độ nghiêng gần xa của thân răng độ tip Bình thường các răng có góc độ + và độ nghiêng này thay đổi theotừng răng Hình 1.2: Độ nghiêng gần

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ thời xa xưa, con người đã quan tâm đến vẻ đẹp của hàm răng.Hyppocrate (460-370 trước công nguyên) là người đầu tiên ghi nhận về sựchen chúc của răng [32] Các vấn đề bất thường của hàm răng như chen chúc,lệch lạc, vẩu răng…luôn là mối bận tâm của bệnh nhân và các nha sĩ, họ đãkhông ngừng tìm cách để cải thiện chúng Những hàm nắn đầu tiên đã đượctìm thấy vào thời Hy Lạp cổ đại Celsus (sau công nguyên.50) lần đầu tiên đãviết lại phương pháp điều trị chỉnh nha với lực cơ học Từ đó đến nay cùngvới sự phát triển của các ngành khoa học ứng dụng khác và chuyên ngànhrăng hàm mặt, chỉnh hình răng mặt ngày nay đã phát triển để có thể đáp ứngnhu cầu của người bệnh Chỉnh hình răng mặt ngày nay không những đem lạithẩm mỹ mà còn phục hồi chức năng ăn nhai cho bệnh nhân, mang lại sự tựtin trong giao tiếp cho người bệnh

Ngày nay tỷ lệ lệch lạc răng ở trẻ em và người lớn tương đối cao ỞHoa Kỳ, một nghiên cứu về đặc điểm sai khớp cắn ở lứa tuổi 8 đến 50 chothấy 70% khớp cắn sai [32] Ở Việt Nam, theo Đồng Khắc Thẩm và Hoàng

Tử Hùng (2000) [2], tỷ lệ sai khớp cắn là 83,2 % dân số, trong số đó răng bịxoay trục rất hay gặp Theo tác giả Sanin và Hixon [45] thì tỷ lệ răng bị xoaytrục trên bênh nhân bị sai khớp cắn gần 90% Răng xoay trục gây ảnh hưởngnhiều đến thẩm mỹ và chức năng Bệnh nhân thường hay bị viêm lợi, viêmquanh răng và sâu răng do vệ sinh răng miệng khó, sự làm sạch tự nhiêngiảm, các điểm sang chấn hay gặp nên thường dẫn đến mất răng (hay ảnhhưởng đến răng bên cạnh)

Trước đây việc điều trị răng xoay trục thường được sử dụng bằng khí

cụ tháo lắp Điều trị bằng phương pháp này kết quả thường bị hạn chế Ngày

nay với sự phát triển của nha khoa nói chung và chuyên ngành chỉnh nha nóiriêng việc điều trị răng xoay trục đã đem lại kết quả như nha sĩ mong đợi.Phương pháp nắn chỉnh răng bằng khí cụ cố cố định đã đã kiểm soát đượcrăng theo ba chiều trong không gian như: trước sau, ngang, đứng

Bằng phương pháp nắn chỉnh này chúng tôi hy vọng sẽ khắc phục đượcnhững nhược điểm mà hàm tháo lắp mắc phải, đồng thời cũng rút ra đượcnhững kinh nghiệm trong quá trình điều trị.Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài

“Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang và đánh giá kết quả điều trị răng xoaytrục bằng khí cụ cố định”với 2 mục tiêu :

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, X Quang răng xoay trục và ảnh hưởng của

nó đến cung răng, khớp cắn.

2 Đánh giá kết quả điều trị răng xoay trục bằng khí cụ cố định tại bệnh viện Việt Nam – Cu Ba từ 6/2011- 9/2012.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

- Có thể không cần đến điều trị chỉnh hình sau này

Kết quả nghiên cứu cho thấy tất cả các mẫu hàm này đều có chung sáuđặc tính khớp cắn Kết quả này đã được Andrews so sánh với 1150 ca điều trịchỉnh hình hoàn hảo Từ đó, sáu đặc tính khớp cắn mà Andrews quan sátđược đã trở thành mục tiêu của điều trị chỉnh hình răng mặt

Đặc tính 1: Tương quan ở vùng răng hàm

- Gờ bên xa của múi ngoài xa của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên tiếpxúc với gờ bên gần của múi ngoài gần răng hàm lớn thứ hai hàm dưới

- Múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoàigần răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới

- Múi trong gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên khớp với trũng giữa củarăng hàm lớn thứ nhất hàm dưới

Hình 1.1: Tương quan ở vùng răng hàm

Đặc tính 2: Độ nghiêng gần xa của thân răng (độ tip )

Bình thường các răng có góc độ (+) và độ nghiêng này thay đổi theotừng răng

Hình 1.2: Độ nghiêng gần xa của thân răng

Đặc tính 3: Độ nghiêng ngoài trong của thân răng (độ torque ):

Độ nghiêng ngoài trong của thân răng cửa trên và dưới tương quannhau và ảnh hưởng đáng kể đến độ cắn phủ và khớp cắn các răng sau

Ở hàm trên, góc độ (-) không thay đổi từ răng nanh đến răng hàm nhỏthứ hai và tăng nhẹ ở răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai

Ở hàm dưới, góc độ (-) tăng dần từ răng nanh đến răng hàm lớn thứ hai

Hình 1.3: Độ nghiêng ngoài trong của thân răng

Đặc tính 4: Không có răng xoay

Không có răng xoay hiện diện trên cung răng

Hình 1.4: Không có răng xoay hiện diện trên cung răng

Đặc tính 5: Không có khe hở giũa các răng

Các răng phải tiếp xúc chặt chẽ với nhau ở phía gần và xa của mỗirăng, trừ răng hàm lớn thứ ba

Hình 1.5: Các răng tiếp xúc chặt chẽ với nhau

Đặc tính 6: Đường cong spee không sâu quá 1,5mm

Hình 1.6: Đường cong spee không sâu quá 1,5mm 1.1.2 Theo Angle [13]

Theo Angle khớp cắn bình thường: Đỉnh múi ngoài gần của răng hàmlớn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàmdưới và các răng còn lại sắp xếp đều trên một đường cong đều đặn và liên tục

Hình 1.7: Khớp cắn bình thường

Angle dựa trên mối quan hệ giữa răng hàm lớn thứ nhất hàm trên vàrăng hàm lớn thứ nhất hàm dưới để phân lệch lạc khớp cắn thành ba loại: lệchlạc khớp cắn loại I, lệch lạc khớp cắn loại II, lệch lạc khớp cắn loại III

- Lệch lạc khớp cắn loại I: Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và răng

hàm lớn thứ nhất hàm dưới vẫn có mối tương quan khớp cắn bình thườngnhưng đường cắn khớp không đúng do các răng trước mọc sai chỗ, răng xoayhoặc do những nguyên nhân khác

Hình 1.8: Lệch lạc khớp cắn loại I

- Lệch lạc khớp cắn loại II: Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất

hàm trên nằm ở phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhấthàm dưới

Hình 1.9: Lệch lạc khớp cắn loại II

- Lệch lạc khớp cắn loại III: Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm

trên nằm ở phía xa so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới

Hình 1.10: Lệch lạc khớp cắn loại III

1.2 RĂNG XOAY TRỤC

1.2.1 Định nghĩa [8]

Răng xoay trục là răng vẫn mọc ở trên cung, nhưng không đúng về mặtrăng so với mặt phẳng ngang Răng xoay trên trục đứng của răng

Hình 1.11: Răng cửa giữa hàm trên xoay 90º

Hình 1.12: Răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên bên trái xoay 90 0 1.2.2 Vị trí và mức độ [11,48]

1.2.2.1 Vị trí

Ta có thể gặp răng xoay trục ở mọi răng Theo Saurabh K Gupta,Payal, Sandhya Jain và Deshraj Jain: tỷ lệ răng xoay trục là 10,24% đượcphân bố như sau:

Răng hàm nhỏ thứ hai : 3.39%

Răng hàm nhỏ thứ nhất : 2,85 %

Răng cửa giữa : 2,76%

Răng cửa bên : 1,07%

Răng nanh : 0,18 %

1.2.2.2.Mức độ [ 9,48]

Theo Saurabh K Gupta, Payal, Sandhya Jain và Deshraj Jain:

- Răng xoay từ 45º- 90º là hay gặp nhất, chiếm 58,26%

- Răng xoay < 45º chiếm 31,31%

- Răng xoay >90º chiếm 10,43%

Tại Việt Nam: Theo Nghiên cứu tại khoa nắn chỉnh răng Viện Răng

Hàm Mặt Trung Ương (1/1994- 10/1996) : mức độ xoay trục gặp ở nhómrăng phía trước như sau:

- Răng xoay ≤ 45º hay gặp nhất, chiếm :71,8%

- Răng xoay >45º- <90º chiếm 26,1%

- Răng xoay > 90º chiếm 2,1%

1.2.3 Nguyên nhân

1.2.3.1 Thiếu chỗ mọc trên cung răng [1]

- Nguyên nhân là do sự mất tương xứng giữa răng và hàm gây nên sựthiếu chỗ cho răng dẫn tới tình trạng lệch lạc răng

- Theo Bs Hoàng Thị Bạch Dương: Khi điều tra lệch lạc Răng –Hàmtrẻ em lứa tuổi 12 ở trường cấp II AMSTERDAM thấy thiếu chỗ cho răngchiếm 35% ở hàm trên, 34% ở hàm dưới, 23% ở cả hai hàm.

Trường hợp đơn giản là có một răng thừa nằm ở vị trí nông Nếu răngkhông bị quay ngược thường sẽ mọc trước các răng bình thường và nên nhổtrước khi gây cản trở những răng kế cận

Ta có thể gặp nhiều răng thừa trong hội chứng loạn sản đòn sọ bẩm sinh

1.2.3.4 Răng sữa tồn tại lâu trên cung hàm[16]

Nếu răng sữa vẫn tồn tại khi chân răng vĩnh viễn tương ứng đã thànhlập trên ¾ chiều dài thì gọi là răng sữa tồn tại lâu trên cung hàm Răng sữa tồn

tại lâu trên cung hàm làm mất chỗ của răng vĩnh viễn vì thế có thể làm chorăng vĩnh viễn bị xoay.

Khi các răng vĩnh viễn đến tuổi mọc, cần chụp phim XQ kiểm tra, nếurăng vĩnh viễn có chân thành lập được ¾ chiều dài mà răng sữa vẫn còn tồntại trên cung hàm, cần :

- Nhổ răng sữa

- Làm bộ giữ khoảng nếu cần

- Nếu răng vĩnh viễn có vị trí và hướng mọc thích hợp, thường sẽ cókhuynh hướng di chuyển vào đúng vị trí Ngược lại, có thể cần phải tiểu phẫuthuật bộc lộ răng hoặc/ và kéo vào cung hàm bằng lực chỉnh hình

1.2.4 Biểu hiện lâm sàng

- Cung răng không đều, các răng không thẳng hàng

- Trên cung răng có 1 hoặc nhiều răng xoay trục

- Bệnh nhân có thể có khớp cắn loại I, loại II ( răng hoặc xương), loạiIII (răng hoặc xương)

- Có thể có răng thừa, răng ngầm, răng sữa tồn tại lâu trên cung hàm

- Răng kế cận có thể có hiện tượng bị sâu: Khi răng bị xoay trục, sựtiếp xúc với răng bên cạnh bị thay đổi tạo nên một vùng lưu giữ thức ăn giữarăng đó và răng bên cạnh dẫn đến sâu răng và lợi bị tổn thương

- Tổ chức nha chu bị tổn thương: Răng xoay trục tạo nên vùng lưugiữ thức ăn giữa răng đó và răng bên cạnh, sự vệ sing răng miệng kém,hậu quả là lợi bị viêm, túi nha chu hình thành, tiêu xương ổ răng và mấtrăng sớm (hình 1.13 )

Hình 1.13: Răng cửa giữa bị xoay trục, hàm răng bệnh nhân không thẳng

1.3.1.4 Lực uốn cong

Một lực đặt vào giữa hai điểm cản của một vật có tính đàn hồi sẽ làmcong đồ vật Khi lực hết ảnh hưởng, vật sẽ trở lại trạng thái cũ nếu không bịlàm cong quá mức đàn hồi

1.3.1.5 Lực cản

Trong chỉnh hình, mô mềm, xương và răng tạo nên những điểm cảnsinh lý Điểm cản này có khuynh hướng di chuyển và hoàn lại một phần lựctạo ảnh hưởng nhưng nếu lực quá lớn thì các điểm cản sẽ bị chấn thương và

có thể không phục hồi

1.3.2 Phân tích lực [14]

1.3.2.1 Định nghĩa

- Lực là một sức kéo/ đẩy đặt lên một vật làm di chuyển vật đó đến một

vị trí khác trong không gian

- Lực là một vector, biểu thị bằng bốn yếu tố: cường độ của lực,phương, hướng và điểm

1.3.2.2 Tâm cản ( CR )

Tâm cản của răng là điểm mà nếu một lực đơn giản tác động qua điểm

đó sẽ làm cho răng di chuyển tịnh tiến, có nghĩa là tất cả các điểm trên răng

đó di chuyển theo đường thẳng, song song nhau

Vị trí tâm cản của một răng ở khoảng 1/2 phần chân răng nằmtrong xương ổ răng (tức là 1/2 khoảng cách từ chóp răng đến mào xương ổrăng) Đối với răng một chân, tâm cản thường ở khoảng 1/3 đến 1/2 chiềudài chân răng Đối với răng nhiều chân, cách chẽ chân răng từ 1-2 mm(hình 1.14)

Vị trí của tâm cản thay đổi theo chiều dài chân răng và theo chiều caoxương ổ răng Hiện tượng biến đổi của tổ chức vùng quanh răng trong quátrình di chuyển răng

Hình 1.14 : Tâm cản :vị trí tâm cản của răng một chân ở 1/3 đến 1/2 chiều

dài chân răng từ chóp răng đến mào xương ổ răng, vị trí tâm cản của răng

nhiều chân cách chẽ chân răng 1-2mm

1.3.2.3 Tâm xoay

Là tâm điểm xoay của răng trong khi di chuyển Nếu cùng đặt lên vậtmột lực và ngẫu lực, thì có thể kiểm soát được tâm xoay và làm vật di chuyểnđến vị trí mong muốn

Hình 1.15 Tâm xoay : A: tâm xoay của răng ở gần về phía bờ cắn

trong di chuyển của chân răng B: tâm xoay của răng ở phía chóp răng trongnghiêng răng có kiểm soát C: răng xoay xung quanh tâm cản trong nghiêng răngthuần túy D: Tâm xoay nằm ngoài răng trong di chuyển lún răng và trồi răng

Theo thuyết về sức căng, khi sự lưu thông máu trong dây chằng nhachu bị thay đổi do áp lực, răng sẽ bị dịch chuyển, tạo ra vùng chịu sức ép vàvùng chịu sức căng ở trong vùng dây chằng nha chu (hình 1.16).

Sự lưu thông máu bị giảm ở vùng bị chịu sức ép trong khi vẫn bìnhthường hoặc tăng lên ở vùng chịu sức căng Nếu dây chằng bị ép quá mạnh,

sự lưu thông máu có thể giảm tạm thời Thay đổi trong sự lưu thông máunhanh chóng tạo ra những thay đổi về hóa học Những thay đổi hóa học nàybằng cách tác động trực tiếp hoặc gây phóng thích những yếu tố tác động sinhhọc khác, sẽ kích hoạt hoạt động của các tế bào

Hình 1.16: a Khi đặt 1 lực đơn giản lên thân răng sẽ làm răng xoăy xung

quanh tâm cản Áp lực mạnh diễn ra ở chóp chân răng và mào xương ổ răng,nhưng giảm đến không ở tâm cản Do đó, sơ đồ chịu lực gồm hai tam giácnhư trong hình vẽ b ( A1 A1 ) vùng chịu sứu ép, B1 B1) vùng chịu sức căng

Có ba hiện tượng chính xảy ra trong sự chuyển động của răng:

+ Thay đổi lưu thông máu trong màng nha chu do áp lực

+ Hình thành và / hoặc phóng thích các chất hóa học

+ Hoạt động của các tế bào

Để cho răng di chuyển, các hủy cốt bào phải được thành lập để lấyxương ở vùng chịu sức ép, còn các tạo cốt bào sẽ tạo xương mới ở vùng chịusức căng và sửa đổi những nơi bị tiêu xương ở phía chịu áp lực [14]

1.4.1.2 Giản đồ REITAN

Giai đoạn đầu sau khi đặt lực:

Tại một số vùng chịu sức ép trong màng nha chu, áp lực sẽ ngăn cản sựlưu thông máu và sự phân chia tế bào, làm cho các tế bào và cấu trúc mạchmáu bị thoái hóa Các tế bào biến mất và tạo nên một vùng hoại tử vô trùnggọi là vùng thoái hóa kính, thường có đường kính khoảng 1-2mm Trongvùng thoái hóa kính, không có hủy cốt bào và do đó không có sự tiêu xương.Răng ngừng di chuyển cho đến khi vùng thoái hóa kính này được loại bỏ đi

do sự tiêu xương ở ngay bên dưới nó hay tiêu xương ngầm bởi tác động củacác hủy cốt bào trong vùng tủy xương kế cận Vì thời gian tiêu dài hay ngắn

tỷ lệ với chiều rộng của vùng thoái hóa kính, do đó phải đặt lực ban đầu saocho tránh thành những vùng này quá lan rộng Một vùng thoái hóa kính xảy ra

do lực nhẹ có thể kéo dài 2 đến 4 tuần ở ngườ trẻ, nếu xương có độ đậm đặccao, thời gian thoái hóa kính sẽ kéo dài hơn

Giai đoạn sau sự thoái hóa kính:

Màng nha chu trở nên rộng đáng kể Nếu lực được duy trì ở mức độvừa phải, xương sẽ được lấy đi thêm dưới hình thức trực tiếp hay còn gọi làtiêu xương bề mặt Nhiều hủy cốt bào xuất hiện Răng di chuyển nhanh.Xương mới được bồi đắp ở vùng răng vừa di chuyển cho đến khi chiều rộngcủa màng nha chu trở lại bình thường Đồng thời, hệ thống sợi trong màngnha chu được sửa đổi và sắp xếp lại [14]

Hình 1.17: Giản đồ REITAN

1.4.2 Các loại di chuyển răng [5]

1.4.2.1.Di chuyển nghiêng răng

Có 2 loại nghiêng răng:

- Nghiêng răng thuần túy: Đây là dạng di chuyển đơn giản nhất trongchỉnh hình răng mặt Răng nghiêng khi có một lực đơn giản đặt ở thân răng.Lúc đó răng xoay xung quanh tâm cản của nó, thân răng theo phương của lực,còn chân răng theo hướng ngược lại

- Nghiêng răng có kiểm soát: Di chuyển này xảy ra khi cùng đặt mộtlực và ngẫu lực ở thân răng, di chuyển thân răng theo phương của lực cùngvới một momen của ngẫu lực đủ để ngăn chặn chân răng di chuyển sang bênđối diện

- Xoay trục: Tâm xoay ở gần hoặc ngay tâm cản Dùng ngẫu lực đặt ởhai phía đối diện của răng

- Xoay cạnh: Đặt một lực ở một phía của thân răng và có một điểmchặn giữ cho phía còn lại không xoay

Việc điều trị xoay răng rất dễ tái phát do các sợi nha chu có tính đànhồi nên sau khi răng đã được xoay thẳng hàng thì các sợi nha chu sẽ tác độngđến cổ răng giống như sợi dây cao su kéo răng trở về vị trí ban đầu Chính vì

vậy trong điều trị xoay răng người ta thường làm xoay quá mức 20 độ, hoặctiến hành cắt dây chằng quanh răng (Fiberotomy).

Hình 1.18 : Xoay răng 1.5 CÁC PHẢN ỨNG KHÔNG THUẬN LỢI DO LỰC CHỈNH HÌNH [14] 1.5.1 Răng lung lay và cảm giác đau trong điều trị

- Một độ lung lay răng vừa phải thường gặp trong chỉnh hình hình răngmặt Tuy nhiên nếu sử dụng lực quá mạnh, sẽ làm tăng độ tiêu xương bêndưới, do đó làm tăng độ lung lay của răng

- Nếu sử dụng lực mạnh, cơn đau sẽ xuất hiện ngay lập tức sau khimàng nha chu chịu sức ép Nếu dùng lực thích hợp, bệnh nhân sẽ cảm thấy ítđau hoặc không đau ngay sau khi đặt lực Tuy nhiên sau vài giờ cơn đauthường xuất hiện Cơn đau thường kéo dài từ 2 đến 4 ngày, sau đó biến mấtcho đến khi khí cụ được tăng lực tiếp Một chu kỳ đau tương tự sẽ tái diễn,tuy nhiên cảm giác đau nhất là ở lần tăng lực đầu tiên

1.5.2 Ảnh hưởng trên tủy răng

- Khi đặt một lực nhẹ và liên tục ở thân răng, sẽ gây phản ứng ở mô nhachu nhưng hầu như không có ảnh hưởng trên tủy răng Tuy nhiên một cơn đauviêm tủy nhẹ có thể xuất hiện lúc bắt đầu điều trị nhưng chỉ tạm thời

- Hiếm có trường hợp răng bị chết tủy trong khi điều trị chỉnh hìnhrăng Nếu xảy ra thường do răng có tiền sử chấn thương, hoặc không kiểmsoát được lực tác dụng.

1.5.3 Ảnh hưởng trên cấu trúc của chân răng

Trong chuyển động răng, các hủy cốt bào tấn công xi măng cũngnhư xương ổ răng, tạo thành những khiếm khuyết trên bề mặt chân răng.Trong giai đoạn sửa đổi tiếp theo, các khiếm khuyết này sẽ được xi mănglấp đầy trở lại Tuy nhiên, nếu chúng dính liền nhau ở chóp răng, cả vùngkhiếm khuyết sẽ bị rời ra, và do đó làm chân răng ngắn lại Quá trình sửađổi sau đó sẽ làm nhẵn chân răng còn lại Mặc dù cả hai mặt và chóp chânrăng bị tiêu do chuyển động răng, chân răng sẽ trở nên ngắn đi chứ khônghẹp lại

Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ tiêu chân răng trong điều trị chỉnhhình răng:

- Thời gian điều trị quá dài

- Sử dụng lực quá mạnh và liên tục

- Chân răng bị di chuyển đụng vào thành xương hay vỏ xương ổ răng

- Chân răng có hình chóp nón, cong bất thường, hoặc có tiền sửchấn thương

- Bị tiêu ngót chân răng trước khi điều trị chỉnh hình răng

1.5.4 Ảnh hưởng trên chiều cao xương ổ răng

- Điều trị chỉnh hình răng mặt hầu như không bao giờ đưa đến sựmất xương

- Tác động trên chiều cao xương ổ răng của lực làm trồi răng cũnggiống như trong sự mọc răng: chừng nào lực chỉnh hình răng còn giữ ở mức

độ vừa phải, thì răng được kéo trồi xuống sẽ mang theo xương ổ răng

- Khi răng được làm lún, chiều cao xương ổ răng sẽ giảm theo, nên tỷ lệchân răng nằm trong xương không thay đổi, dù răng có lún xuống đáng kể

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RĂNG XOAY TRỤC

1.6.1 Hàm tháo lắp [24]

Điều trị răng xoay trục bằng hàm tháo lắp gặp nhiều khó khăn, nhất là

những răng xoay trục > 45º và thường chỉ áp dụng để xoay một răng

1.6.1.1 Hàm tháo lắp dùng cho răng cửa

Cho dù khó nhưng việc làm xoay răng vẫn có thể thực hiện được nhờdùng 2 lò xo có tác dụng đẩy góc gần và góc xa của răng cửa về phía đối diện.Tuy nhiên việc này thường làm ngắn thân răng và không áp dụng được vớirăng nanh vì không có hình dạng thích hợp

Lò xo " whip" được gắn vào rãnh dành cho dây kép tiêu chuẩn hoặclàm thành khoá W (hình1.19 C) Cấu trúc đai và rãnh có thể được hàn bằngthép không rỉ hoặc khi không có máy hàn thì dùng hợp kim vàng trắng

Khi việc đầu tiên làm xong, lò xo sẽ được gióng ngang với miệng và bịkéo xuống khi gióng ngang tầm hàm tháo lắp ( hình 1.19 A) mà hàm này sẽluôn hoàn thành việc làm thẳng hàng răng mà không cần thêm sự điều chỉnhnào Sau đó, lò xo có thể bị rút ngắn ở phía ngoài để tiếp tục di chuyển răng

và kết thúc việc xoay răng, do vậy giảm được giai đoạn duy trì Việc kết thúcxoay răng luôn gây ra sự thay đổi mặt ngoài của răng và nếu điều đó xảy rathì nên kết hợp với 1 cung môi( hình 1.19 B) Khi đó, có thể hàn hay gắn vàodây cung 1 cựa duy trì

Cấu tạo của hàm:

- Đai răng cửa: dây thép mềm 3.0×0.1mm hoặc dây vàng trắng3,0×0,15mm

- Rãnh: dây thép 3.0×0.1mm ( hoặc 2.0×0.1mm) hoặc dây vàng trắng3.0×0.15mm( hoặc 2.0 ×0.15mm)

- Lò xo: dây thép cứng 0.35mm

Cựa giữ : dây thép 0.7mm

Cung môi : dây thép 0.7mm

- Móc Adam ở răng hàm lớn thứ nhất hoặc răng khác nếu có thể

- Nền hàm: toàn bộ hàm ếch, riêng răng xoay trục nền hàm không được

ôm sát vào gót răng

Hình 1.19: Hàm tháo lắp áp dụng cho xoay răng cửa

1.6.1.2 Hàm tháo lắp áp dụng với răng hàm nhỏ

Hàm ở hình 1.19 có thể được sửa đổi để phù hợp cho việc xoay rănghàm nhỏ Ở hàm này cung môi được mở rộng về phía xa đến tận răng hàm

lớn Một đai thép được hàn vào cả cung và móc Ở hàm này để xoay răng, lò

xo được vòng vào ¾ xung quanh dây cung (hình 1.20) Dây cung môi phải đủdầy để giữ được hình dạng ban đầu dưới tác động của lò xo

Cấu tạo của hàm:

- Đai răng hàm nhỏ: dây thép 3.0×0.1mm hoặc dây vàng trắng3.0×0.15mm

- Rãnh : dây thép 2.0×0.1mm hoặc dây vàng trắng 2.0×0.15mm

Hình 1.20: Hàm tháo lắp được ứng dụng để xoay răng hàm nhỏ

1.6.1.3 Ưu điểm của hàm tháo lắp

- Bệnh nhân có thể tự tháo ra theo ý muốn nên dễ được bệnh nhân chấp nhận

- Giảm thời gian làm trực tiếp ở trên ghế trong giai đoạn đầu của điềutrị, do khí cụ đã được hoàn tất trong labo

- Chi phí thấp hơn khí cụ cố định

1.6.1.4 Nhược điểm của hàm tháo lắp

- Kết quả điều trị hoàn toàn phụ thuộc thái độ hợp tác của bệnh nhân

- Đối với những răng xoay trục nhiều thường gặp nhiều khó khăn

- Thường chỉ áp dụng trong điều trị một răng xoay trục đơn lẻ

1.6.2 Khí cụ cố định

1.6.2.1 Lịch sử phát triển của khí cụ cố định [6,30,43]

Edward H Angle (1855- 1930 ) được xem là “người cha của chỉnh hìnhrăng mặt hiên đại” Ngoài việc đưa ra cách xắp xếp hạng khớp cắn vẫn còn sửdụng cho đến ngày nay Angle còn sáng tạo và phát triển loại khí cụ chỉnhhình cố định Angle đã phát triển 4 hệ thống khí cụ chính : cung E, khí cụchốt và pin, khí cụ dây ruy băng, khí cụ edgewise

Khí cụ edgewise ra đời năm 1928 và trở thành khí cụ cố định điều trịchủ yếu trong chỉnh hình răng mặt Đến năm 1972 Andrew đã cải tiến mắc càiedgewise từ dùng cùng một loại mắc cài cho tất cả các răng sang loại mắc càidùng cho từng răng khác nhau “Hệ thống mắc cài dây thẳng” ra đời Đây là

hệ thống mắc cài đầu tiên được chỉnh trước các độ vặn, nghiêng và xoay nhờ

đó không cần phải bẻ đây cung trong quá trình điều trị

1.6.2.2 Khí cụ Edgewise hiên nay : Được cấu tạo như sau

 Mắc cài: là vật gắn dính lên bề mặt răng

Cấu tạo chính gồm : nền mắc cài, cánh mắc cài, rãnh mắc cài, đường trụcdọc, điểm đánh dấu hướng về phía xa và phía lợi, móc dành cho các phụ kiện.(hình 1.21)

Các chỉ số về góc chìa, góc nghiêng, góc xoay đã được chỉnh sẵn trênmắc cài.

Rãnh mắc cài có tiết diện chữ nhật sẽ khớp với tiết diện chữ nhật củadây cung và dây cung sẽ chỉnh góc chìa và chân răng theo chiều môi-lưỡi đốivới răng cửa và má - lưỡi với răng nanh và răng hàm Tương quan của nềnrãnh mắc cài với nền của mắc cài tiếp xúc bề mặt răng sẽ qui định độ xoaytheo trục của răng

Rãnh mắc cài theo chiều ngang cùng với dây cung tiết diện hình chữ nhật

sẽ qui định góc nghiêng của răng theo chiều gần xa

Có nhiều loại mắc cài : mắc cài 6 cánh, mắc cài 4 cánh Mắc cài làmbằng thép, titan, vàng hay mắc cài sứ Mắc cài gắn mặt ngoài, mắc cài gắnmặt lưỡi Mắc cài tự buộc

Hình 1.21: Cấu tạo mắc cài

 Khâu (Band )

Là phần gắn vào răng hàm ôm vòng quanh đường vòng lớn nhất củarăng hàm.Thường gắn vào răng hàm lớn

Hình 1.22: Cấu tạo khâu

Thành phần:

- Có ống chính để dây cung đi qua

- Có móc nằm về phía lợi và phía xa

- Có thể có ống phụ để mang Headgear

 Dây cung:

Dây cung được dùng trong chỉnh hình răng có thiết diện tròn, vuônghay hình chữ nhật

Hình 1.23: Dây cung môi có thiết diên tròn, vuông hay hình chữ nhật

- Hình dạng dây cung : dây cung phải được lựa chọn phù hợp với cunghàm của bệnh nhân để đảm bảo tính ổn định kết quả điều trị Trên thị trường

có nhiều dạng dây cung uốn sẵn :

+ Hình thuôn (Tapered)

+ Hình oval (ovoid)

+ Hình vuông (square)

- Vật liệu làm dây cung:

+ Steainles steel (SS)

+ Hợp kim niken- titanium (niti)

+ Hợp kim titan – molybden (TMA)

Mỗi loại vật liệu có đặc tính cơ học riêng về độ cứng, độ đàn hồi, độdẻo được sử dụng cho mục đích khác nhau tùy giai đoạn điều trị

- Kích thước dây cung : mỗi loại dây cung có nhiều kích thướckhác nhau Tùy từng giai đoạn điều trị mà ta chọn kích thước dây cungcho phù hợp:

+ Dây tròn 012 ; 014 ; 016; 018 ;020

+ Dây vuông 16 ×16

+ Dây chữ nhật 16×22, 17×25, 19×25

1.6.2.3 Các giai đoạn điều trị

- Giai đoạn làm đều và làm phẳng cung răng: Giai đoạn này dùng dây

Niti, tùy theo mức độ chen chúc của răng, độ xoay của răng mà có thể bắt đầubằng dây Niti 012 hay 014 Sau khi cung răng đều hơn sẽ thay bằng dây cung

có kích thước lớn hơn Niti 016 và chuyển qua dây cung Niti 16×22

- Giai đoạn đóng khoảng hoặc tạo khoảng: Giai đoạn này dùng dây SS.Sau khi cung răng đều, lắp dây cung có thiết diện lớn như SS16×22 rồi SS17×25 hay SS 19×25 để đóng khoảng hay tạo khoảng Dây cung có tiết diệnlớn sẽ đảm bảo độ cứng để răng dịch chuyển theo cơ chế trượt: dịch chuyểntịnh tiến cả chân răng và thân răng

- Giai đoạn hoàn thiện : Giai đoạn này dùng dây TMA hay SS cỡ lớn.Dây cung cỡ lớn tương thích với hệ mắc cài nằm sát trong khe mắc cài sẽchỉnh các góc nghiêng của răng theo đúng thông số mà hệ mắc cài đó quiđịnh Sau đó chỉnh chi tiết để đạt được tối đa 6 nguyên tắc khớp cắn đúng củaAndrew.

- Giai đoạn điều trị duy trì : Sau khi hoàn thiện, tùy theo bệnh nhân mà

có thể làm khí cụ duy trì tháo lắp hay gắn chặt để duy trì kết quả điều trị

1.6.2.4 Điều trị cụ thể

 Đối với bộ răng hỗn hợp [22,46]

Chỉnh hình răng mặt ở giai đoạn răng hỗn hợp đôi khi được chỉ định đểngăn chặn hoặc sửa lại tình trạng sai khớp cắn mà nếu không sẽ duy trì hoặclàm cho tình trạng sai khớp trở nên phức tạp hơn ở bộ răng vĩnh viễn hoặcdẫn đến bất thường xương Chỉnh hình can thiệp ở giai đoạn răng hỗn hợpkhông phải lúc nào cũng ngăn chặn được những lệch lạc khớp cắn ở bộ răngvĩnh viễn, tuy nhiên can thiệp sớm có thể rất có ích trong việc làm giảm nhẹ

sự trầm trọng của những lệch lạc khớp cắn Rất ít các trường hợp sai khớp cắn

có thể được điều trị bằng khí cụ tháo lắp Khí cụ chỉnh hình răng mặt cố địnhtừng phần là một thay thế hiệu quả Khí cụ 2×4 là một dạng của của khí cụchỉnh hình răng mặt cố định từng phần

Khí cụ 2×4 là một hệ thống có hiệu quả cao, có nhiều ứng dụng trongchỉnh hình răng mặt đặc biệt là trong giai đoạn đầu của điều trị Khí cụ này cónhiều ưu điểm hơn khí cụ tháo lắp vì nó kiểm soát được hoàn toàn vị trínhóm răng trước, dung nạp tốt, ít bị ảnh hưởng bởi sự hợp tác của bệnh nhân

và cho phép di chuyển răng về đúng vị trí một cách nhanh chóng Khí cụ 2×4được sử dụng trong những trường hợp sai khớp cắn khác nhau như sự nhô củarăng cửa trung tâm hàm trên liên quan đến sai khớp cắn loại II tiểu loại 1, sự

thụt vào của răng cửa trung tâm hàm trên liên quan đến sai khớp cắn loại IItiểu loại 2, khớp cắn chéo liên quan đến sai khớp cắn loại III, những bấtthường của từng răng, mà không ảnh hưởng sự mọc răng vĩnh viền.

Khí cụ 2×4 : Khí cụ 2×4 cơ bản được thiết kế như sau:

- Khâu (Band ) được gắn vào 2 răng hàm vĩnh viễn hàm trên

- Mắc cài được gắn vào những răng cửa hàm trên đã mọc

- Dây cung liên tục được đặt, hình dạng của dây cung phải được chọnđúng để kiểm soát tốt những răng phía trước

- Ống thép không gỉ nâng đỡ được đặt từ răng hàm đến răng cửa Ốngnay phải có hình dạng phù hợp với cung hàm bệnh nhân, và tăng cường chokhoảng không được nâng đỡ của dây giữa răng hàm và răng cửa Điều nàybảo vệ dây cung không biến dạng do lực cắn khớp, đặc biệt là trong giai đoạnđầu điều trị Ống thép này sẽ đi hết chiều dài của phần không được nâng đỡcủa dây, trừ khoảng làm thẳng hàng của nhóm răng trước

- Dây cung phía sau band được cắt dài hơn 2mm và bẻ cong lại Điềunày ngăn dây cung trượt ra phía trước, ngăn sự tăng chiều dài cung răng, chấnthương mô mềm hoặc mất kiểm soát của răng hàm

Hình 1.24: Khí cụ 2×4

 Đối với bộ răng vĩnh viễn [ 28]

- Mắc cài sẽ được gắn vào tất cả các răng từ răng hàm nhỏ thứ hai cho

đến răng cửa giữa

- Band (khâu ) sẽ được gắn vào răng hàm lớn thứ nhất hoặc cả rănghàm lớn thứ hai

- Dây cung được đặt ở khe mắc các mắc cài

Hình 1.25: Khí cụ cố định được sử dụng với bộ răng vĩnh viễn

1.6.3 Phương pháp phẫu thuật cắt dây chằng (Fiberotomy) [35]

Nguyên nhân chính của sự tái phát sau điều trị chính là sự đàn hồi của

hệ thống dây chằng lợi Khi răng được chuyển đến vị trí mới, dây chằng này

có xu hướng căng ra và kéo trở lại rất chậm Nếu sự kéo của những sợi đànhồi này bị loại bỏ thì nguyên nhân chính của sự tái phát sẽ bị loại bỏ

Phẫu thuật cắt dây chằng trên mào là phẫu thuật đơn giản không cầnchuyển bệnh nhân đến khoa nha chu trừ trường hợp tụt lợi ảnh hưởng đếnthẩm mỹ Phẫu thuật này có thể được thực hiện bởi 1 trong 2 phương pháp:

- Phương pháp cổ điển: được phát triển bởi Edward, được gọi làcicumferetial supracrestal fibrotomy (CSF) : Sau khi gây tê tại chỗ, đưa lưỡidao đi từ khe nướu xuống tới mào xương ổ răng Đường cắt được thực hiện từvùng tiếp giáp mỗi bên của răng xoay và dọc theo bờ lợi mặt lưỡi và mặt môi

trừ trường hợp bờ lợi mặt lưỡi hoặc mặt môi quá mỏng thì phần cắt vùng tiếpgiáp được bỏ qua Băng nha chu là không cần thiết và chỉ có một sự khó chịunhỏ sau phẫu thuật này.( Hình 1.27)

- Phương pháp chia nhú được thực hiện bởi đường rạch ở trung tâm củamỗi nhú lợi, tiết kiệm đường viền nhưng tách nhú từ đường viền đến 1-2 mmchiều cao của xương mặt môi và lưỡi Sự thay đổi này được cho là để giảmkhả năng chiều cao của vùng lợi dính sẽ bị giảm sau phẫu thuật và được chỉđịnh đặc biệt cho vùng đòi hỏi thẩm mỹ ( ví dụ như vùng răng cửa hàm trên)

Sự ổn định của răng sau điều trị chỉnh nha của hai phương pháp này là tươngđương.(Hình 1.26)

Cả phương pháp CSF và phương pháp chia nhú đều không được làmcho đến khi các răng xoay trục được chỉnh lại tốt và được giữ ở vị trí mớitrong vài tháng Phẫu thuật này luôn được làm trước khi kết thúc giai đoạnhoàn thiện Điều quan trọng là giữ răng thẳng hàng tốt trong khi xảy ra sựlành lợi Điều này có nghĩa là phầu thuật sẽ được làm 1 vài tuần trước khitháo hàm chỉnh nha hoặc, nếu được tiến hành vào thời điểm tháo hàm thìhàm duy trì phải được lắp ngay lập tức Phương pháp CSF sẽ dễ thực hiệnhơn sau khi hàm chỉnh nha được tháo, mặc dù vẫn có thể được thực hiện khimang hàm Ưu điểm của phương pháp chia nhú là vẫn có thể dễ dàng thựchiện khi mang hàm Chỉ có một vấn đề xảy ra là nếu tiến hành cắt dây chằngsau khi tháo hàm thì khi đeo hàm duy trì ngay lập tức có thể khó khăn để giữhàm duy trì trên vùng lợi đang bị tổn thương

Thực tế lâm sàng đã chứng minh rằng cắt dây chằng lợi là phương pháphiệu quả để kiểm soát sự tái phát xoay răng nhưng không kiểm soát xu hướngchen chúc răng cửa trở lại bất thường

Chỉ định chính cho phẫu thuật lợi đó là 1 răng hoặc nhiều răng bị xoaynhiều Phẫu thuật này không chỉ định cho bệnh nhân với chen chúc mà không

có răng xoay

Hình 1.26: Phương pháp chia nhú trong phẫu thuật cắt dây chằng

Hình 1.27 : Phương pháp CSF 1.7 CÁC NGHIÊN CỨU KHÁC TRÊN THẾ GIỚI [ 41, 45, 48]

- Saurabh K Gupta, Payal, Sandhya Jain và Deshraj Jain nghiên cứu

1123 người (572 nam,551 nữ ) đến khám tại Trường Nha khoa Chính phủ

(Government Dental College ) từ tháng11/2209 – 9/2010 : Tỉ lệ gặp răng xoaytrục là 10,24 % và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ.Răng xoay từ 45º-90º chiếm hơn 50%

- Theo Ravanmehr H và Rashidi Birgani M : nghiên cứu 500 học sinh

từ 12 – 14 tuổi tại Tehran, tỉ lệ gặp răng xoay trục là 13,4%

- Theo Sanin C, Hixon E.H: nghiên cứu 52 trẻ từ 8 -15 tuổi và chưaqua điều trị chỉnh hình răng mặt tại phòng khám của trường nha khoa Oregon,

tỉ lệ gặp răng xoay trục trên bệnh nhân bị sai khớp cắn: gần 90%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả những bênh nhân đến khám và điều trị chỉnh nha có răng xoaytrục tại bệnh viên Việt Nam – Cu Ba Hà Nội từ tháng 6/2011 – 9/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân có một hoặc nhiều răng từ răng hàm nhỏ vĩnh viễn đến răngcửa vĩnh viễn bị xoay trục

Bệnh nhân chưa điều trị chỉnh hình răng mặt

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không hợp tác

- Bệnh nhân có bệnh viêm quanh răng giai đoạn 3 trở lên

- Bệnh nhân có rối loạn tâm thần

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng

2.2.2 Tổng số bệnh nhân nghiên cứu [10]

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức sau

n = Z²(1-α /2) ( ) 2

) 1 (

n: là cỡ mẫu nghiên cứu

Z²(1-α /2): hệ số tin cậy ở mức xác xuất 95% (=1,96)

p: tỷ lệ bệnh nhân bị răng xoay trục trong số sai khớp cắn theo nghiêncứu trước

ε: mức sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu so với tỷ lệ thựctrong quần thể

Lấy p=90%, ε= 0.12 Thay vào công thức ta có n= 30

2.2.3 Địa diểm nghiên cứu

Khoa Răng miệng bệnh viên Việt Nam – Cu Ba: 37 Hai Bà Trưng –

Hà Nội

2.2.4 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 6/2011 đến tháng 9/2012

2.2.5 Thu thập thông tin

Tất cả bệnh nhân đến khám, thông tin thu được đều ghi vào mẫu bệnh

án thống nhất

Phương tiện thu thập thông tin: máy ảnh, gương, gắp, thám châm,compa, bút chì, thước kẻ, giấy than

2.2.5.1 Thông tin chung

- Họ tên, tuổi, giới

- Địa chỉ

- Lý do đến nắn chỉnh răng

- Thời gian bắt đầu điều trị …

2.2.5.2 Khám lâm sàng

Sử dụng các dụng cụ khám nha khoa như gương, gắp, thám châm

để khám

 Ngoài mặt

Khám mặt nhìn thẳng: Khám sự hài hòa của mặt :

- Sự đối xứng qua đường giữa : đánh giá đường giữa hàm trên, hàmdưới so với đường giữa khuôn mặt

- Sự cân xứng của ba tầng mặt ( hình 2.1)

+ Tầng mặt trên : Điểm chân tóc đến điểm trên gốc mũi

+ Tầng mặt giữa : Điểm trên gốc mũi đến điểm dưới mũi

+ Tầng mặt dưới : Điểm dưới mũi đến điểm cằm dưới

Hình 2.1 : Sự cân đối của 3 tầng mặt khi nhìn thẳng[9]

Khám mặt nhìn nghiêng:

- Xác định kiểu mặt nhìn nghiêng : bình thường, nhô, lõm

+ Nét mặt nhô : thể hiện tương quan xương hàm hạng II (hình 2.2 A)+ Nét mặt lõm : thể hiện tương quan xương hàm hạng III (hình 2.2 C)

Hình 2.2 : Kiểu mặt nhìn nghiêng

- Đánh giá sự hài hòa của ba tầng mặt:

Hình 2.3: Sự cân đối của ba tầng mặt khi nhìn nghiêng[9]

- Khám khớp thái dương hàm để đánh giá

+ Độ há ngậm miệng bình thường hay hạn chế

+ Chuyển động đưa hàm sang trái, phải, ra trước, về sau: bình thườnghay có cản trở

+ Đường chuyển động: thẳng hoặc zíc zắc

+ Biểu hiện bất thường tại khớp: đau, tiếng kêu: lục cục hoặc lạo xạo

 Khám trong miệng

 Khám tương quan khớp cắn hai hàm theo ba chiều:

 Chiều trước sau :

- Tương quan răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và hàm dưới theo Angle:+ Khớp cắn loại I: Đỉnh múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàmtrên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới

+ Khớp cắn loại II: Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhấthàm trên nằm ở phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứnhất hàm dưới

+ Khớp cắn loại III: Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàmtrên nằm ở phía xa so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới

- Độ cắn chìa vùng răng cửa : Được tính bằng milimet, đo từ bờ cắnrăng cửa trên đến bờ cắn của răng cửa dưới theo chiều trước sau.(hình 2.4)

 Chiều ngang :

- Có cắn chéo vùng răng sau không ?

- Có răng nằm lệch trong, lệch ngoài

 Chiều đứng :

- Độ cắn phủ vùng răng cửa: Được tính bằng milimet, đo từ bờ cắn răngcửa trên đến bờ cắn của răng cửa dưới theo chiều đứng khi hai hàm cắnkhớp( hình 2.4)

Hình 2.4 : Độ cắn phủ và độ cắn chìa

- Độ chạm khớp tối đa ở vùng răng hàm ?

 Hình dạng cung răng

 Các biểu hiện lệch lạc răng: răng xoay trục, răng chen chúc, răngmọc sai vị trí, răng ngầm, răng thừa

 Tình trạng các răng trên cung hàm : răng sâu, mòn mặt nhai, răng

có điểm chạm sớm, răng lung lay

 Khám mô nha chu: lợi viêm, tụt lợi do sang chấn khớp cắn

- Tìm tương quan trung tâm

 Lấy khuôn hai hàm và đổ mẫu thạch cao

Chọn thìa lấy khuôn, lấy dấu bằng Alginat hai hàm

+ Đoạn 1: Từ điểm tiếp xúc giữa răng hàm lớn thứ nhất với rănghàm nhỏ thứ hai bên phải đến điểm tiếp xúc giữa răng nanh với răng cửabên bên phải

+ Đoạn 2 : Từ điểm tiếp xúc giữa răng nanh với răng cửa bên bên phảiđến điểm tiếp xúc của hai răng răng cửa giữa

+ Đoạn 3: Từ điểm tiếp xúc của hai răng răng cửa giữa đến điểm tiếpxúc giữa răng cửa bên với răng nanh bên trái

+ Đoạn 4: Từ điểm tiếp giữa răng nanh với răng cửa bên bên trái đếnđiểm tiếp xúc giữa răng hàm nhỏ thứ hai với răng hàm lớn thứ nhất bên tráiMỗi đoạn thẳng được đo bằng dụng cụ đo có đầu nhọn ( thước đo kiến trúc,compa)

Khoảng hiện có là tổng chiều dài của 4 đoạn thẳng

Khoảng cần có là tổng kích thước gần xa của từng răng ( hình 2.5b)

Độ thiếu khoảng trên cung hàm = Khoảng cần có – khoảng hiện có

Hình 2.5a: Đo khoảng hiện có Hình 2.5b :Đo khoảng cần có

 Độ sâu đường cong spee :

- Đường cong spee là đường cong lõm hướng lên trên, bắt đầu từ đỉnhmúi răng nanh hàm dưới đi qua đỉnh múi ngoài của các răng hàm nhỏ và rănghàm lớn hàm dưới